WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

РОССОШАНСКАЯ Евгения Игоревна

К ОЦЕНКЕ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.17 хирургия

Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Ярославль – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Рыбачков Владимир Викторович.

Официальные оппоненты:

Дуданов Иван Петрович, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет», заведующий кафедрой общей и факультетской хирургии, 

Хорев Александр Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, ГКУЗ ЯО «МСЧ НЯ НПЗ», главный врач. 

Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «______»____________________2012 г. в________ на заседании диссертационного совета Д 208.119.02 на базе ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «______» октября 2012 года.

Ученый секретарь
диссертационного совета Румянцева Т.А.



Актуальность проблемы

Число больных с заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) неуклонно растет. Это обусловлено воздействием неблагоприятных внешнесредовых факторов и природным дефицитом йода (Валдина Е.А., 2006; Олифирова О.С., 2007; Романчишен А.Ф, 2009). Особое место в структуре тиреоидной патологии отводится узловому зобу (Александров Ю.К., 2005). У 50% населения при помощи различных методов, чаще всего ультразвукового исследования (УЗИ), могут быть выявлены узловые образования ЩЖ (Хайкина И.А., Фадеев В.В., 2008). При этом на долю узлового коллоидного зоба (УКЗ) приходится примерно 80 - 90% (Федотов Ю.Н., 2009; Pacini F., 2004; Utiger R.D., 2005). Распространенность диффузного токсического зоба (ДТЗ) в общей популяции также достаточно высока и составляет в среднем  2–5% (Калинин А.П., 2004; Петунина Н.А., 2004).

Вопрос выбора лечебной тактики при узловом зобе до сих пор остается открытым. Установлено, что применение L-тироксина при узловой трансформации ЩЖ в большинстве случаев не является эффективным (Моргунова Т.Б., 2010; Tsai C.C., 2006; Fast S., 2009). Небольшие клинически незначимые доброкачественные узловые образования ЩЖ являются показанием к динамическому наблюдению (Дедов И.И. и соавт., 2005; Харнас С.С., 2010; Цуркан А.Ю., 2010; Cooper D.S., 2009).  Альтернативой динамическому наблюдению является внедрение в практику малоинвазивных вмешательств (Привалов В.А., 2001; Могутов М.С., Александров Ю.К., 2007; Барсуков А.Н., 2010; Dоssing H., 2011).

Неоднозначным остается отношение хирургов и к объему оперативного вмешательства при узловом и диффузном токсическом зобе. Многие авторы склоняются в пользу органосохраняющих операций при узловом зобе, чтобы обеспечить эутиреоидное состояние пациента и снизить частоту послеоперационных осложнений (Аристархов В.Г., 2005; Валдина Е.А., 2006; Кацков И.В., 2007). Другие исследователи предлагают выполнять радикальные вмешательства, указывая на высокую частоту рецидива после органосберегающих операций (Петров В.Г., 2008; Vaiman M., 2008; Cooper D.S., 2009). Большой процент рецидива напрямую связан с объемом перенесенной операции и обусловлен зобными  изменениями перинодулярной тиреоидной ткани (Кузнецов Н.С., 2001; Мирошников С.В., 2007; Бондаренко В.О., 2008; Snook K.L., 2007). При этом повторное оперативное вмешательство однозначно приводит к развитию послеоперационного гипотиреоза (ПОГ), а риск послеоперационных осложнений возрастает в 7–10 раз (Хайкина И.А., 2008; Cappellani A., 2008).

Объем хирургического пособия при ДТЗ также не определен. Даже индивидуальный расчет массы тиреоидного остатка при выполнении субтотальной резекции ЩЖ (СРЩЖ) не может обеспечить в дальнейшем отсутствие рецидива и стойкий эутиреоз (Ванушко В.Э., 2005). В последние годы многие исследователи пришли к мнению, что тиреоидэктомия (ТЭ) является патогенетически оправданным методом лечения ДТЗ, поскольку данное заболевание имеет доказанную аутоиммунную природу (Фадеев В.В., 2005; Харнас С.С., 2010; Цуркан А.Ю., 2011; Lal G., 2005; Nart A., 2008).

При исследовании качества жизни (КЖ) больных, оперированных по поводу заболеваний ЩЖ, получены противоречивые результаты (Рязанцева Н.П., 2005; Косивцев О.А., 2007; Матянин М.В., 2007; Ladenson P.W., 2002; Saravanan P., 2002). В большинстве случаев это в определенной степени связано, по-видимому, с состоянием вегетативной нервной системы (ВНС). Однако сведения по этому поводу практически отсутствуют.

Изложенные моменты явились отправными для проведения настоящего  исследования.

Цель исследования

Совершенствование хирургической тактики лечения заболеваний щитовидной железы на основании оценки клинических результатов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Задачи исследования

  1. Изучить состояние оставшейся ткани щитовидной железы в зависимости от объема операции, продолжительности послеоперационного периода и возраста больных.
  2. Оценить эффективность применения интерстициальной лазерной фотокоагуляции и склеротерапии при узловых образованиях щитовидной железы.
  3. Изучить гормональный статус и состояние вегетативной нервной системы в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
  4. Изучить качество жизни больных после операций на щитовидной железе в различные сроки с момента их выполнения.

Научная новизна исследования

  1. Определено влияние хирургического пособия на характер изменений оставшейся ткани щитовидной железы. Установлены скорость и частота ее регенерации, рецидива узлов и аутоиммунного тиреоидита в зависимости от сроков операции и возраста больных.
  2. Установлена частота субклинических и манифестных форм гипотиреоза на протяжении 15 лет после различных оперативных вмешательств. Выявлено, что выраженность данного осложнения возрастает при наличии неизмененной железистой ткани.
  3. Показано, что через 5 лет после оперативных вмешательств на щитовидной железе активность симпатического звена вегетативной нервной системы возрастает после субтотальной резекции, при рецидиве узлов и некомпенсированном гипотиреозе. После склеротерапии и лазерной фотокоагуляции узловых образований сохраняется эйтонический тип регуляции.
  4. Выявлено, что качество жизни больных определяется объемом хирургических вмешательств и продолжительностью с момента их выполнения. При наличии эутиреоидного состояния необходимость заместительной терапии не оказывает влияния на качество жизни. 

Практическая значимость

В результате проведенных исследований определена степень эффективности органосохраняющих операций на щитовидной железе в течение 10 и более лет:

       - изучена клиническая значимость оставленной во время операции неизмененной ткани щитовидной железы;

       - установлена частота рецидива заболевания и сроки его развития;

       - изучены возможности малоинвазивных операций в лечении узловых образований щитовидной железы;

       - выявлена частота гипотиреоза и степень его выраженности в зависимости от объема операции, продолжительности послеоперационного периода и возраста больных;

       - изучены нарушения со стороны вегетативной нервной системы в отдаленные сроки после операций на щитовидной железе;

       - выявлены симпатикотонический и эйтонический типы регуляции и их частота после различных оперативных вмешательств;

       - показано значение заместительной терапии в степени коррекции гормонального статуса в различные сроки после операции;

       - прослежено влияние оперативного пособия и возраста больных на их качество жизни в отдаленный послеоперационный период;

- выявлено, что при наличии эффективной заместительной терапии тиреоидэктомия не оказывает негативного влияния на качество жизни и состояние вегетативной нервной системы.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. За последние 10 лет в структуре хирургической патологии частота аденомы щитовидной железы увеличилась в 2,3 раза на фоне уменьшения удельного веса узлового коллоидного зоба. Данная патология чаще всего встречается у больных до 60 лет. Среди оперативных вмешательств удельный вес тиреоидэктомии повысился в 3 раза.
  2. Наиболее безопасной в отношении специфических послеоперационных осложнений является гемитиреоидэктомия. Операция по поводу рецидива повышает риск постоянного гипопаратиреоза в 4 раза, пареза возвратного гортанного нерва в 8 раз.
  3. Рецидив узла в остаточной ткани щитовидной железы наступает через 5-10 лет после операции. В основном доминируют узлы до 1,0 см в диаметре.
  4. Выраженность и специфика нарушений со стороны вегетативной нервной системы и качество жизни больных определяются объемом операции и вариантами клинических проявлений оставленной неизмененной железистой ткани. При малоинвазивных операциях нарушений вегетативного гомеостаза не возникает.

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Основные положения диссертации нашли применение в практической деятельности ГУЗ ЯО «Клиническая больница № 9» и ГБКУЗ ЯО МСЧ ОАО «Автодизель» г. Ярославля.

Результаты исследования  используются при проведении учебного процесса со студентами V и VI курсов лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами Ярославской государственной медицинской академии.

Публикация и апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии» (г. Саранск, 2010); на VI-й научно-практической конференции хирургов Республики Карелия и Северо-Западного федерального округа России (г. Петрозаводск, 2011 г.); на заседании областного научно-практического общества хирургов (г. Ярославль,  2012 г.); на ХХ Российском симпозиуме (с международным участием) «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (г. Казань, 2012 г.).

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 9 – в центральной печати, в том числе 3 в журналах, входящих в Перечень ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал изложен на 160 страницах компьютерной печати. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 14 рисунками. Список литературы включает 122 отечественных и 124 зарубежных источника.





Клинический материал и методы исследования

Основу работы составили клинические наблюдения и специально проведенные исследования у 462 больных, оперированных на базе кафедры госпитальной хирургии Ярославской государственной медицинской академии  (ГУЗ ЯО «Клиническая больница № 9»). Среди обследованных мужчин было – 38, женщин – 424. Возраст пациентов колебался от 22 до 82 лет. В 39,6% случаев больные были старше 60 лет. 

Спектр оперативных вмешательств был следующим: гемитиреоидэктомия (ГТЭ) выполнена 68 больным (14,8%), СРЩЖ – 70 (15,2%), предельно субтотальная резекция ЩЖ (ПСРЩЖ) в объеме удаления одной доли с резекцией или субтотальной резекцией другой  – 98 (21,2%), ТЭ – 100 больным (21,6%). Лазерная деструкция узловых образований ЩЖ выполнена 69 пациентам (14,9%), склеротерапия – 57 больным (12,3%).

Показаниями к хирургическому лечению явились аденомы ЩЖ (19,5%), УКЗ (71 %), смешанный и диффузный токсический зоб (9,5%). Повторные операции по поводу рецидива узла выполнялись у 26 больных (5,6%).

С 2000 по 2010 годы частота аденом ЩЖ возросла в 2,3 раза на фоне уменьшения частоты УКЗ (в 1,6 раза). В то же время объем хирургического пособия характеризовался увеличением количества ТЭ (в 3 раза) при снижении удельного веса СРЩЖ с 56,1 до 7,7%.

Показанием к малоинвазивному лечению являлось наличие единичного доброкачественного узла ЩЖ, значимо увеличивающегося в размерах при динамическом наблюдении, а также отказ больного от оперативного лечения.

Лазерная фотокоагуляция выполнялась при солидных узлах диодным лазером в импульсно-периодическом режиме. Средний возраст больных составил 45,4±1,5 лет. Мощность лазерного излучения колебалась от 3,5 до 5,0 Вт. Экспозиция облучения – от 1 до 10 минут в зависимости от размера узла, интенсивности интранодулярного кровотока и динамики ультразвуковых изменений в узле. 57 пациентам проведен 1 сеанс фотокоагуляции, 9-ти больным– 2, 2-м больным  – 3, одному– 4 сеанса. Если изначально при допплерографии в узле определялся очень высокий кровоток, то первым этапом проводилась склеротерапия этанолом. Это позволяло значительно уменьшить кровоснабжение узла, после чего выполнялась ИЛФ. Подобная комбинация малоинвазивных методик применена у 11 пациентов.

Показанием к склеротерапии явились киста ЩЖ (23%) или узел с кистозной дегенерацией (77%). Средний возраст больных – 43,7±1,5 лет. В качестве  склерозанта использовался 96% этиловый спирт в количестве 50% от исходного объема образования при кистах и 30% - при узлах. Большинству пациентов проведен 1 сеанс склеротерапии, 7-ми пациентам проведен повторный сеанс, одному – 3 сеанса.

Исходный объем узла перед применением лазерной аблации составил 1,80 ±0,22 мл, перед склеротерапией этанолом 2,79±0,65 мл. 

Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены у больных после классических операций в сроки от 1 года до 15 лет, при малоинвазивных операциях – до 5 лет.

Эффективность отдаленных результатов оперативных вмешательств оценивалась по данным УЗИ-мониторинга объема оставленной неизмененной железистой ткани и ее изменений в процессе наблюдения. Для подтверждения патологических изменений в тиреоидном остатке использовалась тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ), исследовался гормональный статус. Интегральными показателями эффективности являлись оценка КЖ пациентов (при помощи неспецифического опросника SF-36) и данные вариационной пульсометрии (ВП, Баевский Р.М., 2001).

Статистический анализ данных проводился с помощью программ «Microsoft Excel 1997-2003», «STATISTICA 8.0», «Биостатистика» с использованием параметрических и непараметрических методов. Достоверным считалось различие при р<0,05.

Собственные результаты и обсуждение

В раннем послеоперационном периоде, безусловно, самым чувствительным осложнением является изменение фонации голоса, вплоть до его отсутствия. Исследования показали, что частота постоянного пареза голосовых связок при первичных операциях составила 0,9%, при повторных – 7,7%. Постоянный гипопаратиреоз выявлен в 0,9% случаев после первичных и в 3,8% - после повторных операций.

Оценка эффективности проведенной операции многогранна. Одним из критериев степени эффективности хирургического пособия является объем неизменной железистой ткани и ее изменения в отдаленном послеоперационном периоде.

На основании проведенных исследований объема оставленной ткани железы на протяжении 10 и более лет установлена частота ее физиологической регенерации, узлообразования и хронического аутоиммунного тиреоидита (АИТ). Эти изменения определяются объемом первичного оперативного пособия, возрастом больных и величиной рецидивного узла. 

В частности, объем тиреоидного остатка после ГТЭ и СРЩЖ в период от 3-х до 10 лет значимо не отличался и составил, соответственно, 5,97 ± 0,58 мл и 4,99 ± 0,66 мл. Существенно меньше был тиреоидный остаток после ПСРЩЖ – 2,31 ± 0,28 мл (таблица 1). 

Таблица 1

Объем тиреоидного остатка в зависимости от характера классического оперативного пособия, времени исследования и возраста пациента

Операция

Объем тиреоидного остатка (мл)

Период наблюдения

Средний объем

До 3-х лет

(n=26)

До 5-ти лет

(n=58)

До 10-ти лет

(n=230)

Более 10-ти лет

(n=22)

ГТЭ (n=68)

7,14 ± 2,08

5,74 ± 1,07

5,01 ± 0,35

13,15 ± 4,75

5,97 ± 0,58

До 60 лет (n=34)

7,14 ± 2,08

7,36 ± 0,12

5,76 ± 0,41

7,1 ± 0,0

6,28 ± 0,36

Старше 60 лет (n=34)

-

0,86 ± 0,0

4,37 ± 0,52

16,17 ± 6,87

5,63 ± 1,13

СРЩЖ (n=70)

3,31 ± 0,0 

4,1 ± 1,56

3,84 ± 0,48

9,78 ± 2,46

4,99 ± 0,66

До 60 лет (n=38)

3,31 ± 0,0

5,86 ± 1,73

5,28 ± 0,74

8,99 ± 1,35

5,97 ± 0,62


Старше 60 лет (n=32)

-

0,59 ± 0,0

2,22 ± 0,26

10,95 ± 6,32

3,66 ± 1,28


ПСРЩЖ (n=98)

0,99 ± 0,54

1,63 ± 0,26

2,20 ± 0,27

6,61 ± 2,59

2,31 ± 0,28


До 60 лет (n=54)

0,27 ± 0,0

1,89 ± 0,32

2,07 ± 0,44

14,79 ± 0,0

2,48 ± 0,48


Старше 60 лет (n=44)

1,34 ± 0,78

0,86 ± 0,0

2,34 ± 0,34

2,52 ± 0,06

2,13 ± 0,27


ТЭ (n=100)

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0


Всего (n=336)

1,58±0,59

1,95±0,39

2,52±0,19

9,83±1,83

2,87±0,23

Как свидетельствуют приведенные данные, после всех операций происходит постепенное увеличение объема остаточной ткани железы. В среднем объем остаточной ткани значительно увеличился через 10 и более лет после операции (в 6,2 раза). 

С возрастом способность тиреоидного остатка к регенерации снижалась. В среднем объем остаточной ткани ЩЖ у пациентов моложе 60 лет составил 3,86 ± 0,29 мл, у наблюдаемых старше 60 лет – 2,36 ± 0,35 мл, р<0,05.

Объем неизменной ткани ЩЖ в отдаленном послеоперационном периоде зависел и от характера хирургического пособия (таблица 2). После ГТЭ он был наибольшим и составил 5,25±0,44 мл, после СРЩЖ – 3,71±0,73 мл, наименьший объем неизмененной остаточной ткани железы был зафиксирован после ПСРЩЖ – 1,45±0,22 мл.

Таблица 2

Влияние оперативного пособия на частоту

эхоструктурных изменений в тиреоидном остатке

Операция

Объем неизмененного тиреоидного остатка

(мл)

Объем тиреоидного остатка с эхоструктурными изменениями (мл)

р

ГТЭ

(n=68)

5,25±0,44

7,06±1,29/

31 (45,6%)

>0,05

СРЩЖ

(n=70)

3,71±0,73

6,09±1,11/

41 (58,6%)

>0,05

ПСРЩЖ

(n=98)

1,75±0,22

4,33±0,89/

21 (21,4%)

<0,001

Всего

(n=236)

1,90 ± 0,17

5,80 ± 0,66/

93 (39,4%)

<0,001

Примечание: числитель – объем тиреоидного остатка (мл); знаменатель – количество больных; р – различия при сравнении объема неизмененного и измененного тиреоидного остатка

Дальнейшими исследованиями установлено, что при развитии рецидива объем тиреоидного остатка возрастает: после ГТЭ – в 1,34, после СРЩЖ – в 1,64, после ПСРЩЖ – в 2,8 раза. Таким образом, увеличение объема остаточной ткани ЩЖ с течением времени, прошедшего с момента операции, в первую очередь связано с развитием узлообразования.

Рецидив в тиреоидном остатке после органосохраняющих операций (n=236) был выявлен у 93 больных (39,4%). Формирование рецидива в основном происходило через 5-10 лет после операции. Углубленные исследования показали, что  рецидив  узлов до 1,0 см в диаметре наблюдался в 62,3%; от 1,0 до 3,0 см – в 28%; более 3,0 см – в 9,7% случаев.

При изучении частоты рецидивов в зависимости от характера  хирургического вмешательства установлено, что после ГТЭ она достигает 45,6%, после СРЩЖ – 58,6%, после ПСРЩЖ – 21,4% (таблица 3).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что оптимальным оперативным вмешательством в плане профилактики рецидива узлообразования является ПСРЩЖ.

Таблица 3

Влияние объема операции на частоту рецидива узлов

в ткани щитовидной железы

Операция

Рецидив узлов

Абс. (%)

Всего

До 1,0 см

1,0 - 3,0 см

Более 3,0 см

ГТЭ (n=68)

27 (39,7%)

2 (2,9%)

2 (2,9%)

29 (45,6%)

СРЩЖ (n=70)

16 (22,9%)

18 (25,7%)

7 (10,0%)

41 (58,6%)

ПСРЩЖ (n=98)

15 (15,3%)

6 (6,1%)

-

21 (21,4%)

Всего (n=236)

58 (24,6%)

26 (11,0%)

9 (3,8%)

93 (39,4%)

Примечание: % - по отношению к числу больных с различным объемом операции

Выявлено, что узлы до 1,0 см в диаметре чаще всего наблюдались после ГТЭ и ПСРЩЖ, а крупные узлы более 3,0 см – после СРЩЖ. По-видимому, через 5 лет после операции у таких больных целесообразно в обязательном порядке проводить УЗИ-мониторинг с целью выявления возможного узлообразования.

Установлено, что крупные узлы (1,0-3,0 см и более 3,0 см в диаметре) обнаруживались в тиреоидном остатке через 10 и более лет после операции (таблица 4).

Таблица 4

Частота рецидива узлов в зависимости от периода наблюдения

Операция

Рецидив узлов

Абс. (%)

До 1,0 см

1,0 - 3,0 см

Более 3,0 см

Итого

До 3-х лет (n=12)

-

2 (16,7%)

-

2 (16,7%)

До 5-ти лет (n=38)

2 (5,3%)

4 (10,5%)

-

6 (15,8%)

До 10-ти лет (n=164)

52 (31,7%)

10 (6,1%)

3 (1,8%)

65 (39,6%)

Более 10 лет (n=22)

4 (18,2%)

10 (45,5%)

6 (27,3%)

20 (90,9%)

Всего (n=236)

58 (24,6%)

26 (11,0%)

9 (3,8%)

93 (39,4%)

Примечание: % - по отношению к числу больных в данном периоде наблюдения

Через 10 и более лет после операции развитие узлов с компрессионным синдромом имело место после СРЩЖ у 27% больных. Это еще раз подтверждает необходимость патронажа таких больных как хирургами, так и эндокринологами.

Необходимо подчеркнуть, что чем старше пациент, тем более нарастает частота узлообразования в тиреоидном остатке. У пациентов до 60 лет подобные изменения выявлены в 31,0% случаев, старше 60 лет – в 49,1% наблюдений (р<0,05). Эти моменты также следует учитывать при активном наблюдении за данным контингентом больных.

Дальнейшими углубленными исследованиями установлено, что в 12,3% случаев в оставленной ткани ЩЖ через 10 лет после операции появлялись признаки хронического аутоиммунного тиреоидита, которые подтверждались как морфологически, так и по данным УЗИ и гормонального статуса. Признаки АИТ в тиреоидном остатке чаще встречались у больных с рецидивом (16,1%), чем без него (9,8%).

Что касается эффективности малоинвазивных технологий, то проведенные исследования установили, что положительный эффект от склеротерапии наблюдался в 89,5% случаев. В среднем объем узлов уменьшился с 2,79 ± 0,65 до 1,41 ± 0,38 мл. Средняя степень редукции составила 49,7 ± 5,6% (р<0,001).

Эффективность склеротерапии кист (n = 9) была значительно выше, чем узлов с кистозной дегенерацией (n = 48), и составила соответственно 78,13±5,6% и 44,4±6,3% (р<0,05). 

Наибольшая степень редукции была выявлена у пациентов с исходным объемом узлов от 1,0 до 3,0 мл и составила 68,4 ± 10,4% (р<0,001). Значительно в меньшей степени уменьшились небольшие узлы (до 1,0 мл) - 42,4±8,8% от исходного, и крупные узлы - 48,1 ± 7,2%. Наиболее значительная динамика наблюдалась в течение первых 3-х месяцев после процедуры (54,9±5,7% от исходного), потом узлы также уменьшались в размерах, но незначительно.

После применения ИЛФ уменьшение размеров узла наблюдалось у всех пациентов. Объем узлов уменьшился, в среднем,  с 1,80  ± 0,22 мл до 0,92 ± 0,14 мл (р<0,001). Средняя степень редукции составила 55,45 ± 3,0%.

В группе больных  с небольшими узлами (до 1,0 мл) степень редукции была наибольшей и достигала 60,3±4,4% (р<0,001). Менее значительной была редукция узлов объемом 1,0 – 3,0 мл (55,6±4,6%), еще меньше у крупных узлов (42,4±6,1%). В течение первого месяца после процедуры узлы сокращались в объеме на 42,5±5,8 мл, затем они продолжали постепенно регрессировать.

Одним из наиболее частых осложнений после операций на ЩЖ раньше являлся гипотиреоз. Благодаря современным возможностям фармакотерапии удельный вес данного осложнения значительно уменьшился. Адекватная заместительная терапия позволяет в большинстве случаев полностью исключить развитие данного осложнения. Однако в действительности ПОГ в той или иной степени выраженности появляется. С одной стороны, это связано, по-видимому, со степенью ответственности пациентов, с другой – с уровнем компетенции специалистов, осуществляющих коррекцию гормонального статуса после операции.

Степень объективности оценки гормонального статуса, безусловно, определяется адекватностью корригирующей терапии. Несмотря на проводимую заместительную терапию, изменения в гормональном статусе имели место. Согласно собственным данным, частота ПОГ составила 28,6%, манифестный гипотиреоз установлен только в 4,8%, субклинический – в 23,8%. Объем операции на частоту гипотиреоза решающего влияния не оказывал. Однако несколько чаще манифестные и субклинические формы гипотиреоза встречались после ПСРЩЖ – 8,2 и 30,6% соответственно (таблица 5).

Таблица 5

Влияние объема хирургического вмешательства

на гормональный статус больных

Объем операции

Гормональный статус

Абс. (%)

Суб-клинический ПОГ

Манифест-ный

ПОГ

Эутиреоз

Суб-клинический гипертиреоз

Манифест-ный

гипертиреоз

ГТЭ (n = 68)

12 (17,6%)

-

52 (76,5%)

4 (5,9%)

-

СРЩЖ (n = 70)

14 (20,0%)

2 (2,9%)

46 (65,7%)

6 (8,5%)

2 (2,9%)

ПСРЩЖ (n = 98)

30 (30,6%)

8 (8,2%)

52 (53,0%)

4 (4,1%)

4(4,1%)

ТЭ (n = 100)

24 (24%)

6 (6%)

64 (64%)

4 (4%)

2 (2%)

Всего (n = 336)

80 (23,8%)

16 (4,8%)

214 (63,7%)

18 (5,4%)

8 (2,4%)

Примечание: % - по отношению к числу больных с различным объемом операции

Эутиреоидное состояние установлено у 63,7% больных (чаще всего после ГТЭ – в 76,5%). При ретроспективном исследовании потребности пациентов в заместительной терапии выявлено, что в послеоперационном периоде препараты L-тироксина принимали 91,7% пациентов. Суточная доза L-тироксина находилась в пределах от 25 до 150 мкг (в среднем 94 ± 2,09 мкг/сутки). Не получали заместительную терапию и сохраняли нормальный уровень тиреоидных гормонов 20,6%  больных, перенесших ГТЭ, 8,6% – СРЩЖ и 4,1% - ПСРЩЖ.

При адекватной заместительной терапии частота ПОГ не зависела от времени, прошедшего с момента операции, и возраста пациента.

Принимая во внимание значение ВНС в патогенезе заболеваний ЩЖ и их клинических проявлений, нами изучены возможные вегетативные изменения в различные сроки после операции. Отклонения со стороны ВНС оценивались по данным  ВП. Исследования проводились через 3-10 лет после различных хирургических пособий на ЩЖ.

Установлено, что самые выраженные нарушения вегетативного гомеостаза были зафиксированы после СРЩЖ – индекс напряжения (ИН) достигал 594,8±113,97 усл. ед. (таблица 6). После ТЭ был выявлен умеренно выраженный симпатикотонический тип регуляции, после ГТЭ и ПСРЩЖ определялся эйтонический статус ВНС. Наименьшие значения ИН выявлены у больных, перенесших ПСРЩЖ (209,5±43,14 усл. ед.). После малоинвазивных методов лечения вегетативный гомеостаз не был нарушен.

Таблица 6

Влияние объема хирургического пособия

на показатели вариационной пульсометрии

Объем операции

Показатели ВП

Мо (с.)

АМо (%)

Х (с.)

ИН (усл.ед.)

ГТЭ (n = 15)

0,85±0,03

44,8±5,78

0,15±0,04

396,58±105,1

СРЩЖ  (n = 15)

0,78±0,01*

50,4±2,37*

0,06±0,0*

594,8±113,97*

ПСРЩЖ (n = 30)

0,88±0,02

37,8±2,43

0,19±0,03

209,5±43,14

ТЭ  (n = 42)

0,85±0,03

45,14±2,77

0,15±0,03

502,3±78,75*

Склеротерапия  (n = 10)

0,91±0,05

47,3±5,0

0,1±0,03

292,9±85,19

ИЛФ  (n = 10)

0,83±0,05

45,2±2,7

0,1±0,02

268,9±57,13

Контроль

0,87±0,14

40,65±1,5

0,23±0,01

111,6±8,0

Примечание: * – различия при сравнении с контролем (р<0,05)

Выраженные отклонения показателей ВП от нормы в сторону симпатикотонии зафиксированы у пациентов с ПОГ (ИН составил 484,19±74,3 усл.ед.), специфическими послеоперационными осложнениями (702,9±102,89 усл.ед., р<0,01) и рецидивом узлообразования при размере узла более 1,0 см в диаметре (745,83±98,8 усл.ед., р<0,01). Негативное влияние на вегетативный гомеостаз оказывал и пожилой возраст больного. Имеется положительная прямая корреляционная взаимосвязь между возрастом пациента и ИН (r = 0,35; p<0,05).

Безусловно, интегральным показателем степени эффективности операции является уровень КЖ больных. Установлено, что самые высокие показатели КЖ по всем шкалам опросника были зафиксированы после малоинвазивных методов лечения (таблица 7). Среди пациентов, перенесших классические операции на ЩЖ, самочувствие больных было наилучшим после ГТЭ, это касалось и физического, и психического компонента здоровья. Позитивные данные прослеживались и после ТЭ. Самые низкие баллы по шкалам, относящимся к психическому компоненту здоровья, в т.ч. социального функционирования (SF) (р<0,001), были отмечены у пациентов, перенесших СРЩЖ. Физический компонент здоровья был ниже у пациентов, перенесших ПСРЩЖ (р<0,05).

Таблица 7

Влияние оперативного пособия на качество жизни пациентов

Шкала

ГТЭ

(n=32)

СРЩЖ

(n=18)

ПСРЩЖ

(n=46)

ТЭ

(n=32)

Склеротерапия

(n=10)

ИЛФ

(n=10)

PF

79,7±3,8

75±6,7

68,3±3,5

65,9±5,6

97,5±2,5

96,7±1,7

RP

59,4±7,6

50±8,8

58,7±6,7

67,2±5,7

50,0±8,0

91,7±8,3

BP

71,4±4,4

69,9±7,6

69±3,5

74,6±4,6

100,0±0,0

81,7±11,3

GH

56,8±3,7

50,1±2,8

53±2,6

50,2±3,1

87,0±2,4

73,7±7,3

VT

62,2±4,3

47,2±4,4

56,7±3,2

54,7±4,6

55,0±9,8

85,0±7,6

SF

75,8±4,4

58,3±3,2

74,5±2,6

76,6±3,6

100,0±0,0

83,3±11,0

RE

75,0±4,5

40,7±9,9

58±6,6

67,3±6,8

50,0±16,7

77,8±11,1

MH

63,5±3,6

53,5±3,2

63,1±3,0

62±3,7

76,0±8,0

81,3±7,1

PH (ФКЗ)

46,2±1,6

46,4±2,6

44,1±1,4

44,6±1,6

55,8±0,5

54,1±2,1

МН(ПКЗ)

46,9±1,5

36,9±1,6

45,1±1,6

45,7±2,7

46,2±6,5

52,1±3,5

Физическое и психическое самочувствие пациентов после операций на ЩЖ значительно ухудшалось при развитии рецидива заболевания, а также ПОГ (Рис. 1). При этом ПОГ оказывал негативное влияние, в большей степени, на физический компонент здоровья, а обнаружение даже небольших узлов в тиреоидном остатке – на психический компонент.

Рис. 1. Показатели качества жизни при эутиреозе, послеоперационном гипотиреозе, рецидиве и аутоиммунном тиреоидите.

  Несмотря на то, что многим больным были выполнены радикальные операции, с помощью адекватной коррекции был достигнут медикаментозный эутиреоз. Статистически значимых различий между показателями КЖ больных с эутиреозом, принимающих и не принимающих препараты тиреоидных гормонов, получено не было.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о высокой степени индивидуальности при выборе объема операции. Согласно полученным результатам, при сохранении неизменной железистой ткани более предпочтительно выполнение ГТЭ и ПСРЩЖ. При наличии соответствующих показаний операцией выбора могут быть малоинвазивные технологии.

Выводы

  1. После органосохраняющих операций на щитовидной железе объем тиреоидного остатка на протяжении 10 лет изменяется незначительно. В дальнейшем его величина возрастает в 1,8 – 6,2 раза и определяется характером хирургического пособия и возрастом больных. Наиболее значительные изменения наблюдаются после предельно субтотальной резекции щитовидной железы.
  2. Появление рецидива узлов в остаточной ткани щитовидной железы превышает 39%. Частота узлов до 1,0 см в диаметре достигает 62,3%, от 1,0 до 3,0 см – 28%, более 3,0 см – 9,7%. Их формирование наблюдается преимущественно через 5-10 лет после операции. Выполнение предельно субтотальной резекции щитовидной железы позволяет снизить количество рецидивов в 2,5 раза.
  3. Хронические аутоиммунные изменения в оставшейся ткани щитовидной железы, в основном, появляются через 5-10 лет после операции. Их частота при рецидиве узла до 1,0 см в диаметре по сравнению с неизмененной тканью повышается в 2,2 раза. Возраст больных и объем ранее выполненного хирургического пособия на частоту данной патологии не влияет.
  4. Степень редукции узла щитовидной железы после склеротерапии превышает 49%, после интерстициальной лазерной фотокоагуляции – 55%. Эффективность методов определяется размерами узлов. Максимальная динамика наблюдается в течение первых трех месяцев после операции.
  5. Частота послеоперационного гипотиреоза не зависит от длительности послеоперационного периода и возраста больных. В зависимости от объема операции отклонения более выражены после предельно субтотальной резекции щитовидной железы. В этих случаях субклинические формы гипотиреоза превышают 30%, манифестные – 8%.
  6. Нарушения вегетативного гомеостаза в виде повышения симпатической активности развиваются после субтотальной резекции щитовидной железы, при некомпенсированном гипотиреозе и рецидиве узлов, превышающих 1,0 см в диаметре. После малоинвазивных операций и при аутоиммунном тиреоидите сохраняется эйтонический тип регуляции. С удлинением послеоперационного периода и увеличением возраста больных отмеченные отклонения возрастают.
  7. Уровень качества жизни больных после выполнения гемитиреоидэктомии, тиреоидэктомии и малоинвазивных операций наиболее высокий. При рецидиве заболевания качество жизни снижается, в основном, за счет психической, при гипотиреозе – за счет физической составляющей.

Практические рекомендации

  1. При определении показаний и выборе объема операции при хирургической патологии щитовидной железы необходима тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем ультразвукового исследования и оценка гормонального статуса.
  2. Показанием для выполнения склеротерапии является наличие единичного узла, в основном до 3,0 мл, с кистозной дегенерацией. Количество вводимого 96% этанола составляет 50% от исходного объема при кистах и 30% - при узлах.
  3. Интерстициальную лазерную фотокоагуляцию целесообразно выполнять при размере узлов до 1,0 мл солидного строения при мощности лазерного излучения от 3,5 до 5,0 Вт с контролем эффективности метода через 2 месяца после операции.
  4. Для оценки состояния вегетативной нервной системы в различные сроки после операции можно использовать методику вариационной пульсометрии. Это позволяет выявить выраженность нарушений и наметить пути их коррекции.
  5. Суточная доза L-тироксина после гемитиреоидэктомии составляет около 70 мкг/сутки, после тиреоидэктомии – 114 мкг/сутки. Оптимальность дозы определяется степенью выраженности гипотиреоза. Необходимость заместительной терапии не должна оказывать влияния на выбор объема операции и качество жизни больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Россошанская Е.И. Возможности малоинвазивных методов в лечении узловых образований щитовидной железы // Сборник научных работ студентов и молодых ученых ЯГМА. – Ярославль, 2008. – С.104-105.
  2. Рыбачков В.В., Тевяшов А.В., Кабанов Е.Н., Россошанская Е.И. Диагностика рака щитовидной железы в условиях общехирургического отделения // Онкохирургия. Материалы международного конгресса по онкохирургии – Москва, 2008. – С.111-112.
  3. Рыбачков В.В., Тевяшов А.В., Кабанов Е.Н., Россошанская Е.И. Интерстициальная лазерная фотокоагуляция в лечении доброкачественных узловых образований щитовидной железы // Самарский медицинский журнал. – Самара, 2008. – спец. выпуск ноябрь. – С.76-77.
  4. Рыбачков В.В., Тевяшов А.В., Россошанская Е.И., Кабанов Е.Н. Применение малоинвазивных методов в лечении доброкачественных узловых образований щитовидной железы // Актуальные вопросы хирургии.  Материалы научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа РФ. – Белгород, 2010. – С.270-271.
  5. Рыбачков В.В., Тевяшов А.В., Россошанская Е.И., Кабанов Е.Н. Опыт применения  малоинвазивных методов в лечении доброкачественных узловых образований щитовидной железы // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии». – Саранск, 2010. – С. 215 -217.
  6. Рыбачков В.В., Тевяшов А.В., Россошанская Е.И., Кабанов Е.Н. Оценка качества жизни пациентов, оперированных по поводу узловых образований щитовидной железы // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2011. - №1. – С. 72-76.
  7. Рыбачков В.В., Тевяшов А.В., Россошанская Е.И., Кабанов Е.Н. Возможности интерстициальной лазерной фотокоагуляции в лечении доброкачественных узловых образований щитовидной железы // Материалы VI-й научно-практической конференции хирургов Республики Карелия и Северо-Западного федерального округа России. – Петрозаводск, 2011. –

С.  230-233.

  1. Россошанская Е.И. Возможности малоинвазивных методов в лечении доброкачественных узловых образований щитовидной железы // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – Воронеж, 2011. Т.4. №2. –

С. 362-364.

  1. Россошанская Е.И. Отдаленные результаты хирургического лечения узловых образований щитовидной железы // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». – Москва, 2011. - № 2. – С. 113-115.
  2. Россошанская Е.И. Тиреоидный статус больных, оперированных по поводу узловых образований щитовидной железы // Сборник научных работ студентов и молодых ученых Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 65-летию Студенческого научного общества ЯГМА «Актуальные вопросы медицинской науки». – Ярославль, 2011. – С. 208-209.
  3. Рыбачков В.В., Тевяшов А.В., Россошанская Е.И., Кабанов Е.Н. К оценке ближайших и отдаленных результатов склеротерапии и интерстициальной лазерной фотокоагуляции при узловом эутиреоидном зобе // Материалы ХХ Российского симпозиума с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии». – Казань, 2012. –

С. 265-268.

Список сокращений

АИТ  аутоиммунный тиреоидит

ВНС  вегетативная нервная система

ВП  вариационная пульсометрия

ГТЭ   гемитиреоидэктомия

ДТЗ  диффузный токсический зоб

ИЛФ  интерстициальная лазерная фотокоагуляция

ИН  индекс напряжения

КЖ  качество жизни

ПОГ послеоперационный гипотиреоз

ПСРЩЖ  предельно субтотальная резекция щитовидной железы

СРЩЖ  субтотальная резекция щитовидной железы

ТИАБ  тонкоигольная аспирационная биопсия

ТЭ тиреоидэктомия

УЗИ ультразвуковое исследование

УКЗ узловой коллоидный зоб

ЩЖ щитовидная железа

__________________

Лицензия ПД 00661 от 30.06.2002 г.
Формат 6084 1/16. Печ. л. 1. Заказ № 1095. Тираж 100.
Отпечатано в типографии Ярославского государственного
технического университета
г. Ярославль, ул. Советская, 14 а, тел. 30-56-63.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.