WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

АНКУДИНОВА

Светлана Викторовна

ИЗМЕНЕНИЯ ОПТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ГЛАЗА ПОСЛЕ ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

14.01.07 – глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата  медицинских наук

Санкт-Петербург

2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего  профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор         Балашевич Леонид Иосифович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук  профессор         Алексеев Владимир Николаевич

доктор медицинских наук                        Симакова Ирина Леонидовна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится « 19 » ноября  2012 г. в 14-00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан « ___» октября  2012  г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Куликов Алексей Николаевич

Актуальность проблемы

В последние годы все более широко применяются витреоретинальные вмешательства, среди которых основное место занимает хирургическое лечение отслойки сетчатки (Тахчиди Х.П., Захаров В.Д., 2011; Бурий В.В. с соавт., 2012; Поздеева Н.А. с соавт., 2012).

Отслойка сетчатки остается в настоящее время значимой медико-социальной проблемой.  Частота регматогенной отслойки сетчатки  в общей популяции достигает 10-15  случаев на 100  тыс.  населения (Algvere P.V. et al., 1999; Нероев В.В. с соавт. 2010).  Большинство пациентов с данной патологией составляют люди трудоспособного возраста.

На территории Российской Федерации в нозологической структуре слепоты и слабовидения патология сетчатки составляет 16%, приводит к первичной инвалидности по зрению ежегодно 2-9% пациентов, являясь одной  из основных её причин во всех возрастных группах (Глинчук Я.И. с соавт., 1992; Шкворченко Д.О., Белый Ю.А., 1998; Либман Е.С., 2006). Проблему своевременной и качественной реабилитации больных с патологией заднего отдела глаза в своих трудах поднимают многие авторы (Гундорова Р.А., 1986, 2006; Захаров В.Д., 1997, 2003; Саксонова Е.О., 2000; Бойко Э.В., 2001; Тахчиди Х.П., 2002; Либман Е.С., 2003; Столяренко Г.Е., 2003; Волков В.В., 2004; Азнабаев М.Т., 2004).

Возможности быстрого и качественного восстановления функций, разрешающая способность глаза, точность диагностики и эффективность коррекции нарушений зрения существенно зависят от качества оптической системы глаза т.е. наличия или отсутствия в ней, так называемых, погрешностей (Сергиенко Н.М., 1975, 1991; Корнюшина Т.А., 1990, Аветисов Э.С., 1999; Федоров С.Н.с соавт., 2000; Магомедов М.А., 2001; Саркизова М.Б., 2001; Балашевич Л.И., 2002, 2009; Корнюшина Т.А., Розенблюм Ю.З., 2002; Семчишен В.C. c соавт., 2003; Исмаилов М.И.; 2003; Seiler T. et al., 1993; Thibos L.N. et al., 2002;). После оперативного устранения отслойки сетчатки с использованием витреоретинальных методик оптическая система глаза претерпевает  качественные  изменения, многие показатели которых остаются пока неизвестными. Витреоретинальные операции вызывают нарушение геометрии глазного яблока. Изменение анатомо-топографического соотношения структур глаза может вызывать оптические погрешности, снижающие зрительные функции пациента после операции (Randleman J.B., 2004). Известно, что круговое вдавление склеры приводит к  удлинению переднезадней оси глаза (Юмашева А.А. с соавт., 1979; Балашевич Л.И. с соавт., 2002; Smiddy W.E. et al., 1989; Burton T.C., 1977; Azar-Arevalo O., Arevalo J.F., 2001; Okamoto F. et al., 2008), а экстрасклеральные вмешательства - к грубым изменениям формы роговицы как на периферии, так и в центре (Okada Y. et al., 2000; Ornek F.N.et al., 2002), что не может не сказаться на качестве зрения.

Традиционные хирургические вмешательства при той или иной патологии органа зрения уже не удовлетворяют требованиям современной офтальмохирургии с позиций минимизации оптических аберраций. Индуцированные оптические аберрации глаза могут привести к снижению остроты зрения в оперированном глазу. Современным стандартом «успешного» исхода лечения витреоретинальной патологии считается некоррегированная острота зрения 0,5 и выше после операции (Исмаилов М.И., 2003). В настоящее время концепция развития офтальмохирургии основана на разработке малоинвазивных операций, благодаря активному внедрению инструментов калибра 25 G (0,455 мм) и 27 G (0,361 мм). Изменения оптической системы глаза после витрэктомии в основном изучались с точки зрения расчета искусственной оптической линзы для операции, комбинированной с факоэмульсификацией. Определен также индуцированный астигматизм, связанный с витрэктомией. Некоторые исследования показали, что форма роговицы значительно изменяется после стандартной 20 G витрэктомии, что является причиной послеоперационного роговичного астигматизма. Однако астигматические изменения после 25 G бесшовной витрэктомии оказались менее выражены. Так, по данным Yanyali et al. (2005), правильный и неправильный астигматизм не вызывается бесшовной 25 G витрэктомией.

В современной литературе мало изучены труднодиагностируемые оптические погрешности, а именно индуцированный неправильный астигматизм и аберрации высшего порядка во взаимосвязи с анатомо-топографическими изменениями, которые претерпевает глаз как оптическая система после витреоретинальных операций. Возникновение послеоперационных анатомо-топографических изменений глаза требует новых подходов к их диагностике, компенсации и профилактике, что необходимо не только для минимизации послеоперационных осложнений, но и для ускорения восстановления зрительных функций. В настоящее время появились новые, более чувствительные диагностические методы, позволяющие точно и всесторонне исследовать изменения качества оптической системы глаза. С помощью сканирующего проекционного топографа “Pentacam” (Oculus, Германия), можно определить оптические параметры не только передней, но и задней поверхности роговицы, а также оценить аберрации роговицы, индуцированные витреоретинальной операцией, и структуры передней камеры глаза. Оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза позволяет получить четкое, с мельчайшими подробностями, изображение переднего отрезка глаза и провести точные измерения анатомо-топографических соотношений его структур. Современные анализаторы волнового фронта позволяют определять аберрации высшего порядка с высоким разрешением, что открывает новые возможности в понимании механизмов зрения и их улучшения.

В доступной литературе имеется единственное исследование, доказывающее усиление аберраций высшего порядка после экстрасклерального пломбирования (Okamoto F. et al., 2008). Исследований, посвященных изучению индуцированных аберраций высшего порядка, возникающих после проведения витрэктомии, мы не нашли.

Цель исследования

Изучить влияние витреоретинальных хирургических вмешательств на качество оптической системы глаза.

Задачи исследования        

  1. Выявить изменения основных геометрических параметров оптической системы глаза (изменения толщины и сферичности роговицы, структурных соотношений передней камеры, изменение положения хрусталика, переднезадней оси глаза) при внутриглазных и экстрасклеральных вмешательствах.
  2. Определить влияние изменений геометрических параметров оптической системы глаза в зависимости от типа операции (витрэктомии, экстрасклерального пломбирования, кругового вдавления склеры), на динамику аберраций оптической системы глаза.
  3. Определить и изучить зависимость аберрометрической картины глаза от  величины, диаметра и расположения пломбы после экстрасклерального пломбирования сетчатки.
  4. Выработать рекомендации по выбору оптимального метода хирургического вмешательства с учетом прогнозируемых изменений оптической системы глаза.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Экстрасклеральное пломбирование разрывов сетчатки, круговое вдавление склеры и 20 G шовная витрэктомия вызывают изменения передней и задней поверхности роговицы, что приводит к возникновению неправильного индуцированного астигматизма.
  2. Изменения аберраций высшего порядка оптической системы глаза возникают после экстрасклерального пломбирования разрывов сетчатки, кругового вдавления склеры и закрытой задней витрэктомии с наложением швов на область склеральных портов.
  3. При экстрасклеральном вдавлении величина пломбы влияет на тип индуцированных аберраций высшего порядка.
  4. Бесшовная витрэктомия не вызывает индуцированных аберраций, так как не приводит к изменению формы роговицы и переднего отрезка глазного яблока.

Научная новизна

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые было установлено, что изменения формы и радиуса кривизны роговицы после витреоретинальных операций влияют на возникновение индуцированных аберраций высшего порядка оптической системы глаза и проанализированы причины их возникновения. Впервые проанализировано развитие в совокупности индуцированных роговичных аберраций и аберраций глаза в целом. Впервые определена роль состояния задней поверхности роговицы в возникновении индуцированных аберраций высшего порядка после витреоретинальных вмешательств.

Освещены  возможности использования проекционного  корнеотопографа “Pentacam” для диагностики снижения зрения у пациентов после витреоретинальных вмешательств.

Доказано, что бесшовная витрэктомия по сравнению с эписклеральным прломбированием разрывов сетчатки, круговым вдавлением склеры и витрэктомией с наложением швов на склеральные порты, оказывает наименьшее влияние на возникновение индуцированных аберраций высшего порядка.

Практическая значимость работы

Результаты исследования показывают,  что бесшовная витрэктомия 25 G обладает преимуществом, по сравнению с витрэктомией 20 G, требующей наложения швов на конъюнктиву и склеру, а также экстрасклеральным пломбированием разрывов сетчатки и  круговым вдавлением склеры, так как не вызывает изменений формы и кривизны роговицы, приводящих к индуцированным аберрациям глаза.

Профилактику возникновения изменений оптической системы глаза после 20 G витрэктомии можно осуществлять, избегая чрезмерного затягивания швов во время герметизации и применяя минимальную коагуляцию.

Полученные данные позволяют расширить диагностические возможности снижения зрения у пациентов после витреоретинальных вмешательств.

Реализация результатов исследования

Разработанные рекомендации внедрены в лечебную деятельность Санкт-Петербургского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им.акад. С.Н. Федорова.

Материалы используются на занятиях первичной специализации врачей, при обучении интернов и клинических ординаторов кафедры офтальмологии №2 ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, при обучении офтальмохирургов в учебно-тренажерном центре Wetlab на базе СПб филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова.

Личный вклад автора

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах подготовки и проведения научной работы. Автором осуществлялось планирование, набор фактического материала, выполнение специальных исследований (аберрометрия, корнеотопография), ассистенция хирургу во время операций, обобщение и статистическая обработка результатов исследования. Основная часть работы проведена на базе кафедры офтальмологии №2 ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ - 3.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 155 источников, в том числе 45 отечественных и 110 иностранных. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Материалом для исследования послужило наблюдение за 124 пациентами с витреоретинальной патологией. Больные были распределены на три группы в зависимости от типа операции (Таблица 1.).

Таблица 1

Характеристика пациентов в группах наблюдения

Количество обследованных

Средний возраст (±m)

мужчин

n (%)

женщин

n (%)

лиц

глаз

Экстрасклеральное пломбирование разрывов сетчатки (I группа)

33

66

54,0 ±2,4

10 (30,3%)

23 (69,7%)

Круговое вдавление склеры (II группа)

36

72

47,0±2,3

10 (27,8%)

26 (72,2%)

Pars plana витрэктомия (III группа)

20 G витрэктомия

25

50

58,9 ±2,6

5 (20%)

20 (80%)

25 G витрэктомия

30

60

57,9 ±2,4

6 (20%)

24 (80%)

Всего

124

248

54,0±1,27

31 (25%)

93 (75%)

Первую группу (33 человека)  составили пациенты с отслойкой сетчатки, которым проводили экстрасклеральное пломбирование разрывов сетчатки. Отмечали положение пломбы (меридиан пломбы в часах и расположение пломбы в мм от лимба), ее величина (длина и ширина в мм), диаметр, особенности операции. Второй группе пациентов (36 человек) выполнили круговое вдавление склеры.  Операции осуществлялись при помощи силиконового жгута диаметром 2 мм. К третьей группе (55 человек) были отнесены пациенты, которым выполнили закрытую заднюю витрэктомию по поводу макулярного разрыва или фиброза внутренней пограничной мембраны (20 G – 25 человек и 25 G – 30 человек).

В каждой группе был проведен анализ изменений показателей, характеризующих оптическую систему глаза. Были изучены индуцированные изменения формы передней и задней поверхности роговицы, морфометрических характеристик переднего отрезка глаза, аксиальных размеров глаза и изменения роговичных и общих аберраций глаза. Исследования проводились на приборах «Pentacam» («Oculus», Германия), кератотопографе TMS-3 («Tomey», Япония), оптическом когерентном томографе Visante OCT (Visante™ OCT, США), анализаторе волнового фронта WASCA («Carl Zeiss-Meditec», Германия). Провели анализ показателей, характеризующих переднюю и заднюю поверхность роговицы, ее толщину и объем, измерили глубину и объем передней камеры глаза,  величину угла передней камеры, длину переднезадней оси глаза. Исследовали  корнеотопографическую картину роговицы с расчетом индекса асимметрии поверхности роговицы SAI (показывает разницу оптической силы роговицы между противоположными точками, находящимися относительно друг друга под углом 180на одном и том же кольце миры корнеотопографа), индекса регулярности поверхности SRI (характеризует правильность и оптическое качество роговицы внутри центральной зоны 4,5 мм), изменения симулированного кератометрического цилиндра CYL, показателя стандартной девиации оптической силы роговицы SDP (рассчитывается из анализа оптической силы всех исследованных точек роговицы), коэффициента вариации оптической силы роговицы CVP (получается путем деления SDP на среднюю оптическую силу всех точек роговицы), индекса неправильного астигматизма IAI и показателя средней оптической силы роговицы ACP (представляет собой корректированную по площади среднюю оптическую силу роговицы в проекции зрачковой зоны). Также было выполнено исследование общих и роговичных аберраций высшего порядка.

Для статистической обработки результатов исследования использовались стандартные методы параметрической и непараметрической статистики, а так же корреляционный и регрессионный анализы (Гланц С., 1998; Сергиенко В.И., Бондарева И.Б., 2000; Реброва О.Ю., 2002).

Результаты и обсуждение

       Возникновение индуцированного астигматизма после операции экстрасклерального пломбирования сетчатки наблюдали у 16 (48%) пациентов. Индуцированный астигматизм был вызван, прежде всего, изменениями формы роговицы, коррелировал с положением пломбы, являлся неправильным. Изменения формы роговицы были характерны для передней поверхности роговицы, коэффициент KPD, характеризующий вклад задней поверхности роговицы в общую рефракционную картину роговицы, не изменился. После операции, помимо показателей CYL и CVP, статистически значимо увеличились значения индексов SAI (с 0,312±0,03 до 0,488±0,04), SRI (с 0,182±0,03 до 0,431±0,05), SDP (с 0,775±0,04 до 0,875±0,05),  IAI (с 0,428±0,007 до 0,510±0,008) и  ACP (с 43,336±0,22 до 43,504±0,23), что свидетельствовало о возникновении индуцированного неправильного астигматизма. Для переднего отрезка глаза было характерно уменьшение объема передней камеры после операции (со 183,43±5,66 до 164,22±5,11 мм3, p<0,05).

Эти изменения сопровождались возникновением индуцированных аберраций высшего порядка (рис 1.), в том числе роговичных.

Особое внимание было уделено изменению оптической системы глаза при расположении пломбы в верхневисочном квадранте, как наиболее часто встречающемся. В нашем исследовании пломбирование сетчатки в этом квадранте было выполнено у 15 (45,5%) пациентов. Хотя из-за небольшого числа наблюдений и различий в размерах и положении пломбы статистически не было выявлено закономерных изменений оптической системы глаза, характерных для  экстрасклерального пломбирования сетчатки этой локализации, анализ частных однотипных случаев позволил предположить, что при верхневисочном расположении пломбы наибольшее влияние на оптическую систему глаза оказывают пломбы размером до 5 мм, вызывая аберрации высшего порядка по типу трефойла Z3-3 (c 0,175±0,04 до 0,423±0,16). Также наблюдалось уменьшение положительного значения коэффициента Z42 (с 0,106±0,07 до -0,063±0,1). Для пломб большого размера характерно появление отрицательного значения комы Z31, однако небольшая группа  наблюдения (7 пациентов, включая секторальное пломбирование двух секторов) не позволяет сделать более точные выводы.

Рис. 1. Изменения аберраций высшего порядка RMS HO после экстрасклерального пломбирования сетчатки по данным аберрометрии

У 11 (30,6%) пациентов 2 группы, где до операции макула прилежала, острота зрения с коррекцией после операции снизилась с 0,91±0,03 до 0,6±0,08, только у одного пациента, острота зрения с коррекцией которого до операции была 1,0, осталась неизменной.

       После  операции во второй группе наблюдалось изменение рефракции в сторону миопии на 1 дптр  и  более у 17 (47,2%) пациентов и на 3 дптр и более у 7 (19,4%) пациентов; в среднем, сдвиг рефракции в сторону миопии составил 1,1±0,24 дптр (p<0,05), среднее значение индуцированного миопического астигматизма составило 0,35±0,12 дптр.

Закономерно с этими изменениями увеличилась длина оптического пути (PV OPD с 15,53±2,04 до 20,85±2,25; RMS с 3,99±0,59 до 5,43±0,66). По данным A-сканирования, статистически значимо увеличилась переднезадняя ось глаза у 12 (33,3%) пациентов на 0,5 мм и более. В среднем её величина после операции возросла с 24,85 ± 0,24 до 25,5 ± 0,23 мм.

У 20 (80%) пациентов после 20 G  и у 28 (93,3%) пациентов после 25 G витрэктомии изменений клинической рефракции не было выявлено. Сдвиг рефракции в сторону миопии на 1 дптр и более наблюдался у 4 (16%) пациентов после 20 G и у 1 (3,3%) пациента после 25 G витрэктомии, и сдвиг рефракции в сторону гиперметропии после 20 G и 25 G витрэктомии наблюдался у 1 (4,0%) и 1 (3,3%) пациента соответственно.

После кругового вдавления склеры мы наблюдали  появление индуцированных аберраций высшего порядка,  в частности, значение коэффициента горизонтальной комы Z31 роговичных аберраций стало более отрицательным (с-0,144±0,09 до -0,647±0,20, p<0,05). Статистически  значимое изменение сферических аберраций высшего порядка глаза (Z40 с -0,21±0,06 до -0,13±0,07) соответствовало изменению роговичных аберраций высшего порядка (значение Z40 роговичных аберраций уменьшилось с 1,212±0,04 до 0,924±0,09).

Во второй группе изменения формы роговицы затронули в основном ее периферическую часть: увеличился периферический радиус кривизны передней поверхности роговицы (с 8,0±0,04 до 8,2±0,07 мм), и уменьшилось значение индекса асферичности Q передней поверхности роговицы (с -0,44±0,02 до
-0,98±0,04). У 4 (12,9%)  пациентов радиус кривизны передней поверхности роговицы увеличился более чем на 0,5 мм. При этом, изменения были характерны только для передней поверхности роговицы. KPD-фактор, характеризующий вклад задней поверхности роговицы в общую рефракционную картину роговицы, не изменился. Толщина роговицы в центре не изменилась и после операции составила 562,4±5,28 для здорового глаза и 566,4±6,06 для прооперированного глаза.

Корнеотопографическое исследование показало, что круговое вдавление склеры привело к возникновению индуцированного неправильного астигматизма:  изменились индексы неправильного астигматизма IAI и индекс асимметрии поверхности SAI. Другие корнеотопографические показатели, в том числе показатель симулированного кератометрического цилиндра CYL, не изменились. Во второй группе не было выявлено изменений размеров хрусталика, средние значения глубины передней камеры после операции уменьшились с 3,05 ± 0,07 до 2,92 ± 0,06 мм (p<0,05).

Во второй группе количество роговичных аберраций высшего порядка также возросло с  1,17±0,12 до 1,96±0,19. На здоровых глазах и до, и после операции значение показателя Z44 передней поверхности роговицы не превышало 0,2. На прооперированном глазу после операции значения Z44 превысили эту отметку у 9 (29%) пациентов, при этом у трех  из них значения Z44 были 0,5 и выше. Увеличение сферических аберраций высшего порядка также было отмечено и для задней поверхности роговицы: уровень аберраций Z44 увеличился с 0,29±0,06 до 0,56±0,15.

У пациентов, которым была проведена 20 G витрэктомия, через 2 недели после операции при анализе сравнительной корнеотопограммы статистически достоверно наблюдалось изменение индуцированного кератометрического цилиндра CYL (-0,28±0,34 дптр), по сравнению с показателями здоровых глаз
(-0,04±0,06 дптр). По данным, полученным на приборе “Pentacam”, значение астигматизма передней поверхности роговицы после 20 G витрэктомии увеличилось с 0,9±0,13 до 2,69±0,26. После 20 G витрэктомии наблюдалось также увеличение значений индексов регулярности поверхности роговицы SRI (c 0,29±0,09 до 0,55±0,1, при значениях контрольной группы 27±0,043 и 0,29±0,05 соответственно) и индекса неправильного астигматизма IAI (0,42±0,01 до 0,5±0,04, при значениях контрольной группы 0,42±0,02 и 0,43±0,02). Корнеотопограмма после 25 G витрэктомии соответствовала корнеотопограмме здоровых глаз. В третье группе изменения формы роговицы затронули в основном ее заднюю поверхность, коэффициент KPD, характеризующий вклад задней поверхности роговицы в общую рефракционную картину роговицы, стал выше после 20 G витрэктомии (с 1,24 до 1,35). Показатели кривизны задней поверхности роговицы до и после операции представлены в таблице 2.

Среди роговичных аберраций высшего порядка после 20 G витрэктомии наблюдалось статистически значимое увеличение отрицательного значения коэффициентов  Z31 с -0,477±0,48 до -0,697±0,37  и Z33 с -0,121±0,168 до
-0,598±0,648, а также возрос общий уровень роговичных аберраций высшего порядка с 1,55±1,1 до 2,03±0,73.

Таблица 2

Изменения показателей кривизны задней поверхности роговицы

после 20 G и 25 G витрэктомией

Показатели задней поверхности роговицы

Здоровый глаз

20 G витрэктомия

25 G витрэктомия

Максимальный радиус кривизны в центре (мм)

до операции

6,57±0,03

6,59±0,06

6,5±0,04

после

операции

6,59±0,03

6,83±0,05*

6,48±0,03

Минимальный радиус кривизны в центре (мм)

до операции

5,99±0,04

6,04±0,06

6,05±0,08

после

операции

6,03±0,04

5,8±0,1*

5,94±0,05

Периферический радиус кривизны (мм)

до операции

6,82±0,04

6,9±0,06

6,78±0,06

после

операции

6,86±0,04

6,83±0,05

6,85±0,05

Астигматизм (дптр)

до операции

0,34±0,02

0,34±0,02

0,3±0,03

после

операции

0,4±0,07

0,65±0,07*

0,35±0,03

*p <0,05 по отношению к динамике

По данным аберрометрии, до операции на глазах с макулярной патологией (макулярный разрыв, фиброз внутренней пограничной мембраны) значения полинома Z33 были более отрицательными, чем на здоровых глазах, после 25 G витрэктомии значения Z33 сравнялись с показателями здорового глаза, после 20 G витрэктомии коэффициент  Z33 стал положительным с
-0,3±0,32 до 0,82±0,7 (Рис. 2). Показатель RMS HO, характеризующий общий уровень аберраций высшего порядка закономерно увеличился с 0,32±0,03 до 0,49±0,03, после 25 G витрэктомии этот показатель не изменился (0,37±0,02 и 0,37±0,03 соответственно).

Рис. 2. Изменения общих аберраций высшего порядка Z33

Переднезадняя ось глаза не изменилась ни в одной из групп. Глубина передней камеры глаза после 20 G витрэктомии уменьшилась по данным оптической когерентной томографии и по данным “Pentacam” (с 2,61±0,07 до 2,4±0,09), при этом величина угла передней камеры не изменилась.

Наше исследование не выявило миопического сдвига после витрэктомии, а также изменения размеров хрусталика или удлинения переднезадней оси глаза в отличие от данных литературы (Saito Y. et al., 1992; Suzuki Y. et al., 2000; Choi Y.J. et al., 2003; Brazitikos P.D. et al., 2005), где витрэктомия индуцировала миопию до 1,0 дптр и удлинение оси глаза на 0,1 мм. Поскольку P.D. Brazitikos наблюдал миопию в отдаленном послеоперационном периоде, её возникновение могло быть связано не с более низким индексом рефракции жидкости по сравнению со стекловидным телом, предполагаемой Saito Y. et al. (1992), а с развитием катаракты, которое наблюдается у трети пациентов в течение года после операции (Ogura Y. et al., 1993; Thompson J.T., 2004). В нашем исследовании определить вероятность развития катаракты по изменению аберраций высшего порядка в раннем послеоперационном периоде не удалось (коэффициент корреляции Спирмена r=0,11).

По нашим данным 20 G витрэктомия приводит к увеличению астигматизма как передней поверхности роговицы (с 0,9±0,13 до 2,69±0,26), так и задней (с 0,34±0,02 до 0,65±0,07). Данные других авторов подтверждают изменения передней поверхности роговицы и возникновение роговичного астигматизма (C. Wirbelauer et al.,1998; Y.Y. Domniz et al., 2001), однако мы не нашли исследований, определяющих вклад задней поверхности роговицы в общую рефракционную картину.  В нашем исследовании мы показали, что бесшовная 25 G витрэктомия не вызывает индуцированный астигматизм в отличие от 20 G витрэктомии, которая вызывает выраженные изменения корнеотопографической картины. Увеличение послеоперационного астигматизма является следствием наложения швов на входные порты.

Уменьшение глубины передней камеры после кругового вдавления склеры, выявленное нами, соответствует данным J.V. Fiore и J.C. Newton (1970), R.E. Hartley и R.J. Marsh (1973), Fleur Goezzine et al. (2010). Мы не выявили статистически значимого уменьшения величины угла передней камеры, что может быть связано с тем, что все исследования проводились в условиях медикаментозного мидриаза, и вариация в значении величины угла, таким образом, была снижена.

Мы наблюдали уменьшение глубины передней камеры после 20 G витрэктомии. T. Hikichi (1997) сообщил об измельчании передней камеры после витрэктомии, связанном с отслойкой цилиарного тела, это подтверждается также и другими исследователями. Эти результаты позволяют считать, что pars plana витрэктомия сама по себе не оказывает какого-либо влияния на стабильность глубины передней камеры в длительном послеоперационном периоде.

       Согласно полученным нами данным,  изменения кривизны роговицы после кругового вдавления склеры более выражены на периферии (периферический радиус передней поверхности роговицы увеличился с 8,0±0,04 до 8,2±0,07 мм), хотя в большинстве случаев и сопровождаются изменениями центральной зоны, что не согласуется с данными O. Azar-Arevalo  и J.F. Arevalo (2001), наблюдавших однородное увеличение центральной кривизны роговицы и  сочетание увеличения кривизны и уплощения ее в противоположных областях. Ранее не проводилось исследований, изучающих заднюю поверхность роговицы после кругового вдавления склеры, наше исследование показало, что основную роль в развитии индуцированных оптических погрешностей роговицы играет её передняя поверхность.

Статистически значимое уменьшение отрицательного значения сферических аберраций высшего порядка Z40 (с -0,21±0,06 до -0,13±0,07) после кругового вдавления склеры связано с увеличением миопической рефракции глаза после операции. Ранее было выявлено, что для эмметропов характерно значение показателя Z40 -0,23±0,21, а для миопов -0,08±0,29 (Балашевич Л.И., Качанов А.Б., 2008). Возникновение индуцированных комаподобных и сфераподобных аберраций высшего порядка после кругового вдавления склеры, сравнимое c увеличением аберраций высшего порядка после катарактальной хирургии, согласуется с данными F. Okamoto et al. (2008), однако эти изменения не рассматривались с точки зрения миопизации глаза.

Мы впервые исследовали индуцированные аберрации высшего порядка после витрэктомии. После 20 G витрэктомии усиление роговичных аберраций высшего порядка по типу трефойла  Z31 (-0,477±0,48 до -0,697±0,37) закономерно сопровождалось усилением аберраций высшего порядка роговицы (с 1,55±1,1 до 2,03±0,73) и глаза в целом (показатель RMS HO увеличился в среднем с 0,32±0,03 до 0,49±0,03). После 25 G витрэктомии аберрометрическая картина соответствовала таковой на здоровом парном глазу. Это позволяет предположить, что основным источником аберраций являются изменения формы роговицы, отсутствие стекловидного тела не влияет на аберрации.

Полученные данные свидетельствуют о том, что круговое вдавление склеры вызывает грубые изменения оптической системы, связанные с изменением аксиальных размеров глаза; экстрасклеральное пломбирование также вызывает оптические погрешности, снижающие качество зрения, которые можно выявить только при исследовании аберраций высших порядков.

ВЫВОДЫ

  1. Экстрасклеральное пломбирование сетчатки, круговое вдавление склеры и витрэктомия с наложением швов приводят к изменениям формы и радиуса кривизны роговицы, глубины и объема передней камеры глаза.
  2. Изменения геометрических параметров оптической системы глазного яблока приводят к индуцированным правильному и неправильному астигматизму роговицы и усиливают сферические аберрации высшего порядка. После кругового вдавления склеры возникает, как правило, неправильный астигматизм.
  3. Экстрасклеральное пломбирование вызывает локальное изменение волнового фронта, соответствующее расположению пломбы. При небольших её размерах возникают аберрации высшего порядка по типу трефойла, при крупных размерах пломбы и секторальном пломбировании – по типу горизонтальной комы.
  4. После бесшовной витрэктомии значимые изменения оптической системы глаза (формы роговицы, структур передней камеры глаза) отсутствуют.

Практические рекомендации

  1. При выборе способа хирургического лечения витреоретинальной патологии целесообразно учитывать, что бесшовная  витрэктомия обладает преимуществом перед  витрэктомией с наложением швов на область склеральных портов,  экстрасклеральным пломбированием разрывов сетчатки и  круговым вдавлением склеры, т.к. не вызывает клинически значимых изменений оптической системы глаза, в том числе индуцированных аберраций.
  2. Во время закрытой задней витрэктомии при наложении швов на склеральные порты необходимо избегать чрезмерного затягивания швов во время герметизации и применять минимальную коагуляцию, чтобы избежать возникновения индуцированных изменений оптической системы глаза (индуцированного правильного и неправильного астигматизма роговицы, индуцированных аберраций высшего порядка).
  3. При лечении витреоретинальной патологии следует учитывать, что круговое вдавление склеры вызывает грубые изменения оптической системы, связанные с изменением аксиальных размеров глаза. Экстрасклеральное пломбирование также индуцирует неправильный роговичный астигматизм, снижающий качество зрения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Балашевич Л.И. Влияние витреоретинальных вмешательств на оптическую систему глаза / Л.И. Балашевич, С.В. Анкудинова // Офтальмологические ведомости. – 2008. -  Т.1 - №2. – С. 28-34.
  2. Балашевич Л.И. Изменения оптических параметров переднего отрезка глаза после витреоретинальных и экстрасклеральных операций / Л.И. Балашевич, С.В. Анкудинова // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2009: Сб. науч. трудов. – М., 2009. – С. 19-21.
  3. Анкудинова С.В. Индуцированный неправильный роговичный астигматизм после витреоретинальных и экстрасклеральных вмешательств / С.В. Анкудинова, Л.И. Балашевич // Материалы V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. – 2009.  – С. 74-75.
  4. Анкудинова С.В. Изменения оптических параметров переднего отрезка глаза после 20 G И 25 G витрэктомии.  / С.В. Анкудинова, Л.И. Балашевич, Е.А. Ефимов // Актуальные проблемы офтальмологии: IV Всерос. науч. конф. молодых ученых: Сб. науч. трудов. – М.: Изд-во «Офтальмология», 2009. – С. 88-90.
  5. Балашевич Л.И. Влияние витреоретинальных вмешательств на индуцированные аберрации высшего порядка / Л.И. Балашевич, С.В. Анкудинова // Бюллетень СО РАМН. 2009. - №4. С.80-84.
  6. Анкудинова С.В. Изменения  корнеотопографической картины после 20 G И 25 G витрэктомии. Актуальные проблемы офтальмологии: V Всерос. науч. конф. молодых ученых: Сб. науч. трудов. – М.: Изд-во «Офтальмология», 2010. – С. 17-18.
  7. Анкудинова С.В. Сравнительная характеристика изменений оптической системы глаза после экстрасклеральных операций // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сборник тезисов научно-практической конференции молодых ученых. – СПб: СПбМАПО, 2010. – С. 269-270.
  8. Анкудинова С.В. Изменения оптической системы глаза после витрэктомии / С.В. Анкудинова, Л.И. Балашевич // Катарактальная и рефракционная хирургия  (до 2011 года «Рефракционная хирургия и офтальмология»). 2011. Т. 11. - №2. - С. 24-27.
  9. Анкудинова С.В., Балашевич Л.И. Изменения оптической системы глаза после кругового вдавления склеры // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. 2011. Т.3. - №2. С. 49-53.
  10. Анкудинова С.В. Роговичные аберрации высшего порядка, индуцированные экстрасклеральными вмешательствами // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сб. тезисов научно-практической конференции молодых ученых – СПб: СПбМАПО, 2011 – С. 154 - 155.

Список сокращений

ACP – Average Corneal Power -  показатель средней оптической силы роговицы

CVP – Coefficient of Variation of Corneal Power - коэффициент вариации оптической силы роговицы

CYL - Simulated Kerotimetric Cylinder Change - симулированный кератометрический цилиндр

IAI – Irregular Astigmatism Index -  индекс неправильного астигматизма

KPD – Keratometric Power Difference – кератометрический показатель разницы оптической силы роговицы

PV OPD – Peak-to-Valley Optical Path Difference -  разница в оптическом пути с учетом всех аберраций, включая дефокус

PV OPD HO – Peak-to-Valley Optical Path Difference Higher Order Aberrations разница в оптическом пути с учетом аберраций высшего порядка

RMS – Root Mean Square – аберрометрический интегральный усредненный показатель степени деформации фронтовой волны для всех аберраций, включая дефокус

RMS HO - Root Mean Square of Higher Order Aberrations - аберрометрический интегральный усредненный показатель степени деформации фронтовой волны для аберраций высшего порядка

SAI – Surface Asymmetry Index – индекс асимметрии поверхности

SDP – Standard Deviation of Corneal Power – показатель стандартной девиации оптической силы роговицы

SRI – Surface Regularity Index – индекс регулярности поверхности




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.