WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

АКСЕЛЬРОВ

Михаил Александрович

ИСКУССТВЕННЫЕ КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ

В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ У ДЕТЕЙ

(совершенствование методов формирования, прогнозирование

послеоперационного течения, лечение и профилактика осложнений)

14.01.19 - детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Омск – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

 

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор, 

заслуженный врач РФ 

Иванов Вадим Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

«Московский Научно-исследовательский

институт педиатрии и детской хирургии»

Гельдт Вадим Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ,

заслуженный врач РФ, «Омская

государственная медицинская академия»

Ситко Леонид Александрович

доктор медицинских наук, профессор,

«Уральская государственная медицинская академия » 

Цап Наталья Александровна

 

Ведущая организация:

ГУ  Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук

Защита состоится «____»  _________________  2012г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Минздрава России», по адресу: 644099, г.Омск, ул.Ленина, 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Минздрава России»

Автореферат разослан «_____»  _________________  2012г.

ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Т.В. Клинышкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы

Оперативные вмешательства при врожденных пороках развития и приобретенных заболеваниях органов брюшной полости у детей часто требуют выполнения резекции кишки. Межкишечный анастомоз при несоответствии диаметра приводящего и отводящего отрезков кишок у новорожденных, а так же в условиях перитонита практически всегда подвержен риску его несостоятельности. Послеоперационный парез, внутрикишечная гипертензия, проницаемость токсинов и вирулентной микробной флоры в области шовной полосы анастомоза, а так же высокая эндогенная интоксикация в сочетании с гемодинамическими нарушениями препятствуют нормальному заживлению ушитой кишечной раны.

Летальность при неотложной резекции кишки у детей остается на уровне 11-32,1%, и не имеет тенденции к снижению, что оставляет открытым вопрос о тактике хирурга в экстренных ситуациях (Цуман В.Г. с соавт. 2004; Farkouh E. 1982).

Ю.Ф. Исаков (1988), J. Wit с соавт. (2000), M.S. Fleet с соавт. (2000) операцией выбора называют формирование временной лечебной стомы, так как наложение межкишечного анастомоза в условиях перитонита приводило в 25% случаев к несостоятельности швов. Т.И. Мустафин (1998), Д.А. Морозов с соавт. (2004), C.E. Ohanaka с соавт. (2001) считают необходимым сразу восстанавливать проходимость кишечника, путем формирования первичных анастомозов утверждая, что искусственные кишечные свищи в связи с большими потерями химуса вызывают тяжелые водно-электролитные нарушения и приводят к прогрессирующему ухудшению состояния больных. Эффективным приемом, позволяющим улучшить практические результаты экстренной резекции кишки, стало использование временных лечебно-декомпрессионных У и Т-образных стом, позволяющих защитить анастомоз от несостоятельности, осуществляя декомпрессию кишечника в зоне соустья и включить в пассаж дистальный участок кишки (Баиров Г.А. с соавт. 1979; Дорошевский Ю.Л. 1985; Сумин В.В., Жижин Ф.С. 1992; Ситко Л.А. с соавт. 2010). 

И хотя различные варианты стомирующих операций применяются у детей уже более 50 лет, многие вопросы до сих пор полностью не решены и вызывают разногласия у хирургов, занимающихся лечением этой группы больных. В частности, не разработаны алгоритмы предоперационного обследования и не выработаны четкие показания для наложения различных вариантов временных энтеро - и (или) колостом у детей в зависимости от патологии желудочно-кишечного тракта, общего состояния ребенка, преморбидного фона.

Кишечная стома может явиться причиной как ранних, так и поздних послеоперационных осложнений (Исаков Ю.Ф. с соавт. 1980;  Patwardhan N. С соавт. 2001). Не определена связь этих осложнений с ошибками в определении объема резекции измененного фрагмента кишки при выведении.

Остаются нерешенными вопросы послеоперационного ведения больных с кишечными свищами.

Существуют проблемы при реконструктивных вмешательствах, так частота послеоперационных осложнений при закрытии стом у детей до 3 лет колеблется от 10 до 40%, а у новорожденных достигает 66% (Баиров Г.А. с соавт. 1979; Исаков Ю.Ф. с соавт. 1980; Дорошевский Ю.Л. 1985). Вызывают дискуссию сроки и способы восстановительных операций, а также их влияние на развитие послеоперационных осложнений. Для принятия решения о выборе срока и метода закрытия кишечной стомы наряду с общим состоянием больного принципиально важным является состояние приводящего и отводящего сегментов кишки. Это требует поиска наиболее информативных и объективных методов оценки состояния кишечника на этапах хирургического лечения.

Очевидно, что для эффективного лечения детей с врожденными и приобретенными заболеваниями органов брюшной полости, требующих резекции кишки, необходима разработка рациональной лечебной тактики. Она должна основываться на критериях, четко определяющих стандартизацию выбора адекватного хирургического вмешательства, ведения послеоперационного периода, а так же последующей отсроченной реабилитации. Данному направлению и посвящено настоящее исследование.

Цель работы

Улучшить результаты лечения детей с врожденными и приобретенными хирургическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта путем совершенствования методов формирования искусственных кишечных свищей, прогнозирования послеоперационного течения, лечения и профилактики осложнений.

Задачи исследования

  1. Изучить исходное состояние пациентов, изменения в кишке и брюшной полости при пороках развития, травмах, заболеваниях желудочно-кишечного тракта и на основании этого выработать показания для формирования временного искусственного кишечного свища у детей разного возраста.
  2. Выявить особенности течения послеоперационного периода у детей с низкой врожденной кишечной непроходимостью, операцию которым заканчивали выведением искусственного кишечного свища и на основе этого определить наиболее оптимальные варианты его формирования.
  3. Провести анализ изменений внутрибрюшного давления у новорожденных с прогрессирующим некротизирующим энтероколитом и обосновать целесообразность выполнения лечебно-диагностического лапароцентеза до лапаротомии, резекции участка кишки, выведения стомы.
  4. Изучить причины осложнений после первичных радикальных операций по поводу болезни Гиршспрунга и на этой основе определить показания для этапного хирургического лечения.
  5. Разработать показания и противопоказания для первично радикального и этапного лечения пациентов с аноректальными пороками развития.
  6. Оценить эффективность применения временных энтеро - и (или) колостом  после резекции участка кишки в условиях перитонита у детей.
  7. Выработать показания для выведения временных энтеро - и (или) колостом при травматическом повреждении промежности и кишечника.
  8. Провести сравнительное исследование результатов лечения детей разных возрастных групп, которым применяли временные искусственные кишечные свищи при оперативной коррекции хирургической патологии желудочно-кишечного тракта до и после внедрения в практику схем окончаний операций.
  9. Изучить осложнения после наложения искусственного кишечного свища, определить причины их возникновения и пути предупреждения.
  10. Выявить критерии для определения сроков закрытия энтеро и колостом у детей в зависимости от варианта, сформированного при первичной операции временного искусственного кишечного свища.

Научная новизна

       Научно доказана целесообразность использования карты экспресс оценки прогноза лечения больных основанной на комплексном определении изменений состояния кишки, брюшной полости, исходного статуса пациента и уровня эндогенной интоксикации для выбора варианта операции, дренирующей кишечник.

       Разработаны программы для ЭВМ: «Компьютерная шкала оценки тяжести состояния и операционного риска у новорожденных детей» и «Шкала оценки периоперационного периода у новорожденных детей» позволяющие в динамике оценивать состояние новорожденного и операционный риск, а так же получать визуальное векторное представление о течении заболевания и судить об эффективности применяемого метода лечения (Зарегистрированы в ОФЭРНиО ФГНУ ИНИПИ РАО. Свидетельство о регистрации электронного ресурса №18033 и №18318. Даты регистрации 21.03.12 и 20.05.12). 

       Обоснованы и предложены схемы окончания оперативного вмешательства у детей с врожденными пороками и приобретенными заболеваниями органов брюшной полости после резекции кишки путем формирования различных вариантов временных энтеро - и (или) колостом.

       Получены новые объективные данные об особенностях течения послеоперационного периода у новорожденных с низкой врожденной кишечной непроходимостью в зависимости от варианта энтеро – и (или) колостомы. Доказано преимущество энтеростомы приводящей петлей кишки в сочетании с межкишечным анастомозом. Создана программа для ЭВМ, формирующая базы данных детей с низкой врожденной кишечной непроходимостью, отражающая статистические данные больного и клинические параметры изучаемого заболевания, что на ранних этапах лечения пациента позволяет прогнозировать объем первичной операции и течение послеоперационного периода (Свидетельство об официальной регистрации программ для ЭВМ №2009616987. Автоматизированная система «Врожденная кишечная непроходимость у детей». Заявлена 17.12.2009; опубликована 20.03.2010). 

       На основании изучения динамики изменений внутрибрюшного давления у новорожденных с некротизирующим энтероколитом подтверждена обоснованность применения декомпрессионного лапароцентеза и доказана необходимость его проведения как можно раньше, даже в условиях не специализированной хирургической клиники.

       Предложено и научно обосновано энтеральное введение кислорода в отводящую кишку больным, у которых были сформированы двойные энтеростомы по поводу прогрессирующего некротизирующего энтероколита.        

       Выявлены изменения уровня эндогенной интоксикации у пациентов с болезнью Гиршспрунга, и на основании этих данных определена группа детей, которым показано этапное лечение.

       На большом клиническом материале (211 больных) подтверждена необходимость формирования временных колостом при высоких вариантах (>1см) аноректальных пороков развития у детей.

       Выявлено, что основное количество осложнений и неудовлетворительных результатов лечения детей с хирургической патологией органов брюшной полости связано с субъективным выбором первичного хирургического вмешательства. 

       При неотложной резекции кишки в условиях перитонита у детей разработан и применен в клинической практике способ формирования компрессионного отсроченного анастомоза с приводящей энтеростомой.

       На основании мониторинга микробного пейзажа в кишке в послеоперационном периоде предложен индекс сдвига дисбиоза для решения вопроса о необходимости специфического лечения и возможности закрытия энтеро - и колостом.

       Фиброэндоскопическим, морфологическим исследованием и гидростатической дозированной ирригографией доказано, что максимальные изменения в отключенной кишке развиваются через 4-6 месяцев после операции, что позволило определить оптимальные сроки реконструктивных оперативных вмешательств по закрытию энтеро и колостом.

Практическая значимость

       Разработаны и систематизированы показания по дифференцированному применению различных методик выведения временных тонко и толстокишечных стом у детей с врожденными и приобретенными заболеваниями органов брюшной полости (подана заявка на новую медицинскую технологию; рационализаторское предложение, № 16 от 10.03.2005г., ТюмГМА). Внедренные схемы окончания операций, позволили улучшить результаты лечения больных перенесших резекцию кишки, снизив общее количество осложнений на 20,2% и летальность на 6,4%.

Использование в клинике программ для ЭВМ «Компьютерная шкала оценки тяжести состояния и операционного риска у новорожденных детей», «Шкала оценки периоперационного периода у новорожденных детей» и «Врожденная кишечная непроходимость у детей» позволяет оценивать состояние новорожденных пациентов, операционный риск, течение послеоперационного периода и прогнозировать окончательный результат лечения.

       Апробирован разработанный способ компрессионно-отсроченного межкишечного анастомоза с приводящей энтеростомой после неотложной резекции кишки в условиях перитонита у детей позволяющий упростить и унифицировать технику формирования межкишечного соустья и снизить риск развития несостоятельности.

Применение декомпрессионного лапароцентеза у детей с осложненным некротизирующим энтероколитом в отделениях патологии новорожденных улучшило условия транспортировки и предоперационной подготовки этой крайне тяжелой группы детей.

         Энтеральное введение кислорода в отводящую энтеростому детям оперированным с прогрессирующим некротизирующим энтероколитом приводит к сохранению жизнедеятельности энтероцитов, уменьшению транслокации микробов из просвета кишки в сосудистое русло, снижению эндотоксикоза и уменьшению воспалительного ответа организма (подана заявка на новую медицинскую технологию).

       Лапароскопическое выведение толстокишечного свища позволяет избежать послеоперационных осложнений, значительно сократить сроки госпитализации больных, добиться отличного косметического результата и снизить затраты на лечение.

       Определение индекса сдвига кишечного биоценоза дополняет данные полученные при эндоскопии и контрастной рентгенографии и позволяет определять оптимальный срок выполнения реконструктивных операций у стомированных детей.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

  1. Лечебно-диагностические алгоритмы, основанные на учете угрозометрических коэффициентов (уровень интоксикации, интраоперационный коэффициент, риск прогноза результатов лечения) у детей с врожденными и приобретенными заболеваниями желудочно-кишечного тракта позволяют выбрать оптимальный вариант временной искусственной кишечной стомы.
  2. Энтеростомия с выведением приводящей петли кишки в сочетании с межкишечным анастомозом может служить методом выбора наряду с классической энтеростомией у новорожденных с низкой врожденной кишечной непроходимостью за счет раннего начала функционирования кишечного свища, восстановления пассажа по желудочно-кишечному тракту и быстрого снижения интоксикации.
  3. Лечебно-диагностический лапароцентез у детей с осложненным некротизирующим энтероколитом снижает внутрибрюшную гипертензию, улучшает центральную гемодинамику и региональное кровообращение.
  4. Использование бактериологического показателя (индекс сдвига кишечного биоценоза) наряду с результатами клинико-лабораторного, рентгенологического и эндоскопического исследований позволяет определить оптимальные сроки закрытия искусственно сформированных временных кишечных свищей.

Апробация работы

       Основные результаты работы были доложены на: юбилейной конференции посвященной 20-летию 2-й городской детской клинической больницы (Тюмень, 2001); межкустовой конференции хирургов (Ишим, 2002; Тобольск, 2004); международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2002; 2003; 2005); конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2003); конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2003; 2007); межрегиональной конференции посвященной 60-летию Тюменской области и 40-летию анестезиологической службы (Тюмень, 2004); научных конференциях в ОКБ №2 (Тюмень, 2006; 2007; 2008; 2010); областной конференции педиатров и неонатологов (Тюмень, 2007); межрегиональной конференции «Итоги работы областной целевой программы «Сотрудничество» (Тюмень, 2008); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии» (Омск, 2008); первом и втором конгрессах педиатров Урала «Актуальные проблемы педиатрии» (Екатеринбург, 2008; 2012); областной научно-практической конференции посвященной 35-летию педиатрического факультета Тюменской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы педиатрии» (Тюмень, 2009); Всероссийском симпозиуме детских хирургов (Москва, 2010; Омск, 2011).

Внедрение результатов в практику

       Комплексный подход к обследованию и хирургическому лечению детей с врожденными и приобретенными заболеваниями органов брюшной полости с использованием энтеро - и (или) колостом на всех этапах ведения больных внедрен в детских хирургических и реанимационных отделениях областной клинической больницы №2 г.Тюмени, ГУЗ Салехардской окружной клинической больнице, БУ ХМАО-ЮГРА Окружной клинической детской больнице г.Нижневартовска, МУЗ Клинической городской больнице №1 г.Сургута, МУ Центральной городской больнице г.Ноябрьска, Центральной городской больнице г.Урай, многопрофильной клинике ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России.

Изданы методические рекомендации (7) утвержденные ЦКМС ТюмГМА и Департаментом здравоохранения Тюменской области для врачей общей практики, детских хирургов, педиатров, неонатологов, акушеров-гинекологов: «Клиническая картина, диагностика и тактика при основных пороках развития пищеварительного тракта у новорожденных», «Болезнь Гиршспрунга (протоколы диагностики и лечения)», «Низкая врожденная кишечная непроходимость (протоколы диагностики и лечения)», «Некротический энтероколит (протоколы диагностики и лечения)», «Аноректальные пороки развития (протоколы диагностики и лечения)», «Травматические повреждения кишечника у детей (протоколы диагностики и лечения)», «Разлитой гнойный перитонит у детей».

Имеются свидетельства о государственной регистрации программ для ЭВМ: Автоматизированная система «Врожденная кишечная непроходимость» №2009616987 зарегистрированная в «Реестре программ для ЭВМ» 17.12.2009г, «Компьютерная шкала оценки тяжести состояния и операционного риска у новорожденных детей» №18033 зарегистрированная в ОФЭРНиО ФГНУ ИНИПИ РАО 21.03.2012г, «Шкала оценки периоперационного периода у новорожденных детей» №18318 зарегистрированная в ОФЭРНиО ФГНУ ИНИПИ РАО 20.05.2012г

       Результаты диссертационной работы используются для обучения студентов, интернов, курсантов ФУВ на кафедрах: детской хирургии, травматологии и анестезиологии и детских болезней педиатрического факультета ТюмГМА Минздрава России.

Личный вклад автора

Изложенные в диссертации материалы исследования лично выполнены автором. Доля участия автора в сборе и накоплении материала составляет более 85%, а в обобщении и анализе материала – 100%.  В ходе работы над диссертацией автором была сформулирована цель и основные задачи исследования, самостоятельно проведены набор клинического материала,  статистическая обработка и анализ результатов исследования. Автор лично принимал участие в оказании хирургической помощи практически всем обсуждаемым в работе пациентам: дооперационное обследование, оперативные вмешательства, ведение послеоперационного периода, лечение осложнений и динамическое наблюдение детей в отдаленный период.

Публикации

По материалам диссертации издано 59 печатных работ, в том числе 13 в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 1 в иностранном журнале, 9 в международных и 19 во Всероссийских сборниках, 7 методических пособий, 3 свидетельства о государственной регистрации программы для ЭВМ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 253 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описания материалов и методов исследования, собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстрирована 58 таблицами и 58 рисунками. Указатель литературы включает 464 источника, из них 279 – отечественных и 185 – зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования

       Работа представляет собой открытое проспективное исследование с ретроспективным контролем, выполненное с учетом юридических и этических принципов медико-биологических исследований у человека, принятых Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (1964) с внесенными поправками на 52-ой сессии Генеральной ассамблеи ВМА в Эдинбурге (2000) и требованиями Положения ВАК (Бюллетень ВАК Миноборонразвития РФ - №3ю - 2002. - С.73-75).

       Номенклатура заболеваний и послеоперационных осложнений приведены согласно X Международной классификации болезней.

       В исследование вошли результаты лечения 439 детей с патологией органов брюшной полости, оперированных в клинике детской хирургии ТюмГМА на базе детских хирургических отделений ГБУЗ ТО Областной клинической больницы №2 г.Тюмени с 1982 по 2009г, которым на этапах лечения применено выведение временного искусственного кишечного свища. Мальчиков было 63,1%, девочек 36,9%. Большинство детей (275 – 62,6%) оперированы в период новорожденности. Наиболее часто (265 больных - 60,4%) поводом для стомирования явились различные варианты врожденной непроходимости желудочно-кишечного тракта. Резекция кишки в условиях перитонита послужило причиной формирования искусственного кишечного свища у 174 (39,6%)  детей.

       После выполнения резекции участка кишки, кишечный свищ выводили в правой или левой половине живота с условием, чтобы кишка находилась без малейшего натяжения стомированных отделов, располагая ее сегмент, для удобств ухода в послеоперационном периоде, на 2-4см над поверхностью кожи, в виде «хоботка». Шестнадцати пациентам выведение кишечного свища выполняли лапароскопически. Варианты искусственно сформированных, при первичных операциях, кишечных свищей представлены в таблице 1.        

Таблица 1

Распределение пациентов по видам искусственно созданных

кишечных свищей при первичном оперативном вмешательстве

вариант кишечного свища

число больных

двойная колостома

162

одноствольная энтеростома

63

У-образная энтеростома приводящей петлей кишки

62

одноствольная колостома

53

двойная энтеростома

49

У-образная энтеростома отводящей петлей кишки

13

двойная энтеростома и колостома

12

цекостома

6

петлевая колостома

4

двойная энтеростома с межкишечным анастомозом

3

У-образная колостома приводящей петлей кишки

3

двойная энтеростома и колостома + двойная колостома

2

двойная энтеростома + цекостома

2

петлевая энтеростома

2

одноствольная энтеростома + цекостома

1

У-образная энтеростома приводящей петлей кишки + двойная колостома

1

У-образная колостома отводящей петлей кишки

1

ИТОГО

439

       Концевые варианты: одноствольные и двуствольные энтеро - и (или) колостомы выполнены у 344 (78,4%) детей. Разгрузочные искусственные кишечные свищи с сохраненным пассажем по желудочно-кишечному тракту – петлевые энтеро-колостомы и цекостомы сформировали у 12 (2,7%) больных. Методики выведения кишечного свища с межкишечным анастомозом использовали у 83 (18,9%) пациентов. Анастомоз у 60 больных формировали ручным (однорядный или двухрядный) швом, у 23 пациентов при помощи компрессионного устройства с эффектом «памяти формы». У 40 больных с общим перитонитом (классификация Ю.М. Лопухина и В.С. Савельева, 2005г), что составило 9,1% от всех оперированных и 19,5% от детей, оперированных в условиях перитонита, выведение энтеро - и (или) колостомы сочетали с открытым ведением брюшной полости. Для решения поставленных задач все больные подразделены на две группы (табл. 2).        

Таблица 2

Распределение больных по нозологии и группам

клинические группы

группа 1

группа 2

всего (n)

ВРОЖДЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ЖКТ:

низкая врожденная кишечная непроходимость

болезнь Гиршспрунга

аноректальные аномалии

45

41

66

29

14

70

74

55

136

ВСЕГО

152

113

265

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

острые воспалительные заболевания органов брюшной полости

травматическое повреждение кишечника

некротический энтероколит новорожденных

40

23

20

31

6

54

71

29

74

ВСЕГО

83

91

174

ИТОГО

235

204

439

       Группа 1 (контрольная) - 235 (53,5%) пациентов, госпитализированных в клинику с 1982 по декабрь 2001г. Этим больным выполнены операции по общепринятому в то время подходу и вариант формирования временного искусственного свища определялся хирургом субъективно. Группа 2 (основная) - 204 (46,5%) ребенка, которым лечение проводилось уже с учетом сформированных схем окончания операций (2002-2009г). Между этими группами проведен сравнительный анализ – межгрупповых различий не обнаружено (Р<0,05).

       Будучи неудовлетворенными исходами лечения пациентов первой группы мы изучили факторы, помогающие прогнозировать развитие осложнений и течение послеоперационного периода: 

  1. О тяжести состояния новорожденного на момент операции судили по коэффициентам оценки общего состояния, метаболических нарушений, сердечнососудистой и легочной недостаточности. Использовали видоизмененную экспресс-карту предложенную Т.Н. Кобзевой с соавт. (1988). По экспресс карте оценены все оперированные новорожденные (275 детей), проспективно основной и ретроспективно контрольной групп. С 2007г у больных с низкой врожденной кишечной непроходимостью использовали специально созданную компьютерную программу отражающую статистические данные больного, клинические параметры изучаемого заболевания и позволяющую прогнозировать исход лечения. В 2008г для оценки тяжести состояния и операционного риска новорожденных разработали и стали применять программу для ЭВМ «Компьютерная шкала оценки тяжести состояния и операционного риска у новорожденных детей».
  2. Разработали карту экспресс оценки прогноза лечения (табл. 3). Выделили 3 группы тяжести интраоперационного состояния. Благоприятное (от 0 до 8 баллов) - интраоперационный коэффициент I; тяжелое (от 9 до 13 баллов) – интраоперационый коэффициент II; критическое (14-15 баллов) – интраоперационный коэффициент III. Созданную карту применили ретроспективно у 44 детей контрольной группы и проспективно у всех детей основной группы.

Таблица 3

Карта экспресс оценки  прогноза лечения больных

признаки

состояние больного и изменения в брюшной полости

перитонит

балльная оценка

нет

0

местный

1

распространенный

2

общий

3

визуальные изменения стенки кишки

балльная оценка

нет

изменений

0

некроз без

перфорации

1

некроз с

предперфорацией

2

некроз с

перфорацией

3

уровень и

протяженность поражения

кишечника

балльная оценка

изолировано

поражена тонкая или толстая к-ка

1

множественные поражения

тонкой к-ки

2

множественные

поражения

толстой к-ки

2

поражение тонкой и

толстой к-ки

3

сочетанные пороки развития

балльная оценка

нет

0

один

1

два

2

три и более

3

сопутствующие

заболевания

балльная оценка

нет

0

одно

1

два

2

три и более

3

  1. Изучили лейкоцитарную реакцию, которая отражает тяжесть состояния и выраженность системного воспаления у всех больных. Кроме определения количественного и качественного состава лейкоцитов, рассчитывали ЛИИ у 110 детей, используя формулу предложенную Т.В. Красовской, Н.В. Белобородовой (1993). 
  2. Влияние снижения внутрибрюшного давления в предоперационном периоде на результаты лечения изучили у 10 детей с прогрессирующим некротизирующим энтероколитом. Давление в брюшной полости измеряли при поступлении и через 2-3часа после выполнения пункции и дренирования, непосредственно перед лапаротомией. Применяли методику I. Kron с соавт. (1984). Результаты сравнивали с нормальными показателями, полученными при измерении внутрибрюшного давления у 10 недоношенных новорожденных с соматической патологией.
  3. Восстановление пассажа по желудочно-кишечному тракту и объем потерь химуса по кишечной стоме, в зависимости от варианта искусственного кишечного свища проанализировали у 48 пациентов с низкой врожденной кишечной непроходимостью.
  4. С 2008г у всех оперированных новорожденных применили разработанную компьютерную программу: «Шкала оценки и мониторинга переоперационного периода у новорожденных детей». Она позволяет в динамике оценивать состояние новорожденных и переоперационный риск, судить об эффективности применяемого метода лечения. 
  5. Влияние кислорода на течение послеоперационного периода исследовали у 20 новорожденных, страдающих прогрессирующим некротизирующим энтероколитом и перенесших экстренную резекцию участка кишки. Для подачи кислорода в кишечник использовали устройство, состоящее из прозрачного, пластикового резервуара в котором питание смешивается и вспенивается с кислородом. Кислородный коктейль вводили в кишку со скоростью  подачи кислорода 0,1-0,2 л/мин в течение 10 минут 3 раза в сутки. Данная скорость введения кислорода не вызывала вздутия кишечника, так как кислород быстро всасывался, а его избыток легко сбрасывался через кишечный свищ. Если дозиметр отсутствовал, режим введения кислорода подбирали по количеству пузырьков, проходящих через банку аппарата Боброва, около 60 в 1 мин. Полученные данные сравнивали с аналогичными показателями 20 детей  контрольной группы, которые «кислородный коктейль» не получали.
  6. С целью определения состояния приводящей и отводящей кишки выполняли гидростатическую дозированную ирригографию, которая проводилась по методике, разработанной М.Д. Левиным и В.А. Катько (1982). Исследование применяли у 40 пациентов перед закрытием искусственного кишечного свища в сроки: 1-1,5 месяца - у 10, 2-3 месяца - у 15, 3-6 месяцев - у 7, более 6 месяцев - у 8 пациентов.
  7. Фиброэндоскопическое исследование проводили по модифицированной методике С.Я. Долецкого с соавт. (1984). У 9 пациентов с двойной и у 6 детей с одноствольной колостомой. Состояние отключенного отдела толстой кишки изучали через анус, а функционирующий отдел кишечника исследовали через стому.        
  8. С целью определения изменений микробного сообщества в кишечнике у больных проведены бактериологические исследования - посев химуса или каловых масс, которые забирались из стом с помощью стерильного зонда. Исследования выполнены у 30 пациентов. Забор материала проводили в течение первой недели после стомирования, на этапах лечения и при закрытии кишечного свища. Анализы проводили в бактериологической лаборатории ГБУЗ ТО ОКБ №2 г.Тюмени (зав. лабораторией А.Л. Баринов). На основании полученных результатов предложен индекс дисбиотического сдвига (отношение аэробов к анаэробам), который использовали для определения сроков закрытия кишечных свищей.

Статистические методы использованные при проведении данного исследования консультированы заведующим кафедрой социальной гигиены и организации здравоохранения ГБОУ ВПО ТюмГМА д.м.н., профессором, В.И. Долгинцевым. Цифровые данные обработаны при помощи программы БИОСТАТИСТИКА предназначенной для статистической обработки результатов медицинских и биологических исследований методами, описанными в книге С. Гланца «Медико-биологическая статистика» (Primer of Biostatistics, 4th Edition, S.A.Glantz, McGraw-Hill). Определяли среднее значение по совокупности - М и стандартное отклонение - s (M±s). Учитывая, что большинство распределений являлись не гауссовскими, определяли медиану - А, 25% квантиль - L и  75% квантиль - H. Анализ полученных результатов проводили путем расчета непараметрических критериев: точного двустороннего критерия Фишера и критерия (хи-квадрат), сравнение между группами осуществляли при помощи определения Т-критерия Манна-Уитни. Статистически значимым считали результат, если вероятность отвергнуть нулевую гипотезу об отсутствии различий не превышала 5% (Р<0,05).





РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Выбор метода наложения искусственного кишечного свища

у новорожденных с низкой врожденной кишечной непроходимостью

в зависимости от состояния больного и интраоперационной находки

Под нашим наблюдением находилось 74 новорожденных с низкой врожденной кишечной непроходимостью (мальчиков - 43, девочек - 31) первичную операцию у которых заканчивали формированием временного кишечного свища (табл. 4).

Таблица 4

Распределение больных с врожденной кишечной непроходимостью

по вариантам сформированных временных искусственных кишечных свищей в зависимости от уровня поражения кишки

вариант кишечного свища

число больных

непроходимость на уровне тощей кишки

У-образная энтеростома приводящей петлей кишки

3

двойная энтеростома

2

двойная энтеростома с межкишечным анастомозом

1

У-образная энтеростома отводящей петлей кишки

1

множественная непроходимость тонкой кишки

У-образная энтеростома приводящей петлей кишки

5

двойная энтеростома

1

У-образная энтеростома отводящей петлей кишки

1

непроходимость на уровне подвздошной кишки

У-образная энтеростома приводящей петлей кишки 

14

двойная энтеростома

14

одноствольная энтеростома

9

У-образная энтеростома отводящей петлей кишки 

5

одноствольная энтеростома + цекостома

1

двойная энтеростома с межкишечным анастомозом

1

множественная непроходимость тонкой и толстой кишки

У-образная энтеростома приводящей петлей кишки 

1

У-образная энтеростома приводящей петлей кишки + двойная колостома

1

непроходимость на уровне толстой кишки

одноствольная энтеростома

3

У-образная энтеростома приводящей петлей кишки

3

У-образная колостома приводящей петлей кишки

3

двойная энтеростома и колостома

2

двойная колостома

2

двойная энтеростома и колостома + двойная колостома

1

ВСЕГО

74

Средняя масса тела составила 3013±683 (2625;3085;3460) грамм, 28 (37,8%) детей  были недоношенные. При оценке состояния пациентов по шкале прогнозов непосредственно перед операцией, риск I степени наблюдали у 15 (20,3%), II степени - у 9 (12,2%) детей. У большинства больных (50 новорожденных - 67,6%) зафиксирована III (22 больных) и IV (28 пациентов) степени риска. Кроме основного заболевания 23 (31,1%) пациента имели один или несколько сочетанных пороков развития.

У 48 больных с низкой врожденной кишечной непроходимостью на уровне тонкой кишки изучили объем потерь желудочно-кишечного содержимого в течение первых семи дней ближайшего послеоперационного периода (табл. 5).

Таблица 5

Средние показатели патологических потерь из ЖКТ

у детей с НВКН и тонкокишечной стомой

день после

операции

потери, мл

химуса из кишки

по зонду из желудка

общие

М±s

L,A,H

М±s

L,A,H

М±s

L,A,H

концевая одноствольная или двойная энтеростома (M±s) и (L,A, H), n=22

1

3±2

0,3,8

37±15

22,35,65

40±16

28,38,75

2

22±6

8,20,24

28±13

18,24,32

49±14

32,47,44

3

30±10

15,28,53

15±10

10,13,20

45±13

24,40,62

4

33±13

22,32,51

5±7

0,4,7

38±15

21,37,52

5

35±9

32,35,40

1,9±4

0;2;4

36±10

32,35,40

6

34±15

18,35,42

1,0±2

0;1;2

35±15

18,35,42

7

37±12

22,37,43

0,7±1

0;1;2

38±12

22,37,43

У-образная энтеростома отводящей петлей кишки (M±s) и (L,A, H), n=7

1

28±14

15,20,35

18±28

0,5,20

46±36

15,25,55

2

37±8

30,41,5,45

21±22

0,22,5,25

66±24

50,60,65

3

48±27

30,37,5,47

48±30

30,42,5,65

106±37

70,85,137

4

40±12

30,40,60

65±13

60,70,80

109±19

90,110,130

5

66±31

47,55,90

37±26

25,35,40

116±45

85,103,5,115

6

62±35

30,55,70

26±7

20,27,5,30

99±34

60,85,5,90

7

55±46

20,40,80

24±8

15,20,40

86±45

50,62,5,120

У-образная энтеростома приводящей петлей кишки (M±s) и (L,A, H), n=19

1

14±12

10,14,35

28±17

10,28,46

42±20

18,42,72

2

30±18

26,32,51

36±25

14,36,60

66±34

26,68,108

3

52±20

41,53,78

11±8

0,10,20

60±22

32,63,90

4

64±17

52,66,82

0,3±1

0,0,1

64±17

42,64,82

5

65±29

38,66,86

-

-

65±29

38,66,86

6

77±32

52,76,111

-

-

77±32

52,76,111

7

74±15

48,75,108

-

-

74±15

48,75,108

У детей с У-образными анастомозами средние потери по энтеростоме были несколько больше у пациентов с выведенной приводящей, чем отводящей кишкой (54мл против 48мл соответственно; Р>0,05), а потери из желудка - у детей с выведением отводящей, чем приводящей (34мл против 11мл соответственно; Р<0,05). Это объясняется значительным расширением и атонией приводящего сегмента, и функциональной неготовностью для продвижения кишечного содержимого по суженному отводящему отделу кишки. Поэтому даже при дренированном анастомозе сброс содержимого при выведении отводящей кишки идет через желудок, а при выведении приводящей - через стому. Суммарные потерь по энтеростоме и из желудка у новорожденных с У-образной энтеростомой приводящей петлей кишки остаются высокими только в течение первых 2 суток после операции, затем количество отделяемого идет на снижение и, начиная с 3 суток, оно ниже, чем у больных, которым была выведена энтеростома отводящей петлей кишки (63 против 89мл; Р<0,05). Раннее прекращение отделяемого из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов этой группы позволяло начать у них энтеральное введение жидкости и питания в два раза раньше, чем у детей с выведением отводящей петли кишки, соответственно на 3-4, против 8-9 дня (P<0,05).

Резекция пораженной кишки и хорошая дренажная функция при выведении одноствольной или двойной энтеростомы, несмотря на крайнюю степень тяжести этих пациентов, способствовали быстрому уменьшению интоксикации. Уже через сутки ЛИИ, у этих детей, снижается более чем в два раза, а к 7 дню после операции более чем в три раза от исходного уровня (табл. 6).

Таблица 6

Динамика показателей форменных элементов крови у детей с тонкокишечной стомой

день

исследования

исследуемые показатели

ЛИИ


L

Незр

Э

Н

Л

М

Пл

концевая одноствольная или двойная энтеростома (M±s), n=22

М±s при

поступлении

13999±228

1600±881

9,1±33

9973±2115

1965±685

595±239

-

5,7±2,6

М±s на 2 день после операции

13904±5981

600±699

-

6694±11950

6117±2101

494±274

-

2,5±1,4

М±s на 7 день после операции

10218±3037

401±257

200±366

4201±1399

4801±1683

602±523

12,7±60

1,5±1

У-образная энтеростома отводящей петлей кишки (M±s), n=7 

М±s при

поступлении

9000±2008

1605±1628

28±48

3988±1494

2515±498

864±290

-

1,8±1,2

М±s на 2  день после операции

8414±1704

1228±741

76±129

3594±1133

2785±1087

730±283

-

1,5±0,8

М±s на 7 день после операции

10300±2673

1280±8023

132±62

3313±1264

4808±932

767±359

-

0,6±0,1

У-образная энтеростома приводящей петлей кишки (M±s), n=19

М±s при

поступлении

10668±3184

1744±1413

33±64

4726±2010

3362±1588

808±465

-

1,9±1,2

М±s на 2 день после операции

9784±3022

1034±705

93±104

4181±2161

3342±1659

794±494-

-

1,0±0,7

М±s на 7 день после операции

9794±2262

783±829

139±84

3455±263

4554±1062

819±432

-

0,4±0,2

- достоверность различий (Р<0,05) к данным до операции.

- достоверность различий (Р<0,05) к данным на следующий день после операции.

У пациентов с У-образными кишечными стомами выведение приводящей кишки в виде свища, из-за лучшей дренажной функции способствовало более быстрому купированию эндотоксикоза, что отразилось в снижении ЛИИ уже через сутки после операции до 1,0±0,2. При формировании отводящей энтеростомы ЛИИ снизился лишь до 1,5±0,4 (Р<0,05). На 7-е сутки послеоперационного периода, ЛИИ сравнялся, стал равен 0,4±0,2 при выведении приводящей и 0,5±0,1 при выведении отводящей петли кишки (Р>0,05).

       Основываясь на объективных критериях: карте экспресс оценки  прогноза лечения больных (интраоперационный коэффициент), экспресс-карте определения степени риска операции и прогноза результатов лечения у новорожденных, ЛИИ, мы составили следующую схему завершения операции при низкой врожденной кишечной непроходимости (рис. 1). 

Рис. 1. Схема завершения операции при НВКН

       У новорожденных с тяжелым преморбидным фоном, осложнениями заболевания и оценкой по шкале прогнозов III-IV степени, с ЛИИ3, интраоперационным коэффициентом II-III, при поражении тонкой и толстой кишки, операцию предпочтительнее заканчивать выведением концевого одноствольного или двойного кишечного свища. У детей с риском по шкале прогнозов I-II степени, уровнем ЛИИ менее 3 и интраоперационным коэффициентом I энтеростомия с выведением приводящей петли кишки в сочетании с межкишечным анастомозом может служить методом выбора наряду с классической энтеростомией. Это способствует более быстрому снижению интоксикации за счет раннего начала функционирования кишечного свища и восстановления пассаж по ЖКТ.

Выработанную схему завершения операции при низкой врожденной кишечной непроходимости применяли с 2002г, что позволило улучшить результаты лечения снизив количество осложнений в основной группе в 2,3 раза (хи-квадрат=0,138; Р=0,710), а летальность с 40%, до 0%, (хи-квадрат=13,233; Р<0,001).

Внутрибрюшная гипертензия и ее снижение у новорожденных

с прогрессирующим некротизирующим энтероколитом в аспекте

хирургического подхода к лечению

       Под нашим наблюдением находилось 74 пациента (мальчиков - 47; девочек - 27) с прогрессирующим некротизирующим энтероколитом ІІІ-а и ІІІ-b степени (классификация Walsh, Kliegman, 1986),  рожденных от 73 матерей. Факт внутриутробного инфицирования установлен в 48,7% случаев. Семь новорожденных (9,6%) родились от диамниотической дихориональной беременности. Большинство детей - 61 (82,4%), были недоношенными. Средний гестационный возраст составил 33,2±4,4 (29,33,36) недели. Более половины больных – 40 (54,1%), родились с массой тела менее 2000 грамм. Средняя масса тела при рождении составила 2070±871 (1309,1885,2627) грамм. Наибольшее число больных - 70 (94,6%) соответствовали риску IV (55 детей) и III (15 новорожденных) степени. Риск I степени мы наблюдали лишь у 4 (7,1%) детей, а риск II степени и благоприятный прогноз лечения у пациентов данной группы мы не встречали. Сопутствующие пороки развития, один или несколько, диагностированы у 35 (47,3%) пациентов.

       До наступления хирургической стадии заболевания данные пациенты, в основном, лечились в отделениях интенсивной терапии неонатальных центров. Перфорации кишки возникали у 86,5% детей  в период от 7 до 21 суток, в среднем на 13,7±11,1 (5;10;19) день после рождения. Распределение оперированных пациентов по уровню поражения кишки представлено в таблице 7.

Таблица 7

Распределение больных по локализации язвенно-некротического процесса

уровень поражения кишечника

число больных

%

подвздошная кишка

24

32,4

тощая и подвздошная кишка

15

20,3

толстая кишка до сигмовидной

12

16,2

тонкая и толстая кишка

10

13,5

тощая кишка

8

10,8

сигмовидная кишка

5

6,8

ВСЕГО

74

100,0

       При перфорации кишки        из-за попадания в брюшную полость кишечного содержимого и газов повышается внутрибрюшное давление (ВБД), которое играет существенную роль в ухудшении функции дыхания и кровообращения, по типу синдрома внутриабдоминальной гипертензии.

       Для изучения влияния повышенного ВБД мы измерили его у 10 недоношенных пациентов и при этом изучили показатели центральной и периферической гемодинамики (группа «А» - дети находившихся на лечении в отделении реанимации новорожденных в связи с соматической патологией). Полученные параметры были приняты как нормальные. Сравнение провели с группой «В», которую составили 10 детей с прогрессирующим НЭК. Давление в брюшной полости и показатели гемодинамики им измеряли при поступлении и через 2-3часа после выполнения лечебно диагностического лапароцентеза, непосредственно перед лапаротомией. Полученные данные свидетельствуют, что у больных с пневмоперитонеумом (осложненный некротизирующий энтероколит), внутрибрюшное давление значительно повышенно, и равно 18,1±2,5см.вд.ст. или 24,65±3,29мм.рт.ст., что в 6 раз выше чем в контрольной группе (Р<0,05). Дренирование брюшной полости снижает ВБД в 1,5 раза (Р<0,05), облегчает проведение ИВЛ, достоверно улучшает параметры центральной гемодинамики (ЧСС, среднее АД, ЦВД) и региональное кровообращение (капиллярное время), восстанавливает диурез, что оптимизирует предоперационную подготовку (табл. 8).

       Таблица 8 

Уровень внутрибрюшного давления и показатели

центральной и периферической гемодинамики после лапароцентеза 

показатель

Группа «А»

(M±s), n=10

Группа «В» (M±s), n=10

при

поступлении

перед операцией

(через 2-3 после лапароцентеза)

ВБД см.вд.ст (мм.рт.ст)

3,2±1,23

(4,35±1,76)

18,1±2,5*

(24,65±3,29*)

11,8±2,158**

(16,05±2,92**)

ЧСС

148±8

162±7*

152±10**

среднее АД

42±5,5

36±10,2*

39±4,3

ЦВД см.вд.ст

3,5±0,7

8,1±2,2*

4,3±1,8**

капиллярное время

(симптом «белого пятна»)

меньше

5 секунд

больше

5 секунд

меньше

5 секунд

*- достоверность различий (Р<0,05) к данным контрольной группы.

**- достоверность различий (Р<0,05) к данным до лапароцентеза.

       Операция у детей с прогрессирующим НЭК заключалась в резекции участка пораженной кишки и выведением искусственного кишечного свища или свищей. Варианты сформированных кишечных стом приведены в таблице 9.

Таблица 9

Распределение новорожденных с осложненной формой НЭК по вариантам

применяемых кишечных свищей при первичной операции

варианты кишечного свища

число больных

двойная энтеростома

25

одноствольная энтеростома

21

У-образная энтеростома приводящая петлей кишки

9

двойная энтеростома + колостома

6

одноствольная колостома

6

двойная энтеростома и колостома

2

цекостома

2

двойная энтеро и колостома + двойная колостома

1

У-образная энтеростома отводящей петлей кишки

1

У-образная колостома отводящей петлей кишки

1

ВСЕГО

74

Кишечное соустье было сформировано у 11 (14,9%) пациентов. Анастомоз выполняли по принципу «конец в бок» или «бок в бок» с выведением на переднюю брюшную стенку приводящей или отводящей петли кишки. У 3 (27,3%) из этих больных зафиксирована несостоятельность швов на кишке, что потребовало повторных реконструктивных вмешательств. У 63 (85,1%) детей выводили концевые энтеро или колостомы. При крайне тяжелом состоянии у 9 (12,2%) новорожденных, для снятия внутриабдоминальной гипертензии и лечения перитонита энтеро - и (или) колостому дополняли лапаростомой.

Выведение энтеро - и (или) колостомы у больных с НЭК позволяет быстро восстановить пассаж по ЖКТ до стомы, что купирует явления воспаления и снижает уровень эндогенной интоксикации. Положительное влияние этапного подхода отражено в динамике изменений морфологического состава крови и уровня лейкоцитарного индекса интоксикации (табл. 10).

Таблица 10

Динамика изменений показателей форменных элементов крови,

после создания искусственного кишечного свища у детей с осложненной формой НЭК на этапах лечения, (M±s), n=10

день

исследования

исследуемые показатели

ЛИИ

L

Незр

Э

Н

Л

М

Пл

М±s перед

операцией

13820±9182

2107±2560

9±29

7622±7411

3183±3504

704±701

-

4,7±5,4

М±s на 2 день после операции

9800±3472

879±736

94±204

4980±2748

3138±2689

658±516

19,6±11

3,3±4

М±s на 7 день после операции

9689±5134

375±235

264±377

4037±2010

4265±2700

728±675

-

0,6±0,6

- достоверность различий (Р<0,05) к данным до операции.

- достоверность различий (Р<0,05) к данным на следующий день после операции.

Выведение кишечной стомы вело к снижению лейкоцитоза, уменьшению воспалительного сдвига и уменьшению уровня эндогенной интоксикации. Перед операцией ЛИИ был равен 4,7±5,4. Уже через сутки после операции показатель снизился до 3,3±4, а к 7 суткам составил 0,6±0,6 (Р<0,05).        

Обобщение результатов лечения новорожденных с прогрессирующим НЭК позволил выработать нам следующую схему завершения операции (рис. 2).

Рис. 2. Схема завершения операции при НЭК.

У детей с НЭК и перфорацией кишки для снижения ВБД необходимо выполнять лапароцентез и дренирование брюшной полости как можно раньше, сразу после диагностирования развившегося осложнения даже в условиях соматического стационара до транспортировки в хирургическую клинику. Это облегчает экскурсию легких, улучшает центральное и периферическое кровообращение, в том числе в кишечнике, позволяет купировать метаболические и водно-электролитные нарушения.

       Независимо от полученного коэффициента риска, исходного ЛИИ, с интраоперационным коэффициентом I-II операцию рационально заканчивать выведением концевого кишечного свища. Предпочтение следует отдавать двойной стоме, так как введение в отводящую кишку собранного химуса, воды, адаптированной смеси позволяет включить в пассаж весь кишечник и способствует оптимизации послеоперационного выхаживания. Формирование межкишечного соустья между приводящей и отводящей петлями, несмотря на разгрузку анастомоза кишечным свищем, приводит в 27,3% к несостоятельности швов при любом результате интраоперационного коэффициента.

       При тотальном и субтотальном поражении кишечника и выведении на брюшную стенку условно жизнеспособных участков кишки, интраоперационном коэффициенте III, с целью детоксикации, снижения ВБД, контроля за оставленной кишкой, возможно открытое ведение брюшной полости.

Внедрение схемы окончания операции снизило количество осложнений в 2,2 раза, с 40 до 18,5% (хи-квадрат=2,585; Р=0,108), а летальность в 1,5 раза, с 65 до 42,6% (хи-квадрат=2,105; Р=0,147).

Определение показаний для формирования временных искусственных кишечных свищей при лечении детей с болезнью Гиршспрунга

       Под нашим наблюдением находилось 138 детей, страдающих болезнью Гиршспрунга. Мальчиков 110 (79,7%), девочек 28 (20,3%). Практически все дети 133 (96,4%) были доношенные. Средняя масса тела при рождении составила 3224±630 (2552; 3040; 4000) грамм. Выведение временного искусственного кишечного свища, как первый этап хирургической коррекции применили у 49 (41,2%) больных.

       В периоде новорожденности оперированы 24 (17,4%) ребенка. По шкале прогнозов выявлено, что более половины из них (16), находились в очень тяжелом состоянии (у 6 - IV, у 10 - III степень риска). Только у 8 новорожденных зафиксирована I степень риска. Осложнение основного заболевания - перитонит, причиной которого являлась перфорация кишки, отмечено у 4, пневмония - у 5 детей. Из сопутствующих пороков развития диагностированы: врожденный порок сердца - у 4, незаращение урахуса - у 1 больного. Наблюдали следующие варианты порока развития: ректосигмоидная форма - у 11, субтотальная форма - у 7, тотальная форма, с поражением терминального отдела подвздошной кишки - у 6 пациентов.

В таблице 11 представлены варианты искусственных кишечных стом, сформированных у новорожденных.

Таблица 11

Распределение новорожденных с острой, декомпенсированной формой

болезни Гиршспрунга по вариантам сформированных кишечных свищей

вид кишечного свища

число больных

одноствольная колостома

12

двуствольная колостома

8

одноствольная энтеростома 

3

двуствольная энтеростома

1

ИТОГО

24

Наиболее часто (12 новорожденных) для декомпрессии кишечника, использовали одноствольную колостому. Двуствольное выведение толстой кишки применили у 8 детей. Больным с тотальным поражением толстой и части тонкой кишки выполняли наложение энтеростомы на непораженный участок тонкой кишки с ушиванием дистального отдела.

В старшем возрасте (от 2 месяцев до 10 лет, в среднем 9мес±2 года; 4мес;8мес;3года) показанием, для этапного лечения (25  наблюдений – 18,1%), являлась нарастающая «каловая» интоксикация. Кроме того, у этих детей, отмечены один или несколько сопутствующих пороков развития: мочеполовой системы (2), незавершенный поворот кишечника (2), муковисцидоз (1).

Наиболее часто применяли выведение одноствольной толстокишечной стомы (табл. 12). Кишку пересекали и выводили в месте супрастенотического расширения, что позволяло максимально сохранить длину здоровой кишки, выводя на переднюю брюшную стенку приводящую петлю, заглушая дистальную (12) или выводя оба отрезка кишки (7).

Таблица 12

Распределение детей старше 2 месяцев с болезнью Гиршспрунга по вариантам сформированных кишечных свищей

вид кишечного свища

число больных

одноствольная колостома

12

двуствольная колостома

7

одноствольная энтеростома 

3

цекостома

2

петлевая колостома

1

ИТОГО

25

У 89 (64,5%) больных выполнены первичные радикальные операции, у 6 (6,7%) из них осложненное течение послеоперационного периода потребовало выведения временного искусственного кишечного свища. Ретроспективно изучив истории болезни, выявили, что все дети, с вышеописанными осложнениями, готовились к операции стационарно 10,8±5,7 дней. Несмотря на комплексную общепринятую терапию включающую: высокие очистительные клизмы, корригирующую инфузионно-трансфузионную терапию и др. они оперированы в состоянии субкомпенсации. Об этом свидетельствуют пограничные параклинические показатели: гемоглобин 101,7±5,3г/л; общий белок 58±3,4г/л со снижением альбуминовой фракции; количество лейкоцитов 10,3±3,3х109/л, высокий показатель ЛИИ.  В связи с этим, мы пришли к выводу, что если в течение 1-2 недель не удается полностью нормализовать клинические и параклинические показатели, то оперативное лечение целесообразно начинать с выведения искусственного кишечного свища.

Положительный эффект кишечной стомы проявляется не только в восстановлении пассажа кишечного содержимого, но и в снижении интоксикации. Уже на следующий день после стомирования, уровень эндогенной интоксикации снижается в 2-2,5 раза, а к 7 послеоперационному дню показатели форменных элементов крови и ЛИИ нормализуются (табл. 13).

Таблица 13

Динамика изменений показателей форменных элементов крови,

после выведения искусственного кишечного свища, на этапах лечения

у больных страдающих болезнью Гиршспрунга

день

исследования

исследуемые показатели

ЛИИ

L

Незр

Э

Н

Л

М

Пл

новорожденные (M±s), n=13

М±s

перед операцией

9692±3067

563±555

29±55

4702±2534

3861±1764

538±468

-

1,4±1,1

М±s на 2 день

после операции

9939±5397

729±1618

220±305

3609±1683

5109±4053

593±473

-

0,7±0,8

М±s на 7 день

после операции

8746±2802

56±74

485±397

3269±1303

5208±2153

529±328

-

0,1±0,1

дети старше 2 месячного возраста (M±s), n=21 

М±s

перед операцией

9410±3634

287±372

92±142

4571±3420

4043±2919

411±262

-

1,8±2,7

М±s на 2 день

после операции

9024±4024

383±496

181±239

4215±2457

3297±2280

829±1344

-

0,6±0,6

М±s на 7 день

после операции

7900±2625

133±147

358±475

3257±1294

3848±1857

466±327

-

0,4±0,5

- достоверность различий (Р<0,05) к данным до операции.

- достоверность различий (Р<0,05) к данным на следующий день после операции.

       Анализ результатов лечения 138 детей страдающих болезнью Гиршспрунга, позволил выработать следующую схему лечения больных (рис. 3).

Рис. 3. Схема лечения детей с болезнью Гиршспрунга

       Диагноз болезнь Гиршспрунга не является показанием к экстренной операции. Опорожнение кишечника можно осуществлять путем постановки клизм, начиная с первых дней жизни. Радикальное вмешательство выполняется после достижения ребенком 2-3 месячного возраста. Этапное лечение применяется при тяжелом состоянии пациента, когда комплексная консервативная терапия не дает эффекта и нарастает каловая интоксикация (ЛИИ3). Сопутствующие заболеваниями и пороки развития (у новорожденных оценка по шкале прогнозов III-IV степени риска) так же являются показанием к выведению искусственного кишечного свища. Оперативным пособием, при вынужденном этапном лечении у детей с болезнью Гиршспрунга является выведение концевой одноствольной или двойной колостомы на расширенный участок кишки, что позволяет добиться адекватного стула и подготовить ребенка к радикальному лечению.

Выработанную схему лечения детей с болезнью Гиршспрунга применяли с 2002г. После ее внедрения число пациентов требующих этапного оперативного лечения уменьшилось с 42,3% до 34,1%. Рациональный подход к коррекции врожденного аганглиоза отразился в улучшении результатов лечения. Количество осложнений снизилось с 31,7% до 7,1% (хи-квадрат=2,150; Р=0,143), летальность с 24% до 7,1% (хи-квадрат=1,012; Р=0,314). 

Временные кишечные свищи как первый этап хирургического лечения аноректальных пороков развития

       Под нашим наблюдением находилось 211 больных оперированных с пороками развития аноректальной области. Средняя масса тела пациентов при рождении составила 2980,5±544,99 (2642;3075;3400) грамм, из них 13 (6,2%) новорожденных были недоношенными. Большинство оперированных были мальчики 124 (58,8%).

В таблице 14 представлено распределение больных по вариантам наблюдаемых нами пороков.

Таблица 14

Распределение больных по вариантам аноректальных пороков

вариант порока

число больных

всего

мальчики

девочки

атрезия ануса и прямой кишки, свищ на промежность

52

11

63

атрезия ануса и прямой

кишки, свищ в половую

систему

в преддверие влагалища

-

40

57

в влагалище

-

14

в матку

-

3

атрезия ануса и прямой

кишки, свищ в мочевую

систему

в уретру

29

-

41

в мочевой пузырь

8

4

атрезия ануса и прямой кишки без свища

34

6

40

свищ в половую систему без атрезии

в преддверие влагалища

-

7

9

в влагалище

-

2

атрезияпрямой кишки

1

-

1

ИТОГО

124

87

211

Аноректальный порок развития сочетался с другими (одним или несколькими) аномалиями развития у 82 (38,9%) детей. Наиболее часто, у 60 больных, имели место сопутствующие пороки развития мочеполовой системы.

Радикальная коррекция, без предварительно наложенного кишечного свища, произведена у 82 (38,9%) больных, а 129 (61,1%) детям первично применено этапное хирургическое лечение.

В периоде новорожденности, кишечная стома сформирована у 101 ребенка. У этих пациентов наблюдались атрезии без свища, свищами в мочевую систему или с узкими, не обеспечивающими адекватного опорожнения кишечника свищами. Проведя анализ состояния детей, по ранее описанной шкале получили, что 81 (80,2%) пациент соответствовали III (32 больных) и IV (49 ребенок) группам риска. Риск I степени зафиксирован у 18, а II - у 2 новорожденных.

В старшем возрасте (35 детей), показаниями для колостомы, являлись: нарастание клиники кишечной непроходимости, при неполном опорожнении кишечника через свищ, высокие формы атрезии и осложнения после проктопластик. Операция выполнялась в возрасте 7,6±6,1 (4;6;10) месяцев.

В таблице 15 представлено распределение детей с аноректальными аномалиями по вариантам примененных искусственных кишечных свищей. Наиболее часто применяли выведение двойной толстокишечной стомы - 122 ребенка.

Таблица 15

Распределение пациентов с аноректальными пороками развития по вариантам сформированных кишечных свищей

вариант кишечного свища

число больных

двойная раздельная колостома

67

двуствольная колостома

55

одноствольная колостома

10

петлевая колостома

3

одноствольная энтеростома

1

ИТОГО

136

       Анализ результатов лечения детей страдающих аноректальными аномалиями, позволил выработать следующую схему хирургического лечения (рис. 4).

Рис. 4. Схема лечения детей с аноректальными аномалиями

       Первичной радикальной операции, по нашему мнению, можно подвергать лишь больных с низкими формами атрезии ануса, когда по результатам УЗИ – и (или) инвертограммы по Вангенстину расстояние от места долженствующего ануса до купола прямой кишки не превышает 1см. Лечения высоких форм атрезии ануса и прямой кишки, целесообразно начинать с выведения колостомы. Колостома должна обеспечивать хорошее опорожнение кишечника, и исключить заброс кала в дистальную часть, что лучше всего достигается выведением концов кишки раздельно. Заброс кишечного содержимого в дистальный отдел может провоцировать развитие инфекции мочевыводящих путей, а так же расширение дистальной части прямой кишки, длительная дилатация которой приводит к необратимым изменениям ее стенки, со стойкими и тяжелыми расстройствами двигательной активности. Оптимальным местом для колостомы, является граница нисходящей и сигмовидной кишки. Отключенного дистального участка достаточно для выведения на промежность, а сведение к минимуму нефункционирующего отдела, не только исключат возможность развития фиброза и атрофии толстой кишки, но и предотвращает развитие метаболического ацидоза, который может возникнуть из-за задержки и абсорбции мочи, при пороке со свищом в мочевые пути. Оптимальным доступом при колостомии является лапароскопия, позволяющая не только выбрать лучшее место выведения кишечного свища с учетом архитектоники сосудов, но и значительно легче переносится пациентами, практически полностью исключает возможность спаечного процесса в брюшной полости и позволяет добиться исключительного косметического эффекта. При невозможности выполнить лапароскопию, у детей первых дней жизни с вариантами порока без свища, целесообразно применять широкую лапаротомию, которая позволяет провести полноценную ревизию органов брюшной полости с целью исключения сопутствующих аномалий и адекватно выбрать уровень для колостомы. У старших детей, если невозможно провести лапароскопию, для выведения кишечного свища можно использовать мини доступ в левой подвздошной области.

       Выработанную схему лечения детей с пороками развития аноректальной области применяли с 1996г, что привело к снижению ближайших и отдаленных осложнений с 69,5% до 15,6% (хи-квадрат=27,036; Р<0,01), а летальности с 16,7% до 11,7% (хи-квадрат=0,148; Р=0,7).

Разработка показаний для формирования временных энтеро и (или)

колостом при резекции кишки в условиях перитонита у детей

Резекцию участка кишки с формированием превентивных кишечных стом выполнили у 71 ребенка с перитонитом, из них пациентов первого года жизни было 37 (52,1%). Причинами стомирования явились: инвагинация у 26 (36,6%), деструктивные формы дивертикулита у 14 (19,7%) и аппендицита у 10 (14,1%), спаечная кишечная непроходимость у 8 (11,4%), заворот у 2 (2,8%) детей. По 3 (4,2%) наблюдения приходится на ущемленную паховую грыжу, тромбоз мезентериальных сосудов, перфорацию кишки, по 1 (1,4%) на неспецифический язвенный колит и обтурационную кишечную непроходимость. В таблице 16 представлены виды кишечных свищей, сформированные у детей после резекции участка кишки в условиях перитонита.

Таблица 16

Распределение больных с воспалительными процессами в брюшной

полости по вариантам сформированных кишечных свищей

вариант кишечного свища

число больных

У-образная энтеростома приводящей петлей кишки

26

одноствольная энтеростома

20

двойная энтеростома

6

двойная колостома

4

У-образная энтеростома отводящей петлей кишки

3

одноствольная колостома

3

двойная энтеростома + колостома

2

петлевая энтеростома

2

двойная энтеростома + цекостома

2

цекостома

2

двойная энтеростома с межкишечным анастомозом

1

ИТОГО

71

       Положительный момент искусственного кишечного свища у данной группы детей отражен в динамике изменений форменных элементов крови и показателя эндогенной интоксикации (табл. 17).

Таблица 17

Динамика изменений показателей форменных элементов крови, после

выведения искусственного кишечного свища, в условиях перитонита

у детей на этапах лечения, (M±s), n=18

день

исследования

исследуемые показатели

ЛИИ

L

Незр

Э

Н

Л

М

Пл

М±s перед

операцией

13161±5301

1502±1204

-

8654±5341

2320±1572

674±796

-

5,6±4,6

М±s на 2 день после операции

12233±3516

1174±1110

76±151

6492±2254

3967±2758

531±305

-

2,7±2,4

М±s на 7 день после операции

10150±3650

336±483

251±316

5528±2666

3461±2866

496±365

-

1±1,3

- достоверность различий (Р<0,05) к данным до операции.

- достоверность различий (Р<0,05) к данным на следующий день после операции.

       Изучение данных морфологического состава крови в динамике воспалительного процесса на этапах лечения у 18 детей, перенесших резекцию участка кишки в условиях перитонита, показало, что перед операцией отмечалось высокое содержание лейкоцитов (13161±5301), в основном за счет фагоцитирующих клеток крови. Зафиксирован высокий уровень незрелых клеток крови - миелоцитов и юных форм. Содержание лимфоцитов (2320±1572) и эозинофилов (-) было достоверно ниже возрастной нормы, что говорит об ослаблении факторов иммуногенеза. Высокий показатель ЛИИ (5,6±4,6) на данном этапе подтверждает выраженность эндотоксикоза. После хирургической санации очага микробного воспаления в брюшной полости и выведения стомы уже к концу первых суток наступало достоверное снижение содержания общего количества лейкоцитов до 12233±3516, а ЛИИ до 2,7±2,4. Общее содержание лейкоцитов к 7 послеоперационному дню снижалось до 10150±3650, количество незрелых клеток до 336±483, ЛИИ до 1±1,3.

Опираясь на объективные критерии: карту экспресс оценки  прогноза лечения больных и ЛИИ, нами составлена следующая схема завершения операции при перитоните (рис. 5).

Рис. 5. Схема завершения операции при резекции кишки в условиях перитонита

У-образная кишечная стома может быть сформирована у больных с интраоперационным коэффициентом I, ЛИИ менее 3, при благоприятном общем соматическом фоне. При интраоперационном коэффициенте II и ЛИИ3 предпочтительно выведение концевой одноствольной или двойной кишечной стомы. Формирование межкишечного анастомоза у данной группы детей возможно под прикрытием лапаростомы. В случаях, когда интраоперационный коэффициент равен III, а ЛИИ>3 показано выведение терминального разгрузочного кишечного свища и лапаростомы.

С внедрением в практику схемы окончания операции результаты лечения данной группы пациентов улучшились, что отражено в снижении количества осложнений в 1,5 раза (хи-квадрат=0,622; Р=0,430). Общая летальность составила 1,4%, а после 1996г дети от перитонита не умирали.

Улучшение результатов лечения детей с травматическим повреждением кишечника и промежности путем применения временных искусственных кишечных свищей

       Искусственный кишечный свищ был сформирован у 29 детей с травмой кишечника и промежности (24 - 82,8% из них мальчики). Возраст детей варьировал от 5 месяцев до 14 лет (8,1±4,3; 3,5;9;12 лет). Изолированные повреждения, когда травмирована только кишка, тонкая или толстая, были отмечены у 15 (51,7%), травма кишки в сочетании с повреждениями других органов брюшной полости - у 7 (24,1%),  травма кишки в сочетании с повреждениями других областей организма - у 7 (24,1%) детей (классификация по распространенности повреждений кишечника И.А. Криворотова, 1949). Наиболее часто травматическое поражение кишечника, сочеталось с травмой органов мочевыделительной системы (66% - мочевой пузырь, уретра), с переломом костей таза, скелетной и различными видами черепно-мозговой травмы.

По уровню повреждения дети разделены на 2 группы. Первая группа - 5 (17,2%) больных с повреждением тонкой кишки. Пациенты поступили в стационар с клинической картиной разлитого перитонита. Варианты дренирующих операций применяемых при травме тонкой кишки представлены в таблице 18.

Таблица 18

Распределение детей с травматическим повреждением тонкой кишки по вариантам сформированных кишечных свищей

вариант кишечного свища

число больных

одноствольная энтеростома

2

У-образная энтеростома отводящей петлей кишки

2

У-образная энтеростома приводящей петлей кишки

1

ИТОГО

5

       Вторая группа - 24 (82,8%) ребенка с повреждением толстой кишки. Наиболее часто повреждению подвергалась прямая кишка у 20 (83,3%) детей. Нисходящая кишка травмировалась у 2 (8,3%), сигмовидная - у 1 (4,2%), область ректо-сигмоидного перехода - у 1 (4,2%) пациента.

В таблице 19 представлены варианты колостом, примененные у детей с повреждением толстой кишки и промежности.

Таблица 19

Распределение детей с повреждением толстой кишки и промежности

по вариантам сформированных колостом

вариант кишечного свища

число больных

двойная колостома

16

одноствольная колостома

8

ИТОГО

24

Стомы защищали дистальные отделы толстой кишки от попадания кишечного содержимого позволяя ранам на кишке - и (или) промежности заживать первичным натяжением.

Лечение повреждений тонкой и толстой кишки у детей, по данным доступной, специальной литературы, не имеет отработанных схем. Основываясь на комплексе объективных критериев нами составлена следующая схема завершения операции при травме кишки – и (или) промежности (рис. 6).

       Операции по поводу травматического повреждения тонкой кишки, сопровождающиеся воспалением брюшины, целесообразно заканчивать выведением энтеростомы. Послеоперационный период протекает несколько легче, если выведение энтеростомы дополняется формированием межкишечного анастомоза.

Повреждение толстой кишки, сопровождающееся массивным загрязнением брюшной полости, перитонитом, так же требуют выведения кишечного свища.

Рис. 6 Схема завершения операции при травме кишки – и (или) промежности

       Операцией выбора при поражении толстой кишки является двойная кишечная стома. При обширных ранах промежности с повреждением сфинктерного аппарата и целостности стенки прямой кишки, для первичного заживления, целесообразно исключить возможность попадания кишечного содержимого на швы. Это достигается путем пересечения толстой кишки выше места поражения и выведения колостомы, предпочтительно двойной. Данный вариант позволяет не только проводить, при необходимости, промывание дистального участка кишечника, но и более благоприятен при закрытии.

       С внедрением в практику схемы окончания операции результаты лечения данной группы пациентов улучшились, что отражено в снижении количества осложнений (z= -0,435, P=0,663). Следует отметить, что такое грозное осложнение как прогрессирование перитонита за счет несостоятельности швов или перфорации кишки, с 2002г не отмечалось.

Сравнительные исследования ошибок и осложнений на этапах лечения у детей с энтеро - и (или) колостомами

       Осложнения, зафиксированные нами в послеоперационном периоде у детей с энтеро - и (или) колостомой разделены на группы: осложнения внутрибрюшинные (77), осложнения со стороны кишечной стомы (26) и со стороны брюшной стенки (6) (табл. 20).

       Часть технических ошибок (дети первично оперированы в районах области) не приводит к осложнениям в ближайшем послеоперационном периоде, однако их последствия могут требовать повторной реконструктивной операции. Выведение петлевой стомы или не формирование «шпоры», чтобы  полностью исключить попадание кала в дистальные отделы толстой кишки (7 детей), перепутывание при выведении приводящего и отводящего сегментов кишки (2 пациента), неправильный выбор уровня толстокишечного свища (4 ребенка) – вот основные ошибки при первичных операциях.

Таблица 20

Осложнения, встречаемые у детей после выведения искусственного кишечного свища

осложнение

сутки

п/о периода

число осложнений

ВСЕГО

Группа 1

Группа 2

осложнения внутрибрюшные

эвентрация

3;5;7

22

9

31

спаечная кишечная непроходимость

13;24,5;29

11

6

17

несостоятельность кишечных швов

3,5;4;5,5

10

2

               12

прогрессирование некротического процесса

3;4;6

4

4

8

формирование кишечного свища

11;18;22

7

-

7

внутрибрюшное кровотечение

1, 2 сутки

2

-

2

осложнения со стороны кишечной стомы

некроз, стеноз, отхождение края от кожи

2;4;6

17

9

26

осложнения со стороны брюшной стенки

нагноение кожной раны

7;9,5;12

5

1

6

ИТОГО

78

31

109

       Все осложнения (109) наблюдались нами у 82 (18,7%) из 439 оперированных детей. У 27 (6,2%) пациентов  отмечено сочетание двух и более осложнений. Уменьшить число осложнений и улучшить результаты лечения детей с врожденной и приобретенной патологией органов брюшной полости можно путем внедрения предложенных в диссертации схем окончания операций, по которым мы работаем с 2002г. Это позволило достоверно улучшить результаты лечения детей перенесших резекцию кишки, снизив общее количество осложнений почти в 2 раза с 37,9% до 17,7% (хи-квадрат=20,952; Р<0,001), а общую летальность на 6,4% (хи-квадрат=4,403, Р=0,036).

Сравнительные результаты лечения детей с применением различных

вариантов временных кишечных свищей в возрастном аспекте

       По возрасту, наши пациенты распределились следующим образом (классификация А.В. Мазурина, И.М. Воронцова, 1999). Новорожденные – 275 больных, из которых в основную группу вошли 148, в контрольную 127 детей. Пациентов грудного возраста было 82 (соответственно 30 и 52), периода раннего детства - 21 (7 и 14), дошкольного периода - 12 (3 и 9), младшего школьного периода - 39 (7 и 32), старшего школьного периода - 10 (7 и 3).

       Преобладали дети, оперированные в период новорожденности (275 - 62,6%). Резекция участка кишки при врожденной кишечной непроходимости и перитоните, а так же прогрессирующем некротизирующем энтероколите выполнена у 65 больных контрольной группы. Межкишечные анастомозы были сформированы у 52,3% больных. Показания к формированию анастомоза в этой группе определялись субъективно, вероятно поэтому, осложнения сформировались у 24,6%, а  несостоятельность швов на кишке отмечена у 11,8% больных. В основной группе операция заканчивалась согласно разработанным схемам, число детей с анастомозами уменьшилось - 17 из 68 (20%). Такой подход к выбору операции у новорожденных независимо от патологии в 1,8 раз снизил летальность, в 1,9 раз уменьшил количество осложнений, в 2 раза снизил количество несостоятельности кишечных швов.

       У 35 больных грудного возраста воспалительные изменения в кишке и брюшной полости не позволили сформировать прямой межкишечный анастомоз. Контрольную группу составил 21 ребенок. Хирургическая тактика в этой группе определялась субъективно, поэтому кишечные стомы с анастомозом выполнены у них всего в 33,3%. В основной группе (14 детей), первичное хирургическое вмешательство заканчивали с учетом разработанных схем окончания операций, процент У-образных анастомозов у этих детей возрос до 42,9%.

       Анализ лечения пациентов старших возрастных периодов (раннего детства, дошкольного, младшего и старшего школьного возраста), которым выполнялась резекция участка кишки в условиях инфицированной брюшной полости, выявил ту же тенденцию, что и у пациентов грудного возраста. В контрольной группе операцию заканчивали в 78,6% случаев концевыми энтеро и колостомами и только в 21,4% кишечный свищ сочетали с межкишечным анастомозом. В основной группе, где окончание операции выбирали согласно предложенным схемам, сочетание межкишечного анастомоза с искусственным кишечным свищем применено уже в 47,4%.

       У детей любого возраста с болезнью Гиршспрунга, когда консервативные мероприятия не дают эффекта, и у пациентов с аноректальными пороками развития, операцией выбора является выведение концевых одноствольных и двуствольных вариантов искусственных кишечных свищей.

       Возрастной анализ результатов лечения детей, у которых на этапах хирургической коррекции формировался кишечный свищ, выявил, что конструкция стомы зависела от возраста. У новорожденных больше показаний для выведения концевых вариантов энтеро и колостом. По-видимому, это связано с тяжестью патологии, так как большинство пациентов страдали прогрессирующим некротизирующим энтероколитом. У детей старшего возраста увеличивается доля кишечных свищей с анастомозом. Однако, наибольшую информацию для выбора метода временного стомирования у детей любого возраста дают разработанные схемы окончания операции. 

Реабилитация стомированных детей

       В послеоперационном периоде все дети получали общепринятое по стандартам лечение. После появления перистальтики, 3-4 послеоперационные сутки, начинаем проводить гидростимуляцию отводящего отдела кишечника. При выведении двойных, тонкокишечных стом, в дистальный отдел, через инфузомат вводится вначале жидкость, затем питательные смеси.

       Влияние энтерального введения кислорода на течение послеоперационного периода изучили у 20 новорожденных, оперированных с выведением двойной энтеростомы по поводу прогрессирующего некротизирующего энтероколита. Исследуемые данные сравнивали с аналогичными показателями 20 детей  контрольной группы, которые «кислородный коктейль» не получали. У детей основной группы к 7 суткам кислородотерапии ЛИИ уменьшился в 5-7 раз, а в контрольной группе данный показатель снизился лишь в 4 раза. Температура тела снижалась к 3 суткам в среднем на 0,2 градуса, а к 7 суткам на 0,5 градуса (в контрольной группе в среднем на 0,1 и 0,3 градуса соответственно), уменьшалась тахикардия в среднем в 1,1 раза к 3 суткам и в 1,2 раза - к 7 суткам (в контрольной группе в 0,8 и 1,0 соответственно). У больных находящихся на самостоятельном дыхании уменьшалась частота дыханий до 40-60 в минуту, у всех улучшались показатели насыщения гемоглобина кислородом, более чем у половины пациентов к 7 суткам энтеральной оксигенотерапии, количество лейкоцитов крови составляло от 4 до 12х109/л.

       В комплексе послеоперационной терапии, применяли лазерное облучение крови. Положительные моменты лазеротерапии доказаны на 40 больных, в виде улучшения общего состояния, сокращения времени разрешения пареза кишечника на 23±3 часа, улучшения показателей внешнего дыхания и кровообращения. Кроме того, после 4-5 сеансов лазеротерапии, на 50% увеличивалось количество В-лимфоцитов и в 2 раза количество вырабатываемого В-лимфоцитами в ответ на патоген, иммуноглобулина М. Положительным фактором является уменьшение уровня иммуноглобулинов G и A (факторы первичного ответа), а так же циркулирующих иммунных комплексов (показатель развития различных воспалительных процессов в организме). Кроме того, лазерное облучение крови усиливает адаптивный иммунный ответ, что реализуется в увеличении количества Т-лимфоцитов на 24%, а отвечающих за это Т-хелперов на 90% от исходного уровня. Количество регуляторных Т-супрессоров, контролирующих силу и продолжительность иммунного ответа снижалось на 17%.

       Состояние слизистой кишки изучили проведя фиброэндоскопическое исследование у 15 пациентов. Анализируя полученные результаты, следует отметить, что слизистая оболочка отключенного отдела прогрессивно атрофируется на всем протяжении, достигая максимальных изменений к 4-6 месяцам после первичной операции. Слизистая функционирующего отдела кишки уже через месяц после выведения стомы гипертрофируется, появляется отек и гиперемия. Каких либо существенных изменений со стороны слизистой функционирующей кишки при последующих исследованиях в сроках до 1 года, не обнаружено.

       Влияние стомирования на истинные размеры отключенной и работающей кишок изучили у 40 детей. Им проведена гидростатическая дозированная ирригография. Уменьшение отключенной толстой кишки на 1,3 диаметра наблюдается уже через 1 месяц. Разница диаметров прогрессивно увеличивается, достигая максимума (1,5-2 диаметра) к 3 месяцам.

       С целью определения изменений микробного сообщества, у 30 больных (15 детей - носители энтеростомы и 15 пациентов - носители колостомы), проведены бактериологические исследования посева химуса или каловых масс, которые забирались из стом с помощью стерильного зонда.

В химусе, выделяющемся из приводящей петли тонкокишечной стомы, уже в течение первой недели, выявлены значительные дисбиотические сдвиги, связанные с активацией потенциально патогенных микроорганизмов. Микробный состав, в это время, характеризуется значительной пестротой с преобладанием микроба лидера: P. Aeruginosa (50%), Enterococcus (25%), Klebsiella (12,5%), Proteus mirabilis (12,5%). При дальнейшем функционировании энтеростомы, в течение месяца развивается картина дисбактериоза по отсутствию лактофлоры (100%) и снижению количества E. Coli, с нормальной ферментативной активностью (37,5%). В это время преобладающими микробами являются:  Enterococcus (37,5%), S. Aureus (37,5%), Klebsiella pneumonica (12,5%),  P. Aeruginosa (12,5%). Через три месяца, если не проводиться специфического лечения, в химусе из энтеростомы, определяется дисбактериоз ІІІ-ІV степени  (классификация В.Б. Гриневич с соавт. 2003) по отсутствию лактофлоры, бифидумфлоры, E. Coli, с нормальной ферментативной активностью, наличию, примерно в равных соотношениях, Enterococcus, Proteus vulgaris и гемолизирующего S. Aureus.

При анализе кала из толстокишечного свища, уже через несколько дней, после его наложения, нарушается нормальное соотношение кишечной флоры. Отмечается значительное уменьшение нормально активной E. Coli, и увеличение количества лактозонегативной E. Coli, Enterobacter, S. Aureus, Klebsiella, Proteus vulgaris. Через месяц, в кале определяется дисбактериоз ІІ-ІІІ степени по отсутствию лактобацилл (100%), за счет ассоциированных: E. Coli гемолизирующая (100%), Klebsiella pneumonica (45%), S. Aureus гемолизирующий (35%), Enterococcus spp (7%), S. Epedermidis (3%). При функционировании колостомы в течение 6-и месяцев, во всех анализах зафиксирован дисбактериоз ІІІ степени по дефициту лакто и бифидобактерий, наличию гемолизирующего S. Aureus (34%), Klebsiella pneumonica (22%), Enterobacter aerogenes (15%), гемолизирующей E. Coli (14%), Proteus vulgaris (13%), Providencica alcalifaciens (2%). К этому времени в отключенном, дистальном участке толстой кишки отмечено значительное уменьшение лактобактерий, появление грибов рода Candida (30%). Если колостома функционирует в течение года и больше в анализах определяется дисбактериоз ІІІ-ІV степени по отсутствию лакто и бифидобактерий, наличию гемолизированных E. Coli (75%), S. Aureus (25%).

Анализ микробного пейзажа выявил, что при стомировании меняется соотношение аэробной и анаэробной микробной флоры (эубиноз) (в норме это соотношение в тонкой кишке составляет 9/1, а в толстой 1/9). Учитывая это, для определения возможности выполнения реконструкции (закрытия кишечной стомы) нами выведен индекс дисбиотического сдвига. Индекс рассчитывали путем отношения аэробов к анаэробам. В норме у носителей тонкокишечной стомы, в зависимости от уровня резекции, он должен быть от 9 до 4, у носителей колостом - менее 1. Закрытие кишечного свища проводили после нормализации соотношения аэробных и анаэробных микроорганизмов кишечника, применяя стандартные схемы лечения как дефицитного, так и патогенного дисбактериоза.

Механическую очистку кишечника начинали за 2-3 дня до реконструктивной операции. Ставили очистительные клизмы в проксимальную и дистальную стомы 2 раза в день. Накануне вмешательства проводили декантоминацию кишечника.

Все кишечные свищи закрывались оперативно, внутрибрюшинным доступом. Сроки восстановления проходимости ЖКТ зависели от уровня  наложения, варианта кишечной стомы, заболевания и возраста пациента (табл. 21).

Таблица 21

Сроки закрытия искусственных кишечных свищей

Вид искусственного кишечного свища

Сроки закрытия (сутки)

одноствольная энтеростома

66,8±61,6 (21;38;90)

петлевая энтеростома

6

двойная энтеростома

65,8±83,8 (18;28;40)

двойная энтеростома с м/к анастомозом

57,2±46,4 (24;28;105)

У-образная энтеростома отводящей петлей кишки

166,9±129,2 (32;185;284)

У-образная энтеростома приводящей петлей кишки

101,2±107,3 (23;40,5;175,5)

цекостома

114±57,3 (56,5;137,5;166)

петлевая колостома

63; 72; 90; 91; 109

одноствольная колостома

242,3±183,5 (120;212;360)

двуствольная колостома

315,7±392,7 (102,5;180;346)

двойная раздельная колостома

332,1±159,5 (178;333,5;485)

У-образная колостома отводящей петлей кишки

144

У-образная колостома приводящей петлей кишки

156; 214; 305; 338; 377

       Тонкокишечные свищи закрывались на 83,5±94,4 день, это значительно раньше, чем толстокишечные (289,7±282,3 сутки). Различия достоверны Т-критерий Манна-Уитни: Т=12384,5; z=8,227; Р=0,0001.

       Концевые одно или двуствольные энтеростомы, подвергались окончательной реконструкции на 63,8±70,9 сутки. Большие потери по свищу у этих детей в 11% случаев требовали продолжения этапного лечения и на 29,1±19,8 (12;29;37,5) сутки им формировали межкишечный анастомоз с сохранением энтеростомы. Окончательно энтеростому закрывали после полной стабилизации состояния на 99,8±128,7 (23,5;30;162) день. Энтеростомы сочетающиеся с межкишечным анастомозом закрывали на 103,2±109,9 день, что достоверно позднее концевых вариантов (Т-критерий Манна-Уитни: Т=4568,5; z=2,098; Р=0,0036).

       Колостомы, как с сохраненным пассажам по кишечнику (цекостома, петлевая, У-образная) так и концевые, когда дистальная часть толстой кишки не участвует в пищеварении (одноствольные или двуствольные), подвергались реконструктивному вмешательству примерно в одно время, на 300,1±290 и 195,8±145,6 день соответственно (Т-критерий Манна-Уитни: Т=267,0; z=0,363; Р=0,717).

       После восстановительных операций, нами зафиксировано 27 осложнений, у 24 больных (7,5%) (табл. 22).

Таблица 22

Осложнения, зафиксированные при закрытии

искусственных кишечных свищей

вид осложнения

сроки возникновения (сутки)

число больных

спаечная кишечная непроходимость

58,2±91,2 (6,5;18;80,5)

9

несостоятельность кишечных швов

19,8±28,4 (6;7;26)

9

эвентрация петель кишечника

6,1±2,4 (4;6;7)

6

нагноение послеоперационной раны

5,6,7

3

ИТОГО

27

       Спаечная кишечная непроходимость отмечена у 9 пациентов, которым первичная операция выполнялась на фоне перитонита. Все они оперированы на 58,2±91,2 (6,5;18;80,5) сутки, выполнена лапаротомия, разделение спаек. Несостоятельность кишечных швов, зафиксирована у 9 больных на 19,8±28,4 (6;7;26) сутки, ранее оперированных по поводу некротизирующего энтероколита (3), низкой врожденной кишечной непроходимости (2), атрезии ануса (2), тотальной формы болезни Гиршспрунга (1), перитонита (1).

       Несостоятельность швов на кишке зафиксирована у 9 детей. Статистический анализ показал, что при срочном или экстренном закрытии тонкокишечного свища в период до 30 суток от его формирования, процент несостоятельности швов анастомоза выше, чем при выполнении восстановительной операции в более поздние сроки, после полного купирования воспалительного процесса в кишке и брюшной полости (хи-квадрат=4,403, Р=0,036). При закрытии колостом, наибольшее количество несостоятельности швов, отмечено при выполнении реконструкции позднее года от формирования свища (точный критерий Фишера, Р=0,022), что связано с изменениями в дистальном участке кишки, вызванными длительным ее бездействием. 

       Эвентрация петель кишечника через рану, наблюдалась у 4 больных на 6,1±2,4 (4;6;7) сутки. Первоначально дети были оперированы по поводу перитонита, причиной которого были: прогрессирующий некротизирующий энтероколит, низкая врожденная кишечная непроходимость, дивертикулит.

       Нагноение раны, после закрытия кишечного свища зафиксировано у 3 детей на 5,6 и 7 сутки. Выполнено вскрытие гнойников. Раны зажили вторичным натяжением.

       Все дети с осложнениями, возникшими после восстановительных операций, выписаны с выздоровлением.

       Подводя итог вышесказанному, следует отметить, что при хирургическом лечении заболеваний органов брюшной полости у детей, когда требуется резекция участка кишки, одним из вариантов операции может быть выведение искусственно сформированного временного кишечного свища. Разработанные алгоритмы, основываясь на оценке общего состояния больного до вмешательства и интраоперационной ситуации, позволяют сделать правильный выбор уровня и варианта кишечной стомы, тем самым уменьшить количество осложнений и улучшить результаты лечения в каждой из обсуждаемых групп пациентов. Комплексная реабилитация должна начинаться сразу же после выведения энтеро - и (или) колостомы и не прекращаться до реконструктивного вмешательства. Операцию по закрытию энтеро и колостом рекомендуем выполнять после купирования воспаления в кишке и брюшной полости, предварительно проведя обследование отключенной и функционирующей кишок. Вместе с тем не следует забывать о максимально возможной коррекции соматического статуса перед окончательной операцией.

ВЫВОДЫ

  1. Интегральная оценка тяжести состояния ребенка, основанная на учете клинико-лабораторных данных, интраоперационных изменений, преморбидного фона,  позволяет обоснованно определить показания для формирования временных искусственных кишечных свищей после резекции кишки и снизить общее количество осложнений на 20,2%, а общую летальность - на 6,4%.
  2. Экспресс-оценка прогноза лечения больных с использованием интраоперационного коэффициента в комплексе с общепринятыми показателями позволяет выбрать оптимальную конструкцию временного искусственного кишечного свища у пациентов с низкой врожденной кишечной непроходимостью и снижает количество осложнений с 20% до 13,8%, а летальность с 40 % до 0%.
  3. Раннее применение декомпрессионного лапароцентеза у детей с прогрессирующим некротизирующим энтероколитом снижает внутрибрюшное давление в 1,5 раза (с 24,65±3,29 мм.рт.ст. до 16,05±2,92  мм.рт.ст.), улучшает условия и качество предоперационной подготовки, позволяет снизить количество осложнений с 40% до 18,5%, а летальность с 65% до 42,6%.
  4. Проведение энтеральной оксигенотерапии в ближайшем послеоперационном периоде у новорожденных с прогрессирующим некротизирующим энтероколитом и выведенной двойной концевой энтеростомой позволяет снизить уровень эндогенной интоксикации в 2 раза.
  5. Детям с болезнью Гиршспрунга в 39,9% показано этапное лечение. Показаниями для стомирования являются острые, декомпенсированные формы с нарастанием каловой интоксикации, наличие сопутствующих заболеваний и пороков развития. Применение схемы завершения операции у детей с данной патологией достоверно (Р<0,05) уменьшает количество осложнений с 31,7% до 7,1%, а летальность с 29,4% до 7,1%.
  6. Больные с аноректальными пороками развития в 61,1% случаев нуждаются в этапном хирургическом лечении. Расширение показаний к радикальным пластическим операциям у детей этой группы в 60,3% в отдаленном послеоперационном периоде приводит к развитию функциональных осложнений, для коррекции которых в 31,6% наблюдений требуется выведение кишечной стомы и повторная пластическая операция в более сложных условиях.
  7. Резекция кишки и формирование прямого межкишечного анастомоза в условиях перитонита у детей в 15,4% приводит к его несостоятельности. Экспресс оценка состояния больного и изменений в брюшной полости позволяет выбрать оптимальный вариант энтеро - и (или) колостомы, что уменьшает количество осложнений в послеоперационном периоде в 1,5 раза (с 37,5% до 25,8%).
  8. При травматических повреждениях промежности и кишечника в 53,7% случаев при первичной операции показано формирование временного искусственного кишечного свища. Выбор варианта кишечного свища определяется по предложенной схеме действий хирурга, применение которой уменьшает количество осложнений со стороны анастомоза с 13% до 0%.
  9. Послеоперационные осложнения после выведения искусственной кишечной стомы в 36,8% случаев обусловлены ошибками в определении показаний и техники выполнения оперативного пособия.
  10. Оптимальным сроком для закрытия тонкокишечного свища, за исключением очень высоких свищей, является срок более 4 недель с момента его формирования. Восстановление естественного пассажа по ЖКТ раньше этого времени в 84,6% случаев приводит к возникновению внутрибрюшных осложнений из-за некупированного воспалительного процесса в брюшной полости.
  11. Реконструктивные операции у больных с колостомами рациональнее осуществлять не позднее 12 месяцев их существования. Проведение операций в более поздние сроки в 85,7% ведет к развитию синдрома выключенной кишки, особенно у детей раннего возраста. Только комплекс данных: клинико-лабораторных, эндоскопии, ирригографии и предложенного индекса сдвига кишечного биоценоза определяет срок закрытия толстокишечного свища. 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. У новорожденных, оперируемых по поводу низкой врожденной кишечной непроходимости, с тяжелым преморбидным фоном, осложнениями заболевания и оценкой по шкале прогнозов III-IV степени, с ЛИИ3, интраоперационным коэффициентом II-III, при поражении как тонкой, так и толстой кишки, операцию следует заканчивать выведением двойного искусственного кишечного свища.
  2. У детей с риском по шкале прогнозов I-II степени и уровнем ЛИИ менее 3, интраоперационным коэффициентом I, при резекции участка кишки по поводу низкой врожденной кишечной непроходимости, целесообразно выводить разгрузочную стому приводящей петлей кишки в сочетании с созданием межкишечного анастомоза.
  3. Пациентам с прогрессирующим НЭК III-b стадии, осложненным пневмоперитонеумом, первым этапом хирургического лечения, на время предоперационной подготовки для снижения интроабдоминальной гипертензии, необходимо накладывать декомпрессионный лапароцентез даже в условиях не специализированного хирургического стационара.
  4. У больных с некротизирующим энтероколитом, независимо от исходного состояния и интраоперационной находки операцию следует заканчивать выведением двойного искусственного кишечного свища, а  при  массивном поражении кишечника и максимальном интраоперационном коэффициенте, целесообразно открытое ведение брюшной полости (лапаростома).
  5. Наиболее оптимальным оперативным пособием при вынужденном этапном лечении у детей с болезнью Гиршспрунга является выведение концевой одноствольной или двойной колостомы на расширенный участок кишки, что позволяет добиться адекватного опорожнения кишечника и подготовить ребенка к радикальному лечению.
  6. У детей с высокими формами аноректальных пороков развития лучшим вариантом искусственного кишечного свища является лапароскопическое выведение двойной раздельной колостомы на границе нисходящей и сигмовидной кишки.
  7. Резекция кишки в условиях перитонита у детей, имеющих низкий уровень эндогенной интоксикации и интраоперационный коэффициент, должна быть закончена У-образной кишечной стомой. При высоком интраоперационном коэффициенте и выраженной интоксикации предпочтительнее наложение концевой одноствольной или двуствольной кишечной стомы. При максимальном уровне эндогенной интоксикации и интраоперационном коэффициенте необходимо применять сочетание разгрузочного кишечного свища и лапаростомы.
  8. При травмах толстой кишки, сопровождающихся массивным загрязнением брюшной полости, перитонитом, и при обширных ранах промежности с повреждением сфинктерного аппарата, операцией выбора должна быть двойная кишечная колостома.
  9. Протокол ведения детей, перенесших резекцию кишки с выведением энтеро - и (или) колостомы, должен включать тщательно рассчитанное, раннее парентеральное и энтеральное питание, рациональную антибактериальную и инфузионную терапию, коррекцию возникающих дисбиотических нарушений в кишечнике, возможные способы детоксикации (лапаростомия, ВЛОК, дозирование введение кислорода в просвет кишки и др.).
  10. Закрытие искусственного кишечного свища, если позволяет состояние больного, предпочтительнее проводить: при энтеростоме, не ранее чем через 1 месяц, а при колостоме не позднее, чем через 1 год после их формирования. Помочь в выборе срока реконструктивной операции может определение в кишке индекса дисбиотического сдвига, применение дозированной гидростатической ирригографии и этапной фиброэндоскопии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Аксельров М.А. Заднесагитальный доступ при первичной коррекции аноректальных пороков развития у детей / В.М. Аксельров, М.А. Аксельров // Всероссийский конгр. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: материалы конгр. М., 2002. С. 362.
  2. Аксельров М.А. Результаты лечения язвенно-некротического энтероколита у новорожденных детей / В.В. Иванов, В.Н. Калинкин, В.П. Чевжик, В.В. Свазян, Е.А. Черпалюк, М.А. Аксельров // Всероссийский конгр. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: материалы конгр. М., 2002. С. 343.
  3. Аксельров М.А. Коррекция аноректальных пороков развития у детей с использованием заднего сагиттального доступа / В.В. Иванов, В.М. Аксельров, М.А. Аксельров, Л.Ю. Демчук // Международный симп. «Медицина и охрана здоровья 2002»: материалы симп. Тюмень, 2002. Научный вестник Тюменской медицинской академии. 2002. №7-8 (21-22). С. 53.
  4. Аксельров М.А. Сравнительная оценка способов оперативного лечения болезни Гиршспрунга / В.М. Аксельров, М.А. Аксельров // Международный симп. «Медицина и охрана здоровья 2002»: материалы симп. Тюмень, 2002. Научный вестник Тюменской медицинской академии. 2002. №7-8 (21-22). С. 47.
  5. Аксельров М.А. Выбор способа операции у новорожденных с низкой кишечной непроходимостью / В.В. Иванов, М.А. Аксельров, В.М. Аксельров, В.П. Чевжик, А.А. Ольха, А.П. Корабельников, Ю.А. Корабельников // Детская хирургия. 2003.  №2. С. 4-6.
  6. Аксельров М.А. Резекция кишки в условиях перитонита у детей / В.В. Иванов, В.М. Аксельров, М.А. Аксельров, Е.А. Черпалюк // Всероссийская конф. хирургов: материалы конф. Тюмень, 2003. С. 47-48.
  7. Аксельров М.А. Интенсивная терапия при лечении разлитого гнойного перитонита у детей методом лапаростомии / М.А. Аксельров, Ю.Б. Андреев, В.Н. Карандин, А.В. Царапкин // Всероссийская конф. хирургов: материалы конф. Тюмень, 2003. С. 55-56.
  8. Аксельров М.А. К вопросу о выборе способа оперативной коррекции болезни Гиршспрунга / М.А. Аксельров, В.М. Аксельров // 4 конгресс молодых ученых и специалистов «Науки о человеке»: сб. ст. Томск, 2003. С. 86.
  9. Аксельров М.А. Анестезиолого-реанимационное обеспечение при хирургической коррекции пороков желудочно-кишечного тракта методом энтеростомии // А.М. Аксельров, М.А. Аксельров, Ю.Б. Андреев, С.В. Култышев, В.Н. Карандин, Г.Г. Межевич, О.Н. Красова, М.В. Карлов // Всероссийский конгр. «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия»: материалы конгр. М., 2003. С. 70-71.
  10. Аксельров М.А. Искусственные кишечные свищи в условиях перитонита у детей / В.В. Иванов, М.А. Аксельров, В.М. Аксельров // Международный симп. «Медицина и охрана здоровья 2003»: материалы симп. Тюмень, 2003. С. 84.
  11. Аксельров М.А. «У»-образная энтеростома у новорожденных / В.В. Иванов, М.А. Аксельров, В.М. Аксельров // Международный симп. «Медицина и охрана здоровья 2003»: материалы симп. Тюмень, 2003. С. 84.
  12. Аксельров М.А. Особенности длительных периодов отмены энтерального питания у новорожденных детей с пороками развития желудочно-кишечного тракта / С.Н. Супрунец, И.Г. Анохина, Н.В. Киселева, Д.В. Бушмакин, М.А. Аксельров // Межрегиональная конф.: материалы конф. Тюмень, 2004. Тюменский медицинский журнал. 2004. №3-4. С. 46-47.
  13. Аксельров М.А. Инвагинация кишечника у новорожденного / В.М. Аксельров, М.А. Аксельров, С.В. Белькович // Детская хирургия. 2004. №6. С. 54.
  14. Аксельров М.А. Многоэтапная хирургическая коррекция аноректальных пороков у детей / В.В. Иванов, В.М. Аксельров, М.А. Аксельров // Научно-практическая конф. детских хирургов: материалы конф. Омск, 2005. выпуск 2. С. 57-58.
  15. Аксельров М.А. Искусственные кишечные свищи в лечении новорожденных с осложненной формой некротического энтероколита / В.В. Иванов, М.А. Аксельров, Е.А. Черпалюк, В.М. Аксельров, В.П. Чевжик // Детская хирургия. 2006. №5. С. 27-29.
  16. Аксельров М.А. Энтеро - и колостома в этапном лечении низкой кишечной непроходимости у новорожденных / В.В. Иванов, М.А. Аксельров, В.М. Аксельров, С.Н. Супрунец, Н.В. Киселева, Д.В. Бушмакин, И.Г. Анохина // Детская хирургия. 2006. №6. С. 14-17.
  17. Аксельров М.А. Колостомия как первый этап хирургической коррекции пороков развития аноректальной области у новорожденных // В.В. Иванов, М.А. Аксельров, В.М. Аксельров, С.В. Белькович, С.В. Кострыгин, Р.А. Толкачев, И.А. Хохлов, В.В. Свазян // Детская хирургия. 2007. №2. С. 6-8.
  18. Аксельров М.А. Клиническая картина, диагностика и тактика при основных пороках развития пищеварительного тракта у новорожденных / М.А. Аксельров, В.В. Иванов, В.М. Аксельров, С.Н. Супрунец // методические рекомендации. Тюмень, 2007. 32 с.
  19. Аксельров М.А. Роль энтеростомы при резекции кишки в условиях перитонита у детей / В.В. Иванов, М.А. Аксельров, В.М. Аксельров, В.П. Чевжик // Детская хирургия.  2007. №4. С. 21-24.
  20. Аксельров М.А. Нутритивная поддержка новорожденных после операции «наложение искусственного кишечного свища» по поводу пороков и заболеваний желудочно-кишечного тракта / М.А. Аксельров, С.Н. Супрунец, Н.В. Киселева, И.Г. Анохина, Д.В. Бушмакин, А.М. Аксельров // Всероссийский конгресс «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия»: материалы конгр. М., 2007. С. 64.
  21. Аксельров М.А. Лечение осложненных форм инвагинации кишечника у детей / В.В. Иванов, М.А. Аксельров, В.М. Аксельров // Детская хирургия. 2007. №5. С. 4-5.
  22. Аксельров М.А. Колостома, как первый этап в лечении повреждений прямой кишки у детей / В.В. Иванов, М.А. Аксельров, В.М. Аксельров, В.П. Свазян, С.В. Кострыгин, С.В. Белькович, И.А. Хохлов, Т.В. Сергиенко, М.Н. Шатских // Межрегиональная конф.: материалы конф. Тюмень, 2008. Медицинская наука и образование урала. 2008. №3/53. С. 67-68.
  23. Аксельров М.А. Этапное лечение при повреждениях прямой кишки у детей / В.В. Иванов, М.А. Аксельров, В.М. Аксельров, В.П. Свазян, С.В. Кострыгин, С.В. Белькович, И.А. Хохлов, Т.В. Сергиенко, М.Н. Шатских // Межрегиональная конф.: материалы конф. Омск, 2008. С. 24-25.
  24. Аксельров М.А. Лечебная тактика при инвагинации кишечника / М.А. Аксельров, В.В. Иванов, В.П. Чевжик, М.М. Смоленцев // Российский симп. детских хирургов с международным участием: материалы симп. Ставрополь, 2009. Медицинский вестник северного Кавказа. 2009. №1(13). С. 26.
  25. Аксельров М.А. Особенности диагностики и лечения спаечной кишечной непроходимости у детей / М.М. Смоленцев, В.В. Иванов, Е.В. Дрожжин, В.П. Чевжик, М.А. Аксельров, В.М. Аксельров, В.С. Быковский // Медицинская наука и образование урала. 2009. №1/57. С. 80-82.
  26. Аксельров М.А. Некротический энтероколит (протоколы диагностики и лечения) / М.А. Аксельров, В.В. Иванов, А.М. Аксельров, В.В. Свазян, С.Н. Супруней, Т.В. Бодрова // методические рекомендации. Тюмень: Вектор Бук, 2009. 18 с.
  27. Аксельров М.А. Разлитой гнойный перитонит у детей / В.В. Иванов, В.В. Свазян, А.М. Аксельров, М.А. Аксельров, В.П. Чевжик // методические рекомендации. Тюмень: Вектор Бук, 2009. 31 с.
  28. Аксельров М.А. Аноректальные пороки развития (протоколы диагностики и лечения) / М.А. Аксельров, В.В. Иванов, А.М. Аксельров, В.В. Свазян // методические рекомендации. Тюмень: Вектор Бук, 2009. 14 с.
  29. Аксельров М.А. Болезнь Гиршспрунга (протоколы диагностики и лечения / М.А. Аксельров, В.В. Иванов, А.М. Аксельров, В.В. Свазян // методические рекомендации. Тюмень: Вектор Бук, 2009. 14 с.
  30. Аксельров М.А. Низкая врожденная кишечная непроходимость (протоколы диагностики и лечения) / М.А. Аксельров, В.В. Иванов, А.М. Аксельров, В.В. Свазян, С.Н. Супрунец // методические рекомендации. Тюмень: Вектор Бук, 2009. 10 с.
  31. Аксельров М.А. Травматические повреждения кишечника у детей / М.А. Аксельров, В.В. Иванов, А.М. Аксельров, В.В. Свазян // методические рекомендации. Тюмень: Вектор Бук, 2009. 10 с.
  32. Аксельров М.А. Реабилитация детей с искусственными кишечными свищами / М.А. Аксельров, В.В. Иванов, В.В. Свазян, С.В. Белькович, С.В. Кострыгин, Т.В. Сергиенко, М.Н. Шатских // Медицинская наука и образование урала. 2009. №2/58. Вып. 2. Т. 10. С. 96-99.
  33. Аксельров М.А. Восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта у детей, являющихся носителями энтеро и (или) колостом / М.А. Аксельров, В.В. Иванов, В.В. Свазян, С.В. Белькович, С.В. Кострыгин, Т.В. Сергиенко, М.Н. Шатских // Научно-практическая конф.: материалы конф. Томск, 2009. Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. 2009. №23. С. 129-130.
  34. Аксельров М.А. Изменения состава микробного сообщества у детей-носителей колостомы / М.А. Аксельров, В.В. Иванов, С.В. Кострыгин, С.В. Белькович, Т.В. Сергиенко, М.Н. Шатских // Всероссийский конгр. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: материалы конгр. М., 2009. С. 272.
  35. Аксельров М.А. Изменения в отключенной толстой кишке у детей-носителей колостомы / М.А. Аксельров, В.В. Иванов, С.В. Кострыгин, С.В. Белькович, Т.В. Сергиенко, М.Н. Шатских // Всероссийский конгр. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: материалы конгр. М., 2009. С. 272-273.
  36. Аксельров М.А. Первый опыт лапароскопического метода формирования толстокишечной стомы у детей с пороками развития аноректальной области / М.А. Аксельров, В.В. Иванов, Т.В. Сергиенко, С.В. Кострыгин, С.В. Белькович, М.Н. Шатских // Всероссийский конгр. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: материалы конгр. М., 2009. С. 273.
  37. Аксельров М.А. Реабилитация детей с искусственными кишечными свищами / М.А. Аксельров / Jahrbuch der medizinischen innovationen. Hannover. 2009. P. 11-13.
  38. Аксельров М.А. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2009616987. Автоматизированная система «Врожденная кишечная непроходимость» / М.А. Аксельров, А.Г. Санников, В.В. Иванов, Н.С. Соколовский; заявл. 17.11.09; опубл. 17.12.09 // Программы для ЭВМ. Базы данных. Топологии интегральных микросхем. RU ОБПБТ. 20.03.2010. №1 (70). С.372.
  39. Аксельров М.А. Визуально-аналоговая экспресс-карта оценки интраоперационного состояния ребенка / М.А. Аксельров, В.В. Иванов, А.М. Аксельров, В.В. Свазян, С.В. Белькович, С.В. Кострыгин, Т.В. Сергиенко, М.Н. Карлова, В.Н. Евдокимов // Сборник научных трудов, выпуск №2 «Здоровье ребенка – здоровье нации», Киров, 2010. С. 11-12.
  40. Аксельров М.А. Энтеральное применение кислорода в лечении новорожденных с некротическим энтероколитом / М.А. Аксельров, В.В. Иванов, А.М. Аксельров, И.В. Никулина, С.Н. Супрунец, Н.В. Киселева, Д.В. Бушмакин, С.В. Белькович, М.Н. Карлова, В.В. Свазян, В.Н. Евдокимов // Сборник научных трудов, выпуск №2 «Здоровье ребенка – здоровье нации», Киров, 2010. С. 13-14.
  41. Аксельров М.А. Лечебная тактика при прогрессирующем некротическом энтероколите / М.А. Аксельров, В.В. Иванов, В.В. Свазян, С.Н. Супрунец, С.В. Белькович, С.В. Кострыгин, Т.В. Сергиенко, М.Н. Карлова, Д.В. Бушмакин // Всероссийский симпозиум детских хирургов: материалы симпозиума. М., 2010. Вестник Российского государственного медицинского университета. 2010. №3. С. 9.
  42. Аксельров М.А. Выбор хирургической тактики при необходимости экстренной резекции кишки у новорожденных / М.А. Аксельров, В.В. Иванов, С.Н. Супрунец, С.В. Белькович, С.В. Кострыгин, Т.В. Сергиенко, М.Н. Карлова, В.А. Емельянова // Всероссийский симпозиум детских хирургов: материалы симпозиума. М., 2010. Вестник Российского государственного медицинского университета. 2010. №3. С. 8.
  43. Аксельров М.А. Низкая врожденная кишечная непроходимость. Подход к лечению / М.А. Аксельров, В.В. Иванов, С.Н. Супрунец, С.В. Белькович, С.В. Кострыгин, Т.В. Сергиенко, М.Н. Карлова, И.Г. Анохина // Всероссийский симпозиум детских хирургов: материалы симпозиума. М., 2010. Вестник Российского государственного медицинского университета. 2010. №3. С. 8.
  44. Аксельров М.А. Первый опыт энтерального применения кислорода в лечении новорожденных с прогрессирующим некротическим энтероколитом / М.А. Аксельров, В.В. Иванов, А.М. Аксельров, С.Н. Супрунец, Н.В. Киселева, И.Г. Анохина, С.В. Кострыгин, Т.В. Сергиенко // Papers of the XIV International Scientific Conference «Family health in the XXI century», Rimini, 2010, p. 22-24.
  45. Аксельров М.А. Критерии выбора оперативного пособия у детей, требующих экстренной резекции кишки в условиях инфицированной брюшной полости / М.А. Аксельров // Papers of the XIV International Scientific Conference «Family health in the XXI century». Rimini, 2010. p. 20-22.
  46. Аксельров М.А. Устранение трудностей при проведении искусственного питания у детей с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости / М.Н. Полякова, Д.С. Третьяков, Г.Г. Межевич, А.М. Аксельров, А.В. Бубнов, М.В. Карлов, Ю.Л. Кулаков, М.А. Аксельров / Областная научно-практическая конференция «Детская анестезиология и реаниматология: актуальные проблемы и достижения». Материалы конференции. Тюмень, 2010, С.50-51.
  47. Аксельров М.А. Выбор хирургической тактики при неотложной резекции кишки в условиях перитонита у детей / М.А. Аксельров, В.В. Иванов, Т.В. Сергиенко / Медицинская наука и образование Урала. 2010. №2/62. С. 7-8
  48. Аксельров М.А. Первый опыт использования компрессионного отсроченного анастомоза при резекции кишки в условиях перитонита у детей / М.А. Аксельров / Детская хирургия. 2010. №4. С. 51-52.
  49. Аксельров М.А. Изменения кишечного биоценоза при энтеростоме у детей / М.А. Аксельров, В.В. Иванов, С.В. Кострыгин, Т.В. Сергиенко, С.В. Белькович, М.Н. Карлова, В.Н. Евдокимов // Всероссийский конгр. «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии»: материалы конгр. М., 2010. С. 336-337.
  50. Аксельров М.А. Использование оптических квантовых генераторов в комплексном лечении детей с перитонитом, перенесших резекцию кишки // М.А. Аксельров, В.В. Иванов, С.В. Кострыгин, Т.В. Сергиенко, С.В. Белькович, М.Н. Карлова, В.Н. Евдокимов // Всероссийский конгр. «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии»: материалы конгр. М., 2010. С. 337.3
  51. Аксельров М.А. Этапное лечение осложненных форм прогрессирующего некротического энтероколита у новорожденных / М.А. Аксельров, В.В. Иванов, Т.В. Сергиенко, С.Н. Супрунец, Н.В. Киселева // Медицинская наука и образование Урала. 2010. №4/64. С. 101-104.
  52. Аксельров М.А. Тактика хирурга при резекции кишки в условиях перитонита у детей / М.А. Аксельров, В.В. Иванов, А.М. Аксельров, Т.В. Сергиенко, С.В. Кострыгин, С.В. Белькович, М.Н. Карлова, В.Н. Евдокимов, В.В. Свазян // Детская хирургия. 2010. №5. С. 11-12.
  53. Аксельров М.А. Обоснованность лапароцентеза при хирургической коррекции осложненных форм некротического энтероколита / М.А. Аксельров, В.В. Иванов, В.В. Свазян // Российский симпозиум, «Хирургия пищевода у детей»: Омск, 2011. С. 52-53.
  54. Аксельров М.А. Тактика хирурга при прогрессирующем некротическом энтерокилите / М.А. Аксельров, В.В. Иванов, В.В. Свазян // Российский симпозиум, «Хирургия пищевода у детей»: Омск, 2011. С. 53.
  55. Аксельров М.А. Отсроченный межкишечный компрессионный анастомоз у детей // Proceedings of the XV International Scientific Conference «Family health in the XXI century», Torremolinos (Spain), 2011. p. 4.
  56. Akselrov Michail A. Progressive necrotizing enterocolitis of newborns. Validity of step-by-step treatment of the complicated forms / Michail A. Akselrov., Aleksander V. Stolyar // Archiv Euromedica 1st & 2nd Edition 2011. p. 6-7.
  57. Аксельров М.А. Врожденные пороки кишечника. Анализ акушерского анамнеза / М.А. Аксельров, А.М. Аксельров, В.В. Иванов // Всероссийский конгр. «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии»: материалы конгр. М., 2011. С. 361.
  58. Аксельров М.А. Компьютерная шкала оценки тяжести состояния и операционного риска у новорожденных детей. Зарегистрированная в ОФЭРНиО ФГНУ ИНИПИ РАО 21.03.2012, №18033 / М.А. Аксельров, О.Н. Колмогорова, А.К. Чернышев // Хроники объединенного фонда электронных ресурсов «Наука и образование» №03 (34) май 2012.
  59. Аксельров М.А. Шкала оценки и мониторинга переоперационного периода у новорожденных детей. Зарегистрированная в ОФЭРНиО ФГНУ ИНИПИ РАО 20.05.2012, №18318 / М.А. Аксельров, В.Н. Иванов, С.С. Алексеенко, О.Н. Колмогорова, А.К. Чернышев // Хроники объединенного фонда электронных ресурсов «Наука и образование» №05 (36) май 2012.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АА

аноректальная атрезия

БГ

болезнь Гиршспрунга

ВБД

внутрибрюшное давление

ЖКТ

желудочно-кишечный тракт

ИВЛ

искусственная вентиляция легких

КТ

компьютерная томография

ЛИИ

лейкоцитарный индекс интоксикации

МКБ

международная классификация болезней

мл

миллилитр

мм

миллиметр

мм.рт.ст 

миллиметр ртутного столба

НВКН

низкая врожденная кишечная непроходимость

НЭК

некротизирующий энтероколит

ОАК

общий анализ крови

ОАМ

общий анализ мочи

ОВЗОБП

острые воспалительные заболевания органов брюшной полости

см

сантиметр

см.вд.ст

сантиметр водного столба

среднее АД

среднее артериальное давление (диастолическое давление +1/3 пульсового давления)

УЗИ

ультразвуковое исследование

ЦВД

центральное венозное давление

ЧД

частота дыхания 

ЧСС

частота сердечных сокращений

ЭВМ

электронная вычислительная машина

A

медиана

H

75% квантиль

Hb

гемоглобин

Ht

гематокрит

L

25% квантиль

n

объем выборки

s

стандартное отклонение

среднеквадратичное отклонение

2

непараметрический критерий, измеряющий относительные показатели (хи-квадрат)

М

среднее значение в выборке

р

вероятность ошибочного отклонения нулевой гипотезы






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.