WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

мацерова

Анна юрьевна

Инвалидность вследствие болезней нервной
системы и медико-социальная реабилитация
в Республике северная осетия-алания 

  14.02.06 – медико-социальная экспертиза и
  медико-социальная  реабилитация

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном
учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы»

Федерального медико-биологического агентства России

Научный руководитель: 

Доктор медицинских наук, профессор

Гришина Лидия Павловна

Официальные оппоненты: 

Доктор медицинских наук

Шахсуварян Самвел Бугданович,

Доктор медицинских наук, профессор

Дубынина Елена Ивановна

Ведущее учреждение: 

ГБОУ ДПО «Российская медицинская Академия последипломного образования»

Защита состоится 29 марта 2012 г. в 11 часов на заседании диссертационного Совета Д208.122.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан «____»  _____________________2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор  Кузьмишин Л.Е. 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Охрана здоровья населения - одно из важнейших направлений деятельности всех стран мира и является неотъемлемой частью социальной политики государств. Государственная социальная политика в отношении инвалидов направлена прежде всего на создание достойных условий жизни и деятельности инвалидов, на полную и действительную реализацию предоставленных им прав и свобод по созданию для инвалидов равных возможностей во всех областях жизни.

В последние годы в нашей стране, как и в других цивилизованных странах, инвалиды составляют примерно 250 человек на 10 тысяч населения. Ежегодно в России около 100 тыс. человек в возрасте 35-40 лет признаются инвалидами (В.М. Боголюбов, 2010).

В Российской Федерации отмечается высокий уровень первичной инвалидности. Анализ первичной инвалидности показал, что число лиц, впервые признанных инвалидами в год в среднем колебалось в пределах
1-1,1 млн человек в 2001-2008 гг., уменьшилось до 960 тыс. человек в 2009-2010 гг. (О.С. Андреева, 2002-2006; И.В. Лебедев, О.И. Лебединская, 2006; С.Н. Пузин, 2006; Л.П. Гришина, 2006-2010).

В структуре первичной инвалидности взрослого населения в различных регионах РФ инвалидность вследствие болезней нервной системы занимает 5-7 ранговое место (Ю.И. Захарченко, 2003; Т.Ф. Пустотина, 2004; Э.В. Смирнова, 2004). Заболеваемость и инвалидность вследствие болезней нервной системы остаётся важной и сложной проблемой, как для органов здравоохранения, так и для органов социальной защиты.

По данным литературы работы посвящены изучению инвалидности вследствие болезней нервной системы в Российской Федерации (М.А. Дымочка, 2008, Н.Г. Мороз, 2008), при отдельных патологиях нервной системы: при воспалительных заболеваниях центральной нервной системы (Т.А. Сивуха, 1998); при детском церебральном параличе (М.А. Пронин, 2002; Е.Ю. Тутаева, 2004; А.Н. Махмудова, 2011); при рассеянном склерозе (В.С. Маршенин, Я.В. Гололобов, 2000; М.М. Абдулова, 2010), при сирингомиелии (А.Р. Кабиров, 2002; А.В. Селезнёва, Е.Г. Менделевич, 2002); при заболеваниях периферической нервной системы (С.Г, Свистунова, В. Ю Сластиков, 2000). Отмечается актуальность и одновременная недостаточность исследований по изучению региональных особенностей инвалидности. Имеются единичные работы вследствие болезней нервной системы по регионам (С.В. Потапов, 2005, в Рязанской области; Ю.А. Чайчиц, 2009, в г. Москве; Е.В. Шамшева, 2011, в Омской области).

Научных исследований инвалидности вследствие болезней нервной системы и особенностей медико-социальной реабилитации в Республике Северная Осетия-Алания не проводилось, что обусловило необходимость проведения настоящего исследования, определило его цель и задачи.

Цель исследования

На основе изучения медико-социальных аспектов инвалидности взрослого населения вследствие болезней нервной системы в Республике Северная Осетия-Алания разработать предложения по совершенствованию медико-социальной реабилитации этого контингента инвалидов.

Задачи исследования

  1. Изучить динамику и структуру первичной инвалидности вследствие болезней нервной системы в Республике Северная Осетия–Алания за 2004-2010 г.г.
  2. Определить закономерности формирования общего контингента инвалидов вследствие болезней нервной системы по обращаемости в бюро медико-социальной экспертизы Республики Северная Осетия-Алания в 2004-2010 гг.
  3. Изучить социально-гигиеническую и клинико-экспертную характеристику контингента инвалидов вследствие болезней нервной системы.
  4. Определить потребность инвалидов вследствие болезней нервной системы в различных видах медико-социальной реабилитации и  формирование индивидуальной программы реабилитации с учетом этих потребностей.
  5. Разработать научно обоснованные предложения по совершенствованию медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие болезней нервной системы в Республике Северная Осетия–Алания.

Научная новизна исследования

Впервые изучены тенденции первичной инвалидности вследствие болезней нервной системы в Республике Северная Осетия-Алания за период 2004-2010 гг.

Определены закономерности формирования общей инвалидности вследствие болезней нервной системы по обращаемости в бюро медико-социальной экспертизы Республики Северная Осетия-Алания в 2004-2010 гг.

Проведён анализ социально-гигиенических и клинико-экспертных характеристик инвалидов вследствие болезней нервной системы с учётом нозологических форм заболеваний.

Определена потребность инвалидов вследствие болезней нервной системы в различных видах медико-социальной реабилитации. Дана оценка проведенных реабилитационных мероприятий, предусмотренных в индивидуальной программе реабилитации (ИПР).

Разработаны предложения по совершенствованию медико-социальной реабилитации и по развитию межведомственного взаимодействия органов и учреждений, ответственных за реабилитацию инвалидов и интеграцию в общество.

Практическая значимость работы

Создана информационная база о первичной инвалидности вследствие болезней нервной системы в Республике Северная Осетия–Алания, что имеет важное значение для разработки комплексных мер профилактики заболеваемости и инвалидности на региональном уровне.

Результаты анализа общей инвалидности вследствие болезней нервной системы в Республике Северная Осетия–Алания, закономерности её формирования являются основной базой для разработки мероприятий по социальной защите этого контингента лиц.

Полученные результаты исследования динамики показателей инвалидности взрослого населения Республики Северная Осетия–Алания вследствие болезней нервной системы позволили определить уровень распространенности инвалидности, что имеет практическое значение для разработки аргументированных мероприятий по профилактике и снижению инвалидности.

Детальная социально-гигиеническая и клинико-экспертная характеристика контингента инвалидов вследствие болезней нервной системы по обращаемости в бюро медико-социальной экспертизы Республики Северная Осетия-Алания, определение потребности этих инвалидов в различных видах реабилитации, разработанные предложения по совершенствованию медико-социальной реабилитации окажут методическую помощь в работе бюро медико-социальной экспертизы.

Развитие межведомственных взаимодействий органов и учреждений, ответственных за реабилитацию инвалидов, с учетом возможностей Республики и Южного федерального округа позволит принять адекватные меры по повышению качества жизни инвалидов и интеграции их во все сферы деятельности.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Результаты анализа первичной инвалидности вследствие болезней нервной системы в Республике Северная Осетия-Алания.
  2. Выявленные закономерности формирования общей инвалидности вследствие болезней нервной системы по обращаемости в ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Северная Осетия–Алания» в 2004-2010 гг.
  3. Особенности социально-гигиенической и клинико-экспертной характеристики контингента инвалидов вследствие болезней нервной системы с учётом нозологических форм патологии.
  4. Данные о потребности инвалидов вследствие болезней нервной системы в различных видах реабилитации и рекомендации по медицинской, профессиональной и социальной реабилитации в индивидуальной программе реабилитации.
  5. Разработанные научно обоснованные предложения по совершенствованию системы медико-социальной реабилитации инвалидов, развитию межведомственных взаимодействий органов и учреждений, ответственных за реабилитацию инвалидов и интеграцию их в социальную реальность.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы». Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях по проблемам медико-социальной экспертизы и реабилитации в г. Владикавказе 2010-2011 г. и научно-практической конференции «Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации» - Москва, 2010.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 6 в изданиях, рекомендуемых ВАК Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 167 страницах печатного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 108 источников. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 25 диаграммами.

содержание работы

Во введении обосновывается актуальность исследования, определены цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость исследования, выделены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор литературы о состоянии проблемы охраны здоровья населения в России, о государственной социальной политике в отношении инвалидов, о состоянии инвалидности вследствие болезней нервной системы, а также дана характеристика основных медико-демографических, экологических и социально-экономических показателей в Республике Северная Осетия-Алания.

Вторая глава посвящена организации и методике исследования.

Исследование является комплексным и выполнено в 4 этапа.

На первом этапе проводилось изучение первичной инвалидности вследствие болезней нервной системы в Республике Северная Осетия-Алания. Произведён сравнительный анализ по тем же показателям по Южному федеральному округу и Российской Федерации. Единица наблюдения – впервые  признанный инвалид вследствие болезней нервной системы в Республике Северная Осетия-Алания. Источники информации: акты освидетельствования впервые признанных инвалидами (ВПИ) вследствие болезней нервной системы; статистические талоны на ВПИ вследствие болезней нервной системы; отчетная фора № 7 собес ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Северная Осетия–Алания»; статистические сборники ФГУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы»; статистические сборники Росстата. Период наблюдения 2004-2010 гг. Базы исследования: бюро медико-социальной экспертизы общего профиля в Республике Северная Осетия-Алания; организационно-методический отдел ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Северная Осетия–Алания»; отдел многофакторного анализа изучения причин формирования инвалидности ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы». Исследование сплошное – за 2004-2010 гг. в Республике Северная Осетия-Алания инвалидами признаны 1023 человека.

На втором этапе проводилось изучение общего контингента инвалидов вследствие болезней нервной системы в Республике Северная Осетия-Алания. Единица наблюдения: переосвидетельствованные, повторно признанные инвалидами вследствие болезней нервной системы и впервые признанные инвалидами. Объект исследования: совокупность впервые признанных инвалидами и повторно признанных инвалидами (ВПИ+ППИ) вследствие болезней нервной системы в Республике Северная Осетия-Алания. Источники информации: учётно-отчётная документация бюро медико-социальной экспертизы (форма 7 собес), статистические талоны, акты освидетельствования, статистические сборники ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы», статистические сборники Росстата. База исследования: ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Северная Осетия–Алания». Период наблюдения – 2004-2010 гг. Исследование сплошное: число повторно освидетельствованных в ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Северная Осетия–Алания» составило  4041 инвалида, впервые признанных – 1023 инвалидов; общий объем – 5064 наблюдений.

На третьем этапе изучена  социально-гигиеническая и клинико-экспертная характеристика контингента инвалидов вследствие болезней нервной системы. Исследование сплошное. В  ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Северная Осетия–Алания» обследовано 1548 инвалидов вследствие болезней нервной системы.

На четвёртом этапе разработаны предложения по совершенствованию медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие болезней нервной системы. Методы исследования: документальный, метод направленного отбора, выкопировка сведений, анкетирование, интервьюирование, клинико-экспертные методы, метод экспертных оценок, графический метод, статистические.

В третьей главе проведен анализ первичной инвалидности вследствие болезней нервной системы в Республике Северная Осетия-Алания в динамике за 2004-2010 гг.

Уровень первичной инвалидности вследствие болезней нервной системы в Республике Северная Осетия-Алания в среднем составляет 2,7, в том числе у лиц трудоспособного возраста – 2,4, у лиц пенсионного выше и равен 3,6 на 10 тыс. соответствующего населения. Отмечается рост уровня инвалидности в 2006 г. до 4,3, в том числе в трудоспособном возрасте до 3,4, в пенсионном до 7,3 с высоким темпом роста (табл. 1).

Таблица 1

Уровень первичной инвалидности взрослого населения вследствие
болезней нервной системы по Республике Северная Осетия-Алания
в 2004-2010 гг. (показатель на 10 тыс. населения)

Год

Уровень ВПИ вследствие болезней нервной системы

Уровень ВПИ вследствие болезней нервной системы трудоспособного возраста

Уровень ВПИ вследствие болезней нервной системы пенсионного возраста

Темп роста или убыли в %

Темп роста или убыли в %

Темп роста или убыли в %

2004

3,1

-

3,3

-

2,6

-

2005

3,2

+3,2

2,7

-18,2

5,1

+96,2

2006

4,3

+34,4

3,4

+25,9

7,3

+43,1

2007

1,9

-55,8

1,9

-44,1

1,8

-75,3

2008

1,6

-15,8

1,5

-21,1

2,0

+11,1

2009

1,9

+18,8

1,9

+26,7

2,1

+5,0

2010

2,7

+42,1

2,1

+17,2

4,6

+119,0

в среднем за год

2,7

-

2,4

-

3,6

-

Проведен сравнительный анализ первичной инвалидности в Республике Северная Осетия-Алания, в Южном федеральном округе и Российской Федерации. Средний показатель в Республике Северная Осетия-Алания ниже – равен 2,7, в ЮФО – 2,9, в РФ – 3,1 на 10 тыс. соответствующего населения. Рост показателей отмечается в 2005-2006 гг., особенно в Республике Северная Осетия-Алания в 2006 г., в 2007-2009 гг. уровень первичной инвалидности в республике был ниже, чем в округе и РФ (диаграмма 1).

Диаграмма 1. Сравнительные показатели уровня первичной инвалидности вследствие болезней нервной системы по РФ, ЮФО и Республике Северная Осетия-Алания за 2004-2010 гг.

Проведен анализ контингента ВПИ вследствие заболеваний нервной системы в Республике Северная Осетия-Алания с учётом возраста, который выявил следующие особенности: в структуре первичной инвалидности преобладают лица молодого возраста, удельный вес которых в среднем за 7 лет составляет 46,6%, ВПИ пенсионного возраста меньше – 30,6%, меньше всего удельный вес инвалидов среднего возраста – 22,8%.

Рассчитаны показатели первичной инвалидности вследствие болезней нервной системы с учетом группы инвалидности в 2004-2010 г. Удельный вес инвалидов I группы низкий, колеблется в пределах 5,6-24,5%; в среднем составляет 16%; уровень инвалидности низкий - колеблется в пределах 0,1-0,7 на 10 тыс. взрослого населения. В структуре преобладают инвалиды II группы, удельный вес колеблется в пределах 53,3-59,8%. Уровень инвалидности равен 1,9 в 2004-2005 гг., снижается до 2,8 в 2006 г., до 0,9 в 2007-2008 гг., равен 1,1-0,5 в 2009-2010 гг. на 10 тыс. взрослого населения. Удельный вес инвалидов III группы увеличивается с 20,1-18,4% в 2004-2006 гг. до 57,8% в 2010 г., уровень инвалидности низкий – в пределах 0,5-1,0 в 2004-2009 гг., увеличивается до 1,5 в 2010 г. на 10 тыс. соответствующего населения.

Проведен сравнительный анализ показателей с учетом группы инвалидности в Республике Северная Осетия-Алания, Российской Федерации и Южном федеральном округе за 2004-2010 и выявил следующие особенности. Удельный вес инвалидов I и II групп был выше в Республике Северная Осетия-Алания чем в Южном федеральном округе и Российской Федерации. Удельный вес III группы инвалидности был ниже, чем в Российской Федерации (диаграмма 2).

  I группа

  II группа

  III группа

Диаграмма 2. Сравнительный анализ структуры первичной инвалидности вследствие болезней нервной системы в Республике Северная Осетия-Алания, ЮФО и РФ с учётом тяжести инвалидности за 2004-2010 гг. (средний удельный вес в %)

В заключении следует отметить, что  рост первичной инвалидности в 2005-2006 гг. обусловлен вступлением в действие ФЗ РФ № 122 от 22 августа 2004 г., где льготы заменены денежными пособиями, и особенно отразился на уровне инвалидности пенсионного возраста.

В четвертой главе определены закономерности  формирования общего контингента инвалидов вследствие болезней нервной системы, освидетельствованных в бюро медико-социальной экспертизы Республики Северная Осетия-Алания в 2004-2010 гг., который включает число впервые признанных инвалидами (ВПИ) и повторно признанных инвалидами (ППИ) – это инвалидность по обращаемости в бюро медико-социальной экспертизы.

Уровень общей инвалидности вследствие болезней нервной системы по обращаемости в Главное бюро медико-социальной экспертизы в Республике Северная Осетия-Алания в среднем за 7 лет составляет 13,3 на 10 тыс. взрослого населения, что в сравнении меньше чем по Российской Федерации (15,0) и Южном федеральном округе (16,8). В динамике отмечается  снижение уровня в 2005 году по сравнению с 2004 годом, с темпом убыли -3,9%, снижение в 2006г.  до 14,7 с темпом убыли -1,3%. В 2007 году отмечается увеличение уровня до 15,6 на 10 тыс. взрослого населения с темпом роста +6,1% . В последующие годы уровень общей инвалидности вследствие болезней нервной системы в Республике Северная Осетия-Алания снижается. Уровень в Российской Федерации и Южном федеральном округе выше.

Анализ возрастной структуры общей инвалидности вследствие болезней нервной системы выявил следующие особенности: преобладают инвалиды молодого возраста – удельный вес 54,8% в среднем за исследуемый период; удельный вес инвалидов среднего возраста в 2 раза меньше и в среднем составил 27,4%, удельный вес инвалидов пенсионного возраста – 17,7% от общего числа.

Средний уровень общей инвалидности за 2004-2010 гг. вследствие болезней нервной системы у лиц молодого возраста в Республике Северная Осетия–Алания составляет 10,4 на 10 тыс. населения соответствующего возраста; уровень инвалидности среднего возраста равен 5,1; уровень инвалидности в пенсионном возрасте - 10,5 на 10 тыс. соответствующего населения населения.

Анализ инвалидности вследствие болезней нервной системы по обращаемости в БМСЭ по Республике Северная Осетия-Алания с учётом группы инвалидности показал, что удельный вес инвалидов I группы в среднем составил 12,9% от общего числа, больше всего инвалидов II группы, удельный вес которых в среднем составил 50%., удельный вес инвалидов III группы  составил 37,1% от общего числа.

Уровень инвалидности I группы низкий, в среднем составил 1,7 на 10 тыс. взрослого населения. Наиболее высокий показатель уровня инвалидности II группы за исследуемый период был в 2006 году - 8,1, в последующие годы этот показатель снижался, в среднем уровень инвалидности II группы составил 6,6 на 10 тыс. взрослого населения. Уровень инвалидности III группы в среднем составил 4,9 инвалидов на 10 тыс. взрослого населения.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что в общем контингенте инвалидов вследствие болезней нервной системы по обращаемости в бюро медико-социальной экспертизы по Республике Северная Осетия–Алания за период с 2004 г. по 2010 г. число ППИ в 4 раза больше числа ВПИ, что связано с накоплением инвалидов. В 2006 году отмечается рост ВПИ среди лиц пенсионного возраста, обусловленный вступлением в действие ФЗ № 122. В 2007 году отмечается рост ППИ, также за счёт лиц пенсионного возраста, в 2008-2010 гг. снижение как ВПИ, так и ППИ.

В пятой главе изучена социально-гигиеническая и клинико-экспертная характеристика контингента инвалидов вследствие болезней нервной системы по обращаемости в БМСЭ Республики Северная Осетия-Алания.

Из общего числа наблюдений - 1548 инвалидов вследствие болезней нервной системы, мужчин было несколько больше – 910 инвалидов, что составило 58,8%, женщин 638 инвалидов или 41, 2% от общего числа. Удельный вес мужчин преобладает над удельным весом женщин во всех возрастных группах. В структуре инвалидности по возрасту преобладают инвалиды молодого возраста – 56,9%, среднего – всего 25,2%, пенсионного – всего 17,9%.

У мужчин I группа составляет 12,5%, удельный вес II группы больше и составляет 54,3%, удельный вес инвалидов III группы меньше, составляет 33,2%. У женщин инвалиды I группы составляют 11,3%, инвалидов II группы – 53,4% и немного больше инвалидов III группы – 35,3% от общего числа.

Изучена структура первичной инвалидности с учетом нозологических форм, которая имеет следующие особенности. 1-е ранговое место занимают инвалиды вследствие токсических (алкогольных) поражений центральной нервной системы – 14,8% (энцефалопатии, энцефалополинейропатии, полинейропатии); 2-е ранговое место занимают инвалиды вследствие наследственных дегенеративных заболеваний – 11,7% (миотония, миастения, миопатия, реже амиотрофия Шарко-Мари и Хорея Гентингтона); 3-е ранговое место занимают инвалиды вследствие эпилепсии – 10,8% от общего числа; 4-е ранговое место занимают инвалиды с последствиями нейроинфекции – 8,9% (энцефалит, менингит, энцефаломиелит, арахноидит); на 5-м ранговом месте – инвалиды вследствие болезни Паркинсона – 7,8%; на 6-м месте – инвалиды с последствиями органических заболеваний центральной нервной системы – 6,8%; на 7-м месте – инвалиды вследствие рассеянного склероза – 5,9%; на 8-м месте – инвалиды вследствие ДЦП – 3,6; на 9-м месте – инвалиды вследствие бокового амиотрофического синдрома (БАС) – 1,7%; на 10-м месте – инвалиды вследствие паралича Эрба – 1,7%. Всего инвалиды с указанной патологией составляют 73,7% от общего числа, другие болезни – менее 1%. Всего прочие болезни составляют 26,3% (сирингомиелия, болезнь Альцгеймера и др.).

Изучена структура инвалидности с учетом гендерных особенностей.

Структура первичной инвалидности вследствие болезней нервной системы у мужчин следующая: 1-е ранговое место занимают инвалиды вследствие токсических (алкогольных) поражений центральной нервной системы с высоким удельным весом – 22,5%; 2-е место – инвалиды с наследственными дегенеративными заболеваниями – 10,8%; 3-е место – инвалиды вследствие эпилепсии – 10,1%. Структура первичной инвалидности вследствие болезней нервной системы у женщин отличается. 1-е ранговое место занимают инвалиды вследствие наследственных дегенеративных заболеваний – 12,8% (миотония, миопатия, миастения, Хорея Гентингтона и др.); 2-е место – инвалиды вследствие эпилепсии – 11,6%; 3-е место – инвалиды вследствие рассеянного склероза – 10,4% (диаграмма 3).

Мужчины

Женщины

Оба пола









токсические поражения ЦНС

последствия органического поражения ЦНС




наследственные дегенеративные заболевания

рассеянный склероз




эпилепсия

ДЦП




последствия нейроинфекции

БАС




болезнь Паркинсона

паралич Эрба




прочие



Диаграмма 3. Структура первичной инвалидности вследствие болезней нервной системы
в Республике Северная Осетия-Алания (в %)

Изучена структура контингента переосвидетельствованных и повторно признанных инвалидов вследствие болезней нервной системы, которая имеет следующие особенности: 1-е ранговое место занимают инвалиды вследствие эпилепсии – 18,4%, 2 – ранговое место – инвалиды вследствие токсических (алкогольных) поражений центральной нервной системы – 14,5%, 3-е ранговое место – инвалиды с ДЦП – 11%, 4-е место – инвалиды с наследственными дегенеративными заболеваниями – 9,3%, 5-е место – инвалиды вследствие рассеянного склероза – 9%, 6-е место – инвалиды с последствиями нейроинфекций – 7,6%, 7-е место – инвалиды с поражением отдельных нервов, нервных корешков и сплетений – 3,2%, 8-е место – инвалиды вследствие болезни Паркинсона – 3%, 9-е место – инвалиды с последствиями органических поражений центральной нервной системы – 2,4%, 10-е место – инвалиды вследствие БАС – 0,7%, 11-е место – инвалиды вследствие сирингомиелии – 0,6%, 12-е место – инвалиды вследствие спинальной миелопатии – 0,6%. Всего инвалиды с указанной патологией составили 80,4%. Прочие составили 19,6% от общего числа.

Изучена структура инвалидности с учетом гендерных особенностей.

Структура контингента переосвидетельствованных инвалидов вследствие болезней нервной системы у мужчин имеет следующие особенности: 1-е место занимают инвалиды вследствие токсических (алкогольных) поражений центральной нервной системы с удельным весом 23,7%, 2-е место – инвалиды вследствие эпилепсии – 15,7%, 3 место – инвалиды с ДЦП – 11,1%, 4-е место – инвалиды вследствие наследственных дегенеративных заболеваний – 8,7%, 5-е место – инвалиды с последствиями нейроинфекции – 6,9%, 6-е место – инвалиды вследствие рассеянного склероза – 5% от общего числа. Всего инвалиды с указанной патологией составляют 71,1%. Далее идут инвалиды с низким удельным весом.

У женщин иная структура: 1-е место занимают инвалиды вследствие эпилепсии – 22,1%, 2-е место – инвалиды вследствие рассеянного склероза – 14,5%, 3-е место – инвалиды с ДЦП – 10,9%, 4-е место – инвалиды вследствие наследственных дегенеративных заболеваний – 10%, 5-е место – инвалиды с последствиями нейроинфекции – 8,6%, 6-е место – инвалиды с поражением отдельных нервов, корешков и сплетений – 3,4%. Всего инвалиды с указанной патологией составляют 69,5%. Далее идут инвалиды с низким удельным весом.

Следует подчеркнуть, что определяющими патологиями являются токсические (алкогольные) поражения центральной нервной системы, наследственные дегенеративные заболевания, рассеянный склероз, последствия нейроинфекции, которые составляют 69,8%, в том числе у мужчин – 71,1%, у женщин – 66,1%.

Разработан обобщенный медико-социальный портрет инвалида вследствие болезней нервной системы:

  1. В структуре по полу преобладают мужчины – 58,8%, женщин всего 41,2% от общего числа.
  2. В структуре по возрасту преобладают инвалиды молодого возраста (18-44 лет), которые составляют 56,9%, в то время как среднего возраста (мужчины 45-59 лет, женщины 45-54 лет) составляют 25,2%, пенсионного возраста (мужчины 60 лет и старше, женщины 55 лет и старше) еще меньше 17,9% от общего числа.
  3. В структуре по группам инвалиды I группы составляют всего 12%, больше всего инвалидов II группы – 54%, инвалиды III группы составляют 34% от общего числа. Во всех нозологических формах болезней нервной системы преобладают инвалиды II группы.
  4. Общий контингент инвалидов вследствие болезней нервной системы формируется за счет повторно признанных инвалидами (ППИ), удельный вес которых в среднем составляет 79,8%, удельный вес ВПИ - всего 20,2% от общего числа. Уровень общей инвалидности в Республике Северная Осетия-Алания равен 13,3 на 10 тыс. взрослого населения и ниже, чем в Южном федеральном округе – 16,8 и РФ – 15,0 на 10 тыс. соответствующего населения.
  5. В структуре первичной инвалидности по нозологическим формам 1-е ранговое место занимают инвалиды вследствие токсических (алкогольных) поражений центральной нервной системы – 14,8%, 2-е – инвалиды вследствие наследственных дегенеративных заболеваний – 11,7%, 3-е – инвалиды вследствие эпилепсии – 10,8%. У мужчин 1-е ранговое место занимают инвалиды вследствие токсических (алкогольных) поражений центральной нервной системы с большим удельным весом  – 22,5%, 2-е место – инвалиды с наследственными дегенеративными заболеваниями – 10,8%, 3-е место – инвалиды вследствие эпилепсии – 10,1% от общего числа. У женщин иная картина: 1-е ранговое место занимают инвалиды с наследственными дегенеративными заболеваниями – 12,8%, 2-е место – инвалиды вследствие эпилепсии – 11,6%, 3-е место – инвалиды вследствие рассеянного склероза – 10,4%. Инвалидов вследствие токсических (алкогольных) поражений мало.
  6. Структура повторной инвалидности вследствие болезней нервной системы отличается. 1-е ранговое место занимают инвалиды вследствие эпилепсии – 18,4%; 2-е место – инвалиды вследствие токсических (алкогольных) поражений центральной нервной системы – 14,5%. 3-е место инвалиды вследствие ДЦП – 11% от общего числа. У мужчин 1-е ранговое место занимают инвалиды вследствие токсических (алкогольных) поражений центральной нервной системы с большим удельным весом – 23,7%, 2-е место – инвалиды вследствие эпилепсии – 15,7%,  3-е место – инвалиды с ДЦП – 11,1% от общего числа. У женщин 1-е ранговое место занимают инвалиды вследствие эпилепсии – 22,1%, 2-е место – инвалиды вследствие рассеянного склероза – 14,5%, 3-е место инвалиды с ДЦП – 10,9% от общего числа, инвалидов вследствие токсических (алкогольных) поражений мало.
  7. Структура контингента инвалидов по образованию: больше всего инвалидов со средним образованием – 51%, со средним специальным образованием меньше – 31,5%, с высшим образованием – всего 17,5% от общего числа.
  8. Занятость инвалидов – большинство инвалидов не работают: среди ВПИ не работают 76,7%, инвалидов работают всего 17,4%, учатся – 5,9% от общего числа. Среди ППИ не работают 76,8% инвалидов, работают – 20,6%, учатся – 2,6% от общего числа. 

Шестая глава посвящена медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие болезней нервной системы и разработаны предложения по ее развитию в Республике Северная Осетия-Алания.

Приоритетным направлением политики государства в отношении инвалидов является улучшение мероприятий, направленных  на их реабилитацию и интеграцию в общество. Проблема комплексной реабилитации инвалидов в Российской Федерации в последние годы постепенно из категории «социальной» перешла в категорию «национальной безопасности».

Организационное и институциональное совершенствование систем медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов является одним из основных направлений Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации до 2020 года, утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2008 г. № 1662-р.

В реабилитационном процессе принимают участие органы государственной власти, органы местного самоуправления, а также организации независимо от организационно-правовых форм и форм собственности, осуществляющие мероприятия по медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.

В Республике Северная Осетия-Алания с июня 2008г. действует Закон «О квотировании рабочих мест для инвалидов». С июня 2009г. № 28-РЗ республиканская программа «Открытый мир. Социальная интеграция детей – инвалидов в среду здоровых сверстников в Республике Северная Осетия-Алания». Основной целью  указанных нормативно-правовых  документов является создание условий для комплексной реабилитации инвалидов и интеграции их в общество.

Основным механизмом осуществления всех реабилитационных мероприятий, установленных государством, является индивидуальная программа реабилитации инвалида (ИПР). Удельный вес разработанных ИПР с 2004 г. до 2010 г. увеличился с 95,3% до 100%  инвалидам.

В медицинской реабилитации особенно в восстановительной терапии нуждаются все инвалиды в 100%  случаев, в санаторно-курортном лечение нуждаются 12,2% инвалидов. В профессиональной ориентации нуждаются всего 6,4% инвалидов, в то время как в трудовом устройстве нуждаются 70% инвалидов, особенно инвалиды III группы – в 95,7% случаев. В различных видах социальной реабилитации нуждаются все инвалиды, в том числе в технических средствах реабилитации (ТСР) нуждаются 41,1% инвалидов.

При очередном освидетельствовании специалисты МСЭ проводят дифференцированную оценку результатов реализации мероприятий медицинской, профессиональной, психолого-педагогической и социальной реабилитации, а также оценивают, каким образом они повлияли на ограничения жизнедеятельности, имевшиеся у инвалида. Результаты этой оценки отражаются в заключении о выполнении ИПР.

В ФГУ «Главное бюро МСЭ по Республике Северная Осетия-Алания» с 2007 года применяется технология формирования ИПР в автоматизированном режиме, а с 2008 года и автоматизированная оценка реализации ИПР. Оценка медицинского аспекта реабилитации свидетельствует о том, что положительные результаты достигнуты в 38% случаев анализируемых ИПР, профессиональная реабилитация - в 14,6% случаев, социальная реабилитация - в 41,8% случаев.

Показатели частичной реабилитации из I группы во II группу составляют в среднем 7,9%, из II группы в III группу – 7,2%. Показатель полной реабилитации низкий – в среднем равен 1,5%.

Проведенное исследование инвалидности вследствие болезней нервной системы в Республике Северная Осетия-Алания за 2004-2010 гг.  позволило предложить ряд мер по совершенствованию медико-социальной реабилитации в Республике:

  • концептуальное изменение понятийных категорий инвалидности для различных групп населения, в частности для лиц пенсионного возраста и других категории малообеспеченного населения;
  • внесение изменений и дополнений в основополагающие документы, регламентирующие социальную защиту населения, в частности в систему льгот, существующие льготы должны предоставляться не только с учётом статуса инвалида, а по медицинским показаниям (лекарственное и санаторно-курортное обеспечение) и социально-экономическим критериям (малообеспеченность);
  • осуществление реабилитации, в том числе восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения в «доинвалидном периоде», что позволит предотвратить инвалидность или отсрочить её наступление;
  • усиление организационного, кадрового и методического обеспечения учреждений МСЭ (принятия нормативов освидетельствования, закрепление кадров, разработка информационно-методических материалов и т. д.);
  • обеспечение гарантированной медицинской помощи, в том числе и медикаментозной на различных уровнях её оказания с учётом структуры инвалидности и возрастных аспектов инвалидов;
  • повышение качества заполнения ф.88/у-06 (направление на МСЭ) в ЛПУ, в частности плана медицинской реабилитации, перечня необходимых ТСР.
  • создание персонифицированного банка данных всех инвалидов республики для ведения единого учета инвалидов, осуществления контроля за реализацией ИПР, эффективности проводимых реабилитационных мероприятий;
  • формирование доступной среды жизнедеятельности людей с ограниченными возможностями, что позволит снизить степень ограничения жизнедеятельности;
  • внедрение в практику инновационные технологии обучения;
  • создание на предприятиях, организациях и учреждениях специальных рабочих мест, в том числе и на дому для трудоустройства инвалидов 1 и 2 группы с ограничением способности к трудовой деятельности, которые на сегодняшний день практически отсутствуют;
  • создание дополнительно медико-психолого-педагогических комиссий с учётом потребности.

Анализ опыта работы с инвалидами, анализ многих литературных данных и проведенные исследования инвалидности в Республике Северная Осетия-Алания позволили сделать вывод о необходимости организации Реабилитационного центра для инвалидов Северо-Кавказского федерального округа.

Реабилитационный центр должен обслуживать не только госпитализированных больных и инвалидов, но и амбулаторных пациентов, являясь для них дневным стационаром. При организации работы реабилитационного центра необходимо предусмотреть возможность регулярной консультативной помощи по проблемам реабилитации и проведения отдельных мероприятий у больных на дому, особенно по вопросам  психологической помощи и обучения самообслуживанию и бытовым навыкам.

Структурная модель реабилитации инвалидов в Республике Северная Осетия-Алания

Реализация указанных предложений и совершенствование системы реабилитации инвалидов не только в Республике, но и Северо-Кавказском Федеральном округе будет способствовать повышению качества жизни инвалидов, возвращению их к трудовой и общественно полезной деятельности, наиболее полной интеграции в общество.

На заключительном этапе разработана структурная Модель медико-социальной реабилитации инвалидов в Республике Северная Осетия-Алания, которую можно адаптировать для всех регионов Российской Федерации.

выводы

  1. Инвалидность вследствие болезней нервной системы является актуальной проблемой в Республике Северная Осетия-Алания. Уровень ВПИ вследствие болезней нервной системы в среднем за 2004-2010 гг. составляет 2,7 на 10 тыс. взрослого населения и ниже, чем в Южном ФО – 2,9 и Российской Федерации – 3,1 на 10 тыс. взрослого населения. В структуре по возрасту в Республике Северная Осетия-Алания преобладают инвалиды молодого возраста – 46,6%, среднего возраста составляют 22,8%, пенсионного – 30,6% от общего числа. Уровень инвалидности у лиц молодого возраста в среднем равен 2,2, среднего возраста – 3,9, пенсионного возраста – 3,6 на 10 тыс. соответствующего населения. Рост показателей отмечен в 2005-2006 гг., снижается в последующие годы.
  2. В структуре инвалидности по группам в Республике Северная Осетия-Алания инвалиды I группы составляют 16%, II группы – 52,9%, III группы – 31,1% от общего числа. В Южном ФО удельный вес инвалидов I группы меньше – 13,5%, II группы меньше – 48,1% и больше инвалидов III группы – 38,4%. В Российской Федерации удельный вес инвалидов I группы еще меньше – 11,9%, II группы меньше – 43,6% и больше инвалидов III группы – 44,5% от общего числа. По уровню инвалидности I и II группы разницы нет, в то время как уровень инвалидности III группы в Республике Северная Осетия-Алания всего 0,8 на 10 тыс. взрослого населения и ниже, чем в Южном федеральном округе – 1,1 и Российской Федерации – 1,4 на 10 тыс. взрослого населения.
  3. Определены закономерности формирования общей инвалидности вследствие болезней нервной системы в Республике Северная Осетия-Алания. Общая инвалидность формируется за счет ППИ, которые составляют в среднем 79,8%, в то время как ВПИ – всего 20,2% от общего числа. Уровень снижается, в среднем составляет 13,3 на 10 тыс. взрослого населения и ниже, чем в Российской Федерации – 15,0 и в Южном ФО – 16,8 на 10 тыс. соответствующего взрослого населения. В структуре по возрасту преобладают инвалиды молодого возраста – 54,8%, инвалидов среднего возраста всего 27,4%, пенсионного – 17,7% от общего числа. Уровень инвалидности у лиц молодого возраста – 10,4, среднего возраста – 5,1, пенсионного – 10,5 на 10 тыс. соответствующего населения. В структуре по группам инвалиды I группы составляют 12,9%, II группы – 50%, III группы – 37,1%. Уровень инвалидности I группы в среднем равен 1,7, II группы – 6,6, III группы – 4,9 на 10 тыс. взрослого населения.
  4. Социально-гигиеническая характеристика инвалидности вследствие болезней нервной системы имеет следующие особенности. В структуре по полу преобладают мужчины – удельные вес их равен 58,8%; женщины составляют 41,2% от общего числа. Мужчины преобладают во всех возрастных группах: у лиц молодого возраста они составляют 59,6%, среднего возраста – 58,2%, пенсионного возраста – 69,6%; женщины составляют соответственно 40,4%, 41,8% и 30,4% от общего числа. В структуре по возрасту преобладают инвалиды молодого возраста, которые составляют 56,9%, в том числе у мужчин – 57,7%, у женщин – 55,8%; инвалиды среднего возраста составляют 25,2%, в том числе у мужчин – 24,9%, у женщин – 25,5%; инвалидов пенсионного возраста мало – 17,9%, в том числе у мужчин – 17,4%, у женщин – 18,7% от общего числа. В структуре по группам инвалидности инвалиды I группы составляют 12%, в том числе у мужчин – 12,5%, у женщин – 11,3%, больше всего инвалидов II группы – 54%, в том числе у мужчин – 54,3%, у женщин – 53,4% от общего числа; инвалидов III группы 34%, в том числе у мужчин – 33,2%, у женщин – 35,3%
  5. Клинико-экспертная характеристика контингента инвалидов вследствие болезней нервной системы в Республике Северная Осетия-Алания имеет следующие особенности. В структуре первичной инвалидности с учетом нозологических форм 1-е ранговое место занимают инвалиды вследствие токсических (алкогольных) поражений центральной нервной системы – 14,8%, 2-е место – наследственные дегенеративные заболевания – 11,7%, 3-е место – эпилепсия – 10,8%, 4-е место – последствия нейроинфекций – 8,9%, 5-е место – болезнь Паркинсона – 7,8%. Структура значительно отличается по гендерному признаку. У мужчин 1-е ранговое место с большим удельным весом занимают инвалиды вследствие токсических (алкогольных) поражений центральной нервной системы – 22,5%, 2-е место – наследственные дегенеративные заболевания – 10,8%, 3-е место – эпилепсия – 10,1% от общего числа. У женщин иная структура: 1-е ранговое место занимают инвалиды вследствие наследственных дегенеративных заболеваний – 12,8%, 2-е место – эпилепсия – 11,8%, 3-е место – рассеянный склероз – 10,4%.
  6. Структура повторной инвалидности вследствие болезней нервной системы отличается. 1-е ранговое место занимают инвалиды вследствие эпилепсии – 18,4%, 2-е место - токсические (алкогольные) поражения центральной нервной системы – 14,5%, 3-е место – инвалиды вследствие ДЦП – 11%, 4-е место – инвалиды с наследственными дегенеративными заболеваниями – 9,3%, 5-е место – инвалиды вследствие рассеянного склероза – 9% от общего числа. У мужчин на 1-е место выходят инвалиды вследствие токсических (алкогольных) поражений центральной нервной системы с большим удельным весом – 23,7%, 2-е место занимают инвалиды вследствие эпилепсии – 15,7%, 3-е место – инвалиды с ДЦП – 11,1% от общего числа. У женщин 1-е место занимают инвалиды вследствие эпилепсии – 22,1%, 2-е место – инвалиды вследствие рассеянного склероза – 14,5%, 3-е место – инвалиды с ДЦП – 10,9% от общего числа.
  7. Основным инструментом реализации мероприятий по медико-социальной реабилитации инвалидов является индивидуальная программа реабилитации (ИПР), которая составляется для всех инвалидов и формируется совместно ЛПУ и БМСЭ. Потребность в медицинской реабилитации, особенно в восстановительной терапии, составляет 100%, в санаторно-курортном лечении нуждаются 12,2% инвалидов. Потребность в трудоустройстве составляет 69,9%, в том числе у инвалидов III группы – 95,7%. Потребность в технических средствах реабилитации (ТСР) у 41% инвалидов. Оценка проведенной реабилитации показала, что положительные результаты в медицинской реабилитации достигнуты в 38% случаев, в профессиональной реабилитации – в 14,6% случаев, в социальной реабилитации – в 41,8% случаев.
  8. На заключительном этапе разработаны предложения по совершенствованию медико-социальной реабилитации в Республике Северная Осетия-Алания, разработанная Модель медико-социальной реабилитации, включает все министерства и ведомства, которые должны принимать участие в реабилитации и интеграции инвалидов в общество. На основе анализа многих литературных данных, анализа работы с инвалидами, проведенного исследования, а также с учетом современной социальной политики государства и модернизацией многих сфер возникла необходимость организации Реабилитационного центра для всех инвалидов Северо-Кавказского Федерального округа.

Практические рекомендации

1. Полученные в результате исследования данные о закономерностях формирования, структуре и динамике первичной инвалидности вследствие болезней нервной системы в РСО-Алания рекомендуется использовать как информационную базу при разработке мероприятий по профилактике и снижению инвалидности, а так же социальной защите инвалидов на различных уровнях межведомственного взаимодействия.

2. Данные углублённого анализа общей инвалидности вследствие болезней нервной системы по обращаемости в ФГУ ГБ МСЭ по РСО-Алания рекомендуется использовать при разработке мероприятий по социальной защите этого контингента в республике.

3. Детальная социально-гигиеническая и клинико-экспертная характеристика общего контингента инвалидов вследствие болезней нервной системы в РСО-Алания является информационной базой для разработки целевых адресных программ реабилитации инвалида с учётом пола, возраста, нозологической формы патологии.

4. Сведения о потребности инвалидов вследствие болезней нервной системы в мероприятиях медико-социальной реабилитации следует учитывать при разработке программ по реализации индивидуальной программы реабилитации инвалида, дальнейшего развития специализированных отделений восстановительного лечения и реабилитации, создания сети отделений медико-социальной помощи в структуре амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения.

5. Разработанные рекомендации по совершенствованию медико-социальной реабилитации инвалидов могут быть использованы при разработке целевых программ по улучшению взаимодействия системы здравоохранения и социального обеспечения, а также для законодательных и исполнительных органов различного уровня в Республике Северная Осетия-Алания и в качестве модели в других субъектах Российской Федерации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Мацерова А.Ю., Бериева Л.М., Морозова В.В., Восленская Е.Р. Состояние и динамика первичной инвалидности вследствие болезней нервной системы за 2004-2008 гг. в РСО-Алания // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. Москва 2009, 4. Стр. 59-61.
  2. Мацерова А.Ю. Особенности общего контингента инвалидов вследствие болезней нервной системы, освидетельствованных в бюро медико-социальной экспертизы в Республике Северная Осетия-Алания в 2004-2008 гг. и его закономерности // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. Москва 2010, 3. Стр. 110-113.
  3. Гришина Л.П., Мацерова А.Ю. Анализ первичной инвалидности вследствие болезней нервной системы в Республике Северная Осетия-Алания в динамике за 2004-2008 гг. // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. Москва 2010, 3. Стр. 136-138.
  4. Мацерова А.Ю. Анализ первичной инвалидности вследствие болезней нервной системы с учетом группы инвалидности в различном возрасте // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» – Москва – 2010. – С. 64-65.
  5. Мацерова А.Ю. Общие сведения о первичной инвалидности вследствие болезней нервной системы в Республике Северная Осетия-Алания за 5 лет // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» – Москва – 2010. – С. 65.
  6. Мацерова А.Ю. Общие сведения о контингенте инвалидов вследствие болезней нервной системы, освидетельствованных в ФГУ ГБ МСЭ Республики Северная Осетия-Алания в 2008 г. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» – Москва – 2010. – С. 66.
  7. Мацерова А.Ю. Структура и уровень общей инвалидности вследствие болезней нервной системы с учетом возраста и группы инвалидности в Республике Северная Осетия-Алания в 2004-2008 гг. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» – Москва – 2010. – С. 67-68.
  8. Мацерова А.Ю. Социально-гигиеническая и клинико-экспертная характеристика выборочного контингента инвалидов вследствие болезней нервной системы в Республике Северная Осетия-Алания в 2004-2008 гг. // Международный научный журнал «Устойчивое развитие горных территорий» - Владикавказ 2011, 2(8). С. 57-61.
  9. Мацерова А.Ю. Анализ структуры инвалидности вследствие болезней нервной системы в РСО-Алания в 2004-2008 гг. с учетом нозологических форм // Международный научный журнал «Устойчивое развитие горных территорий» - Владикавказ 2011, 2(8). С. 73-79.
  10. Мацерова А.Ю. Опыт использования информационных технологий при проведении медико-социальной экспертизы вследствие заболеваний нервной системы // Международный научный журнал «Устойчивое развитие горных территорий» - Владикавказ 2011, 4(10). С. 58-61.

Подписано в печать 20.01.2012 г.

Зак. 28.  Тир. 100. ФГБУ ФБ МСЭ

127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3

 






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.