WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

СКАЧКОВ

Дмитрий Павлович

ИНТРАСТРОМАЛЬНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ АМНИОНА

В ЛЕЧЕНИИ ЭНДОТЕЛИАЛЬНО - ЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ

ДИСТРОФИИ РОГОВИЦЫ

14.01.07 – глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург

2012 

Работа  выполнена в  ГБОУ  ВПО «Амурская государственная медицинская академия»  Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

ШТИЛЕРМАН Александр Леонидович

Официальные оппоненты:

ДРОНОВ Михаил Михайлович

Доктор медицинских наук профессор, ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России, заведующий офтальмологическим отделением.

НИКОЛАЕНКО  Вадим Петрович

Доктор медицинских наук, Санкт-Петербургское ГУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», заведующий офтальмологическим отделением № 1.

Ведущая организация -  ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. 

Защита диссертации состоится 22 октября 2012 года  в 14-00 часов на заседании диссертационного совета  Д  215.002.09  на базе  ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени  С.М. Кирова»  (194044, Санкт- Петербург, ул. Академика Лебедева,  д. 6).

С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно - медицинская академия имени  С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан «  » июня 2012 г.

Ученый секретарь совета 

доктор медицинских наук профессор

  КУЛИКОВ Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность темы. В Российской Федерации насчитывается более 500 тысяч слабовидящих и  слепых  (Либман Е.С., Шахова Е.B. с соавт., 2005 г.), из них до 18% приходится на пациентов с патологией роговицы (Mopoз З.И., Тахчиди Х.П., Калинников Ю.Ю., с соавт., 2004г).

Эндотелиально - эпителиальная  дистрофия (ЭЭД) является тяжелым, прогрессирующим заболеванием роговицы, связанным с декомпенсацией эндотелиального слоя клеток (Mamalis N. et al., 1992, Maeno A. et al., 2000; Dobbins K. et al., 2000, Randelman J. et al., 2003, Al-Yousuf N. et al., 2004). После повреждения эндотелия и утраты им функции полупроницаемой мембраны между стромой роговицы и влагой передней камеры, постепенно развивается отек стромы на всю толщину. Затем влага передней камеры проникает под эпителий и отслаивает его.  Образуются пузыри, так называемые «буллы»,  которые вскрываясь, образуют хронические эрозии роговицы, что вызывает мучительный для пациента роговичный синдром.

         Рост заболеваемости вторичной эндотелиально - эпителиальной дистрофией роговицы многие исследователи связывают с интенсификацией  глазной хирургии, увеличи­вающимся числом травм глаза, и вирусных заболеваний рого­вицы (Горгиладзе Т.У., 1992, Каспаров А.А., 2000). В частно­сти, широкое применение экстракции катаракты с использова­нием интраокулярных линз (ИОЛ),  факоэмульсификации,  витрэктомии, сочетанных антиглаукоматозных операций и свя­занный с ними «хирургический микротравматизм» эндотелия способствуют увеличению заболеваемости  вторичной ЭЭД рогови­цы.  Несмотря на совершенствование микрохирургической техники, разработку новых типов интраокулярных линз и ин­струментария, широкое использование протекторов эндотелия роговицы,  число  больных  с  вторичной  послеоперационной ЭЭД роговицы за последние годы существенно не уменьши­лось. Так, развитие данного вида дистрофии встречается в 0,2-2,4% случаев после экстракции катаракты различными способами (Каспаров А.А., 2004).

Актуальность проблемы медицинской и социальной реабилитации больных эндотелиально - эпителиальной  дистрофией определяется тяжестью исходного состояния роговицы и не всегда удовлетворительными исходами  применяемых способов лечения  этого заболевания (Каспаров А.А., Федорова А.А. 2000).

Существующие методы лечения  ЭЭД  можно условно разделить на консервативные и хирургические. 

Консервативные  методы включают  применение кератопластических, гиперосмотических, слезозамещающих, витаминных, антиоксидантных  средств, лечебных мягких контактных линз, лазерного излучения ( Либман Е.С. с соавт., 1982, Майчук Ю.Ф. с соавт., 1996). Данные виды терапии  эффективны в начальных стадиях заболевания, до развития буллеза, нередко их использование замедляет развитие последнего.  В отечной стадии эндоте-

лиально - эпителиальной  дистрофии консервативное лечение способно вызвать лишь уменьшение выраженности роговичного синдрома и кратковременную ремиссию, однако с течением времени все симптомы заболевания возникают вновь (Дронов М.М., Ронкина Т.И., Багров С.Н. 2000).  Возможности консервативной терапии ограничены низкой пролиферативной активностью эндотелия и необратимым характером дистрофических изменений отёчной роговицы.

Значительно более эффективными являются хирургические методы, среди которых можно принципиально выделить две группы: трансплантационные и нетрансплантационные.

Трансплантационные методы лечения эндотелиально - эпителиальной дистрофии роговицы патогенетически обоснованы и включают различные модификации кератопластики: сквозная кератопластика, интраламеллярная капсулокератопластика по М. М. Краснову с последующей сквозной кератопластикой, задняя послойная кератопластика или эндотелиальная кератопластика, интраламеллярная имплантация кератопротезов выполненных из полимеров, кератопротезирование, амниотическая трансплантация (Pires T.F.R. et al. 1999,  Espana E.M. et al. 2003). В последние годы большое распространение получила лечебная эпикератопластика с использованием амниотической мембраны  (Каспаров А.А. 2001, Гундорова Р. А. 2007).  Общепринятым на сегодняшний день считается, что все виды трансплантации амниотической мембраны технически просты, экономически малозатратны и клинически достаточно эффективны. (Новицкий И. Я. 2003, Полянская Н.К. 2007, Степанов В.К. 2010, Степанов В.К. 2003, Аzuara - Blanco A. 1999 )

       Ряд авторов считает, что  на глазах, где существует хороший зрительный потенциал, трансплантационные методы являются стандартными методами лечения эндотелиально - эпителиальной  дистрофии роговицы (Dua, H. S. 2004, Espana E. M. 2003, Черныш В.Ф., Бойко Э.В. 2008, Каспаров А.А. 2010).

  К нетрансплантационным методам лечения ЭЭД относятся: интраламеллярная каутеризация (Payrau P. et al. 1973, Qiu XZ. et al. 1992), углекислотная лазерная коагуляция (Большунов А.В. и соавт. 1987),  передняя стромальная пункция (Cormier G. et al. 1996, Sridhar M.S. et al. 2001), эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия (Thomann U. et al. 1996; Каспаров А.А. и соавт. 1998), тотальная задняя криопексия роговицы (Каспаров А.А., Федорова А.А., 2000), лазерная коагуляция роговицы (Гацу А.Ф., 1985), панкорнеальная лазеркоагуляция  излучением итербий - эрбиевого лазера ( Бойко Э.В., Ян А.В., Новиков С.А., Кольцов А.А. 2006).

  Целью большинства этих вмешательств является создание биологического барьера между влагой передней камеры и стромой роговицы.  Однако такие хирургические вмешательства доступны не во  всех офтальмологических клиниках. Это связано, прежде всего, со сложной техникой оперативных вмешательств, с отсутствием донорского материала,

специального оборудования и необходимого хирургического инструментария.

        Собственный опыт лечения рассматриваемой категории пациентов и обзор литературы, привели нас к идее разработки новой методики кератопластики с использованием амниотической мембраны, способной снизить степень гидратации роговичной ткани, и обладающей лечебным, профилактическим, противорецидивным,  органосохранным эффектом.

Цель исследования. На основе клинико - морфологических исследований разработать методику интрастромальной имплантации амниотической оболочки и изучить ее эффективность в лечении далекозашедшей стадии эндотелиально - эпителиальной  дистрофии роговицы.

Задачи исследования:

1.  Изучить морфологию амниотической мембраны при интрастромальной её имплантации  в эксперименте на модели эндотелиально - эпителиальной дистрофии роговицы;

2.  Изучить морфологию тканей роговицы при интрастромальной импланта- ции амниотической мембраны на модели эндотелиально - эпителиальной дистрофии роговицы;

3.  На основе экспериментальных данных разработать поэтапную технологию интрастромальной  имплантации амниотической мембраны  у пациентов с далекозашедшей стадией эндотелиально - эпителиальной  дистрофии роговицы;

4.  Изучить  клинические результаты интрастромальной  имплантации амниотической мембраны в роговицу у пациентов с далекозашедшей стадией эндотелиально -  эпителиальной  дистрофии роговицы. 

Основные положения выносимые на защиту:

1. Интрастромальная имплантация амниотической мембраны вызывает формирование в ткани роговицы фиброцеллюлярной мембраны,  эффективно выполняющей функцию биологического барьера и стимулятора, позволяющего устранить роговичный синдром и приостановить прогрессирование эндотелиально - эпителиальной дистрофии.

2.  Устранение роговичного синдрома, уменьшение показателей пахиметрии, увеличение прозрачности роговицы после проведенной интрастромальной имплантации амниотической мембраны связано с уменьшением степени гидратации  роговичной ткани.





3. Интрастромальная имплантация амниотической мембраны  может использоваться как эффективный и безопасный метод лечения больных с далекозашедшей стадией эндотелиально - эпителиальной дистрофии роговицы.

Научная новизна:

- Впервые исследованы морфологические изменения ткани роговицы и  амниотической  мембраны при интрастромальной её имплантации  в эксперименте на модели эндотелиально - эпителиальной дистрофии роговицы.

- Разработана  оригинальная методика выкраивания лоскута амниотической

  мембраны для интрастромальной имплантации.

- Разработана собственная технология  интрастромальной имплантации амниотической мембраны в строму роговицы, позволяющая  не  фиксировать  края операционной раны швами, сократить время  проводимой операции, минимизировать ее травматичность и количество послеоперационных осложнений.

- Впервые в эксперименте изучено влияние интрастромальной имплан-  тации амниотической мембраны на течение эндотелиально - эпителиальной дистрофии роговицы.

-  Впервые дана оценка клиническому применению интрастромальной имплантации амниотичекой мембраны у больных  с эндотелиально -  эпителиальной  дистрофией роговицы. 

Практическая значимость:

1.  Проведено  исследование морфологических изменений тканей роговицы и  амниотической  мембраны при интрастромальной её имплантации  в эксперименте на модели эндотелиально - эпителиальной дистрофии роговицы.

2.  Предложена оригинальная  методика операции интрастромальной имплантации амниотической мембраны при лечении эндотелиально - эпителиальной дистрофии роговицы.

3. Разработаны методические рекомендации по лечению эндотелиально -  эпителиальной дистрофии роговицы с использованием интрастромальной имплантации амниотической мембраны.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- заседаниях Амурского областного офтальмологического общества  (Благовещенск, 2011-2012);

- региональной научно - практической конференции «Молодежь 21 века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2012);

-  международной  конференции российско - китайского медицинского сотрудничества (Харбин, 2012);

- межкафедральном заседании ГБОУ ВПО Амурская ГМА (Благовещенск, 2012).

Внедрение результатов научных исследований в практику.

Результаты исследования и основные рекомендации внедрены в лечебную работу отделения микрохирургии глаза Амурской областной клинической больницы,  глазного отделения городской больницы города Благовещенска.  Опубликовано учебное пособие для врачей офтальмологов по теме: «Интрастромальная имплантация амниотической мембраны в лечении эндотелиально - эпителиальной дистрофии роговицы». Материалы диссертационного исследования используются в лекционном курсе и практических занятиях студентов, врачей - интернов, клинических ординаторов, слушателей факультета усовершенствования врачей на кафедре глазных болезней Амурской государственной медицинской академии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 в журналах для публикации материалов исследования на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, рецензируемых ВАК РФ, 1 в иностранной печати. Одна статья принята к публикации. Оформлены заявки на изобретения №2011140131 «Методика операции интрастромальной имплантации  нативной амниотической мембраны  в лечении эпителиально-эндотелиальной  дистрофии», соавт. Штилерман А. Л.  приоритет от 03.10.2011.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 94 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 109 источников на русском языке и 137 на иностранных языках. Работа содержит 4 таблицы и иллюстрирована 24 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Характеристика экспериментального материала

Экспериментальная часть работы основана на результатах исследования 20 кроликов (40 глаз) породы шиншилла весом 2,5 - 3,5 кг в возрасте 6 месяцев. Кролики были разделены на 4 группы. В первую группу, контрольную, вошли 5 кроликов (10 глаз)  с моделированной эндотелиально - эпителиальной дистрофией роговицы,  забор глаз проводился через 7 дней после начала эксперимента.  Вторую группу составили кролики  с моделированной ЭЭД и интрастромально имплантированным амнионом  5 кроликов (10 глаз), забор глаз проводился через 1 неделю после имплантации амниона. Третью  группу составили кролики  с моделированной ЭЭД и интрастромально имплантированным амнионом  5 кроликов (10 глаз),  забор глаз проводился через 4 недели после имплантации амниона. В четвертую  группу вошли 5 кроликов (10 глаз)  с моделированной ЭЭД и интрастромально имплантированным амнионом,  забор глаз проводился через 12 недель после имплантации амниона.

1 этап. На 40 глазах экспериментальных животных выполнялось моделирование эндотелиально - эпителиальной дистрофии роговицы. Методика моделирования предложена в 1971 году сотрудниками  московского  научно-исследовательского  института  микрохирургии глаза ( Мороз З.И.  и соавторы).  Метод заключается в аспирации влаги передней камеры через парацентез, затем до восстановления  объема вводят раствор фторида натрия концентрацией 0,4%. Данное вещество избирательно цитотоксически действует на эндотелий роговицы. Через 5 минут раствор эвакуируется с последующим восстановлением камеры изотоническим раствором. Операция проводилась под внутривенным наркозом (10% гексенал из расчета 10-15 миллиграмм на килограмм  веса животного)  при  дополнительном местном обезболивании (инстилляции и инъекции анестетиков). Все операции были выполнены одним офтальмохирургом. При осмотре через 24 часа у животных имеет место выраженный блефароспазм, слезотечение, выраженный отек всех слоев роговицы. Наблюдался стойкий эффект в течение всего периода наблюдения.

2 этап. Через 10 дней после моделирования ЭЭД выполнялась интрастромальная имплантация амниотической мембраны. Операция проводилась         под внутривенным наркозом (10% гексенал из расчета 10-15 миллиграмм на килограмм веса животного) при  дополнительном местном обезболивании (инстилляции и инъекции анестетиков). После операции на протяжении 14 дней в конъюнктивальную полость 6 раз в день инстиллировался 0,3% раствор ципрофлолксацина, и 0,1% раствор диклофенака.

В операции использовалась нативная  амниотическая мембрана, заготовленная от женщин - доноров во время плановых операций кесарево сечение.

Всем кроликам проводилось послеоперационное обследование при помощи ручной щелевой лампы HSL 150 («Heine», Германия) с фоторегистрацией. Оценивалось состояние конъюнктивы, роговицы, структур передней камеры.

Динамику эпителизации определяли путем окрашивания роговицы 1% раствором флюоресциина. Выведение животных  из эксперимента проводилось согласно правилам,  изложенным в приложении №4 «Порядок проведения эвтаназии» Приказа МЗ СССР № 755 от 12.08.1977 года. В  большую ушную вену  вводился воздух из расчета 3 мл  на 1 кг массы тела кролика.

Забор глаз для  морфологических исследований осуществлялся на 1й, 4й,  12й неделе после операции. Энуклеированные глаза фиксировали в 10% нейтральном формалине. Препараты проводили по спиртам, ксилолу, заключали в парафин. Серийные срезы толщиной 6-7 мкм готовили на микротоме, окрашивали гематоксилином и эозином,  по Ван Гизону,  толуидиновым синим. Окрашенные препараты изучали  на фотомикроскопе 3 («Opton», Германия) при увеличении 100, 200. Полученные данные обрабатывали методом компьютерной морфометрии.

Морфологические исследования проводились на кафедре патологической анатомии с курсом судебной медицины Амурской государственной медицинской академии.

Техника проведения операции интрастромальной имплантации амниотической мембраны.

После стандартной обработки операционного поля больному производили эпибульбарную анестезию 0,4 % раствором оксибупрокаином, ретробульбарную анестезию 2% раствором лидокаина - 2 миллилитра. 

Первым этапом механически отслаивали и удаляли измененный эпителий роговицы.

Далее в верхней половине роговицы, на расстоянии 1 - 2 мм от лимба выполняли надрез  на 2/3 ее толщины. Длина надреза соответствовала диаметру имплантируемого диска амниона.

Следующим этапом расслаивали строму роговицы в пределах площади имплантируемого диска амниона.

Лоскут имплантируемой амниотической мембраны выкраивали по предлагаемой нами технологии на ледяной поверхности роговичным  трепаном. 

Имплант предварительно обрабатывали 0,4% раствором гентамицина, затем пинцетом для имплантации ИОЛ заводили его в роговичный карман и шпателем равномерно распределяли  в слоях роговицы. 

После выполнения хирургического вмешательства до полного завершения эпителизации роговицы на оперированный глаз накладывали лечебную контактную линзу. Дополнительно после операции в конъюнктивальную полость 6 раз в день инстиллировали 0,1% раствор тобромицина, 0,1% раствор диклофенака, 0,1% раствор дексаметазона, раствор баларпана, закладывали корнерегель.

Характеристика клинического материала.

В клинической части работы методика была применена в клинику у ограниченного числа больных (28 больных - 28 глаз) с далекозашедшей стадией эндотелиально - эпителиальной дистрофии роговицы, находившихся на лечении в отделении микрохирургии глаза Амурской областной клинической больницы, в период 2009 - 2011 год. Возраст пациентов составил 65,6± 3 года. Из них 13 мужчин (13 глаз) и 15 женщин (15 глаз). У всех пациентов ЭЭД развилась после экстракции катаракты различными методами с имплантацией разных моделей ИОЛ. Степень тяжести дистрофии соответствовала III стадии по классификации В.В. Волкова и М.М. Дронова 1978 года.

Эти пациенты ранее неоднократно получали курс консервативной терапии в стационаре.  На момент поступления у всех 28  пациентов был выраженный болевой и  роговичный синдром, гидратация всех слоев роговицы, буллезные изменения эпителия, рецидивирующие эрозии роговицы. Исходная острота зрения у пациентов была низкой и варьировала от 0,005 до 0,03  (в среднем 0,01).  Толщина роговицы по данным пахиметрии  была в пределах  812 – 673 мкм, среднее её значение 768,6 ± 30,87 мкм.  Показатель внутриглазного давления был в пределах нормы и в среднем составил 21 мм рт.ст. Тонометрия выполнялась  транспальпебральным способом из - за невозможности провести тонометрию бесконтактным пневмотонометром по причине отека роговицы и погрешностей апланационной тонометрии по Маклакову при эрозии эпителия роговицы.

Всем пациентам бала выполнена операция интрастромальная имплантация нативной амниотической мембраны (ИИАМ). Используемый амнион был получен от серонеготивных по гепатитам В и С, сифилису, ТОRCH и ВИЧ инфекциям женщин – доноров во время плановых операций кесарево сечение.  Все операции были выполнены одним хирургом.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты экспериментально -  морфологических исследований.

У всех 40 экспериментальных животных отсутствовала выраженная воспалительная реакция со стороны роговицы на интрастромальную имплантацию амниотической мембраны. 

После проведения морфологических исследований препаратов роговиц экспериментальных животных полученные данные систематизированы, обобщены. Проведена их статистическая обработка. Полученные результаты приведены в таблице 1.

При морфологическом исследовании роговиц всех 10 животных в контрольной группе наблюдались свойственные этому состоянию изменения.  Эпителий многослойный,  в состоянии балонной дистрофии его толщина 33,06± 0,75мкм. Число клеток в состоянии дистрофии 20 ± 1,13 на 100000 мкм. Граница между эпителием и стромой нечетко прослеживалась. Строма была представлена гидратированными коллагеновыми волокнами, среди которых находились тканевые щели, занимающие площадь 1372 ± 150,1 мкм и кератоциты их количество составило 245 ± 6,29  на 100000 мкм.  Десцеметова мембрана состояла из сети плотно расположенных тонких коллагеновых волокон. Эндотелий морфологически представлен  одним слоем уплощенных клеток. Толщина роговицы  составила 835,07 ± 74,07 мкм. 

Таблица 1

Количественная оценка морфологических изменений в роговице при интрастромальной имплантации амниона.

Гистологические

элементы

1 группа

(контрольная)

( 10 глаз)

2 группа

1 неделя

(10 глаз)

3 группа

4 недели

(10 глаз)

4 группа

12 недель

(10 глаз)

Клетки эпителия роговицы с явлениями (балонной) дистрофии (ед. в п./з.)

20 ± 1,13

20 ± 4,65

1,5 ± 0,28*

0,7 ± 0,005*

Толщина покровного эпителия (мкм)

33,06 ± 0,75

33,3 ± 1,59

30 ± 2,1

25,6 ± 2,5*

Кератоциты (ед. в п./з.)

245 ± 6,29

248 ± 25,23

180 ± 1,27*

165 ± 1,32*

Тканевые щели стромы (мкм)

1372 ± 150,1

1190 ± 180,5*

465 ± 159,3*

195 ± 44,1*

Толщина амнион (мкм)

71,9 ± 6,02

82,3 ± 6,01

63 ± 4,62

Толщина роговицы (мкм)

835,07 ± 74,07

860,3 ± 26,62

422,8±17,54*

390,4±43,26*

Примечание *---  р < 0,05 – достоверность различий по отношению к  контрольной группе.

При наблюдении  во второй группе получены следующие данные:  в течение 1 недели  после проведения интрастромальной имплантации амниотической мембраны  у всех 10 экспериментальных животных стихали явления роговичного синдрома: уменьшались блефароспазм, слезотечение, сохранялась перикорнеальная инъекция, незначительно снижалась степень выраженности роговичного отека, на 2 - 3 сутки начиналась эпителизация. К 7 суткам у всех кроликов происходила полная эпителизация роговицы. Амнион нечетко контурировался в строме роговицы.  Гистологическое исследование  препаратов (10 глаз)  показало, что к этому времени эпителизация роговицы завершилась. Эпителий многослойный в состоянии балонной дистрофии, толщина 33,3 ± 1,59 мкм. Клетки с гиперхромными ядрами, цитоплазма умеренно вакуолизирована. Число клеток с явлениями балонной дистрофии  20 ± 4,65 на 100000 мкм.  Граница между эпителием и подлежащей стромой неотчетлива. Строма была представлена коллагеновыми волокнами с явлениями отека. Среди волокон имелось значительное количество полостей разной величины (тканевые щели стромы), частично выстланных кератоцитами,  имеющими вытянутую форму с гиперхромными ядрами в количестве 248 ± 25,23 ед. на 100000 мкм.  Полости занимали площадь 1190 ± 180,5 мкм на 100000 мкм, что меньше по отношению к группе сравнения (p<0,05).  Амниотическая мембрана представлена аваскулярным стромальным матриксом с выраженной периферической клеточной реакцией с наличием модифицированных фибробластов, толщина 71,9 ± 6,02 мкм. Строма ближе к десцеметовой мембране представлена утолщенными коллагеновыми волокнами. Десцеметова  мембрана состояла из сети плотно расположенных тонких коллагеновых волокон. Эндотелий представлен  одним слоем уплощенных клеток. Толщина роговицы 860,3 ± 26,62 мкм.

У всех 10 экспериментальных животных третьей группе наблюдалось практически полное стихание воспалительных явлений.  Отсутствовала инъекция глазного яблока, значительно уменьшились отек роговицы, буллезные изменения эпителия. Амнион четко контурировался в строме роговицы.  При исследовании гистологических  препаратов, 10 глаз, роговица становилась тоньше, по сравнению с предыдущим сроком за счет уменьшения стромальной гидратации.  В эпителиальных клетках уменьшилась вакуолизация цитоплазмы.  Уменьшилось количество клеток с явлениями балонной дистрофии  1,5 ± 0,28 на 100000 мкм по сравнению с контрольной группой (p < 0,05).  Стало меньше полостей между коллагеновыми волокнами,  уменьшился их размер и  площадь с 1372 ± 150,1 мкм в контрольной группе до 465 ± 159,3 мкм (p < 0,05) на 100000 мкм в основной, что свидетельствует об уменьшении степени гидратации. Наблюдалась менее выраженная клеточная реакция вокруг амниотической мембраны. Количество кератоцитов на 100000 мкм составило 180 ± 1,27 (p < 0,05).  Амнион становился более гомогенным, отмечался отек, набухание и разволокнение стромального матрикса.  Толщина  его увеличивалась  и составляла 82,3 ± 6,01мкм. Уменьшилась толщина роговицы 422,8 ± 17,54 мкм (p < 0,05)  по сравнению с контрольной группой.

У всех 10 животных  четвертой группы  отсутствовали явления воспалительной реакции глазного яблока. Роговица блестящая, гладкая, продолжала увеличиваться ее прозрачность. Амнион четко не контурировался в строме роговицы за счет его разволокнения.

При исследовании препаратов, 10 глаз, значительно уменьшилась толщина покровного эпителия 25,6 ± 2,5 мкм, количество клеток с явлениями балонной дистрофии по сравнению с контрольной группой с 20 ± 1,13 до 0,7 ± 0,005 на 100000 мкм (p < 0,05). Коллагеновые волокна плотно прилежали друг к другу, что свидетельствовало о значительном уменьшении избыточной гидратации стромы роговицы.  Площадь полостей между коллагеновыми волокнами составила 195 ± 44,1 мкм ,  снизилось количество кератоцитов до 165 ± 1,32 ед. на 100000 мкм (p < 0,05). Наблюдалась менее выраженная клеточная реакция вокруг амниотической мембраны. Амнион уменьшался в объеме, разволокнялся, плотно прилежал к окружающему его веществу, отсутствовали явления клеточной реакции. Его толщина составила 63 ± 4,62 мкм. Появились единичные кератоциты в стромальном матриксе амниона. Статистически достоверно толщина роговицы уменьшилась (p<0,05)  по сравнению с контрольной группой до 390,4±43,26 мкм.

После 12 недель  наблюдения динамика в состоянии роговицы и амниона отсутствовала.

Результаты клинических исследований.

Общая характеристика клинико -  функциональных изменений у пациентов исследуемой  группы до операции представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Острота зрения

0,01± 0,005

КДК (коэффициент дискомфорта)*

40 баллов

Пахиметрия

768,6 ± 30,87 мкм

ВГД

20± 0,2 мм рт.ст.

*- Тяжесть субъективных ощущений оценивалась по пятибалльной шкале (боль в глазу,  ощущение рези, инородного тела, жжения, сухости, тяжести, светобоязни, слезотечения).  Рацпредложение № 228 от 13.03.07.

У всех 28 пациентов (28 глаз) была схожая биомикроскопическая картина: роговица – сферичная, эпителий на всей поверхности буллезно изменен, обширные участки эрозии эпителия. Выраженная гидратация всех слоев роговицы. Глубжележащие отделы четко не детализировались из-за выраженных изменений роговицы.

Всем 28 пациентам (28 глаз) выполнена операция интрастромальная имплантация амниотической мембраны. Средний срок пребывания в стационаре составил 11 дней.

У каждого из 28 пациентов (28 глаз)  после операции интрастромаль -ной имплантации амниотической мембраны в роговицу были отмечены следующие изменения:

Динамика остроты зрения после операции представлена на рисунке 1.

Рис. 1 Показатели остроты зрения в различные периоды наблюдения.

Полученные нами в  ходе исследования данные свидетельствовали о статистически достоверном, незначительном повышении остроты зрения у прооперированных больных. При поступлении пациентов острота зрения в среднем составляла 0,01 ± 0,005, через 12 месяцев после интрастромальной имплантации амниотической мембраны 0,03 ± 0,01 (p<0,05). 

Сроки завершения эпителизации роговицы и купирования роговичного синдрома после интрастромальной имплантации амниотической мембраны представлены на рисунках 2-3.

       

Рис.2 Сроки завершения эпителизации роговицы после операции интрастромальной имплантации амниона.

Рис.3 Сроки купирования роговичного синдрома  после операции интрастромальной имплантации амниона.

После операции у всех  наблюдаемых нами 28  пациентов (28  глаз)  произошло завершение эпителизации, купирование роговичного синдрома.  На 9 сутки у 82 % пациентов после интрастромальной имплантации амниона завершилась  эпителизация и у 68% купировался роговичный синдром.

Прозрачность роговицы на протяжении всего периода наблюдений продолжала повышаться. На седьмые сутки после операции происходило незначительное  уменьшение стромальной гидратации,  проявляющееся снижением  интенсивности помутнения стромы, амнион нечетко контурировался из-за отека роговичной ткани. Структуры передней камеры (радужная оболочка, зрачок и т.д.) плохо визуализировались. При обследовании через месяц отмечали большую прозрачность  роговицы.  Продолжала уменьшаться  гидратация стромы, амниотическая мембрана четко визуализировалась в ее  слоях.  Более отчетливо детализировались структуры передней камеры.  Через 3 месяца роговая оболочка блестящая, зеркальная,  покрыта полноценным эпителием без признаков избыточной гидратации.  Амниотическая мембрана становилась более прозрачной.  После 6 месяцев наблюдения за пациентами значительно уменьшалась гидратация роговицы и частично разволокнилась амниотическая мембрана, что привело к повышению прозрачности всех слоев роговицы. Степень прозрачности роговой оболочки через один год соответствовала данным шестимесячной давности.

Динамика уменьшения показателей пахиметрии после операции интрастромальной имплантации амниотической мембраны представлена на рисунке 4. 

Рис. 4 Показатели пахиметрии  в различные периоды наблюдения.

Через 7 дней после интрастромальной имплантации амниотической мембраны  толщина роговицы составила  744 ± 32,15 мкм, через  1 месяц - 716 ± 31,77 мкм, через 3 месяца -  681 ± 32,84 мкм, 6 месяцев - 650 ± 35,18. К 12 месяцам показатели пахиметрии  статистически достоверно  уменьшились до 628 ± 34,03 мкм в среднем на 18% (140 мкм; p<0,05).

Динамика показателей внутриглазного давления после операции интрастромальной имплантации амниотической мембраны представлена на рисунке 5.

Рис. 5 Динамика внутриглазного давления после операции интрастромальной имплантации амниона в роговицу.

После операции  интрастромальной имплантации амниотической мембраны нами не выявлено статистически значимое изменение внутриглазного давления. При поступлении у пациентов ВГД было в пределах  20,34 ± 0,2 мм рт. ст., через семь дней после операции 20,54 ± 0,2 мм рт. ст. В завершение нашего исследования показатели  внутриглазное давление находились в пределах 20,64 ± 0,2 мм рт. ст. 

Результаты проведенных исследований подтвердили способность амниотической мембраны при интрастромальной ее имплантации  стимулиро -вать процессы роговичной регенерации  и выполнять роль полупроницаемой мембраны.

ВЫВОДЫ

  1. Имплантированная амниотическая мембрана в слои роговицы кролика с моделированной эндотелиально - эпителиальной дистрофией полностью биоинтегрируется в стромальные элементы роговицы без выраженной воспалительной реакции  и образует  полупроницаемую мембрану с выраженными биологическими,  стимулирующими свойствами.
  1. Интрастромальная имплантация амниотической мембраны в роговицу кролика с моделированной эндотелиально - эпителиальной дистрофией приводит к статистически достоверному уменьшению количества эпителиальных клеток в состоянии баллонной дистрофии,  толщины покровного эпителия,  количества кератоцитов,  площади тканевых щелей в строме роговицы, толщины амниотической мембраны и роговицы.
  1. Разработанная нами поэтапная  технология интрастромальной имплантации амниотической мембраны является эффективным методом лечения далекозашедшей стадии эндотелиально - эпителиальной дистрофии роговицы, позволяет добиться стойкой ремиссии у 82% пациентов на протяжении 12 месяцев.
  1. Использование методики интрастромальной имплантации амниотической мембраны больным с далекозашедшей стадией эндотелиально - эпителиальной дистрофии роговицы  в раннем послеоперационном периоде приводит к стойкому купированию роговичного синдрома, повышению остроты зрения, устранению буллезных изменений эпителия, уменьшению показателей пахиметрии и выраженности отека роговицы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Рекомендовано применение интрастромальной имплантации амниотической мембраны у пациентов с III стадией  эндотелиально - эпителиальной дистрофией роговицы по классификации В.В. Волкова и  М.М. Дронова 1978 года.

2.  Для более точного выкраивания имплантируемого лоскута амниотической мембраны рекомендовано использовать роговичный трепан определенного диаметра.

3. При выполнении операции рекомендовано формировать строма-  льный карман в глубоких слоях роговицы и не фиксировать края операционной раны швами из-за самогерметизирующегося профиля разреза.

4.  Необходимо        применять лечебную контактную линзу до полного завершения эпителизации поверхности роговицы после операции.

5. В раннем послеоперационном периоде  назначается  местная антибактериальная, противовоспалительная и кератопластическая терапия.

6. При возникновении рецидива роговичного синдрома в раннем и позднем послеоперационном периоде назначается  местная противовоспалительная и кератопластическая терапия.

7. Интрастромальная имплантация амниотической мембраны может служить подготовительным этапом для сквозной кератопластики роговицы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Скачков, Д.П.  Морфологические изменения роговицы после интрастромальной имплантации амниона при эндотелиально - эпителиальной дистрофии роговицы в эксперименте / Д.П. Скачков, А.А. Григоренко, А.Л. Штилерман // Якутский медицинский журнал. Якутск, 2012. - №2 - С. 41 - 43.

2. Скачков, Д.П. Применение интрастромальной имплантации амниотической мембраны при далекозашедших стадиях эндотелиально - эпителиальной дистрофии роговицы /  Д.П. Скачков //  Матер. XIII региональной межвузовской науч.- практ. конф. Молодежь 21 века: шаг в будущее. - Благовещенск, 2012. - С 124.

3. Скачков, Д.П. Хирургические методы лечения эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы / Д.П. Скачков, А.Л. Штилерман // Дальневосточный медицинский журнал. Хабаровск, 2012. - № 2 - С. 42-45.

4. Скачков, Д.П. Влияние интрастромально расположенной амниотической мембраны на роговицу при моделированной эндотелиально - эпителиальной дистрофии / Д.П. Скачков, А.Л. Штилерман,  А.А. Григоренко/ Мат. VII международной науч. - практ. конф. Перспективы образования в науке и технике - 2011 год. - Польша, 2011. - С 49- 54.

5. Скачков, Д.П. Первый опыт использования интрастромальной имплантации амниотической мембраны у пациента с вторичной эндотелиально - эпителиальной дистрофией роговицы / Д.П. Скачков // Вестник Амурской областной больницы. Благовещенск, 2012. - №41 - С 33-34.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМ – амниотическая мембрана

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВГД - внутриглазное давление

ДМ - десцеметовая мембрана

ЗКР - задняя криопексия роговицы

ИИАМ - интрастромальная имплантация амниотической мембраны

ИОЛ - интраокулярная линза

МКЛ -  мягкая контактная линза

ПММА - полиметилметакрилат

ТВГД - тонометр внутриглазного давления

ЭЭД – эндотелиально - эпителиальная дистрофия






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.