WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Анистратов Павел Александрович

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ  ХИМИОИММУНОТЕРАПИЯ

В ЛЕЧЕНИИ РАКА ЛЕГКОГО

14.01.12 – онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2012

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ БЮДЖЕТНОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ» МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ

(директор института – д.м.н., профессор О.И. Кит)

Научный руководитель: д.м.н., профессор

Зинькович Сергей Анатольевич

Официальные оппоненты:  Геворкян Юрий Артушевич

д.м.н., профессор

ФГБУ «Ростовский научно-

исследовательский онкологический

институт» Минздравсоцразвития России,

заведующий отделением

общей  онкологии

  Чубарян Вартан Тарасович

  д.м.н., профессор

  ГБОУ ВПО «Ростовский государственный

  медицинский университет»

  Минздравсоцразвития России,

  заведующий кафедрой фтизиатрии и пуль-

  монологии факультета повышения квали-

  фикации и профессиональной переподго-

  товки специалистов

Ведущая организация:   ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «___»________ 2012 г. в _____ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.083.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздравсоцразвития России (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан  «___»  __________  2012 г.

  Ученый секретарь совета по защите

  докторских и кандидатских диссертаций,

  д.м.н., профессор В.В. Позднякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Рак легкого – одно из наиболее распространенных злокачественных новообразований. В мире раком легкого (РЛ) в  2008 году заболело 1,6 млн. человек, что составило 13% в структуре онкологической заболеваемости, а умерло от РЛ 1,4 млн. или 18% от всех умерших от злокачественных новообразований (Jemal A.et al., 2011).

Радикальное хирургическое вмешательство остается методом выбора в лечении немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ), результаты которого зависят от стадии заболевания, размеров первичной опухоли в пределах одной стадии, гистологического типа, степени дифференцировки опухолевой ткани и объёма операции (Лактионов К.К., Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., 2006., Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И., 2009. и др.). Однако отдаленные результаты оперативного лечения РЛ нельзя признать удовлетворительными, так как известно, что 5-летняя выживаемость больных с I-IIА ст. НМРЛ достигает 50 – 60 %, остальные умирают в первые два года от прогрессирования резидуального опухолевого процесса, который впоследствии проявляется развитием внутригрудных рецидивов и отдаленных метастазов (Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., Аллахвердиев В.К., 2007., Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И., 2009., Jemal A. et al., 2006. и др.).

Анализ литературы показывает, что эффективность системного лечения мало зависит от количества и подбора цитостатиков в режимах неоадьювантной или периоперационной ХТ. При двухкомпонентных схемах общий ответ на лечение составляет 40-70% (Миллер С.В., 2009., Cappuzzo F., et al., 2003., O'Brien M.E.R., et al., 2003., Detterbeck F.C. et al., 2008., Pisters K.M.W. et al., 2010., Davidov M.I. et al., 2011.), при трехкомпонентных схемах 60-80% (Depierre A. et al., 2002., Abratt  R.P. et al., 2006., Westeel V. et al., 2010., Banna G.L. et al., 2011.), процент полных морфологических регрессий при обоих подходах составляет 3-7%, достигая в единичных исследованиях 16%. (Betticher  D.C. et al., 2003., De Marinis F. et al., 2003.).

К настоящему времени традиционные пути совершенствования пред- и периоперационной ХТ в значительной мере исчерпаны. Отсюда становится очевидным, что разработка  новых методов лечения данной патологии является актуальной проблемой онкологии.

  Перспективным направлением  является разработка методик химиоиммунотерапии НМРЛ с использованием отечественных рекомбинантных цитокинов, создатели которых указывают на синергическое взаимодействие их с цитотоксическими препаратами (Егорова В.Н., Попович А.М., Бабаченко И.В., 2009.). Широкий спектр биологической активности  интерлейкина-2 (ИЛ-2), а именно отечественного препарата рекомбинантного ИЛ-2 (рИЛ-2) человека - ронколейкина, обусловил выбор этого цитокина для разработки различных методик лекарственной терапии РЛ (Чилингарянц С.Г. и соавт., 2008., Лазутин Ю.Н. и соавт., 2009.). 

Таким образом, поиск новых подходов, позволяющих улучшить результаты  лечения радикально оперированных больных  НМРЛ, является актуальным.

Цель исследования. Улучшить результаты  лечения радикально оперированных больных немелкоклеточным раком легкого путем использования интраоперационной химиоиммунотерапии (ХИТ).

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

  1. Разработать методику интраоперационной химиоиммунотерапии больных раком легкого на компонентах аутокрови.
  2. Изучить в сравнительном аспекте непосредственные ближайшие и отдаленные результаты лечения больных основной и контрольной групп.
  3. Изучить уровень экспрессии серологических онкомаркеров Сyfra 21-1 и РЭА у больных раком легкого до операции и определить их прогностическое значение.
  4. Изучить некоторые показатели клеточного звена иммунитета в динамике  у пациентов основной и контрольной групп до операции и в течение 30  суток послеоперационного периода в сравнении с аналогичными показателями здоровых лиц.
  5. В образцах удаленной опухоли исследовать инвазию сосудов микроциркуляторного русла путем иммуногистохимического определения  экспрессии CD34+, мышечного актина, цитокератина, и определить её прогностическое значение.

Научная новизна исследования. В диссертационной работе впервые:

  • Разработан способ интраоперационной химиоиммунотерапии, продемонстрировавший хорошую переносимость, удовлетворительные непосредственные и статистически достоверно лучшие результаты общей  2-летней выживаемости больных НМРЛ I-IIIA cтадий.
  • На основании изучения бессобытийной и общей выживаемости дана оценка прогностической значимости предоперационного  комплексного исследования  уровней экспрессии серологических онкомаркеров

Сyfra 21-1 и РЭА.

  • Изучена связь экспрессии сывороточных онкомаркеров Сyfra 21-1 и РЭА с показателями клеточного звена иммунной системы больных резектабельным НМРЛ.
  • На основании динамического исследования показателей клеточного иммунитета в процессе радикального комбинированного лечения установлено, что интраоперационная химиоиммунотерапия с введением низких доз рИЛ-2 вызывает коррекцию  вторичного индуцированного иммунодефицита.
  • На основании изучения бессобытийной и общей выживаемости дана оценка прогностической значимости морфологического и  иммуногистохимического исследования опухолевой инвазии сосудов микроциркуляторного русла.
  • Дана сравнительная оценка  результатов  комбинированного  лечения с применением  интраоперационной  химиоиммунотерапии  и только радикального хирургического лечения  у больных с IВ ст. НМРЛ.

Практическая значимость работы:

  • Предоперационное исследование комплекса сывороточных онкомаркеров позволяет выявить группу больных с неблагоприятным прогнозом при относительно ранних стадиях заболевания и установить показания к проведению интраоперационной химиоиммунотерапии при резектабельном НМРЛ, включая I ст. заболевания.
  •   Относительная простота выполнения и удовлетворительная переносимость методики интраоперационной химиоиммунотерапии позволяют использовать её в специализированных онкологических учреждениях, занимающихся лечением РЛ. Использование оригинальной методики способствует снижению количества послеоперационных инфекционных хирургических осложнений.  Интраоперационная химиоиммунотерапия в комбинации с радикальным оперативным лечением увеличивает 2-летнюю общую и бессобытийную выживаемость больных IВ-IIIА ст. НМРЛ, обеспечивает четкую тенденцию к улучшению выживаемости у пациентов с IВ ст. заболевания  и может быть рекомендована к применению в практическом здравоохранении.
  • Иммуногистохимическое выявление опухолевой инвазии микроциркуляторного сосудистого русла в образцах опухолевой ткани при относительно ранних стадиях НМРЛ является предиктором плохого прогноза течения заболевания после радикального хирургического лечения и служит показанием для проведения адьювантной ХТ.

Внедрение результатов исследования. Разработанный метод интраоперационной ХИТ внедрен в практическую работу торакального отделения Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Интраоперационная химиоиммунотерапия в комбинации с радикальной операцией и проводимой по показаниям адъювантной химиотерапии целесообразна, так как статистически достоверно улучшает общую выживаемость больных с IВ-IIIА ст. немелкоклеточного рака легкого.
  2. Предоперационное определение серологических онкомаркеров РЭА и  Cyfra 21-1 при превышении ими дискриминационного уровня позволяет предсказать ухудшение прогноза заболевания и определить показания к проведению интраоперационной химиоиммунотерапии.

Апробация диссертации состоялась 7 июня 2012 года на заседании Ученого Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 155 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего в себя 35 отечественных и 86 зарубежных источников, иллюстрирована 31 таблицей и 33 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала и методов исследования

В основу настоящего исследования легли данные о 60 больных I-IIIA ст. НМРЛ, подвергавшихся радикальному лечению в торакальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института с 2009 по 2011 гг. Все пациенты были распределены на две группы.

Основная группа: 20 больных, которым во время выполнения радикальной резекции легкого была проведена интраоперационная химиоиммунотерапия.

Контрольная группа: 40 больных c клинически аналогичной распространенностью опухолевого процесса, которым проводилось лечение в соответствии с существующими современными международными стандартами.

Сравнительную характеристику групп больных проводили согласно следующим критериям: полу, возрасту, распространенности процесса, гистологической структуре опухоли и сопутствующей патологии.

Среди пациентов, включенных в исследование, преобладали лица мужского пола – 53 больных (88,3%); в обеих группах значимых различий по полу и возрасту не было.  Средний возраст больных в основной группе - 60 лет, в контрольной – 64 года. По результатам предварительного клинико-рентгенологического обследования исследуемые  группы составили пациенты с большими первичными опухолями легкого и «минимальным» поражением внутригрудных лимфатических узлов. Среди пациентов обеих исследуемых групп преобладала  IВ ст. (T2N0M0) заболевания, 35% в основной и 40% в контрольной группе. Среди больных со II ст. НМРЛ преобладала IIВ ст. - 25% в основной и 22,5% в контрольной группе. Таким образом, на основании комплексного клинико-инструментального обследования каких либо различий в распространенности опухолевого процесса выявлено не было.

Всем больным были произведены радикальные оперативные вмешательства: в основной группе 11 пациентам (53,3%) были  выполнены лобэктомии, 7 (38,2%) больным -  расширенные пневмонэктомии, в 2 (8,3%) случаях - сублобарные резекции. В контрольной группе 21 больным (52,5%) были  выполнены лобэктомии, 16 (40%) пациентам -  расширенные пневмонэктомии, в 3 (7,5%) случаях - сублобарные резекции. Различий по объему оперативного лечения в исследуемых группах не было.

Морфологическое исследование удаленного операционного материала внесло коррективы в определение постхирургической стадии заболевания (табл.1).

  Таблица 1

  Распределение больных по постхирургическим стадиям рТNМ (AJCC . 2003)

Стадии постхирургические

p TNM

Основная группа

Контрольная группа

абс.

%

абс.

%

IB  ст.

T2N0MO

14

70

21

52,5

IIA  ст.

T1N1M0

1

5

2

5

IIВст.

T2N1M0

1

5

3

7,5

T3N0M0

3

15

9

22,5

IIIA  ст.

T1N2M0

1

5

2

5

T2N2M0

-

-

2

5

T3N2M0

-

-

1

2,5

Общее количество больных

включенных в исследование

  20

  100

40

100

Статистически достоверных различий при сравнении  больных с IВ и IIА-В стадиями заболевания не наблюдалось: 70% в основной против 52,5% в контрольной (р=0,075),  и 25% против 34,5% соответственно (р=0,07). Однако, для IIIА стадии НМРЛ различия исследуемых групп носят значимый характер 5% в основной против 12,5% в контрольной (р=0,05).

Морфологическая форма опухоли устанавливалась по международной классификации новообразований МКБ-10 (ВОЗ, 1992). Плоскоклеточный рак диагностирован  у 9 больных (45%) основной и 17 больных (42,5%) контрольной групп,  аденокарцинома – соответственно у 11 (55%) и 23 пациентов (57,5%).

Перед операцией тщательно изучена фоновая патология. В основной группе по одному фоновому заболеванию имели 5 (25%) больных, по два – 6 (30%), по четыре - 3(15%), по пять - 1(5%); в контрольной группе по одному фоновому заболеванию имели - 5 (12,5%) больных, по два - 7 (17,5%), по три - 4 (10%), по четыре - 3(7,5%)  и по пять – 2 (5%). В основной группе фоновая патология наблюдалась чаще, но по количеству сочетанных фоновых заболеваний различий не выявлено.

Современные достижения серологической диагностики предлагают в качестве предоперационных прогностических предикторов использовать целую панель сывороточных онкомаркеров НМРЛ, которые поодиночке  далеки от предъявляемых строгих требований из-за своей специфичности и чувствительности, но при совместном использовании могут иметь совсем другую прогностическую ценность. В итоге  мы остановились на изучении РЭА и Сyfra 21-1, которые характеризуются относительно частой выявляемостью у больных с 1 ст. НМРЛ.

Методика интраоперационной химиоиммунотерапии

Методика интраоперационной химиоиммунотерапии, применяемая при лечении больных основной группы, заключалась в следующем: в операционной перед введением в наркоз у больного производили забор крови в количестве 300 мл в стерильную емкость с гемоконсервантом, сепарировали её на центрифуге, отбирали клеточную массу в первый флакон и соединяли с карбоплатином в дозе AUC=3 и с 100 мг/м2  этопозида. Образовавшуюся плазму соединяли с 1 млн. МЕ ронколейкина во втором флаконе, инкубировали при 370С в течение 30 минут и вводили внутривенно капельно содержимое первого, а затем второго флаконов. Операцию завершали обычным способом (рис. 1). На данную методику получено решение о выдаче патента на изобретение от 21.03.2012г. по заявке №2 011112758/14 (018872) «Способ лечения рака легкого».

Возникшие в раннем послеоперационном периоде функциональные расстройства и отсроченные  виды токсичности  регистрировались в соответствии с критериями National Cancer Institute Common Toxicity Criteria, version 2 (NCI-CTC) 2005.

Части больным в обеих группах в послеоперационном периоде проводилось дополнительное противоопухолевое лечение. Пациентам основной и контрольной групп со II стадией НМРЛ проводилось 2 курса, а больным с IIIА стадией 3 курса адъювантной ХТ. При аденокарциноме лечение осуществлялось  по схеме  СE (карбоплатин - AUC=6 в 1-ый день + вепезид - 100 мг\м2 в 1-й, 3-й и 5-й дни с интервалом между курсами 3 недели), при плоскоклеточной карциноме по схеме GC (гемцитабин -1200 мг\м2 в 1-й и 8-ой дни + карбоплатин – AUC=6 в 1-й день с интервалом 3 недели). Больным с IВ стадией в послеоперационном периоде проводилось наблюдение. 

центрифуга

               300 мл крови

                       

клеточная масса  плазма

  крови

     

  карбоплатин AUC=3  1 млн. МЕ

100 мг/м2 этопозида ронколейкина

Рис. 1. Схема проведения химиоиммунотерапии.

Гистологические и иммуногистохимические методы исследования.

Полученный морфологический материал фиксировался в растворе нейтрального 10% забуференного формалина (PBS буфер) с экспозицией не более 24 часов, после чего заливался в парафиновые блоки  и использовался для стандартной окраски гематоксилином и эозином. При первичном морфологическом исследовании оценивалась первичная опухоль, ее дифференцировка, наличие сосудистой инвазии.

Для оценки иммуннофенотипа опухоли производилось определение экспрессии цитокератина (клон АЕ1/АЕ3), CD34>

Иммунологические методы исследования. Для оценки факторов клеточного иммунитета проводили выделение лимфоцитов  из периферической крови по A.Воum в описании Чередеева А.Н. (1976) в градиенте плотности фиккол-верографина ( 1,077–1,078) с последующим трехкратным осаждением средой 199. Жизнеспособность лимфоцитов оценивали по проценту неокрашенных клеток после добавления к взвеси 0,2% раствора трипанового синего. Количество погибших клеток не превышало 2–3%.

Общее содержание Т-лимфоцитов определяли в реакции спонтанного розеткообразования (РСРО) с эритроцитами барана (Jondal M. et al., 1972), В-лимфоцитов – в РСРО с эритроцитами мыши. Субпопуляционный состав оценивали в непрямом  иммунофлюоресцентном тесте с использованием моноклональных антител против рецепторов СD4+, СD8+ и СD16+, СD56+ (Фримель Х., 1987.; Хаитов Р.М. и соавт., 1995.). Учет проводили с помощью люминесцентного микроскопа ЛЮМАМ И-3 путем подсчета процента клеток с мембранной флюоресценцией. Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) рассчитывали по формуле:

                        .

Для постановки иммунофлюоресцентного теста использовали антитела фирмы «Сорбент» (Москва).

До лечения больным обеих групп определяли экспрессию Сyfra 21-01 и РЭА  электрохимиолюминисцентным методом на аппарате COBOS E 411.

Методы статистической обработки. Статистическую обработку полученных результатов исследований проводили на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0.

Общая и бессобытийная (DFS) выживаемость больных РЛ рассчитывались с использованием метода Kaplan-Meier и сравнивалась посредством Log-rank test.

Сравнительный анализ распределения выживаемости  пациентов обеих групп производили используя метод углового преобразования Фишера или Х2. Различия между количественными показателями исчисляли по t-критерию Стьюдента, значение которого р<0.05 считали достоверным.

Результаты исследования

С целью получения представлений о рациональности  использования серологических онкомаркеров (ОМ) в качестве предоперационных предикторов прогноза заболевания и определения оптимальной тактики лечения уровень Сyfra 21-1 и РЭА до операции определили у всех 20 больных основной  и 20 пациентов контрольной группы. Полученные данные представлены в таблицах 2 и 3.

Таблица 2

Результаты определения Cyfra 21-1 в сыворотке крови больных НМРЛ.

Гистотип опухоли

Общее

число случаев

Уровень ОМ (нг\мл)

Число случаев с

уровнем ОМ выше ДУ

(10 нг/мл)

Пределы

колебаний

Среднее

значение

Плоскоклеточная

карцинома

17

0,94-80,35

10,6±8,1

4\17

(23,5%)

Аденокарцинома

23

1,2-50,67

9,3±6,9

12\23

(52,1%)

НМРЛ

40

0,94-80,35

9,7±6,1

16\40

(40%)

       

Таблица 3

Гистотип опухоли

Общее

число случаев

Уровень ОМ (нг\мл)

Число случаев с

уровнем ОМ выше ДУ

(2,8 нг/мл)

Пределы

колебаний

Среднее

значение

Плоскоклеточная карцинома

16

1,1-13,6

5,4±2,3

9\16

(56,2%)

Аденокарцинома

13

1,9-6,1

3,2±1,6

4\13

(30,7%)

НМРЛ

29

1,1-13,6

4,6±1,8

13\29

(44,8%)

Результаты определения РЭА в сыворотке крови больных НМРЛ.

Как видно из таблиц 2 и 3 онкомаркер Cyfra 21-1 был выявлен в сыворотке крови 29 (72,5%) больных исследуемых групп, а РЭА в 100% наблюдений. Вместе с тем, Cyfra 21-1 с уровнями выше дискриминационного уровня (ДУ) определялся у 13 (44,8%) из 29 пациентов НМРЛ, тогда как РЭА со значениями  выше ДУ в 16 (40%) из 40 случаев, т. е. практически с одинаковой относительной частотой. При плоскоклеточной карциноме повышенные ДУ серологического онкомаркера Cyfra 21-1 отмечались существенно чаще - 56,2%, чем РЭА - 23,5%. При аденокарциноме количество больных с уровнями онкомаркеров выше ДУ имело противоположную, но менее выраженную направленность - 30,7% для Cyfra 21-1 и 52,1% для РЭА. Таким образом, в результате  одновременного определения  в сыворотке крови первичных больных НМРЛ (аденокарцинома-23 (57,5%) и плоскоклеточная карцинома-17 (42,5%)) онкомаркеров Cyfra 21-1 и РЭА выявлено, что у 29 (72,5%) пациентов отмечено повышение хотя бы одного из них выше ДУ.

Для изучения предикторной значимости серологических онкомаркеров проведено сравнение бессобытийной выживаемости в группах радикально оперированных больных НМРЛ IВ-IIIА ст., в одной из которых уровень хотя бы одного из онкомаркеров был выше ДУ, в другой - уровни обоих ОМ ниже ДУ (рис. 2).

За период 2-летнего наблюдения  риск развития неблагоприятного события в группе пациентов с уровнями сывороточных онкомаркеров выше ДУ превышал на 20% таковой в контрольной группе (р=0,2532). Медиана DFS выживаемости в группе больных с низкими уровнями серологических онкомаркеров составила 24 мес., а в группе пациентов с уровнями,  превышающими ДУ - только 18 мес. Таким образом, предоперационное определение серологических онкомаркеров у больных операбельным НМРЛ при одинаковой распространенности опухолевого процесса позволяет выделить группу лиц с худшим прогнозом и определить показания для проведения интраоперационной химиоиммунотерапии.

Рис. 2. Показатели динамической бессобытийной выживаемости двух групп больных НМРЛ: с высокими (n=29) и низкими (n=11) уровнями онкомаркеров.

Возникшие в раннем послеоперационном периоде функциональные расстройства могли быть связаны  как с собственно реакцией организма на операционную травму, так и с токсическими проявлениями иммунохимиотерапии. В основной группе более часто регистрировались аритмии, которые у 35% больных имели транзиторный характер, не требующий дополнительной терапии, и только в 15% наблюдений имели  место клинически значимые пароксизмы мерцательной аритмии вследствие фибрилляции предсердий.

При оценке влияния интраоперационной ХИТ на характер, тяжесть и частоту хирургических неинфекционных и инфекционно-воспалительных осложнений выяснено, что количество гнойно-воспалительных осложнений у больных контрольной группы в два раза превышало частоту хирургических инфекционных осложнений в группе пациентов, которым интраоперационно вводился  рИЛ-2 (табл.4). Летальных исходов в обеих группах не было.

  Таблица 4

Осложнения  послеоперационного периода

Основная группа

Контрольная группа

Абс. ч.

%

Абс. ч.

%

Внутриплевральное кровотечение

1

5

1

2,5

Плеврокожный свищ

1

5

2

5

Нагноение послеоперационной раны

1

5

5

12,5

Эмпиема плевры

1

2,5

Перфорация язвы 12-перстной кишки

1

2,5

Всего гнойных осложнений

2

10

8

20

Всего осложнений

3

  15

10

25

Структура хирургических осложнений в исследуемых группах.

  Завершая обсуждение непосредственных результатов лечения, можно констатировать, что интраоперационное  проведение ХИТ не влияет негативно на течение послеоперационного периода и частоту осложнений.

Базовые показатели клеточного иммунитета изучены у 50 здоровых лиц, которым было выполнено профилактическое флюорографическое обследование, не выявившее патологии,  при отсутствии каких-либо жалоб на состояние здоровья, и у 40 больных с 1В, 2A, 2В ст. НМРЛ (рис. 3).

Рис. 3. Показатели иммунного статуса больных НМРЛ до лечения в сравнении со здоровыми лицами (%).

В группе больных отмечалось значимое снижение общего числа Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, субпопуляций  НК-клеток, гранулоцитов и макрофагов, экспрессирующих CD16+, и НК-клеток, несущих молекулы адгезии, а так же Т-лимфоцитов хелперов  при одинаковом уровне ЦТЛ.

Те же параметры иммунного статуса были исследованы у больных основной и контрольной групп до начала лечения, через 14 дней и через месяц после проведения радикальной операции, когда влияния индукционных воздействий были сведены к минимуму (табл. 5).

У больных, которым проводилась интраоперационная химиоиммунотерапия, отмечено статистически достоверное возрастание процентного содержания общего количества лимфоцитов до 55,2±1,1% против 50,1±1,0% (Р<0,05); «активных» Т-лимфоцитов до 29,6±1,0%  по сравнению с 24,1±0,9%  (Р<0,05); СD4+ до 34,3±0,9% против 29,5±0,95% (Р<0,05) и НK-клеток до 17,9±0,38% сравнительно с контрольной группой - 14,9±0,4% (Р<0,05) через 14 дней после оперативного лечения при неосложненном течении послеоперационного периода. Спустя 1 месяц со дня операции, у больных основной группы отмеченная в первые 2 недели  положительная динамика становилась менее выраженной, наблюдалась  тенденция к снижению общего числа Т-лимфоцитов до 54,4±1,2%, а также популяции Т-лимфоцитов  хелперов до 33,1±1,5%, однако процентное содержание функционально «активных» Т-лимфоцитов сохранялось на прежнем уровне 29,1±0,6%, а НК-клеток  продолжало возрастать: популяции клеток экспрессирующих  CD16+ с 17,9±0,38 до 18,2±0,5%, а CD56+ с 6,7±0,2 до 7,0±0,1%.

У больных контрольной группы через 14 дней после операции отмечено статистически достоверное снижение процентного содержания Т-лимфоцитов общих с 53,3±0,9%  до 50,1±1,0%% (Р<0,05) и «активных» с  27,3±0,7 до 24,1±0,9% (Р<0,05). Динамика снижения наблюдалась в субпопуляции лимфоцитов экспрессирующих СD4+ с 32,5±1,0% до 29,5±0,95% (Р<0,05) и экспрессирующих  СD16+ субпопуляций  НК-клеток, макрофагов и гранулоцитов до 14,9±0,4% по сравнению с исходным уровнем-17,1±0,5% (Р<0,05). Процентное содержание ЦТЛ и НК-клеток экспрессирующих CD56+ не претерпело существенных изменений. Через месяц после завершения  лечения у пациентов контрольной группы, в отличие от основной, оставались существенно сниженными относительные количественные показатели Т-«активных» лимфоцитов, Т-лимфоцитов-хелперов и клеток экспрессирующих  CD16+.

Таблица 5

Показатели иммунного статуса больных НМРЛ до начала и после лечения.

Показатель,

%

Группы больных

  основная

Контрольная

до

лечения

через 14 дней после лечения

через 1 месяц после лечения

до

лечения

через 14 дней после лечения

через 1 месяц после лечения

Т-лимф. (общ.)

52,1±0,8

55,2±1,1*

54,4±1,2

53,3±0,9

50,1±1,0#

51,6±1,13

Т-лимф. (актив.)

26,8±0,9

29,6±1,0*

29,1±0,6*

27,3±0,7

24,1±0,9#

25,0±0,8#

В-лимф.

17,4±0,7

18,1±0,5

17,7±0,3

16,7±1,2

17,1±0,74

16,9±0,6

CD4+

31,1±1,0

34,3±0,9*

33,1±1,5

32,5±1,0

 

29,5±0,95#

30,3±0,4#

CD8+

27,1±1,0

28,6±0,7

27,5±0,8

28,2±0,9

27,5±0,8

28,9±0,57

CD16+

15,8±0,6

17,9±0,38*

18,2±0,5*

17,1±0,5

14,9±0,4#

15,0±0,5#

CD56+

  5,6±0,2

  6,7±0,2*

7,0±0,1*

5,6±0,3

  5,4±0,2

  5,4±0,1

CD4+/CD8+

1,14±0,01

1,21±0,04

1,2±0,05

1,13±0,02

1,04±0,01#

1,03±0,1

Примечание. * - статистически достоверные отличия от исходного фона в основной группе (Р<0,05); # - статистически достоверные отличия от исходного фона в контрольной  группе (Р<0,05).

К двухнедельному сроку наблюдения относительные количественные показатели свидетельствовали о существующей вторичной иммунной недостаточности только у больных контрольной группы при отсутствии последней  в основной группе и у  здоровых лиц.

Через месяц после радикального оперативного лечения отличия в относительных показателях Т-клеточного звена иммунитета выравниваются, незначительно отставая от группы здоровых лиц.

Далее нами проведено сравнительное  исследование некоторых показателей клеточного иммунитета у больных НМРЛ с различными от ДУ значениями  серологических онкомаркеров  и  здоровых лиц (рис. 4).

Рис. 4. Основные иммунологические показатели  здоровых и больных  НМРЛ с  высокими уровнями (выше ДУ) серологических онкомаркеров.

В подгруппе больных со значениями  Сyfra 21-1 выше ДУ отмечено снижение относительного количества Т-«активных» лимфоцитов  до 23,77±1,7%,  против 28,07±0,76%  (р<0,05)  в подгруппе больных со значениями  Сyfra 21-1 ниже ДУ и  29,7±0,9% в группе здоровых (р<0,05). Подобные изменения в виде снижения относительного показателя до 25,29±1,57 % по сравнению со 2-ой  подгруппой - 28,26±0,93% (р<0,05)  и здоровыми лицами -28,2±1,1% (р<0,05) произошли и с субпопуляцией лимфоцитов  экспрессирующей CD8+, обычно характеризующимися цитотоксической активностью. Произошедшие перемены в структуре основных субпопуляций Т-лимфоцитов привели к закономерному сдвигу соотношения CD4+/CD8 + ИРИ=1,22 ±0,05, против ИРИ = 1,09 ±0,1.

В подгруппе больных с высокими значениями  РЭА (более 10 нг\мл) выявлено статистически достоверное различие относительного количества Т-лимфоцитов,  экспрессирующих CD 4+, равного 32,93±1,1%, против-29,6±1,2% в подгруппе пациентов с повышенными значениями (от 3 до 10 нг\мл.) этого онкомаркера (р<0,05).

Результаты  проведенного нами исследования показателей клеточного иммунитета больных резектабельным НМРЛ достоверно  свидетельствуют об иммуностимулирующем действии интраоперационного введения  низких доз рИЛ-2-ронколейкина на фоне интраоперационной ХТ. При экспрессии сывороточных онкомаркеров Сyfra 21-1 и РЭА отмечено снижение показателей клеточного звена иммунной системы больных резектабельным НМРЛ при отсутствии снижения количества НК-клеток.

При первичном морфологическом исследовании в образцах опухолевой  ткани, полученных от 60 больных НМРЛ, оценивался гистологический тип опухоли, степень дифференцировки, наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы. Особое  внимание уделялось изучению васкуляризации опухоли, наличию микроинвазий в кровеносные сосуды и опухолевых эмболов в их просвете, которые оценивались однозначно как опухолевая инвазия в микроциркуляторное кровеносное русло (рис. 5 и 6).

Выявление сосудистой  инвазии в образцах  опухолевой ткани при стандартной гистологической окраске гематоксилин-эозином представляет определенные сложности, так как в ткани опухоли отмечаются обширные очаги некроза, выраженная воспалительная инфильтрация, препятствующие четкой морфологической оценке её  васкуляризации. В связи с этим нами, с одной стороны, применены иммуногистохимические методики визуализации сосудистого микрорусла в опухоли с помощью таких антител, как маркер эндотелиальных клеток СD34+, маркер гладкомышечных и миоэпителиальных клеток Muscle Actin, с другой стороны, иммуногистохимическая методика визуализации клеток опухолевой ткани  общим панцитокератином. При применении  иммуногистохимических методик количество инвазивно-положительных пациентов возросло, особенно до 58,3% в результате окраски с использованием антитела CD34 к зрелым эндотелиальным клеткам. Причем опухолевая сосудистая инвазия была обнаружена у половины больных с IВ-II ст. НМРЛ и практически у каждого третьего пациента с IВ ст. заболевания.

 

Рис. 5. Ацинарная умереннодиф-ференцированная аденокарцинома. Иммуногистохимическое исследование с CD34 х 400. Опухолевый эмбол в просвете кровеносного сосуда.

Рис. 6. Плоскоклеточный рак с микроинвазией опухоли в просвет кровеносного сосуда. Иммуногистохимическое  исследование с СD34 х 400.

Одногодичная DFS в подгруппе с микроинвазией  равняется 76%, в подгруппе без опухолевой микроинвазии достигает 91%. Двухлетняя DFS  в подгруппе с микроинвазией  не превышает 13%, в подгруппе без микроинвазии – 37% (рис. 7).

Таким образом, присутствие  в первичной опухоли инвазии в кровеносные сосуды статистически значимо (р=0,0184)  на 24% ухудшает результаты лечения.

Продолжительность жизни больных после радикального хирургического лечения НМРЛ зависит от ряда факторов, определяющих прогноз заболевания касающихся,  прежде всего,  характеристик  опухолевого процесса и в значительно меньшей степени от постоянно совершенствующихся методов терапии, поэтому выживаемость является базовой точкой изучения эффективности проводимого лечения.

Двухлетняя кумулятивная общая выживаемость в основной группе  составила 89% и статистически значимо р=0,0092 (Log-rank test.) отличалась от общей выживаемости в контрольной группе, в которой она оказалась равна 46%. Медиана общей выживаемости при сроке последующего наблюдения 27 мес. в основной группе не  достигнута.  Медиана общей выживаемости в контрольной группе составила 24 мес. (рис. 8).

 

Рис. 7. Показатели бессобытийной выживаемости в объединенной группе больных: с микроинвазией опухоли в сосуды (n=35) и без микроинвазии (n=25).

Рис. 8. Показатели общей выживаемости больных двух сравниваемых групп: основной (n=20) и контрольной (n=40).

Для исследования эффективности интраоперационной химиоиммунотерапии, во избежание действия различных артефактов, нами проведено изучение общей выживаемости больных с IВ ст. НМРЛ, выделенных из основной и контрольной групп, которые не получали никакого дополнительного лечения. Двухлетняя общая выживаемость (рис. 9а) в основной группе составила 86%,  в контрольной-68% (р=0,1552). Повышение показателя общей выживаемости пациентов основной группы на 18% в сравнении с контрольной с уверенностью позволяет говорить о  четкой тенденции к улучшению результатов лечения  пациентов основной группы. Медиана бессобытийной выживаемости при существующих сроках наблюдения в основной группе не достигнута, в контрольной составила 24 месяца (рис. 9б).

а  б

Рис. 9. Показатели общей (а) и бессобытийной (б) выживаемости больных 1В ст. НМРЛ двух сравниваемых групп: основной (n=14) и контрольной (n=21).

ВЫВОДЫ

  1.   Разработанная методика интраоперационной химиоиммунотерапии в комплексном лечении больных с IВ-IIIА ст. немелкоклеточного рака легкого улучшает 2-летнюю общую выживаемость до 89% в основной группе по сравнению с 46% в контрольной (р=0,0092); у пациентов с IВ ст. немелкоклеточного рака легкого способствует тенденции к улучшению 2-летней общей выживаемости с 68% в контрольной до 86% в основной группе (р=0,1552).
  2. При предоперационном определении серологических онкомаркеров РЭA и Cyfra 21-1 и превышении ими дискриминационного уровня выявлена тенденция к увеличению риска рецидива  заболевания на 20% (р=0,2532) в течение 24 мес. последующего наблюдения.
  3. Интраоперационное введение рИЛ-2 - ронколейкина оказывает иммуностимулирующее действие, выражающееся в положительной динамике показателей клеточного иммунитета,  не влияет негативно на течение послеоперационного периода и приводит к существенному снижению хирургических инфекционных осложнений с 20% в контрольной группе до 10% в основной.
  4. Иммуногистохимическое исследование с использованием СD34, мышечного актина и цитокератина обеспечивает выявление опухолевой микроинвазии в кровеносные сосуды соответственно в 58,3%, 48,3% и 38,3% случаев, против 33% при стандартной окраске гематоксилин-эозином.
  5. Опухолевая инвазия сосудов микроциркуляторного русла достоверно повышает риск рецидива заболевания при I-IIIА ст. НМРЛ на 24% (р=0,0184), при IВ ст. на 17% (р=0,1312) по истечении 2-летнего периода наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  • Превышение серологическими онкомаркерами РЭА и Cyfra 21-1 дискриминационного уровня позволяет предсказать ухудшение прогноза резектабельного НМРЛ и определить показания к проведению интраоперационной химиоиммунотерапии.
  • Для уменьшения интенсивности гематогенной диссеминации во время операции больным раком легкого целесообразно проведение интраоперационной химиоиммунотерапии.
  • Больным резектабельным НМРЛ и непораженными лимфатическими узлами с целью обнаружения опухолевой сосудистой инвазии необходимо выполнять иммуногистохимическое исследование с использованием антител  СD34 к эндотелиальным клеткам сосудов для выявления группы больных с худшим прогнозом и определения показаний к проведению адъювантной ХТ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анистратов П.А., Лазутин Ю.Н., Зинькович С.А., Сергостьянц Г.З.,  Карташов С.З., Чилингарянц С.Г., Чубарян А.В. Опыт использования интраоперационной химиоиммунотерапии в лечении радикально оперированных больных немелкоклеточным раком легкого. // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Серия: Естественные науки. - 2012. - №1. - С. 102-107.

2.  Анистратов П.А., Лазутин Ю.Н., Зинькович С.А., Златник Е.Ю.,

Сергостьянц Г.З., Закора Г.И. Опыт использования интраоперационной  химиоиммунотерапии при радикальных операциях у больных с немелкоклеточным раком легкого. // Креативная хирургия и онкология. -2012. - №1. - С. 10-14.

3.  Златник Е.Ю., Чилингарянц С.Г., Сергостьянц Г.З., Закора Г.И., Анистратов П.А. Роль онкомаркеров CYFRA 21-1 и РЭА в иммунодиагностике рака легкого. // Российский аллергологический журнал. - 2012. - №1. - Вып.1. - С. 136-137.

4. Чилингарянц С.Г., Златник Е.Ю., Закора Г.И., Чубарян А.В., Айрапетова Т.Г., Анистратов П.А. Возможности применения ронколейкина при аутогемохимиотерапии больных местно-распространенным раком легкого. // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Серия: Естественные науки. Спецвыпуск. - 2011. - С.98-101.

5. Лазутин Ю.Н., Зинькович С.А., Златник Е.Ю., Сергостьянц Г.З., Анистратов П.А.  Интраоперационная химиоиммунотерапия в лечении радикально оперированных больных немелкоклеточным раком легкого, предварительные результаты. // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2012. - №2. С. 12-15.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AJCC - Американский объединенный комитет по раку

AUC - target area under the concentration versus time curve (желаемая концентрация препарата от времени)

CD - claster differency (кластер дифференцировки)

DFS – disease free survival (бессобытийная выживаемость)

ДУ – дискриминационный уровень

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

НК-клетки.– натуральные (естественные) киллеры

НМРЛ – немелкоклеточный рак легкого

ОМ - онкомаркер

рИЛ-2 – рекомбинантный интерлейкин-2

РЛ – рак легкого

РСРО - реакция спонтанного розеткообразования

РЭА – раковый эмбриональный антиген

ХИТ – химиоиммунотерапия

ХТ – химиотерапия

ЦТЛ – цитотоксические Т-лимфоциты

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Таймс».

Формат 60х84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л.

Заказ № 2765. Тираж 100 экз.

Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР»

344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.