WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ГОЛУБЕВА СВЕТЛАНА НИКОЛАЕВНА

Интерстициальная лазерная коагуляция

в комплексном лечении пациентов с аномалиями сосудистого и нейропластического генезов в области головы и шеи

14.01.14 – стоматология

14.01.17 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва  - 2012

Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении «Центральный научно – исследовательский институт стоматологии  и челюстно – лицевой хирургии» Министерства здравоохранения и социального развития России.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор  Неробеев Александр Иванович

Официальные оппоненты:

Медведев Юрий Алексеевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой, директор клиники госпитальной хирургической стоматологии и челюстно – лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России.

Балин Виктор Николаевич доктор медицинских наук, профессор, главный специалист по челюстно – лицевой хирургии ФГБУ «Национальный медико – хирургический Центр имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России.

Ведущая организация:  ГБОУ ВПО «Московский государственный медико – стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится « 21 » ноября 2012г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.111.01) в ФГБУ «Центральный научно – исследовательский институт стоматологии  и челюстно – лицевой хирургии» Минздравсоцразвития России по адресу: 119991, Москва, ул. Тимура Фрунзе д.16 (конференц - зал).

  С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России.

  Автореферат разослан  « 19 » октября 2012г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук  И.Е.Гусева

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИЛК – интерстициальная лазерная коагуляция

НФ - нейрофиброматоз

ВМ – венозная мальформация

ФИД  - фиброзно-измененная дерма

КРТ – келоидная рубцовая ткань

НРТ – нормотрофическая рубцовая ткань

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно – резонансная томография

УЗИ – ультразвуковое исследование

ПТИ – протромбиновый индекс

ОЦК – объём циркулирующей крови

ТВ – тромбиновое время

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

RBC – эритроциты

Hb – гемоглобин

Ht – гематокрит

Plt – тромбоциты

ASA – Американское сообщество анестезиологов

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Нейрофиброматоз 1 типа или болезнь Реклингхаузена - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний из группы факоматозов. По данным разных авторов его популяционная частота составляет один случай на 2500 - 3000 -  4000 населения (Williams V.C., 2009).  Заболевание характеризуется широким диапазоном и вариабельностью клинических проявлений даже в пределах одной семьи.

Патологические образования из кровеносных сосудов встречаются с частотой от 1 : 500 до 1 : 1200 новорождённых. В области головы и шеи локализуются 68 - 80 % из них (Исаков Ю.Ф. и соавт., 2009). Частота пороков развития (мальформаций) сосудов по данным разных авторов колеблется от 1 : 500 до 1 : 1000. В 90% случаев мальформации определяются при рождении с одинаковой частотой у мальчиков и девочек. Из них венозные мальформации являются самыми распространенными (Косырева Т.М., 2005, Евдокимов Г.В., 2007, Исаков Ю.Ф., 2009, Коротких Н.Г., 2009).

Несмотря на то, что нейрофиброматоз 1 типа и венозные мальформации относятся к разным нозологическим группам, им присущи некоторые общие клинические проявления. Так, оба заболевания занимают промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными новообразованиями. Ни в том, ни в другом случае нет ограничивающей капсулы, и будучи спровоцированными травмой, гормональными нарушениями, инфекцией и пр. характеризуются быстрым инфильтрирующим ростом, зачастую приводящим к серьезным, иногда опасным для жизни осложнениям. Оба заболевания клинически проявляются в виде объёмных поражений, что создаёт значительный косметический и функциональный дефекты. Также общей чертой является, то, что хирургические вмешательства при данных заболеваниях отличаются повышенной кровоточивостью в силу их морфогенеза (Heuze Y., 2002).

Вопросы диагностики, планирования и лечения больных с аномалиями нейропластического и сосудистого генезов крайне актуальны во всём мире. Несмотря на успешное завершение многочисленных молекулярно-генетических исследований, благодаря которым открыт, локализован и клонирован мутантный ген нейрофиброматоза 1 типа, вопросы этиологии и патогенеза сосудистых мальформаций, остаются открытыми.

Методы лечения данных заболеваний весьма разнообразны. К ним относят хирургическое лечение (Peck J. E., 2002, Wise J.B. 2005, Acartrk T.O., 2009, Hivelin M., 2010), лечение токами СВЧ (Разуваев С. Н., 2004), лучевую и медикаментозную терапии (Макурдумян Л.А., 2003, Packer R. J., 2002) и склерозирующую терапии (Шарафутдинов М.Г., 2000, Давыдов М.И., 2001, Аллахвердиев А.К., 2002, Барсуков А.Н., 2005), криотерапию (Мельник Д. Д., 2001, Korpan N., 2001).

Изучение литературы за последние годы показало, что в настоящее время ведущим методом их лечения является хирургическое иссечение патологических тканей (Heuze Y. 2002, Babovic S. 2003, Lee V., 2003, Marchac D., 2005, Friedrich R.E., 2005, Nagata S., 2006, Coban – Karatas M., 2010, Hivelin M., 2010).

Однако далеко не всегда данные методы лечения приводят к желаемым косметическим и функциональным результатам и не исключают рецидивы заболевания (Heuze Y. 2002, Acartrk T.O., 2009). Кроме того, некоторые из них нередко вызывают развитие тяжелых, иногда опасных для жизни осложнений (Мельник Д.Д., 2001). 

В последние годы в эпоху технического прогресса, создано большое количество новых методов лечения с применением лазерной техники. На сегодняшний день в литературе встречаются лишь единичные сообщения  об их  применении в лечении нейрофиброматоза и сосудистых поражений (Baujat B., 2006, McGill D. J. et al., 2007).

Высокая заболеваемость, локализация нейрофиброматоза и венозных мальформаций в области головы и шеи, определяет острую социальную значимость этих заболеваний. А недостаточная эффективность существующих методов лечения обусловливает актуальность и большое практическое значение разработок новых подходов к лечению, оптимизирующих косметические результаты.

Цель исследования

Повышение эффективности и улучшение функциональных и эстетических результатов лечения пациентов с аномалиями сосудистого и нейропластического генезов путём разработки нового метода лечения с применением лазерного воздействия.

Задачи исследования

  1. Изучить патоморфологические изменения в тканях, пораженных нейрофиброматозом после проведения интерстициальной лазерной коагуляции (ИЛК).
  2. Определить эффективность применения ИЛК в качестве монотерапии при лечении аномалий сосудистого и нейропластического генезов.
  3. По клиническим данным определить эффективность ИЛК в качестве предоперационной подготовки.
  4. Определить эффективность интраоперационного применения ИЛК.
  5. Разработать методы мониторинга ИЛК.

Научная новизна

Впервые разработан новый метод лечения с использованием лазерного воздействия, с целью повышения эффективности, а также улучшения функциональных и эстетических результатов лечения пациентов с аномалиями нейропластического и сосудистого генезов.

Впервые определены патоморфологические изменения в тканях, поражённых нейрофиброматозом после лазерного воздействия.

Впервые определена эффективность лазерного воздействия на разных этапах лечения.

Впервые разработаны этапы планирования и необходимый объём лазерного воздействия с оперативным лечением, а также сроки  проведения каждого из этапов.

Впервые разработаны рекомендации для комбинированного хирургического лечения аномалий сосудистого и нейропластического генезов.

Практическая значимость

Разработан метод лазерного воздействия для предоперационной подготовки, интраоперационного применения, а в некоторых случаях как самостоятельного метода лечения пациентов с аномалиями сосудистого и нейропластического генезов в области головы и шеи.  Усовершенствованы  существующие  методы определения тактики планирования, предоперационной подготовки, лечения и послеоперационного ведения пациентов со сложными формами данных заболеваний.

Научные положения, выносимые на защиту

  1. ИЛК – малоинвазивный и безопасный метод, который может быть использован на разных этапах лечения пациентов с аномалиями сосудистого и нейропластического генезов.
  2. ИЛК обладает склерогенным действием на ткани, поражённые нейрофиброматозом.
  3. ИЛК позволяет проводить хирургические вмешательства с минимальной кровопотерей.

Внедрение результатов исследования

Разработанный метод лечения пациентов с аномалиями сосудистого и нейропластического генезов успешно применяется в клинической практике в отделении реконструктивной хирургии головы и шеи с микрохирургией ФГБУ «ЦНИИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 – в центральной печати.

Апробация диссертации

Материалы работы доложены на национальном конгрессе «Пластическая хирургия» - Москва 2011г., на общеинститутской конференции ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России в 2011г.,  на научно – практической конференции с международным участием «Лазерные, плазменные, квантовые технологии в современной эстетической медицине» - Москва 2011г., на VI Международном форуме «Искусство пластической хирургии» - Москва 2012г., симпозиуме «Сосудистые поражения челюстно – лицевой области» в рамках 27 всероссийской научно – практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» - Москва 2012г., на конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии» - Москва 2012г.

Диссертационная работа апробирована в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России на совместном заседании сотрудников отделений реконструктивной хирургии лица и шеи с микрохирургией, отдела детской челюстно – лицевой хирургии, отделения амбулаторной хирургической стоматологии, отделения анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала  и методов исследования, главы «Метод ИЛК», результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 172 источника, из них 95 отечественных и 77 зарубежных авторов. Работа содержит 6 таблиц и иллюстрирована 76 рисунками.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Основу работы составили результаты обследования и хирургического лечения 52  пациентов в возрасте от 16 до 70 лет  с аномалиями сосудистого и нейропластического генезов, находившихся на лечении в отделении восстановительной хирургии лица и шеи ФГБУ «ЦНИИС  и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России.

Отбор пациентов для интерстициальной лазерной коагуляции (ИЛК) и хирургического лечения проводили на основании 2-х критериев:

1)  распространенности  патологического процесса;

2)  особенностей клинической и эхографической картины.

Распространенность патологического процесса определяли визуально, на фотографиях, сделанных в стандартных проекциях, а также посредством ультразвуковой диагностики. Некоторым пациентам для уточнения локализации, объёма и распространённости поражения, и, как следствие, определения тактики хирургического лечения, требовались дополнительные исследования (компьютерная томография, магнитно – резонансная томография).

К ограниченным формам нейрофиброматоза (НФ) и венозных мальформаций (ВМ) относили случаи, когда патологический процесс занимал не более 2 анатомических зон, а нарушение эстетических пропорций лица при этом было незначительным.

К диффузным формам НФ и ВМ относили случаи, когда патологический процесс занимал более 2 анатомических областей, вызывал значительное нарушение эстетических пропорций лица, а также нарушение функции жевания, глотания, артикуляции, дыхания, зрения и пр.

По признаку наличия или отсутствия избыточно развитой сосудистой сети (по данным УЗИ), все пациенты с диффузным НФ были разделены на две подгруппы (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по полу, распространенности и форме патологического процесса

Форма и распространённость патологического процесса

Количество пациентов чел.

Мужчины

Женщины

Всего

НФ очаговый

1

2

3

НФ диффузный

(с выраженным сосудистым компонентом)

7

10

17

НФ диффузный (без выраженного сосудистого компонента)

6

9

15

ВМ очаговые

4

7

11

ВМ диффузные

2

4

6

Наблюдали 35 пациентов с НФ. Из них 3 пациента с очаговой формой (1 мужчина, 2 женщины), 17 пациентов с диффузной формой и выраженным сосудистым компонентом (7 мужчин, 10 женщин) и 15 пациентов с диффузной формой без выраженного сосудистого компонента (6 мужчин, 9 женщин).

Возраст больных колебался от  20 до 43 лет. Всем пациентам из данной группы ранее проводилось лечение в количестве от 2 до 9 операций.

Также под наблюдением находилось 17 пациентов с ВМ. Из них 11 пациентов с очаговой формой (4 мужчин, 7 женщин) и 6 пациентов с диффузной формой (2 мужчин, 4 женщин).

Возраст больных колебался от 20 до 70 лет.

Общие методы обследования:

  1. Заполнение индивидуальных карт обследования, анамнестический опрос, а именно: выяснение жалоб, сбор анамнеза жизни и заболевания, аллергологического анамнеза, выяснение информации о ранее проведённых операциях, о результатах лечения и особенностях течения послеоперационного периода.
  2. Лабораторные обследования пациентов, включающее: общий анализ крови, расширенный биохимический анализ крови, коагулограмму, определение маркеров гепатита, сифилиса и ВИЧ-инфекции, группы крови, общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, осмотр терапевта. При подозрении на какую-либо соматическую патологию, обследование расширяли до необходимого объема, включая консультации специалистов, в соответствии с предполагаемой патологией.

К специальным методам  обследования относилось:

фотографирование, ультразвуковое исследование мягких тканей на разных этапах лечения, оценка объёма кровопотери.

1. Фотографирование пациентов до и после хирургического лечения.

Метод визуального контроля результатов. Общепринятым  методом оценки результатов  является визуальное сравнение  до- и послеоперационных фотографий. Фотографирование пациентов проводилось  в следующих проекциях (анфас, полупрофиль слева и справа, профиль слева и справа, носо-подбородочная проекция) цифровой фотокамерой Canon D 500. Использование данных проекций позволяет запечатлеть признаки деформации контуров и избытка объёма мягких тканей в области поражения.

2. Характеристика методов лучевой диагностики.

При обследовании пациентов наиболее часто применялось эхографическое исследование, которое выполнялось на этапе первичной диагностики, предоперационного планирования, при проведении ИЛК и для оценки результатов лечения (через 2 нед., 3 нед., 6 нед., 1 год).

Всего УЗИ было выполнено у 31 пациента, из них 20 пациентов с нейрофиброматозом, 11 - с венозными мальформациями.

Кроме того, 18 пациентов поступило после проведения магнитно - резонансной томографии и 12 пациентов – после проведения компьютерной томографии, выполненных в различных учреждениях. Результаты этих исследований учитывались при планировании лечения.

Ультразвуковое исследование выполнялось на аппарате  Sonoline-Siena (Siemens, Германия), с использованием линейного мультичастотного датчика 5,0-7,-9,0 МГц. Исследования проводились в режиме «серой шкалы» (В-режим) и в режиме цветового допплеровского картирования кровотока.

Ультразвуковая навигация при проведении ИЛК осуществлялась на портативном сканере «Mysono» (фирма «Medison», Корея) с использованием линейного широкополосного датчика 5-12 МГц.

Термоконтроль осуществлялся с помощью портативного инфракрасного пирометра «Fluke 63». ИЛК проводилась с помощью лазерного хирургического комплекса «Лазурит» (ООО «Лазерные технологии в медицине», Россия). Это YAG: Nd лазер (длина волны излучения 1,064 мкм, режим работы – импульсно – перидический, частота повторения импульсов – 5,10,25,50,100 Гц, максимальная средняя мощность, не менее 100 Вт).

Преимуществом излучения является то, что его излучение поглощается в тканях хромофорами, такими как меланин, кровь и другое и плохо поглощается водой, вследствие этого излучение проникает в ткани на глубину от 4 до 10 мм, и позволяет проводить коагуляцию больших объёмов патологических тканей.

Оценка объёма кровопотери.

Для оценки эффективности применения ИЛК у пациентов с нейрофиброматозом  в качестве предоперационной подготовки, а также во время открытого хирургического вмешательства, проводили измерение объёма кровопотери по динамике гематологических и коагулологических показателей.

Сравнивали две группы пациентов с нейрофиброматозом I типа области головы и шеи. Исследуемая группа состояла из 19 пациентов в возрасте от 18 до 38 лет, среди которых женщины составили 40%, мужчины – 60%. По физическому статусу пациенты относились к I и II классу по классификации Американского общества анестезиологов (ASA). У всех пациентов данной группы применялась ИЛК на разных этапах лечения.

Группу сравнения (контрольная группа) оценивали ретроспективно на основе архивного материала, состоявшего из историй болезней пациентов, получивших хирургическое лечение на базе «ЦНИИСиЧЛХ» в период с 2006 по 2007гг. В эту группу были включены 22 пациента с диагнозом нейрофиброматоз области головы и шеи в возрасте от 17 до 43 лет, среди которых женщины составили 65%, мужчины – 35%. По физическому статусу группа сравнения была идентична исследуемой группе. Пациенты этой группы получили лечение в объеме хирургического удаления пораженных нейрофиброматозом тканей.

Величину интраоперационной кровопотери в обеих группах оценивали на основе лабораторных данных по динамике показателей гемоглобина (Hb), гематокрита (Ht), эритроцитов (RBC), полученных до операции и в первые два часа послеоперационного периода. Влияние интраоперационной кровопотери на систему гемостаза определяли на основе анализа параметров коагуллограммы (АЧТВ, ПТИ, ТВ) и количества тромбоцитов (Plt) до и после операции.

Были изучены забранные во время операции фрагменты поражённой ткани (операционные биоптаты) лицевой области  у 14 больных с нейрофиброматозом. У большинства пациентов биоптат  получали из различных участков ткани опухоли и на разных этапах после ИЛК. Всего изучено 36 биоптатов.

Фрагменты тканей опухолей, взятых во время операции, в том числе и после ИЛК, фиксировались в нейтральном формалине, заливались в парафин, срезы толщиной 4-5 мкм окрашивались гематоксилином и эозином, просматривались на микроскопе Олимпус ВХ 51, фотографировались с помощью камеры Sony и компьютерной программы Launch Cam_View. Изучение биоптатов проводили до ИЛК, сразу после ИЛК, через 2, 7 суток после ИЛК и через 6, 8,5, 9, 14 месяцев после лечения.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием критериев Стьюдента на персональном компьютере Pentium с программным обеспечением Microsoft Office 2003.

Метод интерстициальной лазерной коагуляции

В условиях общего наркоза, непосредственно ИЛК предшествовала инфильтрация тканей  0,5 % раствором  лидокаина с добавлением адреналина  (1 : 200000). Если ИЛК проводилась в условиях только местной анестезии, то дополнительно в зависимости от области предполагаемого воздействия выполняли проводниковую анестезию ментального, нижнечелюстного, нижнеглазничного нервов раствором «Ультракаина», используя при этом традиционные методики.

После наступления анестезирующего эффекта, выполняли прокол в намеченной точке, используя иглу 18 G. ИЛК патологических тканей, расположенных на глубине более 1,0 см, проводилась под визуальным ультразвуковым  контролем. Оптическое волокно перемещали методом туннелирования радиально, от периферии к месту вкола. Таким образом, последовательно проводилась  коагуляция всего объёма патологических тканей. Параметры воздействия составляли: мощность 21 Вт, частота повторения импульсов 50 Гц.

Под ультразвуковым контролем процесс лазерной коагуляции сопровождался появлением зоны повышенной эхогенности вокруг излучающей поверхности световода, диаметр которой зависел от мощности лазерной энергии и длительности экспозиции в данной точке. Эхографическим критерием перегрева тканей, служащим сигналом для прекращения лазерного воздействия и его перемещения в соседнюю зону, являлось повышение эхогенности патологически измененных тканей и появление пузырьков газа (вапоризация ткани).

  Особенностью проведения ИЛК в более поверхностных слоях патологических тканей являлась  опасность некроза кожного покрова. Поэтому было предложено использовать инфракрасный термометр Fluke 63 для предупреждения развития этого осложнения. До начала проведения процедуры температура кожных покровов в намеченной зоне воздействия составляла около 30С. Во время лазерного воздействия этот показатель изменялся в пределах 50-55С в зависимости от параметров воздействия и расположения лазерного волокна относительно кожного покрова. После проведения лазерной коагуляции проводили забор участка обработанной ткани для дальнейшего гистологического исследования.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

После проведения ИЛК у пациентов отмечается выраженный отёк мягких тканей постоперационной области с распространением его на мягкие ткани прилегающих областей. Поэтому после проведения процедуры пациентам рекомендовали ношение компрессионной повязки в течение 2 - 3 недель и приём дексаметазона (при условии отсутствия противопоказаний) по следующей схеме: 1-ый день 4 мг х 4 раза, 2-ой день  4мг х 3 раза, 3-ий 4 мг х 2 раза и 5-ый день 4 мг х 1 раз в день.

При проведении деструкции больших объёмов патологических тканей является обязательным обеспечение оттока продуктов распада. Для этого по периферии от области воздействия скальпелем выполняли разрезы, длиной до 0,3 см. Далее к центру очага поражения, вводили полутрубчатые дренажи (их количество зависело от объёма вмешательства и варьировало от 2 до 5). Ведение раны осуществляли амбулаторно под асептической повязкой. Санацию раны проводили путём промывания по установленным дренажам до чистых вод, используя раствор хлоргексидина и перикиси водорода 2% в соотношении 1 : 1.

Гистологическое изучение биоптатов нейрофиброматозной ткани лицевой области у больных с нейрофиброматозом в разные сроки после воздействия излучением Nd: Yag  лазера с мощностью 21 Вт выявило склерогенное действие лазерного излучения. Непосредственно после воздействия лазерное излучение приводит к  вапоризации ткани, деструктивным изменениям клеток и волокон. При этом коагуляционный некроз и воспалительная инфильтрация ткани практически отсутствует.

Через 7 суток усиливаются деструктивные изменения клеток и волокон, нарастает разрыхление опухолевой ткани и начинается пролиферация фибробластов в строме опухолей. При этом возникают очаги грануляционной ткани, замещающие участки лазерной деструкции. Все эти процессы, особенно пролиферация фибробластов и коллагеногенез, постепенно усиливаются и в отдалённые сроки после лазерного облучения (6 – 14 месяцев) приводят к замещению значительной части опухолевой ткани рубцовой тканью. Как правило, рубцы имеют комплексную или мозаичную структуру и состоят из нормотрофической рубцовой ткани  (НРТ), келоидной рубцовой ткани (КРТ) и фиброзноизменённой дермы (ФИД). В оставшейся опухолевой ткани усиливаются процессы деструкции, фиброза и разволокнения.

ИЛК в качестве монотерапии применялась у 3 (5,8 %) пациентов с очаговой формой нейрофиброматоза. Во всех  клинических примерах патологический процесс локализовался в пределах одной анатомической области и не вызывал значительных эстетических дефектов. Так, у двух пациентов патологический процесс локализовался в носогубной области, у её основания. При этом отмечалась сглаженность носогубной складки, преимущественно, у её основания за счёт выбухания образования над поверхностью окружающего кожного покрова. И у одного пациента нейрофиброма локализовалась в лобной области справа, также не вызывая значительных нарушений эстетических пропорций лица. Лечение методом ИЛК позволяло добиться уменьшения деформации контуров мягких тканей лица без проведения разрезов, за счёт деструкции патологических тканей и замещения их соединительной рубцовой тканью.

При диффузном нейрофиброматозе с выраженным сосудистым компонентом (17 пациентов 32,7%), ИЛК применялась в качестве предоперационной подготовки. Применение  ИЛК в качестве начального этапа лечения, обеспечивало небольшой объём кровопотери (до 223±54 мл) во время последующего хирургического вмешательства. Если ИЛК выполнялась за 3 - 4 месяца до хирургического лечения, то сформированный рубцовый каркас позволял надёжно фиксировать ткани в необходимом положении.

Немаловажным является то, что предоперационное применение ИЛК  приводит к снижению объёма поражённых тканей. В 1 клиническом примере (1,9%) у пациента после проведения 2 сеансов ИЛК с интервалом 6 месяцев, было зафиксировано значительное сокращение объёма патологических тканей, что было подтверждено клинически и с помощью МРТ.

При диффузной форме НФ без выраженного сосудистого компонента ИЛК применялась интраоперационно (всего 15 пациентов 28,8%). Так как данное поражение характеризуется инфильтрирующим характером роста, не имеет чётких границ и полная его резекция порой технически невозможна, то после удаления нейрофиброматозных узлов, производилась коагуляция оставшихся патологических тканей, с целью их разрушения и замещения  соединительной рубцовой тканью.

Для лечения венозных мальформаций ИЛК применялась как самостоятельный метод лечения у 11 пациентов (21,2%), и в комбинации с хирургией у 6 пациентов (11,5%).

В качестве монотерапии ИЛК применялась у 11 пациентов (21,2%) с ВМ, у которых патологический процесс ограничивался одной анатомической зоной и локализовался в подслизистом слое в пределах губ, щёк, тканей языка и дна полости рта, с чётко очерченными границами.

ИЛК как средство монотерапии наименее инвазивный, доступный и относительно простой способ лечения, вследствие чего может широко применяться в амбулаторной практике. К недостаткам ИЛК в условиях местной анестезии можно отнести умеренную болезненность во время процедуры и в раннем послеоперационном периоде.

При диффузной форме венозных мальформаций (6 пациентов 11,5%), ИЛК применялась интраоперационно. Также как и при нейрофиброматозе, венозные мальформации имеют инфильтрирующий характер поражения, выраженную кровоточивость во время операции, а также распространение патологического процесса в труднодоступные для хирурга зоны, вследствие чего полностью удалить патологические ткани зачастую не представляется возможным. Поэтому у данных пациентов ИЛК применялась интраоперационно для обеспечения гемостаза, для коагуляции поражённых тканей в труднодоступных зонах поражений, а также как завершающий этап хирургического лечения для коагуляции оставшихся поражённых тканей после проведения резекции.

  Важно отметить, что у 32 пациентов (61,5 %), ИЛК проводилась в комбинации с хирургическим методом лечения. Это объясняется тем, что в большей части НФ и ВМ имеют диффузный характер поражения.

Все показатели красной крови больных контрольной группы (после хирургического лечения без предварительной подготовки) претерпели более чем 30% снижение, а средняя расчетная кровопотеря в данной группе составила 1263+387 мл. Средняя кровопотеря в исследуемой группе не превысила 223+54 мл, что в 5 раз меньше величины кровопотери при операциях без использования ИЛК.

В контрольной группе максимальная кровопотеря превысила 1500 мл, что расценивается как массивная кровопотеря и сопровождается закономерными гиперкоагуляционными изменениями в системе гемостаза и потреблением тромбоцитов (снижение количества тромбоцитов на 32.3%), требующими трансфузии свежезамороженной плазмы.

ВЫВОДЫ

  1. Гистологическое изучение биоптатов нейрофиброматозной ткани лицевой области у больных с нейрофиброматозом в разные сроки после воздействия лазерным излучением выявило склерогенное действие лазерного излучения.
  2. Применение ИЛК в качестве монотерапии при ограниченных формах нейрофиброматоза и венозных мальформаций выявляет уменьшение объёма образований за счёт склерогенного действия лазерного излучения.
  3. Применение ИЛК в качестве предоперационной подготовки позволяет проводить хирургические вмешательства с меньшей кровопотерей и лучшим эстетическим результатом.
  4. Интраоперационное применение ИЛК позволяет проводить хирургическое вмешательство более радикально, за счет значительного снижения объема кровопотери.
  5. Визуальный контроль посредством ультразвуковой навигации при ИЛК, а также контроль изменений температуры кожного покрова над областью воздействия, обеспечивают безопасность, высокую эффективность и прогнозируемость лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. ИЛК может проводиться  как самостоятельный метод лечения - у пациентов с небольшими по объёму поражениями, которые локализуются в одной – двух анатомических зонах; в комбинации с хирургическим методом лечения - при диффузных обширных формах поражений.
  2. При использовании ИЛК в качестве предоперационной подготовки у пациентов с обширным нейрофиброматозом, желательно, чтобы период между ИЛК и хирургическим лечением был не менее 4 - 5 месяцев, для того, чтобы в тканях сформировался рубцовый каркас.
  3. После проведения ИЛК значительных объёмов поражённых тканей, необходимо дренировать область коагуляции для обеспечения оттока разрушенных тканей.
  4. Пациенты должны быть предупреждены о том, что иногда для достижения стойкого благоприятного результата может понадобиться не одна процедура ИЛК.
  5. Пациенты должны быть предупреждены о длительно сохраняющемся отёке области воздействия.
  6. Перерыв между повторными процедурами ИЛК должен составлять не менее  4 - 5 мес.
  7. Для достижения оптимальных клинических результатов лечения и для предотвращения осложнений необходимо строго придерживаться правил техники проведения ИЛК.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ:

  1. Голубева С.Н. Применение лазерных технологий в лечении нейрофиброматоза // Материалы Второй научно – практической конференции молодых учёных «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии». - М., 2011. – С. 75 - 77.
  2. Неробеев А.И., Голубева С.Н. Применение лазерных технологий в лечении нейрофиброматоза // Лазерная медицина.  М., 2011. - Т.15, вып.2.- С. 40.
  3. Неробеев А.И., Надточий А.Г., Голубева С.Н. Лечение нейрофиброматоза лица – опыт интерстициальной лазерной коагуляции // Сборник материалов Национального конгресса «Пластическая хирургия». М., 2011. – С. 155.
  4. Голубева С.Н. Комбинированные методы лечения объёмных образований с выраженным сосудистым компонентом челюстно-лицевой области // Сборник тезисов XI международного конгресса по эстетической медицине имени Евгения Лапутина. М., 2012. – С. 87–88.
  5. Неробеев А.И., Голубева С.Н. Возможности применения лазерных технологий при лечении пациентов с нейрофиброматозом 1 типа // Институт стоматологии, Санкт Петербург, 2011. - №2. - С. 58-59.
  6. Неробеев А.И., Надточий А.Г., Голубева С.Н. Лазерная фотокоагуляция в лечении плексиформных нейрофибром челюстно-лицевой области // Стоматология. М., 2011. Т. 90, №6. - С. 39-43.
  7. Голубева С.Н. Комбинированные методы лечения аномалий челюстно - лицевой области сосудистого и нейропластического генеза // Стоматология. М., 2012. Т. 91, №5. С. 61.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.