WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

КОМИЛОВ ИЛХОМДЖОН ХАКИМДЖОНОВИЧ

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ ПРОТЕКАЮЩЕЙ НА ФОНЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Душанбе 2012

Работа выполнена в Государственном учреждении Республиканском

научно – клиническом центре педиатрии и детской хирургии АМН МЗ РТ

Научные руководитель:        доктор медицинских наук

Набиев Зохир Нарзуллоевич

Официальные оппоненты:        д.м.н., профессор Абдуфатаев Туйчи Абдуфатаевич (зав. кафедрой детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии ТИППМК МЗ РТ)

к.м.н., доцент Рахматова Рухшона Акрамовна

(доцент кафедры детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии ТГМУ им. Абуали ибн Сино)

Ведущая организация: ГБОУ Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения и социалдьной развития РФ

Защита диссертации состоится «30» мая 2012 г. в «1300» часов на заседании диссертационного совета К. 737.006.01 при Таджикском институте последипломной подготовки медицинских кадров по адресу: 734026, г. Душанбе пр. И Сомони 59.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров и с авторефератом на сайтах www.tippmk.tj, www.vak.ed.gov.ru.

Автореферат разослан «28» апреля 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

к. м. н., доцент                                                                Хамидов Д.Б.

Актуальность исследования. В настоящее время в политике государства вопросы здоровья подрастающего поколения реально стали приоритетными, комплекс мероприятий, направленный на оптимизацию медицинской помощи населению, на сохранение и укрепления здоровья детей и подростков, составили основу «Национальной стратегии охраны здоровья детей и подростков до 2015» в республике Таджикистан.

Пище зависимые заболевания занимают лидирующее место в структуре соматической патологии у детей [Вохидов А.В., 2007; Шарапова О.В., Царегородцев А.Д., Кобринский Б.А 2004]. В Таджикистане наиболее распространенной является железодефицитная анемия [Миракилова А.М. 1985, 1990, 2002, Вохидов А.В., Комилов И.Х. 2008].

Несмотря на определенные успехи в лечении пневмоний у детей раннего возраста, заболеваемость и летальность при данной патологии остается высокой [Каганов С.Ю., Розинова Н.Н., 2000; Ильина Е.С., 2002]. В Таджикистане, в структуре причин смерти детей до 5 лет болезни органов дыхания в 2010 г. составляли 47,1%, врожденные пороки – 7,4%, инфекционные заболевания – 24,2%, другие причины, приведшие к смерти ребенка 21,3%. При тяжелой пневмонии у детей, микроциркуляторные нарушения включают повышение проницаемости капилляров, активизацию свертывающей системы крови, развитие ДВС-синдрома и нарушения гемореологии. Выраженность этих изменений, являющихся проявлением системной воспалительной реакции, повышает риск развития затяжного течения заболевания, формирования очагового пневмофиброза и развития хронических форм бронхолегочной патологии.

В течение последних лет исследователи отмечают большое значение метаболической роли легких в патогенезе, профилактике, диагностике и лечения многих критических состояний у детей [Мурадов А.М. 1999; Абдуфатаев Т.А. 2005; Набиев З.Н. 2006].

Своевременная коррекция патологических нарушений, в которых существенное место занимают изменения метаболических функций легких, системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, может влиять на исход заболевания и развитие осложнений при пневмониях и ЖДА.

Несомненный интерес представляет повышение эффективности комплексного лечения пневмонии с использованием физических факторов. Накоплен значительный опыт практического использования лазерного излучения в клинической медицине, в том числе в пульмонологии. В тоже время, в педиатрической практике опыт использования внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) незначительный. Однако по данным исследователей одним из перспективных методов лечения данной категории детей является ВЛОК, который обладает иммуномодулирующим, антиоксидантным, антигипоксическим, мембрано-протекторным и мембрано-стабилизирующим эффектами, а также корригирующий параметры общей и региональной микроциркуляции. Высокая частота пневмонии, не всегда эффективное применение антибактериальной терапии протекающей на фоне железодефицитной анемии, определяет актуальность проведенного исследования.

Цель работы. Дать оценку течению пневмонии у детей, осложненной железодефицитной анемией, разработать эффективный комплекс диагностики, профилактики и лечения с использованием ВЛОК, для последующего повышения качества жизни этого контингента больных.

Задачи исследования.

  1. Дать клиническую характеристику особенности течения тяжелой пневмонии у детей на фоне железодефицитной анемии.
  2. Изучить состояние детоксикационной функции легких, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты организма детей при тяжелой пневмонии на фоне железодифицитной анемии.
  3. Дать комплексную оценку антиоксидантным свойствам ВЛОК, красной частью спектра при комплексной терапии тяжелых пневмоний на фоне железодифицитной анемии у детей.
  4. Изучить ближайшие и отдалённые результаты качества жизни детей перенесших тяжелую пневмонию на фоне железодифицитной анемии.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное изучение течения тяжелой пневмонии у детей на фоне ЖДА. Установлена, зависимость степени нарушения респираторной и детоксикационной функции легких при пневмонии от выраженности железодефицитной анемии.

Выявлена высокая эффективность использования внутрисосудистого Не-Nе лазерного облучения крови у детей с тяжелой пневмонией, способствующая усилению продукции активных форм кислорода внутри фагоцитирующих клеток, увеличивающих адгезию и прайминг фагоцитов, следствием, которого является нарастание индекса фагоцитарной активности нейтрофилов, с последующей стабилизацией состояния детей.

Установлено, улучшение качества жизни детей в ближайшие и отдаленные сроки при тяжелой пневмонии, протекающей на фоне железодефицитной анемии, включающие в комплекс мероприятий, интенсивное лечение, железосодержащую терапию с коррекцией нутрициальных нарушений.

Практическая значимость работы. Комплексная терапия, своевременная диагностика и профилактика осложнений острой пневмонии на фоне железодефицитной анемии с использованием ВЛОК у детей снижает показатели смертности на 12,3%, сокращает время пребывания в ОИТР на 3-4 койко-дней, а также способствует быстрой нормализации показателей газообменной и метаболических функции легких, что приводит к высокой экономической эффективности, повышению уровня качества жизни в физической, психологической сферах, а также показателя общего здоровья у детей.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. ЖДА способствует более тяжелому течению пневмонии у детей, с ранними проявлениями респираторных нарушений.
  2. Острая пневмония у детей на фоне железодефицитной анемии сопровождается выраженными изменениями газообменных и метаболических функции легких, эндотоксикозом, оксидантным стрессом, гиповолемией, нарушением микроциркуляции и гемокагуляции.
  3. Комплексная терапия больных с тяжелой пневмонией включающая методы детоксикации, в комбинации с ВЛОК и железосодержащими препаратами существенно повышает эффективность проводимого лечения и прогноз заболевания у детей.
  4. У детей реконвалесцентов пневмонии, с железодефицитной анемией выявлено продолжающееся изменение качества жизни, требующее необходимости в проведении длительной реабилитационной терапии для улучшения его уровня.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используется в учебном и лечебном процессах на кафедрах педиатрии ТГМУ им. Абуали ибн Сино, Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров, медицинских колледжей г. Ходжента и г. Канибадама. Результаты исследования внедрены в практику работы городских центров здоровья г. Ходжента и г. Канибадама. Полученные результаты используется в работе отдела реанимации и интенсивной терапии детей педиатрии ГУ РНКЦ  педиатрии и детской хирургии АМН МЗ РТ.

Апробация работы. Материалы исследования доложены и обсуждены на республиканских и международных научно- практических конференциях: республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии и репродуктивное здоровье» (Душанбе 2008); 57 годичной научно-практической конференции с международным участием посвященной 70-летию образования ТГМУ им. Абуали ибн Сино «Вклад ТГМУ в подготовку кадров, медицинскую науку и улучшение здоровья общества» (Душанбе 2009); научно-практической конференции молодых ученых ТГМУ им. Абуали ибн Сино посвященная «Году образования и технической культуре. (Душанбе 2010); 5 съезде педиатров Таджикистана «Перинатальная медицина – фактор здоровья детей» (Душанбе 2010); научно – практической конференции посвященной 75- летию Республиканского медицинского колледжа «75 лет плодотворного труда на благо здоровья общества» (Душанбе 2010); международной научно-практической конференции «Питание и здоровье», посвященной 80-летию со дня рождения академика Карманова Т.Ш. (Алма-Ата 2010).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 работ (4 из них в журналах, рецензируемых ВАК РФ).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 117 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 3-х глав результатов собственных исследовании, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 5 рисунками и содержит 17 таблиц. Библиографический указатель включает 175 источника, из них 87 стран СНГ и 88 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для достижения поставленной цели и решения задач, нами проведена комплексная интенсивная терапия с последующим диспансерным наблюдением и изучением качества жизни 210 детей г. Ходжента и г. Канибадама Согдийской области Республики Таджикистан с тяжелой пневмонией протекавшей на фоне железодефицитной анемии. Возраст обследованных детей был от 3 лет до 14 лет.

Таблица 1

Структура патологии обследованных детей

Патология

Возраст

до 3-х лет

от 3 до 14лет

Всего

Острая пневмония

85

-

40,4%

Реконвалесценты ЖДА после пневмонии

125

59,5%

Всего

85

125

210 (100%)

85 (40,4%) детей раннего возраста находились на лечении в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) по поводу тяжелой пневмонии. Из них 56,2% были госпитализированы в течении первых суток от момента начала пневмонии, 18,6% на вторые и 26,3% на третьи и более суток. Тяжесть состояния, по нашему мнению, зависела от неблагоприятного преморбитного фона и от степени выраженности синдрома интоксикации. Последний, проявлялся гипертермией (до +400С), дыхательной недостаточностью (одышка 60 и более дыханий в мин.), кардиореспираторным синдромом (73,8%) в виде изменения частоты сердечных сокращений, ослабления интенсивности сердечных тонов, появления систолического шума и расширения границ относительной сердечной тупости. Данным изменениям сопутствовали признаки недостаточности периферического кровообращения, умеренная гепатомегалия. В 21,3% наблюдений отмечен нейротоксикоз, у 13,8% больных ДВС-синдром, явления нарушений микроциркуляции наблюдалось в 24,0% случаев.

Для объективной оценки тяжести состояния больных, были использованы общеклинические данные (анамнез, жалобы больных или родителей, осмотр, оценка параметров физического развития ребенка), клинико-лабораторные, рентгенологические методы исследования. УЗИ, функциональные методы исследования, включающие исследование газов крови РО2, РСО2 а также в выдыхаемом и вдыхаемом воздухе с помощью оксигенометра фирмы «Datex», которые были использованы в условиях ОРИТ.

МФЛ изучены у 30 детей с тяжелой пневмонией на фоне ЖДА путем анализа смешанной венозной (СВ) крови, притекающей к легким (катетеризацией правого желудочка сердца с рентгенологическим или ультразвуковым контролем локализации катетера) и оттекающей от легких артериальной крови (ОАК) – катетеризацией бедренной артерии.

Для оценки степени токсичности крови использовали определение пептидов средних молекулярных масс (МСМ) с помощью спектрофотомерии И.И. Габрилян(1981), определение токсичности крови методом парамеций Г.А. Пафомова (1980), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) (в модификации В.П. Молочного). ПОЛ исследовалось в сыворотке крови по малоновому диальдегиду методом И.Д. Стальной в соавторстве Л.А. Романовой и Т.Г. Гаршивили (1977г.), супероксиддисмутазе по методу М.И. Каролюк, А.И. Ивановой и др. (1988г.).

Для исследования качества жизни детей, нами проведено анкетирование 125 детей реконвалесцентов пневмонии протекавшей на фоне ЖДА, в возрасте от 3 до 14 лет, из них 20 (16,2%), были практически здоровыми и составили контрольную группу, с ЖДА -1 (анемия легкой и среднетяжелой формы), было 62 (49,6%), с ЖДА – 2 (анемия тяжелой степени) – 43 (34,4%) ребенка. Рабочим инструментом обследования качества жизни был: общий опросник по изучению КЖ - MOS-SF 36. (русскоязычная версия, созданная и рекомендованная Международным центром исследования качества жизни).

В качестве базисной антианемической терапии нами использованы препараты Феррум Лек, Мальтофер. Суточные терапевтические дозы пероральных солевых препаратов железа при лечении ЖДА у детей предложены экспертами ВОЗ (WHO, 1989): для детей до 3 лет – 3 мг/кг/сутки; старше 3 лет – 45–60 мг/сутки; для подростков – до 120 мг/сутки. При использовании препаратов Fe (III) – ГПК суточная доза для детей раннего возраста составляет 3–5 мг/кг массы.

Статистическая обработка материала выполнялась с использованием стандартного пакета пpогpамм прикладного статистического анализа (Microsoft Excel, Statistica for Windows V. 6.0).

Результаты собственных исследований.

Особенностью течения пневмонии на фоне ЖДА, является взаимосвязь ее тяжести со степенью выраженности анемии. Под нашим наблюдением находились 85 детей раннего возраста, находившихся на лечении в отделении ОРИТ, из них у 42 (49,4%) заболевание протекало с выраженным бронхообструктивным синдромом. Проведя анализ клинических проявлений пневмонии у детей, нами установлено, что начальные симптомы заболевания были связаны с нарастанием интоксикации и проявившимся повышением температуры тела до 38-39°С, беспокойством, возбуждением, нарушением сна, снижением интереса к окружающему. Практический у всех детей имело место снижение аппетита, дети грудного возраста отказывались от груди, в 45,6% имело место периодический стон. Иногда у детей с выраженными явлениями интоксикации определялись срыгивания – 56,3%, рвота – 32,0%, жидкий стул- 21,2%. По мере нарастания степени вовлечения в патологический процесс легких, у детей стал проявляться навязчивый непрерывный кашель – 78,5%, стонущее дыхание на выдохе – 67,0%, цианоз носогубного треугольника 84,6%, которые усиливались при крике, плаче, кормлении. В тяжелых случаях цианоз отмечался в состоянии покоя и становился распространенным. Одним из основных признаков свидетельствующих о нарастании степени тяжести поражения легких было развитие одышки с изменением частоты и глубины дыхания, приступами апноэ (остановки дыхания), которое имело место в 45,6% случаев.

Таблица 2

Частота проявления клинических симптомов пневмонии

Признаки

Показатели

Частота признака в %

Витальные функции

t-тела

38,2 ± 1,40 С

89,4 ± 0,9

частота сердечных сокращений (ЧСС)

140 ± 26 уд/1мин

78,5± 1,2

частота дыхания (ЧД)

52 ± 28 в минуту

83,6 ± 2,3

артериальное давление (АД)

100/65 мм.рт.ст.

- 45,4 ± 0,5

- 56,2 ± 1,1

Обследование

кашель

сухой навязчивый приступообразный

82,8 ± 8,3

одышка

смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры

65,2 ± 2,3

аускультативно

ослабленное дыхание преимущественно в нижних отделах, больше слева, в сочетании мелкопузырчатыми и влажными хрипами

56,9 ± 4,5

В большинстве случаев у этих детей в акте дыхания участвовала вспомогательная мускулатура, которая проявлялась втяжением яремной ямки, межреберий, над – и подключичных пространств. При более внимательном осмотре детей с тяжелой пневмонией, к эквивалентам одышки, мы отнесли следующие признаки, кивание головой в такт дыханию, раздувание щек и вытягивание губ, указанные признаки выявлены у 25,7% детей в возрасте до 2 лет. Более чем 2/3 детей выявлено вздутие грудной клетки, отмечались пенистые выделения изо рта и носа.

Таким образом, многовекторный анализ клинических проявлений пневмоний, позволил нам систематизировать физикальные проявления в виде следующего алгоритма в зависимости от значимости и частоты признака.

Наши исследования показали, что снижение уровня железосодержащего белка ферритина является специфическим диагностическим критерием ЖДА. Ферритин характеризует величину запасов железа в организме.

Таблица 3

Уровень гемоглобина и ферритина у детей с ЖДА

Показатели

ЖДА – 1 n=43

ЖДА – 2 n=24

до лечения

после 6 мес. лечения

до лечения

после 12 мес. лечения

Гемоглобин, г/л

95,2 ±1,6

116±1,3

83,3±1,9

118±3,2

Ферритин, нг/мл

13,9±0,56*

43,4±3,2*

6,3±1,2**

44,2±3,1**

Р между *и*;  **и** <0,05 для обеих групп

У больных детей с анемией средней степени тяжести на фоне проведенной терапии и коррекции питания уровень Hb и ферритина приближался к нормальным показателям к концу первых 6 месяцев жизни (таблица 3). Показатели Hb и ферритина, у детей с тяжелой формой анемии, к концу первого полугодия также имели тенденцию к повышению, однако, для достижения более высоких уровней, требовалось продолжение терапии железо содержащим препаратом и коррекции питания до конца первого года, от момента лечения. Следует, однако, иметь в виду, что наличие сопутствующего активного воспалительного процесса у больных ЖДА может маскировать гипоферритинемию.

С целью оценки этиологического фактора пневмонии у детей, было проведены микробиологические анализы, результатов посевов из носоглотки, мокроты, зева, смывов из интубационных трубок. Результаты проведенных анализов показало, что наиболее частыми возбудителями пневмонии у детей и подростков являются Streptococcus pneumoniae (в 20 – 60% случаев); Mycoplasma pneumoniae (в 45 – 50% случаев); Chlamydia pneumoniae (в 5 – 15% случаев); Chlamydia trachomatis (в 3 – 10% случаев); Haemophilus influenzae (в 3 – 10% случаев); Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и др.) (в 3 – 10% случаев); Staphylococcus aureus (в 3 – 10% случаев); Streptococcus pyogenus, Chlamydia psittaci, Coxiella burneti.

«Золотым стандартом» диагностики пневмонии является рентгенография органов грудной клетки. При проведении рентгенологического обследования и интерпретации полученных результатов, особое внимание уделялось следующим критериям, свидетельствующим о тяжести заболевания и способствующим более правильному выбору антибактериальной терапии:

  • размеры инфильтрации легких и ее распространенность;
  • наличие или отсутствие плеврального выпота;
  • наличие или отсутствие деструкции легочной паренхимы.

Показанием для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) независимо от наличия или отсутствия у ребенка модифицирующих факторов риска, являлись подозрение на пневмонию при наличии следующих симптомов: одышка свыше 80 дыханий в минуту для детей первого года жизни и свыше 60 дыханий в минуту для детей старше года; втяжение яремной ямки при дыхании ребенка; стонущее дыхание, нарушение ритма дыхания (апноэ, гаспсы); признаки острой сердечно – сосудистой недостаточности; не купируемая гипертермия или прогрессирующая гипотермия; нарушение сознания, судороги. Интоксикация у детей, госпитализированных в ОРИТ имело разную степень выраженности.

Таблица 4

Прогностический алгоритм вероятности возникновения пневмонии

Оценка каждого признака от 1 до 5 баллов

  • t>37,80 С
  • ЧСС > 100 уд/мин
  • Крепитирующие хрипы
  • Ослабленное дыхание
  • Отсутствие обструкции

Оценка (средний бал)

Коэффициент вероятности

Вероятность наличия пневмонии

0-1

0,3

<1%

2-3

-

3-10%

4-5

8,2

50-65%

Общими нарушениями, характерными для всех детей были: токсико-септическое состояние; инфекционно-токсический шок; кардиоваскулярный синдром; ДВС-синдром; изменения со стороны ЦНС (гипоксическая энцефалопатия, нейротоксикоз). Проведенные лабораторные методы исследования в совокупности с клиническими признаками выявили зависимость выраженности течения пневмонии, синдрома эндогенной интоксикации и степени ЖДА.

Практически для всех детей с тяжелой пневмонией на фоне ЖДА былы характерны, выраженная анемия разной степени, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ до 55 мм/ч с увеличением С-реактивного протеина до 256 мг/л и снижением сатурации кислорода до 85% и ниже. Лейкоцитарный индекс интоксикации у детей на фоне проводимой интенсивной терапии с применением активных методов детоксикации имел тенденцию к снижению и составил соответственно 0,42±0,05 и 0,39±0,06. В то же время достаточно высокая положительная корреляция выявлена между абсолютным количеством нейтрофильных лейкоцитов и активным воспалительным процессом.

Таким образом, пневмония у детей на фоне железодефицитной анемии характеризуется более тяжелым течением, которое проявляется симптомами выраженного эндотоксикоза, признаками нарушения микроциркуляции, ДВС-синдрома, кардиоваскулярного синдрома и энцефалопатии.

У детей с тяжелой пневмонии на фоне ЖДА, в зависимости от степени анемии и тяжести течении пневмонии выявлены нарушения функции легких в регуляции систем ПОЛ и АОЗ, которые имели стадийный характер (у больных с острой пневмонией I ст. наблюдались у 7, II ст. – у 11, III ст. – у 11 больных). Следует отметить, что у детей первой группы содержание МДА при прохождение легких снижался на 7,2%, при этом концентрация СОД и аскорбиновой кислоты соответственно на 13,5% и 5,6%, P<0,05, что свидетельствует о сохранение метаболической функции легких (компенсированная стадия метаболической функции легких). У 11 больных II группы в СВК и ОАК анализ разницы по этим показателям отсутствуют, при этом они статистически не достоверные. В то же время у этих больных отмечается увеличение концентрации МДА в СВК на 78,5%, ОАК на 49,2%, а также снижение СОД и аскорбиновой кислоты в СВК на 4,9% и 13,3% и в ОАК на 17,3% - 19,1% соответственно. Вышеуказанные данные указывают о нарушения функции легких в регуляции ПОЛ и АОЗ в субкомпенсированой стадии.

Таблица 5

Содержание МДА, СОД и аскорбиновой кислоты в СВК и ОАК у детей

с острой пневмонией по группам

Показатели

Группы больных

Контрольная

группа

1 группа

n - 7

II группа

n - 11

III группа

n - 11

МДА

ммоль/л

СВК

3,9±0,8*

4,2±1,5

5,0±1,6**

5,3±1,4***

ОАК

3,4±0,6 

3,9±1,1

4,9±1,4

5,8±1,7

Разница в %

-12,8%

- 7,2%

-2% 

+ 8,6%

СОД

усл. ед.

СВК

3,2±0,5*

3,0±0,6

3,1±0,5**

2,9±0,8***

ОАК

3,7±0,9 

3,2±0,9 

3,1±0,6

2,6±0,5

Разница в %

+13,5%

+6,2%

0

-10,3%

Аскорбиновая кислота

ммоль/л

СВК

18,5±2,4

17,5±1,7

16,1±1,5

14,6±1,6

ОАК

19,6±2,8 

18,1±1,9

16,2±1,6

13,5±1,0

Разница в %

+5,6%

+3,3%

+0,6%

-7,5%

Примечание Р*<0,05; **<0,01;  ***<0,001

У 11 больных III группы легкие статистически достоверно становятся источником выброса МДА в ОАК, при этом теряя свое участие в системе реализации АОЗ. В-В разница по МДА сравнительно контрольной группы были увеличены на 13,5%, а А-А разница на 17,0%. В-В разница по СОД у больных III группы были снижены на 11,0%, аскорбиновой кислоты – 12,7%, А-А разница по выше указанным показателям были снижены на 14,2% и 14,5% соответственно. У этих больных отмечалось статистически достоверное увеличение МДА и снижение факторов АОЗ в ОАК, что указывает на декомпенсированную стадию нарушения функции легких в регуляции ПОЛ и систем АОЗ (табл.5).

Таким образом, острые поражения респираторной паренхимы легких являются нередким и тяжелым осложнением целого ряда заболеваний. В первую очередь речь идет о бактериально-вирусной поражении легких – пневмонии.

Для больных с пневмонией характерен двоякий тип поражения легких – первичный, зависящий от распространения возбудителей по дыхательным путям, и вторичный, возникающий вследствие проникновения микробов и продуктов воспаления из первичного очага в кровь с развитием токсемии. При этом опасность для легочной паренхимы грозит уже не со стороны эпителия дыхательных путей, а со стороны крови через эндотелий сосудов.

Нами проведена общепринятая комплексная интенсивная терапия у больных с тяжелой пневмонии на фоне ЖДА с включением: коррекции волемических, протеинемических и электролитных расстройств позволяющих компенсировать гемодинамику и снизить риск анестезиологического обеспечения; адекватную санацию очага инфекции и тканевой деструкции; коррекцию нарушений гомеостаза, гемостаза, микро- и макроциркуляции крови, КОС и газового состава крови и др.; профилактическую и рациональную антибактериальную терапию; иммунокоррекцию; адекватное энергообеспечение; инфузионную гемокоррекцию ; интра - и экстракорпоральную коррекцию.

Таблица 6

Сроки ликвидации (в днях) основных патологических синдромов пневмонии в

1-я и 2-я группах.

Характер ведущего синдрома пневмонии

1 группа - традиционная терапия

2 группа - ВЛОК

Средне тяжелая

Тяжелая

Средне тяжелая

Тяжелая

Дыхательный

5,7±0,6*

8,2±0,7**

3,7±0,4

5,3±0,3

Кардиореспираторный

3,9±0,4*

5,5±0,4**

2,2±0,3

3,2±0,4

Интестинальный

7,3±0,5*

10,4±0,6**

4,4±0,5

6,3±0,5

Нейротоксический

2,3±0,1*

3,3±0,2**

1,4±0,1

2,1±0,2

ДВС

2,5±0,2*

3,2±0,1**

1,5±0,1

2,2±0,3

Эндотоксический

6,3±0,5*

9,0±0,6**

2,9±0,4

4,1±0,5

Примечание: *р < 0,05 при сравнении показателей у детей со среднетяжелой формой пневмонии в 1 и 2 группах; **р < 0,05 при сравнении показателей у детей с тяжелой формой болезни в 1-й и 2-й группах.

Для достижения поставленной цели нами был проведен динамический анализ синдромологических, общепринятых лабораторных, параклинических, рентгенологических и комплекса специальных биохимических параметров у больных пневмонией, из которых у 45 применяли общепринятый метод лечения (1-я группа) и у 40 - в комплекс лечения включали ВЛОК (2-я группа). Анализ полученных данных представлен в таблице 6.

Выявленные различия оказались высоко достоверными в пользу комбинированной терапии.

Как видно из таблиц 7, из критериев характеризующих КЖ - 7 параметров статистически достоверно отличались от группы контроля, хотя имеется четкая тенденция к сближению показателей. Не выявлено достоверного различия между детьми исследуемых групп по критерию «Здоровье».

Таблица 7

Показатели качества жизни детей ЖДА 1 и 2 после завершения лечения

Критерии качества жизни

Минимальное – максимальное значение КЖ (среднее значение), баллы

здоровые дети (n=20)

ЖДА-1 (n = 82)

ЖДА-2 (n = 43)

ФА (PF)

80–100 (95,1±0,01)*

85–100 (87,7±0,6) **

85–10 (85,7±0,9) ***

РФ (RP)

70–100 (92,1±0,4) *

75–100 (85,3±0,4) **

75–100 (82,3±1,01) ***

Б (BР)

84–100 (93,1±0,9) *

80–100 (88,3±0,6) **

80–100 (83,3±1,1) ***

ОЗ (GH)

67–92 (72,2) ±0,5) *

57–82 (71,6±0,01) **

57–82 (69,6±0,7) ***

ЖС (VT)

70–95 (78,3±0,09) *

65–90 (78±0,5) **

65–90 (68±0,01) ***

СА (SF)

72–100 (93,9±1,6) *

75–100 (89,2±1,8) **

75–10 (84,2±2,01) ***

РЭ (RE)

73–100 (98,5±0,1) *

66–100 (89,8±0,5) **

66–100 (88,8±0,8) ***

ПЗ (MH)

82–100 (85,8±0,8) *

56–100 (79,4±0,2) **

56–100(75,8±1,08) ***

СС (СН)

55–95 (67,4±1,7) *

25–75 (68,1±0,01) **

25–75 (63,7±0,4) ***

Р<0,05 между * и ** Р<0,02 между  * и ***

По результатам исследования установлено, что в целом тенденция тяжелой пневмонии на фоне усугубления ЖДА на КЖ больных сохраняется независимо от исходного уровня основной патологии. Установлено, что ЖДА значительно снижает уровень КЖ больных по всем критериям опросника SF=36, в первую очередь связанных с ментальной сферой и социальной адаптацией. Однако, необходимо отметить тот факт, что проведенное лечение и коррекция питания существенно улучшает показатели качества жизни детей, особенно данная тенденция заметна среди детей с средне тяжелой анемией, что требует прицельной коррекции и длительной реабилитации этих детей.

Таким образом, изучение качества жизни здорового и больного ребенка является новым направлением в педиатрии и детской реаниматологии. Знание этого показателя позволит комплексно подойти к оценке состояния здоровья, удовлетворенности ребенка различными аспектами своей жизни. У детей с хроническими заболеваниями (осложнениями острой патологии) данные о качестве жизни могут помочь оценить степень адаптации, эффективность лечебных мероприятий, служить прогностическим фактором. Результаты исследования качества жизни могут стать необходимым обоснованием для разработки и принятия долгосрочных государственных программ по улучшению здоровья детского населения.

Выводы.

  1. У детей с тяжелым течением пневмонии выявлена прямая взаимосвязь со степенью выраженности ЖДА, особенностью которой является проявления ОДН вызванной гипоксией смешанного генеза и частыми осложнениями в виде различных синдромов (синдром нарушений нереспираторных функций легких, кардиореспираторный, интестинальный, нейротоксический, ДВС и эндогенной интоксикации).
  2. У детей с острой пневмонией сопровождающейся железодефицитной анемией нарушается детоксикационная функция легких в регуляции продуктов ПОЛ и АОЗ, которая носит стадийный характер (компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированый).
  3. Использование ВЛОК в комплексной интенсивной терапии у больных пневмонией на фоне ЖДА способствует быстрейшей нормализации показателей ПОЛ, гемограммы, детоксикационной функции легких, уменьшению срока пребывания в ОИТР на 3,5±1 дней.
  4. Железодефицитная анемия у 49,8% детей, проявлялась сидеропеническим, 45,7% анемическим, 47,8% эпителиальным, 37,2% астеновегетативным, 25% сердечно-сосудистым и только у 5,9% гепатолиенальным синдромом.
  5. Уровень качества жизни детей в ближайшие и отдаленные сроки при пневмонии на фоне анемии, улучшается при комплексной терапии, включающая активные методы детоксикации, в совокупности использования железосодержащих препаратов.

Практические рекомендации.

  1. Для определения степени тяжести пневмонии, необходим комплексный подход, с учетом данных клинического течения, результатов лабораторно инструментального обследования, а также определения стадий нарушений респираторной и метаболических функций легких.
  2. Комплексная интенсивная терапия детей, с пневмонией протекающая на фоне ЖДА, должна включать ВЛОК в красном спектре при длине волны 632,8 нм, с мощностью излучения на выходе световода 4-6 Мвт. Время экспозиции от 10 до 12 мин, при количестве сеансов 5-7.
  3. У больных с тяжелой пневмонии на фоне ЖДА коррекцию необходимо проводить не только в остром периоде, но и во время реабилитации: для детей до 3 лет – 3 мг/кг/сутки; старше 3 лет – 45–60 мг/сутки; для подростков – до 120 мг/сутки. При использовании препаратов Fe (III) – ГПК суточная доза для детей раннего возраста составляет 3–5 мг/кг массы, до достижения целевого гемоглобина и гематокрита возрастной нормы.
  4. При недостаточном употреблении органических продуктов питания с высоким содержанием железа, необходимо потребности организма в железе возмещать альтернативными продуктами богатым данным микронутриентом.

Список работ опубликованных по теме диссертации

  1. Комилов И.Х. ВИЧ-инфекция как причина анемии у детей раннего возраста / И.Х. Комилов, Р.А. Вохидов., М.А. Хасанова. // Здоровье и болезнь. – 2010. - №6 (91), - С. 36 - 38.
  2. Комилов И.Х. Влияние микронутриентной недостаточности на интеллектуальное развитие детей // Материалы научно-практической конференции молодых ученых и специалистов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященная «Году образования и технической культуры». – Душанбе,  2010. - С. 246 - 249.
  3. Комилов И.Х. Статус питания и уровень интеллекта детей / И.Х. Комилов, А.В. Вохидов, Р.А. Вохидов, Н. Садыков //Здравоохранение Таджикистана. - 2010. - №1. - С. 136 - 139.
  4. Комилов И.Х. Дыхательная реанимация и интенсивная терапия при тяжелой пневмонии у детей / И.Х. Комилов, З.Н. Набиев, С.А. Мазабшоев //Здравоохранение Таджикистана. - 2010.- №4. - С. 242 - 244
  5. Комилов И.Х. Острая дыхательная недостаточность у детей при анемии/И.Х. Комилов, З.Н. Набиев // Здравоохранение Таджикистана. - 2011.-№4. С. 245 - 246
  6. Комилов И.Х. Профилактика и лечение железодефицитной анемии у детей /И.Х.Комилов, С.Ф. Норкулова // Здравоохранение Таджикистана - 2010. - №1. - С. 139 - 143.
  7. Комилов И.Х Железодефицитная анемия у детей с патологией органов пищеварения // Труды республиканской научно – практической конференции с международным участием. – Душанбе, 2008. - С. 329 - 331.
  8. Комилов И.Х. Оценка экономической эффективности программы железодефицитная анемия // Труды республиканской научно – практической конференции с международным участием. – Душанбе, 2008. - С. 335 - 337.
  9. Комилов И.Х. Анемия в раннем возрасте у детей с перинатальным контактом с ВИЧ / И.Х. Комилов, А.В. Вохидов // Педиатрия и детская хирургия Таджикистана. - 2010. - №3. - С.51-55.

Список сокращений и обозначений, наиболее часто встречающихся

в тексте диссертации

ЖДА – железодефицитная анемия

ЖДС – железодефицитные состояния

ЖКТ – желудочно- кишечный тракт

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения

ГБАО – Горно-Бадахшанская Автономная Область

ГЦЗ – городской центр здоровья

КЖ – качества жизни

РФ(RP) – роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности

Б(BР) – функционирование в школе или в другом детском коллективе, психическое функционирование

ОЗ (GH) – общее здоровье

ОАК – оттекающая артериальная кровь

ПОЛ – перекисное окисление липидов 

ЖС(VT) – жизнеспособность (внимательность, забывчивость, умение

справляться с заданиями)

СА (SF) – социальная активность (уровень общения)

СВК – смешанная венозная кровь

РЭ (RE) – роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности: (страх, грусть, беспокойство, плохой сон, злость),

ПЗ(MH) – психическое здоровье (средний суммарный уровень между социальным, эмоциональным и школьным функционированием)

СС – самочувствие (по сравнению с предыдущим годом).

ГПК – гидрооксид полимальтозного комплекса

ЛДЖ – латентный  дефицит железа

МВС – мочевыделительная система

ЭС – эндокринная система

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция

ССС – сердечно-сосудистая система

ЦНС – центральная нервная система

Hb – гемоглобин

SF-36 – опросник по оценке Качество Жизни






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.