WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Мурачев

Александр Сергеевич

ИНГАЛЯЦИОННАЯ ИНДУКЦИЯ И ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ

У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

С НИЗКОЙ ФРАКЦИЕЙ ИЗГНАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

14.01.20 анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно–исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор        Лихванцев Валерий Владимирович

Официальные оппоненты:

Овезов Алексей Мурадович, доктор медицинских наук, Государственное  бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф.Владимирского», заведующий отделением анестезиологии-реанимации (по разделу «Наука»)

Карпун Николай Александрович, доктор медицинских наук, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения г. Москвы «Городская клиническая больница № 81», заместитель главного врача по лечебной работе        

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова» Минздрава Российской Федерации.

Защита состоится «20» декабря 2012 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» Российской академии медицинских наук по адресу: 107031, Москва, ул. Петровка д. 25, стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» Российской академии медицинских наук  (107031, Москва, ул. Петровка д. 25, стр. 2)

Автореферат разослан «___» ________________ 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор         Решетняк Василий Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Одна из основных проблем современной анестезиологии – проведение анестезии пациентам с высоким риском развития кардиальных осложнений. Частота развития периоперационных сердечно-сосудистых осложнений у больных без ишемической болезни сердца в некардиальной хирургии составляет менее 1%, в то время как у пациентов с ИБС в 74% случаев развивается ишемия миокарда [Mangano D.T., 1990]. Другое дело, что к счастью, далеко не все подобные эпизоды заканчиваются развитием острого инфаркта миокарда [Mangano D.T. et al., 1990].

Особую категорию составляют больные с наличием в анамнезе хронической сердечной недостаточности. По данным Королевской коллегии хирургов Великобритании [Callum K.G. et al., 2000] риск периоперационного инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти у больных данной группы составляет от 25% до 36%. В этих условиях особое значение приобретает стабильность основных показателей центральной и периферической гемодинамики на всех этапах подготовки, проведения операции и в раннем послеоперационном периоде [Бунятян А.А. и др., 2005; Мороз В.В., 2011; Shanewise J.S., 2000; Hillel Z., 2005; Green D.W., 2009;]. Очевидно, что снижение сердечного выброса, артериального давления может спровоцировать коронарную недостаточность с непредсказуемым исходом [Морган-мл. Дж.Э., 2000; McConachie I., 2002]. В этой связи, именно у данной категории больных следует с особой тщательностью относиться к оптимизации предоперационного статуса [Eagle K.A. et al., 2002; Fleisher L.A. et al., 2007; De Hert S.G., 2009], выбору методов индукции и поддержания анестезии [Заболотских И.Б., 2010; Лихванцев В.В., 2010; Roizen M.F., 2000], проведению интра- и  послеоперационного мониторинга [Hillel Z., 2005; De Hert S.G., 2009].

Последние десятилетия вводный наркоз на основе внутривенных препаратов настолько укоренился в анестезиологической практике, что, по сути дела, стал практически безальтернативным [Лихванцев В.В., 1998;  Лихванцев В.В., Ситников А.В., 2010] Большинство руководств рекомендуют для проведения индукции тотальную внутривенную анестезию на основе пропофола и фентанила, хотя и предупреждают о возможности резкого снижения сердечного выброса и АДср у больных обсуждаемой группы [Малышев В.Д., 1994; Миленин В.В., 1998; Бунятян А.А., 1999; Смит И., 2006]. Определенные надежды возлагаются и на кетамин, особенно в сочетании с пропофолом. По мнению ряда авторов [Lippman M. et al., 1983; Hanouz J.L. et al., 2005; Calimaran A., 2009;], именно мягкий симпатомиметический эффект небольших доз кетамина (в составе кетофола) способен предупредить нежелательное снижение сердечного выброса и артериального давления.

Вместе с тем, минимальным влиянием на гемодинамику обладает и ингаляционная анестезия на основе севофлурана [Мизиков В.М., 2006; Козлов И.А. и др., 2008; Лихванцев В.В. и др., 2010; Patel S.S., 1996; Rolf N., 1996]. Более того, в настоящее время можно считать доказанным наличие у препарата эффекта прекондиционирования миокарда [Мизиков В.М., 2007; Козлов И.А., 2008; De Hert S.G. et al., 2004; De Hert S.G., 2005], что теоретически, должно минимизировать повреждающий эффект ишемии в случае ее развития [De Hert S.G. et al., 2003; Guarracino F. et al., 2006; Tritapepe L., 2007; Landoni G., 2007]. Севофлуран достаточно широко используется у больных с сердечной недостаточностью на этапе поддержания анестезии, но его гемодинамические эффекты в период индукции все еще представляются недостаточно изученными [Замятин М.Н., 2007].

Данное обстоятельство и послужило основанием к проведению настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшить качество анестезиологического пособия у пациентов с низкой фракцией изгнания левого желудочка за счет уменьшения количества периоперационных осложнений путем реализации благоприятного гемодинамического профиля анестезии на основе севофлурана.

Задачи исследования

  1. Изучить влияние трех методов индукции анестезии:
  • тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола и фентанила;
  • комбинированной общей анестезии на основе кетамина, пропофола и фентанила;
  • ингаляционной анестезии на основе севофлурана

на основные показатели центральной и периферической гемодинамики в зависимости от величины исходной фракции изгнания левого желудочка.

  1. Изучить влияние трех методов поддержания анестезии (тотальной внутривенной анестезии, комбинированной общей анестезии и ингаляционной анестезии) на основные показатели центральной и периферической гемодинамики в зависимости от величины исходной фракции изгнания левого желудочка.
  2. Изучить влияние трех методов индукции анестезии (тотальной внутривенной анестезии, комбинированной общей анестезии и ингаляционной анестезии) на основные показатели кислородтранспортной функции крови в зависимости от величины исходной фракции изгнания левого желудочка.
  3. Изучить интраоперационную потребность в инотропной поддержке на этапах индукции и поддержания анестезии в зависимости от избранного метода анестезии.
  4. Разработать рекомендации по проведению ингаляционной индукции и поддержанию анестезии на основе севофлурана у пациентов с низкой фракцией изгнания левого желудочка в некардиальной хирургии.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. У больных с фракцией изгнания левого желудочка <50%>30% изучаемые методы индукции и поддержания анестезии не оказывают значимого влияния на показатели центральной и периферической гемодинамики.
  2. У больных с экстремально низкой фракцией изгнания левого желудочка (менее 30%) ингаляционная индукция на основе севофлурана обеспечивает более стабильные показатели центральной и периферической гемодинамики, кислородтранспортной функции крови в сравнении с методами тотальной внутривенной и комбинированной общей анестезии.
  3. При проведении ингаляционной индукции и поддержании анестезии на основе севофлурана у больных с низкой фракцией изгнания левого желудочка для обеспечения эффективного кровообращения требуется значительно меньшая инотропная поддержка в сравнении с рассматриваемыми внутривенными методиками.

Научная новизна

       Впервые исследованы параметры центральной и периферической гемодинамики у больных пожилого и старческого возраста с низкой фракцией изгнания левого желудочка во время индукции и поддержания анестезии на основе севофлурана в сравнении с другими методами анестезии.

       Впервые исследованы показатели кислородтранспортной функции крови у больных пожилого и старческого возраста с низкой фракцией изгнания левого желудочка во время индукции анестезии на основе севофлурана в сравнении с другими методами вводной анестезии.

       Впервые показано, что ингаляционная индукция на основе севофлурана создает оптимальный профиль гемодинамики у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечной недостаточностью в сравнении с традиционными (внутривенными) методами индукции.

       Впервые проведено сравнение интраоперационной инотропной поддержки у больных пожилого и старческого возраста с исходно низкой фракцией изгнания левого желудочка при различных методах индукции и поддержания анестезии.

Практическая значимость

       Разработана оригинальная модификация ингаляционной индукции анестезии на основе севофлурана, позволяющая избегать серьезных изменений параметров центральной и периферической гемодинамики у пациентов с низкой фракцией изгнания левого желудочка .

       Показано, что данный метод ингаляционной индукции анестезии на основе севофлурана является оптимальным при проведении некардиохирургических операций пациентам с фракцией изгнания левого желудочка менее 30% и в дальнейшем должен стать рутинным методом индукции у данной категории больных.

Внедрение результатов исследования

Основные результаты работы, касающиеся проведения ингаляционной индукции и поддержания анестезии на основе севофлурана при некардиохирургических операциях пациентам высокого кардиального риска, в целях повышения периоперационной безопасности данной категории больных, успешно внедрены и используются в работе отделений анестезиологии и реанимации Федерального государственного казенного учреждения «Главный клинический военный госпиталь» ФСБ России и филиала «Мединцентр» Главного управления по обслуживанию дипломатического корпуса при МИД России.

Апробация работы

Апробация диссертационной работы состоялась на заседании Ученого совета ФГБУ НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН 19 июня 2012 года.

Результаты проведенных исследований доложены на следующих научных форумах: XII и XIII выездных сессиях Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, март 2011 и март 2012гг., Голицыно; VII Межрегиональной научно-практической конференции Медицинского центра при Спецстрое России «Современные направления и перспективы развития анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии», 2011г., Москва; XIII Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях», март 2011г., Москва;  пленуме правления Федерации анестезиологов и реаниматологов России «Периоперационное ведение больных с сопутствующими заболеваниями», май 2011г., Геленджик; XIII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России, сентябрь 2012г., Санкт-Петербург.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Объем диссертационной работы составляет 102 страниц машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы, где представлены общая характеристика больных, материалы и методы исследования, главы результатов собственных исследований, их анализа и обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 21 рисунком. Список литературы содержит 49 русскоязычных источников и 137 публикаций на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методы исследования

Всего в рамках настоящего исследования были обследованы 112 больных с фракцией изгнания левого желудочка (ФИЛЖ) менее 50%, которым в период  с 2009 по 2011 гг. в Главном клиническом военном госпитале ФСБ России были выполнены плановые некардиохирургические оперативные вмешательства. Все больные проходили комплексное предоперационное обследование, включавшее тщательный сбор анамнеза, физикальное исследование, динамическое наблюдение, лабораторное исследование крови, неинвазивные методы диагностики сердечно-сосудистой системы (ЭКГ и трансторакальная эхокардиография в покое; нагрузочные тесты: ЭКГ с физической нагрузкой, холтеровский мониторинг ЭКГ и АД, радиоизотопная сцинтиграфия миокарда для оценки его функционального состояния, выявления степени обратимой ишемии и зон жизнеспособного (гибернирующего) миокарда, а также  зон его возможной ишемии). Причиной низкой ФИЛЖ у всех больных были ИБС, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. У всех больных была диагностирована сердечная недостаточность 2-го (57,1%) и 3-го (42,9%) функциональных классов. Стенокардия напряжения не превышала III функциональный класс. У 5-ти пациентов течение ИБС было осложнено развитием ишемической кардиомиопатии. Операции проводились на фоне оптимизации предоперационной медикаментозной терапии, направленной на лечение ИБС и ХСН, при отсутствии отечного синдрома, приступов стенокардии и проявлений левожелудочковой недостаточности в покое и при незначительной физической нагрузке, при отсутствии характерных ишемических изменений на ЭКГ и биохимических маркеров повреждения миокарда в крови (в частности, тропонина Т и I).

Критериями включения были:

  1. Плановые некардиохирургические операции.
  2. Пациенты с ФИЛЖ < 50%.
  3. Средний возраст 65-80 лет.

Критерии исключения: оперативные вмешательства длительностью более 2-х часов; сопутствующая клапанная патология; нестабильная стенокардия и стенокардия напряжения IV ФК; приступ стенокардии за 24 часа до операции; нестабильность гемодинамики, требующая инотропной поддержки; блокада левой ножки пучка Гиса или изменения сегмента ST, осложняющие интерпретацию данных ЭКГ; функционирующий электрокардиостимулятор; нарушения ритма сердца, требующие специального антиаритмического лечения; инфаркт миокарда или церебральный инсульт за последние 6 месяцев; конечная стадия обструктивных или рестриктивных заболеваний легких; сепсис; тяжелые печеночная и почечная недостаточность; нервные и психические заболевания, ограничивающие дееспособность или физическую активность.

В зависимости от исходной (определенной накануне операции) величины ФИЛЖ все пациенты были разделены на две группы:

  1. ФИЛЖ <50%>30% (n=71);
  2. ФИЛЖ 30% (n=41).

Общая характеристика больных представлена в таблице 1.

Таблица 1

Общая характеристика больных сравниваемых групп

Показатель

1 группа

2 группа

Количество больных

71

41

Пол

М

Ж

М

Ж

47

24

29

12

Средний возраст (лет)

67+8

73+9

Сопутствующая ИБС (чел.)

71

41

Атеросклеротический

и постинфарктный

кардиосклероз (чел.)

71

41

Ишемическая

кардиомиопатия (чел.)

0

5

Функциональный класс по NYHA

II - III

III 

Класс риска развития кардиальных осложнений по шкале Goldman (Goldman L., Caldera D., 1978)

II - III

III – IV

Пересмотренный индекс сердечно-сосудистого риска Lee (Lee T.H. et al., 1999) в баллах

2 - 3

>3

На рисунке 1 представлено распределение больных в зависимости от характера оперативного вмешательства.

Все больные получали стандартную терапию ИБС, ХСН, включая прием бета-блокаторов до дня операции. Всем больным проводили стандартную премедикацию: за 30 минут до операции внутримышечно вводили дормикум в дозе 0,05 мг/кг.

В зависимости от метода индукции и поддержания анестезии пациенты каждой группы в случайном порядке включались в одну из трех исследуемых подгрупп:

  1. «Ингаляционная анестезия» (ИА) (n=32 с ФИЛЖ<50%>30%, n=23 с ФИЛЖ30%) - индукцию проводили севофлураном, используя максимальную концентрацию препарата (8 об%) с первым вдохом, без предварительного заполнения дыхательного контура. После потери сознания дальнейшее насыщение севофлураном проводили при Fianesth 5 об%. Интубацию трахеи выполняли на 4–5 мин. индукции севофлураном на фоне болюсного введения фентанила (1 мкг/кг) и тотальной миоплегии (нимбекс) под контролем нервно–мышечного проведения (TOF–Wacth, Organon, Нидерланды) и мониторинга BIS (45–60 отн. ед.). Поддержание анестезии проводили севофлураном на фоне постоянной инфузии фентанила. Дозы препаратов представлены в таблице 2.

Таблица 2 

Дозы препаратов, применяемые для индукции //

поддержания анестезии

Препарат

ИА

КОА

ТВА

Севоран

0,9–1,2 МАК// 0,8+0,3 МАК

Кетамин

0,5–0,75 мг/кг //

1,3+0,5 мг/кг/час

Пропофол

0,8–1,0 мг/кг //

0,9+0,3 мг/кг /час

1, 2+0,3 мг/кг //

1,7+0,3 мг/кг /час

Фентанил

1 мкг/кг //

1 мкг/кг/час

1 мкг/кг //

1 мкг/кг/час

2 мкг/кг //

2,4+1,0 мкг/кг /час

Нимбекс

0,05 мг/кг //

0,04+0,01 мг/кг/час

0,15 мг/кг //

0,12+0,2 мг/кг/час

0,15 мг/кг //

0,12+0,2 мг/кг/час

  1. «Тотальная внутривенная анестезия» (ТВА) (n=21 с ФИЛЖ<50%>30%, n=8 с ФИЛЖ<30%) – индукцию проводили последовательным введением пропофола и фентанила (см. табл. 1). Интубацию трахеи выполняли на фоне тотальной миоплегии (нимбекс) под контролем нервно–мышечного проведения (TOF–Wacth, Organon, Нидерланды). BIS являлся производным от выбранной дозы внутривенных препаратов и составил в среднем по группе 51+8 отн. ед. Поддержание анестезии осуществляли теми же препаратами в дозах, указанных в таблице 1.
  2. «Комбинированная общая анестезия» (КОА) (n=18 с ФИЛЖ<50%>30%, n=10 с ФИЛЖ<30%) – индукцию проводили последовательным введением кетамина, пропофола и фентанила (см. табл. 1). Интубацию трахеи выполняли на фоне тотальной миоплегии (нимбекс) под контролем нервно–мышечного проведения (TOF–Wacth, Organon, Нидерланды). В данном случае BIS также являлся производным от выбранной дозы внутривенных препаратов и составил в среднем по группе 55+4 отн. ед. Поддержание анестезии осуществляли теми же препаратами в вышеуказанных дозах (см. табл. 1).

Всем пациентам проводили ИВЛ в режиме CMV (Control Mandatory Ventilation) аппаратом «Blease Sirius» с интегрированными анализатором газового состава вдыхаемой/выдыхаемой смеси и кардиомонитором «Ultraviev SL» (SPACELABS Healtcare, США).

Всем больным в режиме on line проводили мониторинг: ЭКГ с подсчетом ЧСС; АД неинвазивным методом; SpO2 методом пульсоксиметрии; частоты дыхания; объема вдоха/выдоха; FiO2; ЕtCO2; концентрации севофлурана во вдыхаемом и выдыхаемом газах; BIS прибором «Aspect–2000» (Aspect med. inc., США).

МОС (сердечный выброс), УО, СИ, УИ определялись методом чреспищеводной ЭхоКГ. Для этого использовали аппарат «PHILIPS iE 33» с мультиплановым датчиком «Philips Ultrasound» (Philips, США).

Анализ газового состава артериальной (лучевая артерия) и венозной (правое предсердие) крови проводили с помощью газоанализатора ABL-715 (Radiomethr, Дания) на 2-х фиксированных этапах: до и после индукции.

       Для повышения корректности и объективности исследования показатели ЦиПГ, КТФк изучались только у больных, которым проводилась операция лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ): n=55 при ФИЛЖ <50%>30%; n=32 при ФИЛЖ 30%.

Для уменьшения (минимизации) отрицательного воздействия на ССС повышенного внутрибрюшного давления операции ЛХ выполнялись при условии сведения к минимуму давления пневмоперитонеума (менее 10 мм рт.ст.), степени обратного положения Тренделенбурга (не более 10°) и времени оперативного вмешательства.

Использовались общепринятые формулы для расчета показателей ЦиПГ, КТФк.

Полученные данные обработаны методами вариационной статистики с вычислением среднего (M) и стандартного отклонения (). Достоверность различий оценивали с помощью t–критерия Стьюдента и точным методом Фишера. Статистически значимыми считали показатели при  р<0,05.

Результаты собственных исследований

Сравнительная оценка методов анестезии в группе больных с фракцией изгнания левого желудочка <50%>30%

Ниже рассмотрены и проанализированы периоперационные изменения основных показателей ЦиПГ, КТФк у больных данной группы на этапах индукции и поддержания анестезии в зависимости от метода анестезии при проведении операции ЛХ (n=55): ТВА (n=16), КОА (n=14), ИА (n=25).

Индукция анестезии

Во избежание значительного снижения сердечного выброса и артериального давления индукцию анестезии у больных групп ТВА и КОА проводили на фоне превентивной инфузии раствора допамина с базовой скоростью 5 мкг/кг*мин, а также, чтобы при развитии критических эпизодов иметь возможность максимально быстро начать коррекцию гемодинамических нарушений подбором адекватной дозы адреномиметика. Наши опасения были небезосновательными (рис. 2).

Несмотря на инфузию допамина, сердечный индекс (СИ) после индукции анестезии в группах ТВА и КОА снизился на 11,1% (p<0,05) и 14,2% (p<0,05), соответственно. Средняя доза адреномиметика, которая обеспечила подобные, достаточно умеренные изменения составила в тех же группах 7,3±0,9 мкг/кг*мин и 7,9±0,6 мкг/кг*мин, соответственно.

При проведении вводной анестезии на основе севофлурана СИ снижался на 10,3% (p<0,05) т.е., примерно также, как и в группах сравнения. Однако, существенное отличие заключалось в том, что в данном случае отсутствовала необходимость в инфузии допамина: только двум больным (8%) из 25-ти назначался инотропный препарат в дозе 5,4±0,4 мкг/кг*мин.

Важно оценивать, каким путем обеспечивалось относительное постоянство сердечного выброса (рис. 3).

Как видно из обсуждаемого рисунка, ударный индекс (УИ) в группе ТВА снижался до уровня 26 мл/мин*м2 (на 26,2% от исходного; p<0,05), а в группе КОА до 27 мл/мин*м2 (на 23% от исходного; p<0,05). В группе ИА ударный индекс практически не изменялся (снижение на 5% от исходной величины; p<0,05). 

Таким образом, постоянство сердечного выброса в группах сравнения обеспечивалось наименее эффективным образом, а именно за счет тахикардии. Это не могло не сказаться на потреблении кислорода миокардом, о чем можно косвенно судить по динамике двойного произведения (рис. 4).

Данный показатель снижался во всех исследуемых группах, но в группе ИА после индукции он был достоверно ниже, чем в группах сравнения: на 26,8% (p<0,05) по сравнению с ТВА и на 15,6% (p<0,05) по сравнению с КОА. Это различие сохранялось и на всех последующих этапах, за исключением окончания операции. Здесь отличия становились недостоверными, возможно, вследствие тахикардии, развивающейся в группе ИА при экстубации трахеи.

При исследовании кислородтранспортной функции крови (КТФк) обращает на себя внимание довольно высокий уровень потребления кислорода (VO2) во всех исследуемых группах (рис. 6). Однако, до интубации трахеи это не вызывало особого беспокойства, так как компенсировалось высоким транспортом кислорода (DO2), почти в три раза превышающим его потребление в каждой из групп (рис. 5).

Иное дело – после интубации трахеи (см. рис. 5,6).

В транспорте кислорода отмечена тенденция к его умеренному снижению во всех исследуемых группах (см. рис. 5). В группе ТВА показатель DO2 снизился на 14,6% от исходной величины (p<0,05), в группе КОА – на 11,9% (p<0,05), а в группе ИА – на 8,7% (p<0,05), соответственно, что было объяснимо сравнимыми между собой изменениями сердечного выброса в этих группах на этапе индукции анестезии.

Выявленное в процессе индукции анестезии снижение показателей VO2 во всех исследуемых группах (см. рис. 6) отражает естественный процесс перевода пациента на ИВЛ с введением ему миорелаксантов. Ведь, таким образом, исключается потребление кислорода, связанное с работой дыхания и скелетной мускулатуры.

Однако, и здесь наблюдались некоторые отличия. Так, по сравнению с исходной величиной показатель VO2 достоверно снижался лишь в группе ИА (на 19%; p<0,05) при снижении его на 6% (p<0,05) в группе ТВА и на 5% (p<0,05) в группе КОА (см. рис. 6).

  Можно предположить, что менее значимое снижение показателя VO2 в группах ТВА и КОА по сравнению с группой ИА происходило за счет увеличения потребления кислорода миокардом в этих группах для поддержания постоянства сердечного выброса энергозатратным методом - увеличение ЧСС при снижении ударного объема. Подтверждением данному умозаключению также может служить динамика значений двойного произведения (см. рис. 4).

Безусловно, определенный вклад в возникновении энергетически невыгодной ситуации для больного в группах ТВА и КОА сыграла также и инфузия допамина, который, как известно, повышает потребление кислорода миокардом [Бунатян А.А., 2006; Морган-мл. Дж. Эд. 2004]. Как уже указывалось выше, в группе ИА в инотропной поддержке практически не было необходимости.

С учетом выявленных изменений показателей DO2 и VO2 (см. рис. 5,6), естественно, что уровень экстракции кислорода в группах ТВА и КОА был достоверно выше, чем в группе ИА: на 19,8% (p<0,05) и 17,4% (p<0,05), соответственно (рис. 7).

Рис. 7. Экстракция кислорода (%) до и после индукции анестезии

в исследуемых группах (М±)

Примечание: знаком отмечены достоверные отличия между группой ИА и группами сравнения (р<0,05).

Поддержание анестезии и пробуждение

Закономерности изменений параметров ЦиПГ, выявленные в процессе индукции, сохранялись и на этапе поддержания анестезии. Так, СИ, испытав снижение до середины интраоперационного периода, начинал постепенно восстанавливаться к окончанию операции (рис. 2). Однако, только в основной (ИА) группе на этом этапе СИ увеличивался до исходных значений. В группе ТВА он составлял от исходного показателя 92,6% (p<0,05), а в группе КОА – 96,5% (p<0,05).

Сравнительная оценка методов анестезии в группе больных с экстремально низкой фракцией изгнания левого желудочка (менее 30%)

Ниже рассмотрены и проанализированы периоперационные изменения показателей ЦиПГ, КТФк у больных данной группы при проведении операции ЛХ (n=32): ТВА (n=7), КОА (n=8), ИА (n=17).

Индукция анестезии

Несмотря на все предпринимаемые усилия (превентивная инфузия допамина, последовательное дробное, медленное введение анестетиков), у больных групп ТВА и КОА во время индукции отмечены грубые нарушения гемодинамики (рис. 8, 9, 11).

Так, в группе ТВА АДср снизилось до 64 мм рт.ст. (на 23,8%; p<0,05), а в группе КОА - до 61 мм рт.ст. (на 24,7%; p<0,05), и это несмотря на инфузию допамина в дозе 10,3±2,1 мкг/кг*мин и 10,7±1,3 мкг/кг*мин, соответственно. При этом инотропная поддержка в этих группах проводилась всем больным.

В группе больных с ингаляционной индукцией севофлураном инфузии допамина удалось избежать у 14 больных из 17 (82,4%), так как АДср снижалось только до 70 мм рт.ст. (на 14,6%; p<0,05).

Снижение артериального давления в группах сравнения было обусловлено, в первую очередь, снижением сердечного выброса (см. рис. 9): так, в группе ТВА сердечный индекс снижался на 30% (p<0,05), а в группе КОА – на 32% (p<0,05), соответственно от исходных показателей.

В основной группе снижение СИ было незначительно (всего на 9% от исходной величины; p<0,05) (см. рис. 8) и снижение АДср было обусловлено в основном за счет уменьшения ОПСС (рис. 10).

Рис. 10. Периоперационная динамика ОПСС (дин*с*см-5) в исследуемых  группах (М±)

Примечание: знаком отмечены достоверные отличия между группой  ИА и группами сравнения (р<0,05); знаком по отношению к исходному показателю в группе (р<0,05).

На рисунке 10 видно, что в группе ИА отмечаются достоверные снижения показателей ОПСС на этапах индукции анестезии (на 15,5% от исходной величины; р<0,05), а также середины операции (на 16,4% от исходного; р<0,05).

Но особенно драматичным было снижение ударного объема (см. рис. 11).

Так, в группах ТВА и КОА ударный объем снижался до 25 мл (на 46% и 40%, соответственно от исходных; p<0,05). В группе ИА ударный объем хотя и снижался на 12% (p<0,05), но оставался существенно выше показателей групп сравнения (на 28-34%%; p<0,05).

Таким образом, ингаляционная индукция анестезии на основе севофлурана приводила к существенно меньшим изменениям изучаемых показателей ЦиПГ, причем для достижения подобного эффекта почти не требовалось инфузии инотропных препаратов.

Выявленная закономерная динамика изменений изучаемых показателей КТФк на операционную травму у пациентов с ФИЛЖ <50%>30% сохранялась и у пациентов с ФИЛЖ менее 30% (рис.12, 13).

Достаточно высокий уровень транспорта кислорода (DO2) обеспечивал потребности организма во всех группах на этапе до вводной анестезии. После индукции отмечалось достоверное снижение DO2 в группах сравнения (см. рис. 12): на 29,4% в группе ТВА (p<0,05) и на 31% в группе КОА (p<0,05), что объяснялось значительным снижением сердечного выброса в этих группах.

Перевод пациентов на ИВЛ приводил к существенно менее значимому снижению показателя VO2 в группах ТВА и КОА (на 11,5% и 12%, соответственно, p<0,05), чем в группе ИА (на 21,3%; p<0,05) (см. рис. 13). 

При значительном снижении показателя DO2 (см. рис. 12) это приводило к увеличению экстракции кислорода (ERO2) в группе ТВА до 40% (p<0,05), а в группе КОА до 42% (p<0,05)  от величины  его доставки (рис. 14).

Создавалась напряженная ситуация, близкая к той, когда транспорт кислорода в группах сравнения становится фактором, лимитирующим его потребление, что чревато развитием ишемии миокарда.

В группе ИА при относительном постоянстве транспорта кислорода (см. рис. 12) показатель VO2  достоверно снижался (см. рис. 13), отсюда и уровень экстракции кислорода оставался в пределах 26% (см. рис. 14), что было сопоставимо с данным показателем ERO2 у больных с ФИЛЖ <50%>30% при исходно близких значениях (см. рис. 9).

Период поддержания анестезии и пробуждение

В периоде поддержания анестезии происходило постепенное восстановление изучаемых показателей ЦиПГ до исходных значений. Для этого в  группах ТВА и КОА всем больным проводилась инфузия допамина в дозах 8,6±0,9 мкг/кг*мин и 9,4±0,8 мкг/кг*мин, соответственно (рис. 15). В группе  ИА инотропная поддержка потребовалась 9 больным из 17-ти (53%). Средняя доза допамина составила 6,4±0,3 мкг/кг*мин, что на 25,6% меньше, чем в группе ТВА (p<0,05) и на 31,9% меньше, чем в группе КОА (p<0,05).

Вероятно, данные отличия объясняются существенно менее выраженным кардиодепрессивным эффектом севофлурана. При этом на завершающих этапах исследования в группе ИА ударный объем превысил исходные значения на 18,4% (p<0,05)! Это возможно только в том случае, если севофлуран обладает эффектом анестетического прекондиционирования миокарда. Подобные данные в литературе имеются [Мизиков В.М., 2007; Козлов И.А., 2008; De Hert S.G., 2006].

Несмотря на более высокую поддерживающую дозу допамина, УО оставался ниже в группах сравнения и на всех последующих этапах. Так, в группе ТВА на этапах окончания операции и 3-го часа послеоперационного периода УО был ниже исходных показателей на 19% (p<0,05) и 14,6% (p<0,05), соответственно (см. рис. 10). В группе КОА разница на тех же этапах составила 4,5% (p<0,05) и 11,7% (p<0,05), соответственно (см. рис.10).

Таким образом, для обеспечения эффективного кровообращения у больных в условиях ТВА и КОА потребовалось введение значительно большей дозы допамина, чем в группе ИА. И несмотря на это, до окончания операции производительность сердца была выше и энергоэффективней в группе ИА.

Необходимо отметить, что выявленные значительные гемодинамические изменения на этапах индукции и поддержания анестезии в группах сравнения у больных с ФИЛЖ менее 30% сопровождались эпизодами ишемии миокарда, определяемыми на ЭКГ-мониторе в виде нестойких депрессий и подъемов сегмента ST до 2-х мм, и преходящими нарушениями амплитуды движений стенок ЛЖ по данным ЧПЭхоКГ. Пароксизмальных нарушений ритма сердца, за исключением эпизодов предсердной и желудочковой экстрасистолии, зафиксировано не было.

Оценка периоперационных осложнений и летальности проводилась у всей популяции больных вне зависимости от вида операции. У пациентов с ФИЛЖ <50%>30% во всех исследуемых группах (n=71) не было отмечено кардиальных осложнений и смертности в периоперационном периоде. У пациентов с ФИЛЖ 30% в группе ИА (n=23) не было диагностировано ни одного случая развития периоперационного острого инфаркта миокарда и летального исхода. В группах сравнения (n=18), несмотря на все прилагаемые усилия, у 3-х пациентов (17%) в первые часы после операции развился острый инфаркт миокарда левого желудочка (р<0,01), приведший к смерти двоих из них (летальность 11%; р<0,05).

Конечно, к приведенным цифрам частоты развития осложнений и летальности надо относиться сдержано. Статистика, основанная на исследованиях, выполненных у 8 или 10 больных, выглядит не слишком убедительной, но здравый смысл и клинический опыт подсказывают, что при сравнении большего массива данных различия могут быть определенно выявлены.

ВЫВОДЫ

  1. У больных с фракцией изгнания левого желудочка <50%>30% на этапах индукции и поддержания анестезии во всех исследуемых группах отмечались умеренные, сравнимые между собой изменения параметров центральной и периферической гемодинамики, за исключением ударного индекса, где разница между основной группой с использованием ингаляционной анестезии и группами сравнения (тотальной внутривенной анестезии и комбинированной общей анестезии) на этих этапах составила 17-21%% в пользу первой (p<0,05).
  2. У больных с фракцией изгнания левого желудочка 30% на этапе индукции анестезии в группах сравнения отмечалось снижение АДср на 24%% (p<0,05), несмотря на инфузию допамина 100% больным. В группе ингаляционной анестезии АДср снижалось на 14,6% (p<0,05), но при этом применение допамина требовалось только 17% больным.
  3. У больных с фракцией изгнания левого желудочка 30% на всех интраоперационных этапах в группах с тотальной внутривенной и комбинированной общей анестезиями наблюдались значительные снижения сердечного и ударного индексов, несмотря на проводимую инотропную и вазопрессорную поддержку. В группе ингаляционной анестезии сердечный индекс сохранялся на исходном уровне, который на этапах индукции, середины и окончания операции превышал соответствующие показатели групп сравнения в среднем на 23%, 22% и 19%, соответственно (p<0,05).
  4. На этапе поддержания анестезии у больных с фракцией изгнания левого желудочка 30% допамин применялся в 100% случаев в группах сравнения и 53% - в группе ингаляционной анестезии. Средняя доза допамина в основной группе на всех этапах анестезии была на 25-32%% (p<0,05) ниже, чем в группах сравнения.
  5. У больных с фракцией изгнания левого желудочка 30% в группе ингаляционной анестезии отмечалось снижение общего периферического сосудистого сопротивления без значимых изменений сердечного индекса, а в группах сравнения при неизменных показателях общего периферического сосудистого сопротивления (на фоне инфузии допамина) значительно снижался сердечный индекс, что свидетельствовало о различных механизмах развития артериальной гипотонии при индукции анестезии.
  6. В процессе индукции анестезии в основной группе, в отличие от групп сравнения, не наблюдалось достоверного снижения транспорта кислорода, вместе с тем, в группе с ингаляционной анестезией отмечалось более выраженное снижение показателя потребления кислорода, чем в группах сравнения. Как следствие, уровень экстракции кислорода в группах с тотальной внутривенной и комбинированной общей анестезиями значительно превышал этот показатель в группе с ингаляционной анестезией.
  7. У больных с фракцией изгнания левого желудочка 30% в основной группе (n=23) не отмечалось случаев развития острого инфаркта миокарда в периоперационном периоде, в то время как в группах сравнения (n=18) данное осложнение развивалось у 17% больных (р<0,01). 
  8. Разработанный метод ингаляционной индукции и поддержания анестезии на основе севофлурана в некардиальной хирургии предпочтителен у пациентов со сниженной фракцией изгнания левого желудочка (<50%>30%) и рекомендуется у пациентов с экстремально низкой фракцией изгнания левого желудочка (менее 30%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для проведения анестезиологического пособия пациентам с низкой фракцией изгнания левого желудочка в некардиальной хирургии рекомендуется метод ингаляционной индукции и поддержания анестезии на основе севофлурана.

Премедикация: за 30 минут до операции - внутримышечно вводят дормикум в дозе 0,05 мг/кг.

Индукция анестезии: индукцию проводят севофлураном, используя максимальную концентрацию препарата (8 об%) с первым вдохом, без предварительного заполнения дыхательного контура. После потери сознания дальнейшее насыщение севофлураном проводят при Fianesth 5 об%. Интубацию трахеи выполняют на 4–5 мин. индукции севофлураном на фоне болюсного введения фентанила (1 мкг/кг) и тотальной миоплегии (нимбекс) под контролем нервно–мышечного проведения (TOF–Wacth, Organon, Нидерланды) и  мониторинга BIS (ниже 60 отн.ед.).

Поддержание анестезии проводят севофлураном на фоне постоянной инфузии фентанила. Дозы препаратов представлены в таблице 3. 

Таблица 3

Дозы препаратов, применяемые для индукции //

поддержания анестезии

Севофлуран

0,9–1,2 МАК//

0,8+0,3 МАК

Фентанил

1 мкг/кг //

1 мкг/кг/час

Нимбекс

0,05 мг/кг //

0,04+0,01 мг/кг/час

Разработанный метод ингаляционной индукции и поддержания анестезии на основе севофлурана позволяет существенно повысить периоперационную безопасность пациентов с хронической сердечной недостаточностью и высоким риском развития кардиальных осложнений при проведении им некардиохирургических операций.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Лихванцев В.В., Мурачев А.С., Тимошин С.С., Гребенчиков О.А., Козлова Е.М., Борисов К.Ю. Ингаляционная индукция и поддержание анестезии на основе севофлурана у пожилых пациентов с низкой фракцией изгнания левого желудочка. // Медицина критических состояний. – 2011. - №3-4. – С. 3-10.
  2. Селиванов Д.Д., Федоров С.А., Габитов М.В., Мурачев А.С., Козлова Е.М., Лихванцев В.В. Гемодинамика и кислородтранспортная функция крови в условиях сочетанной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием. // Общая реаниматология. – 2011. - №2 (7). – С. 25-30.
  3. Гребенчиков О.А., Мурачев А.С., Левиков Д.И., Селиванов Д.Д., Мороз В.В., Лихванцев В.В. Ингаляционная индукция на основе севофлурана у пожилых больных высокого риска в некардиальной хирургии. // Общая реаниматология. - 2011. - №3(7). – С. 59-62.
  4. Лихванцев В.В., Селиванов Д.Д., Федоров С.А., Гребенчиков О.А., Мурачев А.С., Тимошин С.С. Особенности проведения сочетанной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием пожилым больным. // Общая реаниматология. - 2011. - №6 (7). – С. 46-52.
  5. Гребенчиков О.А., Мурачев А.С., Габитов М.В., Лихванцев В.В. Ингаляционная индукция севофлураном у пациентов с низкой фракцией изгнания левого желудочка. // VII межрегиональная научно-практическая конференция мед. центра при Спецстрое России «Современные направления и перспективы развития анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии». – Сб.мат. – М. – 2011. – С. 8.
  6. Мороз В.В., Гребенчиков О.А., Селиванов Д.Д., Мурачев А.С. Гемодинамика и кислородтранспортная функция крови в условиях сочетанной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием. // Материалы  XII (выездной) сессия МНОАР. – 2011. – С. 29.
  7. Гребенчиков О.А., Мурачев А.С., Габитов М.В., Селиванов Д.Д., Лихванцев В.В. Ингаляционная индукция в анестезию у пациентов с сердечной недостаточностью. // Материалы XIII Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях». – М. – 2011. – С. 56.
  8. Гребенчиков О.А., Мурачев А.С., Габитов М.В., Козлова Е.М., Лихванцев В.В. Ингаляционная индукция анестезии у пациентов с фракцией изгнания левого желудочка менее 30%. // Пленум правления ФАР. – Сб. мат. – Г. – 2011. – С. 42-43.
  9. Сунгуров В.В., Мурачев А.С., Гребенчиков О.А. Ингаляционная индукция на основе севофлурана у пожилых пациентов с экстремально низкой фракцией изгнания левого желудочка. // Материалы XIII (выездной) сессии МНОАР. – 2012. – С. 36.
  10. Лихванцев В.В., Тимошин С.С., Гребенчиков О.А., Мурачев А.С., Габитов М.В. Анестетическое прекондиционирование миокарда в некардиальной хирургии. // XIII съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов России. – Сб. мат. / под ред. Ю. С. Полушкина. – СПб. – 2012. – С. 258.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДср - среднее артериальное давление

ДП - двойное произведение

ИА - ингаляционный анестетик/ингаляционная анестезия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИИПА - ингаляционная индукция и поддержание анестезии

КОА - комбинированная общая анестезия

КТФк - кислородтранспортная функция крови

МОС - минутный объем сердца

ОППС - общее периферическое сосудистое сопротивление

СВ - сердечный выброс

СИ - сердечный индекс

ССС - сердечно-сосудистая система 

ТВА - тотальная внутривенная анестезия

УИ - ударный индекс

ФИЛЖ - фракция изгнания левого желудочка

ЦиПГ - центральная и периферическая гемодинамика

ЧПЭхоКГ - чреспищеводная эхокардиография

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография/электрокардиограмма

BIS (bispectral index) - биспектральный индекс

CMV (Control Mandatory Ventilation) - управляемая принудительная вентиляция

DO2 - транспорт кислорода

EtCO2 - концентрация углекислого газа в конце выдоха

FiO2 - фракционная концентрация кислорода во вдыхаемом газе

SpO2 - насыщение крови кислородом

VO2 - потребление кислорода




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.