WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Шпак

Никита Сергеевич

Индексная оценка нуждаемости, приверженности

к исправлению зубочелюстных аномалий

и результатов их лечения

у подростков и взрослых г. Хабаровска

14.01.14 Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Тверь – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России на кафедре ортопедической стоматологии.

Научный руководитель:                                        доктор медицинских наук,

доцент

Глухова Юлия Михайловна

Официальные оппоненты:          доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный деятель науки РФ,

зав. кафедрой ортопедической стоматологии

ГБОУ ВПО ТГМА (г. Тверь)

Щербаков Анатолий Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой ортодонтии,

ректор НОУ ДПО СпбИНСТОМ (г. С.-Петербург)

Фадеев Роман Александрович

Ведущая организация: Государственное бюджетное  образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится « 11 » декабря 2012 г. в 12.00 на заседании диссертационного Совета (Д 208.099.01) при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава России: 170100, г. Тверь, ул. Советская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте www.tvergma.ru.

Автореферат разослан «___» ____________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета

кандидат медицинских наук,

доцент                                                 Мурга В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Эпидемиологию аномалий зубочелюстной системы в различные возрастные периоды изучали многие исследователи, известны данные о распространенности зубочелюстных аномалий в регионах Российской Федерации, частота встречаемости в которых колеблется от 30% до 90% обследованных (Манин А.И., 2004; Теперина И.М., 2004; Трезубов В.Н., 2005; Хорошилкина Ф.Я., 2006). На Дальнем Востоке также велись подобные исследования, однако в большей мере изучались этнические группы детей, проживающих на территории Хабаровского края (Чабан А.В., 1999; Осетрова Т.С., 2009), а распространенности аномалий у взрослых посвящены лишь отдельные работы (Оскольский Г.И., 1995; Глухова Ю.М., 2008). Структура аномалий по клиническим формам, полу и возрасту в г. Хабаровске не изучалась вовсе.

При этом оценить степень тяжести клинических форм зубочелюстных  аномалий (ЗЧА) в постоянном прикусе, призвано определение уровня нуждаемости в их исправлении (Ельцова З.С., 2004; Смолина Е.С., 2008). Изучение этого вопроса в России является сравнительно новым направлением в науке. В доступной литературе имеются данные об определении показателей нуждаемости по отдельным регионам Российской Федерации с помощью эстетического стоматологического индекса ВОЗ, другие эстетические индексы использовались фрагментарно (Гуненкова И.В., 2007; Гилева Е.С., 2007; Проценко А.Н., 2010; Тюкова А.А., 2011). В системе же здравоохранения стран зарубежья эстетические индексы широко используются не только при изучении эпидемиологии ЗЧА, но и в клинической практике для определения степени необходимости исправления аномалий, а также для оценки качества прове-денного ортодонтического лечения по его окончанию и обоснования продол-жения лечения у специалистов стоматологов других специальностей (Daniels C., 2000; Fox N.A., 2004; Psiwa N.K., 2004; Grey D.G., 2006; Ovsenik M., 2007).

Между тем результатом исправления аномалий нередко является не только неудовлетворенность пациента его итогом, но и прерывание уже начатого ортодонтического лечения. Прецеденты отказа от лечения в нашей стране составляют от 5 до 49% случаев (Газизулина О.Р., 2009; Михайлова И.Ю., 2010). Основной причиной прерывания является психологическое неприятие лечения пациентом (Анохина А.В, 2008; Яхин К.К., 2008; Bos A., 2003; Lawton B.T., 2003). Однако эффективных методов количественного определения психологической готовности индивида к сложному процессу исправления аномалий на сегодняшний день не существует.

Вследствие вышеизложенного является актуальным решение проблемы индексной оценки приверженности пациента к ортодонтическому лечению. Важно научно обосновать необходимость внедрения эстетических индексов в практику врача-стоматолога для определения целесообразности исправления аномалий. Изучение механизма их применения в соответствии со специ-фическими потребностями системы здравоохранения нашей страны направ-лено на повышение качества и доступности стоматологической помощи.

Цель исследования: Повышение эффективности оказываемой стоматологической помощи на основе индексной оценки показателей нуждаемости, приверженности и результатов исправления зубочелюстных аномалий у подростков и взрослых г. Хабаровска.

Задачи исследования

  1. Изучить общую частоту встречаемости зубочелюстных аномалий и её структуру по полу, возрасту и нозологическим формам среди подростков и взрослых г. Хабаровска.
  2. Провести анализ нуждаемости в исправлении зубочелюстных аномалий у подростков и взрослых г. Хабаровска с помощью эстетических индексов DAI и ICON.
  3. Разработать способ количественной оценки влияния психосоциальных факторов на итоговый результат ортодонтического лечения с помощью математического моделирования.
  4. Оценить медико-социальную эффективность исправления зубочелюстных аномалий с помощью эстетических индексов у взрослых пациентов и подростков.

Научная новизна

На основе эпидемиологического исследования изучена общая частота встречаемости зубочелюстных аномалий и детализирована её структура по полу, возрасту и нозологическим формам у подростков и взрослых г.Хабаровска.

С помощью эстетических индексов определены показатели нуждаемости в исправлении патологии с позиций морфофункциональной нормы и эстетического оптимума.

Показана взаимосвязь результатов исправления аномалий и психологической готовности пациента к ортодонтическому лечению, на основе чего разработана и апробирована методика количественной оценки приверженности пациента к исправлению зубочелюстных аномалий.

Проведен комплексный анализ показателей медико-социальной эффективности исправления зубочелюстных аномалий при использовании эстетических индексов на этапе оценки результатов лечения.

Практическая значимость исследования

Применение индекса приверженности к ортодонтическому лечению позволяет предсказать его вероятное прерывание, что дает возможность воздействия на личность пациента, еще до начала лечения. В методике использованы индивидуальные бланки индекса, уравнение регрессии определения приверженности к ортодонтическому лечению и таблицы нормированных значений психологических предикторов эффективности ортодонтического лечения по возрастным группам (РП № 2716 от 21.10.11).

Научно обоснованы предложения по использованию эстетических индексов в медицинских учреждениях для определения рациональности исправления эстетических нарушений вариаций нормы и патологий, а также объективной оценки степени эффективности проведенных мероприятий. Клинико-статистический анализ установил, что применение эстетических индексов количественно и качественно повышает эффективность коррекции зубочелюстных аномалий.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Необходимость исправления зубочелюстных аномалии определяется степенью морфофункциональных и эстетических нарушений, а также психосоциальной адаптацией пациента, что обуславливает необходимость изменения подходов к определению показаний к лечению.
  2. Разработанный индекс приверженности к ортодонтическому лечению позволяет количественно определять психосоциальную готовность пациента к ортодонтическому лечению.
  3. Применение эстетических индексов для определения необходимости исправления аномалий на этапе обследования и оценки его результата на этапе определения эффекта лечения повышает медико-социальную эффективность оказываемой стоматологической помощи.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенных исследований используются для чтения лекций и проведения практических занятий в учебном процессе на кафедре стоматологии ортопедической ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздравсоцразвития России (имеется 1 акт внедрения). Результаты исследования внедрены в лечебный процесс стоматологической поликлиники ДВГМУ «Уни-Стом», стоматологических клиник ООО «МедИнтеллект», ООО «Дент-Имплант» (имеются 3 акта внедрения).

Личный вклад

Личный вклад автора заключается в эпидемиологическом обследовании 1600 подростков и взрослых г. Хабаровска, оценке степени нуждаемости в исправлении зубочелюстных аномалий с помощью эстетических индексов, разработке индекса приверженности к ортодонтическому лечению; участии в комплексном обследовании и планировании лечения 74 пациентов с зубочелюстными аномалиями, а так же их ортопедической реабилитации, последующем определении степени эффективности исправления аномалий и статистической обработке результатов на всех этапах исследования.

Апробация работы

Результаты проведенного исследования доложены и обсуждены на международном симпозиуме (Красноярск, 2005), всероссийской научно-практической конференции (Санкт-Петербург 2009), научно-практической конференции, посвященной 30-летию стоматологического  факультета ДВГМУ (Хабаровск, 2009), научно-практической конференции с международным участием (Барнаул, 2010), межрегиональной научно-практической конференции (Якутск, 2010), научно-практической конференции стоматологического факультета и сотрудников поликлиники «Уни-стом» (Хабаровск, 2011), 1-ой региональной научно-практической конференции по детской стоматологии (Хабаровск, 2011), расширенном заседании кафедр ортопедической, хирургической, терапевтической, стоматологии детского возраста и кафедры общественного здоровья  и здравоохранения 29 мая 2012.

Структура и объем работы

Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 258 источников, из которых 146 – отечественных и 112 – зарубежных, приложений. Общий объем работы – 163 машинописных страниц. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами, 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Первая глава диссертации «Обзор литературы» содержит анализ зарубежных и отечественных литературных источников по исследуемой проблеме. Рассмотрена частота и структура частоты встречаемости зубочелюстных аномалий. Проанализированы морфофункциональные осложнения и психосоциальные реакции, вызванные наличием зубочелюстных аномалий. Изучен вопрос определения нуждаемости пациента в исправлении аномалий. Выделены причины низкой приверженности к ортодонтическому лечению. Проведен анализ применения эстетических индексов в мире и нашей стране.

Вторая глава включает программу и этапы исследования. Исследование проводилось по принципу многоступенчатого отбора с использованием методов сплошного и выборочного исследования. Было проведено сплошное обследование 1600 подростков и взрослых г. Хабаровска. Обследованные были разделены на возрастные группы, руководствуясь Международной статистической классификацией ВОЗ. Также выделена возрастная группа 18 лет, на основании данных о психосоциальном развитии личности и анатомическом развитии зубочелюстной системы человека. Для определения нуждаемости в исправлении зубочелюстных аномалий обследована случайная бесповторная выборка из 400 человек. Из них 74 пациента с различными формами зубочелюстных аномалий были приняты на ортодонтическое лечение. Повторный осмотр проводился спустя 1,5-2,5 года по окончанию реабилитации пациентов. При обследовании пациентов использовались клинические и параклинические диагностические методы.

Эпидемиологическое обследование проводили согласно методике ВОЗ. Зубочелюстные аномалии оценивали по Международной классификации болезней Х пересмотра.

Для оценки степени нуждаемости населения в ортодонтическом лечении использовался эстетический стоматологический индекс DAI (Dental Aesthetic Index; Cons N.C. et al., 1986). Индекс рассчитывался с помощью регрессии, измеренные показатели умножались на коэффициенты регрессии, а полученные числа добавлялись к константе регрессионного уравнения.

Для определения уровня нуждаемости населения в ортодонтической помощи и оценки эффективности проведенного ортодонтического лечения использовали индекс ICON (Index of Complexity, Outcome and Need; Daniels C., Richmond S., 2000). Согласно протоколу индекса ICON, вначале измерялись зубной и эстетический компонент, разработанный ранее для индекса IOTN (Index of Orthodontic Treatment Need; Shaw W. et al., 1987), затем полученные оценки умножались на соответствующие им баллы.

Для определения приверженности обследуемых к ортодонтическому лечению определялись самооценка и уровень притязаний по модифицированному нами варианту методики Дембо-Рубинштейн (1984). В методике использованы индивидуальные бланки индекса, уравнение регрессии определения приверженности к ортодонтическому лечению и таблицы нормированных значений психологических предикторов эффективности ортодонтического лечения по возрастным группам (РП № 2716 от 21.10.11).

При разработке Индекса приверженности к ортодонтическому лечению с помощью бинарной логистической регрессии рассчитывались коэффициенты регрессии и константа регрессионного уравнения. Определялись оптимальный порог отсечения, показатели чувствительности и специфичности теста. Для оценки качества модели логистической регрессии использовался численный показатель площади под характеристическая кривой – AUC (Area Under Curve). Качество приближения регрессионной модели оценивалось при помощи функции подобия.

Результаты исследований обрабатывались с помощью математических методов с использованием пакета прикладных статистических программ SPSS Statistics 17.0, редактора электронных таблиц в системе Microsoft Excel. Статистическая обработка данных проводилась методами вариационной статистики с вычислением средних арифметических величин, подсчета среднего квадратичного отклонения, стандартной ошибки, ошибки разности, достоверности различия средних величин с применением теста Стьюдента.

В третьей главе описаны результаты исследований. В первом разделе приведены данные о частоте встречаемости зубочелюстных аномалий. Уровень распространенности зубочелюстных аномалий подростков и взрослых г. Хабаровска достаточно высокий – из 1600 осмотренных, отклонения от морфофункциональной нормы зарегистрированы в 60,88±1,22% случаев.

Повозрастное распределение аномалий следующее – в группе 12 лет – 63,02±2,05% случаев, в группе 15 лет – 60,55±1,91%, в группе 18 лет – 58,26±3,25% и в группе 35-44 года – 58,49±3,91%. Приведенные данные свидетельствуют о том, что к 12 годам наблюдался максимум встречаемости аномалий прикуса, после чего прослеживалось некоторое снижение к 18 годам (p0,05), что связано с саморегуляцией зубочелюстной системы.

Среди группы аномалий прикуса наибольшее распространение получило дистальное соотношение первых моляров, которое выявлено у 216 обследованных (13,50±0,85%), на втором месте глубокий прикус – 165 осмотренных (10,31±0,76%), затем мезиальный прикус – 112 человек (7,00±0,64%), также выявлен перекрестный прикус – 53 и открытый прикус – 39 жителей г. Хабаровска (2,94±0,41% и 2,44±0,39%, соответственно).

Аномалии отдельных зубов встречались у 718 жителей г. Хабаровска (44,88±1,70%). Из них у 44 осмотренных диагностированы аномалии числа зубов (2,75±0,41%), у 19 – аномалии размеров зубов (1,19±0,27%) и у 668 – аномалии положения зубов (41,75±1,23%).

Сравнение распространенности аномалий отдельных зубов при нейтральном прикусе (34,38±1,49%) и при патологических видах прикуса выявило большую встречаемость аномалий положения отдельных зубов при дистальном (47,69±1,25%), мезиальном (46,43±1,25%), перекрестном (74,47±1,09%), глубоком (54,55±1,24%) и открытом прикусах (56,41±1,24%), отличие статистически значимо (p0,05).

Анализ результатов оценки нуждаемости обследованных в исправлении зубочелюстных аномалий показал, что из общего количества обследованных зубочелюстные аномалии имеются у 60,88±1,22%, а нуждаются в исправлении аномалий, согласно индексу DAI, 204 осмотренных (51,00±2,50%), отличие статистически значимо (p0,01). Исходя из чего, следует, что не все аномалии требуют исправления с позиции морфофункционального и эстетического оптимума (табл. 1).

Анализ возрастной структуры уровня нуждаемости показал, что для группы 12 лет характерны самые высокие значения DAI (55,84±4,00% осмотренных), а для группы 15 лет – минимальные значения (45,81±4,00% обследованных) – p0,05, отличие статистически не значимо. В 18 лет уровень нуждаемости увеличивался (52,08±7,21% жителей г. Хабаровска), что объясняется более высокими оценками сформированных аномалий. В возрастной группе 35-44 года также отмечаются высокие показатели индекса (51,16±7,62% осмотренных), в связи с вторичным отсутствием зубов, отчасти сниженные путем оказания квалифицированной ортопедической помощи.

Таблица 1

Повозрастное распределение итоговых значений индекса DAI

(абсолютное и на 100 осмотренных)

Нуждаемость

в исправлении аномалий

Не требуется

или может быть

минимальным

Избирательно

показано

Настоятельно

рекомендовано

Обязательно

показано

Абс

P±m

Абс

P±m

Абс

P±m

Абс

P±m

12 лет

68

44,16

±4,00%*

41

26,62

±3,56%

26

16,88

±3,02%

19

12,34

±2,65%

15 лет

84

54,19

±4,00%*

31

20,00

±3,21%

28

18,06

±3,09%

12

7,74

±2,15%

18 лет

23

47,92

±7,21%

12

25,00

±6,25%

9

18,75

±5,63%

4

8,33

±3,99%

35-44 года

21

48,84

±7,62%

13

30,23

±7,00%

6

13,95

±5,28%

3

6,98

±3,88%

Всего

196

49,00

±2,50%

97

24,25

±2,14%

69

17,25

±1,89%

38

9,50

±1,47%

* - p0,05

Определен уровень нуждаемости населения в исправлении зубочелюстных аномалий по индексу ICON (табл. 2). Уровень нуждаемости, согласно индексу DAI, составил 51,00±2,50%, согласно индексу ICON – только 39,50±2,44% (p0,01). Различие показателей объясняется тем, что не все обследованные, имеющие аномалии, владеют объективным отношением к своему заболеванию. Это отражает субъективное восприятие эстетики собственного внешнего вида и влияет на создание положительной мотивации получения лечения.

Исследование повозрастного распределения уровня нуждаемости по ICON выявило, что доля показателя в группах 12 и 18 лет наиболее высокая, а в 15 лет и 35-44 года наиболее низкая (42,86±3,99% и 43,75±7,16%, против 36,13±3,86% и 34,88±7,27% обследованных). Однако отличие при анализе перечисленных возрастных групп статистически не значимо вследствие малых выборок – p0,05. Такие значения индекса объясняются критичным восприятием собственной внешности в возрасте 18 лет, так как подростки – субъекты с повышенными требованиями к эстетике лица. При этом в возрасте 12 лет очень легкая степень исправления аномалий по ICON определена у 35,71±3,86% обследованных, а в 15 лет данный показатель достигает максимума – 45,16±4,00% (p0,05), что объясняется большей частотой встречаемости зубочелюстных аномалий внутри группы 12 лет.

Таблица 2

Повозрастное распределение итоговых значений индекса ICON (абсолютное и на 100 осмотренных)

Степень

сложности

исправления

аномалии

Очень легкая

Легкая

Умеренная

Тяжелая

Очень тяжелая

Абс

P±m

Абс

P±m

Абс

P±m

Абс

P±m

Абс

P±m

12 лет

55

35,71

±3,86%

46

29,87

±3,69%

26

16,88

±3,02%

18

11,69

±2,59%

10

6,49

±1,99%

15 лет

70

45,16

±4,00%*

38

24,52

±3,46%

23

14,84

±2,86%

13

8,39

±2,23%

11

7,10

±2,06%

18 лет

16

33,33

±6,80%*

17

35,42

±6,90%

9

18,75

±5,63%

4

8,33

±3,99%

2

4,17

±2,88%

35-44 года

17

39,53

±7,46%

14

32,56

±7,15%

4

9,30

±4,43%

7

16,28

±5,63%

1

2,33

±2,30%

Всего

158

39,50

±2,44%

115

28,75

±2,26%

61

15,25

±1,80%

42

10,50

±1,53%

24

6,00

±1,19%

* - p0,05

Гендерные различия уровней нуждаемости по эстетическому ком-поненту индекса IOTN, индексу ICON и индексу DAI не выявлены (p0,05).

В рамках методики обследования индекса ICON был использован эстетический компонент индекса нуждаемости в ортодонтическом лечении (IOTN). Исследование выявило низкую социальную востребованность ортодонтического лечения. Полученные результаты свидетельствуют о среднем уровне расхождения восприятия тяжести эстетических нарушений индивидом в различном возрасте. Уровень самокритичности у обследованных сильно варьировал, что позволило выявить субъектов с различными степенями требований к эстетике лица во всех возрастных группах.

Согласно эстетическому компоненту IOTN, лишь треть обследованных осознавала необходимость проведения лечения (35,00±2,38% обследованных), хотя ортодонтическое лечение по DAI было рекомендовано каждому второму жителю г. Хабаровска (51,00±2,50% обследованных) – т.е. многие обследованные, имели зубочелюстные аномалии, однако сами считали себя здоровыми (p0,01). Это отражает и тот факт, что некоторые виды аномалий, хоть и несут угрозу стоматологическому здоровью, но не получают высокой оценки эстетического компонента (рис. 1).

Рис. 1. Частота встречаемости зубочелюстных аномалий и нуждаемость в их исправлении у жителей г. Хабаровска, согласно эстетическому компоненту индекса IOTN, индексу ICON и индексу DAI.

Предложен и апробирован метод получения достоверных оценок психосоциальной готовности пациента к процессу ортодонтического лечения – Индекс приверженности к ортодонтическому лечению (ИПОЛ).

Самооценка и уровень притязаний изучалась по предложенным шкалам: 1) стоматологическая привлекательность (СП); 2) стоматологическое здоровье (СЗ); 3) отношение окружающих к эстетике своего лица (ООЭ); 4) комфортность ортодонтического лечения (КЛ); 5) выполнение рекомендаций врача (BP); 6) отношение окружающих к ортодонтическому лечению (ООЛ). В основе градации баллов шкал лежала гипотеза об особенностях нелинейной связи между самооценкой и уровнем притязаний. Для математического сведения данных из каждой шкалы в одно целое были рассчитаны значение константы регрессионного уравнения и коэффициенты логистической регрессии. Стандартом диагностики для расчета, явилось продолжение/отказ от лечения за период 1,5-2,5 лет ортодонтической коррекции 74 пациентов. Итогом расчета стало полученное нами уравнение регрессии:

ПОЛ = 1 (1 ± е -у), при

при y = - 4 + 0,8*СП + 0,5*СЗ + 0,6*ООЭ + 0,4*КЛ + 0,2*BP — 1,0*ООЛ

Проведенные нами расчеты определили оптимальный порог отсечения на уровне 50% в месте пересечения кривых чувствительности и специфичности. При установленном пороге отсечения наблюдается значение чувствительности 92,86% и специфичности 75,00%. При этих значениях до уровня 20% наблюдается максимальная чувствительность индекса (не менее 90%), при уровне свыше 80% – максимальная специфичность (не менее 90%).

Полученные значения позволили выделить следующие группы приверженности к ортодонтическому лечению: 0-20% – очень низкая, 20-50% – низкая, 50-80% – высокая, 80-100% – очень высокая. Таким образом, выведена количественная зависимость влияния параметров самооценки и уровня притязаний по психологическим предикторам эффективности лечения через приверженность пациентов к исправлению зубочелюстных аномалий на итоговый результат ортодонтического лечения.

Качество приближения регрессионной модели после добавления переменной влияния (значение -2Log) на 20,14 меньше, чем начальное и равно 21,23, что указывает на высокую вероятность положительного теста у больного, чем у здорового. Разница является значимой и означает улучшение модели при введении значений шкал. При анализе мер определённости выявлено – часть дисперсии, объяснимой с помощью регрессии, по модифицированной методике Нэйджелкерка в данном примере составляет 75,00%. Оценку качества модели логистической регрессии проводили при использовании, численного показателя площади под характеристической кривой – AUC (Area Under Curve). В нашем случае площадь под кривой равна 0,94±0,04, что позволяет говорить об отличном качестве созданной модели.

При изучении эффективности проведенного ортодонтического лечения пациентов по индексу ICON определено, что из 68 пациентов окончивших ортодонтическое лечение в 51,47±6,06% случаев наблюдается существенное улучшение клинической ситуации, в 14,71±4,29% – выявлено значительное улучшение, в 7,35±3,17% – умеренное улучшение и в 19,12±4,77% – минимальное улучшение, в 7,35±3,17% – состояние не улучшено. Случаев, в результате лечения которых ситуация ухудшена, не зарегистрировано.

Проведенное лечение положительно повлияло как на стоматологическое, так и на психологическое здоровье пациентов в большинстве случаев. Так психосоциальная востребованность ортодонтической помощи по эстетическому компоненту IOTN до и после лечения изменилась более чем в 15 раз (48,53±6,06%, против 2,94±2,05%, p0,01), а нуждаемость по индексу ICON более чем в 9 раз (72,06±5,44%, против 7,35±3,17%, p0,01).

Указанные случаи сохранения уровня нуждаемости после лечения, связаны с двумя причинами. Первая – это стойкое сохранение аномалий по окончанию срока ортодонтического лечения (как правило, это пациенты со сложными формами аномалий, требующими оперативного исправления и ортопедической коррекции). Вторая – это завышенные требования пациентов к эстетике собственного лица (в таких случаях, несмотря на улучшенную ситуацию по зубному компоненту, по эстетическому компоненту оценки нуждаемости оставались высокими).

По завершению ортодонтического лечения 5 пациентам старших возрастных групп была проведена коррекция формы и цвета фронтальной группы зубов с использованием композиционных или керамических виниров, 2 из которых была проведена предварительная хирургическая коррекция десневого края. 1 пациенту была проведена дентальная имплантация с дальнейшим протезированием несъемными ортопедическими конструкциями.

Обследование по окончанию комплексной коррекции аномалий по ICON показало следующее распределение: в 61,76±5,89% случаев наблюдается существенное улучшение клинической ситуации, в 13,24±4,11% – выявлено значительное улучшение, в 5,88±2,85% – умеренное улучшение и в 13,24±4,11% – минимальное улучшение, в 4,41±2,49% – ситуация практически не изменилась. Приведенные цифры свидетельствуют о высокой эффективности комплексного исправления аномалий во всех 6 случаях. Случаи сохранения высоких оценок нуждаемости обнаружены лишь у подростков, которым рекомендовано продолжение комплексного лечения по завершению активного роста челюстных костей.

В заключении подводятся итоги исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач и освещены возможности применения эстетических индексов в системе здравоохранения.

Предлагаемое применение эстетических индексов подразумевает использование индекса DAI, как стандартного способа эпидемиологической оценки нуждаемости населения в исправлении зубочелюстных аномалий, объема профилактики, лечения и оценки их эффективности, адаптированных к потребностям конкретного региона. Клиническое обследования подразумевает изучение нуждаемости по индексу ICON и приверженности по индексу ИПОЛ для градации предрасположенности пациента к принятию или непринятию ортодонтического лечения.

После принятия решения о предоставления лечения пациенту должны быть проведены достаточные диагностические манипуляции для постановки диагноза, а также необходимый объем последовательных лечебных манипуляций, направленных на устранение выявленного заболевания.

По окончанию лечения также должна быть оценена его эффективность на основе фиксированных критериев качества. Проведенное исследование позволяет рекомендовать индекс ICON для оценки эффективности результатов ортодонтического лечения. Индекс способен оценить наличие / отсутствие нарушений морфофункционального состояния и эстетики лица, определить степень эффективности проведенных мероприятий, обосновать рациональность / иррациональность дальнейшей коррекции патологии у пациентов с неприемлемыми результатами ортодонтического лечения.

Для доказательства эффективности применения эстетических индексов в качестве прямых критериев эффективности использовали «число отказов от проводимого лечения» и «эффективность лечения по индексу ICON».

В группе из 74 пациентов принятых на ортодонтическое лечение, после 1,5-2,5 лет лечения при изучении критериев эффективности выявлены 6 прецедентов отказа от проводимого лечения (8,11±3,17%), а неэффективно проведенное ортодонтическое лечения по индексу ICON внутри группы определено у 25 человек (33,78±5,50%). В группе 56 пациентов, потенциально допущенных к лечению по показателям эстетических индексов, после коррекции патологии отмечен 1 случай отказа от лечения (1,79±1,77%), а также выявлено 10 пациентов с неэффективно проведенным лечением по индексу ICON (17,86±5,12%). Отличие сравнения показателей по первому критерию статистически не значимо (p0,05), однако, по второму – значимо (p0,05).

ВЫВОДЫ

  1. Проведенное нами исследование позволило уточнить и детализировать уровень и структуру встречаемости различных форм зубочелюстных аномалий по полу и возрасту. Таким образом, общая частота встречаемости зубочелюстных аномалий составила 60,88±1,22% жителей подросткового и взрослого возраста г. Хабаровска, при максимальном уровне распространения в возрасте 12 лет и минимальном в возрасте 18 лет (63,02±2,05% и 58,26±3,25% соответственно; p0,05). В структуре нозологических форм преобладают аномалии отдельных зубов – 43,81±1,24%, затем следуют аномалии прикуса – 36,56±1,20%, сочетанные формы выявлены у 20,56±1,48% обследованных. Различие частоты встречаемости аномалий у обследованных по половому признаку не выявлено (p0,05).
  2. Изучены уровень и структура нуждаемости в исправлении зубочелюстных аномалий у подростков и взрослых г. Хабаровска: по индексу DAI в целом лечение показано 51,00±2,50% обследованных, уровень нуждаемости в возрасте 12 лет наибольший, в 15 лет – наименьший (55,84±4,00% и 45,81±4,00%, соответственно; p0,05); по индексу ICON признаны нуждающимися в помощи 39,50±2,44% обследованных, наибольшее количество нуждающихся в устранении аномалий обнаружено в возрастной группе в 18 лет, а самый низкий процент выявлен в группе 35-44 года (43,75±7,16% и 34,88±7,27% обследованных, соответственно; p0,05).
  3. Установлено достоверное различие частоты встречаемости зубочелюстных аномалий и уровня нуждаемости в их исправлении согласно эстетическим индексам DAI и ICON, и этетическому компоненту IOTN у подростков и взрослых г. Хабаровска (60,88±1,22%, 51,00±2,50%, 39,50±2,44% и 35,00±2,38%, соответственно; p0,05). Выявлено, что 16,00±1,83% обследованных имеют зубочелюстные аномалии, однако не испытывают психологический дискомфорт от наличия данной патологии и не владеют объективным отношением к своему заболеванию.
  4. Разработанный и клинически апробированный индекс приверженности к ортодонтическому лечению позволил получить достоверные прогнозы психосоциальной готовности пациента к процессу ортодонтического лечения, а установленные уровни чувствительности и специфичности индекса свидетельствует о высокой прогностической значимости модели (92,86% и 75,00%, соответственно).
  5. Изучение результатов исправления зубочелюстных аномалий несъемными ортодонтическими аппаратами показало снижение показателя нуждаемости по индексу ICON с 68,09±6,08% в начале лечения, до 8,51±4,07% по его окончанию, а исследование эффекта комплексной коррекции не выявило ни одного случая сохранения нуждаемости по завершению реабилитации пациентов (p0,05). Приведенные цифры нуждаемости свидетельствуют о достижении положительного состояния в большинстве случаев.
  6. Проведенный комплексный анализ показал повышение медико-социальной эффективности оказания стоматологической помощи населению при применении эстетических индексов у взрослых пациентов и подростков с зубочелюстными аномалиями: по критерию «число отказов от проводимого лечения» – на 6,32% (8,11±3,17% против 1,79±1,77%; p0,05), а по критерию «число лиц с неэффективно проведенным ортодонтическим лечением по индексу ICON» – на 15,93% (33,78±5,50% против 17,86±5,12%; p0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Медицинским учреждениям рекомендовать:
  1. Внедрить индекс ICON в практику врача–стоматолога для обоснования целесообразности исправления эстетических и морфофункциональных нарушений зубочелюстной системы.
  2. Применить индекс ИПОЛ в практике врача–стоматолога для выявления пациентов, имеющих низкую мотивацию к лечению, что способно сократить временные и материальные затраты на каждый эффективно оконченный клинический случай.
  3. Ввести индекс ICON, как объективный метод количественного определения медико-социальной эффективности лечения, в систему оценки качества лечебных мероприятий при исправлении зубочелюстных аномалий.
  1. Территориальным органам управления здравоохранением рекомендовать:
  1. Использовать эстетические индексы: индекс DAI – как целевой показатель планирования объема оказания ортодонтической помощи населению; индекс ИПОЛ – как инструмент отбора патологий, требующих лечения по программе Госгарантий; индекс ICON – как инструмент отбора патологий, требующих лечения по программе Госгарантий и целевой показатель качества выполнения Госзаказа.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ,

ОТРАЖАЮЩИХ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Глухова, Ю.М., Распространенность зубочелюстных аномалий среди населения г.Хабаровска и Хабаровского края [Текст] / Ю.М. Глухова, А.В. Чабан, Н.С. Шпак, К.И. Елистратов  // The XII Symposium of the Russia-Japan Medical Exchange, Krasnoyarsk, Russia. 2005. – C.374.
  2. Глухова, Ю.М. Изучение социальной востребованности ортодонтического лечения населением г.Хабаровска в различных возрастных группах [Текст] / Ю.М. Глухова, Н.С. Шпак  // Альманах современной науки и образования. – №5. – 2009. – С.187-188.
  3. Глухова, Ю.М. Сравнительный анализ индекса нуждаемости и распространенности аномалий зубочелюстной системы среди населения г.Хабаровска [Текст] / Ю.М. Глухова, Н.С. Шпак // «Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний» // Материалы V научно-практической  конференции с международным участием. – Москва-С-Петербург, 2009. – С.36-38.
  4. Глухова, Ю.М. Опыт практического применения эстетических индексов DAI и ICON [Текст] / Ю.М. Глухова, Н.С. Шпак // «Актуальные проблемы стоматологии» // Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 30-летию стоматологического  факультета ДВГМУ. – Хабаровск, 2009. – С. 315-316.
  5. Глухова,  Ю.М. Изучение нуждаемости  населения Хабаровска в ортодонтическом  лечении с помощью эстетических индексов [Текст] / Ю.М. Глухова, Н.С. Шпак // Институт стоматологии. №1. 2010. С.24-25.
  6. Шпак, Н.С. Оценка показателей эстетического стоматологического индекса взрослого населения г. Хабаровска [Текст] / Н.С. Шпак // «Современные стоматологические технологии» // материалы 9-ой научно-практической конференции. – Барнаул, 2010. – С. 317-319.
  7. Шпак, Н.С. Совершенствование планирования и организации стоматологической ортодонтической помощи населению [Текст] / Н.С. Шпак // «Состояние и перспективы развития педиатрической службы в системе муниципального здравоохранения» // Сборник статей межрегиональной научно-практической конференции. – Якутск, 2010. – С. 318-321.
  8. Шпак, Н.С. Индексная оценка нуждаемости в ортодонтическом лечении жителей ДФО [Текст] / Н.С. Шпак, Ю.М. Глухова, Л.В. Солохина // «Современная стоматология — реальность и перспективы» // Сборник трудов научно-практической конференции. – Хабаровск, 2011. – С. 215-216.
  9. Шпак, Н.С. Оценка приверженности к ортодонтическому лечению пациентов подросткового и взрослого возраста [Текст] / Н.С. Шпак, Ю.М. Глухова // «Актуальные проблемы стоматологии детского возраста» // Сборник научных статей 1 региональной научно-практической конференции по детской стоматологии. – Хабаровск, 2011. – С. 189-191.
  10. Шпак, Н.С. Апробация клинического использования Индекса приверженности к ортодонтическому лечению [Текст] / Н.С. Шпак, Ю.М. Глухова // Институт стоматологии. №4. 2011. С.10-11.
  11. Шпак, Н.С. Разработка Индекса приверженности к ортодонтическому лечению [Текст] / Н.С. Шпак, Ю.М. Глухова // Дальневосточный медицинский журнал. №1. 2012. С.87-89.

УдостоверениЯ на рационализаторские предложения и патентные заявки

  1. Удостоверение на рационализаторское предложение № 2716 от 21.10.2011, выдано ГБОУ ВПО ДВГМУ, под наименованием «Способ оценки психологических предикторов эффективности ортодонтического лечения».
  2. Патентная заявка № 2011150039 от 08.12.2011 на изобретение «Способ количественной оценки приверженности пациента к ортодонтическому лечению».

.

Подписано в печать 1.11.2012 г.

Бумага офсетная. Объем печ. л. 23.

Тираж 100 экз. Заказ № 977.

Отпечатано ЗАО «Колорит»,

680030, г. Хабаровск, ул. Пушкина, д. 6.







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.