WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На  правах  рукописи

А л ф и м о в Роман  Александрович

Комбинированный чрескостный остеосинтез в

лечении диафизарных переломов костей голени

(экспериментально-клиническое исследование)

14.01.15 – травматология и ортопедия

автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Саратов – 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Барабаш Юрий Анатольевич.

Официальные оппоненты:

Морозов Владимир Петрович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России, кафедра травматологии и ортопедии, профессор кафедры;

Слободской Александр Борисович доктор медицинских наук, ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Саратова, отделение травматологии и ортопедии, заведующий отделением. 

Ведущая организация:

Государственное бюджетное  образовательное  учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится «____»__________ 2012 г. в «_____» часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан  «_____»  __________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Невозможность гарантированного сращения переломов костей при использовании различных методов лечения привела к необходимости разработки ''комплекса условий для заживления переломов'', к которому относятся ранняя и точная репозиция костных отломков, степень патологической подвижности, сохранение кровоснабжения фрагментов кости и мягких тканей, ранняя активная работа мышц и суставов, смежных с переломом (Оноприенко Г.А., 1993; Мюллер М.Е. с соавт., 1996; Барабаш А.П. с соавт., 2010; Chao et al., 1999; Kenwright еt al., 2009). 

В благоприятных механических условиях, созданных полной неподвижностью, остеогенез трубчатой кости протекает, минуя фиброзно-хрящевую стадию, а наиболее прочную фиксацию перелома стало возможным получить при создании компрессирующих усилий на стыке отломков (Илизаров Г.А., 1968). Оценить и, следовательно, при необходимости повысить жесткость фиксации возможно только при управляемом остеосинтезе.

Чтобы играть роль эндопротезов, накостные имплантаты должны фиксироваться к каждому фрагменту 5-8 винтами. Но даже подобные массивные конструкции создают прочность фиксации, составляющую 57±14% от интактной кости (Корж, 1992; Carter M.D. et al.. 1997). Биомеханическая основа стабильности фиксации фрагментов при интрамедуллярном остеосинтезе – соответствие геометрии скрепителя костномозговой полости. Но при погружном остеосинтезе все же нарушается основной принцип лечения – сохранение кровоснабжения фрагментов, находящихся в прямой зависимости от стабильности фиксации перелома. По данным литературы общая частота осложнений при интрамедуллярном, накостном и комбинированном остеосинтезе достигает 24,5 - 35%.

Возможности чрескостного остеосинтеза в профилактике инвалиднос­ти у больных с переломами длинных костей получили мировое признание. Однако транссегментарное проведение спиц, стержней и т.д. приводит к возникновению полифокальных миофасциодезов, контрактур в крупных суставах (до 46,3 %), воспалению мягких тканей вокруг спиц и синдрому фасциального пространства – в 27-34 % случаев (Тишков Н.В., 1995; Сысенко Ю.М., 2000).

По сравнению со спицевыми чрескостные аппараты на стержневой основе обладают большей жесткостью фиксации, но худшими репонирующими свойствами (Pit К.М. et al., 1984; Behrens F., 1986, 1989).  Жесткость остеосинтеза аппаратом Hoffman составля­ет 50% интактной кости, билатеральная компоновка в экспери­менте позволила повысить прочность фиксации костных отломков на 30% (Behrens F. et al., 1986; Chao E.Y. et al., 1989).  Введение стержней перпендикулярно друг другу (If-Rand J.A. et al.,1987; O'Sullivan M. et al.,1989), с углом разноса 60° (Бессмертный П. С.,1990; Fernandez A.A.,1985; Evans G. et al.,1988)  позволило приблизить жесткость остеосинтеза к показателям интактности кости (Carter M.D. et al.,1987).

Использование в чрескостных подсистемах комбинации спиц и стержней позволяет в 1,5-2 раза снизить количество используемых чрескостных элементов, повысить жесткость фиксации в 1,5-3 раза и моделировать все требуемые варианты их проведения (Барабаш А.П. и др., 1993, 2010; Соломин Л.Н., 1996, 2006; Бейдик О.В., 2000, 2008).

Сроки заживления переломов костей голени по регионам России различны (от 72 до 250 дней) и зависят, в том числе,  от применяемых компоновок аппаратов, обеспеченных разной степенью стабильности.

Комби­нированный чрескостный остеосинтез (КЧО) на сегодняшний день обеспечен оптимальной методикой проведения чрескостных элементов и унифицированной системой обозна­чения действий хирурга. Благодаря совмещению в единой системе координат сведений о движении мягких тканей относительно кости при функции в смежных суставах, топографии сосудисто-нервных образований и биоэнергетических зон осложнения не велики, и то на 2-3 месяце периода фиксации, на амбулаторном этапе (Соломин Л.Н., 1996; Барабаш А.П., Соломин Л.Н., 1998).

Вышеизложенное диктует необходимость продолжения биомеханического обоснования компоновок чрескостных систем фиксации при реабилитации больных, особенно при переломах костей голени, обладающей наименьшим мышечным массивом.

Целью исследования является: экспериментальное и клиническое обоснование выбора оптимальных способов чрескостного остеосинтеза в лечении повреждений костей голени.

Задачи исследования:

1. На экспериментальных моделях биомеханически исследовать степень жесткости фиксации двухрычаговых разрушений в аппарате внешней фиксации:

  а) фиксация по Илизарову (спицевой вариант компоновки);

  б) комбинированный чрескостный остеосинтез с парафрактурным введением стержней перпендикулярно оси;

  в) комбинированный чрескостный остеосинтез с парафрактурным введением стержней параллельно линии излома;

  г) комбинированный чрескостный остеосинтез с парафрактурным введением стержней перпендикулярно линии излома.

2.  Исследовать влияние стабильности фиксации отломков при диафизарных переломах костей голени на сроки заживления костной раны.

3.  Провести сравнительный анализ сроков нетрудоспособности при лечении диафизарных переломов костей голени.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Новизна исследования состоит в подтверждении и развитии концепции о влиянии степени фиксации отломков на процессы репаративной регенерации костной ткани.

Впервые на большом клиническом материале определены сроки реабилитации пациентов при переломах костей голени, леченных разными способами чрескостного остеосинтеза. Прослежены причины длительного сращения переломов костей голени в зависимости от применяемых методик чрескостной фиксации и тяжести повреждения.

Разработаны и экспериментально обоснованы наиболее рациональные способы чрескостного остеосинтеза переломов костей голени в зависимости от линии излома, которые подтверждены патентами РФ №108949 и заявкой на патент №2011152096/14 от 19.12.2011.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В клиническую практику внедрена новая медицинская технология лечения переломов костей голени (ФС№2011/242), которая оптимизирует условия костной регенерации, отработаны показания и противопоказания к использованию способа со стабильной и управляемой фиксацией.

Обоснован дифференцированный подход к выбору методики и тактики оперативного вмешательства при разных видах переломов костей голени, что позволяет в значительной степени сократить число неблагоприятных исходов оперативных вмешательств или избежать их. Примененные на практике способы восстановительных операций дали возможность получить сращения в 95,4-100% случаев, а после использования разработанного способа комбинированного чрескостного остеосинтеза добиться костного сращения у всех пациентов при сокращении сроков сращения и нетрудоспособности на 30-41 день со снижением числа осложнений на 20-22%.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

  1. Стабильность фиксации костных отломков в аппарате внешней фиксации зависит от вида перелома, типа и угла введения чрескостных элементов.
  2. Комбинированный чрескостный остеосинтез оптимизирует условия заживления костной раны.

Внедрение в практику. Материалы исследования включены в учебную программу кафедр травматологии и ортопедии Волгоградского и Саратовского государственных медицинских университетов, Ставропольской государственной медицинской академии, внедрены в клиниках Саратовского НИИ травматологии и ортопедии, в травматологических отделениях 2-ой и 9-ой городских больниц г. Саратова, МУЗ «2-я городская клиническая больница г. Ставрополя» и «4-я городская клиническая больница г. Ставрополя», МУЗ «Центральная городская больница г. Пятигорска» (Ставропольского края).

Апробация работы и ПУБЛИКАЦИя результатов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Ставропольского краевого научно-практического общества травматологов-ортопедов (Ставрополь, 2006); научно-практической конференции молодых учёных «Травматология, ортопедия и вертебрология XXI века» (Саратов, 2008); заседании Саратовского областного научного общества травматологов-ортопедов (Саратов, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Илизаровские чтения» (Курган, 2010); IX съезде травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010).

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ, и 1 в международной печати, получен патент РФ на полезную модель (№108949 от 10.10.2011) и имеется 1 заявка на изобретение (№2011152096 от 19.12.2011).

Апробация диссертации проведена на заседании Ученого совета ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздравсоцразвития России № 3 от 09.02.2012 г.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 104 страницах, состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 9 таблицами. Список  литературы содержит 192 работы, из них 130 отечественных и 62 – иностранных авторов.

Содержание работы

Глава I. Аналитический обзор литературы

Анализ литературных источников  по лечению переломов длинных костей и костей голени, в частности, показал стимулирующее влияние управляемого комбинированного чрескостного остеосинтеза на процессы остеорегенерации как за счет благоприятно действующего механического фактора, так и других, входящих в ''комплекс условий для заживления переломов'', за счет малоинвазивности и физиологичности вмешательства.

До настоящего времени ещё не выработано единого мнения об оптимальных средствах фиксации переломов костей голени, показаниях к тому или иному методу лечения, сроках выполнения операции, принципах ведения послеоперационного периода. Это и обусловило необходимость поиска оптимизированного подхода к лечению данной категории больных на основе совершенствования биомеханических характеристик наиболее высокоэффективных современных способов чрескостной фиксации, позволяющих вернуть пациента к полноценной жизни и повысить её качество в процессе реабилитации.

Глава II. Материалы и методы исследования

Исследование основано на экспериментальном обосновании преимуществ предлагаемой чрескостной фиксации с последующим клиническим  анализом лечения 148 пациентов с  закрытыми переломами диафиза костей голени в возрасте от 18 до 72 лет (средний возраст 54±0,56). 

Экспериментальное исследование основано на проведении биомеханического испытания стабильности чрескостной фиксации отломков в аппарате Илизарова при использовании разных видов чрескостных фиксаторов и способах их введения относительно линии и формы повреждения на березовых образцах модели кости (72 испытания).  Эксперимент проводился при помощи тарированной разрывной машины типа Р-10 № 1677, ГОСТ 7855-14, в ГБУ ВПО «Саратовский технический университет».

В качестве исследуемых моделей использовали системы «аппарат-образец», в которых применяли деревянные (березовые) блоки диаметром 30 мм, длиной 400 мм, на которых в средней трети моделировали 3 типа переломов: поперечный, косой, оскольчатый с фиксацией в кольцевом аппарате внешней фиксации. Поперечный перелом производили распиливанием образца посередине под углом 90° к длинной оси, косой – пересечением образца под углом 45° к продольной и поперечной осям образца. Оскольчатый перелом моделировали двумя встречно направленными распилами  под углом 45° к оси образца. В каждой серии смоделированного повреждения кости трехкратно исследовали прочность фиксации отломков в системе в зависимости от использованных компоновок аппарата внешней фиксации. Приложение нагрузки осуществляли в трех плоскостях (вдоль, перпендикулярно и ротационно оси образцов) до потери жесткости в системе «аппарат-образец». Потеря жесткости определялась по шкале разрывной машины в момент прекращения нарастания нагрузки. Чаще всего этому соответствовало смещение фрагментов образца на 1 мм. Измерение нагрузки производилась в Ньютонах.

Полученные результаты исследований вносили в таблицу и статистически обрабатывали при помощи персонального компьютера с программным обеспечением Microsoft Excel–7.0 и Statistica (StatSoft, Inc., 1995) методом вариационной статистики для малых рядов наблюдений с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической (m), среднеквадратического отклонения (σ). Для определения достоверности отличий вычисляли доверительный коэффициент t-критерий Стьюдента и определяли по табличным данным величину вероятности (Р).Для вычисления степени достоверности выявленной корреляционной связи при небольшой  выборке (N < 50) использовали критерий В.И. Романовского: Кr = r • √ n-1 ≥ 3.

Клиническая часть основана на анализе лечения 148 пациентов с  закрытыми переломами диафиза костей голени в возрасте от 18 до 72 лет (средний возраст 54±0,56).

Пациенты были разделены по способу фиксации на три группы: 1-я – больные с  диафизарными переломами костей голени, которым проводили оперативное лечение методикой чрескостного остеосинтеза голени с использованием спицевых фиксаторов по Илизарову Г.А., Константинову Б.А. (1971) (43 человека); во второй клинической группе чрескостный остеосинтез голени выполняли с использованием комбинации чрескостных фиксаторов (спиц и стержней), при этом спицевые фиксаторы устанавливали в проксимальных и дистальных метафизарных областях костей голени, а чрескостные, парафрактурные, стержни-шурупы – перпендикулярно оси большеберцовой кости на расстоянии 3-5 см проксимальнее и дистальнее перелома с фиксацией их в промежуточных кольцах (47 человек); в третьей группе пациентам выполняли комбинированный чрескостный остеосинтез голени с аналогичной компоновкой аппарата, но парафрактурным введением стержней под углом к линии излома (параллельно или перпендикулярно) – 58 человек. Операции КЧО проводили на основе нашей новой медицинской технологии.

Поперечные переломы наблюдали у 37 человек, косые –  у 70 человек, оскольчатые –  у 41 человека. Использовали биомеханический, клинический, рентгенологический и статистический методы исследования.

Глава III. Биомеханическая характеристика используемых способов чрескостного остеосинтеза при двухрычаговых разрушениях

Стремление хирургов к выполнению оптимального вида остеосинтеза привело к развитию и формированию различных школ травматологов-ортопедов, пропагандирующих различные способы, в том числе и чрескостной фиксации переломов длинных костей. В зависимости от поставленной цели мы исследовали стабильность фиксации отломков образца в четырех сериях экспериментальных исследований, отличающихся типом и способом введения чрескостных элементов.

В первой серии исследовали стабильность фиксации при использовании «стандартной» фиксации спицевым аппаратом Илизарова. При этом  проксимальные и дистальные базовые опоры располагались на расстоянии 5 см от концов образца с фиксацией в них натянутых двух перекрещивающихся спиц 2 мм, промежуточные кольца –  на расстоянии 5 см от линии перелома с фиксацией в них по спице с упорной площадкой, проведенной во фронтальной плоскости (позиции 3-9).

Во второй серии к промежуточным кольцам фиксировали винтовой стержень-шуруп, введенный  в образец под углом 90° к продольной оси отломка в коридоре позиций 1-2.

В третьей серии к промежуточным кольцам фиксировали винтовой стержень-шуруп, введенный в образец под углом 45° к продольной оси отломка, т.е. параллельно линии распила (перелома) в коридоре позиций 1-2.

В четвертой серии к промежуточным кольцам фиксировали винтовой стержень-шуруп, веденный в образец под углом 125° к продольной оси отломка, т.е. перпендикулярно линии распила (перелома) в коридоре позиций 1-2.

В первом биомеханическом испытании исследовали степень фиксации отломков образца при нагружении по оси при поперечной, косой и оскольчатой линиях распила (рис.1, а).

а б 

  в

Рис. 1.  Графическое отображение жесткости фиксации в системе «аппарат-образец» при продольном нагружении (а); при поперечном нагружении (б) и ротационной нагрузке (в).

При поперечной линии распила образца отмечали нарушение стабильности фиксации отломков в аппарате внешней фиксации с применением спицевых фиксаторов при 1416,6 Н; при косой линии излома – 158,33 Н; при оскольчатой – 80 Н (р0,05), что говорит о влиянии линии повреждения на стабильность отломков, фиксированных однотипно.

При поперечном (рис. 1,б) и ротационном нагружениях (рис.1,в) в первой серии испытаний также отмечается снижение прочностных характеристик фиксации: при косой – с 252,3 Н до 157,4 Н, при оскольчатой линии перелома и ротационном нагружении – со 185 Н/м до 167 Н/м,  соответственно. Проводя сравнительный анализ жесткости фиксации в спицевом аппарате внешней фиксации, можно отметить хорошие прочностные характеристики при поперечной форме излома с продольной нагрузкой.

С заменой спицевых фиксаторов в промежуточных опорах на стержневые, при сравнении показателей осевой нагрузки отмечали повышение стабильности фиксации отломков образца при поперечной линии распила на 12,3%; при поперечной нагрузке – на 21%,  ротационной на 21,3%.

Сравнивая показатели жесткости фиксации при косой линии излома, фиксированной разными методиками КЧО (2-4 серии), относительно спицевой компоновки АВФ, можно отметить повышение стабильности при осевой нагрузке почти в 2 раза, при поперечной нагрузке – на 11-13%, при ротационной – на 15-26%.

При оскольчатой линии излома отмечали повышение стабильности при осевой нагрузке в 2,5-3,5 раза, при поперечной нагрузке – на 21-26%, при ротационной – на 24-30%.

Лучшие показатели получили в группе модели с поперечным введением промежуточного стержня относительно линии перелома, чем при перпендикулярном оси кости (на 2-11%) при поперечном и ротационном нагружениях, а при осевом – на 85,7%.

Таким образом, экспериментальное исследование биомеханической прочности фиксации отломков в аппарате внешней фиксации при приложении нагрузок параллельно и перпендикулярно оси образца, а также при ротационном воздействии показало преимущество спице-стержневой компоновки аппарата.

Глава 4. Роль и влияние стабильно-функционального остеосинтеза на сроки заживления костной раны при  диафизарных повреждениях костей голени.

Нами проведена сравнительная оценка лечения 148 пациентов с диафизарными переломами костей голени за период с 2000 по 2011 гг. Повреждения костей голени были закрытыми, изолированными. При поступлении больных в клинику по экстренным показаниям им накладывали скелетное вытяжение и после оценки общесоматического состояния проводили оперативное лечение методикой чрескостного остеосинтеза по разным технологиям, отличающимся разной жесткостью фиксации, типом вводимых чрескостных элементов, местами их проведения через сегмент и репозиционными возможностями. Все эти факторы по-разному воздействуют на физиологию поврежденного сегмента.

В первой клинической группе (43 чел.) оперативное лечение проводили методикой чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову (спицевая компоновка аппарата). Повреждения локализовались в верхней трети голени у 9 человек, средней трети – у 14 чел., нижней трети – у 20 человек. Поперечную линию перелома имели 11 пациентов, косую и винтообразную форму излома наблюдали в 15 случаях, оскольчатую – в 17. Средний возраст пациентов составил 52±0,7 лет (от 24 до 68 лет).

Средний срок фиксации в аппарате составил 143±5,3 суток. Осложнения в виде воспаления мягких тканей вокруг спиц наблюдали в 11 случаях (26,4%) (базовые опоры – 7 чел. (17%), промежуточные – 4 (9,3%), контрактуры в коленном суставе – 3 чел. (7%), голеностопном – 9 чел. (20,9%). Средний срок нетрудоспособности составил 186±4,7 суток.  Отличные результаты наблюдали в 12 (27,9%) случаях, хорошие – в 16 (37,3%), удовлетворительные – в 13 (30,2%); неудовлетворительные – в 2 (4,6%) случаях. Неудовлетворительные результаты заключались в несращении перелома и деформации сегмента более 15° после демонтажа аппарата с последующей проведенной реабилитационной терапией.

При анализе зависимости сращения от линии перелома выяснили, что при поперечных переломах (11 чел.) срок сращения составил 124 дня, а нетрудоспособности – 148 дней при 18% воспалений вокруг спиц (у 2 человек). Неудовлетворительных результатов лечения не наблюдали.

При косых и винтообразных переломах (15 чел.) срок фиксации в аппарате составил 136 дней, срок нетрудоспособности – 162 дня. Неудовлетворительных результатов не было. Воспаление вокруг мест выхода спиц наблюдали у 3 пациентов (20%).

При оскольчатых переломах (17 чел.) срок фиксации составил 158 дней, нетрудоспособности – 194 дня. Неудовлетворительные результаты отмечены в 2 случаях. В первом – деформация, потребовавшая повторного оперативного лечения, а во втором – в раннем периоде после демонтажа аппарата появилась деформация, которая устранена этапными гипсовыми повязками. Воспаления вокруг спиц наблюдали в 6 случаях (35,2%). Увеличение воспалительных осложнений мы связываем с более длительным периодом фиксации в аппарате.

Во второй группе (47 чел.) повреждения локализовались в верхней трети голени у 4 чел., средней трети – у 22 чел., нижней трети – у 21 человека. Поперечную линию перелома имели 26 пациентов, косую и винтообразную форму излома наблюдали в 10 случаях, оскольчатую – в 11. Средний возраст пациентов составил 49±0,8 лет (от  18 до 72 лет).

Пациентам  проводили оперативное лечение методикой комбинированного чрескостного остеосинтеза, при которой в промежуточные опоры крепились чрескостные стержни-шурупы, введенные перпендикулярно оси большеберцовой кости в коридоре позиций 1-2 на расстоянии 3-5 см от линии излома.

Средний срок фиксации составил 108±2,4 суток. Осложнения в виде воспаления мягких тканей вокруг спиц наблюдали в 6 (12,7%) случаях (базовые опоры – 6 (12,7%), промежуточные – не было), контрактуры в коленном суставе не встречались, в голеностопном были у 4 человек (8,5%).

Отличные результаты наблюдали в 17 (36,1%) случаях, хорошие – в 21 (44,7%), удовлетворительные – в 8 (17%), неудовлетворительные – в 1 (2,1%) случае. Неудовлетворительный результат заключался в непрочном сращении перелома и появлении деформации сегмента более 15° через 3 месяца после демонтажа аппарата.

Анализ зависимости сращения от линии перелома показал, что при поперечных переломах (26 чел.) срок сращения составил 94 дня, а нетрудоспособности – 128 дней при 7,7% воспалений вокруг спиц (у 2 человек). Неудовлетворительных результатов лечения не наблюдали.

При косых и винтообразных переломах (10 чел.) срок фиксации в аппарате составил 98 дней, срок нетрудоспособности – 132 дня. Неудовлетворительных результатов не было. Воспаление вокруг мест выхода спиц базовых опор наблюдали у 1 пациента (10%).

При оскольчатых переломах (11 чел.) срок фиксации составил 118 дней, нетрудоспособности – 152 дня. Неудовлетворительный результат отмечен в 1 случае – деформация, потребовавшая повторного оперативного лечения. Воспаления вокруг спиц наблюдали в 2 случаях (18,2%).

На основании проведенного биомеханического модельного испытания и лечения 58 больных с нестабильными диафизарными переломами костей голени (3 группа) определены оптимальные способы комбинированного чрескостного остеосинтеза, при которых промежуточные стержни-шурупы вводились под углом (параллельно или перпендикулярно линии излома) с фиксацией их в промежуточных кольцах на кронштейнах или репозиционном узле (заявка на патент РФ №2011152096 от 19.12.2011, МКИ6 А 61 В 17/56 «Способ чрескостного остеосинтеза переломов костей голени» / Барабаш Ю.А., Алфимов Р.А., Семенов Н.С.). Эти методики позволяют сократить интраоперационное время монтажа аппарата внешней фиксации, уменьшить риск повреждений сосудисто-нервных образований и количество вводимых чрескостных элементов с созданием максимальной жесткости фиксации отломков, сохранением функции в смежных суставах и всех положительных сторон чрескостного остеосинтеза. Чрескостные стержни-шурупы вводили в большеберцовую кость под заранее высчитанным углом (по предоперационной рентгенограмме) с помощью навигационного устройства (патент РФ на полезную модель №108949 А61В17/88 «Устройство для введения стержня-шурупа при чрескостном остеосинтезе длинных костей» / Барабаш Ю.А., Алфимов Р.А., Шпиняк С.П., Гражданов К.А., Петрова К.А., по заявке № 2011112344/14, приоритет от 31.03.2011, опубл. 10.10.2011г.).

В третьей группе пациентов (58 чел.) повреждения локализовались в верхней трети голени у 8 человек, средней трети – у 31 человек, нижней трети – у 29 человек. Поперечную форму излома наблюдали у 10 человек, косую и винтообразную – в 45 случаях,  оскольчатую – в  13. Средний возраст пациентов составил 52±1,2 года.

Средний срок фиксации по нашей технологии составил 102±1,7 суток. Осложнения в виде воспаления мягких тканей вокруг спиц наблюдали в 4 (6,9%) случаях (базовые опоры – 4 (6,9%), промежуточные – не было), контрактуры в коленном суставе не встречались, в голеностопном были у 3 человек (5,2%). После демонтажа аппарата накладывали гипсовую лонгетную повязку до коленного сустава в 9  случаях до 1 месяца. Средний срок нетрудоспособности составил 126,4±4,7 суток.  Отличные результаты наблюдали в 22 (37,9%) случаях, хорошие – в 24 (41,4%), удовлетворительные – в 12 (20,7%), неудовлетворительных результатов не наблюдали.

Анализ зависимости сращения перелома от вида повреждения показал, что при косых и винтообразных переломах (45 чел.) срок фиксации в аппарате составил 96 дней, срок нетрудоспособности – 122,7 дня. Неудовлетворительных результатов не было. Воспаление вокруг мест выхода спиц базовых опор наблюдали у 3 пациентов (6,6%).

При оскольчатых переломах (13 чел.) срок фиксации составил 125 дней, нетрудоспособности – 156 дней. Воспаления вокруг спиц наблюдали в 1 случае (7,7%).

Таким образом, в результате клинического наблюдения за лечением пациентов с переломами диафиза костей голени и проведения сравнительного анализа внутри групп и между группами пациентов, при лечении которых использовали разные компоновки аппарата внешней фиксации, обеспеченные однотипной системой проведения чрескостных элементов, но с разной жесткостью фиксации отломков, было достигнуто от 95 до 100% положительных исходов лечения, при этом отмечены осложнения в виде воспаления вокруг спиц (от 6,9 до 26,4% случаев), возникавшие чаще при более продолжительном периоде фиксации (при оскольчатых переломах и в спицевых компоновках аппарата). Сроки периода фиксации напрямую зависели от жесткости фиксации отломков (наименьшие в 3-ей клинической группе – 102 дня) и от вида повреждения (при поперечной линии излома кости, фиксированного спице-стержневой компоновкой аппарата – 92 дня). Во всех сравниваемых случаях между первой группой (спицевой аппарат) и КЧО (спице-стержневой) отмечены более продолжительные сроки фиксации по методике Г.А. Илизарова (143 дня против 108 и 102 дней) и увеличение периода реабилитации пациентов для разработки суставов до 186 дней против 138 и 122 дней во второй и третьей группах.

Выводы.

  1. Жесткость фиксации экспериментальной модели «аппарат-образец» спице-стержневой системой увеличивается по сравнению со спицевой фиксацией по Илизарову и зависит от угла расположения парафрактурных стержней относительно линии излома.
  2. Введение парафрактурно поперечно оси кости стержней вместо спиц (спице-стержневая компоновка) увеличивает жесткость фиксации отломков при осевой нагрузке на 12,3±2,4% при поперечной линии излома, при косой – на 91,4±1,7%, при оскольчатой – 148±2,1%; при поперечной нагрузке – на 21±0,6%, 12,8±0,6 и 20,8±1,3% и ротационной – на 21,7±0,8%, 15,1±0,9% и 24±1,3% соответственно.
  3. Изменение угла введения стержней до параллельного или перпендикулярного относительно линии излома обеспечивает усиление спице-стержневой системы «аппарат-образец» еще на 85,7±2,1% при осевом нагружении, и на 2-11% – при поперечном и ротационном.
  4. Усиление фиксации отломков костей голени с использованием парафрактурно стержней, введенных перпендикулярно оси кости, сокращает заживление переломов на 35 суток, а расположение стержней перпендикулярно линии излома приводит к сокращению сроков сращения на 41 день. 
  5. Сроки нетрудоспособности при лечении переломов костей голени методом чрескостного остеосинтеза зависят от типа перелома и применяемых методик. Наименьшие сроки нетрудоспособности наблюдались при косых и поперечных переломах, леченных методикой КЧО (118-128 суток). Оскольчатые переломы требуют пролонгирования фиксации на 1-1,5 месяца, что приводит к увеличению количества осложнений на 17±1,6% и неудовлетворительным результатам (до 5%).
  6. Использование спицевого варианта чрескостной фиксации при поперечных переломах диафиза костей голени обеспечивает сращение к 4 месяцам. Осложнения воспалительного характера и контрактуры составляют до 34%. Применение технологии КЧО с большей жесткостью фиксации предпочтительнее при нестабильных переломах, когда создаются условия для сокращения сроков сращения на 30-44 дня и снижения числа осложнений (на 12-15%).

Практические рекомендации

Чрескостный остеосинтез по Илизарову и комбинированный чрескостный остеосинтез показаны для лечения переломов костей голени на любом уровне повреждения. Для использования чрескостного остеосинтеза в практическом здравоохранении обязательна подготовка врачей травматологов-ортопедов в специализированных центрах и организация амбулаторного лечения этих пациентов. Отсутствие управления процессом регенерации кости в длительный период времени вне стационара приводит к замедлению костеобразования и осложнениям.

При лечении любых повреждений костей голени мы рекомендуем использовать комбинированный чрескостный остеосинтез, обеспеченный технологическим подходом к процессу введения чрескостных элементов, репозиции отломков и управлению регенерацией (новая медицинская технология ФС № 2011/242 от 16 августа 2011, Серия АА №0001193). Интраоперационная эксцентриситетная установка базовых опор при последующей тракции по оси способствует автоматической репозиции отломков кости. Остаточное смещение устраняется перемещением стержней в репозиционном устройстве Барабаша А.П.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Диагностические критерии компрометации  костеобразования / А.А. Барабаш, А.П. Барабаш, Ю.А. Барабаш, Р.А. Алфимов // Современные медицинские технологии: сб. науч. тр.- Ставрополь, 2004.- С. 76-81.
  2. Новая технология лечения нешокогенной травмы костей голени / А.П. Барабаш, И.А. Норкин, Ю.А. Барабаш, И.С. Бодак, Р.А. Алфимов // Эффективные технологии оказания медицинской помощи населению. Российские стандарты в здравоохранении: материалы Всерос. науч.-практ. конф.: в 2 т. Новокузнецк, 2004. Т. II. С. 64-66.
  3. Алфимов, Р.А.  Клиническое применение нового способа комбинированного чрескостного остеосинтеза при переломах плечевой кости/ А.П.Барабаш, Ю.А.Барабаш,  Р.А. Алфимов // Оптимизация лечения и реабилитации больных: труды общества травматол.-ортопедов.- Ростов-на-Дону, 2005.- С. 36-37.
  4. Замедленное костеобразование: пути решения проблемы / А.А. Барабаш, А.П. Барабаш, Ю.А. Барабаш, Р.А. Алфимов // Оптимизация лечения и реабилитации больных: труды общества травматол.-ортопедов.- Ростов-на-Дону, 2005.- С. 50-55.
  5. Алфимов, Р.А.  Чрескостная спице-стержневая технология лечения повреждений костей голени / Р.А.Алфимов, О.Н.  Анисимов // Травматология и ортопедия XXI века: материалы науч.-практ. конф.- Саратов, 2007. -С. 18-20.
  6. Алфимов, Р.А. Чрескостный остеосинтез при лечении нестабильных диафизарных повреждений костей голени / Р.А.Алфимов, Ю.А. Барабаш, В.Н.  Кармазов // Травма. -2008. -Т. 9.- № 3. -С. 323-328.
  7. Чрескостный остеосинтез переломов костей голени с учетом фаз репаративного остеогенеза / А.П. Барабаш, Ю.А. Барабаш, А.Г. Русанов, Р.А. Алфимов // Саратовский научно-мед. журнал.- 2010.- Т. 6.- № 4.- С. 829-834.
  8. Биомеханическая стандартизация чрескостного остеосинтеза / Ю.А. Барабаш, Р.А.Алфимов, С.П.Шпиняк, С.П.Скрипник, Н.В. Тишков // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. -2011.- № 4 (80).- Ч. 1.- С. 24-29.
  9. Алфимов, Р.А. Выбор методики чрескостного остеосинтеза при лечении диафизарных переломов костей голени / Р.А. Алфимов, Ю.А. Барабаш, Н.С. Семенов // Саратовский научно-мед. журнал.- 2012.- Т. 8.- № 1.- С. 133-138.

Изобретения

    1. Пат. 108949 РФ, МКИ А 61 В 17/58 Устройство для введения стержня-шурупа при чрескостном остеосинтезе длинных костей/ Ю.А. Барабаш, Р.А. Алфимов, С.П. Шпиняк, К.А. Гражданов, К.А. Петрова (РФ).– № 2011112344/14;  Заявл. 31.03.2011; Опубл. 10.10.2011, Бюл. № 28.
    2. Способ чрескостного остеосинтеза переломов костей голени / А.П. Барабаш, Ю.А. Барабаш, Р.А. Алфимов, Н.С. Семенов (РФ).– № 2011152096/14; Заявл. 19.12.2011.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.