WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Чарышкина Юлия Викторовна

ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ  В УСЛОВИЯХ КОМОРБИДНОСТИ C ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.01.03 – Болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения  города  Москвы

Научный руководитель:  доктор медицинских наук

Кирасирова Елена Анатольевна

                      доктор медицинских наук

                                      Песков Андрей Борисович

 

Официальные оппоненты: 

  доктор медицинских наук

  Вишняков Виктор Владимирович

  доктор медицинских наук

                                      Гунчиков Михаил Викторович

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов (РУДН) 

Защита состоится «15» ноября 2012г. в «15» часов «00» минут на заседании диссертационного совета Д 850.003.011 при ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения города Москвы по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д.18а, стр. 2.

  С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения города Москвы.

Автореферат разослан «___» ___________ 2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук                      Лучшева Ю. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблемы коморбидных состояний в клинической практике в последние десятилетия приобрели большое значение не только в силу особенностей сочетанного течения заболеваний, но и по причине недостаточной изученности их взаимовлияния при оценке механизмов развития болезни, течения и исходов коморбидного состояния (Ивашкин В.Т., Уланова И.Н., 2006; Соломахина Н.И., 2009). По данным литературы хронический тонзиллит (ХТ) в условиях коморбидности  с ишемической болезнью сердца (ИБС)  протекает у 30-70% больных старшей возрастной группы (Солдатов И.Б., 1997; Дергачев В.В. 2002; Maron B.J., 1997; Cecchi F.  et al., 2003) и  чаще встречается у женщин старше 50 лет (Гришаева М.В. 1997; Овчинников А. Ю. 1999; Крюков А.И. и соавт., 2010).

Проблемой в оториноларингологии остается изначальная обсемененность ЛОР-органов условно-патогенной микрофлорой (Товмасян А.С., 2009; Гуров А.В., 2011). По данным  Лучшевой Ю.В. (2003) в последнее десятилетие наблюдается смена патогенной микрофлоры на условно - патогенную в качестве возбудителя воспалительного процесса. По мнению ряда авторов, (Страчунский Л.С. и соавт., 2001; Яковлев С.В., 2001) эти процессы происходят, в том числе, в результате нерационального назначения антибактериальных препаратов. Подходы к диагностике и лечению  ХТ нередко отличаются  как в регионах, так и в различных лечебных учреждениях, что порождает  не только гипердиагностику, но и недооценку влияния очага хронической инфекции на сопутствующую патологию (Костюк В.Н., 2000; Крюков А.И., 2005) и течение коморбидного заболевания.

Учитывая, что ИБС, по данным ВОЗ, занимает ведущее место среди основных причин смертности населения, становится очевидным важность выявления факторов, осложняющих течение и прогноз ИБС среди пациентов старшей возрастной группы.

Влияние ХТ на ИБС обусловлено тем, что поступающие в организм инфекционно-токсические факторы оказывают  повреждающее действие на миокард, нарушается проведение сердечных импульсов,  угнетается тканевое дыхание мышцы сердца, что в конечном итоге приводит к дистрофии и ишемии миокарда (Варакина Г. В., 1981;  В.В. Романенко, З.В. Романенко. 2009).  Увеличение проницаемости ткани нёбных миндалин, изменение  их нервного аппарата у пациентов с ХТ вызывают раздражение вегетативной нервной системы, усугубляя кардиальную  патологию (Овчинников И.А., 2003; Дмитриева И.А. 2007).

Имеющиеся в литературе сведения о тактике лечения больных  ИБС в условиях коморбидности  с  ХТ  посвящены, главным образом,  хирургическому лечению тонзиллярной патологии (Пальчун В.Т., Крюков А.И.,1997; Солдатов И.Б., 1997; Крюков А.И. и соавт., 2010;  Старосветский А.Б., 2005;  Товмасян А.С., 2009)). 

  Учитывая способность небных миндалин обеспечивать первую линию иммунной защиты при внедрении антигенов в организм через верхние дыхательные пути, в настоящее время многие авторы рекомендуют применять органосохраняющие методы лечения при  ХТ (Хмельницкая Н.М., 2000; Аниканова О.А., 2009).

  Следует заметить, что множество предлагаемых  лечебных воздействий и методик лечения ХТ свидетельствуют об отсутствии единой тактики лечения применительно к конкретному больному ХТ.  Учитывая побочные действия системной противомикробной терапии, все большее признание получает местная противомикробная терапия (Пыхтеева Е.Н., 2008; Аниканова О.А., 2009),  однако, в доступной литературе мы не встретили данных о влиянии ХТ на течение ИБС  и методах лечения больных с сочетанной патологией.

Актуальность работы обусловлена тем, что  до настоящего времени не разработан патогенетический подход  к  лечению больных ХТ в коморбидности с ИБС.

В  связи с этим,  представляет  интерес  метод  локального применения антисептиков и  иммунокорректоров в комплексном лечении больных ХТ с сопутствующей ИБС.

Цель исследования

  Изучение  влияния хронического тонзиллита  на течение  ишемической болезни сердца и повышение эффективности лечения  больных  хроническим  тонзиллитом и ишемической болезнью сердца с помощью воздействия  антисептика  на небные миндалины и использования имунокоррегирующей  терапии.

Задачи исследования

1. Выявить частоту встречаемости патологии ЛОР - органов у женщин старше пятидесяти лет, страдающих ишемической болезнью сердца по данным Городской больницы №3 г. Ульяновска.

2. Провести анализ течения ишемической болезни сердца у страдающих ХТ и без него, по данным клинических, инструментальных и биохимических исследований.

3. Оценить эффективность консервативного лечения больных хроническим тонзиллитом с локальным применением 0,5% раствора диоксидина и дезоксирибонуклеата натрия.

4. Изучить результаты лечения больных хроническим тонзиллитом с использованием 0,5% раствора диоксидина и дезоксирибонуклеат натрия на течение ишемической болезни сердца в ближайшем и отдаленном периодах  у  женщин старше пятидесяти лет с хроническим тонзиллитом в условиях коморбидности с ишемической болезнью сердца.

Научная новизна исследования

Установлено, что в коморбидной патологии ЛОР-органов с ишемической болезнью сердца у  женщин старше пятидесяти лет чаще встречается хронический тонзиллит.

Впервые на основании клинических, инструментальных и биохимических показателей доказано, что течение ишемической болезни сердца у пациентов c  хроническим тонзиллитом ухудшается, по сравнению с таковым у больных страдающих ишемической болезнью сердца, но без хронического тонзиллита.

  Впервые разработан клинически апробирован способ консервативного лечения  больных хроническим тонзиллитом с сопутствующей ишемической болезнью сердца, включающий промывание лакун небных миндалин раствором диоксидина и интраназальное применение  дезоксирибонуклеата натрия (патент РФ № 2418597). Доказана эффективность применения этого метода, как в плане лечения хронического тонзиллита. Доказано, что данный метод улучшает течение ХТ и ИБС.

Практическая значимость работы

  Разработанный метод консервативного лечения  хронического тонзиллита у пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца способствует снижению частоты приступов стенокардии, способствует улучшению «качества жизни» этого контингента больных, не имеет побочных эффектов, прост в использовании и может использоваться в амбулаторных условиях.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

  1. Частота встречаемости хронического тонзиллита в коморбидной патологии ЛОР-органов с ишемической болезнью сердца у  женщин старше 50 лет встречается чаще всего, достигая  44,1%.
  2. Результаты клинических, инструментальных и биохимических методов исследования свидетельствуют, что течение ишемической болезни сердца в условиях коморбидности c хроническим тонзиллитом ухудшается по сравнению с течением без хронического тонзиллита.
  3. Применение раствора диоксидина в сочетании с интраназальным введением дезоксирибонуклеат натрия у больных хроническим тонзиллитом с сопутствующей ишемической болезнью сердца способствует восстановлению фагоцитарной активности и фагоцитарного индекса, сохранению эпителиального покрова небной миндалины, снижению  проницаемости ткани нёбных миндалин, что опосредованно влияет на снижение частоты приступов  стенокардии.

Апробация диссертации

Основные положения и результаты диссертации были доложены на научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии» (г. Саранск, 2010); международной научно-практической конференции «Инноватика» (г. Ульяновск, 2010); совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова, Института медицины, экологии и физической культуры ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» (г. Ульяновск, 2011);

Апробация работы прошла 20 .04.2012 года  на научно-практической конференции ГБУЗ МНПЦО, протокол № 11.

Внедрение в практику

  Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику терапевтических и ЛОР - отделений Центральной городской клинической больницы г.Ульяновска, городской больницы №3 г.Ульяновска. Материалы работы используются в учебном процессе при изучении вопросов диагностики и лечения коморбидной патологии на кафедре последипломного образования и семейной медицины медицинского факультета института медицины экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований. Получен  патент РФ на изобретение № 2418597.

Объем и структура диссертации

       Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературных источников. Работа иллюстрирована 23 таблицами. Библиография содержит 190 источников, из них 136 - отечественных и 54 – зарубежных.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ и на базе ГУЗ Городская больница №3 г. Ульяновска. 

Сроки проведения исследования 2004-2010 гг. Число пациентов для первичного отбора -  340. Число включенных в анализ пациентов  - 120.

Верификацию ХТ проводили согласно классификации Б.С. Преображенского (1964), дополненной и несколько измененной В.Т. Пальчуном (2002).

Критерии включения больных в исследование:  женский пол, возраст старше 50 лет,  наличие ХТ и стенокардии напряжения I-II функциональный класс (ФК). Следует отметить, что все больные с ХТ и стенокардией напряжения I-II ФК, включенные в исследование по тем или иным причинам отказывались от предлагаемого оперативного лечения- тонзиллэктомии. 

  Критерии исключения из исследования: мужской пол, возраст младше 50 лет, стенокардии напряжения (III-IV ФК), инфаркта миокарда,  ревматической болезни сердца, отказ больных от промывания лакун небных миндалин.

В первичном отборе для решения поставленных задач нами было проведено оториноларингологическое обследование 340 пациентам (таб.1) в возрасте от 50 до 73 лет с ИБС, которые находились на лечении в ГУЗ «Городская больница №3» г. Ульяновска,  в период с 2004 - 2010 гг. Из  общего числа обследованных  пациентов преобладали больные с  ХТ (44,1%) с сопутствующей ИБС.

В детальное исследование были включены 90 пациенток  с диагнозом ХТ  и ИБС стенокардией напряжения I-II ФК, и 30 пациенток  с диагнозом ИБС стенокардия напряжения I-II ФК без ХТ.

Таблица 1

Структура исследуемых больных с ИБС  для первичного отбора (n-340)

Больные ИБС с сопутствующей патологией ЛОР-органов и без нее.

Количество больных n (%)

ИБС Хронический тонзиллит

150(44,1%)

ИБС Хронический синусит

91 (26,8%)

ИБС Хронический отит

69 (20,3%)

ИБС без сопутствующей патологии ЛОР-органов

30 (8,8 %)

Всего

340 (100%)

  У всех обследуемых больных продолжительность заболеваний ХТ и ИБС были более 3 лет. 

  Отбор пациентов  женского пола обусловлен рядом причин: комплаентностью данной группы больных, преобладанием женщин этой возрастной группы над мужской по обращаемости за медицинской помощью, отказ пациентов - мужского пола  от участия в исследовании. Менее половины больных были трудоспособного возраста. Лица пожилого и старческого (старше 60 лет) составили - 67 (56%), моложе 60 лет - 53 (44%) женщин.  Средний возраст составил 58 лет. У 81,7 % пациентов течение заболевания было отягощено сопутствующей патологией: у 62,5% выявлена  артериальная гипертензия, у 34,2% больных имело место ожирение 2-3 ст.

Обследование и динамическое наблюдение больных проводили по специально разработанной карте, в которой учитывали жалобы больного, данные анамнеза (в том числе длительность ХТ и ИБС, частоту обострений ХТ и ИБС, их характер).

Оценивали величину небных миндалин (НМ), окраску и состояние слизистой оболочки глотки, дужек, лакун и состояние регионарных лимфатических узлов. Особое внимание уделяли наличию рубцовых и спаечных процессов НМ с окружающими тканями, а также наличию и характеру содержимого лакун. Степень гипертрофии НМ оценивали по классификации Б.С. Преображенского- В.Т. Пальчуна (1970). 

В исследование не включали больных ХТ с сопутствующими хроническими заболеваниями околоносовых пазух и уха.

Диагноз ХТ ставили на основании наличия местных признаков, а также характерных жалоб и данных анамнеза.

Для проведения бактериологического исследования 50 мкл материала из лакун засевали на кровяной мясо-пептонный агар (КрМПА), приготовленный с использованием 5% донорской крови. После суточного культивирования при 37С определяли видовой состав микроорганизмов, их гемолитическую активность и подсчитывали количество выросших на чашке Петри колоний под стереомикроскопом МПСУ-1 при увеличении объектива 1 и окуляра 12. Наличие БГСА определяли после суточного культивирования при 37С с помощью коагуляционного набора для экспресс-диагностики стрептококка группы А (НПО АКВАПАСТ). Наличие золотистого стафилококка определяли также после суточного культивирования при 37С на 5% КрМПА с помощью стаф-теста (НПО АКВАПАСТ) в реакции агглютинации. Наличие пневмококков определяли с помощью дисков с желчью и дисков с оптохином (производства Научно-исследовательского центра фармакотерапии, СПб).

  Цитологическое исследование в смывах нёбных миндалин проводили всем пациентам, с помощью шприца производили смыв из глубины лакун НМ путем прокачивания фиксированного объема (0,5 мл) стерильного физиологического раствора. Затем, одной каплей полученного материала заполняли камеру Горяева и при микроскопировании нативного препарата с объективом 40х и окуляром 10х, определяли среднее количество клеток эпителиоцитов в одном большом квадрате камеры.

Оценку состояния общего иммунитета проводили по следующим показателям: тест для определения относительного и абсолютного числа общих Т-лимфоцитов (Е-РОК); тест для определения относительного и абсолютного числа «активных» Т-лимфоцитов – (аЕ-РОК); определение фагоцитарной активности нейтрофилов - процента фагоцитоза, фагоцитарного индекса; определение относительного и абсолютного числа В-лимфоцитов - аЕС-РОК.

Диагностику и лечение ИБС проводили согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2008 г., Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК)  2008 г.  Схема терапии ИБС стенокардии напряжения I-II ФК в каждой группе больных включала: ацетилсалициловая кислота – 100 мг/сут., симвастатин – 40 мг/сут, нитроглицерин 1 мг (по потребности).

  При лабораторных исследованиях определяли  следующие  биохимические показатели: креатинфосфокиназу (КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ, ЛДГ1).

Всем больным с ХТ и ИБС,  включенным в исследование, проводили эргоспирометрию с определением пикового потребления кислорода, которую выполняли согласно общепринятым рекомендациям (American Thoracic Society, 2003). Пробу проводили на тредмиле (система Schiller CS-200, Швейцария). Мы оценивали следующие показатели: толерантность к нагрузке, выражаемая в метаболических единицах METS, показатель пикового потребления кислорода VO2пик - в процентах, время нагрузки - в минутах.

Всем больным проводили ЭКГ по Холтеру (система Schiller MT-200, Швейцария).

Изучение показателей качества жизни пациентов проводили с помощью опросника SF-36 (Health status profile – Short form 36).

Все исследования проводили в динамике.

  1-я контрольная точка (исходный фон) - проводили клиническое обследование больных по специально разработанной карте: выявляли жалобы, при фарингоскопии оценивали величину НМ, окраску и состояние слизистой оболочки глотки, дужек, лакун и состояние регионарных лимфатических узлов. Особое внимание уделяли наличию рубцовых и спаечных процессов НМ с окружающими тканями, а также наличию и характеру содержимого лакун.  Использовали инструментальные методы исследования: эргоспирометрию, холтеровское мониторирование, бактериологическое, цитологическое и иммунологическое исследования.

  2-я контрольная точка – через 2 недели от начала лечения - проводили клиническое обследование больных по специально разработанной карте, оценивали данные фарингоскопии, эргоспирометрии, холтеровского мониторирования, бактериологического, цитологического, иммунологического исследований.

  3-я контрольная точка - после лечения через 1 месяц - проводили клиническое обследование больных по специально разработанной карте, с использованием эргоспирометрии, холтеровского мониторирования.

  4-я контрольная точка - после лечения через 6 месяц - проводили клиническое обследование больных по специально разработанной карте, с оценкой качества жизни по опроснику SF-36.

  5-я контрольная точка - после лечения через 1 год - проводили клиническое обследование больных по специально разработанной карте, оценивали качество жизни по опроснику SF-36.

Статистическая обработка данных проведена при помощи пакета программ Statistica  6.0. Для оценки значимости межгрупповых различий использовали U-критерий Манна-Уитни (количественные переменные) и точный двусторонний критерий Фишера (качественные переменные). Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты исследования до лечения хронического тонзиллита

При поступлении исследуемые больные ХТ и ИБС предъявляли жалобы на боли, сухость, першение в горле,  кашель, неприятный запах изо рта, длительную субфебрильную температуру, боли в области суставов. Кардиологические жалобы имели следующий характер: неприятные ощущения в области сердца, дискомфорт, ощущение тяжести, сердцебиение, иногда болевой синдром, вне зависимости от выполняемых физических нагрузок.

У большинства больных ХТ  и ИБС при первичном осмотре обнаружено патологическое содержимое лакун НМ жидкий детрит и казеозно-гнойные пробки, гиперемия небных дужек. Гипертрофия небных миндалин отмечена у 2,2% больных, у 97,8% больных – НМ были нормальных размеров или атрофичные.

У 85 % пациентов ХТ был достоверно установлен с детства, а у 15 % больных жалобы появились в течение последних 5-10 лет.

У большинства больных (77%) ХТ заболевание протекало с обострениями 1 раз в 2-3 года, у 23 % больных заболевание протекало без ангин.

  При исследовании содержимого лакун небных миндалин монокультуру определяли в 40,8% случаев, два вида микроорганизмов – в 34,3%, 3 и более микроорганизма - в 7,2% случаев. Обращает на себя внимание достаточно высокий процент выделения золотистого стафилококка (45,6%) и дрожжеподобных грибов рода Candida (25,2%), наряду с высеваемостью БГСА (46,4%). Пневмококк выделен у 14,6% больных.

У  больных с  ИБС без ХТ в 1-ой контрольной точке уровни активности КФК, ЛДГ, ЛДГ1,  соответствовали нормальным показателям,  а у больных с ХТ  и ИБС на уровне верхней границы нормы, что может свидетельствовать о дистрофических изменениях в миокарде у больных с  ИБС в условиях коморбидности с ХТ. 

  Сравнительная оценка длительности ишемических эпизодов при холтеровском  мониторировании показала, что суммарная продолжительность эпизодов ишемии миокарда у больных  ИБС в условиях коморбидности с ХТ составила 41,2±2,1 мин, а у больных ИБС без ХТ 19,4±1,3 мин, что в два раза меньше.

Динамика показателей  эргоспирометрии у больных ИБС без ХТ, и у больных ХТ и ИБС, характеризовалась наибольшими значениями средней толерантности к нагрузке 15,9 METS и 12,8 METS, соответственно.

Наименьшая частота приступов стенокардии в неделю за 6 месяцев исследования отмечено у больных ИБС без ХТ и составила 1,6±0,2, (у больных с ХТ и ИБС - 3,3±0,6), что очевидно связано с отсутствием токсического влияния хронической инфекции, на вегетативную нервную систему (Дмитриева И.А. 2007).

  Таким образом,  объективные показатели свидетельствовали о том, что  ХТ отрицательно влияет на клиническое течение ИБС, приводит к повышению уровней КФК, ЛДГ, ЛДГ-1, большей продолжительности  эпизодов ишемии миокарда при проведении Холтеровского мониторирования ЭКГ, к более низким значениям средней толерантности к нагрузке по данным эргоспирометрии, увеличению  числа  приступов стенокардии в неделю за 6 месяцев исследования. Следовательно, полученные нами данные свидетельствуют о негативном влиянии ХТ на течение ИБС.

Таблица 2

Показатели иммунитета у больных ХТ и ИБС (n-65)

Параметр

Единицы измерения

Референтные величины

ИБС в условии коморбидности с хроническим тонзиллитом n-65

Количество измерений (n)

Среднее значение параметра (M±m)

Т-лимфоциты (Е-РОК)

%

40-67

10

51,4±0,22

109/л

0,7-1,4

10

1,2±0,03

Т-лимфоциты (ЕА-РОК) активные

%

22-39

10

18,05±0,02

109/л

0,4-0,8

10

0,39±0,02

Фагоцитоз в нейтрофилах

%

49-82

12

45,22±0,93

Фагоцитарный индекс в нейтрофилах

Ед.

4,0-8,28

12

3,17±0,08

IgM

г/л

0,8-1,5

11

1,41±0,1

IgG

г/л

8,0-18,0

11

15,13±0,54

IgA

г/л

1,5-3,0

11

2,14±0,12

 

Исследования иммунитета у больных ХТ в условии коморбидности с ИБС, показало изменения иммунологических параметров у большинства исследуемых. Наблюдалось снижение содержания в крови активных Т-клеток и уменьшение фагоцитарной активности нейтрофилов. При этом были снижены как фагоцитарная активность нейтрофилов (% количество фагоцитов среди нейтрофилов), так и активность (поглотительная способность) самих фагоцитов (таб.2).

Результаты комплексного консервативного лечения больных  хроническим тонзиллитом и ИБС.

В зависимости от метода местного лечения ХТ все больные были  разделены на 4 группы  по 30 больных  в каждой: пациенты I, II, III группы с ХТ и стенокардией напряжения I-II ФК, IV группа - больные ИБС без ХТ.

  В I-й группе в схему лечения включали промывание НМ 0,5% раствором диоксидина, во II-й – 1 % раствором диоксидина. Выбор препарата обусловлен  как лечебными свойствами диоксидина активен в отношении вегетативных форм грамотрицательных и грамположительных бактерий,  дрожжей и липофильных вирусов, так  и его доступностью.

В III-ей группе промывание НМ 0,5% раствора диоксидина дополняли введением дезоксирибонуклеата натрия (ДН) в виде каплей в нос, по 5 капель в каждую половину носа 3 раз/сут. в течение 7 дней.

  Дезоксирибонуклеат натрия воздействует на все три основных звена иммунитета: фагоцитоз, клеточный и гуморальный иммунитет, стимулирует репаративные процессы, обладает противовоспалительным действием, нормализует состояние тканей при дистрофических изменениях сосудистого генеза (Пальчун В.Т. и соавт., 2002). Введение этого препарата было обусловлено изменениями показателей иммунитета у больных ХТ и ИБС.

Промывание НМ проводили шприцем с изогнутой канюлей ежедневно в течении 10 дней. Методика была следующей: пациент открывал рот, шпателем отжимали язык для максимального доступа к поверхности миндалин, после чего предлагали пациенту задержать дыхание на 15-20 с.  и промывали каждую из миндалин раствором диоксидина. Затем больной сплевывал и восстанавливал дыхание. Процедура продолжалась  1 – 2 мин. на каждую миндалину.

После окончания курса терапии в 1-й, 2-й, 3-й группах жалобы на болезненность в горле больные не предъявляли, увеличилась работоспособность (субъективные признаки). При фарингоскопии отмечено, что небные миндалины очистились от казеозно-гнойных пробок или жидкого гноя, уменьшилась гиперемия небных дужек (объективные признаки).

  Результаты,  полученные в I-ой группе пациентов, показали  улучшение по субъективным и объективным признакам у 24  пролеченных пациентов, во II-ой группе n-30– у 21  пациента,  а в III-ей группе n-30– у 26  пролеченных пациентов.

Сроки купирования субъективных и объективных признаков ХТ в I-ой группе пациентов у  9  больных наступили  – на 6 сутки и у  9 – на 8 сутки, во II-ой группе у 6 больных – на 6 сутки и у 12 – на 8 сутки,  а в III-ей группе у 8 больных - на 4 сутки и у 12 - на 6 сутки (таб.3).

Таблица 3

Продолжительность субъективных и объективно локальных признаков у больных в 3-х группах исследования(n-90)

Группы

исследования

Сроки купирования

2 сут

4 сут

6 сут

8 сут

10 сут

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

1

2

6,7

5

16,7

9

30

9

30

5

16,7

2

2

6,7

2

6,7

6

20

12

40

8

26,7

3

4

13,3

8

26,7

12

40

5

16,7

1

3,3

Применение 0,5% раствора диоксидина в сочетании с интраназальным введением ДН позволило достичь улучшения, в среднем, на 2 дня раньше, чем при лечении 1% раствором диоксидина.

  Сроки купирования объективных признаков (гиперемия небных дужек, казеозно-гнойные пробки или жидкий гной) ХТ в 3-й группе больных происходили достоверно быстрее, в среднем на 1 сутки, чем в 1 и 2 группах (рис.1). 

Рисунок 1. Продолжительность объективно локальных признаков у больных в 3-х группах исследования

  После проведенного курса лечения, частота высеваемости колоний микроорганизмов достоверно снизилась во всех группах наблюдения.

  Таблица 4

Результаты исследования бактериального обсеменения миндалин у больных в 3-х группах исследования (n-90)

Группы

исследования

Бактериальное обсеменение миндалин (количество микробных единиц)

Исходный уровень

После лечения

1

45740± 948

13068± 1073*

2

46231±1134

11275±1054*• 3

3

47128± 1132

12084± 1212*• 1

Примечание. * – различия с исходным фоном достоверны (p<0,05), • – межгрупповые различия достоверны (p<0,05). Номер группы сравнения указан после значка.

Наиболее значимое снижение бактериального обсеменения (более чем в 4,1 раза) наблюдалось у пациентов 2-й группы, получавших лечение 1% раствором диоксидина. В 1-й группе бактериальное обсеменение уменьшилось, в среднем, в 3,5 раза, а в 3-й - в 3,9 раза (таб.4).

  На фоне более значимого уменьшения бактериального обсеменения во 2-й группе больных, в которой миндалины промывали 1% раствором диоксидина, наблюдалось большее увеличение десквамации эпителия (таб.5).

  Таблица 5

Количество эпителиальных клеток в смывах миндалин у больных в 3-х группах исследования(n-90)

Группы исследования

Количество эпителиальных клеток

1

72,5± 11,3

2

124,7± 21,5*1,3

3

73,1 ±11,6

Примечание. * – межгрупповые различия достоверны (p<0,05). Номер группы сравнения указан после значка.

Отмечено, что при увеличении концентрации диоксидина в растворе увеличивается его детергенный эффект, что приводит к усилению отторжения клеток и нарушению целостности эпителия – важного барьера на путях внедрения антигенов в вещество небной миндалины с увеличением иммунологической нагрузки. Поэтому нами сделан вывод, что  оптимальным для консервативного лечения ХТ  является 0,5% раствор диоксидина, который обладает санирующим эффектом  и при этом не повреждает эпителиальный покров миндалины – важный  барьер иммунной защиты (Хмельницкая Н.М., 2000; Гудима И.А., 2002).

По данным Холтеровского  мониторирования ЭКГ через 2 недели от начало лечения, установлено, что максимальное снижение суммарной продолжительности эпизодов ишемии миокарда за сутки было достигнуто у больных  3-й группы, по сравнению с таковой у пациентов 1-й и 2-й групп (17,2±2,1 мин.,  25,2±0,2 мин. и 26,1±0,3 мин., соответственно).

Сравнительная динамика показателей эргоспирометрии через 2 недели от начало лечения показала, что средняя толерантность к нагрузке у больных 1-й группы составляла - 13,3 METS, во 2-й - 13,3 METS, а наибольшее значение данного показателя отмечалось у пациентов 3-й группы – 16,2 METS. Наибольший результат среднего времени нагрузки по группам наблюдался также у больных 3-й группы – 11,12 мин., а наименьший – у пациентов 2-й группы (10,41 мин.).

В ходе исследования были выявлены статистически значимые различия (p<0,05) средних значений фагоцитарной активности и фагоцитарного индекса до и после лечения во всех группах. Однако,  наиболее выраженные изменения наблюдались у больных на фоне применения  раствора  диоксидина  и ДН (рис.2).

  Таким образом, учитывая исходные изменения иммунологических параметров у больных с ХТ  в условиях коморбидности с ИБС необходимо включать в комплексное лечение  данной группы больных препарат дезоксирибонуклеат натрия.

 

Рисунок 2. Динамика показателей фагоцитарной активности нейтрофилов у больных в 3-х группах исследования

  Данные эргоспирометрии через 1 месяц после проведенного лечения по группам характеризовалась следующими значениями средней толерантности к нагрузке: у больных в 1-й группы – 13,5  METS, 2-ой – 13,5 METS, а наибольший данный показатель имели пациенты 3-й группы – 16,4 METS. При этом более высокое значение среднего времени нагрузки отмечалось также у пациентов 3-й группы (11,22 мин.), а наименьший – у больных 2-й группы (10,52 мин).

По данным Холтеровского мониторирования ЭКГ через 1 месяц от начала наблюдения установлено, что суммарная продолжительность эпизодов ишемии миокарда у больных 3-й группы составляло 16,8±2,1минут, что значительно меньше, чем в 1, 2 группах (25,4±0,2 и 24,9±0,3 мин., соответственно).

  Наибольшее снижение приступов стенокардии достигнуто у больных в 3-й группе: в среднем - 1,1±0,3 приступов  в неделю за 6 месяцев, что в 2 раза меньше, чем в 1-й, 2-й группах. При проведении корреляционного анализа влияние ХТ на миокард было подтверждено наличием линейной связи между количеством микробных единиц на миндалинах и количеством приступов стенокардии (r=0,57, р=0,02) (приведены коэффициенты корреляции Спирмена).

Таблица 6

 Оценка  качества жизни  с помощью опросника SF-36 у больных в 3-х группах исследования через 6 месяцев и 1 год после проведенного лечения

Показатели

Группы исследования

1

2

3

Физическая активность

6 мес.

1 год

6 мес.

1 год

6 мес.

1 год

76,3±1,2

76,5±1,2

77,2±1,6

77,5±1,6

86,2±0,6

•1,2

86,3±0,6

•1,2

Общее состояние здоровья  

6 мес.

1 год

6 мес.

1 год

6 мес.

1 год

59,8±1,4

59,7±1,4

58,2±1,1

58,2±1,1

79,3±2,1

•1,2

79,3±2,1

•1,2

Жизненная активность  

6 мес.

1 год

6 мес.

1 год

6 мес.

1 год

54,3±1,2

54,3±1,2

53,6±1,2

53,7±1,2

73,3±1,3

•1,2

73,4±1,3

•1,2

Психическое здоровье  

6 мес.

1 год

6 мес.

1 год

6 мес.

1 год

66,4±1,5

66,4±1,5

65,9±1,4

65,9±1,4

74,4±1,5

•1,2

74,5±1,5

•1,2

  -Примечание. • – межгрупповые различия достоверны (p<0,05). Номер группы сравнения указан после значка.

  При сравнении качества жизни больных через 6 месяцев и 1 год после лечения по опроснику SF-36 показатели больных 1-й и 2-й групп оказались по всем векторам статистически достоверно хуже, чем таковые у больных 3-й группы (таб. 6). Качество жизни в 3-ой группе в течение года сохранялось на достигнутом уровне.

  Таким образом,  улучшение результатов лечения  больных ХТ и ИБС при применении комплексной консервативной схемы лечения, включающей: промывание лакун НМ 0,5% раствором диоксидина и интраназальное применение дезоксирибонуклеат натрия обусловлено тем, что  восстанавливается фагоцитарная активность и фагоцитарный индекс, сохраняется эпителиальный покров небной миндалины, снижается  проницаемость ткани нёбных миндалин, санируется очаг хронической инфекции, в результате прерывается  токсическое воздействие на сердце, раздражающее вегетативную нервную систему, уменьшается количество приступов стенокардии, улучшается качество жизни в сравнении с традиционными методами лечения.

ВЫВОДЫ

  1. Основной патологией  ЛОР-органов  у  женщин старше пятидесяти лет с  ишемической болезни сердца,  является хронический тонзиллит (44,1%), реже диагностируется хронический синусит и хронический отит (29,4% и 22,2%, соответственно).
  2. Суммарная продолжительность эпизодов ишемии миокарда (41,2 ± 2,1 мин.) и количество приступов стенокардии (3,3±0,6) у больных ишемической болезнью сердца в условиях коморбидности с хроническим тонзиллитом в 2 раза больше, чем у больных с ишемической болезнью сердца без хронического тонзиллита, что свидетельствует о более неблагоприятном течении  коморбидной патологии.
  3. Сочетанное применение 0,5% раствора диоксидина с интраназальным введением дезоксирибонуклеата натрия у больных хроническим тонзиллитом и сопутствующей ишемической болезнью сердца позволяет достоверно быстрее купировать объективные признаки (гиперемия небных дужек, казеозно-гнойные пробки или жидкий детрит) хронического тонзиллита, в среднем, на 1 сутки раньше, чем при лечении 1% раствором диоксидина, и способствует восстановлению фагоцитарной активности (до лечения – 38,6 %, после лечения – 64,2 %) и фагоцитарного индекса (до лечения – 3,38 Ед., после лечения – 7,1 Ед.).
  4. Применение 0,5% раствора диоксидина с интраназальным введением дезоксирибонуклеата натрия у больных хроническим тонзиллитом и сопутствующей ишемической болезнью сердца способствует нормализации таких показателей как, толерантность к нагрузке, пиковое потребление кислорода, отмечается более быстрое восстановление функциональных показателей, уже через 1 месяц после проведенного лечения.
  5. Комплексная терапия хронического тонзиллита с применением 0,5% раствора диоксидина и дезоксирибонуклеата натрия, положительно влияет  на течение ишемической болезни сердца, в три раза уменьшает количество приступов стенокардии, улучшает качество жизни в сравнении с традиционными методами лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. С целью повышения эффективности  лечения  больных хроническим тонзиллитом с сопутствующей ишемической болезнью сердца показано применение в качестве иммуномодулятора дезоксирибонуклеат натрия, который вводят по 5 капель в каждый носовой ход 3 раза в сутки в течение 7 дней, и ежедневная санация небных миндалин раствором диоксидина 0,5%  в течение 10 дней.
  2. У больных хроническим тонзиллитом и стенокардией напряжения (I-II ФК) при  отказе от предлагаемого оперативного лечения, тонзиллэктомии, необходимо включать в комплексное консервативное лечение раствор диоксидина и дезоксирибонуклеата натрия
  3. Для улучшения качества жизни  больных  хроническим тонзиллитом  в условии коморбидности с ИБС необходимо включать в комплексную терапию локальное лечение раствором диоксидина и дезоксирибонуклеата натрия.

Список публикаций по теме диссертации

  1. Чарышкина Ю.В. Эффективность комплексного лечения хронического тонзиллита/ Ю.В. Чарышкина, А.Л.  Чарышкин // Медицинская наука  и образование Урала – Тюмень.- 2010.- №2.- С. 106-107.
  2. Чарышкина Ю.В. Оптимизация комплексного лечения хронического тонзиллита / Ю.В. Чарышкина, А.Л.  Чарышкин // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки:2010.-№3.- С.101-106
  3. Чарышкина Ю.В. Результаты лечения хронического тонзиллита/ Ю.В. Чарышкина// VIII научно-практическая конференция «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». 20—21 мая 2010 г. Москва. С.71-72
  4. Чарышкина Ю.В. Комплексное лечение хронического тонзиллита/ Ю.В. Чарышкина// Труды  международной конференции: Инноватика - 2010. – Ульяновск,  2010. – С. 206–207.
  5. Чарышкина Ю.В. Эффективность лечения хронического тонзиллита/ Ю.В. Чарышкина// Материалы научно-практической конференции с международным участием: Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии – 2010. – Саранск, 2010. - С. 419-421.
  6. Чарышкина Ю.В. Оценка эффективности комплексного лечения хронического тонзиллита/ Ю.В. Чарышкина// Материалы Всероссийского форума: «Пироговская хирургическая неделя»: сб. тезисов,  приложение к научно-теоретическому журналу «Вестник Санкт-Петербургского университета». - Санкт-Петербург, 2010. – С. 843-844.
  7. Чарышкина Ю.В. Оценка результатов лечения больных хроническим тонзиллитом в сочетании с ишемической болезнью сердца / Ю.В. Чарышкина, А.Б. Песков, А.Л. Чарышкин // Современные проблемы науки и образования. –2012. – № 2; URL: http://www.science-education.ru/102-5704

Авторские свидетельства, патенты

  1. Чарышкина Ю.В. Способ лечения хронического тонзиллита/ Ю.В. Чарышкина, А.Л.  Чарышкин// Патент на изобретение РФ № 2418597  (по заявке № 2010114889) (приоритет от 13.04.2010 г.; зарегистрировано 20.05.2011; бюллетень №14).

Список сокращений

ДН - дезоксирибонуклеат натрия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КФК – креатинфосфокиназа

ЛДГ, ЛДГ1 - лактатдегидрогеназа

НМ - небные миндалины

ФК - функциональный класс стенокардии напряжения

ХТ - хронический тонзиллит

ЭКГ - электрокардиография

SF-36 (Health status profile – Short form 36) – опросник изучения показателей качества жизни пациентов







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.