WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

  на правах рукописи

               САВИНА

Надежда Михайловна

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:

ТЕЧЕНИЕ, ТЕРАПИЯ И ПРОГНОЗ НА ГОСПИТАЛЬНОМ

И ПОСТГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПАХ НАБЛЮДЕНИЯ

14.01.05. - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации

  на соискание ученой степени

доктора медицинских наук



Москва  2011

Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии  ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации (г. Москва)

Научный  консультант:

Заслуженный деятель науки РФ,

д.м.н., профессор                                Сидоренко Борис Алексеевич

Официальные оппоненты:

д.м.н., профессор                                Агеев Фаиль Таипович

д.м.н., профессор                                Барт Борис Яковлевич

д.м.н., профессор                                Ивлева Алла Яковлевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный

медико-стоматологический университет» Росздрава

Защита диссертации состоится «20» февраля 2012 года в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д.121.001.01 при ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: Москва, 103875, ул. Воздвиженка, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «УНМЦ» Управления делами Президента РФ по адресу: Москва, 121359, ул. Маршала Тимошенко, д.21.

Автореферат разослан  «____»____________________  2012 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

д.м.н., профессор          М.А. Ардатская

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ

артериальная гипертензия

АД

артериальное давление

БРА

блокаторы рецепторов ангиотензина II

БЛНПГ

блокада левой ножки пучка Гиса

БПНПГ

блокада правой ножки пучка Гиса

ВНОК

Всероссийское научное общество кардиологов

ДАД

диастолическое давление

ДКМП

дилатационная кардиомиопатия

ИБС

ишемическая болезнь сердца

ИМ

инфаркт миокарда

КДР

конечный диастолический размер

ЛЖ

левый желудочек

ЛП

левое предсердие

МА

мерцательная аритмия

ОССН

Общество специалистов по сердечной недостаточности

ПЖ

правый желудочек

САД

систолическое давление

СД

сахарный диабет

ФВ

фракция выброса

ФК

функциональный класс

ХСН

хроническая сердечная недостаточность

ХОБЛ

хроническая обструктивная болезнь легких

ХПН

хроническая почечная недостаточность

ЧСС

частота сердечных сокращений

ЭКГ

электрокардиография

ЭхоКГ

эхокардиография

NT-proBNP 

N-концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида

NYHA

Нью-Йоркская ассоциация сердца

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

На протяжении последних десятилетий хроническая сердечная недостаточность (ХСН) по-прежнему характеризуется высокой распространенностью и неблагоприятным прогнозом,  несмотря на достижения в области изучения патогенеза, клиники и лечения.

В последние годы вызывают большой научный интерес различия в лечении и клинических исходах у мужчин и женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе с ХСН (M. Redfield, 2003; P. Shekelle, 2003). В большинстве исследований было обнаружено, что у мужчин с ХСН выживаемость хуже, чем у женщин (S. Peterson, 2003; Heart and Stroke Statistics, 2010), при этом в ряде из них показано, что женщины реже получают основанную на рекомендациях терапию ХСН (P. Shekelle, 2003). К настоящему времени не выяснено, имеют ли женщины и мужчины в российской популяции больных с ХСН одинаковые исходы в период госпитализации и оказывают ли влияние на исходы гендерные различия в клинике, тяжести течения, лечении и исследовательских подходах. 

  Неоднозначными являются данные литературы о связи между увеличением возраста и увеличением смертности больных с ХСН (S. Haney, 2005; VHeFT study). Остается невыясненным, как в различных возрастных группах больных с ХСН пол, клинические показатели, систолическая функция ЛЖ и терапевтические подходы  влияют на смертность. Мало изучены особенности течения ХСН в группе долгожителей, число которых растет в большинстве развитых стран.

Исследования последних лет подтверждают, что более половины всех больных с ХСН имеют сохраненную ФВ ЛЖ, доля таких больных увеличивается  с возрастом и женский пол ассоциирован с наличием сохраненной ФВ ЛЖ (W.J. Paulus, 2007; Ф.Т. Агеев, 2010). Однако прогноз больных ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ оценивается неоднозначно. Ряд исследователей считают, что он несколько лучше при сравнении с прогнозом больных с нарушенной ФВ ЛЖ; по данным других авторов различия не обнаружены (H. Krumholz, 1999; M. Fischer, 2002; M. Redfield, 2003). К настоящему времени остается не ясным, оказывают ли влияние на прогноз взаимосвязи между сохраненной ФВ ЛЖ и полом, возрастом, тяжестью ХСН среди неселективных популяций больных с ХСН.

В последние годы актуальным является изучение особенностей течения ХСН у больных с сочетанной патологией. Среди госпитализированных больных сочетание ХСН и СД 2 типа составляет от 18 до 35 %, в EPICAL study - 25,6% (F. Zannand, 1999). Наличие СД повышает частоту госпитализаций и общую смертность больных с ХСН (J.B. Braunstein, 2003). Российские данные об особенностях течения и прогнозе больных с ХСН и СД 2 типа, в том числе их изменений на протяжении периода усовершенствования лечения ХСН, недостаточны.

Исследования, проведенные в последние десятилетия, показали рост числа госпитализаций, связанных с ХСН, в результате старения населения и увеличения случаев ХСН у пожилых больных (J. Fang, 2008). Информация о прогностическом значении ряда клинических факторов в определении риска повторных госпитализаций у больных с ХСН, особенно в ранние сроки после выписки из стационара, полученная при анализе зарубежной литературы (S. Haney, 2005; J Fang, 2008; J. Ezekowitz,  2008), весьма противоречива. В отечественной литературе проблема ранних повторных госпитализаций и прогностических факторов у больных с ХСН к настоящему времени исследована недостаточно.

Одним из исследуемых вопросов проблемы ХСН является оценка влияния медикаментозной терапии на клинические исходы и выявление неблагоприятных прогностических факторов у больных различных групп. Несмотря на доказательства улучшения прогноза больных с ХСН при современной медикаментозной терапии, которые получены в рандомизированных клинических исследованиях, нет убедительных данных об улучшении прогноза ХСН в общей популяции. Исследований, обобщающих многолетний опыт наблюдения и лечения российской популяции больных с ХСН недостаточно. Актуальность ряда исследуемых вопросов проблемы ХСН, таких как выявление особенностей течения ХСН в различных группах больных и неблагоприятных прогностических факторов послужила основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования:  изучить особенности течения и терапии ХСН и оценить прогноз по данным 20-летнего ретроспективного анализа и 10-летнего проспективного наблюдения.

Задачи исследования

  1. Определить клинико-гемодинамические особенности ХСН у женщин.
  2. Выявить особенности течения ХСН у больных различных возрастных групп. Определить особенности ХСН у долгожителей.
  3. Определить клинические особенности ХСН у больных с сохраненной фракцией выброса левого желудочка в зависимости от пола и возраста.
  4. Установить особенности клинического течения ХСН у больных с наличием сахарного диабета 2 типа и выявить изменения за 10-летний период.
  5. Выявить изменения клинического течения ХСН за 20-летний период госпитального наблюдения.
  6. Изучить частоту, причины и факторы риска ранних повторных госпитализаций больных с ХСН и выявить изменения за 10-летний период.
  7. Изучить частоту и причины госпитальной летальности больных с клинически выраженной ХСН в зависимости от пола, возраста и  фракции выброса левого желудочка. Выявить изменения за 20-летний период.
  8. Оценить характер лекарственной терапии и комбинированной нейрогормональной терапии у больных с ХСН на госпитальном этапе лечения.
  9. Установить изменения в лекарственной терапии госпитальной ХСН у больных различных групп за 20-летний период.
  10. Определить особенности течения ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка у больных пожилого и старческого возраста и 5-летнюю выживаемость при постгоспитальном наблюдении. Выявить предикторы неблагоприятного прогноза.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале по результатам ретроспективного и проспективного наблюдения установлены особенности течения и терапии ХСН в различных группах больных, дана оценка показателей госпитальной летальности, частоты ранних повторных госпитализаций, 5-летней выживаемости и выявлены предикторы неблагоприятного прогноза.

Выявлено увеличение тяжести ХСН и наличие сохраненной фракции выброса левого желудочка у большинства женщин пожилого и старческого возраста.

Определены особенности госпитальной ХСН у больных старше 90 лет, включающие увеличение частоты ИМ в анамнезе и снижение встречаемости сопутствующего СД 2 типа. Увеличения тяжести течения ХСН у долгожителей в сравнении с другими старшими возрастными группами не установлено.

Установлено, что среди госпитализированных больных с ХСН и сохраненной ФВ ЛЖ преобладают мужчины с ИМ в анамнезе, МА, ХОБЛ, ХПН и женщины с АГ при поступлении и ожирением. Несмотря на эти различия, мужчины и женщины имеют одинаковую тяжесть течения ХСН, частоту назначения ингибиторов АПФ и бета-адреноблокаторов, частоту ранних повторных госпитализаций и госпитальную летальность.

За 20-летний период наблюдения выявлены изменения в структуре госпитальной ХСН, включающие увеличение числа женщин и преобладание больных старших возрастных групп, уменьшение частоты ИМ в анамнезе, снижение частоты выявления тяжелой ХСН. Сочетанная заболеваемость ХСН и СД 2 типа увеличилась у женщин и в группах больных пожилого и старческого возраста.

Показано, что риск ранних повторных госпитализаций возрастает при наличии артериальной гипотонии, увеличенного уровня креатинина и гиперурикемии. Частота ранних повторных госпитализаций и тяжесть ХСН у госпитализированных больных за последнее десятилетие уменьшились.

Установлено, что у больных с сохраненной фракцией выброса левого желудочка показатели госпитальной смерти в 3 раза ниже. Риск госпитальной смерти увеличивается у больных старше 75 лет, при наличии ранних повторных госпитализаций,  ХПН, гипергликемии и гипохолестеринемии. За 20-летний период наблюдения госпитальная летальность не изменилась.

Показано, что интенсивное наблюдение и обучение пациентов с ХСН после выписки из стационара способствовало повышению выживаемости.  У женщин пожилого и старческого возраста 5-летняя выживаемость выше в сравнении с мужчинами.

Практическая значимость

В работе определены факторы, позволяющие выделить группу больных с высоким риском развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, включая ранние повторные госпитализации: возраст старше 75 лет, артериальная гипотония, ХПН, гиперурикемия, гипергликемия и гипохолестеринемия.

Обоснована необходимость более рациональной организации догоспитального и госпитального обследования (эхокардиография, лабораторная диагностика) больных с ХСН пожилого и старческого возраста с целью определения структурно-функциональных параметров сердца и выявления нарушений углеводного, липидного и пуринового обмена, имеющих прогностически неблагоприятное значение.

Обоснованы организационно-методические подходы к ведению больных с клинически выраженной ХСН, включающие интенсивное наблюдение после выписки из стационара и обучение больных, направленные на улучшение качества лечения и прогноза больных с ХСН и снижение финансовых затрат.

Результаты оценки патогенетических подходов к фармакотерапии больных пожилого и старческого возраста с различной фракцией выброса левого желудочка позволяют рекомендовать их использование для улучшения качества жизни и выживаемости больных с ХСН на постгоспитальном этапе наблюдения.

В работе показана эффективность организации преемственности госпитального и постгоспитального этапов наблюдения больных с ХСН.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. У женщин с увеличением возраста тяжесть ХСН  увеличивается. У долгожителей нарастание тяжести ХСН и гендерные различия при оценке тяжести не наблюдаются. Во всех возрастных группах ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ чаще выявляется у женщин. Тяжесть течения ХСН менее выражена при сохраненной ФВ ЛЖ вне зависимости от пола больных. С увеличением возраста число больных с сохраненной ФВ ЛЖ и тяжесть ХСН увеличиваются. За 20-летний период госпитального наблюдения частота выявления ХСН тяжелого течения уменьшилась.
  2. ХСН у  больных с наличием СД 2 типа на госпитальном этапе наблюдения характеризуется более тяжелым течением. У женщин сочетание ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ и СД 2 типа выявляется в 2 раза чаще. Тяжесть течения ХСН менее выражена у больных с сохраненной ФВ ЛЖ и СД 2 типа. За 10-летний период наблюдения сохранилось преобладание тяжелой ХСН и сохраненной ФВ ЛЖ у больных с сопутствующим СД 2 типа.
  3. Больные с ранними повторными сердечно-сосудистыми госпитализациями имеют более тяжелое течение ХСН. Наличие артериальной гипотонии, гиперурикемии и увеличенного уровня креатинина увеличивают риск ранних регоспитализаций. За 10-летний период наблюдения уменьшились частота ранних повторных госпитализаций и тяжесть ХСН у госпитализированных больных.
  4. В структуре госпитальной летальности больных с ХСН гендерные различия не установлены. У больных с сохраненной ФВ ЛЖ показатели госпитальной смерти в 3 раза ниже. Риск госпитальной смерти связан с возрастом старше 75 лет, наличием ХПН, гипергликемии, гипохолестеринемии и ранними повторными госпитализациями. За 20-летний период частота госпитальной летальности не изменилась.
  5. Терапия ингибиторами АПФ и бета-адреноблокаторами не зависела от пола больных и ФВ ЛЖ. В старших возрастных группах снижалось применение бета-адреноблокаторов. Женщины в группе долгожителей реже лечились ингибиторами АПФ. Терапия бета-адреноблокаторами не зависела от наличия или отсутствия СД 2 типа у больных с ХСН. За 20-летний период наблюдения частота назначения ингибиторов АПФ в лечении госпитальной ХСН достигла 86,6%, бета-адреноблокаторов – 70,6%. Уменьшилась частота назначения антагонистов альдостерона, диуретиков и сердечных гликозидов.
  6. На постгоспитальном этапе наблюдения больных пожилого и старческого возраста выживаемость составила 72,7% и была выше у женщин. По данным многофакторного регрессионного анализа предикторами смерти явились IV ФК ХСН, ФВ ЛЖ менее 35%, конечный диастолический размер ЛЖ более 6,8 см, блокада левой ножки пучка Гиса, ХПН и анемия.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 7 октября 2011 г. на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ совместно с врачами ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ.  Диссертация рекомендована к защите.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в  научно-практическую деятельность кафедры кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ на клинической базе ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ, а также использованы в педагогической работе в системе последипломного образования, профессиональной переподготовки и усовершенствования врачей лечебно-профилактических учреждений УД Президента РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 58 печатных работ, из них – 15 в ведущих рецензируемых научных изданиях, согласно Перечню ВАК РФ.

Основные положения работы представлены на Научно-практической конференции, посвященной 400-летию Кремлевской медицины (2000), Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (2000-2005); Конгрессе кардиологов стран СНГ (2003); Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (2004;2006); Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» (2008); Российском национальном конгрессе кардиологов (2005-2007;2010;2011); Национальном конгрессе терапевтов (2006;2009;2010); IX Российской научной конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (2011); Международном конгрессе кардиологов (Минск 2011); Российском национальном конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (2005-2011).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, материал и методы, результаты исследования (3 главы), обсуждение), содержит выводы и практические рекомендации. Список использованной литературы включает 359 работ, из них 82 работы отечественных авторов. Работа изложена на …стр., содержит …таблицы и …рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования

Работа выполнена в ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» и «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ. Настоящее исследование – 20-летний ретроспективный клинико-статистический анализ и 10-летнее проспективное наблюдение – выполнено в период 2000-2010 гг.

Всего в исследование включены  4 850 больных с клинически выраженной ХСН, госпитализированных в кардиологические и терапевтические отделения ЦКБ в периоды – 1988 г. (n=426), 1997-1999 гг. (n=3181), 2006-2008 гг. (n=1084), а также 159 больных пожилого и старческого возраста, наблюдавшихся на кафедре кардиологии и общей терапии после выписки из стационара в период 2000-2010 гг. Исследование было одобрено Этическим комитетом Учебно-научного медицинского центра УД Президента РФ.

  Рис. 1. Дизайн исследования.

На госпитальном этапе (2006-2008 гг.) изучены гендерные и возрастные особенности ХСН, в том числе у больных с различной ФВ ЛЖ. Выявлялись особенности ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ. Сравнивались особенности ХСН с различной ФВ ЛЖ у больных с сочетанием и без СД 2 типа. Анализировалась лекарственная терапия ХСН в различных группах больных.

В периоды 1997-1999 гг. и 2006-2008 гг. изучались и сравнивались особенности течения ХСН у больных с сопутствующим СД 2 типа. Проводился сравнительный анализ частоты, причин и выявление факторов риска ранних повторных госпитализаций больных с ХСН.

Госпитальный этап исследования включал сравнительное изучение клинических особенностей течения ХСН и лекарственной терапии с оценкой госпитальной летальности за 20-летний период – 1988 г. (n=426), 1998 г. (n=459), 2008 г. (n=411).

На постгоспитальном этапе наблюдались больные пожилого и старческого возраста (n=159), отобранные в группу в период госпитализации по поводу декомпенсации ХСН. В группе больных исследовались особенности течения ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ, оценивалась эффективность лекарственной терапии, в том числе комбинированной нейрогормональной  терапии, изучалась 5-летняя выживаемость больных и выявлялись факторы неблагоприятного прогноза.

Критерии включения в исследование

В исследование включались мужчины и женщины с клинически выраженной ХСН IIА-III стадии и II-IV ФК ишемической и неишемической этиологии. Диагноз ХСН устанавливали на основании жалоб больного, данных анамнеза и клинико-инструментального обследования в соответствии с национальными рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН. Стадия ХСН определялась по классификации Н.Д. Стражеско - В.Х. Василенко,  ФК ХСН в соответствии с критериями NYHA. При ретроспективном анализе в исследование включались больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, осложненными развитием ХСН, наличие которой можно было подтвердить при изучении истории болезни. Оценка тяжести ХСН в соответствии с критериями NYHA проводилась на основании данных истории болезни двумя специалистами по сердечной недостаточности.

В исследование не включались больные с острым ИМ, миокардитом, перикардитом, инфекционным эндокардитом, сопутствующими заболеваниями с тяжелыми нарушениями функций внутренних органов,  имеющие выраженную дыхательную недостаточность, тяжелую почечную и печеночную недостаточность, злокачественные новообразования, а также страдающие психическими заболеваниями, алкогольной зависимостью. Не включали больных, перенесших чрескожное коронарное вмешательство или коронарное шунтирование в текущую госпитализацию.

Протокол обследования полностью соответствовал Российским национальным рекомендациям по диагностике и лечению ХСН. Данные обследования вносились в специально разработанную клинико-статистическую карту и электронную базу данных больных с ХСН.

Госпитальный этап исследования. Характеристика групп больных

В исследование были включены 976 больных (50,5% мужчин, 49,5% женщин) с клиническими симптомами ХСН и объективными признаками дисфункции сердца, соответствующими ХСН IIА - III стадии и II - IV ФК, госпитализированных в период 2006-2008 гг. Отбор и последующее ведение больных осуществлялись при участии специалиста по сердечной недостаточности.

Медиана возраста включенных в исследование больных составила  78,0 (71,0;83,0) лет. В группе больных 87,5% имели ИБС, 87,1% - АГ, 46,0% -  ИМ в анамнезе. ХСН III–IV ФК была определена у 75,0% больных, сохраненная ФВ ЛЖ (>45%) – у 41,9%.

Сравнительная характеристика групп больных с ХСН, госпитализированных в течение 1988 г. (n=426), 1998 г. (n=459) и 2008 г. (n=411) позволила оценить изменения структуры пола и возраста, этиологии, клинического течения ХСН и терапии на протяжении 2-х десятилетий.

В 1988 г. в исследование были включены 426 больных, из них  219 (51,4%) мужчин и 207 (48,6%) женщин. Средний возраст больных составил 73,9 лет (от 47 до 93 лет). Больные распределились по возрастным группам следующим образом: до 60 лет – 6,6%, 60-69 лет – 21,8%, 70-79 лет – 45,1%, 80 лет и старше – 26,5%.

В 1998 г. в исследование были включены 459 больных, из них 269 (58,6%) мужчин и 190 (41,4%) женщин. Средний возраст больных составил 74,5 года (от 39 до 95 лет). Возрастную группу до 60 лет составили 5,4% больных, 60-69 лет – 18,1%, 70-79 лет – 49,6%, 80 лет и старше – 26,8%.

В 2008 г. в исследование были включены 411 больных, из них 179 (43,6%) мужчин и  232 (56,4%) женщин. Средний возраст больных составил 78,9 (от 56 до 97) лет. Больные распределились по возрастным группам следующим образом: до 60 лет – 1,0%, 60-69 лет – 12,7%, 70-79 лет – 37,2%, 80 лет и старше – 49,1%.

Характеристика групп больных с ХСН и наличием или отсутствием СД 2 типа. В группе больных с ХСН и сопутствующим СД 2 типа (n=207) из числа 976 госпитализированных больных изучались клинические особенности ХСН в зависимости от  состояния ФВ ЛЖ.

В группе больных с сохраненной ФВ ЛЖ ИМ в анамнезе имели 40,2% больных, АГ страдали 91,2% больных, пороки клапанов сердца были у 11,8% больных, у 62,7% больных ХСН  соответствовала IIБ-III стадии, медиана ФВ ЛЖ составила 59,0%.

В группе больных с систолической дисфункцией ЛЖ 71,4% больных перенесли ИМ, 90,5% больных страдали АГ, пороки клапанов сердца были выявлены у 4,8% больных, у 68,6% больных была определена IIБ-III стадия ХСН, медиана ФВ ЛЖ составила 35,0%.

Сравнительная характеристика групп больных с сочетанием ХСН и СД, госпитализированных в периоды  1997- 1999 гг. (n=580) и 2006 - 2008 гг. (n=267).  выполнена с целью оценки изменения особенностей течения ХСН с сочетанием СД 2 типа за 10-летний период, в течение которого в практику была внедрена патогенетически обусловленная лекарственная терапия ХСН.

В группе больных (n=1760), включенных в результате анализа историй болезни в течение 1997 - 1999 гг., у 580 имелось сочетание ХСН и СД 2 типа. Диагноз СД 2 типа устанавливался  на основании рекомендаций и  критериев компенсации сахарного диабета. В группе больных  с ХСН и сопутствующим СД 2 типа 57,1% перенесли ИМ, 88,5% имели АГ, у 47,8% больных была определена тяжелая  ХСН III-IV ФК, у 65,3% больных выявлена сохраненная ФВ ЛЖ. Все больные получали медикаментозную терапию согласно национальным рекомендациям по лечению ХСН, а также пероральные сахароснижающие препараты или находились на инсулинотерапии. В группу сравнения были включены 1180 больных с ХСН без СД 2 типа, из них 49,4% перенесли ИМ, 85% имели АГ, ХСН III-IV ФК была у 44,8% больных, сохраненная ФВ ЛЖ выявлена у 59,9% больных. Все больные также находились на терапии рекомендованными лекарственными средствами для лечения ХСН.

В группе больных с сочетанием ХСН и СД 2 типа, госпитализированных в период 2006-2008 гг. (n=267), 50,6% перенесли ИМ, 88,8% страдали АГ, ХСН соответствовала IIБ–III стадии у 62,5% больных, сохраненная ФВ ЛЖ выявлена у % больных.

Характеристика больных с ранними повторными госпитализациями. В работе проведен ретроспективный анализ историй болезни больных с ХСН IIА-III стадии и II-IV ФК, имеющих признаки декомпенсации на момент госпитализации в период 1997-1999 гг. (n=962). Продолжительность наблюдения составила один год после выписки из стационара. В анализ не включались пациенты, умершие в период «первичной» госпитализации и вне стационара, а также пациенты, дальнейшую судьбу которых после выписки проследить не удалось. Первоначально выполнен анализ материалов историй болезни 1065 больных с ХСН, соответствующих критериям включения. Во время «первичной» госпитализации умерли 79 пациентов (7,4%), 14 больных (1,3%) умерли после «первичной» выписки вне стационара, судьбу 12 больных (1,1%) проследить не удалось. Исследовались случаи ранней повторной госпитализации в течение 3 месяцев после выписки. Для сравнительного анализа у больных с повторными поступлениями  использовались данные  «первичной» госпитализации.

Всего были включены 962 больных с ХСН, среди них 528 (54,9%) мужчин и 434 (45,1%) женщин. Медиана возраста больных составила 76 (71;83) лет (от 32 до 96 лет), доля пациентов старше 75 лет - 57,5%. ХСН IIБ–III стадии была определена у 51,7% больных, ХСН III–IV ФК – у 63,7% больных, сниженная ФВ ЛЖ выявлена у 36,3% больных.

Среди 962 больных с ХСН, включенных в исследование, были выделены группы больных  с однократными госпитализациями  (n=394) и с повторными госпитализациями в течение 1 года после выписки из стационара (n=568). В группе больных с повторными госпитализациями отобраны больные с ранними регоспитализациями в течение 3  месяцев после выписки (n=184). Из анализа исключены больные, умершие в одну из повторных госпитализаций (n=99).

Сравнительная оценка групп больных с ранними повторными госпитализациями в период 1997-1999 гг. и 2006-2008 гг. проводилась  на фоне патогенетически обусловленного изменения фармакотерапии ХСН за исследуемый период.

В группе больных (1997-1999 гг.) медиана возраста больных составляла 76,0 лет, ИМ перенесли 60,9% больных, у 54,9% больных была определена II Б или III стадия ХСН, III-IV ФК – у 76,6% больных, медиана ФВ ЛЖ составила 45,0%, систолическая дисфункция ЛЖ выявлена у  49,0% больных.

В группе больных (2006-2008 гг.) медиана возраста больных составляла 78,9 лет, ИМ в анамнезе имели 36,7% больных, у 56,7% больных ХСН  соответствовала II Б или III стадии, у 70,0% – III-IV ФК, медиана ФВ ЛЖ составила 55,0%, систолическая дисфункция ЛЖ выявлена у 40,0% больных.

Постгоспитальный этап исследования. Характеристика больных

Постгоспитальное наблюдение больных с ХСН проводилось на кафедре кардиологии и общей терапии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ в период 2000-2010 гг.

В группу наблюдения были включены 159 больных пожилого и старческого возраста с клинически выраженной ХСН IIБ-III стадии и II-IV ФК. Включение проводилось при выписке из стационара, поводом к госпитализации у всех больных послужила декомпенсация ХСН. Обследование больных в стационаре соответствовало Национальным рекомендациям по диагностике и лечению ХСН, действующим на момент включения в исследование. В период госпитализации больные наблюдались специалистом по сердечной недостаточности, который осуществлял отбор в группу. Во всех случаях наблюдение больного после выписки из стационара/регистрация неблагоприятных сердечно-сосудистых событий проводились в течение 5 лет. Исследование завершено 31.12.2010 г.

Средний возраст больных составил 74,8+6,8 лет. Длительность  ХСН в среднем составила 4,3+3,8 лет. В группе больных обращает внимание высокая частота ИБС - 82,4% и АГ – 85,5 %. Около половины больных (49,1%) перенесли ИМ. В группу наблюдения преимущественно включались больные с наиболее выраженной ХСН при выписке из стационара и, соответственно, 84,3% больных имели ХСН III–IV ФК. Оценка клинического состояния проводилась по шкале  R. Cody (1993) в модификации В.Ю. Мареева (ШОКС, 2000 г.) Значение ШОКС составило в среднем по группе 6,9+0,2 баллов. Функциональное состояние больных определяли с помощью классификации ФК NYHA, а также с помощью теста 6 минутной ходьбы (ТШХ). В среднем дистанция при проведении ТШХ составила 149,2±4,3 м. Качество жизни оценивалось с помощью опросника Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ). Среднее количество баллов в группе больных составило 63,0±1,4.

В период активного наблюдения 1 больному было выполнено чрескожное коронарное вмешательство и 1 больному имплантирован электрокардиостимулятор. За период наблюдения умерли 45 (28,3%) больных.

Одним из современных подходов к улучшению качества лечения ХСН является обучение больных и регулярное врачебное наблюдение после выписки из стационара. Образовательная программа для наблюдаемых больных включала следующие темы: 1) общая информация о ХСН; 2) симптомы ХСН;  3) диета при ХСН; 4) медикаментозная терапия ХСН.

Во время визитов больных проводились индивидуальные тематические беседы с привлечением наглядных пособий, информационной литературы, слайдов. Регулярными были телефонные контакты с больными и их родственниками, не реже 1 раза в 1-2 недели, во время которых обсуждались вопросы лечения и образа жизни. Визиты были обязательными и выполнялись в следующем порядке: 1 раз в месяц в течение первых 6 месяцев наблюдения, далее через 2 месяца в течение 1-го года наблюдения, в последующем – через 3 месяца. Больные с тяжелым течением ХСН без улучшения клинического состояния продолжали посещения через 1-2 месяца. При появлении признаков прогрессирования ХСН визиты проводились по индивидуальному графику. Динамика клинического состояния больных оценивалась через 1, 3, 5 лет наблюдения. Наблюдаемым больным проводилась коррекция медикаментозных назначений. Выполнялась сравнительная оценка терапии у различных групп больных. Анализировалась выживаемость больных за 5-летний период наблюдения.

Методы исследования

Клинико-инструментальные и лабораторные исследования (электрокардиография, трансторакальная эхокардиография, рентгенологические исследования органов грудной клетки, клинические и биохимические исследования крови) на госпитальном и постгоспитальном этапах наблюдения выполнялись в Центральной клинической больнице УД Президента РФ.

Электрокардиография

Регистрация ЭКГ производилась на аппаратах Hewlett Packard M1700A. ЭКГ регистрировалась в покое в 12 стандартных отведениях. Анализировались следующие параметры: ритм сердца, нарушения проводимости (степень атриовентрикулярной блокады, блокады проведения по ножкам пучка Гиса), признаки гипертрофии камер сердца, состояние сегмента ST и зубца Т, другие изменения ЭКГ.

Эхокардиографическое исследование

ЭхоКГ исследования проводились на эхокардиографах SONOS 5500 (Hewlett Packard). Исследование выполнялось в одномерном и в двухмерном режимах, визуализация структур сердца производилась из парастернального и верхушечного доступов в положении пациента лежа.

В M-режиме определялись КДР ЛЖ в диастолу, КСР ЛЖ, толщина МЖП в диастолу, толщина ЗСЛЖ, передне-задний размер левого предсердия в систолу. В В-режиме рассчитывался КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, максимальный объем правого и левого предсердий и ФВ ЛЖ.

В допплеровском режиме рассчитывались показатели, определяющие нарушение диастолической функции ЛЖ: визуализировался спектр трансмитрального кровотока с последующим вычислением отношения скорости раннего наполнения ЛЖ к скорости наполнения во время предсердной систолы (Е/А), определяли время изоволюмического расслабления ЛЖ, систолическое давление в легочной артерии как сумму максимального систолического градиента трехстворчатой регургитации и давления в правом предсердии.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки позволяло выявлять наличие венозного полнокровия, отека легких, плеврального выпота,  инфильтративных изменений, увеличения  размеров камер сердца и сосудов.

Лабораторные методы исследования

Лабораторные тесты выполнялись на оборудовании «Интерлаб» (Германия). Проводился стандартный клинический анализ крови и мочи. Из данных биохимического анализа исследовались и оценивались в динамике следующие показатели: глюкоза, калий и натрий плазмы, креатинин, мочевина, общий белок, общий холестерин, триглицериды, общий билирубин, трансаминазы, мочевая кислота.

Определение NТ-proBNP в плазме проводилось конкурентным иммуноферментным методом (ELISA) c использованием реактивов фирмы Biomedica (Австрия). Количественное определение NT-proBNP проводили на аппарате Multiscan plus (TermoLabSistem, Германия).

Оценка клинического состояния больных проводилась по шкале  R. Cody (1993) в модификации В.Ю. Мареева (ШОКС, 2000 г.)

Функциональное состояние больных определяли с помощью классификации ФК NYHA и теста 6 минутной ходьбы.

Качество жизни больных оценивалось с помощью опросника Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ).

Статистический анализ результатов исследования

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью стандартного пакета программ SPSS 17.0 и Statistica 6.0. Распределение анализируемых показателей оценивалось с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении показателей рассчитывали средние величины (M), стандартное отклонение (SD),  ошибки среднего значения (m). При распределении, отличном от нормального, определяли медианы (Me) и интерквартильный размах (25-й и 75-й процентили). Качественные признаки представлены в виде абсолютных (n) и относительных (%) частот. Для сравнения частот использовался критерий х2 Пирсона. При сравнении средних значений использовался метод дисперсионного анализа. Для сравнения медиан применяли непараметрический U-критерий Манна-Уитни, критерий Вилкоксона, Краскела-Уоллиса. Взаимосвязь между показателями определялась методом корреляционного анализа по Пирсону и Спирмену в зависимости от вида распределения. С целью выявления предикторов неблагоприятного прогноза использовался логистический регрессионный анализ. В многофакторный анализ включались переменные, связь которых с исследуемым показателем носила статистически значимый характер при однофакторном анализе. Статистически значимыми считались различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Гендерные и возрастные особенности течения ХСН

Среди госпитализированных больных с ХСН (n=976) число мужчин и женщин значимо не различалось. Женщины составили 49,5% от всей выборки больных. Медианы возраста мужчин и женщин не различались.

У женщин реже выявлялся ИМ в анамнезе, выше была частота АГ и уровень АД при поступлении в стационар (табл. 1).

У мужчин в сравнении с женщинами выявлена более высокую частота мерцательной аритмии (p=0,042), желудочковой экстрасистолии (p=0,022) и БПНПГ (p=0,045).

Анализ клинических проявлений показал, что у женщин при поступлении в стационар реже выявлялись признаки застойной сердечной недостаточности: влажные хрипы при аускультации легких (p<0,001), а также гепатомегалия (p<0,001). Уровни САД и ДАД при поступлении были значимо выше у женщин (p<0,001 и p=0,005 соответственно). ЧСС при поступлении у мужчин и женщин значимо не различалась. Тяжесть течения ХСН, определяемая по стадиям и ФК, у мужчин и женщин не различалась.

Величина ФВ ЛЖ у женщин была значимо выше при сравнении с показателем у мужчин (55,0% и 43,0% соответственно; p<0,001). Доля женщин с сохраненной фракцией выброса ЛЖ превышала долю мужчин (p<0,001).

Сравнительная оценка показателей лабораторных исследований крови  показала, что у женщин чаще выявлялись сниженное содержание гемоглобина в крови (<120 г/л) и гиперхолестеринемия (p=0,006 и p<0,001 соответственно), реже – гиперкалиемия (p=0,045), гиперурикемия (p<0,001) и увеличение уровня креатинина в сыворотке крови (p<0,001).

Во всех возрастных группах у женщин выявлялась высокая частота АГ (рис. 2). Женщины чаще имели сохраненную ФВ ЛЖ, в возрастной группе 70-79 лет её встречаемость достигла 68,6%. С увеличением возраста тяжесть ХСН у женщин увеличивалась.

Для выявления возрастных особенностей течения ХСН дальнейший сравнительный анализ проводился после распределения больных (n=976) по возрастным группам: до 60 лет (6,1%), 60-69 лет (12,6%), 70-79 лет (41,4), старше 80 лет (39,9%).

Частота ИБС и ИМ в анамнезе в этиологической структуре ХСН увеличивалась с возрастом. Сочетание ХСН с ИМ в анамнезе чаще всего выявлялось в возрастных группах 60-69 лет и старше 80 лет (p=0,003). АГ страдали 63,3% больных до 60 лет и 88,2% больных старше 80 лет (p<0,001). Наибольшее число больных с сочетанием ИБС и АГ отмечено в возрастных группах 70-79 лет и старше 80 лет. У больных 60-69 лет СД 2 типа сочетался с ХСН в 37,4% случаев, существенно превышая частоту встречаемости в других возрастных группах (p=0,004). Тяжесть ХСН не изменялась в старших возрастных группах госпитализированных больных. С увеличением возраста число больных с анемией увеличивалось, составляя 30,6% в группе больных старше 80 лет (p<0,001). Увеличение уровня креатинина выше 130 мкмоль/л также чаще отмечалось в группе больных 80 лет и старше (в 25,4% случаев; p<0,001). Повышенный уровень холестерина наиболее часто имели больные в возрастной группе 70-79 лет (45,5%; p=0,050). Наибольшая частота гиперурикемии отмечена в группе больных до 60 лет и старше 80 лет (в 55,3% и 47,6% случаев соответственно; p=0,002).

Особенности течения ХСН у долгожителей. В группу долгожителей были включены 50 (5,1%) больных старше 90 лет из числа 976 госпитализированных больных с клинически выраженной ХСН. Среди больных старше 90 лет (от 90 до 99 лет) мужчины составили 60,0%, женщины – 40,0%. Средний возраст мужчин (92,3 лет) и женщин (93,6 лет) значимо не различался (табл.2). Продолжительность госпитализации составила в среднем 14,4 сут. Сочетание перенесенного ИМ и АГ вносит наиболее значимый вклад в структуру этиологии ХСН у больных старше 90 лет. У долгожителей в сравнении с больными возрастных групп 70-79 лет и 80-89 лет увеличивалась частота ИМ в анамнезе (p=0,044), ХПН (p=0,041), снижалась встречаемость сопутствующего СД 2 типа (p=0,041). Частота МА (26,0%), инсульта в анамнезе (22,0%), ХОБЛ (30,0%) у долгожителей в сравнении с больными 80-89 лет существенно не изменилась. В  сравнении с больными 70-79 лет число больных с анемией увеличилось в 2 раза (p=0,027), с гиперурикемией – в 1,5 раза (p=0,039). Увеличение частоты выявления ХСН тяжелого течения у долгожителей в сравнении с больными 70-79 лет и 80-89 лет на стационарном этапе лечения не установлено. При оценке тяжести ХСН по стадиям и ФК у долгожителей установлено значительное расхождение: у 52,0% больных имелась ХСН IIБ-III стадии, у 78,0%  выявлялся III-IV ФК. У больных старческого возраста и долгожителей физическая активность ограничена наличием сопутствующей цереброваскулярной болезни, ХОБЛ, заболеваниями опорно-двигательной системы и другими сочетанными заболеваниями, что создает сложности при оценке функциональной способности больных и приводит к определению более тяжелого ФК ХСН.  В сравнении с больными 70-79 лет долгожители имели меньшую величину ФВ ЛЖ (49,1% и 44,6% соответственно; p=0,050). 

Гендерные значимые различия у долгожителей при оценке этиологической структуры ХСН не установлены, за исключением сопутствующего СД 2 типа (табл. 2), который чаще выявлялся у женщин (p=0,032). Частота МА, инсульта в анамнезе, ХПН, ХОБЛ у мужчин и женщин не различалась. Гендерные различия при оценке тяжести ХСН у долгожителей не выявлены.

Изменения гендерной и возрастной структуры за 20-летний период. За последние 2 десятилетия увеличилось число женщин (от 48,6% до 56,4%; p=0,040), увеличился средний возраст больных (от 73,9 до 78,1 лет; р<0,001). Увеличился средний возраст как мужчин, так и женщин (р<0,001 и р=0,006 соответственно). Значимые изменения также обнаружены при сравнении возрастных групп (рис. 3).

Доля больных в возрасте до 60 лет и 60-69 лет уменьшилась (р<0,001). Увеличилось число больных старше 80 лет (от 26,5% до 49,1%; р<0,001). Выявлены гендерные различия в структуре возрастных групп: уменьшение доли мужчин 70-79 лет и в 2,5 раза увеличение доли мужчин старше 80 лет.

Особенности клинического течения ХСН у больных с сохраненной ФВ ЛЖ в зависимости от пола и возраста

Состояние систолической функции ЛЖ по данным ЭхоКГ оценивалось у 725 (74,3%) из 976 госпитализированных больных с ХСН. У женщин сохраненная ФВ ЛЖ выявлялась значительно чаще, чем у мужчин (p<0,001). Выявлены межгрупповые различия по возрасту: средний возраст больных с сохраненной ФВ ЛЖ был на 1,7 лет больше (p=0,022).  Значимые различия установлены при оценке основных причин развития ХСН. В структуре этиологии ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ реже выявлялся ИМ в анамнезе (32,8% и 72,2% соответственно; p<0,001), СД 2 типа (24,9% и 33,2% соответственно; p=0,018), значимо выше была частота АГ (91,0% и 85,4% соответственно; p=0,022) в сравнении с систолической ХСН. Частота встречаемости МА в группах больных не различалась, желудочковая экстрасистолия и БЛНПГ реже выявлялись у больных с сохраненной ФВ ЛЖ (p=0,011 и p<0,001 соответственно). В группе больных с сохраненной ФВ ЛЖ установлена меньшая частота значимой внесердечной патологии: инсульта в анамнезе (p=0,011), ХОБЛ (p<0,001), ХПН (p<0,001). Клинические признаки  ХСН менее выраженными были в группе больных с сохраненной ФВ ЛЖ. Больные с сохраненной ФВ ЛЖ имели более высокие уровни САД (p<0,001) и ДАД (p<0,001) при поступлении в стационар, но меньшую ЧСС (p=0,012). Тяжесть течения ХСН (стадии и ФК) менее выражена при сохраненной ФВ ЛЖ (p<0,001).

Согласно выполненной оценке уровня мозгового натрийуретического гормона у больных с различной ФВ ЛЖ, степень повышения NТ-proBNP зависит от пола и возраста больных. У мужчин  75-89 лет уровень NТ-proBNP составил  2484 (1725;3994) фмоль/л по сравнению с женщинами той же возрастной группы – 1302 (912;2280) фмоль/л (p=0,008). Содержание NТ-proBNP в плазме закономерно повышалось с увеличением ФК (r=0,47; p=0,005) и стадии ХСН (r=0,66; p=0,001), в особенности у больных с нарушенной ФВ ЛЖ (r=0,73; p=0,001). Выявлена взаимосвязь между уровнем NТ-proBNP и систолической функцией ЛЖ (r=-0,59; p=0,001), а также другими структурно-функциональными ЭхоКГ параметрами (объемами камер сердца, локализацией нарушений сократимости, степенью митральной и трикуспидальной регургитации, выраженностью легочной гипертензии). Величина ФВ ЛЖ 35%, увеличение правого желудочка, признаки задержки жидкости, венозный застой, плевральный выпот, желудочковые нарушения ритма сердца, нарушения проводимости независимо связаны со значимым повышением уровня NТ-proBNP у больных с ХСН.

Гендерные и возрастные особенности течения ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ. В группе больных с сохраненной ФВ ЛЖ (n=409)  средний возраст мужчин и женщин не различался. В этиологической структуре ХСН значимые различия отмечены в частоте ИМ в анамнезе, который имели 39,4% мужчин и 28,5% женщин (p=0,023). Частота АГ и сопутствующего СД 2 типа  у мужчин и женщин существенно не различалась. У женщин реже выявлялась МА (26,9% и 40,0% соответственно; p=0,006), ХПН (4,8% и 11,9% соответственно; p=0,009) и ХОБЛ (17,7% и 28,1% соответственно; p=0,011), чаще – ожирение  (13,3% и 5,6% соответственно; p=0,012). Женщины чаще поступали в стационар с повышенным уровнем АД (41,4% и 27,5% соответственно; p=0,004) и имели более высокие показатели  САД (p=0,001), ДАД (p=0,042) и ЧСС (p=0,023). При оценке тяжести ХСН по стадиям и ФК у мужчин и женщин статистически значимые различия не выявлены. Медианы величины ФВ ЛЖ у женщин превышали показатели у мужчин (60,0% и 55,0% соответственно; p<0,001).

Согласно результатам сравнительной оценки распределения больных с ХСН и сохраненной ФВ ЛЖ по возрастным группам, с увеличением возраста доля женщин увеличивалась, составляя 68,6% в группе 70-79 лет. Однако среди больных старше 80 лет различия по полу не выявлялись. Оценка тяжести ХСН по стадиям показала наибольшее число больных с ХСН IIБ – III стадии в группе 70-79 лет и старше 80 лет – 47,6%  и 54,0% соответственно; полученные в этих группах показатели статистически значимо различались при сравнении с данными в группах до 60 лет и 60-69 лет (p=0,042).

При анализе функционального статуса больных различных возрастных групп выявлено, что ФК ХСН нарастал с увеличением возраста: в группе 80 лет и старше 72,7% больных имели III-IV ФК, однако различия не достигли уровня статистической значимости. Величина ФВ ЛЖ у больных ХСН снижалась с возрастом (p<0,001).

Изменение клинического течения ХСН за 20 летний период

При анализе этиологических факторов и сопутствующей патологии выявлено, что ИБС страдали подавляющее число больных как в 1988 г. (94,0%), так и в 2008 г. (90,0%; р=0,019). Высокая частота ИБС может быть следствием преобладания больных старческого возраста и увеличением их числа к 2008 г., а также не документированным, не подтвержденным инструментальными методами обследования, диагнозом ИБС у ряда больных в 1988 г. при ретроспективном анализе историй болезни. Частота перенесенного ИМ уменьшилась от 52,8% до 38,4% (р<0,001), в 2 раза реже выявлялась хроническая аневризма ЛЖ (р<0,001). Установлено увеличение вклада АГ (от 60,6% до 85,4 %; р<0,001) и частоты встречаемости  анемии (от 14,1% до 34,3%; р<0,001) среди сопутствующих заболеваний. Другой установленной особенностью является уменьшение частоты сопутствующего СД 2 типа у больных с ХСН (28,2% и 20,7% соответственно; р=0,011), инсульта (15,3% и 8,5% соответственно;  р=0,003) за последние 2 десятилетия. Вклад  пороков сердца в этиологию ХСН и частота ДКМП по нашим данным существенно не изменились. Частота выявления мерцательной аритмии у больных с ХСН за 20-летний период не изменилась, уменьшилась частота желудочковой экстрасистолии (р<0,001), нарушений атриовентрикулярной проводимости (р=0,002),  БЛНПГ (р<0,001). За 20-летний период у госпитализированных больных с ХСН уменьшилась частота встречаемости признаков застоя в малом и большом кругах кровообращения (р<0,001). Уменьшилась частота выявления гипергликемии (р<0,001), увеличенного уровня креатинина выше 140 мкмоль/л (р<0,001), гиперхолестеринемии (р<0,001) при одновременном возрастании  частоты гиперкалиемии (р<0,001)  и гиперурикемии (р<0,001), а также увеличении числа больных с содержанием гемоглобина в крови менее 120,0 г/л (р<0,001). Сравнительная оценка структурно-функциональных параметров сердца по данным ЭхоКГ показала уменьшение медианы величины ФВ ЛЖ (р<0,001), медианы КДР ЛЖ (р<0,001) и числа больных с увеличенным КДР более 6,0 см (р=0,002). За 20-летний период значимо уменьшилось число больных с ХСН II Б–III стадии (от 68,2% до 47,4%; p<0,001).

Течение ХСН у больных с сахарным диабетом 2 типа. Сравнительный анализ клинических особенностей сочетания ХСН и СД за 10 летний период

У больных с сочетанием ХСН и СД 2 типа установлено увеличение частоты ИМ, инсульта в анамнезе, ХПН, более тяжелое течение ХСН при оценке по стадиям и ФК (рис.4).

Сочетание ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ и СД 2 типа (табл. 3) в 2 раза чаще выявлялось у женщин (p<0,001). ИМ в анамнезе значительно реже выявлялся у больных с сохраненной ФВ ЛЖ (40,2% и 71,4% соответственно; p<0,001). В группе больных с сохраненной ФВ ЛЖ была ниже частота встречаемости  мерцательной аритмии (p=0,043) и БЛНПГ (p=0,002). Больные с сохраненной ФВ ЛЖ имели более высокие уровни САД (p=0,013) и ЧСС (p=0,036) при поступлении в стационар. Тяжесть ХСН, оцениваемая по ФК, была менее выражена при сохраненной ФВ ЛЖ (p=0,050).

При сравнительном анализе клинических особенностей сочетания ХСН и СД в группах больных, госпитализированных в период  1997- 1999 гг. и  2006 - 2008 гг. (рис. 4) показано увеличение числа женщин с сочетанием ХСН и СД 2 типа, среднего возраста больных и доли больных пожилого и старческого возраста. Продолжительность госпитализации больных с ХСН и СД уменьшилась (p=0,001). Среди больных с сопутствующим СД увеличилось число больных с постоянной формой МА (p=0,002), однако реже стала выявляться желудочковая тахикардия (p=0,010). Увеличилось число больных, перенесших инсульт (p=0,009). Частота ХПН у больных с сочетанием ХСН и СД осталась прежней, частота встречаемости ХОБЛ уменьшилась (p=0,003). Больные с СД 2 типа и тяжелым течением ХСН на госпитальном этапе стали составлять большинство согласно оценке по стадиям (p<0,001) и ФК (p<0,001). Отмечено снижение средней величины ФВ ЛЖ у больных с ХСН и СД с 49,2% до 45,0% (p=0,041), однако  преобладание больных с неизмененной ФВ ЛЖ сохранилось (60,7%).

Ранние повторные госпитализации больных с ХСН. Сравнительный анализ ранних повторных госпитализаций за 10-летний период

У больных с клинически выраженной ХСН, госпитализированных в период 2006-2008 гг., частота повторных госпитализаций в течение 3-х месяцев после выписки составила 19,1%. Среди всех повторных госпитализаций (n=568) госпитализация в ранние сроки требовалась в 32,4% случаев. Больные с ранними повторными госпитализациями имели более тяжелое течение ХСН, которое сопровождалось снижением уровня АД и повышением ЧСС, снижением ФВ ЛЖ, МА более чем в половине случаев, гиперурикемией и дисфункцией почек (рис. 5).

Сравнительный анализ частоты ранних регоспитализаций и особенностей течения ХСН у больных с ранними повторными госпитализациями проводился в группах больных, госпитализированных  в периоды 1997-1999 гг. и 2006-2008 гг., исключая больных, умерших в период «первичной» госпитализации и вне стационара. За последнее десятилетие частота ранних повторных госпитализаций больных с ХСН уменьшилась. Продолжительность  госпитализации уменьшилась с 16,5 сут до 14,0 сут (p=0,008). Увеличился возраст больных с ранними регоспитализациями и увеличилась доля больных старше 75 лет (p=0,006 и p=0,004 соответственно). Уменьшилось число больных с ИМ в анамнезе (p<0,001), МА (p=0,002), тяжелым течением ХСН (p<0,001), систолической дисфункцией ЛЖ (p<0,001).

Риск ранних повторных госпитализаций у больных с ХСН увеличивался при наличии артериальной гипотонии (ОШ 2,4, 95% ДИ 1,35-4,22; p=0,011), гиперурикемии (ОШ 2,6, 95% ДИ 1,54-4,44; p=0,004), и увеличении уровня креатинина в крови (ОШ 1,6, 95% ДИ 1,13-2,36; p=0,003).

Госпитальная летальность больных с ХСН. Сравнительная характеристика госпитальной летальности и причин смерти за 20 летний период

В структуре госпитальной летальности гендерные различия не установлены (рис. 9). Причиной госпитализации умерших больных мужского и женского пола явилась декомпенсация ХСН. За 20-летний период выявлена тенденция к снижению показателей госпитальной летальности от 5,4% до 3,9%  (p>0,05); гендерные различия среди умерших больных в сравнении с 1988 г. не установлены, преобладание мужчин стало незначительным.

Риск госпитальной смерти связан с возрастом старше 75 лет, наличием сопутствующей ХПН, гипергликемии, гипохолестеринемии. У больных с ранними повторными госпитализациями наибольший риск летальных исходов.

Госпитальная летальность больных с ХСН значимо различалась в зависимости от систолической функции ЛЖ. У больных с сохраненной ФВ ЛЖ (n=409) показатели госпитальной смерти были в 3 раза ниже.  Показатели госпитальной летальности были выше у мужчин, однако различия не достигли статистической значимости (p>0,05) (рис. 10). Анализ распределения по возрастным группам (рис. 10) показал увеличение в структуре госпитальной летальности доли больных старше 80 лет (p>0,05).

Сравнительный анализ госпитальной летальности больных с ХСН и наличием или отсутствием СД 2 типа показал увеличение показателей в группе с сопутствующим СД (p=0,050). Различия по полу не установлены (рис. 11).

Рис. 11. Госпитальная летальность больных ХСН с наличием и отсутствием СД 2 типа (%).

Прогрессирование ХСН явилось наиболее частой причиной смерти в группах с наличием (35,5%) и отсутствием СД 2 типа (51,0%; p<0,001). Больные с сочетанием ХСН и СД более подвержены фатальным цереброваскулярным (p=0,003) и коронарным событиям (p=0,055).

Рис. 12 . Причины смерти больных ХСН с наличием и отсутствием СД 2 типа при сравнительном анализе за 10-летний период  (%).

У больных с сочетанием ХСН и СД за 10-летний период причины смерти и их частота не изменились (рис. 12).

Лекарственная терапия госпитализированных больных с ХСН и изменения за 20 - летний период

Гендерные  и возрастные различия в лекарственной терапии. В ряде исследований установлены гендерные различия при оценке частоты назначения ингибиторов АПФ, были получены данные, что женщины реже лечились препаратами этой группы. В нашем исследовании препараты этой группы назначались мужчинам и женщинам с одинаковой частотой (81,9% и 83,6% соответственно; p=0,531). Анализ доз показал, что в настоящее время на госпитальном этапе лечения ХСН ингибиторы АПФ назначаются в достаточных терапевтических дозах независимо от пола больных. Гендерные различия в назначении -адреноблокаторов и использовании суточных доз также не выявлены. Антагонисты альдостерона реже использовались в лечении женщин (p<0,001). Комбинация нейрогормональных модуляторов – ингибитор АПФ+-адреноблокатор+антагонист альдостерона использовалась в лечении мужчин и женщин с ХСН без существенных различий по частоте (23,1% и 18,4% соответственно; p=0,072). Прогрессирование ХСН явилось поводом к госпитализации у всех больных, получающих комбинированную нейрогормональную терапию.

С увеличением возраста у женщин частота назначения ингибиторов АПФ/БРА увеличивалась (p<0,01). Полагаем, что у женщин старших  возрастных групп наличие АГ при поступлении в стационар определяло более высокую частоту назначения ингибиторов АПФ/БРА. По выраженности клинической симптоматики ХСН значимые различия между возрастными группами женщин не обнаружены. Однако в группе долгожителей  женщины реже лечились ингибиторами АПФ (80,0% и 100,0% соответственно; p=0,021). В старших возрастных группах снижалось применение -адреноблокаторов как у мужчин (p<0,05), так и у женщин (p<0,001); увеличивалась терапия антагонистами альдостерона у женщин (p<0,05).

У больных с тяжелой ХСН терапия ингибиторами АПФ/БРА и антагонистами альдостерона увеличивалась вне зависимости от пола, частота назначения -адреноблокаторов увеличивалась у мужчин.

Терапия ингибиторами АПФ и -адреноблокаторами при сохраненной и сниженной ФВ ЛЖ не различалась. В лечении ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ реже использовались антагонисты альдостерона (p<0,001), комбинированная нейрогормональная терапия (p<0,001) и петлевые диуретики (p<0,001), чаще – тиазидные диуретики (p=0,032). Нейрогормональная терапия и суточные дозы препаратов у мужчин и женщин с сохраненной ФВ ЛЖ не различались. С увеличением возраста больных с сохраненной ФВ ЛЖ частота назначения основных средств лечения ХСН значимо увеличивалась, за исключением -адреноблокаторов, применение которых снижалось (от 81,7% в группе 60-69 лет до 54,7% в группе больных старше 80 лет; p=0,003).

У больных с сочетанием ХСН и СД 2 типа установлена более высокая частота назначения ингибиторов АПФ (р=0,020), антагонистов альдостерона (р=0,024), диуретиков (p=0,019). Терапия -адреноблокаторами в группах больных с наличием и отсутствием СД 2 типа не различалась. В группах больных с различной ФВ ЛЖ и СД 2 типа терапия ингибиторами АПФ и -адреноблокаторами не зависела от состояния ФВ ЛЖ. В лечении систолической ХСН чаще использовались антагонисты альдостерона (р=0,017) и петлевые диуретики (р=0,001). Больные с сохраненной ФВ ЛЖ в 2,5 раза чаще лечились антагонистами кальция (р<0,001).

Изменения в лекарственной терапии различных групп больных с ХСН за 20 - летний период. Наиболее значимым  изменением в медикаментозной терапии ХСН за 20-летний период признано появление и применение ингибиторов АПФ. В нашем исследовании зафиксирован период, когда препараты группы ингибиторов АПФ только начали использоваться в лечении ХСН.  Частота назначения ингибиторов АПФ на госпитальном этапе лечения ХСН увеличилась от 1,0% в 1988 г. до 86,6% в 2008 г., частота назначения -адреноблокаторов достигла 70,6% (рис. 6). В 1988 г. -адреноблокаторы назначались больным с ХСН с целью лечения сочетанной патологии в качестве гипотензивных, антиангинальных и антиаритмических средств. Частота назначения составляла 58,0%. Больным назначались только 2 препарата: пропранолол (85,0%) и атенолол (15,0%). Значимым стало полное изменение качества терапии -адреноблокаторами, внедрение в практику новых препаратов этой группы. За 20-летний период уменьшилась частота назначения антагонистов альдостерона (р=0,002), диуретиков (р<0,001) и сердечных гликозидов (р<0,001). В 1988 г. спиронолактон назначался больным с ХСН исключительно как калийсберегающий диуретик. В последнее десятилетие спиронолактон стал назначаться как нейрогормональный модулятор больным с тяжелой ХСН. Улучшение клинического течения ХСН, уменьшение частоты тяжелой застойной сердечной недостаточности стало одной из причин снижения частоты назначения диуретиков. Применение современных патогенетических лекарственных средств с доказанной способностью улучшать прогноз больных с ХСН, а также  оптимизация терапии ингибиторами АПФ за изучаемый период привели к уменьшению потребности в диуретиках.

В 1988 г. сердечные гликозиды назначались 65,3% больных, через 10 лет доля больных уменьшилась до 28,0%, в 2008 г.  – до 12,9% (р<0,001). В основе подходов к терапии сердечными гликозидами в 1988 г. лежала тяжесть ХСН, выраженность нарушений гемодинамики. В 1988 г. только у 37,0% больных с ХСН, получавших сердечные гликозиды, имелась МА, в 1998 г. - у 45,0% больных, в 2008 г. наличие МА у больных с ХСН являлось основным показанием к назначению сердечных гликозидов (87,0%; р<0,001).

Гендерные различия в изменении терапии ингибиторами АПФ и сердечными гликозидами не выявлены (рис. 7). У женщин наблюдалось значимое увеличение терапии -адреноблокаторами и снижение частоты назначения антагонистов альдостерона (р<0,05).

У больных с тяжелой ХСН за 20-летний период наблюдения достигнута высокая частота назначения ингибиторов АПФ (97,9%; р<0,001), увеличилась частота назначения -адреноблокаторов (72,3%; р<0,001); более чем в 3 раза реже стали назначаться сердечные гликозиды (р<0,001).

У больных с сохраненной и сниженной ФВ ЛЖ назначение ингибиторов АПФ достигло оптимальной частоты (86,6% и 88,8% соответственно), что нашло отражение в изменении терапии диуретиками и сердечными гликозидами (рис. 8). У больных с систолической ХСН частота назначения сердечных гликозидов снизилась от 74,1% до 15,0% (р<0,001). Существенным следует признать и влияние современных -адреноблокаторов, частота применения которых достигла 71,3% у больных с систолической дисфункцией ЛЖ и 72,6% у больных с сохраненной ФВ ЛЖ. У больных с сохраненной ФВ ЛЖ в 2 раза реже стали использоваться антагонисты альдостерона (р<0,001), уменьшилась терапия диуретиками (р=0,023), сердечными гликозидами (от 63,4% до 10,6%; р<0,001).

Сравнительная оценка медикаментозной терапии в группах больных с сочетанием ХСН и СД 2 типа, а также у больных с ранними повторными госпитализациями проводилась за последнее десятилетие, на протяжении которого усовершенствовалась терапия ХСН в соответствии с доказательно обоснованными принципами. На госпитальном этапе лечения ХСН с сопутствующим СД 2 типа чаще стали назначаться ингибиторы АПФ (р=0,041) и антагонисты альдостерона (р=0,002), реже – нитраты (р=0,032)  и антагонисты кальция (р=0,031).

В терапии больных  с ранними повторными госпитализациями за 10-летний период увеличилась частота назначения ингибиторов АПФ/БРА (p=0,003) и антагонистов альдостерона (p=0,047); терапия -адреноблокаторами не изменилась.

Течение, терапия и прогноз ХСН у больных пожилого и старческого возраста на постгоспитальном этапе наблюдения

При сравнительном изучении особенностей течения ХСН у больных пожилого и старческого возраста (n=159) по данным 10-летнего постгоспитального наблюдения выявлен ряд гендерных различий.  У женщин наименьший вклад в развитие ХСН вносит ИМ в анамнезе (p=0,018). Высокая частота АГ выявлена в группе больных с сохраненной ФВ ЛЖ (91,9%; p=0,033). У мужчин установлено более тяжелое течение ХСН, оцениваемое по стадиям (p=0,010) и ФК (p=0,041). В старших возрастных группах выявлялось увеличение числа больных с ИБС и дисфункцией почек, и увеличение уровня САД. С увеличением возраста больных значительно снижался ФК ХСН. Взаимосвязи возраста и состояния ФВ ЛЖ не выявлены.

Сравнительная оценка структурно-функциональных параметров сердца показала, что величина ФВ ЛЖ у женщин в сравнении с мужчинами была значимо выше (51,9% и 40,9% соответственно; p<0,001). У женщин в 66,7% случаев выявлялась сохраненная ФВ ЛЖ, у мужчин примерно с такой же частотой (67,7%) – систолическая дисфункция ЛЖ. По данным допплер-ЭхоКГ в группе больных с систолической дисфункцией ЛЖ амплитуда пика А была ниже амплитуды пика Е, как и отношение Е/А, в сравнении с группой больных с сохраненной ФВ ЛЖ. Такие показатели, как время изоволюмического расслабления и время замедления скорости кровотока в раннюю фазу диастолы, у больных с ФВ ЛЖ <45% также были значительно ниже (p<0,001). Тяжесть течения ХСН (IIБ - III стадии) менее выражена у больных с сохраненной ФВ ЛЖ (p=0,030).

Выявлена корреляция между ТШХ и ФК ХСН (r=-0,41; p<0,001), клиническими проявлениями по ШОКС (r=-0,39; p<0,001), ФВ ЛЖ < 45% (r=-0,29; p<0,001). Переносимость физической нагрузки ограничивали возраст больных старше 75 лет (ОШ 1,76, 95%ДИ 1,05-2,94; p=0,026), III-IV ФК ХСН (ОШ 3,54, 95%ДИ 1,19-6,57; p<0,001). Результаты анкетирования при помощи опросника MLHFQ не выявили значимых различий качества жизни у мужчин и женщин (p=0,482).

Обучение и тщательное наблюдение больных с клинически выраженной ХСН после выписки из стационара позволяет  улучшить их функциональное состояние, согласно оценке с помощью классификации ФК NYHA (p<0,05), а также увеличить толерантность к физической нагрузке, оцениваемую с помощью ТШХ(p<0,05), и качество жизни по данным анкетирования MLHFQ (p<0,05).

Гендерные и возрастные различия в терапии основными средствами лечения ХСН не установлены. В лечении больных с систолической дисфункцией ЛЖ чаще применялись ингибиторы АПФ, БРА, антагонисты альдостерона и петлевые диуретики, вне зависимости от пола и возраста. У больных с сохраненной ФВ ЛЖ с увеличением возраста частота назначения ингибиторов АПФ и -адреноблокаторов увеличивалась.

За период наблюдения из 159 больных умерли 45 (28,3%). У мужчин смертность составила 35,5% и оказалась существенно выше в сравнении с 18,2% у женщин (p=0,020). Преобладающее большинство (60,0%) среди умерших составили больные 80 лет и старше. Гендерные различия между возрастными группами умерших больных не выявлены.

Таким образом, выживаемость за 5-летний период наблюдения составила 72,7% и была значимо выше у женщин (рис. 13).

При анализе структуры летальности больных с ХСН и оценке гендерных различий установлено (табл. 4), что основной причиной смертности явилось прогрессирование ХСН (53,3%), в том числе как у мужчин (51,5%), так и у женщин (58,3%). 

Таблица 4. Характеристика основных причин смерти больных с ХСН

Показатель

Всего

Мужчины

Женщины

P*

ХСН

24 (53,3)

17 (51,5)

7 (58,3)

0,795

Острый ИМ

13 (28,9)

10 (30,3)

3 (25,0)

0,812

Инсульт

6 (13,3)

5 (15,2)

1 (8,3)

0,899

Другие причины

2 (4,4)

1 (3,0)

1 (8,3)

0,918

Примечание. Данные представлены в виде абсолютных и относительных  частот – n (%).

Гендерные различия при сравнительной оценке сердечной и внесердечной патологии у больных, умерших в период наблюдения, не выявлены.

По данным многофакторного регрессионного анализа (табл. 5) определены независимые предикторы смерти больных: IV ФК ХСН, ФВ ЛЖ< 35%, КДР ЛЖ >6,8 см,  БЛНПГ и  анемия.

Таблица 5. Независимые предикторы смерти больных с ХСН по данным многофакторного регрессионного анализа

Показатель

ОШ

95% ДИ

p

IV ФК

3,12

1,31-7,14

0,004

ФВ ЛЖ < 35%

2,62

1,35-5,10

0,006

КДР ЛЖ >6,8 см

1,52

1,13-2,22

0,004

БЛНПГ

1,04

1,02-1,07

0,029

ХПН

2,52

1,23-5,02

0,009

Анемия

2,95

1,54-5,70

0,002

Примечание. ОШ – отношение шансов; ДИ – доверительный интервал.

Интенсивное наблюдение больных пожилого и старческого возраста после выписки из стационара, включая регулярные визиты, телефонные контакты и образовательную программу для пациентов с ХСН, и усовершенствование лечения в соответствии с доказательно обоснованными принципами привело к уменьшению тяжести течения ХСН, при этом 5-летняя выживаемость больных достигла 72,7% и была выше у женщин в сравнении с мужчинами.

ВЫВОДЫ

  1. Тяжесть ХСН на госпитальном этапе лечения у мужчин и женщин не различалась. У женщин реже выявлялся ИМ в анамнезе, выше была частота АГ в сравнении с мужчинами. С увеличением возраста тяжесть ХСН у женщин увеличивалась. Во всех возрастных группах женщины с ХСН чаще имели сохраненную ФВ ЛЖ.
  2. У долгожителей в сравнении с больными других старших возрастных групп увеличивалась частота ИМ в анамнезе, ХПН, анемии и гиперурикемии, снижалась встречаемость сопутствующего СД 2 типа. Среди долгожителей преобладали женщины с СД 2 типа, анемией и мужчины с гиперурикемией. Увеличение частоты выявления тяжелой ХСН у долгожителей и гендерные различия при оценке тяжести ХСН не выявлены.
  3. ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ чаще выявляется у женщин. С увеличением возраста число больных с сохраненной ФВ ЛЖ увеличивается. Среди больных старше 80 лет различия по полу не выявлялись. Частота АГ у больных с сохраненной ФВ ЛЖ была значимо выше. У женщин реже имелись ИМ в анамнезе, МА, ХПН. Тяжесть ХСН менее выражена при сохраненной ФВ ЛЖ;  гендерные различия не выявлены. В старших возрастных группах установлено увеличение числа больных с тяжелой ХСН и снижение величины ФВ ЛЖ.
  4. У больных с сочетанием ХСН и СД 2 типа установлено увеличение частоты ИМ, инсульта в анамнезе, ХПН, более тяжелое течение ХСН при оценке по стадиям и ФК. Сочетание ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ и СД 2 типа в 2 раза чаще выявлялось у женщин (66,7%). Тяжесть ХСН, оцениваемая по ФК, была менее выражена при сохраненной ФВ ЛЖ. За 10-летний период увеличилось число женщин с сочетанием ХСН и СД 2 типа и доля больных пожилого и старческого возраста. Больные с тяжелым течением ХСН и с сохраненной ФВ ЛЖ составляют большинство на госпитальном этапе лечения (84,6% и 60,7% соответственно).
  5. За 20-летний период увеличилось число женщин, увеличился средний возраст больных на 4,2 года и доля больных старше 80 лет. В структуре этиологии ХСН установлено увеличение вклада АГ, уменьшение случаев ИМ в анамнезе и СД 2 типа. Частота выявления ХСН тяжелого течения уменьшилась.
  6. Больные с ранними повторными сердечно-сосудистыми госпитализациями имеют более тяжелое течение ХСН, которое сопровождается снижением уровня АД, снижением ФВ ЛЖ, МА более чем в половине случаев, ХПН и гиперурикемией. Риск ранних повторных госпитализаций у больных с ХСН увеличивается при наличии артериальной гипотонии, гиперурикемии и увеличении уровня креатинина в крови. За последнее десятилетие частота ранних повторных госпитализаций больных с ХСН уменьшилась. Увеличилась доля больных старческого возраста, уменьшилось число больных с ИМ в анамнезе, мерцательной аритмией, тяжелым течением ХСН, систолической дисфункцией ЛЖ.
  7. В структуре госпитальной летальности гендерные различия не установлены. У больных с сохраненной ФВ ЛЖ показатели госпитальной смерти в 3 раза ниже. У больных с сочетанием ХСН и СД 2 типа за 10-летний период причины смерти и их частота не изменились. Риск госпитальной смерти связан с возрастом старше 75 лет, наличием ХПН, гипергликемии, гипохолестеринемии и ранними повторными госпитализациями. За 20-летний период частота и гендерная структура госпитальной летальности больных с ХСН значимо не изменились.
  8. На госпитальном этапе лечения ХСН терапия ингибиторами АПФ и бета-адреноблокаторами не зависела от пола больных и ФВ ЛЖ. В старших возрастных группах снижалось применение бета-адреноблокаторов. Женщины в группе долгожителей реже лечились ингибиторами АПФ. У мужчин и женщин с сохраненной ФВ ЛЖ нейрогормональная терапия не различалась. Терапия бета-адреноблокаторами не зависела от наличия или отсутствия СД 2 типа у больных с ХСН.
  9. За 20-летний период на госпитальном этапе лечения ХСН частота назначения ингибиторов АПФ увеличилась от 1,0% до 86,6%, бета-адреноблокаторов – от 58,0% до 70,6%. Уменьшилась частота назначения антагонистов альдостерона, диуретиков и сердечных гликозидов. У больных с систолической ХСН частота назначения сердечных гликозидов снизилась в 5 раз. У больных с сохраненной ФВ ЛЖ частота назначения сердечных гликозидов снизилась в 6 раз, частота назначения антагонистов альдостерона – в 2 раза.
  10. На постгоспитальном этапе наблюдения больных пожилого и старческого возраста выживаемость за 5-летний период составила 72,7% и оказалась значимо выше у женщин (81,8%) в сравнении с  мужчинами (64,5%). Независимыми предикторами смерти больных явились IV ФК ХСН, ФВ ЛЖ менее 35%, конечный диастолический размер ЛЖ более 6,8 см, блокада левой ножки пучка Гиса, ХПН и анемия. 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Рекомендован регулярный контроль уровня АД и суточное мониторирование АД с целью оценки влияния комбинированной нейрогормональной терапии при назначении больным с риском развития артериальной гипотонии, так как снижение АД приводит к увеличению риска ранних повторных госпитализаций больных с ХСН.
  2. На поликлиническом этапе необходима своевременная клинико-инструментальная и лабораторная диагностика, коррекция выявленных нарушений у больных групп высокого риска  (с артериальной гипотонией, дисфункцией почек, гиперурикемией) для снижения частоты ранних повторных госпитализаций.
  3. Необходимо более интенсивное лечение, дополнительный клинико-инструментальный и лабораторный мониторинг при ведении больных, имеющих такие клинические факторы, как наличие ХПН, гипергликемии, гипохолестеринемии, указывающие на риск летальных исходов. Ранние повторные госпитализации требуют особого внимания врача, так как являются прогностическим фактором наиболее высокого риска госпитальной смерти больного с ХСН.
  4. Рекомендован регулярный контроль специалиста по сердечной недостаточности не реже 1 раза/1-2 мес, телефонные контакты между визитами и обучающие тематические беседы для адекватного ведения больных с ХСН пожилого и старческого возраста и улучшения прогноза на постгоспитальном этапе наблюдения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Савина Н.М. О современной классификации ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Кардиология 1998; 6: 90 - 93.
  2. Сидоренко Б.А., Савина Н.М., Байдина О.И. Опыт применения карведилола у больных с хронической сердечной недостаточностью. Материалы I конференции ОССН. Москва  2000; 40.
  3. Преображенский Д.В., Байдина О.И., Савина Н.М., Сидоренко Б.А. Этиологические факторы хронической сердечной недостаточности и особенности внутрисердечной гемодинамики у больных пожилого и старческого возраста. Клиническая геронтология  2001; 7-8: 57-63.
  4. Савина Н.М., Сидоренко Б.А., Байдина О.И., Ушакова Т.И., Александрова А.Ю., Гладких А.С., Макуха С.П., Новицкая Э.Ю. Характеристика функционального статуса и систолической функции миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью в многопрофильной больнице. Кардиология СНГ 2003; 1: 250-251.
  5. Савина Н.М., Сидоренко Б.А., Байдина О.И., Ушакова Т.И.,  Александрова А.Ю., Гладких А.С., Макуха С.П. Функциональное состояние миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью. Материалы конференции ОССН “Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности”. 2003; 25.
  6. Савина Н.М., Сидоренко Б.А., Байдина О.И., Ушакова Т.И., Александрова А.Ю., Гладких А.С., Макуха С.П. Терапия хронической сердечной недостаточности в многопрофильной больнице. Материалы конференции ОССН 2003; 26.
  7. Макуха С.П., Савина Н.М., Ушакова Т.И., Сидоренко Б.А. Клинико-гемодинамическая характеристика больных ХСН и сахарным диабетом 2 типа. Материалы конференции ОССН 2003; 141.
  8. Савина Н.М., Макуха С.Н., Гладких А.С., Байдина О.И., Сидоренко Б.А. Фармакотерапия больных с сочетанием хронической сердечной недостаточности и сахарного диабета 2 типа. Материалы конференции ОССН «Сердечная недостаточность - 2004». 2004; 137.
  9. Макуха С.Н., Савина Н.М., Гладких А.С., Байдина О.И., Сидоренко Б.А. ХСН у больных сахарным диабетом 2 типа: основные причины госпитализации и госпитальная летальность. Материалы конференции ОССН «Сердечная недостаточность - 2004». 2004; 138.
  10. Макуха С.Н., Савина Н.М., Гладких А.С., Байдина О.И., Сидоренко Б.А. Клинико-гемодинамическая характеристика больных с ХСН и сахарным диабетом 2 типа. Материалы конференции ОССН «Сердечная недостаточность - 2004». 2004; 139.
  11. Савина Н.М., Байдина О.И., Макуха С.П., Гладких А.С., Куприянова О.Г., Сидоренко Б.А. Клинические и гемодинамические особенности ХСН в различных возрастных группах. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2005; 4: 281-282.
  12. Макуха С.П., Савина Н.М., Гладких А.С., Байдина О.И., Куприянова О.Г., Сидоренко Б.А. Фармакотерапия больных с сочетанием ХСН и сахарного диабета 2 типа. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2005; 4: 199-200.
  13. Савина Н.М., Байдина О.И., Гладких А.С., Макуха С.П., Бугримова М.А., Куприянова О.Г., Сидоренко Б.А. Особенности течения ХСН у женщин. Материалы конференции ОССН «Сердечная недостаточность - 2005». 2005; 50.
  14. Савина Н.М., Гладких А.С., Макуха С.П., Бугримова М.А., Куприянова О.Г., Сидоренко Б.А. Повторные госпитализации больных с хронической сердечной недостаточностью: клинико-гемодинамические особенности. Материалы конференции ОССН «Сердечная недостаточность - 2005». 2005; 128.
  15. Савина Н.М., Байдина О.И., Макуха С.П., Гладких А.С., Куприянова О.Г., Сидоренко Б.А. Особенности течения хронической сердечной недостаточности в различных возрастных группах. Клиническая геронтология  2005; 9: 19-20.
  16. Бугримова М.А., Савина Н.М., Ваниева О.С., Сидоренко Б.А.  Мозговой натрийуретический пептид как маркер и фактор прогноза при хронической сердечной недостаточности. Кардиология 2006; 1: 51-57.
  17. Бугримова М.А., Преображенский Д.В., Савина Н.М., Иосава И.К., Куприянова О.Г., Сидоренко Б.А. Клиническое значение определения нейрогормонов у пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью. Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Москва 2006; 58.
  18. Савина Н.М., Байдина О.И., Гладких А.С., Бугримова М.А., Сидоренко Б.А. Особенности ХСН у женщин различных возрастных групп. Материалы I Конгресса ОССН «Сердечная недостаточность - 2006».  2006;  36.
  19. Савина Н.М., Гладких А.С., Макуха С.П., Бугримова М.А., Куприянова О.Г., Сидоренко Б.А. Особенности течения хронической сердечной недостаточности у больных с повторными госпитализациями. Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Москва 2006; 324.
  20. Савина Н.М., Байдина О.И., Гладких А.С., Макуха С.П., Бугримова М.А., Куприянова О.Г., Сидоренко Б.А. Клинические и гемодинамические особенности хронической сердечной недостаточности у женщин.  Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Москва 2006: 325.
  21. Бугримова М.А., Савина Н.М., Сидоренко Б.А.  Мозговой натрийуретический пептид – современный нейрогуморальный маркер при ХСН. Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины». Москва 2006; 135-145.
  22. Макуха С.П., Савина Н.М., Гладких А.С., Байдина О.И., Бугримова М.А., Сидоренко Б.А. Особенности хронической сердечной недостаточности у больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа. Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины».  Москва 2006; 229—234.
  23. Бугримова М.А., Савина Н.М., Преображенский Д.В., Иосава И.К., Сидоренко Б.А.  Клиническое значение определения нейрогормонов у больных, госпитализированных по поводу декомпенсации хронической сердечной недостаточности. Материалы  I Национального конгресса терапевтов. 2006; 30—31.
  24. Гладких А.С., Савина Н.М., Кудинова С.П., Бугримова М.А., Сидоренко Б.А. Повторные госпитализации больных с хронической сердечной недостаточностью. Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Москва; 2007: 66.
  25. Гладких А.С., Савина Н.М., Кудинова С.П., Байдина О.И., Бугримова М.А., Сидоренко Б.А. Течение хронической сердечной недостаточности у пожилых больных при повторных госпитализациях. Клиническая геронтология 2007; 13 (9): 5-6.
  26. Кудинова С.П., Сидоренко Б.А., Савина Н.М., Захарова Л.Н., Гладких А.С., Байдина О.И. Хроническая сердечная недостаточность у больных сахарным диабетом 2 типа: особенности клинических проявлений и течения. Сборник научных работ к 50-летию ЦКБ УД Президента РФ. Москва 2007; 169-174.
  27. Гладких А.С., Савина Н.М., Байдина О.И., Кудинова С.П., Бугримова М.А., Сидоренко Б.А. Повторные госпитализации больных старческого возраста, страдающих  хронической сердечной недостаточностью. Материалы II Конгресса ОССН «Сердечная недостаточность - 2007». 2007; 26.
  28. Гладких А.С., Савина Н.М., Кудинова С.П., Байдина О.И., Сидоренко Б.А. Прогноз больных с ХСН: повторные госпитализации, продолжительность стационарного лечения и госпитальная смертность. Материалы III Конгресса ОССН «Сердечная недостаточность - 2008».  2008; 15.
  29. Гладких А.С., Савина Н.М., Кудинова С.П., Байдина О.И., Сидоренко Б.А. Повторные госпитализации больных как критерий тяжести течения хронической сердечной недостаточности. Материалы III Конгресса ОССН «Сердечная недостаточность - 2008». 2008; 14.
  30. Сидоренко Б.А., Савина Н.М., Преображенский Д.В., Бугримова М.А. Изучение проблемы хронической сердечной недостаточности. Кремлевская медицина. Клинический вестник 2008; 4: 79-82.
  31. Гладких А.С., Савина Н.М., Кудинова С.П., Байдина О.И., Сидоренко Б.А. Факторы риска повторных госпитализаций больных с хронической сердечной недостаточностью. Кремлевская медицина. Клинический вестник 2008; 4: 83-86.
  32. Гладких А.С., Савина Н.М., Кудинова С.П., Байдина О.И., Сидоренко Б.А. Повторные госпитализации больных с хронической сердечной недостаточностью по данным одногодичного наблюдения. Кардиология 2009; 6: 31-35.
  33. Гладких А.С., Савина Н.М., Кудинова С.П., Байдина О.И., Сидоренко Б.А. Факторы риска ранних повторных госпитализаций у больных с хронической сердечной недостаточностью. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2009; 8(6): 89-90.
  34. Сидоренко Б.А., Савина Н.М., Байдина О.И., Александрова А.Ю., Чернецова Е.В. Эволюция медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности за 20-летний период. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2009; 8(6): 326.
  35. Гладких А.С., Савина Н.М., Байдина О.И., Кудинова С.П., Сидоренко Б.А. Предикторы повторных госпитализаций у больных с хронической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста. Клиническая геронтология 2009; 8-9: 34-35.
  36. Савина Н.М., Гладких А.С., Чернецова Е.В., Сидоренко Б.А. Гендерные различия клинических особенностей хронической сердечной недостаточности у больных пожилого возраста, госпитализированных с декомпенсацией. Материалы Российского национального конгресса терапевтов. 2009; 67.
  37. Александрова А.Ю., Савина Н.М., Гладких А.С., Чернецова Е.В., Сидоренко Б.А. Изменение этиологической структуры хронической сердечной недостаточности и сопутствующей патологии у госпитализированных больных за 16-летний период. Материалы Российского национального конгресса терапевтов. 2009; 68.
  38. Кудинова С.П., Савина Н.М., Гладких А.С., Байдина О.И., Сидоренко Б.А. Хроническая сердечная недостаточность у больных сахарным диабетом 2 типа: особенности клинического течения. Кремлевская медицина. Клинический вестник 2009; 9: 46-50.
  39. Савина Н.М., Байдина О.И., Чернецова Е.В., Александрова А.Ю., Гладких А.С., Сидоренко Б.А. Патогенетическая лекарственная терапия больных с ХСН на госпитальном этапе в 1998 г. и  2008 г. Материалы IV Конгресса ОССН «Сердечная недостаточность - 2009». 2009; 51.
  40. Савина Н.М., Байдина О.И., Чернецова Е.В., Александрова А.Ю., Гладких А.С., Сидоренко Б.А. Изменение основных причин развития хронической сердечной недостаточности и сопутствующих заболеваний у госпитализированных больных за 10-летний период. Материалы IV Конгресса ОССН «Сердечная недостаточность - 2009». 2009;  52.
  41. Савина Н.М., Александрова А.Ю., Сидоренко Б.А. Изменения лекарственной терапии госпитализированных больных с хронической сердечной недостаточностью за 16 лет. Кардиология 2010; 6: 53.
  42. Савина Н.М., Александрова А.Ю. Эволюция подходов к лечению хронической сердечной недостаточности. Кремлевская медицина. Клинический вестник 2010; 8: 33-37.
  43. Савина Н.М., Байдина О.И., Александрова А.Ю., Гладких А.С., Сидоренко Б.А. Бета-адреноблокаторы на госпитальном этапе лечения хронической сердечной недостаточности. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2010; 9(6): 294.
  44. Савина Н.М., Байдина О.И., Александрова А.Ю., Гладких А.С., Сидоренко Б.А. Как изменилось лечение сердечными гликозидами больных  с хронической сердечной недостаточностью за 20 лет. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2010; 9(6): 295.
  45. Савина Н.М., Александрова А.Ю., Байдина О.И., Сидоренко Б.А. Усовершенствование терапии хронической сердечной недостаточности основными лекарственными средствами у больных старше 65 лет. Клиническая геронтология 2010; 9-10: 76.
  46. Савина Н.М., Гладких А.С., Сидоренко Б.А. Клинические особенности хронической сердечной недостаточности у госпитализированных мужчин и женщин пожилого и старческого возраста. Клиническая геронтология 2010; 9-10: 77.
  47. Савина Н.М., Александрова А.Ю., Бугримова М.А. Динамика частоты, продолжительности, причин госпитализации и госпитальной летальности у больных с хронической сердечной недостаточностью за 16-летний период. Материалы Российского национального конгресса терапевтов. 2010; 53.
  48. Савина Н.М., Бугримова М.А., Сидоренко Б.А. Этиология и особенности течения хронической сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией левого желудочка у мужчин и женщин. Материалы V Конгресса ОССН «Сердечная недостаточность - 2010». 2010; 43.
  49. Савина Н.М., Сидоренко Б.А. Терапия хронической сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией левого желудочка у мужчин и женщин старше 65 лет. Материалы V Конгресса ОССН «Сердечная недостаточность - 2010». 2010; 44.
  50. Савина Н.М., Байдина О.И. Причины развития хронической сердечной недостаточности у женщин различного возраста. Материалы IX Российской научной конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». 2011; 51.
  51. Савина Н.М., Бугримова М.А. Терапия хронической сердечной недостаточности у больных различного пола и возраста. Материалы IX Российской научной конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». 2011; 52.
  52. Савина Н.М. Особенности течения хронической сердечной недостаточности у долгожителей. Клиническая геронтология 2011; 9-10: 66-67.
  53. Савина Н.М. Этиология хронической сердечной недостаточности и значимая сочетанная патология у долгожителей. Клиническая геронтология 2011; 9-10: 68-90.
  54. Савина Н.М., Байдина О.И., Сидоренко Б.А. Особенности терапии хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка в зависимости от возраста. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2011; Приложение 1: 277.
  55. Савина Н.М. Особенности течения  и терапии хронической сердечной недостаточности в сочетании с сахарным диабетом 2 типа у больных с сохраненной и сниженной фракцией выброса левого желудочка. Материалы Международного конгресса кардиологов. Минск 2011;142.
  56. Савина Н.М., Байдина О.И., Бугримова М.А. Различия по полу в лечении хронической сердечной недостаточности ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2011; Приложение 1: 278.
  57. Савина Н.М. Госпитальная летальность больных с хронической сердечной недостаточностью частота, причины и факторы риска. Материалы Конгресса ОССН «Сердечная недостаточность - 2011». 2011;65.
  58. Савина Н.М. Выживаемость  больных с хронической сердечной недостаточностью по данным 5-летнего наблюдения. Материалы Конгресса ОССН «Сердечная недостаточность - 2011». 2011;66.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.