WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

 

Дятлов Никита Вячеславович

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

В СОЧЕТАНИИ С АНЕМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ:

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

14.01.04 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва-2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Дворецкий Леонид Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

Профессор  Ершов Владимир Игоревич

Доктор медицинский наук,

Профессор  Барт Борис Яковлевич

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «__»_________20 г. в_____на заседании Диссертационного Совета Д.208.040.05 в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке Первого Московского Государственного Медицинского университета им. И. М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан «___»_____________20  г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

Доктор медицинских наук,

профессор: Волчкова Елена Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

За последнее время отмечается значительный рост числа пациентов с хронической сердечной недостаточностью. По данным эпидемиологических исследований, распространенность ХСН в странах Европы и США варьирует от 1 до 1,5 %, значительно увеличиваясь с возрастом и достигая уже 10 % среди лиц старше 60 лет. [Dargie H.J., McMurray J.,et al.,1997]

Распространенность анемии среди пациентов с ХСН по данным ряда авторов составляет от 10% до 50 % [Komajda M.,2004]. Между тем, причины и механизмы развития анемии при ХСН многообразны и до конца не ясны. Открытым остается вопрос о том, всегда ли анемия патогенетически связана с ХСН или является коморбидностью при данной патологии. Кроме того, не достаточно изучено прогностическое значение анемии у данной категории пациентов и способы коррекции анемии при ХСН. Имеются противоречивые данные о влиянии анемического синдрома на показатели гемодинамики. Ряд авторов указывают на снижение сократительной способности миокарда и уменьшение фракции выброса на фоне коррекции анемии, в то время как их оппоненты описывают достоверное увеличение ФВ и улучшение показателей сократимости.

Таким образом, имеющиеся результаты исследований по данной проблеме требуют дальнейшего уточнения, а противоречивость этих данных указывает на необходимость продолжения изучения патофизиологических механизмов взаимосвязи ХСН и анемического синдрома, с разработкой новых подходов к их диагностике и лечению.

Цель исследования

Изучить клинико-гемодинамическое и прогностическое значение анемии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность и патогенетические механизмы анемического синдрома у пациентов с ХСН по данным архивного материала.

2. Исследовать показатели центральной гемодинамики у пациентов с хронической анемией без кардиальной патологии.

3. Исследовать показатели центральной гемодинамики у пациентов с ХСН и анемическим синдромом различной степени тяжести.

4. Изучить влияние нормализации уровня гемоглобина у пациентов с ХСН на функциональное состояние ЛЖ и показатели центральной гемодинамики.

5. Оценить влияние анемического синдрома различной тяжести на клиническое течение и прогноз у больных с ХСН.

Научная новизна

У больных с хронической анемией тяжелой степени без кардиальной патологии развивается гиперкинетический тип гемодинамики в результате уменьшения КСО ЛЖ при неизменной величине КДО.

Выявлены различия в реакции сердечно-сосудистой системы у больных с ХСН в зависимости от степени тяжести анемии. На фоне анемии тяжелой степени развивается гиперкинетический тип кровообращения, аналогичный таковому у пациентов с анемией без кардиальной патологии. При наличии анемии легкой степени у пациентов с ХСН гиперкинетический тип кровообращения не развивается.

  Выявлена тенденция к снижению показателей клубочковой фильтрации среди больных ХСН с наличием анемии легкой степени, не связанной с дефицитом железа или витамина В-12.

Показано негативное влияние степени тяжести анемии и наличия преходящего гиперкинетического типа кровообращения на краткосрочный прогноз пациентов с ХСН. 

Практическая значимость исследования

В работе выявлена высокая распространенность анемии среди больных с тяжелой ХСН. Это определяет необходимость разработки системы динамического наблюдения за данным контингентом пациентов.

Выявленные особенности изменений гемодинамики при ХСН на фоне коррекции тяжелой анемии обосновывают целесообразность проведения Эхо-Допплер КГ у данной категории пациентов в динамике после полной нормализации уровня гемоглобина для оценки «вклада» анемии в нарушения функционального состояния миокарда.

У пациентов с тяжелой анемией определение тяжести СН по классификации Василенко-Стражеско более адекватно. Оценивать ФК ХСН по классификации NYHA необходимо в динамике после нормализации уровня гемоглобина в связи с усугублением тяжести ФК на фоне выраженной анемии.

При наличии выраженной анемии у больных с тяжелой ХСН необходимо решать вопрос о назначении инотропных препаратов лишь после определения типа гемодинамики, в связи с высокой частотой выявления гиперкинетического типа кровообращения у данной категории пациентов.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования и практические рекомендации используются в работе терапевтических и кардиологических отделений ГБУЗ ГКБ №7 ДЗМ, в научно- педагогическом процессе кафедры госпитальной терапии №2 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с ХСН на фоне постинфарктного кардиосклероза анемия различного генеза выявляется чаще, чем среди больных ИБС без признаков ХСН.

2. У пациентов с тяжелой анемией при отсутствии заболеваний сердца развивается гиперкинетический тип гемодинамики с увеличением ФВ ЛЖ за счет уменьшения КСО.

3. Тяжелая анемия у больных с ХСН, так же как у пациентов без кардиологической патологии, влияет на инотропную функцию левого желудочка.

4. Коррекция анемического синдрома у пациентов с ХСН позволяет более адекватно оценить ФК СН по классификации NYHA.

5. Наличие анемии негативно влияет на прогноз больных ХСН.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции кафедры Госпитальной терапии №2 Лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и кафедры Профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и сотрудников отделений  ГКБ №7 23 июня 2011 г., протокол №12.

Личный вклад автора: Автор принимал непосредственное участие при проведении всех эхокардиографических исследований всем включенным в исследование больным. Самостоятельно проводил ретроспективный анализ более 200 архивных историй болезней. В течение года вел динамическое наблюдение за включенными в исследование больными. Диссертант лично участвовал в получении всех результатов клинической части исследования: отбор пациентов для проведения исследования, клиническое и инструментальное обследование больных. Исследователем подробно изучена современная литература по данной проблеме, собран достаточно большой клинический материал, проведен тщательный анализ полученных результатов и их обобщение, осуществлена оценка и статистический анализ полученного материала. Сформулированы обоснованные выводы и даны практические рекомендации. 


Публикации: по теме диссертации опубликовано 6 научных работ в соавторстве (из них 4 статьи), 3 публикации в рецензируемых научных

журналах, рекомендуемых ВАК Российской Федерации. Материалы работы доложены и обсуждены на V конгрессе «Сердечная недостаточность» 2010 г. (Москва).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций, общего заключения, библиографического указателя литературы, включающего 126 источников (25 отечественных и 101 зарубежный). Диссертация иллюстрирована 33 таблицами, 25 рисунками и 3 клиническими примерами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных

Исследование включало 4 этапа:        

1 этап – изучение распространенности и причин анемического синдрома у пациентов с клиническими проявлениями ХСН и без таковых на фоне постинфарктного кардиосклероза по данным архивного материала.

2 этап – проспективное клиническое исследование. Изучение влияния выраженной анемии на гемодинамику у пациентов без кардиальной патологии.

3 этап – проспективное клиническое исследование. Анализ особенностей гемодинамики у больных ХСН с анемией различной степени тяжести.

4 этап – катамнестическое исследование больных ХСН с анемией различной степени тяжести.

В клинической части исследования приняло участие 95 пациентов поступавших в терапевтические и кардиологические отделения ГКБ №7. Из них: у 35 пациентов (36,8%) была тяжелая анемия без заболеваний сердца (1-я группа); у 60 больных (64,2%) диагностирована анемия и ХСН на фоне постинфарктного кардиосклероза (2-я группа). В таблице №1 представлена клиническая характеристика пациентов.

  Таблица 1.

Общая характеристика пациентов, включенных в исследование

Показатель

Группа 1

Группа 2

Количество пациентов

35

60

Мужчины

10 (28,6%)

15 (25%)

Женщины

25 (71,4%)

45 (75%)

Средний возраст

46,7±8,1

72,3±9,0

Пациенты с В12-дефицитной анемией

15 (42,9%)

24 (40%)

Пациенты с железодефицитной анемией

20 (57,1%)

29 (48,3%)

Пациенты с неустановленной причиной анемии

-

7 (11,7%)

Средняя концентрация Нв (г/л)

50,3±12,05

73,5±12,05

Среднее значение Нt (%)

18,2±6,3

29,3±10,3

Для больных с тяжелой анемией без заболеваний сердечно-сосудистой системы группу сравнения составили 25 практически здоровых лиц (средний возраст составил 41,2±9,2 год) с нормальными показателями гемоглобина и отсутствием заболеваний сердечно-сосудистой системы.

  Для пациентов с ХСН и анемией контрольная группа включала 25 пациентов с ХСН и нормальной концентрацией гемоглобина. При этом у пациентов группы сравнения также не было нарушений ритма сердца и грубой патологии клапанного аппарата. Средний возраст пациентов контрольной группы составил 76,3±7,1 лет и достоверно не различался с возрастными показателями группы исследуемых.

В первую группу пациенты включались по следующим критериям:

1. Наличие хронической анемии тяжелой степени (содержание гемоглобина 60 г/л и ниже).

2. Железодефицитная или В12-дефицитная анемия.

Критерии невключения:

1. Неуточненная природа анемии или анемия вследствие острой кровопотери.

2. Наличие сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, ИБС, мерцательная аритмия, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии).

3. Наличие онкологических заболеваний, дисфункции щитовидной железы.

Во вторую группу включались больные по следующим критериям:

1. Возраст старше 60 лет.

2. Содержание гемоглобина менее 120 г/л для женщин и менее 130 г/л для мужчин.

3. Наличие ХСН различной степени тяжести на фоне ИБС (постинфарктный кардиосклероз).

Критерии невключения:

1. Анемия вследствие острой кровопотери и/или хирургические вмешательства давностью менее 2 месяцев.

2. Заболевания системы крови (апластические анемии, гемобластозы).

3. Наличие нарушений сердечного ритма на момент госпитализации (мерцательная аритмия) и тяжелых поражений клапанного аппарата.

4. Наличие злокачественных опухолей (до 5 лет после установления диагноза).

5. Заболевания почек с развитием ХПН.

6. Системные заболевания.

7. Хронические гепатиты и циррозы печени

Методы исследования

  На первом этапе изучалась распространенность и патогенетические варианты анемического синдрома у пациентов с ХСН на фоне ИБС, по данным анализа историй болезни. Из архива случайным образом было отобрано 100 историй болезни пациентов, госпитализированных в терапевтические и кардиологические отделения с 2006 по 2008 года по поводу декомпенсации ХСН на фоне ИБС (постинфарктный кардиосклероз). Для сравнительного анализа случайным образом было отобрано 100 и/б пациентов с ИБС (постинфарктным кардиосклерозом), но без клинических проявлений СН на момент госпитализации.

На втором этапе исследования изучалось влияние тяжелой (Нв<70 г/л) анемии на показатели гемодинамики у 35 больных без патологии сердечно-сосудистой системы.

На третьем этапе исследования изучалось влияние анемического синдрома различной степени тяжести на клинические проявления ХСН, показатели центральной гемодинамики и краткосрочный прогноз пациентов.

На четвертом этапе исследования проведен катамнестический анализ течения заболевания в зависимости от степени выраженности анемии. Анализировалась частота повторных госпитализаций, причины смерти, а также изменение гемодинамики на фоне дальнейшего амбулаторного лечения. Больные наблюдались в течение года после выписки из стационара.

Всем пациентам выполнялось стандартное клиническое обследование, клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, включая сывороточное железо, рентгенография органов грудной полости, электрокардиография, ЭХО-КГ. Пациентам с III-IV ФК ХСН по NYHA в первые сутки госпитализации назначали пробу Реберга. При MCH>33 pg проводили стернальную пункцию для подтверждения В12-дефицитной анемии. При выявлении железодефицитной анемии проводили поиск источников хронической кровопотери: выполняли ЭГДС, колоноскопию, при необходимости больные были проконсультированы смежными специалистами (хирург, гинеколог, онколог).

Электрокардиографическое исследование проводилось всем пациентам при включении в исследование на аппаратах фирмы Shiller (Германия) в 12 отведениях.

Полное ЭхоКГ обследование всем пациентам выполнялось на 2-е и 26-е сутки. Ультразвуковое исследование сердца проводили на сканирующем  устройстве “Acuson” 128 XP c использованием 2.5 MHz- трансдьюсера и записывали на VHS-видеокассеты для дальнейшего анализа. Морфометрические и функциональные показатели деятельности сердца оценивали в положении пациента лежа на левом боку по общепринятой методике [Зарецкий В.В. и др., 1979; Мухарлямов Н.М., 1987; Шиллер Н. и др., 1993]. Также применяли импульсно-волновой, постоянно-волновой и цветной допплеровские режимы (ЦДК) [Атьков О.Ю. и др., 1990; Алехин М.Н., и др., 1996; Струтынский А.В., 2001]. Измерялись следующие показатели: диаметр устья аорты - Ао, диаметр ЛП, амплитуда раскрытия аортального клапана - АоК, конечный систолический размер, конечный диастолический размер, толщину межжелудочковой перегородки во время диастолы и систолы, толщину задней стенки ЛЖ во время диастолы и систолы ЛЖ, масса миокарда. Были рассчитаны показатели, характеризующие функциональное состояние левого желудочка: конечный систолический объём, конечный диастолический объём, фракция выброса левого желудочка. Систолическая функция ЛЖ оценивалась по ударному объему и фракции выброса с использованием метода Teicholz L., 1976  и метода допплер-ЭхоКГ.

Оценка нарушений региональной сократимости ЛЖ проводилась в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации эхокардиографии. Одновременно с оценкой систолической функции ЛЖ оценивался трансмитральный диастолический кровоток в соответствии с рекомендациями Nishimura R.A., et al., 1997. Определялись следующие параметры трансмитрального кровотока: максимальная скорость потока раннего наполнения ЛЖ; максимальная скорость потока во время систолы предсердия, скорость кровотока в аорте.

Критерии диагнозов и лечение пациентов

Анемию диагностировали согласно рекомендациям ВОЗ. Подсчет форменных элементов крови и эритроцитарные индексы определяли на аппарате “SWELAB” INSTRUMENT AUTO COUNTER AC 920. Показатель гематокрита определяли на аппарате “PLLOXPLUS”. Определение сывороточного железа проводилось по бета-фенантролиновому методу. Для обеих групп пациентов диагностическими критериями ЖДА являлись: MCH<27 pg, MCV<80 FL, микроцитоз и гипохромия эритроцитов, содержание сывороточного железа менее 13 мкмоль/л для мужчин и менее 12 мкмоль/л для женщин. В12 дефицитную анемию диагностировали на основании следующих критериев: МСН>31 pg, MCV>100 FL., макроцитоз, мегалоцитоз, гиперсегментация нейтрофилов, мегалобластический эритропоэз по данным исследования костного мозга.

Лечение пациентов с железодефицитной анемией проводилось препаратом Сорбифер Дурулес из расчета 200 мг двухвалентного железа в сутки (2 таблетки). Больным с В12-дефицитной анемией назначали цианокобаламин в дозе 500 мкг в сутки внутримышечно. Эффективность терапии оценивали через 26 дней (по данным исследования показателей гемоглобина, количества эритроцитов, гематокрита и эритроцитарных индексов).

Степень тяжести ХСН определяли по Нью-Йоркской классификации, а стадию ХСН определяли по классификации Василенко-Стражеско.

Обе классификации рекомендованы ВНОК и ОССН.

Лечение ХСН проводили согласно рекомендациям ВНОК. Пациенты получали в индивидуальной дозировке диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты альдостерона. Сердечные гликозиды не назначались.

Методы статистической обработки результатов исследования

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета статистических программ SPSS ver.17.0 for Windows и Excel 2003. Построение диаграмм осуществляли также в Excel 2003. При обработке данных использовались общепринятые методы параметрической и непараметрической статистики. Доверительная вероятность р<0,05 считалась статистически значимой.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Распространенность и патогенетические механизмы анемического синдрома у пациентов ХСН, по данным анализа архивных

историй болезни.

Одной из задач, поставленных в данном исследовании, являлось изучение распространенности, патогенетических механизмов, причин и тяжести анемии среди больных ХСН, по данным историй болезни.

Проанализировано 100 историй болезней пациентов, госпитализированных в терапевтические и кардиологические отделения ГКБ №7 города Москвы в период с 2006 по 2008 год по поводу декомпенсации ХСН на фоне ИБС (постинфарктный кардиосклероз) и 100 и/б пациентов с ИБС (постинфарктным кардиосклерозом), но без клинических проявлений СН на момент госпитализации.

Анемия различной тяжести выявлялась у 32% больных ХСН и в 11% среди пациентов без клинических проявлений сердечной недостаточности. Уровень Нв у пациентов с анемическим синдромом колебался от 67 до 118 г/л, составляя в среднем 95,3±13,4 г/л. Концентрация Нв у пациентов без анемии составила в среднем 129,2±9,3 г/л (Р<0,01). Сочетание анемии и ХСН встречается в 2,2 раза чаще среди женщин, чем у мужчин (68,5% против 31,5%, р<0,05).

Распространенность железодефицитной анемии среди больных ХСН составила 75%, среди больных без клинических проявлений СН 63,6% (Р>0,05). В12 дефицитная анемия встречалась в 4,4 раза реже среди пациентов с СН (6,2% против 27,4%, Р<0,05), а неуточненная анемия в 2,1 раза чаще (18,8% против 9%, Р<0,05).

Неуточненная анемия среди пациентов с СН была нормохромной, нормоцитарной. Средний уровень Нв составлял 105,8±8,1 г/л. В то же время средний уровень гемоглобина больных с установленным патогенетическим вариантом анемии (железодефицитная и В-12-дефицитная) составил 82,5±10,2 г/л (Р<0,05). С целью рассмотрения возможных причин развития анемии неясного генеза были проанализированы показатели скорости клубочковой фильтрации (расчет по формуле MDRD). В группе пациентов ХСН с наличием неуточненной анемией СКФ составила 46,1 мл/мин, в то время как среди больных ХСН с сопутствующей железодефицитной и В-12-дефицитной анемией – 68,6 мл/мин (Р<0,05). При этом, распространенность хронической болезни почек и СД в этих группах достоверно не различалась (21,9% и 23,5% соответственно, P>0,05). Это может свидетельствовать о возможной роли почечной дисфункции на фоне СН (кардиоренальный синдром) в развитии анемии у данной категории пациентов.

По данным архивного материала было установлено, что ХСН высокого ФК (III-IV) встречается у пациентов с анемией в 1,3 раза чаще, чем среди больных без анемии (90,6% против 70,6%, Р<0,05), Одновременно с этим тяжелая ХСН по классификации Василенко-Стражеско (НК 2Б-3) выявляется в 1,2 раза чаще у пациентов с анемией (71,9% против 57,4%, Р<0,05), в то время, как НК 2А выявляется в 1,5 раза реже (28,1% против 42,6%, Р<0,05).

При анализе корреляционной связи между концентрацией Нв и ФК ХСН по NYHA была выявлена обратная корреляционная связь средней силы r = -0,6 (P<0,05).

2. Влияние анемии на показатели гемодинамики у пациентов без кардиальной патологии.

На втором этапе работы изучалось влияние тяжелой хронической анемии на гемодинамику у пациентов без заболеваний сердца. По данным ЭХО кардиографии на 2-е сутки госпитализации, у больных с хронической тяжелой анемией выявлялся гиперкинетический тип кровообращения (табл. 2).

Таблица 2

Показатели гемодинамики у пациентов с хронической анемией

без кардиальной патологии.

Показатель

Пациенты с анемией

Контрольная группа

Достоверность различий Р

КДО (мл)

111,1±10,10

110,4±4,50

Р>0,05

КСО (мл)

26,4±9,0

43,9±10,35

P<0,01

ФВ ЛЖ(%)

70,2±6,7

60,7±6,2

Р<0,01

УО (мл)

82,5±19,2

67,2±14,1

Р<0.01

ЧСС (уд./мин)

102,5±6,8

73,0±6,4

Р<0,01

МО (л)

8,27±2,4

4,8±0,75

Р<0,01

Ve (м/с)

0,87±0,22

0,80±0,11

Р>0.05

Va (м/с)

0,79±0,21

0,49±0,12

Р<0,01

Е/А

1,15±0,33

1,68±0,33

Р<0,01

VАо (м/с)

1,48±0,27

1,05±0,16

Р<0,01

Как видно из таблицы, выявлены высокие значения УО, ФВ ЛЖ и ЧСС по сравнению с контрольной группой (практически здоровые люди). Таким образом, у пациентов с хронической тяжелой анемией без кардиологической патологии происходит инотропная стимуляция ЛЖ с развитием гиперкинетического типа кровообращения с последующей трансформацией в нормокинетический тип на фоне нормализации показателей гемоглобина:

на фоне увеличения концентрации гемоглобина с 50,3±12,05 г/л до 94,5±11,55 г/л (Р<0,01) было отмечено уменьшение УО и ФВ ЛЖ на 29% и 14% соответственно (Р<0,01). Эти изменения происходили за счет увеличения КСО, в то время как КДО на фоне лечения достоверно не изменялся (табл.3).

Таблица 3

Показатели гемодинамики у пациентов с хронической анемией без кардиальной патологии до и после лечения анемии.

Показатель

2-е сутки

26-е сутки

Достоверность различий Р

КДО (мл)

111,1±10,10

106,3±11,2

P>0,05

КСО (мл)

26,4±9,0

39,4±6,2

Р<0,01

УО (мл)

82,5±29,2

63,8±12,5

Р<0,01

ЧСС (уд./мин)

102,5±6,8

80,8±7,1

Р<0,01

МО (л/мин)

8,27±2,41

5,10±1,00

Р<0,01

ФВ (%)

70,2±6,5

61,8±1,7

Р<0,01

Ve (м/с)

0,87±0,22

0,81±0,04

Р>0,05

Va (м/с)

0,79±0,21

0,60±0,02

Р<0,01

Е/А

1,15±0,35

1,35±0,07

Р<0,01

Vaо (м/с)

1,48±0,27

1,20±0,06

Р<0,01

При анализе корреляционных взаимоотношений, была выявлена прямая корреляционная связь средней силы между показателями КСО и уровнем гемоглобина (r = 0,65; Р<0,001), в то время как корреляция между показателями КДО и Нв отсутствовала. Также была выявлена сильная обратная корреляционная связь между показателями ФВ и уровнем гемоглобина (r = -0,83; Р<0,001).

3. Влияние анемии на показатели гемодинамики у пациентов с ХСН

Среди пациентов с ХСН и анемией, включенных в клиническое исследование в 91.7% выявлены III-IV ФК СН по NYHA. При этом по данным архивного материала, тяжелая ХСН по NYHA была выявлена в 90,6% случаев. 

У пациентов с установленным патогенетическим вариантом анемии (ЖДА или В-12 дефицитная) СКФ, определенная по методу Реберга-Тареева, составила 90,1±13,5 мл/мин, а среди больных с неуточненной анемией - 73,4±16,1 мл/мин (Р<0,05). Средняя ФВ ЛЖ в группе больных с уточненной и неуточненной анемией составила 43,1±6,1%  и  31,3±4,5% (Р<0,05). Это позволяет предполагать, что «неуточненная» анемия у этих пациентов может иметь патогенетическую связь с СН и является одним из составляющих т.н. кардиоренального синдрома у пациентов с ХСН.

Следует отметить, что по данным анализа архивных историй болезни, у больных с ХСН с наличием анемии неуточненного генеза также была выявлена более низкая СКФ по сравнению с пациентами с верифицированным патогенетическим вариантом анемии (46,1 мл/мин против 68,6 мл/мин, Р<0,05). Более высокие абсолютные показатели СКФ можно объяснить различием способов определения СКФ. При анализе архивного материала использовался расчетный метод (формула MDRM), а в ходе проведения клинического исследования использовалась проба Реберга.

При сопоставлении исходных Эхо – допплеркардиографических показателей 1-й, 2-й группы и группы сравнения были выявлены некоторые особенности центральной гемодинамики, при наличии анемии различной степени выраженности, которые представлены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели гемодинамики пациентов с ХСН и анемией

Показатель

1 группа (Нв<70 г/л)

(n=33)

2 группа (Нв>70 г/л)

(n=27)

Группа сравнения

(n=25)

Достоверность различий Р*

УО (мл)

75,0±17,5

37,8±4,3

45,9±11,8

$ #

ФВ (%)

70,6±13,2

41,0±6,3

38,4±4,4

$ #

Ve (м/с)

0,89±0,14

0,63±0,13

0,57±0,20

$ #

Vа (м/с)

0,87±0,19

0,75±0,17

0,67±0,13

Различия недостоверны

VAо (м/с)

1,41±0,18

1,16±0,33

1,02±0,29

$ #

*$ - различие показателя между первой и второй группами достоверно (P<0,05)

# - показатель различается достоверно (P<0,05) между первой группой и группой сравнения

Таким образом, у пациентов с тяжелой анемией при первичном исследовании выявлялся гиперкинетический тип кровообращения, который характеризовался высокими показателями ФВ ЛЖ и УО, а также скоростными показателями – Vao и Ve по сравнению с пациентами с Нв>70 г/л. В группе больных с тяжелой анемией была выявлена обратная корреляционная связь средней силы между величиной ФВ и уровнем Нв (r= -0.68 при Р<0,01), в то время как в группе пациентов с анемией легкой и средней тяжести такая корреляция отсутствовала.

На 26-е сутки всем пациентам проводилось повторное исследование крови и эхокардиографическое обследование. На фоне увеличения концентрации Нв с 91,0±12,9 г/л до 115,0±3,7 г/л (P<0,05) у пациентов 2-ой группы с анемией легкой степени и ХСН не происходило существенного изменения гемодинамических показателей.

Напротив, у больных с тяжелой анемией на фоне увеличения концентрации Нв с 52,8±11,0 г/л до 104,9±10,4 г/л (P<0,01) происходили значительные изменения показателей гемодинамики (табл.5).

Таблица 5

Показатели гемодинамики пациентов 1-й группы с тяжелой хронической анемией и ХСН

Показатель

2-е сутки

(n=33)

26-е сутки

(n=33)

Достоверность различий Р

КДО (мл)

147,4±15,2

153±24,3

Р>0,05

КСО (мл)

72,4±16,2

98±10,1

Р<0,05

УО (мл)

75,0±17,5

58,3±11,3

Р<0,05

ФВ (%)

70,6±13,2

55,6±8,0

Р<0,01

Ve (м/с)

0,89±0,14

0,69±0,1

Р<0,01

Vа (м/с)

0,87±0,19

1,0±0,09

P>0,05

VAо (м/с)

1,41±0,18

1,14±0,11

P<0,05

Как видно из таблицы, у пациентов с ХСН и тяжелой анемией величина ФВ ЛЖ и УО изменялись только в результате уменьшения или увеличения КСО, без изменения величины конечного диастолического объема. У больных при наличии исходной систолической дисфункции на фоне тяжелой анемии происходит выраженная инотропная стимуляция миокарда ЛЖ. После нормализации уровня гемоглобина «эффект инотропной стимуляции» исчезает и показатели гемодинамики «ухудшаются» (при клиническом улучшении состояния больного), возвращаясь, вероятно, к показателям, более соответствующим истинной сократительной способности миокарда у данной категории пациентов. Описанный феномен анемической инотропной стимуляции миокарда у пациентов с тяжелой анемией и ХСН имел место в 91% случаев, что необходимо учитывать при решении вопроса о назначении инотропных лекарственных препаратов у данной категории больных.

При анализе клинического течения ХСН на фоне лечения была отмечена положительная динамика среди пациентов обеих групп. До начала лечения в группе больных с тяжелой анемией  I-II ФК ХСН выявлялся у 30,7%, а после лечения – у 85,0% (Р<0,05); а в группе больных с анемией легкой и средней тяжести в 18,5% и 85,2% соответственно (Р<0,05). Количество больных с тяжелым III-IV ФК ХСН на фоне лечения, напротив, уменьшалось: в группе пациентов с тяжелой анемией с 69,3% до 15% (Р<0,05), а в группе с анемией легкой и средней тяжести с 81,5%до 14,8% (Р<0,05).

4. Катамнестическое исследование больных ХСН с наличием анемии

Проводилось динамическое наблюдение за пациентами с ХСН в течение года после выписки из стационара, среди которых 30 пациентов с тяжелой анемией (1-я группа), 25 больных - с анемией легкой степени (2-я группа), а также 17 больных с ХСН, но без анемии (группа сравнения). Результаты исследования представлены в таблице 6.

Таблица 6

Данные катамнеза больных ХСН в зависимости от наличия анемии

Событие

Пациенты с ХСН  и анемией (n=55)

Пациенты с ХСН без анемии (n=17)

Достоверность различий Р

Общая смертность

15 (27,3%)

3 (17,6%)

P<0,05

Смерть от ХСН

13 (23,6%)

2 (11,7%)

P<0,05

Ишемические события

5 (9,1%)

2 (11,7%)

P>0,05

Смерть от ишемических событий (ИМ, ОНМК)

2 (3,6%)

1 (5,9%)

P>0,05

Частота повторных госпитализаций по поводу ХСН

27 (49,9%)

5 (29,4%)

P<0,05

Таким образом, наличие анемического синдрома различной степени выраженности оказывает негативное влияние на прогноз больных ХСН. Как видно из таблицы, летальность от ХСН и частота повторных госпитализаций выше в группе больных с анемией.

При анализе этих же показателей в зависимости от степени тяжести анемии были выявлены более высокая смертность и частота повторных госпитализаций в группе больных с тяжелой анемией (табл.7).

Таблица 7

Данные катамнеза больных ХСН в зависимости от тяжести анемии

Событие

1-я группа

(Нв<70г/л)

(n=30)

2-я группа

(Нв>70г/л)

(n=25)

Достоверность различий Р

Общая смертность

11 (36,7%)

4 (16%)

P<0,05

Смерть от ХСН

10 (33,3%)

3 (12%)

P<0,05

Ишемические события

3 (10%)

2 (8%)

P>0,05

Смерть от ишемических событий (ИМ, ОНМК)

1 (3,3%)

1 (4%)

P>0,05

Частота повторных госпитализаций по поводу ХСН

17 (56,7%)

10 (40%)

P<0,05

Таким образом, в группе больных с тяжелой анемией и ХСН частота повторных госпитализаций, общая смертность и летальность от ХСН была достоверно выше, чем среди пациентов с анемией легкой и средней степени тяжести.

При катамнестическом анализе течения ХСН в зависимости от уровня гемоглобина было установлено, что 26% больных ХСН и железодефицитной анемией нерегулярно принимали лекарственные препараты железа в связи с развитием побочных эффектов, продолжая в то же время прием препаратов, рекомендованных для лечения ХСН. Через 6 месяцев на фоне снижения концентрации гемоглобина с 106,2±10,3 до 56,1±17,2 г/л (P<0,05) у этих пациентов отмечалось увеличение ФВ с 63,2±5,2 до 71,5±6,3% (Р<0,05), УО с 52,4±9,5 до 72,6±8,5 (Р<0,05). Кроме того, отмечалось  уменьшение КСО с 95,4±8,5 до 78,7±10,2 (Р<0,05) при практически неизменном значении КДО: 162,1±12,1 и 156,6±18,1 (Р>0,05). В то же время у больных, продолжающих лечение по поводу анемии и ХСН на фоне повышения содержания Нв со 108,3±10,3 до 132,2±5,3 г/л (P<0,05) наблюдалось дальнейшее снижении ФВ ЛЖ с 56,4±5,9 до 50,3±7,2% (Р<0,05). Таким образом, на фоне неадекватной амбулаторной коррекции анемии вновь отмечено формирование гиперкинетического типа кровообращения несмотря на продолжающееся медикаментозное лечение ХСН.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с ХСН на фоне ИБС, анемический синдром встречается в 2,9 раза чаще, чем среди больных ИБС при отсутствии признаков ХСН (32% против 11%, р<0,01). У 6,2% больных ХСН диагностирована В12-дефицитная анемия, у 75% - железодефицитная анемия, а у 18,8% пациентов генез анемии установить не удалось. Железодефицитная анемия встречалась среди больных с ХСН в 63,6% случаев, а среди больных без признаков ХСН в 75% (р>0,05), а В-12 дефицитная анемия выявлялась в 6,2% и в 27,4% случаев соответственно (р<0,05). Анемия неясного генеза среди больных с ХСН и без нее встречалась в 18,8%, и 9% соответственно (p<0,05)

2. У 18,8% больных ХСН выявлена анемия легкой степени, не связанная с дефицитом железа или витамина В12. СКФ у этих пациентов составила 46,1±6,4 мл/мин/1,73 м против 68,6±8,3 мл/мин/1,73м у пациентов с ХСН без анемии (р<0,05), что дает основание предполагать патогенетическую связь анемии с наличием почечной дисфункции на фоне тяжелой ХСН у данной категории пациентов.

3. У пациентов с  тяжелой анемией без кардиальной патологии происходит формирование гиперкинетического типа кровообращения. Коррекция анемического синдрома ведет к нормализации гемодинамики в виде уменьшения величины УО (с 82,5±29,2 до 63,8±12,5 мл, Р<0,01) и ФВ (с 70,2±6,5 до 61,8±1,7%, Р<0,01) за счет повышения КСО (с 26,4±9,0 до 39,4±6,2 мл, Р<0,01. Выявлена прямая корреляционная связь средней силы между показателями КСО и уровнем гемоглобина (r=0,65;Р<0,001), а также сильная обратная корреляционная связь между показателями ФВ и содержанием гемоглобина (r= - 0,83;Р<0,001).

4. У 91% больных ХСН с наличием анемии тяжелой степени развивается гиперкинетический тип кровообращения, аналогично пациентам с выраженной анемией без кардиальной патологии. При повышении концентрации гемоглобина на фоне лечения происходит снижение показателей УО (с 75,0±17,5 до 58,3±11,3 мл, Р<0,05) и ФВ (с 70,6±13,2 до 55,6±8,0%, Р<0,01) за счет увеличения КСО (с 72,4±16,2 до 98±10,1 мл, Р<0,05). Выявлена обратная корреляционная связь средней силы между величиной ФВ и уровнем Нв (r= -0.68 при Р<0,01) в группе больных с тяжелой анемией и ХСН. У больных ХСН и анемии легкой степени гиперкинетический тип кровообращения не развивается, а коррекция анемии достоверно не влияет на показатели гемодинамики.

5. По данным клинического мониторинга в течение года, частота повторных госпитализаций больных ХСН с наличием анемии различной тяжести и при ее отсутствии составляла 49,9% и 29,4 % соответственно (Р<0,05), а смерть от ХСН  регистрировалась у 23,6% против 11,7% (Р<0,05). Среди больных ХСН с анемией тяжелой  и легкой степени частота повторных госпитализаций составила 56,7% и 40% (Р<0,05), а смерть от ХСН 33,4% и 12% (Р<0,05) соответственно. На фоне повышения в динамике содержания гемоглобина со 108,3±10,3 до 132,2±5,3 г/л (P<0,05) ФВ ЛЖ продолжала уменьшаться с 56,4±5,9 до 50,3±7,2% (Р<0,05).  При снижении по различным причинам показателей гемоглобина  со 106,2±10,3 до 56,1±17,2 г/л (P<0,05) ФВ ЛЖ вновь увеличивалась с 63,2±5,2 до 71,5±6,3% (Р<0,05),  т.е. наблюдалась тенденция к формированию гиперкинетического типа кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с тяжелой анемией (Нв<70г/л) независимо от состояния сердечно-сосудистой системы необходимо  проводить Эхо-Допплер КГ исследование в динамике: до начала лечения и после нормализации гемоглобина для оценки функции миокарда.

2. Тяжесть ХСН у больных с наличием анемии необходимо оценивать в динамике как по классификации Стражеско-Василенко, так и согласно  функциональному классу  по NYHA, сопоставляя полученные результаты с данными ЭХО-КГ.

3. При наличии анемии неясного генеза у больных ХСН необходимо исследование скорости клубочковой фильтрации для выявления патогенетической взаимосвязи связи  между анемией  и ХСН. 

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Желнов В.В., Петровская Н.В., Дятлов Н.В., Дворецкий Л.И. Особенности изменения трансмитрального и аортального кровотока у больных хронической сердечной недостаточностью и анемическим синдромом // Медицинская визуализация. – 2009. – №1. – С.: 108-109.

2. Желнов В.В., Дятлов Н.В. Влияние хронической анемии на функциональное состояние миокарда // Медицинская визуализация. – 2010. – Специальный выпуск. – Материалы IV всероссийского национального конгресса радиологов и терапевтов «Радиология 2010». – С.: 154-155.

3. Дворецкий Л.И., Желнов В.В., Дятлов Н.В. Ремоделирование гемодинамики у пациентов с хронической анемией // Клиническая физиология кровообращения. – 2010. - №4. – С.: 48-52.

4. Желнов В.В., Дятлов Н.В. Влияние анемии на сократимость миокарда левого желудочка у пациентов с хронической сердечной недостаточность // Материалы V конгресса «Сердечная недостаточность 2010». – Cборник тезисов. – С.: 27-28.

5. Дворецкий Л.И., Желнов В.В., Дятлов Н.В. Клиническое значение анемии у больных сердечной недостаточностью // Сеченовский вестник. – 2010. - №2. – С.: 56-60.

6. Дворецкий Л.И., Дятлов Н.В. Анемия у больных хронической сердечной недостаточностью // Фарматека. – 2011. - №14 (227). – С.: 24-29.


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПФ – ангиотензин превращающий фермент

АХЗ – анемия хронических заболеваний

ДИ – доверительный интервал

ЖДА – железодефицитная анемия

ЗС – задняя стенка (левого желудочка)

ЗСН – застойная сердечная недостаточность

иАПФ – ингибиторы ангиотензин превращающего фермента

ИБС – ишемическая болезнь сердца

КДО – конечный диастолический объем

КДР – конечный диастолический размер

КСО – конечный систолический объем

КСР – конечный систолический размер

ЛЖ – левый желудочек

ЛП – левое предсердие

МА – мерцательная аритмия

МЖП – межжелудочковая перегородка

МО – минутный объем

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ОЦК – объем циркулирующей крови

СД – сахарный диабет

СЖ – сывороточное железо

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СН – сердечная недостаточность

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ССС – сердечно-сосудистая система

УО – ударный объем

ФВ – фракция выброса

ФК ХСН – функциональный класс хронической сердечной недостаточности

ХБП – хроническая болезнь почек

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭГДС – эзофаго-гастро-доуденоскопия

ЭКГ – электрокардиография

ЭХО-КГ – эхокардиография

MCH – mean cell hemoglobin (среднее содержание гемоглобина в эритроците)

MCHC – mean cell hemoglobin concentration (средняя концентрация гемоглобина в эритроците)

MCV – mean cell volume (средний объем эритроцита)

NYHA - New York Heart Association (Нью-Йоркская ассоциация кардиологов)

Vа - максимальная скорость потока во время систолы предсердия

VАо – скорость аортального кровотока

Vе - максимальная скорость потока раннего наполнения левого желудочка






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.