WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

МАСЛОВА АЛИНА ПАВЛОВНА

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У БОЛЬНЫХ С ПОСТОЯННОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

14.01.05  Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Оренбург – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:  доктор медицинских наук, профессор

Либис Роман Аронович

 

 

Официальные оппоненты:

  • доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой Сергей Петрович Синицын
  • доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой Константин Михайлович Иванов

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «___»_________ 2012г. в  _____  на заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке  ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан  «____» _________2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор  Р. И. Сайфутдинов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из главных проблем здравоохранения во многих странах мира, в том числе в России, в странах Европы и США в связи с широкой распространенностью, высокой смертностью и большими ежегодными расходами на лечение больных. Распространенность ХСН в общей популяции составляет 1,5-2,0%, однако среди лиц старше 65 лет она достигает 6-10%.

Нарушения сердечного ритма являются неотъемлемым элементом клинической картины ХСН. Фибрилляция предсердий (ФП) - это наиболее частая форма нарушения сердечного ритма (Kannel W.B. et al., 1982). Хотя точная распространенность сочетания фибрилляции предсердий и ХСН остается неизвестной, по приблизительным оценкам, она составляет более чем 1% в общей популяции, увеличиваясь с возрастом (Rosamond W. et al., 2008).

Важная роль в развитии ХСН принадлежит процессам ремоделирования, включающим в себя изменение геометрии и функционального статуса ЛЖ (Беленков Ю. Н., 2004). В то же время в литературе недостаточно данных, отражающих целостную картину процессов формирования структурно-функциоцальных нарушений ЛЖ при сочетании ФП и ХСН. Учитывая появление большого числа пациентов с ХСН и нормальной (ФВ>50%) систолической функцией сердца (Cleland J.G. et al., 2003) оценка диастолы ЛЖ становится важной проблемой. При постоянной форме ФП оценка диастолы ЛЖ путем анализа спектра трансмитрального диастолического потока чаще всего невозможна. Наличие тесной взаимосвязи структуры диастолического заполнения ЛЖ и геометрических показателей ЛЖ делает возможным проведение косвенной оценки диастолической функции у больных с ХСН и постоянной формой ФП.

Сочетание ХСН с ФП обуславливает необходимость разработки особого подхода к ведению таких пациентов. В то же время, несмотря на высокую актуальность этих двух заболеваний, доказательная база, касающаяся ведения больных с сочетанием ХСН и ФП, не столь велика. При выборе стратегии контроля ЧСС у пациентов с ФП нередко применяются -адреноблокаторы (БАБ) и сердечные гликозиды, как самостоятельно, так и в комбинации. Существует мнение, что при сочетании ХСН и постоянной формы ФП препаратом «первой линии» должен быть сердечный гликозид. БАБ доказали свою эффективность у больных с ХСН в ряде клинических исследований. В тоже время в литературе имеется недостаточно данных о применении БАБ у больных с сочетанием ХСН и ФП. В ходе ряда сравнительных исследований эффективности дигоксина и БАБ получены неоднозначные результаты, в связи с чем, является целесообразным изучение влияния этих лекарственных средств на течение  ХСН у больных с ФП.

Цель данной работы – определить особенности хронической сердечной недостаточности на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий и оптимизировать лечение путем дифференцированного подхода к применению -адреноблокаторов и сердечных гликозидов.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Выявить клинические особенности хронической сердечной недостаточности на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий.

2.         Оценить качество жизни пациентов с хронической сердечной недостаточностью на фоне  постоянной формы фибрилляции предсердий и его динамику в процессе лечения.

3.        Сопоставить эффективность -адреноблокаторов, сердечных гликозидов и их комбинации в лечении хронической сердечной недостаточности на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий.

Научная новизна

Научная новизна настоящего исследования состоит в том, что произведена оценка особенностей процессов ремоделирования левого желудочка у больных с ХСН и постоянной формой фибрилляции предсердий.

Впервые произведена оценка диастолической функции ЛЖ у больных с ХСН и постоянной формой ФП недоплеровским методом. Показано, что развитие ХСН у больных с постоянной формой ФП определяется в основном диастолической дисфункцией при сохраненной сократительной способности  ЛЖ, что обусловлено более ранним началом процессов ремоделирования миокарда ЛЖ у данной категории больных.

Выявлено, что у больных с ХСН и постоянной формой ФП ухудшение качества жизни происходит за счет достоверных изменений в физическом и социально-экономическом аспектах.

Доказано преимущество комбинированной терапии бисопрололом и дигоксином в лечении ХСН у больных с постоянной формой ФП.  Доказана возможность самостоятельного использования бисопролола у больных с начальными проявлениями (I-IIА стадиями) ХСН  и постоянной формой ФП.

Практическая значимость

Обоснована необходимость проведения оценки диастолической функции ЛЖ с использованием показателя  МСс/КСОИ и изучения процессов ремоделирования миокарда ЛЖ для диагностики и контроля эффективности лечения больных с ХСН на фоне постоянной формы ФП.

Проведенное исследование обосновывает возможность использования комбинации БАБ бисопролола и сердечного гликозида дигоксина в составе комплексной терапии больных хронической сердечной недостаточностью и постоянной формой фибрилляции предсердий, в связи со способностью данной комбинации значимо улучшать клиническое состояние, качество жизни, замедлять процессы ремоделирования левого желудочка и улучшать диастолическую функцию. Обоснована возможность  самостоятельного использования бисопролола у больных с начальными проявления ХСН (I-IIА стадиями).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наличие постоянной формы фибрилляции предсердий утяжеляет течение  ХСН, ухудшает клиническую симптоматику уже на ранних стадиях заболевания, оказывает негативное влияние на качество жизни.

2. Развитие ХСН у больных с постоянной формой ФП определяется в основном диастолической дисфункцией при сохраненной сократительной способности  левого желудочка, что обусловлено более ранним началом процессов ремоделирования миокарда ЛЖ у данной категории больных.

3. При сочетании ХСН и постоянной формы ФП наибольшей эффективностью обладает комбинированная терапия БАБ бисопрололом и сердечным гликозидом дигоксином, у больных с начальными проявлениями ХСН (I-IIА стадиями) возможно самостоятельное использование бисопролола.

Апробация

Материалы диссертации представлены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы», Москва, X-2009; IV Конгрессе Общероссийской общественной организации «Сердечная недостаточность 2009: От защиты органов мишеней к продлению жизни. Что мы сделали за 10 лет и что нам предстоит», Москва XII-2009; II международном конгрессе «Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней», Санкт-Петербург, IX-2009; научно – практической конференции, посвященной 65-летию кафедры госпитальной терапии им. Р. Г.  Межебовского, Оренбург, VI-2010; на Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, IX-2010; региональной научно – практической конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург IV-2010, IV-2011).

Публикации

По материалам исследования опубликовано 8 работ, из них 6 публикаций  в журналах, рекомендованных ВАК, в том числе 2 статьи.

Внедрение результатов работы

Полученные данные используются в практической работе врачей терапевтов и кардиологов в поликлиниках и стационарах ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница №2» и МБУЗ «Муниципальная городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1», на кафедре госпитальной терапии им. Р. Г. Межебовского Оренбургской государственной медицинской академии. Подготовлено информационное письмо для распространения полученных результатов в  ЛПУ Оренбургской области.

Структура и объём диссертации.

Работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием обследуемого контингента больных и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Рукопись изложена на 140 страницах машинописи, включая 34 таблицы, 41 рисунок и указатель литературы, состоящий из 64 работ отечественных и 152 иностранных авторов.

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии им. Р. Г.  Межебовского ГБОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Клиническая характеристика больных. В исследование включено 135 больных с хронической сердечной недостаточностью, установленной по критериям ООСН и развившейся на фоне ишемической болезни сердца (94,08%), кардиомиопатий (2,96%), ревматической болезни сердца (2,22%), врожденных пороков сердца (0,74%). Инфаркт миокарда выявлен в анамнезе у 39,3% больных.  Артериальной гипертензией страдали 92,6% пациентов. 

В зависимости от наличия или отсутствия постоянной формы фибрилляции предсердий все включенные в исследование пациенты были разделены на две сопоставимые по полу, возрасту, сопутствующей патологии и тяжести ХСН группы. Первую группу больных составили 94 пациента с ХСН и постоянной формой фибрилляции предсердий (53 мужчины и 41 женщина, средний возраст 64,04±0,89 года). Вторую группу контроля составили 41 пациент с ХСН без фибрилляции предсердий (27 мужчин и 14 женщин, средний возраст 59,11±1,24 лет).

Пациенты первой группы были разделены, в зависимости от получаемого лечения, на 3 подгруппы сопоставимые по полу, возрасту и причине заболевания. I подгруппа состояла из 28 пациентов, получавших -адреноблокатор бисопролол (конкор, Nycomed)  с титрацией дозы от 1,25 мг до 10 мг в день (средняя суточная доза бисопролола 6,47±0,55 мг). II подгруппа состояла из 23 больных, получавших дигоксин в дозе 0,125-0,25 мг в день (средняя суточная доза дигоксина 0,22±0,02мг). В III подгруппу включены 33 пациента, которые получали комбинированную терапию бисопрололом и дигоксином (средняя суточная доза бисопролола 6,69±0,53 мг, дигоксина - 0,21±0,01мг). В период лечения помимо исследуемых препаратов больные получали базисную терапию ХСН (иАПФ, АРА, антагонисты альдостерона, диуретики), антикоагулянты, а при необходимости и другие препараты.

Первичное обследование проводилось всем больным при включении в исследование. Повторное обследование проводилось пациентам с ХСН и фибрилляцией предсердий в среднем через  15,45±0,56 недель лечения. Выбывших из исследования пациентов не было. На фоне проводимой терапии у 1 больного из II подгруппы и у 1 пациента из III подгруппы было выявлено побочное действие препаратов – нарушение сна, проявлявшееся в виде бессонницы, на дальнейшее участие пациентов в исследовании это не повлияло.

Методы исследования. Всем больным проводилось общеклиническое обследование с  оценкой  по шкале ШОКС (R. Cody, 1993 в модификации В. Ю. Мареева, 2000). Проводились тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ), оценка качества жизни (КЖ) с использованием Миннесотского опросника «Жизнь пациента с ХСН» (T. Rector и соавт., 1987) и анкеты «Качество жизни больных с аритмиями» (Либис Р.А., Прокофьев А.Б., Коц Я.И., 1998), ЭКГ в 12 грудных отведениях, эхокардиография на аппарате System Five Ving Med A/S (Норвегия) по общепринятой методике с определением параметров ремоделирования левого желудочка. Проводилась косвенная оценка диастолической функции ЛЖ на основании показателя МСс/КСОИ  (отношение систолического миокардиального стресса к конечному систолическому объему левого желудочка, индексированному к площади поверхности тела; Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. и соавт., 1995;  Кузнецов Г.Э., 2003). С целью определения нормального значения МСс/КСОИ для нашей ЭХО КГ лаборатории было проведено обследование 15 здоровых лиц (5 женщин и 10 мужчин, средний возраст 25,53±2,74 лет) с последующим расчетом показателя МСс/КСОИ. Среднее значение показателя МСс/КСОИ  в группе здоровых лиц составило 3,46±1,21(стандартное отклонение). Таким образом, была разработана методика оценки типа диастолической дисфункции: показатель МСс/КСОИ >4,67 соответствует гипертрофическому типу диастолической дисфункции, МСс/КСОИ от 2,25 до 4,67 соответствует псевдонормальному типу, МСс/КСОИ <2,25 – рестриктивному типу.

Статистическая обработка данных, полученных в результате исследования, проведена с использованием программного обеспечения «Statistica 6.1» (Statsoft.Inc, 2008). Признаки были подвергнуты статистической  обработке  путем подсчета среднего арифметического (М), стандартного отклонения, стандартной ошибки среднего значения (m). Для проверки принадлежности независимых групп к различным генеральным совокупностям использовали критерий Краскела-Уоллиса. Достоверность полученных различий между независимыми группами определяли при помощи критерия Манна-Уитни. В случае зависимых групп достоверность различия между ними определяли с использованием парного критерия Вилкоксона. В качестве минимально допустимого использовали уровень значимости р=0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Состав больных и распределение их по полу, стадиям и функциональным классам  ХСН  представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных в группах по возрасту, полу, стадиям и ФК ХСН

Параметр

1 группа,

n=94 (абс/%)

2 группа,

n=41(абс/%)

Средний возраст, годы

64,04±0,89

59,11±1,24

мужчины

53 (56,38%)

27 (65,85%)

женщины

41 (43,62%)

14 (34,15%)

СН I

19 (20,21%)

14 (34,15%)

СН II A

41 (43,62%)

15 (36,58%)

СН II Б- III

34 (36,17%)

12 (29,27%)

ФК I

16 (17,02%)

13 (31,71%)

ФК II

35 (37,23%)

15 (36,58%)

ФК III

43 (45,75%)

13 (31,71%)

По данным ШОКС было установлено, что наличие ФП достоверно усугубляет клиническую симптоматику у больных с I-IIА стадиями и I ФК ХСН. У пациентов с IIБ-III стадиями и  II-III ФК ХСН с сопутствующей ФП наблюдались практически такие же показатели, как и у пациентов контрольной группы (табл. 2).

Таблица 2 

Данные ШОКС (баллы) в группах по стадиям и ФК ХСН (M±m)

Группы

1

группа

2

группа

1

группа

2

группа

1

группа

2

группа

стадии

I

IIA

IIБ-III

ШОКС

3,8±

0,25*

2,71±

0,29

5,19±

0,28*/**

4,07±

0,36**

8,31±

0,49**

7,53±

0,59**

ФК

I

II

III

ШОКС

3,62±

0,35*

2,46±

0,14

4,84±

0,28**

4,07±

0,36**

7,53±

0,42**

7,44±

0,56**

*р<0,05 по сравнению со 2 группой;

** р<0,05 по сравнению с предыдущей стадией, ФК ХСН.

По данным ТШХ было установлено, что пациенты с I-IIА стадиями ХСН, у которых была постоянная форма ФП, выполняли достоверно меньшую нагрузку по сравнению с пациентами без ФП (рис. 1).

* р<0,05 по сравнению со 2 группой.

Рисунок 1.  Данные ТШХ (м) в зависимости от стадии ХСН.

С утяжелением ХСН  значимого различия по выполняемой нагрузке не выявлено. Это может быть объяснено тем, что больные с ФП вероятно быстрее утрачивают толерантность к физической нагрузке уже при более ранних проявлениях ХСН, а с утяжелением состояния нагрузка переносится пациентами в равной степени одинаково.

При оценке качества жизни было установлено, что у пациентов с I стадией ХСН и ФП КЖ достоверно хуже, чем у больных без ФП в 1,62 раза. У больных с I ФК ХСН и ФП  КЖ достоверно хуже, чем у больных без ФП в 1,66 раза. Нами были  проанализированы отдельно такие аспекты КЖ, как показатели физической активности больного, социально-экономические составляющие и общественные связи пациента, а также эмоциональное восприятие жизни (табл. 3).

Таблица 3.

Составляющие КЖ по группам в зависимости от стадии и ФК ХСН (M±m).

Стадия, ФК ХСН

Составляющие качества жизни

Физическая

активность

Социально-экономический

статус

Психо-эмоциональный

статус

группы

Группа

1

Группа

2

Группа

1

Группа

2

Группа

1

Группа

2

I

18,65±

1,78*

12,79±

1,81

11,75±

1,42*

6,5±

1,33

4,0±

0,74

2,0±

0,73

IIA

24,15±

1,1**

22,2±

2,0**

14,81±

0,73*/**

10,73±

1,28**

6,17±

0,62**

4,47±

1,16

II Б-III

31,08±

1,03*/**

23,87±

2,16

19,00±

1,16*/**

15,33±

1,19**

6,81±

0,71

9,4±

1,62**

I ФК

17,31±

2,3

11,69±

1,56

11,0±

1,76*

5,62±

1,01

3,08±

0,61

1,54±

0,61

II ФК

23,19±

1,0,1**

23,27±

1,85**

14,28±

0,85

11,4±

1,35**

5,56±

0,62**

4,87±

1,17**

III ФК

29,42±

1,22*/**

23,06±

2,17

17,97±

0,89**

14,88±

1,21

7,26±

0,63

8,94±

1,58**

*р<0,05 по сравнению с группой контроля; ** р<0,05 по сравнению с предыдущей стадией, ФК ХСН.

       Обнаружена достоверная разница между суммарными показателями физической составляющей КЖ у больных 1 группы с I и IIБ-III стадиями  и III ФК ХСН по сравнению с группой контроля. При оценке социально-экономического компонента КЖ достоверная разница была выявлена у пациентов 1 группы с I, IIА и IIБ-III стадиями ХСН  и I ФК ХСН. По среднему суммарному показателю психоэмоционального компонента КЖ при сопоставлении по стадиям и ФК ХСН у больных 1 группы достоверной разницы с больными 2 группы нами выявлено не было. Следовательно, КЖ у пациентов с ХСН и постоянной формой ФП по сравнению с больными ХСН без ФП страдает больше, и это происходит за счет физического и социально-экономического компонентов.

По данным ЭХО КГ нами проведен сравнительный анализ основных структурно-функциональных параметров сердца у больных в зависимости от наличия ФП (табл. 4).

Таблица 4.

Динамика структурно-функциональных показателей сердца по группам в зависимости от стадии, ФК ХСН

группы

Группа 1

Группа 2

Группа

1

Группа 2

Группа

1

Группа 2

Стадия ХСН

I

II A

IIБ -III

КДР (мм)

51,47±

0,98

48,92±

1,3

59,71±

0,91**

56,87±

1,05**

67,47±

1,66**/*

62,42±

1,50**

ФВ (%)

59,24±

1,67

64,54±

2,33

52,91±

1,51**/*

58,68±

1,56**

45,17±

2,68**

44,5±

3,30**

МС/КСОИ

4,42±

0,38

5,37±

0,63

3,01±

0,24**/*

3,99±

0,43

2,34±

0,36

3,17±

0,33

ФК ХСН

I

II

III

КДР (мм)

51,38±

1,17

49,54±

1,33

58,83±

1,14**

55,93±

1,24**

63,12±

1,62**

62,23±

1,39**

ФВ (%)

59,69±

2,27

65,54±

2,55

52,83±

1,65**/*

59,41±

1,58**

51,31±

2,43

45,23±

3,13**

МС/КСОИ

5,19±

0,64

5,39±

0,62

3,51±

0,38**

4,11±

0,39

3,09±

0,48

3,01±

0,34

* р<0,05 по сравнению с группой контроля;

** р<0,05 по сравнению с предыдущей стадией, ФК ХСН.

Как и ожидалось,  по мере прогрессирования ХСН наблюдалось увеличение размеров полостей и объемов сердца в обеих группах. При оценке ЛЖ обнаружено, что значение КДР ЛЖ было достоверно выше у пациентов с ФП с тяжелой сердечной недостаточностью (ХСН IIБ-III). Систолическая функция ЛЖ ухудшалась с утяжелением ХСН в обеих группах,  при этом фракция выброса ЛЖ у пациентов 1 группы с IIА стадией и II ФК ХСН была достоверно ниже, чем в группе контроля. Следует отметить, что ФВ  ЛЖ у больных с I- IIА стадиями ХСН в обеих группах была в пределах нормальных значений.

На основе показателей ОТС ЛЖ и индекса массы миокарда ЛЖ нами произведена оценка геометрических моделей ЛЖ у обследованных больных. Было выявлено, что пациенты с ХСН при наличии сопутствующей ФП подвержены более раннему началу процессов ремоделирования миокарда ЛЖ по сравнению с пациентами без ФП. И если на ранних стадиях ХСН у пациентов с ФП преобладает концентрическая гипертрофия ЛЖ, то с утяжелением заболевания большая доля приходится на  модель эксцентрической гипертрофии ЛЖ, тогда как у пациентов без ФП долгое время сохраняется нормальная геометрия ЛЖ, хотя на поздних стадиях также преобладает эксцентрическая гипертрофия ЛЖ.

На основе анализа показателя МСс/КСОИ нами произведена  косвенная оценка диастолической функции ЛЖ у обследованных больных. Было выявлено снижение диастолической функции ЛЖ по мере утяжеления ХСН в обеих группах. Обнаружено, что у пациентов с ФП со IIА  стадией ХСН диастола страдает достоверно больше, чем у пациентов группы контроля.

На основе показателя МСс/КСОИ определяли тип диастолической дисфункции ЛЖ. Анализ распределения больных по типам диастолической дисфункции ЛЖ в зависимости от стадии ХСН выявил, что псевдонормальный тип диастолической дисфункции ЛЖ преобладал у пациентов с ФП  с I стадией ХСН по сравнению с группой контроля (68,42% и 42,86% соответственно), а гипертрофический тип встречался реже (31,58% и 57,14% соответственно). У пациентов со IIА стадией ХСН наблюдалось уменьшение доли гипертрофического типа у больных 1 группы до 14,63%, у больных 2 группы до 20%; псевдонормальный тип превалировал у пациентов 2 группы (66,67% против 58,54%); рестриктивный тип диастолической дисфункции ЛЖ диагностировался у больных 1 группы в  26,83% случаев, а у пациентов 2 группы – в 13,33% случаев. Больные с IIБ-III стадиями ХСН характеризовались более тяжелыми нарушениями диастолы. У пациентов 1 группы преобладал рестриктивный тип (58,82%) по сравнению со 2 группой (41,67%). Псевдонормальный тип был выявлен у 41,18% больных в 1группе и у 58,33% во 2 группе, а гипертрофический совсем не  диагностировался.

Распределение больных по типам диастолической дисфункции ЛЖ в зависимости от ФК ХСН было сходным с распределением в зависимости от стадии ХСН. У пациентов с I ФК ХСН в 1 группе были выявлены более тяжелые нарушения диастолической функции ЛЖ по сравнению с пациентами 2 группы: доля гипертрофического типа у них составила 37,5%, а во 2 группе – 61,54%; псевдонормальный тип нарушений диастолы в 1 группе выявлялся в 62,5%, во 2 – в 38,46%. У пациентов со  II ФК ХСН в 1 группе гипертрофический тип диастолической дисфункции ЛЖ встречался реже, чем у пациентов во 2 группе (11,43% и 20% соответственно). Псевдонормальный тип нарушений был выявлен у 68,57% больных в 1 группе и у 80% больных во 2 группе. Оставшиеся 20% в 1 группе пришлись на долю рестриктивного типа диастолической дисфункции ЛЖ. Распределение больных с III ФК ХСН по типам диастолической дисфункции ЛЖ в обеих группах было схожим. Псевдонормальный тип в 1 группе диагностировался в 46,51%, во 2 – в 46,15%. На долю рестриктивного типа в 1 группе пришлось 53,49%, во 2 – 53,85%. Таким образом, мы наблюдали закономерную динамику развития диастолической дисфункции ЛЖ по мере прогрессирования ХСН от «гипертрофического» до «рестриктивного» типов, причем у пациентов с ФП наблюдались более тяжелые нарушения диастолы по сравнению с пациентами без ФП.

В нашем исследовании проводилось сопоставление эффективности терапии бисопролололом, дигоксином и их комбинацией в лечении ХСН на фоне постоянной формы ФП. По данным ШОКС во всех трех подгруппах на фоне терапии наблюдалась положительная динамика – уменьшение выраженности клинических симптомов ХСН. Суммарный балл ШОКС у пациентов, получавших бисопролол, уменьшился на 27,54±3,81%, в подгруппе терапии дигоксином – на 30,63±3,34%, в подгруппе комбинированной терапии – на 31,53±3,23%. Средние значения ТШХ после лечения достоверно увеличились во всех подгруппах. В I  и III подгруппах выявлено достоверное снижение среднего ФК ХСН после лечения (табл.5).

Таблица 5.

Динамика среднего ФК ХСН на фоне лечения (M±m)

Средний ФК

I подгруппа

II подгруппа

III подгруппа

исходно

2,18±0,14

2,57±0,14

2,0±0,12

После лечения

1,96±0,14*

2,43±0,14

1,82±0,1*

* р<0,05 по сравнению с исходными значениями.

       На фоне лечения во всех подгруппах отмечалось достоверное снижение ЧЖС с достижением целевых значений, при этом максимальное урежение ЧЖС было выявлено в III подгруппе (на 17,97±3,08%), что статистически значимо отличалось от полученных данных по I подгруппе.

Анализ данных, полученных с помощью Миннесотского опросника, выявил, что суммарный показатель КЖ на фоне проводимой терапии достоверно уменьшился во всех подгруппах, а КЖ, соответственно, улучшилось. При межгрупповом сравнении выявлено, что динамика суммарного показателя КЖ в ходе лечения была схожей в I и III подгруппах (показатели достоверно не отличались), тогда как, у больных II подгруппы снижение суммарного показателя КЖ в ходе лечения было достоверно меньшим в сравнении с I и III подгруппами (табл. 6).

Таблица 6. 

Динамика суммарного показателя качества жизни на фоне лечения (M±m)

КЖ (баллы)

I подгруппа

II подгруппа

III подгруппа

исходно

36,93±3,33

52,71±2,36

49,14±2,34

После лечения

28,14±2,79*

44,05±2,56*

36,56±2,49*

, %

-24,82±2,24

-14,3±1,77#

-23,01±2,05^

* - достоверность различий до и после лечения внутри подгрупп (p < 0,05);

# - достоверность различий  между I и II подгруппами (p < 0,05);

^ - достоверность различий  между II и III подгруппами (p < 0,05).

Терапия бисопрололом в равной степени с комбинированной терапией способствовала положительной динамике физического и социально-экономического компонентов КЖ, тогда как влияние терапии дигоксином на данные составляющие КЖ было достоверно меньшим по сравнению с  терапией бисопрололом.

При оценке КЖ с использованием анкеты «Качество жизни больных с аритмиями» также было обнаружено достоверное улучшение показателя во всех подгруппах в ходе лечения. При этом улучшение КЖ было наибольшим в I и III подгруппах (уменьшение показателя на 22,62±1,89% и на 18,22±1,99%, соответственно). Во II подгруппе снижение показателя в ходе лечения составило  13,03±1,76%, что достоверно ниже, чем в I подгруппе.

Анализ показателей ЭХО КГ в ходе лечения выявил улучшение морфофункциональных параметров сердца во всех подгруппах. У всех пациентов отмечалось уменьшение размеров и объемов полости ЛЖ на фоне лечения. Достоверное уменьшение КДР ЛЖ и КДОИ ЛЖ было выявлено у пациентов I подгруппы. Значимое снижение КСР ЛЖ выявлено во всех подгруппах. Во всех подгруппах отмечалось достоверное увеличение ФВ ЛЖ. У всех больных проводимое  лечение способствовало достоверному снижению миокардиального стресса. У пациентов, получающих комбинированную терапию, динамика была более выраженной – МСс снизился на 9,87±3,39%, у больных подгруппы бисопролола МСс снизился на 8,64±2,24%, у больных подгруппы дигоксина – на 4,65±3,81%, показатели между собой значимо не отличались. На фоне лечения наблюдалась положительная динамика структурно-геометрических показателей ЛЖ (увеличение ФВ/МСс). Увеличение ФВ/МСс было достоверным у больных I и III подгрупп, при этом в III подгруппе прирост показателя составил 21,1±8,23%, в I – 14,5±3,24%, во II – 12,95±4,85%. Анализ динамики показателя МСс/КСОИ на фоне проводимой терапии выявил улучшение диастолы во всех подгруппах. Более значимая положительная динамика диастолической функции ЛЖ была в III подгруппе.

Таким образом, из полученных данных следует, что наибольшей эффективностью в плане лечения ХСН у больных с постоянной формой ФП обладает комбинированная терапия бисопрололом и дигоксином.

Учитывая важность выбора адекватного лечения у больных с начальными проявлениями ХСН, нами было принято решение оценить отдельно эффективность проводимой терапии у пациентов с I-IIА стадиями ХСН и постоянной формой ФП. Не было выявлено преимуществ какой-либо из исследуемых стратегий относительно друг друга в плане урежения ЧЖС. ЧЖС достоверно уменьшалась на фоне проводимой терапии во всех трех подгруппах в равной степени. Данные по влиянию проводимой терапии на выраженность клинической симптоматики ХСН, переносимость физической нагрузки и качество жизни предоставлены в таблице 7.

Таблица 7.

Динамика ШОКС, ТШХ, КЖ у больных с ХСН I-IIА в исследуемых подгруппах на фоне лечения (M±m)

Iа подгруппа

IIа подгруппа

IIIа подгруппа

исходно

После лечения

, %

исходно

После лечения

, %

исходно

После лечения

, %

ШОКС

4,2

±0,4

2,9±

0,3*

-26,8

±4,9

4,4±

0,6

3,2±

0,5*

-24,8

±6,0

5,3±

0,5

3,5±

0,3*

-29,6

±3,9

ТШХ

380,5±

20,2

407,2±

19,6*

7,7

±1,8

309,4±

23,0

334,8±

24,9

8,7

±4,9

362,3±

13,0

392,5±

16,7*

9,1

±2,1

КЖ

32,4±

3,6

24,3±

3,1*

-26,3

±3,0

49,4±

3,8

41,1±

3,4*

-16,4

±3,2

47,5±

2,8

36,9±

2,7*

-23,2

±2,2

* р<0,05 по сравнению с исходными значениями.

Клиническое состояние  значимо улучшилось во всех подгруппах, и при межгрупповом сравнении достоверные различия не выявлены. По данным ТШХ переносимость физической нагрузки достоверно улучшилась под влиянием терапии бисопрололом и комбинированной терапии, тогда как лечение дигоксином не дало значимого положительного эффекта. Улучшение КЖ было достоверным во всех подгруппах, значимые различия между подгруппами не выявлены.

Анализ динамики данных ЭХО КГ на фоне проводимой терапии выявил достоверные изменения по ряду структурно-функциональных параметров сердца у больных с начальными проявлениями ХСН (таб. 8).

Таблица 8.

Динамика показателей ЭХО КГ у больных с ХСН I-IIА в исследуемых

подгруппах на фоне лечения (M±m)

Показатели

Iа подгруппа

IIа подгруппа

IIIа подгруппа

исходно

После лечения

, %

исходно

После лечения

, %

исходно

После лечения

, %

КДР

(мм)

56,4±

1,7

55,9±

1,7*

-0,9± 0,3

55,1±

1,9

54,9±

1,9

-0,4± 0,27

56,6±

1,6

56,1±

1,6

-0,8±

0,9

КСР

(мм)

39,5±

1,7

37,7±

1,5*

-4,5± 0,9

40,2±

2,1

38,7±

2,2*

-3,9± 0,9

39,8±

1,7

37,9±

1,7*

-4,5±

1,5

ФВ

(%)

56,8±

2,2

60,0±

1,9*

5,5±

1,5

54,3±

3,4

56,8±

2,9

5,2± 2,3

57,8±

2,5

60,7±

2,1*

5,8±

2,3

МСс

(дин/

см )

125,0±

7,9

115,8±

7,6*

-7,0± 2,9

128,5±

15,2

118,6±

10,9

-4,8±

3,6

128,5±

8,7

117,5±

8,7*

-8,3±

3,6

ФВ/

МСс

0,475±

0,03

0,547±

0,03*

16,4±

3,9

0,483±

0,08

0,526±

0,07

14,2±

5,9

0,511±

0,06

0,598±

0,07*

19,5±

9,7

* р<0,05 по сравнению с исходными значениями.

В подгруппе бисопролола выявлено достоверное уменьшение КДР ЛЖ, чего не наблюдалось в других подгруппах. Проводимое лечение способствовало значимому уменьшению КСР ЛЖ  во всех подгруппах; достоверных различий между подгруппами не обнаружено. ФВ ЛЖ достоверно увеличилась в подгруппах бисопролола и комбинированной терапии; в подгруппе дигоксина увеличение ФВ ЛЖ было не достоверным. Наблюдалось значимое уменьшение миокардиального стресса в I и III подгруппах. Улучшение структурно-геометрических показателей ЛЖ проявлялось увеличением ФВ/МСс (достоверно для I и III подгрупп). В динамике показателей ММИ, МЖП, ЗС, ПЖ, ЛП, ОТС достоверных отличий не было выявлено.

Таким образом, лечение бисопрололом самостоятельно или в сочетании с дигоксином имеет ряд преимуществ перед лечением дигоксином у больных с ранними признаками ХСН (I-IIА стадии) и постоянной формой ФП. Отсутствие значимых различий между эффективностью лечения бисопрололом и комбинацией бисопролола с дигоксином относительно друг друга позволяет использовать бисопролол самостоятельно у больных с I-IIА стадиями ХСН.

ВЫВОДЫ:

1. Наличие постоянной формы фибрилляции предсердий ухудшает клиническую симптоматику ХСН, утяжеляет течение заболевания и  ухудшает качество жизни пациентов уже на ранних стадиях сердечной декомпенсации.

2. У больных с ХСН и постоянной формой ФП ухудшение качества жизни происходит за счет достоверных изменений в физическом и социально-экономическом аспектах.

3. Развитие ХСН у больных с постоянной формой ФП связано с диастолической дисфункцией при сохраненной сократительной способности  левого желудочка, что обусловлено более ранним началом процессов ремоделирования миокарда ЛЖ у данной категории больных.

4.  Развитие диастолической дисфункции ЛЖ у больных с ХСН и постоянной формой ФП имеет закономерную динамику по мере прогрессирования ХСН от «гипертрофического» до «рестриктивного» типов. Больные с ХСН и постоянной формой ФП имеют более тяжелые нарушения диастолы по сравнению с пациентами без ФП.

5. Наибольшей эффективностью в плане лечения ХСН у больных с постоянной формой ФП обладает комбинированная терапия бисопрололом и дигоксином; возможно самостоятельное использование бисопролола у больных с начальными проявлениями ХСН.

Практические рекомендации

1. Для правильной оценки функционального состояния миокарда при установлении тяжести заболевания и контроля эффективности проводимой терапии у больных хронической сердечной недостаточностью с постоянной формой фибрилляции предсердий необходимо изучение процессов ремоделирования левого желудочка.

2. Для диагностики и контроля эффективности лечения больных с ХСН на фоне постоянной формы ФП необходимо проводить оценку диастолической функции ЛЖ, что может быть осуществлено с использованием показателя  МСс/КСОИ.

3. Больным с хронической сердечной недостаточностью и постоянной формой фибрилляции предсердий рекомендовано использование комбинации БАБ бисопролола и сердечного гликозида дигоксина в составе комплексной терапии; у больных с начальной ХСН возможно самостоятельное использование бисопролола.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Маслова, А.П. Эффективность контроля частоты желудочковых сокращений у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и постоянной формой фибрилляции предсердий путем применения сердечных гликозидов и их комбинации с -адреноблокаторами / А.П. Маслова, Р.А. Либис // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2009.-№8(6), Прил. №1 (Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы», М., 2009). – С.227-228.

2. Маслова, А.П. Взаимосвязь ФК ХСН и сократительной способности левого желудочка у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий / А.П. Маслова, Р.А. Либис, Е.Б. Воронкевич // Материалы IV Конгресса Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2009: От защиты органов-мишеней к продлению жизни. Что мы сделали за 10 лет и что нам предстоит». – М., 2009. – С. 23-24.

3. Маслова, А.П. Артериальная гипертензия у больных с хронической сердечной недостаточностью и постоянной формой фибрилляции предсердий / А.П. Маслова, Р.А. Либис // Артериальная гипертензия. – 2009.- Т.15, Прил. №2 (Материалы II Международного конгресса: «Артериальная гипертензия: от Короткова до наших дней», С.-Пб., 2009). - С. 67-68.

4. Маслова, А.П. Качество жизни пациентов с хронической сердечной недостаточностью и постоянной формой фибрилляции предсердий / А.П. Маслова // Вестник Оренбургского государственного университета.- 2010. -№4. (Материалы конференции молодых ученых и специалистов оренбургской области 2010 г.) – С. 98-99.

5. Маслова, А.П. Влияние постоянной формы фибрилляции предсердий на качество жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью / А.П. Маслова, Р.А. Либис // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2010.- №9(6), Прил. №1. (Сборник материалов Российского  национального конгресса кардиологов.- М., 2010). - С. 206-207.

6. Маслова, А.П. Частота желудочковых сокращений и качество жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий / А.П. Маслова, Р.А. Либис // Сборник научных трудов к 65-летию кафедры госпитальной терапии им. Р. Г. Межебовского. – Оренбург, 2010. – С. 35-37.

7. Маслова, А.П. Ремоделирование левого желудочка и переносимость физических нагрузок у больных с хронической сердечной недостаточностью и постоянной формой фибрилляции предсердий / А.П. Маслова // Вестник Оренбургского государственного университета. -2011. -№16 (135). С.312-314.

8. Маслова, А.П. Особенности течения хронической сердечной недостаточности у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий / А.П. Маслова, Р.А. Либис // Современные проблемы науки и образования (электронный журнал). 2012. № 2; URL: http://www.science-education.ru/102-5752.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АРА – антагонисты рецепторов к ангиотензину II

БАБ - -адреноблокаторы

ЗС – задняя стенка ЛЖ

иАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента

КДО – конечный диастолический объем ЛЖ

КДОИ – конечный диастолический объем ЛЖ, индексированный к площади поверхности тела

КДР – конечный диастолический размер ЛЖ

КЖ – качество жизни

КСОИ – конечный систолический объем ЛЖ, индексированный к площади поверхности тела

КСР – конечный систолический размер ЛЖ

ЛЖ – левый желудочек

ЛП – левое предсердие

МЖП – толщина межжелудочковой перегородки

ММИ – индексированная к площади поверхности тела масса миокарда ЛЖ

МСс – систолический миокардиальный стресс

ОТС – относительная толщина стенки ЛЖ

ПЖ – правый желудочек

СН – стадия сердечной недостаточности

ТШХ – тест шестиминутной ходьбы

ФВ – фракция выброса

ФК – функциональный класс 

ФП – фибрилляция предсердий

ХСН – хроническая  сердечная недостаточность

ЧЖС – частота желудочковых сокращений

ЧСС – частота сердечных сокращений

ШОКС – шкала оценки клинического состояния

ЭХО КГ –  эхокардиграфия

       







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.