WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

       

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВА

Любовь Васильевна

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКЕ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

14.01.04 Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

  Ульяновск-2012

Работа выполнена на кафедре терапии и профессиональных болезней медицинского факультета в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»

Научный руководитель:  доктор медицинских наук, профессор

Шутов Александр Михайлович

Официальные оппоненты:          

Песков Андрей Борисович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», профессор кафедры последипломного образования и семейной медицины.

Искендеров Бахрам Гусейнович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей», профессор кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится « 16 » октября 2012 г. в «11» часов «00» минут на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: г. Ульяновск. Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке УлГУ, с авторефератом – на сайте http: //vak.ed.gov.ru

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, д. 42, Управление научных исследований УлГУ

Автореферат разослан «___»  ________ 2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

к.м.н., доцент  М.А. Визе-Хрипунова

  ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

       

Актуальность темы. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) широко распространена в мире, в том числе и в России (Heyman P. И соавт., 2011; Ткаченко Е.А. и соавт., 2010). ГЛПС вызывается Хантавирусами; в Приволжском регионе регистрируется более 90% всех диагностированных в России случаев ГЛПС (Ткаченко Е.А. и соавт., 2012), наиболее часто заболевание вызывает вирус Рuumala (Дзагурова Т.А. и соавт, 2008), основным переносчиком которого в природе является Myodes glareolus (Kariwa H. и соавт., 2009). При этом следует учесть, что легкие формы ГЛПС не всегда легко диагностируются, предполагается, что истинная частота ГЛПС в 7-8 раз выше (Pettersson L. и соавт., 2008). Болеют преимущественно лица молодого возраста, среди заболевших преобладают мужчины (Makary P. и соавт., 2010).

       Ведущим клиническим синдромом при ГЛПС является острое повреждение почек (ОПП) (Рощупкин В.И., 1969; Фигурнов В.А. и соавт., 2008; Colleen B. и соавт., 2010). Летальность при ГЛПС зависит от многих факторов и, в условиях доступности заместительной почечной терапии, в основном определяется осложнениями, в том числе из-за неадекватных лечебных мероприятий. В Европейской части  России летальность не превышает 1% (Alexeyev О.А. и Morozov V.G.,1995).

Вызывает сомнение бытовавшее ранее мнение (Гальперин Э.А.,1960; Ратнер Ш.И.,1962)  о полном выздоровлении больных ГЛПС,  отдаленные исходы заболевания не представляются сегодня столь хорошими (Дударев М.В., 2006; Сиротин Б.З. и Фазлыева Р.М., 2009; Пименов Л.Т. и соавт., 2009). В частности, у больных, перенесших ГЛПС, выше распространенность артериальной гипертензии (Makela S. и соавт., 2000). Описаны случаи развития гломерулонефрита в рамках хантавирусной инфекции (Miettinen M. и соавт., 2011; Clement J.  и соавт., 2011).

Дискутируется вопрос о возможности развития у реконвалесцентов ГЛПС тяжелой хронической болезни почек (ХБП), требующей проведения гемодиализа (Шутов А.М. и соавт, 2003). При этом не ясно насколько часто  развивается ХБП, влияет ли тяжесть ОПП на последующее формирование ХБП, каковы факторы, предрасполагающие к развитию ХБП.

Учитывая как медицинскую, так социальную и экономическую значимость проблемы ХБП, исследование отдаленных последствий ГЛПС, формирования ХБП, представляется важным как с научной, так и с практической точки зрения.  Вопрос приобретает особую актуальность в связи с дискуссией о необходимости вакцинации против ГЛПС. Если вероятность развития ХБП высока, то это еще один довод в пользу вакцинации.

Цель исследования: Определить частоту и тяжесть хронической болезни почек у больных, перенесших острое повреждение почек при  геморрагической лихорадке с почечным синдромом, уточнить факторы, влияющие на формирование хронической болезни почек.

Задачи исследования

  1. Изучить частоту и тяжесть острого повреждения почек у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом.
  2. Определить частоту и тяжесть хронической болезни почек у больных, перенесших острое повреждение почек при геморрагической лихорадке с почечным синдромом.
  3. Уточнить факторы, влияющие на развитие хронической болезни почек у больных, перенесших острое повреждение почек при ГЛПС.

  Научная новизна исследования

Установлена возможность формирования хронической болезни почек у реконвалесцентов ГЛПС, определена частота и тяжесть ХБП. Обнаружена прямая связь между ХБП и тяжестью перенесенного острого повреждения почек, частота которого, согласно критериев RIFLE и AKIN по креатинину, значительно выше, чем по диурезу. Среди больных, которым потребовалось проведение гемодиализа частота развития ХБП значительно выше, чем среди больных с более легким течением ОПП.  Установлено, что помимо тяжести ОПП независимыми факторами, определяющими развитие ХБП у реконвалесцентов ГЛПС, являются возраст и выраженность протеинурии.

  Практическая значимость исследования

Полученные результаты позволят утвердительно ответить на вопрос о возможности развития ХБП у больных, перенесших ГЛПС. Тяжесть ОПП, наряду с возрастом больных и выраженностью протеинурии является независимым фактором, определяющим развитие ХБП у реконвалесцентов ГЛПС, в этой связи важнейшими лечебными мероприятиями являются мероприятия по предотвращению развития тяжелого ОПП. Это может быть обеспечено ранней диагностикой заболевания, исключением применения препаратов, обладающих нефротоксичным действием. Полученные результаты позволят оптимизировать диспансерное наблюдение за больными ГЛПС с позиций возможности развития ХБП и необходимости нефро- и кардиопротективной терапии. Кроме того, результаты важны для решения вопроса о целесообразности вакцинации при ГЛПС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Одним из исходов ОПП при ГЛПС является формирование хронической болезни почек; спустя год ХБП наблюдается у 16% больных, перенесших ОПП при ГЛПС.

2. Возраст, тяжесть ОПП и уровень протеинурии во время ОПП являются основными факторами, определяющими развитие ХБП у реконвалесцентов ГЛПС.

3. Острое повреждение почек по критериям RIFLE и AKIN наблюдается более чем у 90% больных ГЛПС. Тяжесть ОПП является независимым фактором развития ХБП у реконвалесцентов ГЛПС.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях: научно-практическая конференция «Бурденковские чтения», Пенза, 2008, 2010, 2012 годы,  Поволжская конференция Российского диализного общества, Пенза, 2012. Основные положения работы изложены в  11 публикациях, из которых 5 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований. Результаты работы легли в основу диспансеризации больных, перенесших ГЛПС, проводимой в Пензенской областной клинической больнице им. Н.Н.Бурденко, а также используются в учебном процессе на кафедре терапии и профессиональных болезней медицинского факультета Ульяновского государственного университета.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 110 страницах машинописи на русском языке, содержит 15 таблиц и 8 рисунков. Указатель литературы включает 201 источников, из них 88 отечественных и 113 - иностранных авторов.  Диссертация состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований и их обсуждения (3 главы), заключения, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения и указателя литературы.

  МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика больных

Работа выполнена на кафедре терапии и профессиональных болезней медицинского факультета ФБГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» на базе нефрологического отделения Пензенской областной клинической больницы им. Н.Н.Бурденко.

Обследовано 168 больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом. Мужчин было 140 (83,3%) женщин – 28 (16,7%), возраст больных составлял 34,2±11,2 (от 18 до 73 лет).

Диагноз ГЛПС основывался на клинических, лабораторных данных, результатах дополнительных методов исследования и у всех больных подтвержден методом непрямой иммунофлюоресценции. Серологическая верификация диагноза ГЛПС проводилась в вирусологической лаборатории Пензенского Центра Госсанэпиднадзора. Для серологической верификации ГЛПС использовали наборы для непрямой имунофлюоресценции Института Полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова РАМН (Москва).

Критерии включения в исследование: Больные 18 лет и старше с серологически верифицированным диагнозом ГЛПС. Критерии исключения из исследования: 1) Отказ больного от проведения исследования. 2) Отказ больного от предполагаемого после выписки из стационара диспансерного наблюдения. 3) Наличие заболевания почек в анамнезе.

Клиническая характеристика больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом представлена в таблице 1. 

Таблица 1. 

Клиническая характеристика больных ГЛПС

Показатель

Значение

Больные ГЛПС 

Мужчины

Женщины

168

140 (83,3%)

28 (16,7%)

Возраст, лет

34,2±11,2

Клиническая характеристика:

Лихорадка

  Головная боль

  Рвота

  Боль в поясничной области

  Боль в животе

  Конъюнктивальная инъекция 

Олигурия

Артериальная гипотензия (САД<90 мм рт.ст.)

Гематурия

Протеинурия 

Креатинин сыворотки, мкмоль/л 

Диурез, мл/час; Ме (95%ДИ)

168 (100%)

162(96,4%)

120(71,4%)

164(97,6%) 

123(73,2%)

107(63,7%)

80(47,6%)

9(5,4%)

121(72,0%)

166(98,8%)

305,2±168,4

43 (34-51)

Клиническое течение:

  Лёгкое течение

  Среднетяжёлое течение

  Тяжёлое течение

6 (3,6%)

96 (57,1%)

66 (39,3%)

Гемодиализ

Летальность

66(39,3%)

2 (1,2%)

Острое повреждение почек диагностировали и классифицировали по критериям RIFLE  и AKIN, по креатинину сыворотки (RIFLEкр, AKINкр) и диурезу (RIFLEд,  AKINд). Мы не располагали информацией о креатинине сыворотки до заболевания, в этой связи исходным считали креатинин, соответствующий рассчетной скорости клубочковой фильтрации 75 мл/мин/1,73м2 по формуле MDRD. Мочевой пузырь не катетеризировали, диурез измеряли, основываясь на самостоятельном мочеиспускании больных.

66 (39,3%) больным в связи с тяжелым ОПП проводился гемодиализ от 1 до 7 раз, в среднем 2 раза. Показанием к гемодиализу считали:

- Наличие клинических проявлений тяжелой уремии.

- Креатинин сыворотки более 600 мкмоль/л, мочевина более 20 ммоль/л.

- Калий сыворотки крови более 6,5 ммоль/л.

- Выраженная гипергидратация (отек легких, отек мозга).

Продолжительность первого гемодиализа была 2-4 часа, повторные гемодиализы проводили ежедневно или через день. Использовалась аппаратура фирмы «Фрезениус 4008S (Германия) с волюметрическим контролем, профилированием ультрафильтрации, профилированием натрия. В качестве расходных материалов применялись диализаторы с мембранами полисульфон и гемиксон с площадью мембраны 1,3 м2 – 2,2 м2.  Гепаринизация в среднем составляла 5000 ЕД (до 10000ЕД).

При оценке отдаленных последствий ГЛПС всех больных делили на 2 группы – с тяжелым ОПП, которым потребовалось применение гемодиализа (n=66) и больных, которым гемодализ не проводился (n=102).

Повторное исследование больных проведено через год после выписки из стационара. Рассчитывали отношение альбумин/креатинин (мг/г) в моче, альбуминурией считали показатель >30 мг/г (альбумин/креатинин мг/г). Скорость клубочковой фильтрации рассчитывали по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study equation), хроническую болезнь почек диагностировали согласно NKF K/DOQI, Guidelines, 2002.

Кроме того, определен креатинин в сыворотке 100 доноров, сопоставимых по возрасту и полу с больными ГЛПС, с расчетом СКФ.

Статистическая обработка проводилась с использованием программы Statistica for Windows 6.0. Достоверность различий между параметрами определяли при нормальном распределении параметров по критерию t Стьюдента или Mann-Whitney U test, если распределение отличалось от нормального. Для сравнения двух групп по качественному признаку использовали критерий χ2 Пирсона. Данные представлены в виде M±SD, где M – среднее арифметическое, SD – стандартное отклонение или Медиана (Ме) и интерквартильный размах. Различие считали достоверным при р<0,05.

  РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

  Олигурия в стационаре наблюдалась только у 80 (47,6%) больных. Протеинурия в день госпитализации наблюдалась у 166 (98,8%), гематурия – у 121 (72,0%) больных. Средний уровень креатинина в сыворотке крови составил  305,2±168,4 мкмоль/л. Преобладали больные со средней степенью тяжести ГЛПС  - 96 (57,1%), тяжёлое течение наблюдалось у 66 (39,3%), лёгкое - у 6 (3,6%) больных.

Согласно RIFLEкр, ОПП диагностировано у 161 (95,8%) больных: у 26 (15,5%) – Риск (Risk), у 76 (45,2%) – Повреждение (Injury), у 66 (39,3%) – Недостаточность (Failure).  В соответствии с RIFLEд, ОПП диагностировано у 44 (26,2%) больных. Гемодиализ проводили 66 (39,3%) больным с RIFLEкр (Недостаточность). Имели место 2 (1,2%) летальных исхода.

В соответствии с критериями AKINкр, 55 (32,7%) пациентов имели 1 ст., 54 (32,1%) - 2 ст., 59 (35,2%) - 3 стадию ОПП. Согласно критериям AKINд 51 (30,4%) пациентов имели ОПП. На рис.1 представлена частота ОПП,  диагностированного по критериям RIFLE и AKIN.

Рис. 1. Частота острого повреждения почек у больных ГЛПС по критериям RIFLE и AKIN по креатинину (кр) и диурезу (д).

  Обращает внимание более высокий процент мужчин среди больных с тяжелой ОПН, которым потребовалось проведение гемодиализа (Рис.2).

Рис. 2. Соотношение мужчин и женщин среди больных ГЛПС с тяжелым ОПП, потребовавшим проведения гемодиализа и ОПП без гемодиализа.

Клинические и лабораторные параметры у больных ГЛПС с разной тяжестью ОПП представлены в таблице 2.

Таблица 2

Клинические и лабораторные параметры у больных ГЛПС с разной тяжестью острого повреждения почек

Параметры

Нетяжелое ОПП

Тяжелое

ОПП*

Р

Число больных

102

66

  Мужчины

77 (75,5%)

63 (95,5%)

<0,001

  Женщины

25 (24,5%)

3 (4,5%)

<0,001

Возраст, годы (M±SD)

34,8±11,0

34,3±11,1

0,5

Геморрагический синдром

64 (62,7%)

43(65,2%)

0,07

Продолжительность лихорадки, дни

5,1±1,2

5,9±1,3

0,045

Продолжительность олигурии, дни

4,2±1,4

6,2±1,6

0,01

Артериальная гипотензия (САД<90 мм рт.ст.)

4 (3,9%)

5 (7,6%)

0,1

Тромбоцитопения (<120 х 109/л)

5 (4,9%)

7 (10,6%)

0,2

Максимальный уровень креатинина (мкмоль/л)

262,2±44,7

604,2±56,7

<0,001

Максимальный уровень мочевины (ммоль/л)

17,3±5,2

29,4±6,3

<0,001

Общий белок (г/л)

76,4±1,2

72,8±1,4

0,4

Примечание: * - потребовалось проведение гемодиализа.

Среди больных с тяжелым ОПП было значительно больше лиц мужского пола, при этом по возрасту больные не различались. У больных с тяжелым ОПП был более продолжительный период лихорадки и более продолжительный период олигурии. 

Сравнительная характеристика больных через год после выписки из стационара представлена в Таблице 3.

 

  Таблица 3

Сравнительная характеристика больных, перенесших ГЛПС с разной тяжестью ОПП, через год после выписки из стационара

Клинические параметры

Больные, которым потребовалось проведение ГД

Больные, которым  не потребовалось проведение ГД

Р

Число больных

  Мужчины

  Женщины

64

61 (95,3%)

3 (4,7%)

102

77(75,5%)

25(24,5%)

Р<0,001

Возраст больных

34,3±11,1

34,8±11,0

P=0,4

ЧСС

74,2±14,5

76,1±6,7

P=0,5

САД (мм рт.ст.)

136,6±27,8

128,6±24,4

p=0,01

ДАД (мм рт.ст.)

89,5±14,4

85,1±13,2

P=0,052

ПАД (мм рт.ст.)

43,2±5,3

41,0±5,2

P=0,043

Индекс массы тела (кг/м2 роста )

23,3±4,3

24,6±4,3

P=0,6

Гемоглобин (г/л)

127,4±14,9

136,4±15,4

P=0,2

Эритроциты (1012/л)

4,2±0,3

4,3±0,4

P=0,3

Лейкоциты (109/л)

7,9±1,9

7,5±2,8

P=0,2

СОЭ (мм/час)

13,1±1,7

12,0±1,8

P=0,5

Креатинин (мкмоль/л)

118,9±25,7

87,3±21,3

P=0,01

СКФ (мл/мин/1,73м2)

52,7±9,2

82,3±13,0

P=0,01

Общий белок (г/л)

67,8±5,7

69,7±6,0

P=0,5

Размеры почек по УЗИ

  Длина (мм)

  Ширина (мм)

114±11,9

42±3,8

123±12,3

45±3,5

P=0,054

P=0,07

Повышенная эхогенность паренхимы

16 (25,0%)

18 (17,6%)

χ2=0,23

P=0,2

Из представленной табл. 3 видно, что больные, перенесшие ГЛПС с тяжелым ОПП, которым потребовалось лечение гемодиализом имели более низкие показатели СКФ, кроме того, у них был выше уровень креатинина сыворотки крови и уровень систолического артериального давления. Интерпретируя эти данные, следует учесть, что в группе больных, перенесших тяжелое ОПП, преобладали мужчины.

На рис.3, представлена частота хронической болезни почек спустя год после выписки из стационара у больных, перенесших нетяжелое острое повреждение почек (не потребовалось проведение гемодиализа).

Рис. 3. Частота ХБП у больных, перенесших нетяжелое ОПП

(не проводился гемодиализ).

Сравнение СКФ у больных, перенесших ГЛПС, и сопоставимых по полу и возрасту доноров представлено в таблице 4.

Рис.4. Частота ХБП у больных, перенесших тяжелое ОПП  которым потребовалось проведение гемодиализа 

  Таблица 4.

Сравнение СКФ у больных, перенесших ГЛПС, и сопоставимых по полу и возрасту доноров (группа сравнения)*.

  Больные с нетяжелым ОПП

Доноры (n=100)

Перенесшие ГЛПС (n=106)

2

Р

Меньше 60 мл/мин/1,73м2

4(4%)

Меньше 60 мл/мин/1,73м2

15 (14,7%)

4,92

0,003

  Больные с тяжелым ОПП

СКФ у доноров (n=100)

СКФ у перенесших ГЛПС с тяжелым ОПП (n=64)

2

Р

Меньше 60 мл/мин/1,73м2

4 (4%)

Меньше 60 мл/мин/1,73м2

12(18,8%)

7,94

<0,001

Примечание: *- результаты исследования через год после выписки из стационара.

       Из табл. 4, видно, что спустя год после ГЛПС СКФ была достоверно ниже в группе лиц, перенеших ГЛПС, по сравнению с группой здоровых людей (доноры), при этом группы сопоставимы по возрасту и полу.

По данным логистического регрессионного анализа относительный риск развития хронической болезни почек спустя год после перенесенного ОПП при ГЛПС составил 1,8 (95%ДИ 1,3-2,9) у больных с нетяжелым ОПП и 2,6 (95%ДИ 1,7-6,4%) с тяжелым ОПП, которым проводился гемодиализ.

Для уточнения предикторов развития ХБП у реконвалесцентов ГЛПС проведен логистический регрессионный анализ. Факторы, независимо ассоциированные с наличием хронической болезни почек у больных, перенесших ГЛПС, представлены в таблице 5.

Таблица 5

  Факторы, ассоциированные с наличием хронической болезни почек у больных, перенесших ГЛПС (Результаты многофакторного регрессионного анализа)

Зависимая переменная

Независимые переменные

В

Р

ХБП

Возраст

0,46

0,001

Пол (мужской)

0,12

0,08

Тяжесть ОПП

(требовалось проведение гемодиализа)

0,32

0,008

Величина

протеинурии

0,23

0,01

Олигурия

0,11

0,3

Получали преднизолон

0,06

0,7

Примечание: Коэффициент детерминации модели R2- 0,43.

ВЫВОДЫ

1. Больные, перенесшие острое повреждение почек при ГЛПС, имеют повышенный риск развития ХБП; через год после выписки из стационара у больных, перенесших нетяжелое ОПП,  частота ХБП составляет 14,7%, у больных, перенесших тяжелое ОПП, которым потребовалось применение гемодиализа – 18,8%.

2. Относительный риск развития ХБП при тяжелом ОПП (3 стадия по AKIN - требовалось проведение гемодиализа) составляет 2,6 (95%ДИ 1,7-6,4), при нетяжелом ОПП (1-3 стадии по AKIN, не требовалось проведение гемодиализа) - 1,8 (95%ДИ 1,3-2,9).

3. Основными факторами, определяющими развитие ХБП у больных, перенесших ОПП при ГЛПС, являются возраст больных, тяжесть ОПП и выраженность протеинурии во время периода олигурии. Гемодиализ, уменьшая клинические проявления ОПП, на частоту развития ХБП не влияет.

4. Тяжесть ОПП является потенциально коррегируемым фактором, влияющим на развитие ХБП, частота ОПП по критериям RIFLE по креатинину составляет 96%, по критериям AKIN по креатинину - 97%. 

5. Острое повреждение почек по диурезу диагностируется значительно реже, что ограничивает использование  критериев RIFLE и AKIN по диурезу для ранней диагностики ОПП при ГЛПС, но необходимо для прогнозирования тяжести течения ОПП и при определении показаний к гемодиализу.

5. Среди больных ГЛПС преобладают мужчины (3:1), при этом отношение мужчины/женщины значительно выше среди больных с тяжелым ОПП, которые нуждаются в проведении гемодиализа (21:1).

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Тяжесть острого повреждения почек является независимым фактором, определяющим развитие хронической болезни почек у больных, перенесших ГЛПС, в этой связи важнейшими являются меры по предотвращению тяжелого ОПП.

Это может быть обеспечено:

  1. Ранней диагностикой ОПП, для чего целесообразно использовать критерии AKIN по базальному креатинину (рассчитывается на основании формулы MDRD и соответствует СКФ 75 мл/мин/1,73м2). Динамика креатинина в период госпитализации позволяет уточнить наличие и тяжесть острого повреждения почек, но не позволяет рано диагностировать ОПП. Олигурия (диурез <0,6 мл/кг/час на протяжении 6-12 часов) позволяет диагностировать ОПП у больных ГЛПС, но при отсутствии олигурии ОПП исключить нельзя.
  2. Поддержанием водно-электролитного баланса. Опасна не только гипергидратация (отек легких, отек мозга), но и дегидратация с гипоперфузией почек и усугублением тяжести ОПП.
  3. Исключением применения препаратов, обладающих нефротоксичностью (некоторые антибиотики, рентгенконтрастные вещества и др.).
  4. Гемодиализ на формирование ХБП независимого влияния не оказывает.

Учитывая высокую частоту развития хронической болезни почек у больных, перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом, рекомендуется диспансерное наблюдение за всеми больными:

Необходимые мероприятия:

  1. Диспансеризация больных, перенесших ГЛПС, должна включать помимо физикального обследования, определение креатинина в сыворотке крови с рассчетом скорости клубочковой фильтрации. Особое внимание должно быть уделено больным, перенесшим ОПП 2-3 стадии по AKIN.
  2. Определение отношения альбумин/креатинин (мг/г) в разовой порции мочи.
  3. У больных ГЛПС, у которых при выписке наблюдается артериальная гипертензия, диагностические и лечебные подходы должны соответствовать Рекомендациям по артериальной гипертонии Российского общества по  артериальной гипертонии. После диагностики ХБП подходы к артериальной гипертонии должны строиться с учетом Рекомендаций по ХБП.
  4. В случае диагностики ХБП должна проводиться нефро- и кардиопротективная терапия согласно Рекомендаций по ХБП.

Периодичность исследования:

  1. Всем больным через 3 месяца после выписки рекомендуется исследование сыворотки крови на содержание креатинина.
  2. Всем больным через 3 месяца после выписки рекомендуется исследование альбумина и креатинина в моче с рассчетом отношения альбумин/креатинин.
  3. Через 3 месяца после выписки необходимо определиться с наличием или отсутствием ХБП, согласно критериев ХБП.

  Список публикаций:

Публикации в журналах из списка ВАК

  1. Кузнецова Л.В.  Тяжелая форма геморрагической лихорадки с почечным синдромом у беременной./ А.М.Шутов, С.Д.Шутова, Г.Г.Ненашева, Л.А.Шутова  // Казанский медицинский журнал. 1996. - № 1. С. 59-60.
  2. Кузнецова Л.В.  Серологическая диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом. / А.М.Шутов, К.И.Потрашкова , С.В.Железнякова  // Урология и нефрология. 1996. - № 2.- С. 38-39.
  3. Кузнецова Л.В.  Хроническая почечная недостаточность у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом: миф или реальность? /А.М.Шутов, С.А.Ханьжина, К.И.Потрашкова, О.А.Брызгачева,  Е.В.Хрусталева //Нефрология и диализ. 2004. - №6. С.262-265.
  4. Кузнецова Л.В.  Хроническая почечная недостаточность у больных, перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом. /А.М.Шутов, С.А.Ханьжина, К.И. Потрашкова, О.Ф.Брызгачева, Е.В.Юдинцева  //Дальневосточный медицинский журнал.- 2003.- №3. С.87 88.
  5. Кузнецова Л.В. / Хроническая болезнь почек у больных, перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом/ Е.В.Хрусталева, А.М.Шутов  // Известия высших учебных заведений. 2012. - № 2.- С.  53 - 59.

Публикации в периодических изданиях, сборниках и материалах конференций

  1. Кузнецова Л.В.  Реабилитационные мероприятия у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом/ В.М.Ермоленко, А.М.Шутов, Э.И.Максимова, Л.Н.Фукс, М.В.Артюхова // International Journal on Immunorehabilitation. – 1997. – N. 4. – P. 45.
  2. Кузнецова Л.В.  Артериальная гипертония. Анализ лечебных подходов с позиций нефролога/ А.М.Шутов, Э.И.Максимова, Л.В.Кузнецова, С.А.Ханьжина  // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. Тезисы докладов конференции, Пенза, 1995, С.79-80.
  3. Кузнецова Л.В.  Острая почечная недостаточность при геморрагической лихорадке с почечным синдромом/ А.М.Шутов, Г.Р.Шапиро, Э.И.Максимова,  С.А.Ханьжина  // Нефрологический семинар. Тезисы докладов, Санкт-Петербург, - 1998, -  С. 134.
  4. Кузнецова Л.В. Случай геморрагической лихорадки с почечным синдромом у беременной/ Н.И.Магдеева,  В.С.Письмаров //Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. Сборник трудов межрегиональной конференции памяти академика Н.Н.Бурденко, Пенза, - 2002, -  С.145-147.
  5. Кузнецова Л.В. Тактика ведения больных с острой почечной недостаточностью (ОПН) при геморрагической лихорадке с почечным синдромом (ГЛПС). / С.А.Ханьжина,  Е.В.Хрусталева // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. Сборник трудов межрегиональной конференции памяти академика Н.Н.Бурденко, Пенза, - 2002, -  С.126-127.
  6. Кузнецова Л.В. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в практике нефролога с позиций формирования хронической болезни почек/ Е.В.Хрусталева,  А.М.Шутов, И.В.Фролова  // Актуальные вопросы современного практического здравоохранения. Сборник трудов 18 межрегиональной конференции памяти академика Н.Н.Бурденко, Пенза, -  2012, -  С. 130-131.

Список сокращений

ОПП - Острое повреждение почек

ХБП – Хроническая болезнь почек

ГЛПС – геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

RIFLE- Risk, Injury, Failure, Loss, ESKD (End Stage Kidney Disease )  – Риск, Повреждение, Недостаточность, Утрата, Терминальная стадия болезни почек

AKIN – Acute Kidney Injury Network - группа по изучению острого  повреждения почек

MDRD - Modification of Diet in Renal Disease Study – Модификация диеты при заболеваниях почек

KDOQI – Kidney Disease Outcomes Quality Initiative - Инициатива по улучшению качества исходов заболеваний почек

NKF – National Kidney Foundation - Национальный Почечный Фонд США




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.