WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

  На правах рукописи

Глазков Юрий Константинович

Хирургическое лечение заболеваний и повреждений

бедренно-надколенникового сочленения.

14.01.15 – травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012 год

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет  им. Н.И. Пирогова» министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,  профессор Лазишвили Гурам Давидович

Официальные оппоненты:

Казанцев Андрей Борисович доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО Российская медицинская академия постдипломного образования Минздравсоцразвития РФ.

Иванников Сергей Викторович – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры травматологии, ортопедии ФППОВ Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова.

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится « 15 »  _октября___2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.040.11  при Первом Московском государственном медицинском университете  им. И.М. Сеченова по адресу: 119991. г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной библиотеке Первого МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117997 г. Москва, Нахимовский проезд, д.49.

Автореферат разослан «  13  » _сентября_2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович  

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Коленный сустав (КС) занимает лидирующие позиции в структуре травм и заболеваний крупных суставов [Zaffagnini S. Dejour D. 2010, Гиршин С.Г., Лазищвили Г.Д. 2007, Епифанов В.А. 2007, Fulkerson J. 1997, Миронова З.С. 1988, Holbrook T.L., 1988]. На долю патологии бедренно-надколенникового сочленения (БНС) приходится 20-40% от всех заболеваний и повреждений коленного сустава, так как это одна из наиболее вовлекаемых в патологические процессы анатомическая область у людей, профессионально занимающихся спортом [Zaffagnini S., Dejour D. 2010; Миронов С.П. 2001; Osti L., 1994; Котельников Г.П., 1991]. При этом хондромаляция надколенника (Н) составляет 9,5-19,4% случаев дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава [Zhang H. et al., 2003; Ушакова О.А. 1990].

Повреждения и заболевания БНС встречаются  в основном у людей молодого и среднего трудоспособного возраста, ведущих активный образ жизни, что имеет острый социальный аспект. [Охотский В.П. с соавт., 2001;
Гиршин С.Г., 2000; Fulkerson  J.P., 1997, Попов В.А., 1987; Архипов С.В. 1985].

Трудности диагностики  повреждений БНС, а также неадекватные методы лечения более чем в 55% случаев приводят к развитию хронической нестабильности надколенника и прогрессированию патологии хрящевой ткани, что, в свою очередь, ведет к снижению трудоспособности, а в ряде случаев, к стойкой инвалидизации пациентов [Sanchis-Alfonso V., 2003; Кузнецов И.А., 1998; Bodne D., 1998; Гарбуния Р.И., 1997; Ахмедов Ш.М., 1990; Котельников Г.П., 1988].

Несмотря на большое разнообразие предложенных методов хирургической коррекции патологии разгибательного аппарата коленного сустава и хрящевого покрова БНС, до сих пор сохраняются разногласия в отношении показаний и сроков выполнения операций, выбора хирургической тактики и др. [Zaffagnini S. Dejour D. 2010, Орлецкий А.К., 1998, Holmes S. 1998, Maenpaa H. 1995].

 Применение сугубо консервативных методов лечения, особенно при решении проблем, связанных с нестабильностью Н, ведет к увеличению количества неудовлетворительных результатов,  и значительно увеличивает время лечения и сроки нетрудоспособности больных.

По данным White B., Sherman O. [2009], Stanitski C. [1998], Muller W. [1983], Mosher  E. [1988], от 56 до 71 % первичных и привычных вывихов надколенника сопровождаются остеохондральными переломами (ОХП)  медиальной фасетки надколенника и (или) латерального мыщелка бедренной кости, которые удается диагностировать с помощью рентгенографического исследования менее чем в половине случаев.

В настоящее время существует большое количество работ, посвященных повреждению хрящевой ткани нагружаемых поверхностей мыщелков бедренной и большеберцовой костей, с четкими рекомендациями, что делать практикующему врачу в том, или ином случае. По проблемам БНС таких рекомендаций значительно меньше.

Описаны единичные клинические наблюдения лечения отсекающего остеохондрита надколенника и межмыщелковой борозды.  До сих пор нет общепринятой методики послеоперационного ведения и реабилитации пациентов после выполненного хирургического вмешательства.

Поздно начатое и (или) неадекватно проводимое лечение является причиной дальнейшего прогрессирования заболевания, проявляющегося в дальнейшем разрушении хряща и усилении всех симптомов заболевания. Несмотря на огромный прогресс в лечении патологии хрящевой ткани, остается множество спорных и противоречивых вопросов.

Все вышеперечисленные аспекты подчеркивают актуальность выбранной для исследования темы.

Цель исследования

Разработать современную, высокоэффективную систему хирургического лечения больных с повреждениями и заболеваниями бедренно-надколенникового сочленения, направленную на восстановление функции коленного сустава.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

  1. Провести анализ отдаленных результатов хирургического  лечения больных с заболеваниями БНС.
  2. Определить наиболее информативные методы обследования больных с заболеваниями и повреждениями БНС.
  3. Определить показания и противопоказания к хирургическому лечению больных с заболеваниями и повреждениями  БНС.
  4. Разработать тактику хирургического лечения больных с заболеваниями и повреждениями БНС использованием артроскопических методик.
  5. Разработать тактику послеоперационной реабилитации больных, основанную на характере выполненного хирургического вмешательства.
  6. Провести анализ факторов, повлиявших на неудовлетворительные исходы лечения. Разработать меры их профилактики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

  1. Определена информативность клинических тестов, направленных на диагностику характера и локализацию поражения БНС.   
  2. Определены четкие показания и противопоказания к артроскопическому лечению заболеваний БНС.
  3. Усовершенствованы существующие и разработаны новые методики хирургического лечения патологии  БНС.
  4. Определены показания и противопоказания к применению высокочастотной аблации и холодноплазменной коблации для лечения заболеваний хряща БНС.
  5. Определены показания и противопоказания для костно-хрящевой трансплантации и имплантации коллагеновой матрицы при лечении остеохондральных дефектов межмыщелковой борозды и надколенника.
  6. Определены показания и противопоказания для малоинвазивной аутопластической стабилизации надколенника. Усовершенствованы техника операции и хирургический инструментарий для ее выполнения.
  7. Доказаны целесообразность выполнения и неоспоримые преимущества раннего артроскопического шва медиальных стабилизаторов надколенника при его острых первичных наружных вывихах.
  8. Проведен анализ ошибок и осложнений хирургического лечения больных с заболеваниями и повреждениями БНС. Разработаны меры их профилактики.
  9. Оптимизирован комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на полное восстановление функции коленного сустава.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

  1. Применение искусственного коллагенового хрящевого матрикса для лечения полнослойных костно-хрящевых дефектов позволяет добиться значительного положительного эффекта.
  2. Раннее хирургическое лечение острых вывихов Н в большом количестве случаев позволяет добиться хороших результатов и предотвратить развитие дегенеративных изменений со стороны хряща БНС.
  3. Малоинвазивная анатомическая реконструкция медиальной бедренно-надколенниковой связки (medial patellofemoral ligament MPFL) является методикой выбора для хирургического лечения хронической латеральной нестабильности надколенника. 

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И РЕАЛИЗАЦИЯ

РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Значимость данной работы обусловлена внедрением в клиническую практику современных способов хирургической коррекции заболеваний и повреждений БНС. Предлагаемый комплекс диагностических мероприятий позволяет более детально и своевременно определять наличие патологии БНС.

Нами предложены инновационные методики лечения остеохондральных дефектов надколенника и межмыщелковой борозды, такие как мозаичная аутохондропластика дефекта хряща и использование коллагенового матрикса.

Разработанные нами способы хирургического лечения заболеваний и повреждений БНС успешно применяются на клинических базах кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО  РНИМУ в ГКБ№1, ГКБ№64 (г. Москва), НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко ОАО “РЖД”, а также в МАУ ЦГКБ г. Реутов.

Результаты исследования включены в программу ФУВ и ФПК врачей травматологов-ортопедов, преподавателей профильных кафедр по травматологии и ортопедии многих вузов страны; используются в материалах тематических лекций и практических занятий для студентов, интернов, ординаторов, аспирантов и практикующих врачей.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.

Автором проведен детальный анализ литературных данных, посвященных теме работы. Автор лично принимал участие в первичном осмотре, предоперационной подготовке, оперативном лечении и послеоперационном ведении большинства  пациентов. Провел детальный анализ послеоперационных результатов лечения. Были обсуждены с научным руководителем плохие результаты лечения больных, а также ошибки, допущенные во время операций. Предложены методы профилактики ошибок и осложнений. Автором выполнена детальная статистическая проработка полученных результатов лечения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены на: II-й научной конференции молодых ученых “Современные проблемы травматологии и реконструктивной хирургии”, г. Воронеж, 2007 год; III-й научно-образовательной конференции травматологов-ортопедов Федерального медико- биологического агентства “Современные проблемы травматологии и ортопедии”, г. Дубна 2007 год; 81-й Всероссийской студенческой научной конференции Казанского Государственного медицинского университета, 2007 год;  конференции молодых ученых с международным участием “Актуальные вопросы современной травматологии и ортопедии 2008”. Минск, Беларусь. 2008 г; Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ “Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей”, Москва, 2008 г.; I-м Международном конгрессе спортивной травматологии и артроскопии центральной и восточной Европы, Варшава, Польша, 2009г.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ (из них 2 в медицинских журналах, рекомендованных ВАК).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 288 источников, из них 58 на русском и 230 на иностранных языках. Текст диссертации изложен на 175 страницах машинописи, иллюстрирован 84 рисунками и 20 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

Настоящая работа выполнена в соответствие с поставленными целью и задачами. Проведен анализ лечения 261 больных в период с 2000 по 2010 год. Для удобства статистического анализа все больные были разделены на 2 группы. В основную группу вошли 167 (64%) больных, лечение которых проводилось с использованием хирургических методик. Контрольную группу составили 94 (36%) больных,  для лечения которых использовались консервативные методики. По результатам, выявленным при клинико-рентгенологическом исследовании, все больные основной и контрольной групп были разделены на 3 подгруппы.

В первую подгруппу вошли 80 (31,6%) больных с изолированным повреждением хряща БНС, без нарушения равновесия надколенника. В эту подгруппу включены больные с изолированной хондромаляцией, отсекающим остеохондритом  и остеохондральными переломами. В основную группу включено 48 (60%) больных, в контрольную 32 (40%).

Вторая подгруппа состояла из 109 (41,.8%) больных, имевших в анамнезе острый первичный наружный вывих надколенника. Из них 73 (77%) больных были включены в основную группу, и 36 (23%) - в контрольную.

Третью подгруппу составили 72 (27,4%) больных с хронической нестабильностью Н. Из них 46 (64,9%) больных  вошли в основную группу, и 26 (35,1%) – в контрольную.

Социальную значимость данной патологии обуславливает то, что 232 (88,5%) из 261 больной находился в активном трудоспособном возрасте от 15 до 39 лет. В распределении по полу преобладали женщины – 169 (64%) пациентов.

При анализе травматизма, обращало на себя внимание преобладание спортивных травм в обеих группах – 96 (40,3%) больных. Второе место по частоте повреждений занимал бытовой травматизм – 70 (29,4%) больных.

Почти половина больных первой подгруппы (47,9%) категорически отрицали острую травму, предшествующую возникновению жалоб. Все они предъявляли жалобы на боли в переднем отделе КС, имеющие затяжное и прогрессирующее течение.

Во 2-й подгруппе отмечено преобладание непрямого механизма вывиха Н (71,5% пациентов), заключавшегося в резком, не координированном сокращении четырехглавой мышцы бедра (ЧГМБ) с одновременной флексией и наружной ротацией голени (форсированная наружная ротация голени при резких поворотах на месте, приземление с прыжка на ногу, быстром вставании из положения глу­бокого приседа).

В 3-й подгруппе к возникновению первичного вывиха Н в 68% привел непрямой механизм травмы. При возникновении рецидива вывиха непрямой механизм отмечен у 95,8% больных.

Комплексное обследование КС включало в себя тщательный сбор анамнеза, объективный осмотр, широкий спектр лучевых методов исследования и, использованная только в основной группе, диагностическая артроскопия.

Клиническое обследование начинали с тщательного сбора анамнеза. Выясняли характеристику и локализацию боли, наличие и механизм травмы, уточняли факторы, приведшие к повторным травмам. Анализировали результаты предшествующего осмотру  лечения (в случае длительного течения заболевания). Выясняли уровень физической активности больных до и после начала заболевания или эпизода травмы, а также  на момент осмотра.

При обследовании коленного сустава особое внимание уделяли объему движений, наличию отека и внутрисуставного выпота, состоянию ЧГМБ (оценивали ее окружность, силу, тонус), определяли угол Q.  Пальпаторно, определяли точки наибольшей болезненности, выполняли нагрузочные тесты на Н, оценивали тест Rabot. Положительным тест считали при возникновении боли во время движения Н вверх по межмыщелковой борозде (ММБ).

Признаки хронической нестабильности Н выявляли с помощью теста Fairbank (тест страха). Также выявляли  симптомы, характерные для повреждения менисков и связок КС.

Характерной жалобой для пациентов 1-й подгруппы были  боли в переднем отделе КС (100%), наличие отека (41.3%), ограничение движений (30%). При обследовании у  66,3% пациентов выявили положительный тест Rabot, крепитация под Н отмечена в 41% случаев; гипотрофия ЧГМБ у 63,8% пациентов.

При сборе анамнеза и проведении клинического обследования у больных 2-й подгруппы, были получены следующие результаты: жалобы на боли в переднем и передне-медиальном отделе КС предъявляли 83,5% больных; отек области сустава отмечен в  85,3% случаев; положительный симптом баллотирования Н выявлен в 73,4%; ограничение движений имелось у 82,5% больных, визуальное смещение Н в латеральную сторону выявлено у 48,6%; пальпаторно дефект в области медиального отдела КС отмечен у 74,3% пациентов.

В 3-й подгруппе были получены следующие результаты клинического обследования: жалобы на боли в переднем отделе КС – 72,2%; гипермобильность Н определялась в 77,8%; ограничение объема движений в КС отмечено у 16,7% больных, крепитация под Н у 50%, гипотрофия ЧГМБ выявлена в 91,7% случаев; положительный тест Fairbank у 88,9% пациентов.

Рентгенологическое исследование в двух стандартных проекциях выполнено всем 261 (100%) больным. Дополнительно выполнена аксиальная проекция 212 (81,2%) пациентам. По данным аксиальной проекции получили возможность оценить основные анатомические параметры БНС, такие как угол конгруэнтности, угол бедренной борозды, латеральный бедренно-надколенниковый угол, бедренно-надколенниковый индекс и тип строения Н. Наличие и степень подвывиха Н определяли по методике Merchant. У 34 (14,7%) пациентов обнаружены остеохондральные фрагменты (ОХФ) в суставе.

Компьютерная томография как самостоятельный метод исследования не представлял особой ценности, но при этом был незаменим для диагностики патологии костных структур. С помощью этого метода исследования в 37 случаях выявлены ОХФ и определены места переломов.

Магнитно-резонансная томография  выполнена 236 (90,4%) больным основной и контрольной групп. Важно значение имело выполнение МРТ в 3-х проекциях, включая аксиальную. У 86,1% пациентов основной группы (3-я подгруппа) обнаружены признаки повреждения медиального удерживателя Н, проявляющиеся в виде истончения и удлинения контуров медиальных структур. Полный или частичный разрыв медиального удерживателя надколенника выявлен во всех случаях выполнения МРТ (38 пациентов) после острого вывиха Н. В 47 случаях выявлены ОХФ. У 135 (47,5%) больных выявлены дегенеративные изменения суставной поверхности Н и переднего отдела мыщелков бедра.

Особое место в обследовании больных принадлежало диагностической артроскопии КС. Во время артроскопического обследования нам удалось в 98,8% случаев поставить правильный диагноз.  Артроскопическое обследование явилось наиболее чувствительным к обнаружению остеохондральных переломов и свободных ОХФ, по сравнению с рентгенологическим исследованием и МРТ.

В  I подгруппе  1 и 2 стадия хондромаляции выявлена у 11 (22,9%) больных, 3 стадия – у 17 (35,4%), 4 стадия – у 2 (4,15%).

При обследовании 7 (15,6%) больных с подозрением на болезнь Кенига, у 3 (6,25%) выявлена 4 стадия болезни с полным отделением ОХФ. У 4 (8,3%) больных была выявлена 3 стадия болезни, характеризующаяся неполным отделением костного фрагмента.

Свободные остеохондральные фрагменты и место зоны перелома были выявлены у всех 11 больных с остеохондральными переломами (ОХП).

У  3 больных ОХП сочетался с лоскутным разрывом тела медиального мениска. Подвывиха надколенника у больных этой подгруппы выявлено не было.

При выполнении артроскопии (АС) коленного сустава 73 (100%) больным после острого вывиха Н, в 54 (74%) случаях нам удалось четко визуализировать зону разрыва RM. У 13 (17,8%) больных в зоне предполагаемого повреждения была обнаружена субсиновиальная гематома, после удаления которой удалось полноценно увидеть и оценить разрыв. В 6 (8,2%) случаях мы обнаружили только следы субсиновиального кровоизлияния, без разрыва в медиальной части капсулы сустава.

В 48 (65,8%) наблюдениях мы выявили зону поражения хряща, локализовавшуюся на медиальной фасетке и гребне Н и по передней поверхности латерального мыщелка бедренной кости. Эти изменения носили разную степень выраженности – от отека хряща до остеохондрального перелома (ОХП). Так,  в  29 (39,7%) случаях выявлены ОХП и свободные остеохондральные фрагменты.

У 60 (82,2%) больных после острого вывиха мы определили наличие подвывиха Н 1-2 степени.

При проведении артроскопического обследования у 46 (100%) больных 3 подгруппы, в 42 (91,2%) случаях выявили рубцовое изменение и (или) разволокнение медиального ретинакулюма.

Хондромаляция БНС 1-2 стадии выявлена у 3 (6,3%) больных, хондромаляция 2-3 стадии у 36 (75%) и у 7 (18,7%) - 4 стадии. По локализации поражения в 19 (41,3%) случаях встретили поражение хряща Н, в 13 (28,3%) -межмыщелковой борозды, и у 14 (30,4%) пациентов поражение затрагивало обе суставные поверхности. Необходимо отметить, что повреждение хряща межмыщелковой борозды локализовалось преимущественно (25 пациентов) в области латерального мыщелка бедренной кости, что связано с траекторией движения Н в момент вывиха. Дегенеративные изменения латеральной фасетки надколенника, связаны с длительным течением заболевания и формированием хронической латеральной гиперпрессии Н.

В 19 (41,3%) случаях найдены свободные остеохондральные фрагменты, причем в 7 случаях (15,2%) их наличие не было  диагностировано по данным других методов исследования. Интересно, что в 9 (19,5%) наблюдениях мы обнаружили заполнение костно – хрящевого дефекта волокнистым хрящом, что говорит о способности дефекта хряща к саморегенерации. У 34 (73,9%) больных выявлена 2-3 степень подвывиха Н.

Расхождение клинического диагноза с данными АС возникло в 26,3% случаев, в большинстве своем вследствие гиподиагностики (16%). Мы связываем это с тем, что сразу после травмы имелась некоторая “размытость” клинической картины.

Показаниями к оперативному лечению у больных 1 подгруппы считали: длительный, прогрессирующий анамнез заболевания, не поддающийся лечению консервативными методами; постоянный, выраженный характер боли; наличие изменений, выявленных при рентгенологическом обследовании; ОХП, сопровождающиеся наличием свободных внутрисуставных фрагментов и клинической картиной блокад в КС; отсекающий остеохондрит БНС 2-4 стадии; неясную клиническую картину со стороны переднего отдела КС считали показанием для артроскопической диагностики.

Показаниями к консервативному лечению считали: отсутствие блокады КС, отсутствие выраженного, рецидивирующего синовита, отсутствие биомеханических изменений в КС; отсутствие рентгенографических изменений БНС; непостоянный характер боли; отсутствие или неполноценное консервативное лечение в прошлом.

Лечение контрольной группы (1-я подгруппа) больных заключалось в широком спектре применения фармакологических, физиотерапевтических методов и занятия лечебной физкультурой.

Всем больным основной группы (1-ая подгруппа) первым этапом выполнена диагностическая артроскопия, по результатам которой принимали решение о необходимости дальнейших манипуляций. В 7-ми случаях  обнаружили и удалили из полости сустава ОХФ размерами от 4 до 15 мм и выполнили обработку зоны дефекта шейвером, высокочастотной аблацией (ВЧА) и холодноплазменной коблацией (ХПК).

Четверым пациентам с остеохондральными переломами и размером дефекта хряща от 20 до 25 мм выполнили  костно-хрящевую аутопластику локального остеохондрального дефекта (2 случая дефекта на надколеннике + 2 случая дефекта межмыщелковой борозды). Показаниями к последней считали: размер повреждения не более 25 мм; жизнеспособный хрящ (отсутствие хондромаляции) по краям кратера; стабильность сустава (отсутствие повреждения центральных стабилизаторов КС,  коллатеральных связок, поддерживающего аппарата надколенника).

К противопоказаниям относили: возраст более 50 лет; наличие признаков распространенного гонартроза; инфекционные и опухолевые процессы; глубину дефекта более 10 мм.

Показанием к хирургическому лечению отсекающего остеохондрита считали 3-4 стадию болезни, наличие свободных хондральных тел в КС, наличие клинической картины болей, блокад и синовита КС.

При наличие 3 стадии болезни (2 больных), характеризующейся неполным отделением хрящевого фрагмента, в 2-х случаях с помощью кусачек пересекали мостик, связывающий остеохондральные фрагмент (ОХФ) с ложем дефекта, удаляли последний и выполняли обработку дна и стенок дефекта с помощью шейвера и ХПК.  5 (6,2%) больным с 4 стадией болезни Кенига выполнили удаление свободного ОХФ с последующей обработкой дна и краев дефекта ХПК.  В 2 (2,5%)  случаях при 3 стадии болезни Кенига для восстановления хрящевой поверхности ММБ  мы использовали искусственный коллагеновый матрикс Chondro-Gide (фирма Geistlich Biomaterials, Switzerland).

Показаниями к выполнению этой операции считали: размеры ОХД надколенника и (или) ММБ 20 мм и более; возраст  не старше 55 лет; 3-4 стадия хондромаляции; интактный окружающий хрящ.

К абсолютным противопоказаниям относили: выраженный остеоартроз и нестабильность КС.

При лечении 69 (94,5%) больных  основной группы с острыми наружными вывихами Н, оперативное вмешательство было выполнено в первые 14 дней с момента травмы.

В 3 случаях (4,1%) мы не обнаружили внутрисуставных повреждений, и признали эти эпизоды не осложненными вывихами Н, выполнив укрепление медиального удерживателя надколенника по типу дупликатуры, с последующим выполнением латерального релиза (LR) надколенника.

В 70 случаях (95,9%) вывих Н был признан осложненным. Наиболее часто, у 68 пациентов (93,2%), вывих Н осложнялся  разрывом медиальных стабилизаторов Н. У 27 пациентов (36,9%) внутрисуставные повреждения дополнялись ОХП, преимущественной локализацией которых являлась медиальная фасетка Н и (или) передняя поверхность латерального мыщелка бедренной кости.

У 59 пациентам был выполнен закрытый, артроскопически контролируемый шов медиальных стабилизаторов Н. В 39 случаях мы применили методику Yamomoto, а в 20 – методику шва “снаружи - внутрь” (техника по М.Strobel). В 3-х случаях, не выявив повреждения медиального удерживателя Н, мы выполнили артроскопическое укрепление медиальной капсулы по типу гофрирования.

У 2 больных выявлены изолированные ОХП надколенника, а у 3 сочетание перелома Н с переломом латерального мыщелка бедренной кости. В этих случаях мы выполнили закрытое удаление ОХФ  и артроскопическое укрепление медиальной капсулы по типу гофрирования. В 4-х случаях мы столкнулись с техническими сложностями при выполнении закрытого артроскопически контролируемого наложения швов на медиальный ретинакулюм, и выполнили эту процедуру открытым способом. В 2-х случаях мы ошибочно отказались от наложения швов на диагностированный разрыв медиальных удерживателей Н. Еще в 2-х случаях мы не обнаружили разрыва и только удалили свободные ОХФ.

Обработку зоны ОХД надколенника и (или) латерального мыщелка бедренной кости проводили с помощью ХПК, шейвера или высокочастотной аблации, в зависимости от степени и распространенности повреждения хряща.

Консервативное лечение контрольной группы  заключалось в устранении вывиха Н и эвакуации гемартроза. После устранения вывиха накладывалась разрезная гипсовая повязка, которая  после спадания отека, менялась на циркулярную гипсовую повязку или ортез. Срок иммобилизации варьировал от 3 до 8 недель, в среднем 5 недель. В последующем, после снятия повязки пациенты получали разностороннюю восстановительную терапию, включающую в себя физиотерапевтические процедуры и лечебную физкультуру.

Во время выполнения артроскопической ревизии КС у больных основной группы в 3-й подгруппе, в 19 (41,3%) случаях были найдены и удалены свободные ОХФ. Во время операции уделяли  повышенное внимание обработке места дефекта хряща.

В качестве основных показателей при выборе техники операции использовали величины угла конгруэнтности Н, индекс высоты стояния Н (индекс Insall – Salvati), степень подвывиха Н и величину угла Q.

Показатели угла Q 160-170 и индекс Insall-Salvati не более 1,2 считали показанием для выполнения проксимальной реконструкции РАКС. В 5 случаях, при отрицательном значении угла конгруэнтности и подвывихе Н 1 степени был выполнен изолированный латеральный релиз Н.

Положительный угол конгруэнтности Н и подвывих Н 2-3 степени считали показанием для выполнения реконструкции медиального отдела сустава. Так, у 19 (41,3%)  пациентов выполнили проксимальную реконструкцию по Campbell. В 17 (37%) случаях выполнена анатомическая реконструкцию MPFL с помощью аутотрансплантата из сухожилия полусухожильной мышцы.

В 5 (10,9%) случаях при величине угла Q более 200  нами выполнена дистальная реконструкция РАКС по методике Elmslie – Trillat.

Консервативное лечение 26 пациентов 3 подгруппы проходили в различных амбулаторных  лечебных учреждениях города Москвы. В ходе нашей работы мы дополняли и изменяли методики консервативного лечения, применяемые в этой подгруппе. Особое внимание уделяли комбинации физиотерапевтических процедур и лечебной физкультуры. Следует отметить, что в связи с низкой диагностикой, у 18 (69,2%) больных отсутствовала адекватная иммобилизация нижней конечности после первого эпизода вывиха. Сроки иммобилизации варьировали от 2 до 6 недель, в среднем 3 недели. После стихания болевого синдрома и снятия гипсовой повязки проводилась лечебная физкультура и физиотерапевтические процедуры.

Клинический осмотр и анкетирование проводили каждые 3 месяца в сроки  3, 6, 9, 12 месяцев, в последующем 1 раз в год. Отдаленные результаты лечения изучены у 242 (92,7%) пациентов.

Анализ результатов лечения больных первой подгруппы показал, что хорошие результаты лечения были получены у 37 (77%) больных основной группы и 8 (25%) контрольной, удовлетворительные у 8 (17%) основной и 10 (31%) контрольной, и плохие результаты  отмечены у 3 (6%) больных основной и 14 (44%) контрольной групп соответственно. Основной жалобой больных результаты лечения, которых оценены как удовлетворительные и плохие, были жалобы на боли в переднем отделе КС.

В восьми случаях из 11 при применении внутрисуставных инъекций препаратов гиалуроновой кислоты больным основной группы болевой синдром был купирован.

Результаты лечения контрольной группы 1-й подгруппы напрямую зависели  от срока, прошедшего от окончания лечения. Так, при осмотре в сроки до 3-х месяцев, хорошие и удовлетворительные  результаты получены у 28 (88%) больных, а при осмотре через 9-12 месяцев их количество сократилось до 18 (56%), что, по нашему мнению,  связано  с прогрессированием поражения хряща БНС.

За первый год наблюдения в контрольной группе  выявлено 5 случаев острых блокад КС, что было расценено как наличие в суставе свободных ОХФ, не диагностированных нами по данным лучевых методов обследования.

Жалобы больных основной группы (подгруппа№2) в ранний послеоперационный период были связаны с болями в области оперативного вмешательства и успешно купировались  применением локальной гипотермии и НПВС.

У 12 (25%) больных, жалобы на боли в области переднего отдела сустава в отдаленном послеоперационном периоде, были связаны с поражение хряща БНС. После проведенного курса физиотерапевтического лечения и внутрисуставного введения препаратов гиалуроновой кислоты, 9 из 12 больных отметили значительное улучшение функции сустава во время физических нагрузок и практически полное исчезновение болей.

При оценке функционального восстановления КС после операции для удобства анализа результатов, мы разделили больных основной группы  на две подгруппы. В первую включили 52 (71%)  больных, прошедших курс восстановительного лечения  по предложенной нами схеме, а во вторую – 21 (29%) пациент, занимавшийся самостоятельно.

При осмотре через 12 месяцев выраженная и умеренная гипотрофия ЧГМБ наблюдалась у 9 (17%) больных 2-й группы.

В 92% не наблюдали выпота в КС в первой группе, тогда как у 7 (33%), занимавшихся самостоятельно, имелось умеренное или значительное наличие свободной жидкости.

Больные первой группы вернулись к привычным нагрузкам через 10±1 недель в быту, и через 22±2 недели в спорте, тогда как во второй группе 18±3 недели и 40±3 недели соответственно.

9 больных основной группы не смогли вернуться к прежнему уровню спортивной активности. В 4 случаях это было связано с рецидивом вывиха Н, у остальных пациентов сохранялись умеренные боли в переднем отделе КС.

Основным критерием оценки результатов лечения считали частоту возникновения рецидивов вывиха Н. У больных основной группы, прошедших полноценное восстановительное лечение мы не отметили ни одного случая повторения вывиха. В группе больных самостоятельно проходящих восстановительное лечение, мы столкнулись с 6 эпизодами рецидивов вывиха Н.

Причиной рецидивов, помимо нарушения курса предписанного восстановительного лечения, явились и погрешности во время оперативного лечения. К  своим ошибкам мы относим один случай, неправильной интерпретации разрыва медиального ретинакулюма, что заставило ограничиться только диагностической артроскопией. Также, при лечении 2 больных выполнили удаление ОХФ, не проводя восстановления поврежденного медиального ретинакулюма.  Еще в одном случае мы удалили свободный ОХФ и выполнили латеральный релиз. Во всех вышеперечисленных случаях произошел рецидив вывиха. Повторная травма явилась причиной вывиха надколенника у 2 больных, которым мы выполнили закрытый шов медиального ретинакулюма и латеральный релиз.

В контрольной группе хорошие результаты лечения получены у 17 (47%) больных. Все они смогли вернуться к привычному уровню физических нагрузок через 6-8 месяцев с момента первичной травмы.

Неоднократные рецидивы вывиха Н имелись у 11 (32%) больных. Как правило, эпизоды вывиха происходили во время повседневной жизни. Результаты лечения расценены как удовлетворительные в 8 (21%) случаях. В этой  подгруппе не было рецидивов вывиха Н. Но, тем не менее, пациенты испытывали страх повторения вывиха. Клинически,  у 6 больных выявлен положительный тест Fairbank.

При анализе результатов лечения больных 2 подгруппы мы отметили серьезные различия в количестве хороших и плохих результатов в основной и контрольной группах. Так,  хорошие результаты лечения нами получены в 73% наблюдений основной группы и 47% контрольной. Неудовлетворительные результаты отмечены у 5% основной и 32% контрольной групп. Количество удовлетворительных результатов в обеих подгруппах существенно не различалось, и было напрямую связано с дегенеративными изменениями БНС.

Результаты лечения 3 подгруппы при осмотре через 3 месяца показали, что жалобы на боли в переднем отделе КС и ощущение дискомфорта имеют  39 (84,7%) больных основной и 20 (76,9%) пациентов контрольной групп. Частичная коррекция двигательного режима и применение местных средств (мягкий бандаж, аппликации НПВС) позволили добиться выраженной положительной динамики у 33 больных основной группы.

Субъективное ощущение нестабильности Н имел один (2.2%) больной основной группы, которому в ходе хирургического лечения этому пациенту был выполнен изолированный латеральный релиз, и 19 (73%) контрольной.

Мы отметили кратковременное уменьшение явлений синовита у больных контрольной группы через 3 месяца после проведенного курса консервативного лечения. У больных основной группы наблюдали положительную динамику в уменьшении выпота в КС,  в зависимости от срока, прошедшего с операции.

32 (69,7%) больных прошедшие полноценный курс восстановительного лечения имели лучшее состояние мышечного корсета КС, в отличие от 14 (30,3%) , занимавшиеся после операции самостоятельно или не занимавшихся совсем.

В последующем, после коррекции программы восстановительного лечения, у больных 2 подгруппы не было выявлено существенных различий между этими двумя группами.

Трое больных основной группы отказались от занятий активными видами спорта. Все они связывают это с сохраняющимися болями в переднем отделе КС. Мы не отметили зависимости возникновения плохих результатов лечения от выбранной нами хирургической техники. При лечении этих пациентов мы применили разные методики: укрепление медиального ретинакулюма по Yamomoto в сочетании с латеральным релизом (один больной), проксимальную реконструкцию по Campbell (один больной) и дистальную реконструкцию по Elmslie-Trillat (один больной). Лишь в одном случае, при выполнении дистальной реконструкции мы столкнулись с осложнением в виде миграции винта из большеберцовой кости. Следует отметить, что при выполнении диагностической артроскопии у всех 3 больных мы наблюдали выраженные изменения хряща БНС в виде хондромаляции 4 стадии. При анализе их лечения мы пришли к выводу, что сохраняющиеся жалобы  связаны, прежде всего, с поражением хряща БНС, возникшим на фоне хронической нестабильности надколенника.

Удовлетворительные результаты хирургического лечения (12 больных) связаны с наличием умеренной боли в переднем отделе КС и синовита (4 случая). Причиной этих жалоб мы считаем поражение хряща Н, возникшее в результате длительно сохраняющейся нестабильности Н, и сформирования латеральной гиперпрессии Н с развитием хондромаляции БНС 3-4 стадии. Нестабильности Н у этих больных выявлено не было.

Рентгенологические изменения в виде прогрессирования артроза у пациентов контрольной группы были прямо пропорциональны времени, которое сохранялась нестабильность Н.

Основным показателем для оценки результатов лечения больных в этой группе считали возникновение эпизодов рецидива вывиха надколенника. Так, при оценке больных основной группы в сроки наблюдения от 1 до 9 лет, (в среднем 4,5 лет) мы не отметили ни одного случая рецидива вывиха Н. В контрольной группе, при наблюдении до 5 лет, рецидив вывиха Н произошел у 15 (57,7%) больных. В 12 (46,2%) наблюдениях к рецидиву вывиха привел непрямой механизм травмы. Из них у 6 (23,1%) больных, предпринявших попытку вернуться к спорту с прежним уровнем активности, не смотря на хорошие показатели силы ЧГМБ, также произошел рецидив вывиха Н.

Вышеперечисленные аспекты и анализ отдаленных результатов доказывают целесообразность широкого применения артроскопических методов диагностики и лечения заболеваний и повреждений БНС. Также, показана необходимость постоянной настороженности при подозрении на патологию БНС, так как гиподиагностика данной патологии приводит к развитию дегенеративных изменений хряща, трудно поддающихся лечению.

Таким образом, исходя из принципов доказательной медицины, полученные результаты нашего исследования позволяют считать обоснованными разработанные нами подходы к лечению заболеваний и повреждений БНС.

ВЫВОДЫ

  1. Хирургическое лечение повреждений и заболеваний бедренно-надколенникового сочленения в 69,6%-77,1% случаев приводит к отличным и хорошим результатам.
  2. Диагностика патологии бедренно-надколенникового сочленения строится на основании клинического осмотра и лучевых методов диагностики, однако наиболее информативным методом является диагностическая артроскопия коленного сустава (97,8±2,0%).
  3. Использование холодно-плазменной коблации для обработки хряща при диагностированной 2-3 стадии хондромаляции привело к хорошим результатам в 76% случаев.
  4. Хирургическое лечение осложненных первичных наружных вывихов надколенника  с использованием артроскопических методик позволяет в большинстве случаев добиться хороших результатов в 72,6% случаев и является методом выбора.
  5. Применение костно-хрящевой мозаичной аутохондропластики и использование коллагенового матрикса, при лечении пациентов с полнослойными хондральными переломами, привело к хорошим результатам в 100% случаев.
  6. Комплексный подход к восстановительному лечению после операции позволяет улучшить функцию коленного сустава и  сократить сроки временной нетрудоспособности.
  7. Неудовлетворительные  результаты хирургического лечения патологии бедренно-надколенникового сочленения в большинстве случаев связаны с массивным посттравматическим разрушением хряща надколенника и межмыщелковой борозды, а также  с несовершенством реабилитации больных в послеоперационном периоде, которая играет огромную роль в восстановлении функции сустава после оперативного лечения.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При заболеваниях и повреждениях бедренно-надколенникового сочленения  необходимо проводить полноценную  диагностику, включающую в себя комплекс клинических и инструментальных методов исследования.
  2. При неясной клинической картине болей переднего отдела коленного сустава необходимо проведение диагностической  артроскопии.
  3. Выполнение аксиальной проекции является обязательным при рентгенологическом обследовании коленного сустава.
  4. Сочетание повреждения  хряща медиальной фасетки надколенника и  латерального мыщелка бедренной кости говорит об острой или хронической нестабильности надколенника.
  5. Характер и локализация повреждения, а также возраст и уровень физической активности больного должен определять выбор лечебной тактики при заболеваниях и повреждениях бедренно – надколенникового сочленения.
  6. Основным методом лечения первичных наружных вывихов надколенника, осложненных разрывом его медиальных стабилизаторов и (или) остеохондральными переломами, является  артроскопическая коррекция внутрисуставных повреждений и шов медиальных структур, удерживающих  Н выполненные в остром периоде.
  7. Хроническая нестабильность надколенника, не осложненная явлениями артроза бедренно – надколенникового сочленения, является показанием к реконструкции медиальной бедренно-надколенниковой связки, которая  является ключом к восстановлению стабильности в бедренно – надколенниковом сочленении.
  8. Необходимо использование многоступенчатой программы  послеоперационного восстановительного лечения для быстрого и полноценного  возвращения больных к повседневной жизни после операции.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Поправка Е.С., Лазишвили Г.Д., Глазков Ю.К. “Хирургические методы лечения хондромаляции пателло-феморального сочленения”// Материалы II научной студенческой конференции “Современные проблемы травматологии и реконструктивной хирургии”.-Воронеж.-2007.-с.60.
  2. Скороглядов П.А., Лазишвили Г.Д., Глазков Ю.К. “Хирургическое лечение дегенеративных заболеваний бедренно – надколенникового сочленения”.//Сборник тезисов 3 научно – образовательной конференции травматологов-ортопедов ФМБА ”Современные проблемы травматологии и ортопедии”.-2007.-с.25.
  3. Поправка Е.С., Лазишвили Г.Д., Глазков Ю.К. “Хирургические методы лечения повреждений  пателло-феморального сочленения”// Сборник тезисов 81-й всероссийской студенческой научной конференции Казанского Государственного Медицинского Университета.-Казань.-2007.-с.25.
  4. Глазков Ю.К., Лазишвили Г.Д., Скороглядов П.А., Тамазян В.О.  “Диагностика патологии пателло-феморального сочленения”.//Тезисы докладов всероссийской юбилейной научно – практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ “Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей”.-Москва.- 2008.-с 26.
  5. Глазков Ю.К., Челнокова Н.В. “Лечение заболеваний и повреждений пателло-феморального сочленения”. // Тезисы докладов конференции молодых ученых с международным участием ”Актуальные вопросы современной травматологии и ортопедии”.-Минск.-2008.-с.12.
  6. Скороглядов А.В., Челнокова Н.В., Лазишвили Г.Д., Храменкова И.В., Глазков Ю.К. “Диагностика и оперативное лечение свежих наружных вывихов надколенника”. // Тезисы докладов конференции молодых ученых с международным участием ”Актуальные вопросы современной травматологии и ортопедии”.-Минск.-2008.-с.57.
  7. Глазков Ю.К., Епифанов В.А., Глазкова И.И. “Комплексная реабилитация больных после хирургического лечения больных с заболеваниями и повреждениями пателло-феморального сочленения”.// Лечебная физкультура и спортивная медицина.-2009.-№8(68).-с.25-34.
  8. Глазков Ю.К., Глазкова И.И., Епифанов В.А., Челнокова Н.В. “Восстановление функции коленного сустава после оперативного лечения заболеваний и повреждений пателло-феморального сочленения”.// Сборник тезисов I-го международного конгресса спортивной травматологии и артроскопии Центральной и Восточной Европы, Варшава, Польша, 2009, с.45
  9. Г.Д. Лазишвили, Н.В. Челнокова, И.В. Храменкова, Ю.К. Глазков. Диагностика и лечение свежих первичных вывихов надколенника. // Материалы докладов конференции с международным участием «I Международный Конгресс Спортивной Травматологии и Артроскопии Центральной и Восточной Европы».-Польша, Варшава.- 12-13 июня 2009.-С.47.
  10. Епифанов В.А., Глазкова И.И., Глазков Ю.К., “Необходимость раннего восстановительного лечения после специализированной хирургической помощи при заболеваниях и повреждениях пателло-феморального сочленения”. // Материалы VII конгресса по восстановительной медицине и реабилитации.-Москва.-2010.-с.36.
  11. Епифанов В.А., Глазков Ю.К., Глазкова И.И., Лазишвили Г.Д., Храменкова И.В., Дошлова Д.В. Особенности восстановительного лечения  пациентов в ранний послеоперационный период после оперативного лечения острых наружных вывихов надколенника”.// Лечебная физкультура и спортивная медицина.-2012.-№4(100).-с.34-40.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.