WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

  На правах рукописи

саидов

Исломудин Зайнадинович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ  ВРОЖДЁННЫХ АНОМАЛИЙ УШНОЙ РАКОВИНЫ

14.01.17 хирургия

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Душанбе  - 2012

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино и в отделении реконструктивной и пластической микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой  хирургии МЗ РТ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Курбанов Убайдулло Абдулоевич

Официальные оппоненты:  доктор медицинских наук, профессор

  Кахоров Абдурауф 

                             

доктор медицинских наук

  Мамуров Вали Алиевич

Ведущая организация: ФГУ Институт хирургии им. А.В.

  Вишневского Минздравсоцразвития

  РФ.

Защита состоится «05» мая 2012 г. в  10:00 час на заседании диссертационного совета  Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино, 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.

Автореферат  разослан «03» апреля 2012 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук         Назаров Ш.К.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Врождённые  аномалии развития ушной раковины (УР) встречаются довольно часто и отличаются многообразием их вариантов. Популяционная частота аномалий развития наружного уха составляет 3,5:1000 новорождённых [Кириллова Е.А., 2000; Harris J., 1996; Kathzbach R., 2006].

По сей день этиологический вопрос аномалии развития УР остаётся нерешённым, а, следовательно, и число детей, рождённых с такими пороками, не уменьшается, что ещё раз подтверждает актуальность данной темы [Крикунова Н.И., 1998; Katler H., 1983; Milic A. et al., 2006].

Окружающие выделяют каждого индивидуума с детства по визуальному контакту, и, к сожалению, жестокая реальность и человеческая природа таковы, что, оценивая внешность ребёнка с аномалией развития, тем самым наносят урон его душевному состоянию, формируя у него комплекс неполноценности. Такие дети становятся замкнутыми, обидчивыми, избегают общества [Андреева Д.Н., 1966; Чкадуа Т.З.,  2010].

Хирургическая коррекция весьма важна детям с аномалиями развития наружного уха, чтобы ребёнок по мере роста и развития мог достичь большей гармонии со своими внутренними качествами и высвободить энергию для конструктивной деятельности. Следовательно, психологические аспекты данного вопроса также являются показателем актуальности затронутой проблемы.

На сегодняшний день предложено большое количество классификаций врождённых аномалий развития наружного уха, в которых трудно разобраться молодым врачам общего профиля. В большинстве этих классификаций нет чёткого определения разновидностей или же они не включены в отдельные варианты врождённых аномалий [Богомильский М.Р., 1996; Кручинский Г.В., 1999; Nagata S., 1993; Weerda H. 1999; Ruder R. O., 2007].  Недостатком их можно считать и то, что они составлены без учёта необходимости хирургической коррекции аномалии УР.

Аномалии развития ушной раковины беспокоят пациентов больше всего не в силу нарушения функции этого органа, а вследствие эстетического дефекта. Несмотря на имеющиеся многочисленные способы оперативных вмешательств, направленных на коррекцию и реконструкцию врождённых аномалий ушной раковины, авторами для коррекции одного и того же варианта врожденной деформации применяются различные техники операции, что свидетельствует об отсутствии оптимального способа коррекции для каждого вида таких деформаций [Пшениснов К.П. и др., 1999; Сергиенко В.И. и др., 2010; Benedict M. et al., 2005; Xiaogeng H. et al., 2006; Papacharalampous G. et al., 2007].

Анализ работ ряда авторов свидетельствует о том, что,  сложность реконструкции объёмного каркаса наружного уха заключается в достижении точных анатомических пропорций УР – необходимый размер, позиция и ориентация по отношению к другим структурам лица  [Водяницкий В.Б., 2004; Карякина И.А., 2007; Brent B., 1980; Walton R.L., 2002; Siegert R. 2006]. Полная реконструкция отсутствующей УР – задача непростая. Воссоздание УР с изящным и рельефным каркасом и покрытие её тонкой кожей, по цвету и толщине сходной с нормальной, одна из забот пластической хирургии, ибо требуется подходящий материал, оптимальный метод и профессионализм пластического хирурга с мастерством скульптора [Кручинский Г.В., 1999; Калантаров А.М., 2001; Абрамов А.Н., 2003; Osorno G., 2001; Thorne Ch. H., 2001; Pabst G., 2005].

Для реконструкции ушной раковины при сложных вариантах аномалий предложенные способы операции являются многоэтапными, а отдалённые результаты этих операций часто не устраивают пациентов и хирургов.

Всё вышеизложенное свидетельствует об актуальности данной проблемы, которая требует углублённого, всестороннего научного исследования с целью разработки  и внедрения оптимальных методов коррекции и реконструкции в зависимости от клинических проявлений аномалий УР.

Цель исследования -  улучшение результатов хирургического лечения больных с врождёнными аномалиями  развития ушной раковины.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить и систематизировать различные варианты врождённых аномалий развития ушной раковины и определить оптимальные  хирургические  способы  их коррекции и реконструкции.

2. Усовершенствовать существующие и разработать новые тактические и технические аспекты отопластики при различных вариантах аномалий развития ушной раковины.

3. Усовершенствовать  тактические и технические аспекты оперативных способов воссоздания ушной раковины при микротии.

4. Анализировать ближайшие и отдалённые результаты  хирургического лечения врождённых  аномалий развития ушной раковины.

Научная новизна работы.

  • Впервые в условиях Республики Таджикистан  изучены и систематизированы различные клинические варианты врождённых аномалий развития УР.
  • Усовершенствованы способы хирургической коррекции при оттопыренности и редких формах  аномалий УР.
  • Разработаны способы эстетической отопластики из переднего и заднего доступов при оттопыренности УР (комбинированное сочетание шовных и резекционных способов).
  • Разработан местно-пластический способ формирования мочки уха при её врождённом отсутствии.
  • Модифицированы существующие способы воссоздания УР при микротии.
  • Разработан одноэтапный способ  реконструкции УР при микротии конхального типа.
  • Разработан способ конструкции каркаса УР из ауторёбернего хряща.
  • Проведён анализ результатов хирургической  коррекции и реконструкции врождённых аномалий развития УР. 

Практическая значимость работы. Разделение  оттопыренности УР  на три вида позволяет выбрать оптимальный способ  коррекции каждого вида в отдельности. Способ отопластики  из переднего доступа нанесением  насечек по ходу противозавитка и наложение П-образных швов при оттопыренности УР даёт возможность визуально интраоперационно сравнить деформированную УР со здоровой и получить наилучшие эстетические результаты. Разработанный комбинированный способ отопластики с резекцией хряща УР и шовных способов позволяет  симультанно  устранить факторы, приводящие к оттопыренности УР, получить хорошие эстетические результаты и уменьшить риск  рецидива. Разделение микротии на лобулярный и конхальный типы позволяет выбрать наиболее оптимальный метод их реконструкции. Двухэтапный метод воссоздания УР при микротиях лобулярного типа и одноэтапный способ реконструкции при микротиях конхального типа с применением единого ауторёберного хрящевого каркаса является наиболее приемлемым, в связи с доступностью опорного материала и сокращения сроков реабилитации больных. Предложенный способ позволяет  создать наиболее прочный  каркас реконструируемой УР с различимыми контурами, без дополнительной фиксации аутохряща, что способствует уменьшению зоны операционного вмешательства и риска повреждения плевры, послеоперационной деформации грудной клетки и исключает возможности возникновения лигатурных свищей на УР. Забор кожного трансплантата из надключичной области, способствует выбору подходящей кожи соответствующей по цвету и толщине.  Местно-пластические способы коррекции дефектов и деформаций мочки уха отличаются простой техникой выполнения и малозаметным послеоперационным рубцом. 

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комбинированные способы отопластики с применением резекционного и шовного методов при оттопыренности УР являются оптимальными  в получении наилучших эстетических результатов. Коррекция редких форм деформаций ушной раковины в каждом случае требует конкретного технического решения. Дефекты и деформации мочки уха хорошо устраняются способами местно-пластических операций.

2.  При микротии лобулярного типа самым оптимальным и приемлемым является двухэтапный способ  реконструктивных операций. Двухэтапное формирование УР при микротии  возможно с использованием единого ауторёберного хрящевого каркаса, васкуляризированного лоскута височно-теменной фасции и полнослойного кожного трансплантата из надключичной области одноимённой стороны.

3. Для реконструкции микротии конхального типа приемлемым  является одноэтапный способ воссоздания УР  с применением единого ауторёберного хрящевого каркаса, васкуляризированного лоскута височно-теменной фасции, перемещение кожно-фасциального лоскута на широкой передней ножке из кожи рудимента УР и позадиушной области для укрытия передней поверхности и полнослойного кожного трансплантата из соответствующей надключичной области для укрытия задней поверхности сформированной УР.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в хирургическую практику отделения реконструктивной и пластической микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии (РНЦССХ).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены: на заседании общества хирургов (Душанбе, 2008); IV-V съездах хирургов Таджикистана (Душанбе, 2007, 2011); 59-ой годичной научно-практической конференции Таджикского государственного медицинского университета им.  Абуали ибни Сино, посвящённой 20-летию независимости Республики Таджикистан (Душанбе, 2011); на заседании кафедры хирургических болезней № 2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2012), а также обсуждены на заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2012).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 13 научных работ (6 статьи, 7 тезисов докладов),  получены два патента на изобретение (№ТJ 476, №ТJ 477, от 13.10. 2009) и 4 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 130 страницах компьютерного текста, включает 53 рисунка, 12 таблиц. Библиография содержит 156 источников литературы, из них 70 на русском и 86 на иностранном языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинического материала

Материал настоящего исследования охватывает 109 больных с различными врождёнными аномалиями развития УР оперированных в отделении реконструктивной и пластической микрохирургии РНЦССХ МЗ РТ, а также на базе кафедры хирургических болезней № 2 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино за период с 1990 по 2011 гг. Самому младшему пациенту было 5 лет, а самому старшему  – 49 лет. Средний возраст больных к моменту операции составлял  – 24 года. Лиц мужского пола (64,2%) было почти в два раза больше чем женского (35,8%). 

Преимущественное большинство обратившихся больных для коррекции врождённых дефектов и деформаций УР были в подростковом (41,6%) и в раннем молодом (42,6%) возрасте. Поступившие больные в основном являлись жителями столицы  (69,7%) и близлежащих районов (11%).

Больные с врождёнными аномалиями развития УР были  распределены по 2 клиническим группам. В I клиническую группу вошли 92 (84,4%) больных  с аномалиями развития УР, при которых целостность УР была сохранена, но требовалась эстетическая  коррекция. Эти больные  были разделены на две подгруппы: 1) оттопыренность УР  у 67 (72,8%) пациентов; 2) редкие формы аномалии УР у 25 (27,2%) пациентов.  Оттопыренность УР  у 7 пациентов была обусловлена увеличением высоты конхальной  ямки (первый  вид), у 26 – недоразвитием противозавитка и его ножек (второй вид) и у 34 – увеличением высоты конхальной ямки в сочетании с недоразвитием противозавитка (третий вид). В целом оттопыренность зарегистрировали в 129 УР, причём преобладали двусторонние проявления (92,5%), односторонняя  оттопыренность отмечена всего в 5 случаях. Редкие формы аномалий УР, такие как складывающиеся уши отмечали у 10 (10,9%), макротия – у  6 (6,5%), ухо Шталя – у 5 (5,4%), отсутствие, гипертрофия, сложенная вдвое мочки уха – у 3 (3,3%) и криптотия  –  у 1 пациента. Редкие формы аномалии УР  одинаково часто встречались как с двух сторон, так и в одной из сторон.

II клиническую группу составили 17 (15,6%) больных с микротией, которым требовалась реконструкция УР с применением трансплантатов. Микротия чаще наблюдалась среди пациентов мужского пола – 13:4. Наличие двусторонней микротии нами зарегистрировано лишь в 1 случае. Большинство больных (14) имели микротию справа, слева – отмечалась только у 2 пациентов. Лобулярный тип микротии встречался гораздо чаще (76,6%), чем конхальный тип (29,4%).  У 15 (88,2%) больных с микротией имела место атрезия наружного слухового прохода.

Методы исследования. Всем больным с аномалиями развития УР было проведено всестороннее клинико-лабораторное обследование. Главной целью такого комплексного обследования состояния больных наряду с подготовкой к операции заключалась и в выявлении возможных других врождённых аномалий и пороков развития внутренних органов и систем, особенно среди больных с микротией. С целью определения уровня слуха у больных с микротией проводили тональную аудиометрию.

Обязательными исследованиями для выбора и выполнения хирургических способов коррекции врождённых аномалий УР считали проведение антропометрии УР, ультразвуковой допплерографии сосудов височной области и фотодокументации клинических случаев и этапов операции. Антропометрия УР  проводилась согласно принятым нормам в пластической хирургии.  У больных с микротией для сохранения правильных пропорций и симметричности расположения вновь созданной УР  проводили дополнительные измерения здоровой стороны, а именно: расстояние от наружного  угла  глазной щели до места прикрепления  завитка к голове, точки расположения верхнего края завитка и нижнего края мочки уха, угол образованной между линиями «отобазион» и длиной оси уха, а также  параллельность последней линии спинки носа.

  Учитывая, что вмешательства выполняли лишь на поверхностных тканях, у пациентов I клинической группы использовали сочетание местной инфильтрации (раствор лидокаина 1% с адреналином 1:200000) с нейролептаналгезией (70,6%). Исключением были пациенты детского возраста, во избежание психологической травмы, связанной с хирургической “агрессией”, таких больных оперировали под общим наркозом. Всем больным II клинической группы операцию проводили под общим наркозом в виду продолжительности и достаточной травматичности реконструктивных вмешательств.

На конечный результат операций на УР могут существенно влиять неправильный подбор шовного материала и инструментария, а также отсутствие  оптического увеличения. Поэтому для  наложения шва на хряще УР подбиралась исключительно бесцветная  нерассасывающаяся нить на колющей атравматической игле, чтобы нить не просвечивалась через нежную кожу передней поверхности УР, не рассосалась преждевременно и удерживала правильные контуры отмоделированного сложнорельефно воссозданного или откорригированного уха, а также не прорезывала  тонкостенный нежный ушной хрящ.

Тактика хирургического лечения оттопыренности УР и техника выполнения корригирующих операций

В ходе выполнения отопластики мы следовали основным целям хирургической коррекции оттопыренных ушей, сформулированные А.J. McDowell (1968), как: исправление нарушения пропорций, исправление выраженных деформаций завитка и противозавитка, обеспечение ровных и гладких контуров складки противозавитка, сохранение формы и углубления заушной борозды, недопущение избыточного прижатия УР к голове (особенно у мальчиков) и избежание появления острой противозавитковой складки. В связи с тем, что УР является парным органом, одной из наиболее сложных задач в выполнении отопластики является создание симметрии.

Выбор хирургической методики коррекции оттопыренной УР производился индивидуально в зависимости от степени деформации УР и её причины и показателей цефалоаурикулярного расстояния (ЦАР). У этих пациентов ЦАР было почти вдвое больше нормы, особенно на среднем уровне и выраженные отличия наблюдались у пациентов с оттопыренностью третьего вида. Сравнительная оценка ЦАР правой и левой УР свидетельствовала о некоторой ассиметрии и выраженности деформации на одной из сторон. На основании этих данных при каждом виде оттопыренности УР до операции  подбирали наиболее приемлемый способ отопластики, а также интраоперационно старались добиться максимальной симметрии расположения УР по отношению к другим частям лица и головы.

В начале деятельности оттопыренность 7 пациентам устранили из переднего доступа. В последующем мы внесли некоторые изменения и в целом суть операции заключается в следующем:  предварительно марки­руются контуры предполагаемого противозавитка на новом месте, производится разрез кожи по контуру предполагаемого противозавитка на новом месте. Обнажается хрящ УР. Мобили­зуются края кожи, скальпелем наносятся продольные насечки на переднюю поверхность хряща (5-7 насечек), начиная от верхнего полюса до противокозелка, с целью придания хрящу большей гибкости. Далее 3-4 П-образными швами  создаётся новый противозавиток с ликвидацией оттопы­ренности, непрерывный внутрикожный шов  (Удостоверение на рац. предложение №  2009 –Р-38, выданное ТГМУ  от 26.02.2002г.) (рис.1).

а  б   в

Рис.1. Схема выполнения отопластики из переднего доступа (а-в) – этапы операции

Преимущество способа заключается в том, что нет необходимос­ти в мобилизации кожи на большом протяжении, а экспозиция корри­гируемой части хряща УР достаточна для проведения операции. Нанесение продольных насечек на переднюю поверхность корригируемой части хряща обеспечивает  его достаточную гибкость, что позволяет обходиться без применения специальной электрической вращающей щётки (как требовала методика). Наложение внутрикожного шва с применением прецизионной техники обеспечивает образование малозаметного (эстетически при­емлемого) послеоперационного рубца. Предложенный нами способ отопластики апробирован у 2 пациентов с оттопыренностью УР. На наш взгляд, выполнение отопластики из переднего доступа удобно и целесообразно при оттопыренности УР 2 вида.

По мере накопления опыта мы предпочли выполнить отопластику из заднего доступа (60 пациентов). Из них  в 9 случаях отопластика была выполнена по способу Mustarde в изолированном виде. 

Однако данный способ не позволил добиться максимального приближения УР к сосцевидному отростку. Поэтому в последующем к наложению П-образных швов для формирования противозавитка добавили конхо-сосцевидные швы по Furnas. В 7 случаях произведена шовная пластика в сочетании со способами Mustarde и Furnas; в 9 случаях пластика произведена сочетанием способов рифления хряща, нанесение насечек по ходу противозавитка с наложением шва по Mustarde. Другое сочетание способов, использованное в 15 случаях, было наложение П-образных швов на хрящ области противозавитка с резекцией хряща у основания УР.

  Как показал наш опыт, для получения оптимального положения УР при упругом хряще или относительно больших размеров конхи сочетание обоих шовных способов недостаточны. В связи с этим в дальнейшем техника выполнения отопластики при оттопыренности УР нами была пересмотрена.

  Учитывая недостатки этих способов, связанных со сложностью в придании оптимального положения УР, нами разработан способ отопластики, сочетающий шовные способы с резекцией хряща конхи у основания УР (Удостоверение на рационализаторское предложение № 3255/R471, от 01.12.2010). На сегодняшний день отопластика с  нашими модификациями состоит из нижеприведённых этапов. 

На операционном столе повторно измеряются размеры УР. Предварительно маркируется линия разреза и участок иссекаемой кожи по задней поверхности УР. Далее необходимо выявить новую позицию противозавитка, её можно уточнить, если согнуть УР по передней поверхности между указательным и большим пальцами, место образовавшегося выступа на коже маркируется. Затем производится инфильтрация и трансхрящевая гидропрепаровка кожи передней поверхности УР, в том числе и области конхи 1%-ным раствором лидокаина с добавлением раствора адреналина в разведении 1:200000.  По маркированным линиям листовидно иссекается кожа и подкожная жировая клетчатка задней поверхности УР. Для хорошей визуализации задней поверхности хряща УР отделяется кожа и мышцы позадиушной области в латеральную и медиальную стороны. При помощи инъекционной иглы, смоченной в растворе бриллиантовой зелени, маркируется центр предполагаемой новой позиции противозавитка. С помощью круглого наконечника бор-машины хрящ на этом участке шлифуется и истончается, что делает хрящ более гибким и податливым к пликации. Маркируется участок резекции хряща. Сзади на участке оголённого хряща УР резецируется участок листовидной формы. Путём наложения П-образных швов бесцветной атравматической нитью 3/0 по задней поверхности формируется новая складка тела и ножек противозавитка с более проксимальной позицией и выраженной кривизной. При необходимости одним П-образным швом конха подшивается к фасции сосцевидного отростка, чем достигается дополнительное приближение УР к голове. Кожа зашивается непрерывно или узловым швом (рис. 2).

 

Рис. 2.  Этапы выполнения отопластики по модифицированному способу

  Операция выполняется симметрично с обеих сторон. Этот способ применили для коррекции оттопыренности 53 УР у 27 пациентов.

  В целом в 86,5% случаях оттопыренность УР была  скорригирована путём выполнения комбинации способов. На основании проведённого исследования можно заключить, что наиболее часто встречаемый вид аномалии формы и расположения УР в нашем регионе является третий вид оттопыренности. Всегда для коррекции оттопыренности УР необходимо выявить и устранить причину, обуславливающая её возникновение. Форма УР строго индивидуальна, следовательно, нужен избирательный подход в каждом случае. В этом плане среди всего многообразия существующих способов считаем целесообразнее сочетать их или комбинировать.

Хирургическая тактика и техника коррекции редких форм аномалий ушных раковин

Для коррекции редких  форм  аномалии развития УР в зависимости от клинического проявления способ оперативного вмешательства выбирали индивидуально. Складывающиеся ушные раковины  корригировали путём формирования  складки тела и латеральной ножки противозавитка (4), перемещения хряща завитка в более высокое положение по R.Tanzer (4), забора и фиксации  аутохрящевых трансплантатов  по I. Ono (2). Редукция ушных раковин при макротии производилась  иссечением хряща ушной раковины  звездчатой формы (2) в продольном направлении (2) в виде эллипса (1) и клиновидно (1). Для коррекции уха Шталя выполнялась подкожная резекция хряща в области ладьевидной ямки  с дополнительной ножкой противозавитка в виде клина или диска. Резецированный фрагмент моделировали нанесением перпендикулярных насечек и  в перевернутом виде с разворотом по оси вновь поставляли на прежнее место и фиксировали отдельными швами (4). При двухстороннем проявлении аномалии выполнялась симметричная резекция деформированного участка  хряща  УР с формированием завитка в верхнем полюсе (1). Криптотия  устранялась путём освобождения вросшей части УР и укрытия образовавшегося дефекта кожи по задней поверхности уха и височной области свободным кожным трансплантатом. При отсутствии мочки уха нами разработан оригинальный способ местно-пластической операции, сущность которого заключается в формировании мочки уха кожно-жировым лоскутом из позадиушной области (Удостоверение на рационализаторское предложение № 1865, выданное ТГМУ от 27.10.1999 г.) (рис. 3).

Рис. 3. Формирование  мочки уха: этапы операции (а-в)

Для коррекции вдвое сложенной мочки нами выкроены два треугольных лоскута по нижнему краю мочки, которые перемещены навстречу друг другу.  Деформация ликвидирована и создана удовлетворительная форма мочки. Гипертрофированные мочки ушей редуцированы  сквозными клиновидными резекциями.

В виду редкости патологии дальнейшее накопление клинических наблюдений с такими формами  деформаций и опыта их исправлений представляет определённый интерес.

Тактика хирургического лечения и техника выполнения

реконструктивных операций при микротии

Для хирургического лечения микротии у 17 больных нами применены способы Tanzer, Brent, Nagata, а также модифицированный нами способ Nagata (одноэтапное формирование). Так как для воссоздания каркаса УР необходим трансплантат, в виду доступности, тканевой биосовместимости, возможности и простоты моделирования, большей устойчивости и жизнеспособности, мы предпочитали использовать ауторёберный хрящевой трансплантат. В зависимости от того, с какой целью и какой формы был нужен трансплантат, забирали хрящевые части VI-VII или же VII-VIII рёбер. Следует отметить, что оптимальным является  забор трансплантата в месте соединения хрящей двух рёбер.

Способы Tanzer и Brent, в отличие от их классического описания, которые выполняются в четыре этапа, нами выполнены в два этапа. На первом этапе из хряща VI-VII рёбер противоположной стороны взят аутохрящ для формирования собственно раковины, а завиток формирован из хряща VIII ребра путём его подшивания по свободному краю раковины П-образными швами. Сформированный хрящевой каркас размещён в подкожный карман позадиушной области и ушит несколькими контурирующими швами. Следует отметить, что четвёртый этап классического способа Tanzer и Brent, т.е. формирование углубления раковины сочетали с первым этапом операции. Второй этап реконструкции заключался в отделении и поднятии УР таким образом, что по её задней поверхности над хрящом оставался тонкий слой кровоснабжаемой мягкой ткани.  Дефект покровных тканей, образовавшийся по задней поверхности сформированной УР и позадиушной области, укрыт полнослойным кожным трансплантатом из боковой поверхности шеи. На этом же этапе по принципу Z-пластики мочка перемещена и подшита к нижнему полюсу сформированной УР. Таким образом, ушная раковина воссоздана в два этапа, а не в четыре, как рекомендуется авторами. Этим способом мы оперировали 3 больных с микротией лобулярного типа.

Разработанный японским автором Satoru Nagata двухэтапный способ формирования УР нами выполнен 10 больным с микротией лобулярного типа и 1 больному с микротией конхального типа. Первый этап заключался в формировании хрящевого каркаса из хрящей VI-VII-VIII-IX рёбер одноимённой стороны, в создании углубления раковины путём формирования контуров козелка и противокозелка, а также в приведении мочки уха в правильную позицию. На II этапе до операции допплерографически определяли проекцию прохождения поверхностной височной артерии и её ветвей. Окаймляющим разрезом, отступя на 2 мм от контуров завитка, моделированную ушную раковину отделяли от сосцевидного отростка. По старому послеоперационному рубцу из рёберной дуги одноимённой стороны забирали хрящевой аутотрансплантат. Последний был смоделирован в виде полулунной формы и вклинен в позадиушной угол в виде распорки. Затем был поднят васкуляризированный лоскут височно-теменной фасции, которым был укрыт вклинившийся хрящевой аутотрансплантат и задняя поверхность созданной УР. Дефект покровных тканей задней поверхности УР и позадиушной области укрыт полнослойным кожным трансплантатом из надключичной области. Учитывая то, что все элементы сформированного хрящевого каркаса по способу Nagata, несмотря на сложную конструкцию, слабо контурируются, к тому же такой каркас менее устойчив, мы в дальнейшем разработали собственный способ моделирования хрящевого аутотрансплантата. При этом способе хрящевой каркас создаётся из хрящевой части VI-VII рёбер единым блоком. Контуры завитка, противозавитка, которые при способе Nagata формируются дополнительным подшиванием истончённых фрагментов аутохряща, мы формируем в составе самого хрящевого каркаса без дополнительного подшивания хрящевых фрагментов. Этим добились более прочного хрящевого каркаса реконструируемой УР с такими же контурами, которые получаются при создании каркаса способом Nagata.

В 2 случаях с микротией конхального типа и в 1 случае микротии лобулярного типа УР была сформирована модифицированным способом Nagata в один этап. Одноэтапная операция выполнена формированием единого хрящевой каркаса из хрящей VI-VII рёбер с созданием контуров всех элементов УР,  элевацией кожно-фасциального лоскута на широкой передней ножке из кожи рудимента УР и позадиушной области для укрытия передней поверхности сформированной УР, поднятием васкуляризированного лоскута височно-теменной фасции и окутыванием сконструированного единого хрящевого каркаса со всех сторон, подшиванием комплекса к остаткам хряща рудиментарной УР с приданием правильной проекции и необходимого угла стояния каркаса [Патент на изобретение  (№ТJ 476,  от 13.10.2009) и патент на изобретение (№ТJ 477, от 13.10.2009].

В целом микротия нами была устранена путём реконструкции УР с использованием аутохряща из рёберной дуги в 17 случаях (табл. 1).

  Таблица 1

Распределение больных с микротией в зависимости от вида  произведённого оперативного вмешательства

Тип

микротии

Способ реконструкции

       УР        

Количество этапов операции

Количество больных

Лобулярный

Способы Tanzer и Brent

2

3

Способ Nagata

2

10

Одноэтапное формирование

1

1

Конхальный

Способ Nagata

2

1

Одноэтапное формирование

1

2

Всего: 17

Результаты операций, выполненных по поводу оттопыренности и редких  форм аномалий ушных раковин

  Результаты хирургического лечения врождённых аномалий развития УР у пациентов  I клинической группы наблюдали как в ближайшем, так и в отдалённом послеоперационных периодах.  Эстетические и корригирующие операции оценивались по  достигнутой симметрии УР, отстояния УР от поверхности головы, контурам противозавитка и завитка. Непосредственные результаты хирургической коррекции оттопыренности наблюдали у всех оперированных больных. Ближайший послеоперационный период на 127 УР (65 больных) протекал гладко, раны зажили первичным натяжением. Больные находились на амбулаторном наблюдении. В послеоперационном периоде после снятия кожных швов пациентам рекомендовали в течение одного месяца носить спортивную эластичную ленту для фиксации УР в прижатом к голове положении.

  В этой группе осложнения в ближайшем послеоперационном периоде отмечались на двух оперированных УР (1,6%) в виде подкожной гематомы в области операционной раны на вторые сутки, которые опорожнили через рану. В обоих случаях раны зажили первичным натяжением без повторного скопления гематомы.

Ближайший послеоперационный период у пациентов с редкими формами аномалий развития УР во всех случаях протекал гладко, раны зажили первичным натяжением.

  Отдалённые результаты в I клинической группе наблюдали у 85 (92,4%) пациентов в сроках от 6 мес. до 12 лет после операции. Результаты оценивали по субъективным (разработанной нами анкете) и объективным критериям (измерение ЦАР, величины скафоконхального угла с двух сторон и фотодокументация). Согласно этим критериям у 79 (92,9%) пациентов отмечены отличные и хорошие результаты, удовлетворительные результаты зарегистрированы у 6 (7,1%) пациентов (табл. 2).

  Таблица 2

Вопросник для субъективной оценки отдалённых результатов пациентами

Вопросы

Ответы

Баллы

1

Результат операции в настоящее время по вашей оценке?

лучше чем до операции

такое же как прежде

хуже чем прежде

3

2

1

2

Как Вы относитесь к короткой стрижке с открытой ушной раковиной?

с удовольствием

воздержусь

откажусь

3

2

1

3

Ваши уши смотрятся …? 

естественными

ассиметричными

неестественными

3

2

1

4

Вы довольны достигнутым результатом? 

да

не совсем

нет

3

2

1

5

Вы хотите повторную корригирующую операцию?

нет

подумаю

да

3

2

1

6

Какова чувствительность Ваших ушей после операции?

не изменилась

больше

меньше

3

2

1

7

Есть ли какие либо проблемы после операции?

нет

грубый рубец

боль после операции

3

2

1

Итого (n = 85):

“отлично”  –  46 (54,1%)

“хорошо” –  33 (38,8%)

“удовлетворительно” – 6 (7,1%)

15-21

8-14

1-7

Результаты реконструктивных операций, выполненных у больных с микротией

Непосредственные результаты хирургического лечения микротии наблюдали у всех больных. Критериями оценки непосредственных результатов хирургического лечения  врождённых пороков служили: течение раневого процесса, состояние имплантированных хрящевых каркасов и перемещённых фасциальных и кожно-жировых лоскутов, наглядность контуров всех элементов сформированной УР, приживление пересаженных кожных и  хрящевых трансплантатов.

В целом ближайший послеоперационный период в 94,1% случаев протекал гладко. У 16 больных раны зажили первичным натяжением. Лишь в одном случае после первого этапа формирования УР способом Nagata отмечался краевой некроз кожи на небольшом участке, который после очищения от некротических тканей зажил вторичным натяжением.

Отдалённые результаты во  II клинической группе в сроки от 6 мес. до 5 лет были изучены у 12 оперированных. Для оценки отдалённых результатов учитывали данные протокола контрольного осмотра: проекцию расположения обеих УР; сравнительные размеры сформированной и здоровой УР; угол стояния УР или так называемого аурикуло-мастоидного  угла; сходство формы и контуров каждого элемента УР.

Для оценки отдалённых результатов мы придерживались основной цели – достигнуто ли операцией максимальное приближение воссозданной формы УР к естественной, ибо сформировать идеальную УР просто невозможно. Согласно этим критериям:

- максимально естественным считали результат, когда вследствие реконструктивной операции наступает анатомическая пропорция и симметрия, достигнут желаемый эстетический эффект, что отмечено у 5 пациентов: по 1 случаю после формирования УР способом Tanzer и Brent и одноэтапном формировании и 3 случая – по способу Nagata;

- близко к естественной форме отнесли результат, при котором воссозданная УР имела невыраженную ассиметрию и диспропорцию, больные были удовлетворены результатом операции, однако имелись отдельные элементы эстетической неполноценности. Такой результат достигнут в 5 случаях после операции способами Nagata (3), Brent (1)  и одноэтапном формировании УР (1);

- неестественной формы считали рубцово-деформированные воссозданные УР, имеющие анатомическую диспропорцию и асимметрию, а также эстетически неприемлемый вид, что имело место у 2 оперированных больных.

Таким образом, на основании опыта лечения больных с врождёнными аномалиями развития УР, мы пришли к такому заключению, что независимо от проявлении и тяжести аномалии, т.е. отмечается ли у пациента небольшая деформация УР или же она полностью отсутствует, больной одинаково переживает и ощущает комплекс неполноценности, что заставляет его прикрывать имеющиеся отклонения от нормы с помощью причёски и головного убора. Этот факт возлагает на хирурга равную ответственность как во время выполнения сложных многоэтапных и многокомпонентных реконструктивных операций при микротии, так в случаях коррекции оттопыренности и редких форм деформаций УР, когда зачастую от специалиста требуется творческий нестандартный подход и знание особенностей местно-пластических операций.

       ВЫВОДЫ

1.Среди  врождённых деформаций и аномалий развития ушных раковин  оттопыренность встречалась в 61,5% случаев, редкие формы в – 22,9%, микротия – в 15,6% случаев. Превалировали лица мужского пола - 64,2%. Преимущественное большинство (92,7%), обратившихся больных были в детском (15,8%), подростковом (41,6%) и раннем молодом (42,6%) возрасте.

2.1. При оттопыренности оптимальным решением проблемы являлось сочетание резекции собственно раковины (concha) и шовных способов отопластики (Mustarde, Furnas).

2.2. Коррекция редких форм деформации ушной раковины в каждом случае требовала конкретного технического решения. Дефекты и деформации мочки уха хорошо устранялись способами местно-пластических операций.

3. При микротиях лобулярного типа применение модифицированного нами  способа S. Nagata являлось лучшим решением проблемы. При микротиях  конхального типа оптимальным способом являлось одноэтапное воссоздание ушной раковины с применением единого аутохрящевого каркаса, васкуляризированного лоскута височно-теменной фасции, перемещение кожно-фасциального лоскута на широкой передней ножке из кожи рудимента УР и позадиушной области для укрытия передней поверхности и полнослойного кожного трансплантата из соответствующей надключичной области для укрытия задней поверхности сформированной УР.

4. При хирургической коррекции и реконструкции врождённых дефектов и деформаций УР были получены следующие отдалённые результаты: хорошие и удовлетворительные при оттопыренности и редких формах аномалий в 92,9%, при микротии в 88,2% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для выбора оптимального способа реконструкции или коррекции, а также для оценки результатов выполненной операции, необходимо сравнивать до- и послеоперационные антропометрические параметры деформированной и здоровой  ушной раковины.
  2. Наиболее приемлемым при проведении корригирующих операций  является возраст ребёнка старше 6 лет, при проведении реконструктивных операций возраст пациента старше 12 лет.
  3. Адекватный метод обезболивания у детей до 15 лет является общий наркоз, у взрослых же при реконструктивных операциях общий наркоз, а при корригирующих операциях сочетание местной анестезии с нейролептаналгезией.
  4. Оптимальным способом коррекции оттопыренности являются комбинированные методики резекции хряща конхи с шовной пластикой.
  5. При редких формах аномалии УР в каждом конкретном случае необходим творческий подход и индивидуальный выбор способа оперативного вмешательства.
  6. При микротии целесообразны одно- или двухэтапные способы воссоздания УР. Самым доступным, легко моделируемым, прочным и жизнеспособным  пластическим материалом для создания каркаса ушной раковины является ауторёберный хрящ. Для укрытия задней поверхности сформированной УР наиболее подходящим является полнослойный кожный аутотрансплантат из одноимённой  надключичной области.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Курбанов У.А., Давлатов А.А., Нуралиев З.Ф., Саидов И.З. Дефекты ушной раковины травматического характера и их хирургическое лечение // Паёми Сино (Вестник Авиценны). – 2008. – № 4. – С. 18-28.
  2. Курбанов У.А., Давлатов А.А., Саидов И.З., Нуралиев З.Ф. Реконструкция  ушной раковины при микротии // Паёми Сино (Вестник Авиценны).  – 2009. – № 1.  – С. 18-28.
  3. Курбанов У.А., Давлатов А.А., Саидов И.З., Джанобилова С.М. Хирургическое лечение торчащих ушей // Паёми Сино (Вестник Авиценны). – 2010. - № 4.  – С. 9-17.
  4. Курбанов У.А., Давлатов А.А., Джанобилова С.М., Саидов И.З., Сарфарози  М.Н. Использование  рёберного  аутохряща в  реконструктивно-пластической хирургии // Паёми Сино (Вестник Авиценны).  – 2011. – № 4. – С. 7-18.
  5. Саидов И.З. Хирургическое  лечение  врождённых пороков  и  аномалий  развития  ушной раковины (Обзор литературы) // Паёми Сино (Вестник Авиценны). – 2011. – № 4. – С. 148-155.
  6. Курбанов У.А., Саидов И.З., Давлатов А.А., Джанобилова С.М. Оптимизация тактических и технических аспектов отопластики при различных вариантах врождённых аномалий ушных раковин // Паёми Сино (Вестник Авиценны). – 2012. - № 1.  – С. 7-14.
  7. Курбанов У.А., Давлатов А.А., Саидов И.З., Бурхонов М.Дж. Лечение врожденных деформаций и пороков развития ушных раковин // Современная медицина и качество жизни пациента. – Душанбе, 2006. – С. 104.
  8. Давлатов А.А., Курбанов У.А., Саидов И.З., Нуралиев З.Ф. Хирургическое лечение дефектов и деформаций ушной раковины // Актуальные вопросы реконструктивной и пластической хирургии.  – 2007. – С. 63-65.
  9. Саидов И.З., Курбанов У.А., Давлатов А.А., Нуралиев З.Ф. Хирургическая тактика при микротии // Актуальные вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2007. – С. 136-138.
  10. Нуралиев З.Ф., Курбанов У.А., Саидов И.З. Хирургическое лечение дефектов и деформаций мочки уха // Оценка качества жизни пациентов и пути её улучшения: Мат. конф. мол. учёных ТГМУ. – 2009. – С. 295-297.
  11. Курбанов У.А. Нуралиев З.Ф. Хирургическое лечение приобретенных дефектов и деформаций верхнего сегмента ушной раковины // Вклад ТГМУ в подготовку кадров, медицинскую науку и улучшение здоровья общества. - 2009. - С. 387-388.
  12. Курбанов У.А., Давлатов А.А., Саидов И.З., Джанобилова С.М. Хирургическое воссоздание ушной раковины при микротии // Мат. V съезда хирургов Таджикистана. – Душанбе, 2011. – С. 94-95.
  13. Курбанов У.А., Давлатов А.А., Саидов И.З., Джанобилова С.М. Хирургическая коррекция редких форм аномалий развития ушных раковин // Роль медицинской науки в оздоровлении общество. – Душанбе, 2011. – С.272-273.

Изобретения и рационализаторские предложения

1. Курбанов У.А. Давлатов А.А., Нуралиев З.Ф., Саидов И.З. Способ одноэтапной реконструкции ушной раковины при посттравматических её дефектах. Патент на изобретение  (№ТJ 476,  от 13.10.2009)

2. Курбанов У.А. Давлатов А.А., Нуралиев З.Ф., Саидов И.З. Способ «нестандартной реплантации» ампутированного сегмента ушной раковины.  Патент на изобретение (№ТJ 477, от 13.10.2009)

3. Курбанов У.А., Саидов И.З., Давлатов А.А. Способ пластики при посттравматическом дефекте завитка ушной раковины. Удостоверение на рационализаторское предложение № 2076 – Р - 106 от 17.10.2003.

4. Курбанов У.А. Давлатов А.А., Саидов И.З. Способ отопластики при оттопыренности ушных раковин. Удостоверение на рационализаторское предложение  №  2009 -  Р -  38  от 26.02.2002.

5. Курбанов У.А. Давлатов А.А., Саидов И.З. Способ пластики мочки уха при её врождённом отсутствии. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1865 от 27.10. 1999.

6. Курбанов У.А. Давлатов А.А., Саидов И.З. Способ отопластики. Удостоверение на рационализаторское предложение № 3255/R471 от 01.12.2010.

Резюме

Саидов И.З.  Хирургическое лечение врождённых аномалий ушной раковины

Кандидатская диссертация (14.01.17) хирургия

В работе обобщён опыт хирургического лечения 109 больных с врождёнными аномалиями ушной раковины. Эти аномалии  разделены на две клинические группы: а) аномалии, при которых целостность сохранена, но имеются деформации,  требующие эстетической коррекции; б) аномалии, которые требуют  реконструкции с применением трансплантатов. Определены следующие варианты врождённых аномалий развития УР: деформации в виде оттопыренности и складывающихся ушей, макротия, ухо Шталя, криптотия и деформация мочки; микротия (лобулярный и конхальный типы); анотия. Для облегчения выбора способа хирургической коррекции оттопыренных ушей, основываясь на признаках отстояния ушной раковины от поверхности головы,  выделили три вида оттопыренности.

  Разработаны показания к различным способам хирургической коррекции при отдельных видах оттопыренности и редких форм аномалий ушной раковины. Разработаны способы эстетической отопластики  из переднего и заднего доступов при оттопыренности (комбинированное сочетание шовных и резекционных способов). Разработан местно-пластический способ формирования мочки уха при её врождённом отсутствии. Модифицированы существующие многоэтапные способы воссоздания ушной раковины при микротии, Разработан одноэтапный способ  хирургической реконструкции ушной раковины при микротии конхального типа. Разработан способ конструкции  каркаса ушной раковины из ауторёберного хряща. Анализированы ближайшие и отдалённые результаты хирургической  коррекции и реконструкции врождённых аномалий развития ушной раковины.

       Стр. 130  Рис. 53  Табл. 12 Библ. 156

Хулоса

Саидов И.З.  Муолиљаи љарроњии нуќсонњои модарзодии суфраи гўш

Рисолаи номзадї (14.01.17) љарроњї

  Дар ин кори илмї таљрибаи муолиљаи љарроњии 109 беморон бо нуќсони модарзодии  суфраи гўш тањќиќ карда шудааст. Нуќсонњои модарзодии гўш ба ду гурўњи сарирї људо карда шудаанд: а) нуќсонњое, ки њангоми онњо тамомияти суфраи гўш нигоњ дошта шудааст, аммо шаклдигаркунињое мављуданд, ки коррексияи эстетикиро талаб мекунанд; б) нуќсонњое, ки азнавбунёдсозї ё реконструксияро бо истифодабарии трансплантатњо талаб мекунанд. Намудњои нуќсонњои модарзодии суфраи гўш аз ќабили: барљастагии гўшњо, гўшњои хамшуда, гўшкалонї - макротия, поячаи иловагии антињеликс ё гўши Штал, криптотия, набудани нармаки гўш ва шаклдигаркунии он ба монанди часпида, дароз ва пањн, намудњои лобулярї ва конхавии микротия, бе- ва ё бо атрезияи роњи шунавоии беруна, анотия муайян карда шудаанд. Барои осон намудани интихоби усули љарроњии коррексияи барљастагии гўшњо, биноан ба аломатњои дурии суфраи гўш аз сатњи љумљума барљастагии гўшњо  ба се намуд људо карда шудаанд.

Нишондод барои усулњои гуногуни муолиљаи љарроњии намудњои алоњидаи барљастагии гўшњо ва нуќсонњои нодири суфраи гўш муайян карда шудаанд. Усулњои отопластикаи эстетикї бо дастрасї аз сатњи пеш ва ќафои суфраи гўшњо, њангоми барљастагии онњо, тањия шудаанд. Бо усули пластикаи мавзеи бунёдсозии нармаки гўш, њангоми набудани модарзодии он  пешнињод карда шудааст. Вобаста аз намудњои микротия нишондод барои усулњои як ва думарњилагии азнавбунёдсозии суфраи гўш (реконстуксия), усули сохтани ќолаб ё каркаси суфраи гўш аз ауто- картилаљи ќабурѓавї коркард ва пешнињод карда шудаанд. Натиљањои наздик ва дури коррексия ва реконструксияи љарроњии нуќсонњои модарзодии суфраи гўш тањлил карда шудаанд.

Сањ. 130  Расм 53 Љадвал  12 Адаб. 156

Summary

Saidov Islomudin Zainadinovich. Congenital anomaly of  the auricle and their surgical treatment

PhD Dissertation (14.01.17) surgery

       In the work experience of the surgical treatment 109 patients with congenital anomaly of the auricles is generalized. The congenital malformations are divided into two clinical groups: a) malformations under which integrity of the auricle is remain, but there are abnormality, requiring aesthetic correction; b) malformations requires the reconstruction with using transplantate. They are determined following variants congenital anomaly developments of the auricles: protruding ears, crumpled ears, macrotia, Shtal’s ear, criptotia and deforming lobe of the ear; microtia (lobular and concha types); with or without  atresia of the external auditory canal, anotia. For relief of the choice of the way to surgical correction protruding ears, rely on sign of the distant of the auricle from surface of the skull, 3 types protruding ears have selected.

The designed indications to different way of the surgical correction under separate type protruding ears and rare forms anomaly of the auricles. The designed ways aesthetic otoplasty from front and back access under protruding ears (the combination of sutural and excision ways). Depending on types microtia existing multistep ways are modified and reduced in two stages, one-step way to surgical reconstruction is also designed. The way to designs of the framework of the auricle is designed.

Pages 130  Pictures 53 Tables 12  References 156







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.