WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

       На правах рукописи

Никитин Дмитрий Александрович

Хирургическое лечение и реабилитация больных с дефектами, деформациями и атрофией нижней челюсти с применением инновационных технологий

14.01.14 – стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена на кафедре челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт» им.М.Ф.Владимирского.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор  Миргазизов Марсель Закеевич

Официальные оппоненты: 

Доктор медицинских наук, профессор

Кафедры стоматологии общей практики

Факультета постдипломного образования

ГБОУ ВПО «МГМСУ» Минздравсоцразвития России        Робустова Татьяна Григорьевна

Заведующий кафедрой стоматологии

РМАПО, доктор медицинских наук,

профессор                                                        Шугайлов Игорь Александрович

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО «Тверская медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится 23.05.2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.120.01 при ФГОУ ДПО Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, д.91)

  С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГОУ ДПО Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, д.91)

Автореферат разослан  «____»____________2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета,

доктор  медицинских наук,

профессор                                                                        Е.С. Кипарисова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы: Лечение и реабилитация больных с дефектами, деформациями и тяжелыми формами атрофии альвеолярных отростков челюстей является актуальной проблемой не только в стоматологии, но и в реконструктивной костнопластической хирургии.

Причиной утраты костной ткани верхней и нижней челюсти могут быть не только патологические состояния, послеоперационные дефекты и деформации после резекции челюстей по поводу доброкачественных опухолей, травмы, воспалительных заболеваний, но и естественные процессы старения организма. После 40 лет происходит естественная убыль компактного слоя, около 0,3-0,4% в год. Костная масса губчатого слоя начинает уменьшаться с 25-30 лет у мужчин примерно на 1 % в год; у женщин — на 2-3% в год. Общая потеря костной массы к 70 годам составляет 25-30% компактного и 35-40% губчатого слоя костей (Lekholm, Zarb 1985).

Атрофия костной ткани при адентии, может привести не только к полному исчезновению альвеолярных отростков, но и частичной атрофии базальных отделов челюстей, что вызывает значительные топографо-анатомические измене­ния в полости рта и челюстно-лицевой области: формируется старческое прогеническое соотношение челюстей, изменяется соотношение альвеолярных отростков в боковых отделах челюстей. Приблизительно у 80-94% больных значитель­но уменьшается глубина или полностью отсут­ствует преддверие полости рта. ( В.Л. Параскевич 2002).  В 25% случаев изменяется положение уздечек губ и языка. Выраженные морфологические изменения создают значительные трудности для реабилитации пациентов с адентией.

Другой более сложной проблемой являются обширные дефекты и деформации тканей головы и шеи, которые кроме косметических нарушений, сопровождаются расстройствами жизненно важных функций – приема пищи, дыхания, речи, что доставляет тяжелые страдания больным этой категории.

Основными причинами, приводящими к данной патологии, являются травмы, огнестрельные ранения, онкологические заболевания и их последствия. Восстановительное лечение и реабилитация этих больных являются актуальной проблемой современной медицинской науки и практики, ибо тенденция роста, как травматизма, так и онкологических заболеваний, продолжает сохраняться во всем мире (Александров Н.М., Аржанцев П.З., 1986; Пачес А.И. и др., 1988; Белоусов А.Е., Ткаченко С.С., 1988; Виткус К.М., 1987; Вавилов В.Н. и др. 1991; Губин М.А. и др. 1999; Неробеев А.И., Плотников Н.А., 1997; Неробеев А.И. и др., 1982; Неробеев А.И. и др. 1984; Неробеев А.И., 1985; Неробеев А.И., 1986; Неробеев А.И., Малаховская В.И., 1988; Boyne PJ, 2001).

В настоящее время применяются различные  хирургические методики и материалы для увеличения объёма костной ткани альвеолярного отростка (Темерханов Ф. Т., Анастасов А. Н. 2000, Кулаков А. А., Федоровская Л. Н., Амхадова М. А. 2001, Параскевич В. Л. 2001).

Из существующих методов хирургического устранения дефектов, деформаций и атрофии альвеолярной части нижней челюсти наибольшее распространение в клинической практике получили следующие:

1.костнопластическая реконструкция дефектов и деформаций различными видами трансплантатов и имплантатов.

2.устранение дефектов и деформаций биоактивными остеопластическими материалами.

3.дистракционный остеогенез.

4.эндопротезирование.

Существующие методы по данным литературы имеют ряд недостатков и не всегда являются успешными для различных видов и форм дефектов, деформаций и атрофии костной ткани челюстей. Нередко, после восполнения высоты и объема костной ткани альвеолярной части нижней челюсти, остается до конца не решенной проблемой полноценной реабилитации больных этой группы, так как с помощью традиционных ортопедических конструкций не всегда обеспечивается положительный результат восстановления жевательной функции (Агеенко А.М. 1984). Большие возможности в реабилитации этого сложного контингента больных открывает методика дентальной имплантации, основанная на внедрении в костную ткань нижней челюсти различного вида имплантатов (Миргазизов М.З.2000г.).

Цель исследования:

Разработать  и усовершенствовать методы хирургического лечения и реабилитации больных с дефектами,  деформациями и атрофией  костной ткани нижней челюсти, с использованием инновационных технологий.

Задачи исследования:

1.Провести систематизацию клинических разновидностей дефектов, деформаций  и атрофии костной ткани нижней челюсти с позиций методов хирургического лечения и использования технологий дентальной имплантации.

2. Разработать и внедрить в клиническую практику инновационные технологии планирования хирургического вмешательства с изготовлением индивидуальных эндопротезов и дистракционных аппаратов на основе КТ технологий в системе 3D и стереолитографических пластиковых моделей.

3.Усовершенствовать  имеющиеся, разработать и внедрить в клиническую практику новые хирургические методы замещения дефектов и устранения деформаций нижней челюсти направленные на повышение эффективности лечения и реабилитации больных. 4.Провести сравнительную оценку и дать рекомендации по использованию различных методов дентальной имплантации у больных после костно-реконструктивных и восстановительных операций на нижней челюсти.

5.Разработать и внедрить в клиническую практику  алгоритм применения технологии дентальной имплантации как метод реабилитации больных после костно-реконструктивных и восстановительных операций на нижней челюсти.

Научная новизна:

Научная новизна данной работы подтверждена тремя патентами Российской Федерации. Предложен  способ замещения дефектов нижней челюсти методом дистракционного остеогенеза (патент №2221512 зарегистрировано 20 января 2004 года). Впервые, предложен компрессионно-дистракционный аппарат для замещения дефектов нижней челюсти и мягких тканей (патент №2221513 зарегистрировано 20 января 2004 года). Разработано  «Устройство для устранения дефектов и деформаций нижней челюсти» (патент № 2387410 от 27.04.2010г. ФГУ ФИПС Российской Федерации.

Предложена методика стереолитографического моделирования на основании данных СКТ в планировании операций у больных с обширными дефектами нижней челюсти, позволяющая изготавливать прецизионные пластиковые копии лицевого черепа, что повышает точность изготовления индивидуального эндопротеза и существенно облегчает проведение оперативного вмешательства.

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику  алгоритм применения технологии дентальной имплантации после костно-реконструктивных и восстановительных операциях на нижней челюсти, позволяющий планировать хирургический и ортопедический этапы реабилитации больных с дефектами и деформациями челюстей, а также определить  методику и объем хирургического вмешательства, сроки остеоинтеграции, функциональной нагрузки дентальных имплантатов и выбор ортопедической конструкции.

Практическая значимость:        

Разработана классификация дефектов и атрофии костной ткани нижней челюсти, позволяющая практическому врачу хирургу планировать методики костнопластической реконструкции или эндопротезирования нижней челюсти.

Предложены новые хирургические методы увеличения объема костной ткани нижней челюсти, что позволяет в полной мере реабилитировать больных с выраженными атрофическими процессами, а также  посттравматическими  дефектами и деформациями нижней челюсти.

Разработан алгоритм применения технологии дентальной имплантации как метода реабилитации больных после костно-реконструктивных и восстановительных операций на нижней челюсти.

       Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная  нами рабочая классификация дефектов и атрофии костной ткани нижней челюсти, позволяет осуществлять выбор оптимальной методики лечения и определять объем реконструкции и дентальной имплантации на нижней челюсти в зависимости от клинических разновидностей костных дефектов и атрофии кости нижней челюсти.

2. Алгоритм применения технологии дентальной имплантации как метода реабилитации больных после костно-реконструктивных и восстановительных операций на нижней челюсти определяет последовательность клинических, рентгенологических, хирургических и ортопедических этапов, что позволяет существенно повысить эффективность реабилитации больных данной категории.

3.Дистракционный остеосинтез является эффективным методом в комплексном лечении больных с деформациями и дефектами челюстей.

Личный вклад автора

Автор лично участвовал в планировании хирургического лечения и изготовлении стереолитографических моделей черепа больных с патологией нижней челюсти, в клиническом обследовании и проведении хирургических операций больных с дефектами, деформациями и атрофией нижней челюсти. Лично проводил статистическую обработку и оформление результатов исследования. Готовил публикации по теме диссертации.

Внедрение результатов исследования: Результаты проведенного исследования используются в клинической практике  отделения челюстно-лицевой хирургии  ГУ МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского, отделении челюстно-лицевой хирургии МУ «Городская клиническая больница» (г. Жуковский), МУЗ РБ №2 Администрации Одинцовского муниципального района Московской области (п.Перхушково), отделении челюстно-лицевой хирургии Подольской ГКБ (г. Подольск),  а также при обучении врачей на постоянно действующих курсах и циклах тематического усовершенствования, в лекциях для ординаторов и аспирантов кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФУВ ГУ МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского, в учебных и методических пособиях.

       Апробация работы:

Результаты исследования доложены и обсуждены на 3-м Всероссийском конгрессе по дентальной имплантологии (г.Красногорск, Московская область, 2003г.); 2-м Семинаре «Опыт и перспективы применения дентальных имплантатов фирмы КОНМЕТ» (г.Химки, Московская область 2003г.); VI Всероссийском Конгрессе с международным участием «Дентальная имплантология» (Москва, 2006г.); 3-м международном семинаре по дентальной имплантологии (г. Париж- р.Маврикий 2006г.); 1-м Российско-французском симпозиуме ( г. Москва 2007); Областной научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов  (г. Коломна, 2008г.); Международной конференции, посвященной 20-летию «Radix» (г. Минск 2009г.); научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов с международным участием Центрального Федерального округа РФ «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии»(Тверь, 2009г.); VII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» с международным участием «Дентальная имплантология» (Москва, 2010г.); Юбилейной конференции, посвященной 50-летию Жуковской стоматологической поликлинике (г.Жуковский, 2010г.); III Евразийском конгрессе по медицинской физике и инженерии (г.Москва, 2010г.); научной конференции «челюстно-лицевая реконструктивная хирургия и имплантологическая реабилитация (г. Красногорск, 2012).

Диссертация апробирована на совместной научной конференции сотрудников отделения челюстно-лицевой хирургии и кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 07.02. 2012 года, протокол №1 

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе в 4-х журналах, рекомендованных ВАК Минобнаук и РФ , 1 пособие для врачей.

Предложен  способ замещения дефектов нижней челюсти методом дистракционного остеогенеза (патент №2221512 зарегистрировано 20 января 2004 года), предложен компрессионно-дистракционный аппарат для замещения дефектов нижней челюсти и мягких тканей (патент №2221513 зарегистрировано 20 января 2004 года). Разработано и внедрено в клиническую практику «Устройство для устранения дефектов и деформаций нижней челюсти» (патент № 2387410 от 27.04.2010г. ФГУ ФИПС Российской Федерации).

Объем и структура работы:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы,  4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя

литературы.

       Работа включает  122  страницы машинописного текста, 10 таблиц, 24 рисунка. Список литературы содержит 112 источника, из которых 80 отечественных и 32 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 46 пациентов, которым проводилось комплексное обследование и хирургическое лечение в отделении челюстно-лицевой хирургии ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского с 2000 г. по 2010 г. Из них мужчин – 29, женщин – 17. Возраст больных на момент обращения варьировал от 14 до 73лет. (табл. 1).

Таблица 1

Распределение  пациентов по полу и возрасту

Пол

Возраст (в годах)

Всего

14-30

31-40

41-50

51-60

Старше60

Мужчины

13

9

4

2

1

29

Женщины

3

4

6

3

1

17

Всего

16

13

10

5

2

46

Как видно из таблицы средний возраст среди мужчин был – 37,6 лет, среди женщин – 45лет.

С дефектами костной ткани нижней челюсти различной этиологии

находилось – 7 человек. Из них у 3-х человек – отмечался сегментарный дефект кости нижней челюсти в результате огнестрельного ранения, посттравматические дефекты в боковых отделах нижней челюсти у 2-х человек и дефект кости нижней челюсти во фронтальном отделе у 2-х человек. Атрофия костной ткани альвеолярной части нижней челюсти в результате утраты зубов была у 4 человек. Основная группа больных 32  человека была с доброкачественными опухолями нижней челюсти. Амелобластома различных отделов нижней челюсти наблюдалась у 26 человек, причем у двух из них был рецидив амелобластомы, цементирующая фиброма нижней челюсти отмечалась у 3-х человек, миксома нижней челюсти  у 1-го и кератокиста  у 2 человек. Данные по больным представлены в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных по характеру патологического процесса

Вид патологического процесса

Кол-во

больных

1

Огнестрельное ранение. Сегментарный дефект тела нижней челюсти

3

2

Атрофия альвеолярной части нижней челюсти

4

3

Амелобластома тела нижней челюсти

12

4

Амелобластома тела и ветви нижней челюсти

9

5

Амелобластома  ветви нижней челюсти

2

6

Амелобластома фронтального отдела нижней челюсти

2

7

Амелобластома альвеолярной части  нижней челюсти

1

8

Рецидив амелобластомы нижней челюсти

2

9

Цементирующая фиброма тела нижней челюсти 

1

10

Цементирующая фиброма тела и ветви нижней челюсти 

1

11

Цементирующая фиброма фронтального отдела  нижней челюсти 

1

12

Деформация и дефект нижней челюсти

3

13

Миксома тела и ветви нижней челюсти

1

14

Сегментарный дефект альвеолярной части нижней челюсти во фронтальном отделе

1

15

Кератокиста тела нижней челюсти

1

16

Кератокиста тела и ветви нижней челюсти

1

17

Остеобластокластома тела нижней челюсти

1

Всего:

46

Из анализа данных таблицы  установлено, что с посттравматическими дефектами, деформациями нижней челюсти и атрофией альвеолярной части нижней челюсти было 11 человек, из них мужчин – 4, женщин – 7 человек. Этим больным проводилась реконструкция  нижней челюсти, с целью увеличения объема костной ткани нижней челюсти с использованием различного вида трансплантатов, костнопластических материалов, имплантатов и дистракционных аппаратов. 

Другая группа больных (37 чел.) – пациенты с первично выявленными доброкачественными опухолями нижней челюсти. Этой группе больных на первом этапе проводилось хирургическое лечение – удаление опухоли с последующим одномоментным замещением послеоперационных дефектов кости нижней челюсти аутотрансплантатами, имплантатами или индивидуально изготовленными эндопротезами.

Методы обследования больных

Всем больным проводилось тщательное клиническое обследование по общепринятой схеме. Основной целью при сборе анамнеза являлось выявление этиологии дефекта, выясняли ранее перенесенные заболевания и наличие общесоматических заболеваний, аллергические реакции. При внешнем осмотре обращали внимание на симметричность лица,  деформацию мягких тканей лица.

С помощью внутриротовой пальпации определяли высоту, ширину и объем костной ткани альвеолярной части нижней челюсти. При обследовании полости рта оценивали состояние слизистой оболочки в области дефекта, степень атрофии и рельеф альвеолярной части челюсти, характер изменений зубных рядов, расстояние между сохранившимися зубами включенного дефекта зубного ряда.

Для оценки топографических особенностей костной ткани альвеолярного отростка использовалась ортопантомография, которую проводили на аппаратах «ПМ 2002 СС» и «Проскан» фирмы «Planmeca» (Финляндия) при напряжении на рентгеновской трубке в диапазоне 64-74 кВ, силе тока 10 мА, времени экспозиции 16 с. Для  изготовления 3D стереолитографических моделей и планирования характера и объема хирургического лечения использовали спиральную компьютерную томографию (СКТ) с программой «Dento-Scan» на компьютерном томографе HiSpeed – DX1./I  фирмы «General Electric» (США) с пространственным разрешением 0,33 мм и трехмерный дентальный томограф «Galileos».

Результаты собственных исследований и их обсуждение

С целью выбора методики хирургического лечения и последующей реабилитации больных с использованием метода дентальной имплантации после костно-реконструктивных операций нами разработана классификация дефектов кости нижней челюсти на основании которой мы выделяем  три группы больных с различными типами дефектов кости нижней челюсти.

Таблица 3

Классификация дефектов костной ткани нижней челюсти

Типы дефектов (атрофии) костной ткани нижней челюсти

I тип

II тип

III тип

-с атрофией умеренно равномерной

-с выраженной атрофией

-с выраженной неравномерной атрофией

дефекты костной ткани без нарушения непрерывности кости

- фронтальный отдел нижней челюсти

- боковой отдел нижней челюсти

дефекты костной ткани с нарушением непрерывности кости

- фронтальный отдел нижней челюсти

- боковой отдел нижней челюсти

-половина нижней челюсти

-субтотальный дефект

первый тип - больные с резко выраженными формами атрофии альвеолярной части и тела нижней челюсти с частичным или полным отсутствием зубов. Эта группа больных не может быть реабилитирована в амбулаторно-поликлинических условиях. 

второй тип - больные с посттравматическими, послеоперационными дефектами зубного ряда, альвеолярной части и тела нижней челюсти без нарушения ее непрерывности, с локализацией в переднем или боковых отделах челюсти.

третий тип - больные с обширными дефектами нижней челюсти с нарушением ее непрерывности  во фронтальном и боковых отделах, а также дефекта половины нижней челюсти и субтотальные дефекты.

Больные с первым типом дефекта кости нижней челюсти нуждаются во всестороннем обследовании для выявления причины резко выраженной атрофии челюстных костей. Наиболее часто у этих больных удается устанавливать причинные связи с эндокринными нарушениями, которые могут оказать отрицательное влияние на репаративный остеогенез в послеоперационном периоде. Здесь существует большой риск патологического перелома нижней челюсти до, во время или после оперативного вмешательства. При выявлении эндокринной патологии, такие больные должны всесторонне обследоваться и наблюдаться у эндокринолога.

Больные со вторым типом дефекта костной ткани нижней челюсти имеют наиболее благоприятные условия для реабилитации с использованием дентальных имплантатов. Обычно они молодого возраста, меньше отягощены соматическими нарушениями, сохранность целостности кости нижней челюсти позволяет использовать традиционные временные протезы.

Наиболее тяжелыми и сложными для реабилитации являются больные с третьим типом (классом) дефектов кости нижней челюсти, что связано с тяжестью основного диагноза и объемом хирургического вмешательства. Как правило, у этих больных были значительные по протяженности дефекты кости нижней челюсти с нарушением ее непрерывности во фронтальном, боковом отделах, а так же дефект половины нижней челюсти и субтотальные дефекты. Всем этим больным проводилось устранение костного дефекта нижней челюсти различными хирургическими методами с использованием костнопластического материала или эндопротеза.

Одномоментное устранение костного дефекта после удаления опухоли проводилось у 29 больных. Замещение костного дефекта нижней челюсти индивидуальным эндопротезом у 3 больных. Эндопротезы изготавливались индивидуально на основании КТ исследования и стереолитографических моделей лицевого черепа больного. Точность изготовления стереолитографической модели была высокой, при  шаге томографа от 0,5 до 1 миллиметров.

При замещении костных дефектов использовались индивидуальные сетчатые титановые эндопротезы различных отделов нижней челюсти у 9

больных, индивидуальные эндопротезы из реконструктивных титановых пластин у 20 больных.

Стандартные реконструктивные пластины с мыщелковым отростком (головкой нижней челюсти) использовались у  1больного.

У 3-х больных замещение костного дефекта нижней челюсти проведено индивидуальными титановыми эндопротезами с включенными в них дентальными имплантатами  (патент № 2387410 от 27.04.2010г.)

Эндопротезы из реконструктивной титановой пластины сочетали с аутотрансплантатом, замещающим тело нижней челюсти. В качестве аутотрансплантата использовали гребень подвздошной кости. Таких больных было  3 человека.

Для клинических целей нами разработан обобщенный алгоритм реабилитации больных с дефектами и деформациями нижней челюсти, который позволяет осуществлять последовательность действий при планировании хирургического и ортопедического этапов реабилитации, а также определять методику  и объем хирургического вмешательства и дентальной имплантации, сроки интеграции дентальных имплантатов и выбор ортопедической конструкции.

В настоящее время в качестве материала для костной пластики широко используются костные аутотрансплантаты, в частности, цельное или расщепленное ребро, а также фрагменты подвздошной и малоберцовой кости.

Кроме костной пластики в распоряжении челюстно-лицевого хирурга имеются и другие методы восстановления атрофированных костей и дефектов нижней челюсти: дистракционный остеогенез, направленная регенерация костной ткани и др.

После костно-реконструктивных  операций в полости рта область расположения трансплантата очень часто характеризуется отсутствием или незначительной выраженностью альвеолярной части и уменьшением глубины преддверия полости рта. Отсутствует или плохо выражена переходная складка, слизистая оболочка в области трансплантата зачастую сильно подвижна и при надавливании смещается. Нередко в области удаленного костного фрагмента образуется рубцовый тяж, создающий впечатление выраженного альвеолярного отростка. При пальпации определяется, что это плотный подвижный рубец, который отстоит от поверхности трансплантата на 2 – 4 мм., и зачастую несколько смещен в язычную сторону при локализации дефекта в боковом отделе нижней челюсти. Форма протезного ложа во многом зависит от размеров трансплантата, запланированного с учетом расположения конструкции эндоссального имплантата и от его вида.

  Наиболее благоприятные результаты наблюдаются у больных после первичной костной пластики. У больных с вторичной костной пластикой более выражены нарушения формы протезного поля и рубцовые изменения слизистой оболочки полости рта.

Объем костнопластической реконструкции напрямую связан с величиной утраты (потери) костной ткани нижней челюсти в зависимости от типа атрофии или дефекта. На основании анализа клинического материала нами проведена систематизация клинических разновидностей дефектов и атрофии кости нижней челюсти с целью планирования методов хирургического лечения и технологий дентальной имплантации (табл. 4).

Таблица 4

Методы восстановления кости нижней челюсти в зависимости от типа дефекта.

Тип дефекта

Методы восстановления кости нижней челюсти

I

Наращивание кости по вертикали и горизонтали с помощью титановой сетки и остеопластического материала. Дистракционный остеосинтез

II

Костно-пластическая реконструкция с использованием трансплантатов среднего размера. Дистракционный остеосинтез

III

Эндопротезирование титановыми имплантатами Дистракционный остеосинтез.Костнопластическая реконструкция с замещением дефекта костными ауто- и аллотрансплантатами. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей.

Методы дентальной имплантации, применяемые в челюстно-лицевой хирургии, можно разделить на следующие виды:отсроченная (поздняя) дентальная имплантация, когда ее проводят после завершения репаративного остеогенеза и полной перестройки костного трансплантата, ранняя дентальная имплантация—до завершения репаративного остеогенеза, непосредственная (одномоментная, немедленная) дентальная имплантация, которую проводят одномоментно с костной пластикой, устанавливая имплантат в трансплантированную кость, одномоментная имплантация с фиксацией имплантата в каркасе титанового эндопротеза, заблаговременная атипичная дентальная имплантация, когда имплантат устанавливают в будущий трансплантат, например в подвздошную кость. В последующем остеоинтегрированный в подвздошной кости имплантат единым блоком, вместе с фрагментом кости, пересаживают в зону дефекта нижней челюсти.

Отсроченная имплантация наиболее целесообразна, в связи с тем, что имплантаты вводят в костный регенерат по завершению его перестройки, исключается потеря имплантатов в результате отторжения собственно костного трансплантата. Однако при этом значительно увеличиваются сроки реабилитации.

После костнопластических операций развиваются неблагоприятные условия, как со стороны трансплантата, так и мягких тканей: недостаточная высота трансплантированной кости, высота тела нижней челюсти в области трансплантата постепенно уменьшается, неудовлетворительное состояние слизистой оболочки в планируемой зоне имплантации (рубцы, трансплантированные мягкие ткани), рубцовое подтягивание языка, смещение челюсти из-за нарушения функции мышц или рубцовой контрактуры, ограниченное открывание рта, необходимость восстановления контуров и объема мягких тканей.

Установлено, что  непосредственное (одномоментное) введение имплантатов в трансплантат обеспечивает сокращение общих сроков лечения. Достоинством ее является то, что внутрикостный дентальный имплантат замедляет краевую резорбцию транспланти­рованной кости, которая без имплантации может быть заметна уже к моменту завершения перестройки пересаженного пластического материала. Одним из обязательных условий остеоинтеграции непосредственного имплантата является его полное закрытие слизистой оболочкой.

Другие виды дентальной имплантации представляют интерес, но они связаны с индивидуальными особенностями того или иного случая. В таблице 5 представлены рекомендации по выбору методов имплантации.

Таблица 5

Методы дентальной имплантации в зависимости от типа дефекта кости нижней челюсти

Тип дефекта

Методы дентальной имплантации

I

Одномоментная имплантация с использованием биокомпозиционных материалов и мембран, отсроченная имплантация

II

немедленная имплантация в трансплантат в момент его установки;

отсроченная имплантация в костный регенерат

III

заблаговременная атипичная дентальная имплантация в будущий костный трансплантат;

немедленная имплантация в трансплантат в момент его установки;

отсроченная имплантация в костный регенерат;

одномоментная имплантация с фиксацией в каркасе эндопротеза;

Дентальная имплантация у больных с дефектами, деформациями и атрофией костной ткани нижней челюсти, как метод реабилитации, после костно-реконструктивных, восстановительных операций и эндопротезирования проведена нами у 27 больных.  Установлено 108 внутрикостных дентальных имплантатов.

Успех дентальной имплантации и безусловно функциональной реабилитации больных после костно-реконструктивных и восстановительных операций на нижней челюсти зависит не только от размера костного дефекта, степени деформации или атрофии, характера проведенного хирургического лечения, но и от сроков приживления (остеоинтеграции имплантатов) в кости нижней челюсти или костном регенерате, замещающим костный дефект.

Классические сроки остеоинеграции дентальных имплантатов, установленные в стоматологии, не могут быть полностью перенесены в клинику челюстно-лицевой хирургии, поскольку до настоящего времени не изучены особенности остеоинтеграции внутрикостных имплантатов, установленных в трансплантированную кость. Определяя сроки остеоинтеграции внутрикостных дентальных имплантатов  у больных после костно-реконструктивных операций на нижней челюсти, мы рекомендуем при атрофии кости нижней челюсти или сегментарных костных дефектах без нарушения непрерывности кости (I и II тип) проводить дентальную имплантацию через 4-6 месяцев после операции, а при замещении обширных костных дефектов трансплантатами (III тип) в сроки 8-12 месяцев, после полной перестройки трансплантата в сформировавшийся костный регенерат.

Отсроченная дентальная имплантация в костный регенерат, сформировавшийся на месте трансплантата, замещающего костный дефект, проведена у 19 больных в сроки 8-12 месяцев после операции. При неравномерно выраженной атрофии бокового отдела кости нижней челюсти, а так же при небольших сегментарных костных дефектах без нарушения непрерывности кости (I и II тип), для устранения которых требуется небольшой по размеру аутотрансплантат из большеберцовой кости, дентальную имплантацию возможно проводить в сроки от 4 до 6 месяцев после костнопластической реконструкции, так как в эти сроки по данным компьютерной томографии плотность костной ткани регенерата, замещающего дефект, соответствует плотности здоровой кости в единицах Хаунсфилда +400 и выше

Таблица 6

Сроки остеоинтеграциии дентальных имплантатов в зависимости от типа дефекта

Тип (класс) дефекта

Сроки интеграции имплантатов

I

До 4-6 месяцев

II

До 4-6 месяцев

III

Удлиненные в 2 два раза

Немедленная имплантация в костный аутотрансплантат одновременно с замещением им костного дефекта успешно проведена нами в одном случае при II типе (класса) дефекта. В четырех случаях немедленная имплантация проводилась нами при замещении обширных  (половинных, субтотальных, III класс, тип) дефектах кости нижней челюсти индивидуальным титановым эндопротезом в костный трансплантат, фиксированный в сетчатой части эндопротеза.

Замещение дефектов кости нижней челюсти методом дистракционного остеосинтеза (остеогенеза), проведено нами в 3 случаях. Из них в 2-х случаях успешно проведена отсроченная дентальная имплантация. Однако, во всех этих случаях образовавшийся костный регенерат по объему костной массы был недостаточен для проведения дентальной имплантации и требовалась дополнительно его костнопластическая реконструкция, что удлиняет сроки реабилитации и может привести к отрицательному результату.

Заблаговременная атипичная дентальная имплантация, когда внутрикостные дентальные имплантаты заранее вводятся в будущий аутотрансплантат на период его остеоинеграции, проведена нами у одного больного, и закончилась неудачей, так как при замещении костного дефекта нижней челюсти аутотрансплантатом с включенными в него дентальными имплантатами чрезвычайно сложно рассчитать расположение трансплантата в костном дефекте таким образом, чтобы дентальные имплантаты костного трансплантата соответствовали по  прикусу зубам антагонистам верхней челюсти. Эта методика требует доработки, так как она значительно, почти в два раза, сокращает сроки функциональной реабилитации больных после сложных костно-реконструктивных и восстановительных операций на нижней челюсти.

Достаточно оригинальной и принципиально новой является методика одномоментной дентальной имплантации, когда замещение половинных и субтотальных дефектов нижней челюсти, возникших после удаления доброкачественных опухолей или травм, производится индивидуальным титановым эндопротезом с включенными в его каркас телами дентальных имплантатов (патент № 2387410 от 27.04.2010г.). Эта методика использовалась нами в  2-х случаях у больных с обширными дефектами кости нижней челюсти (III тип), которые перенесли несколько безуспешных операций по замещению костного дефекта различного вида трансплантатами. Однако, несмотря на хороший конечный результат, эта методика чрезвычайно сложна, требует больших технических и временных затрат, а так же дальнейшего изучения и доработки.

Большие возможности и перспективы открываются в костнопластической челюстно-лицевой хирургии при замещении костных дефектов васкуляризованными комплексами костных и мягких тканей с использование микрохирургической техники. У нас имеется небольшой клинический опыт таких операций, но это позволяет надеяться, что, несмотря на сложность этого метода, в ближайшем будущем он будет основным методом выбора при замещении обширных костных дефектов нижней челюсти у больных после удаления доброкачественных и злокачественных опухолей, огнестрельных ранениях, травмах, воспалительных процессах, дающим возможность не только устранить дефект, восстановить нарушенные пропорции лица, но и получить возможность полноценной функциональной реабилитации.

Анализируя результаты реабилитации больных после различного вида костно-реконструктивных, восстановительных операций и эндопротезирования следует сделать вывод, что метод дентальной внутрикостной имплантации, а также включение имплантатов в эндопротез является наиболее приемлемым в плане полноценной функциональной реабилитации данного контингента – восстановление функции жевания и речи (табл. 7).

Таблица 7

Результаты дентальной имплантации у больных после костно-реконструктивных и восстановительных операций на нижней челюсти

Вид дентальной имплантации

Результат

Общее кол-во случаев

Кол-во положительных случаев

Кол-во отрицательных случаев

1

Отсроченная имплантация в костный регенерат

19

18 (94,7%)

1(5,3%)

2

Немедленная имплантация в костный трансплантат в момент его установки

5

3 (60%)

2( 40%)

3

Одномоментная имплантация в каркасе эндопротеза

2

1(50%)

1(50%)

4

Заблаговременная атипичная имплантация в будущий костный аутотрансплантат

1

-

1

Всего

27

22(81,4%)

6(22,2%)

Из таблицы следует, что наиболее успешным видом дентальной имплантации у больных с различного вида дефектами, деформациями и атрофией костной ткани нижней челюсти после костнореконструктивных и восстановительных операций, является отсроченная дентальная имплантация в сформировавшийся костный регенерат через 8-12 месяцев после хирургического лечения, так как, несмотря на довольно длительный период ожидания (от 1 года до 1,5 лет), окончательный результат лечения и реабилитации составляет более 90 %.

Таким образом, на сегодняшний день в челюстно-лицевой хирургии при замещении обширных костных дефектов нижней челюсти различной этиологии III типа (класса), методом выбора для осуществления функциональной реабилитации больных, восстановления полноценной жевательной функции и речи, является метод отсроченной дентальной имплантации, когда имплантат устанавливается через 8-12 месяцев после операции в полностью сформировавшийся, хорошо васкуляризированный костный регенерат на период его остеоинтеграции. Это занимает, в общей сложности от 1 года до 1,5 лет.

Перестройка трансплантата и созревание костного регенерата, замещающего дефект нижней челюсти, происходит в 2-3 раза быстрее, если для замещения костного дефекта берется васкуляризованный костный аутотрансплантат. В этом случае, сроки дентальной имплантации сокращаются до 4-6 месяцев. Данная методика чрезвычайно сложна и трудоемка, но она дает почти стопроцентный положительный результат и широко используется в ведущих клиниках нашей страны и за рубежом.

Подводя итоги проведенной работы, следует констатировать, что на сегодняшний день в костно-реконструктивной и восстановительной челюстно-лицевой хирургии применение инновационных технологий с использованием компьютерных, лазерных технологий, 3D моделирования и стереолитографии позволяет добиться значительных успехов в хирургическом лечении и реабилитации больных с различного вида и этиологии дефектами, деформациями и атрофией костной ткани, не только нижней челюсти, но и всего лицевого черепа.

ВЫВОДЫ

1.Разработанная классификация дефектов и атрофии костной ткани нижней челюсти позволяет провести систематизацию клинических разновидностей дефектов и атрофии костной ткани нижней челюсти с учетом методов хирургического лечения и технологий дентальной имплантации.

2.Методика планирования хирургического вмешательства на основе 3D технологий и стереолитографических моделей с изготовлением индивидуальных эндопротезов и дистракционных аппаратов является инновационной и позволяет значительно повысить эффективность и улучшить результаты хирургического лечения.

3.Разработанные нами индивидуальные эндопротезы для замещения обширных дефектов нижней челюсти дают возможность не только заместить дефект, но и восстановить полноценную жевательную функцию.  4. Разработанный нами индивидуальный фиксирующий аппарат-дистрактор даёт возможность не только стабилизировать фрагменты нижней челюсти при сегментарных дефектах, различной этиологии, но и получить прирост кости используя дистракционный узел аппарата.

5.При обширных дефектах и деформациях нижней челюсти (III тип, класс) наиболее предпочтительным является метод отсроченной дентальной имплантации в костный регенерат после его полной перестройки и созревания.

6. Разработанный алгоритм дает возможность проводить последовательность действий от диагностики до конечного этапа реабилитации с использованием различных методов хирургического лечения и технологий дентальной имплантации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные с дефектами, деформациями и атрофией костной ткани нижней челюсти являются наиболее сложным контингентом, и требует индивидуального подхода обследования и планирования на предоперационном этапе.

2. При планировании костнопластической реконструкции или эндопротезирования нижней челюсти следует руководствоваться классификацией дефектов и атрофии костной ткани нижней челюсти.

3. Необходимо строго выполнять протокол лечения и реабилитации больных с дефектами,  деформациями, и атрофией костной ткани нижней челюсти, следуя разработанному алгоритму.

4. Выбор метода дентальной имплантации а также сроков её проведения, зависит от вида дефекта и деформации, протяженности дефекта, характера проведенного хирургического лечения и состояния костной ткани в области замещенного  дефекта.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. Дистракционный остеогенез при восстановлении мыщелкового отростка нижней челюсти  // Труды VII Всероссийского съезда стоматологов.

Москва. -2001. -С.208 (А.А. Никитин,А.Э. Ибрагимова, Никитин Д.А.)

2. Компрессионно-дистракционные методы лечения больных с врожденной и приобретенной патологией лицевого черепа. // Материалы VI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. С.-Петербург. 2001.- С.50 (А.А. Никитин,А.Э. Ибрагимова, Никитин Д.А.)

3. Дистракционный остеогенез при лечении больных с дефектами и деформациями нижней челюсти // 8-ая международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, С. –Петербург 2003г -С.114(А.А. Никитин,А.Э. Ибрагимова, Никитин Д.А.)

4. Предпротетические хирургические мероприятия при полном отсутствии зубов // Материалы 5-го Российского научного форума 2003г.С.69-71(А.А. Никитин, Никитин Д.А.)

5. Компьютерные и лазерные технологии в диагностике и лечении заболеваний и травматических повреждений челюстно-лицевой области. //  Альманах клинической медицины, Том VIII, часть1. Москва. 2005г. С.254-261 (А.А. Никитин, В.А. Стучилов, В.М. Эзрохин, А.М. Сипкин,Р.М. Чукумов, Н.В.Малыченко, А.Ю. Рябов, И.Л. Циклин, Д.С. Безденежных, В.И. Шумский, Никитин Д.А.)

6. Дентальная имплантация в костно-реконструктивной хирургии  // Пособие для врачей 2005г. С. 15 (А.А. Никитин, Никитин Д.А.)

7. Алгоритмы применения технологии дентальной имплантации при костно-реконструктивных и восстановительных операциях

на нижней челюсти // ЖурналРоссийский вестник дентальной имплантологии №1/2.2006г. г.Москва С58-67 (А.А. Никитин,М.З. Миргазизов Никитин Д.А.)

8. Применение технологии дентальной имплантации при костно-реконструктивных и восстановительных операциях // Материалы 9 Всеросийской научно-практической конференции г.Саратов 2008г. (А.А. Никитин,М.З. Миргазизов Никитин Д.А.)

9. Дентальная имплантации у больных после костно-реконструктивных и восстановительных операциях // Материалы научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов ЦФО РФ

г.Тверь. 2008г. (А.А. Никитин, Никитин Д.А.)

10. Новые отечественные имплантологические материалы и их применение в клинической практике // Стекло и керамика №12.- Москва.-2010.-С27-30. ( В.Л Салунин., А.Б. Шаповалов, Е.Б. Власова, Л.А. Топилина, А.А. Никитин, Д.А. Никитин, А.В. Кедров.)

11. Микрохирургическая реконструкция дефектов нижней челюсти-современные технологии в лечении больных с местнораспространенными опухолями челюстно-лицевой области // Материалы научно-практической конференции Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт,проблемы, пути решения г.Тверь 2011г.–С79-80.(А.А. Никитин, Циклин И.Л. Никитин Д.А.)

12. Реконструкция дефектов челюстей с приминением реваскуляризованных реберных трансплантатов // Материалы II научно-практической конференции «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии» Москва 2011г. С133-134.( Циклин И.Л., Никитин Д.А.)

13. Лечение и реабилитация больных после костно-реконструктивных и восстановительных операциях на нижней челюсти с использованием эндопротезирования и дентальных имплантатов // Альманах клинической медицины М.МОНИКИ-2011.-№24 С.14-20(А.А. Никитин, М.З. Миргазизов, Никитин Д.А.)

Патенты и изобретения.

1. Способ замещения дефектов нижней челюсти методом дистракционного остеогенеза (патент №2221512 от 20.01. 2004 г. ФГУ ФИПС Российской Федерации).

2. Компрессионно-дистракционный аппарат для замещения дефектов нижней челюсти и мягких тканей (патент №2221513 от 20.01. 2004 года ФГУ ФИПС Российской Федерации).

3. Устройство для устранения дефектов и деформаций нижней челюсти, (патент № 2387410 от 27.04.2010г. ФГУ ФИПС Российской Федерации.)






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.