WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ВОЛЛИС
Евгений Анатольевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРЯМОКИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ФИБРИНОВОГО КЛЕЯ

Специальность 14.01.17 хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Эктов Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

Куликовский Владимир Федорович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», главный врач

Кошелев Пётр Иванович, доктор медицинских наук, профессор,  Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра общей хирургии, профессор

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «  »  декабря 2012 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студентческая, д. 10)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан «  »  ноября 2012 года

Ученый секретарь

диссертационного совета А.А. Глухов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Свищи прямой кишки являются распространенным заболеванием аноректальной области. Прямокишечные свищи занимают пятое место по встречаемости в структуре проктологических заболеваний и составляют от 15% до 40% госпитализаций в специализированные отделения после геморроя, анальных трещин, колитов, острых парапроктитов (Дульцев Ю.В., Саламов К.Н., 1981; Воробьев Г.И., 2006; Черкасов М.Ф. с соавт., 2011; Abcarian H., 2011). Вопросы диаг­ностики и лечения этого заболевания постоянно обсуждаются на страницах отечественной и зарубежной литературы, однако они до сих пор полностью не решены и нередко становятся предметом дискуссий.

Наиболее сложными в хирургическом лечении являются проблемы оказания помощи больным транссфинктерными и экстрасфинктерными прямокишечными свищами. Среди причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения высоких прямокишечных свищей большое значение имеет не только риск  рецидивов заболевания (до 11,7%), но и высокий удельный вес развития послеоперационной недостаточности анального сфинктера (до 14,6%) (Воробьев Г.И., 2001; Чернов А.А. с соавт., 2007; Гюльмамедов Ф.И., Булавицкий Ю.В., 2011; Ho K. S., 2005; Sentovich S. M., 2003).

Лучевые методы диагностики свищей прямой кишки (фистулография, ультразвуковое исследование, различные варианты томографии) не получили широкого распространения в клинической практике в связи с технологическими трудностями их выполнения и трактовки результатов исследования, что затрудняет дооперационное определение сложности прямокишечного свища и последующий выбор адекватного хирургического лечения.

При лечении больных высокими транссфинктерными и экстрасфинктерными прямокишечными свищами распространены различные пластические операции с использованием смещаемого лоскута слизистой прямой кишки, с применением ауто- и аллотрансплантантов, метод сегментарной проктопластики (Воробьев Г.И., 2006; Кузьминов А.М. с соавт., 2007; Johnson E.K., 2006; Corman M.L. et al., 2008; Song K.H., 2012).

В настоящее время появились сведения о возможности лечения больных прямокишечными свищами с использованием фибринового клея (Sentovich S.M., 2003; Zmora O. et al., 2005; Johnson E.K. et al., 2006). Хирургические вмешательства с использованием фибринового клея внесены в практические рекомендации по лечению анальных фистул американской ассоциацией колоректальных хирургов (Whiteford M.H. et al., 2005). Вместе с тем отсутствуют единые подходы к формированию показаний в выборе хирургических вариантов лечения прямокишечных свищей с использованием фибринового клея. Существуют различные взгляды на способы введения фибринового клея и технологию выполнения подобного рода оперативных вмешательств (Zmora O. et al., 2005; Johnson E.K. et al., 2006). Несмотря на очевидную привлекательность данной методики, применение фибринового клея при хирургическом лечении прямокишечных свищей не получило широкого практического применения, что в первую очередь связано с противоречивостью отдаленных результатов и широким диапазоном данных об эффективности лечения от 10 до 78 % (Tinay O.E., El-Bakry A.A., 2003; Damin D.C. et al., 2009).

Вышеизложенное делает актуальным поиск путей совершенствования хирургических технологий выполнения операций по поводу прямокишечных свищей с применением фибринового клея.

Цель  исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных прямокишечными свищами с использованием фибринового клея.

Задачи исследования

  1. Изучить эффективность и усовершенствовать методы лучевых исследований в диагностике прямокишечных свищей.
  2. Разработать инструменты и внедрить в клиническую практику методику малоинвазивной санации свищевого хода при хирургическом лечении прямокишечных свищей.
  3. Разработать технику операции и определить показания к применению фибринового клея при хирургическом лечении больных прямокишечными свищами.
  4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения прямокишечных свищей с использованием фибринового клея.

Научная новизна 

Разработан алгоритм использования различных методов лучевой диагностики прямокишечных свищей с включением в него модифицированной методики фистулографии и магнитно - резонансной томографии.

Предложена технология малоинвазивной санации свищевого хода как этапа хирургического вмешательства по поводу прямокишечных свищей.

Впервые с использованием бактериологического и цитологического методов диагностики произведена оценка эффективности обработки свищевого хода разработанным набором инструментов для малоинвазивной санации.

Усовершенствована методика введения фибринового клея при хирургическом лечении прямокишечных свищей.

Произведена оценка болевого синдрома с использованием визуально - аналоговой шкалы в раннем послеоперационном периоде после хирургического лечения прямокишечных свищей с применением фибринового клея.

Практическая значимость работы

Впервые разработаны и внедрены в практику инструмент для выполнения фистулографии (патент на изобретение №2423075 от 10.07.2011 года) и эндоаноректальная линейка (приоритетная справка на изобретение №2012109301 от 12.03.2012 года), обеспечивающие герметичность и фиксацию устройства в наружных свищевых отверстиях различного диаметра и повышающие точность определения локализации внутреннего отверстия свища, что позволяет получить более качественное контрастирование свищевого хода.

Впервые разработан и внедрен в практику набор инструментов для фистулэктомии, используемый при хирургической санации свищевого хода (патент на изобретение №2423940 от 20.07.2011 года).

Предложена модификация пластики внутреннего отверстия свищевого хода при хирургическом лечении больных прямокишечными свищами с использованием фибринового клея.

Определена целесообразность комплексного подхода в лечении больных прямокишечными свищами с обязательным выполнением основных этапов вмешательства – санация свищевого хода, пластика внутреннего отверстия свища и пломбировка свищевого хода фибриновым клеем.

Произведено изучение ближайших и отдаленных результатов лечения больных транссфинктерными и экстрасфинктерными прямокишечными свищами с использованием фибринового клея. Продемонстрирован экономический эффект от внедрения данной методики, обеспечивающий снижение финансовых затрат для достижения благоприятных исходов лечения больных прямокишечными свищами.

Положения диссертации, выносимые на защиту

  1. Выбор хирургической тактики лечения больных прямокишечными свищами должен быть основан на комплексном использовании различных вариантов лучевой диагностики, среди которых важное значение имеет фистулография с использованием устройств для ее осуществления и магнитно-резонансная томография.
  2. Малоинвазивная санация обеспечивает эффективное устранение гнойно-воспалительного процесса в свищевом ходе и создаёт условия для последующего выполнения пластических вариантов хирургического лечения.
  3. Использование фибринового клея в хирургическом лечении целесообразно применять как этап комплексного оперативного вмешательства с обязательным сочетанием пластики внутреннего отверстия свища и санации свищевого хода.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения диссертации внедрены в лечебную практику колопроктологического отделения БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1». Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней ИДПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Внедрение инновационных технологий в колопроктологию» (Астрахань, 2010), II съезде колопроктологов стран СНГ, III съезде колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы (Одесса, 2011), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии» (Курск, 2011), III Всероссийском съезде колопроктологов (Белгород, 2011). Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр хирургических болезней института дополнительного последипломного образования, анестезиологии и реаниматологии института дополнительного последипломного образования, госпитальной хирургии, анестезиологии и реаниматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (Воронеж, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК. Получено 2 патента на изобретения, 1 приоритетная справка на изобретение.

Структура и объём диссертации

Диссертационная работа изложена на 128 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 21 рисунком. Библиографический указатель содержит 162 источника, из которых 67 отечественных и 95 иностранных авторов.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Исследование основано на анализе результатов лечения 172 больных прямокишечными свищами,  находившихся в отделении  колопроктологии БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1» в период с 2009 по 2011 годы. Среди пациентов  было 68 женщин и 104 мужчин. Средний возраст больных варьировал от 19 до 67 лет и составил 43,4±2,3 года.

У большинства пациентов длительность заболевания прямокишечными свищами была до одного года (66,3%).

У 132 пациентов внутреннее отверстие свища располагалось в задней крипте, у 40 больных – в передней крипте.

В зависимости от расположения свищевого хода относительно волокон анального сфинктера больным были выполнены различные виды оперативных вмешательств (таблица 1).

Для проведения сравнительной оценки результатов лечения, пациенты были разделены на две группы — основную, в которую вошли 22 больных, оперированных с использованием фибринового клея и группу сравнения, 27 пациентов которым было произведено иссечение прямокишечного свища с проведением лигатуры (таблица 2).

Хирургическое лечение прямокишечных свищей с использованием фибринового клея было выполнено 22 больным. Мужчин было 21, женщин 1. Средний возраст составлял 43,6±9,3 года  (от 30 до 61 года). У 20 больных ход располагался транссфинктерно и проходил через большую часть анального сфинктера. У 2 больных были экстрасфинктерные прямокишечные свищи  I  и II степени сложности. Внутреннее отверстие свищевого хода у 10 пациентов располагалось в передней, у 12 больных – в задней крипте.

Таблица 1

Виды хирургического лечения прямокишечных свищей

Характер

операции

Ход свища

Число

операций

интрасфинк-

терный

транссфинк-терный

экстрасфинк-терный

иссечение прямокишечного свища в просвет прямой кишки

74

2

-

76

иссечение прямокишечного свища с пластикой сфинктера

-

26

-

26

иссечение прямокишечного свища с проведением лигатуры

-

27

21

48

хирургическое лечение  прямокишечных свищей с применением  фибринового клея

-

20

2

22

всего

74

75

23

172

Больные основной группы и группы сравнения, по возрасту, длительности заболевания, локализации внутреннего отверстия свища и отношению свищевого хода к волокнам анального сфинктера были сопоставимы.

Таблица 2

Характеристика основной и группы сравнения больных прямокишечными свищами

Показатель

Основная группа

Группа сравнения

p

Средний возраст

43,6±9,3

45,6±2,3

p>0,05

Ход свища

Транссфинктерный

20

27

Экстрасфинктерный

2

-

Локализация

внутреннего отверстия

Передняя крипта

10

12

Задняя крипта

12

15

Для получения достоверных данных о характере свищевого хода, отношении его к волокнам анального сфинктера, степени выраженности воспалительного процесса в параректальной клетчатке, наличии или отсутствии гнойных затёков всем пациентам применялись различные методы обследования.

Ирригоскопия и фистулография с использованием разработанного устройства (патент на изобретение №2423075 от 10.07.2011г.) (рис. 1.) и эндоаноректальной линейки (приоритетная справка на изобретение №2012109301 от 12.03.2012 г.) производились на аппарате Philips Diagnost 56 с электронно-оптическим преобразователем.

Рис. 1. Устройство для фистулографии

Устройство для фистулографии представляет собой канюлю в виде конуса, содержащего радиальные или резьбовые насечки диаметром от 1,5 до 5 мм, запорное устройство, имеющее рычаг для регулирования подачи жидкости, переходник и разъем для шприца. Данное изобретение, благодаря совокупности конструктивных предложений, обеспечивает герметичность и фиксацию устройства в наружных свищевых отверстиях различного диаметра, что позволяет получить более качественное контрастирование свищевого хода.

Эндоаноректальная линейка представляет собой гибкий цилиндр диаметром 1,5 см, содержащий одну основную и дополнительные рентгенконтрастные метки на расстоянии 5 мм друг от друга, закругленный рентгенконтрастный наконечник, позволяющие повышать точность определения локализации внутреннего отверстия свища.

Ультразвуковое исследование выполняли на аппарате Voluson 730 Pro с использованием линейного датчика частотой 6-10 МГц и ректального конвексного датчика 5-9 МГц.

Магнитно-резонансная томография малого таза проводилась на аппарате GE Signa Excit 1,5 T в полуаксиальной проекции с подавлением сигнала от жира (T 2 STIR режим).

Микробактериологические посевы на Гр «-» и Гр «+» аэробную микрофлору осуществлялись на кровяном агаре.

Цитологические исследования отделяемого свищевого хода выполнялись согласно стандартной методике приготовления препаратов. Мазки окрашивались эозин метиленовым синим по Лейшману. Микроскопическое исследование мазков проводилось на микроскопе Axio Imager A1 (Zeizz) при малом увеличении (объектив 20 х).

Для оценки болевого синдрома использовалась визуально-аналоговая шкала (VAS), представляющая собой прямую линию длиной 10 см, левая и правая границы которой соответствуют крайним степеням интенсивности боли («нет боли» – левая граница, «мучительная нестерпимая боль» – правая граница) (Breivik H., Borchgrevink P.C., Allen S.M., et al. 2008).

Уровень анальной инконтиненции рассчитывался по шкале Векснера.

Хирургическое лечение с использованием фибринового клея было выполнено  22 пациентам основной группы.

При операциях с использованием фибринового клея мы выделяли следующие основные этапы:

-интраоперационная идентификация внутреннего отверстия свища;

- малоинвазивная хирургическая санация свищевого хода;

-иссечение внутреннего отверстия свища и мобилизация лоскута слизистой анального канала;

-плотное заполнение свищевого хода фибриновым клеем;

-пластика внутреннего отверстия свища двухрядным швом.

Хирургическую санацию свищевого хода, направленную на удаление патологических тканей и снижение уровня бактериальной обсемененности свища, производили специально разработанными инструментами, состоящими из гибких цилиндрических проводников, ножей в форме усеченных конусов и гладких овальных наконечников (патент на изобретение № 2423940 от 20.07.2011г.) (рис.2). Гибкая часть зонда  позволяла провести устройство по извилистому свищевому ходу. Ножи выполнены в форме усеченных конусов, на нижней, широкой части которых имеется заточка.

Рис.2.  Инструмент для фистулэктомии

После хирургической обработки раневой канал промывали 0,02% водным раствором хлоргексидина.

Следующим этапом операции производили иссечение внутреннего отверстия свища, по типу криптэктомии, двумя овальными разрезами.

Затем один из краев слизистой анального канала мобилизовывали на ширину до 1,5 см.

Впоследствии свищевой ход заполняли фибриновым клеем Tissucol Kit, состоящим из двух компонентов. Для одновременного введения равного количества двух компонентов и быстрого тщательного смешивания использовали аппликационную систему Дупложект.

При помощи системы Дупложект по катетеру диаметром 2 мм вводили фибриновый клей в свищевой ход до тех пор, пока он не выйдет через внутреннее отверстие свища. Затем катетер продвигали по свищевому ходу в сторону наружного свищевого отверстия, производя медленное введение клеевой композиции. В течение 3 - 4 минут клеевая композиция  загустевала и фиксировалась в свищевом ходе.

Пластику внутреннего отверстия свища производили двухрядным швом. Вначале ушивали свищевое отверстие во внутреннем сфинктере при помощи двух узловых или одного восьмиобразного шва.

Затем фиксировали мобилизованный ранее лоскут слизистой анального канала со смещением линии швов.

Операцию заканчивали введением в прямую кишку мазевого тампона и  наложением на перианальную кожу асептической повязки. В раннем послеоперационном периоде в течение трёх дней больным, перенесшим хирургическое лечение с использованием фибринового клея, рекомендовали ограничение двигательного режима, постепенное расширение диеты и смену асептических повязок на перианальной области один раз в день, на первые и вторые сутки после хирургического лечения.

Из медикаментозного лечения назначались внутримышечные инъекции антибиотика «Цефатоксим» в дозировке 2,0 грамма два раза в сутки коротким курсом в течение  трёх дней и обезболивание ненаркотическим препаратом «Кеторол» по требованию пациента.

Все больные, перенесшие хирургическое лечение с использованием фибринового клея были, выписаны из стационара на 6 – 7 сутки после операции и повторно осмотрены на 10, 14, 21 сутки с целью оценки заживления раны анального канала и зоны наружного свищевого отверстия.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием статистических программ Statistika-6.0. Вычисляли среднюю арифметическую (М), среднюю ошибку (m), коэффициент вероятности (р). Определяли доверительный интервал при помощи t-теста Стьюдента.

Результаты собственных исследований

Одним из самых важных методов лучевой диагностики сложных форм прямокишечных свищей является рентгенологическое исследование свищевого хода. Фистулография была произведена 97 больным на аппарате Philips Diagnost 56 с электронно-оптическим преобразователем и специально разработанными устройствами.

При обработке данных, полученных при фистулографии, с использованием разработанных устройств, удалось определить диаметр наружных свищевых отверстий, размеры и характер свищевого хода, локализацию внутреннего отверстия свища, а также наличие или отсутствие затёков и полостей в параректальной клетчатке.

Диаметр наружных свищевых отверстий варьировал от 0,3 см до 0,8 см. Ширина свищевых ходов была различна и составляла  от 0,5 см до 1,5 см.

Линейный ход был отмечен у 66 (68%) пациентов. Извилистый, неправильной формы свищевой ход был диагностирован у 31 (32%) больного.

В результате рентгенологического обследования внутреннее отверстие свища удалось выявить у 78 (80,4%) из 97 обследованных пациентов, диаметром от 0,2 см до 0,3 см. У 53 (67.9%) больных внутреннее отверстие располагалось в задней, у 25 (32,1%) пациентов – в передней крипте.

Вторичные полости в параректальной клетчатке были выявлены у 12 (12,4%) пациентов.

Таким образом, фистулография с использованием разработанных устройств в большинстве случаев обеспечивала четкую визуализацию свищевого хода, позволяла выявлять внутреннее отверстие свища, наличие вторичных полостей и затёков, что является диагностически важным при обследовании пациентов в дооперационном периоде. В связи с рецидивирующим характером воспалительного процесса, способствующего облитерации внутреннего отверстия, у 19 (19,6%) больных при фистулографии оно выявлено не было.

Ультразвуковое исследование прямой кишки и параректальной клетчатки выполнено 97 пациентам на аппарате Voluson 730 Pro с использованием линейного датчика частотой 6-10 МГц и ректального конвексного датчика 5-9 МГц. 

Свищевой ход на всём протяжении удалось визуализировать у 87 (89,7%)  больных. В большинстве случаев ход представлял собой гипоэхогенную структуру. У 28 (28,9%) пациентов свищевой ход представлял анэхогенную структуру. Это было связано с наличием гнойного или жидкостного компонента в просвете хода. Диаметр свищевого хода составлял от 2 мм до 5 мм, длина – от 3 см до 7 см.

Внутреннее отверстие прямокишечного свища визуализировалось в виде гипоэхогенного образования в подслизистом слое стенки прямой кишки,  сообщающегося со свищевым ходом. Внутреннее отверстие было определено у 87 (89,7%) пациентов и располагалось у 58 (66,7%) больных в задней, у 29 (33,3%) – в передней крипте. В 10 (10,3%)  случаях не удалось визуализировать внутреннее отверстие свищевого хода.

Мышечные волокна внутреннего анального сфинктера визуализировались в виде гомогенных гипоэхогенных пучков, разделенных гиперэхогенными параллельными соединительно - тканными прослойками. Толщина внутреннего сфинктера  варьировала в пределах 0,5 - 0,8 см. Участки уменьшения толщины внутреннего сфинктера были выявлены у 11 (12,6%) больных и свидетельствовали о наличии рубцовых изменений вследствие перенесенных ранее хирургических манипуляций по поводу острого парапроктита.

На сканограммах наружный сфинктер визуализировался в виде смешанной эхогенности структуры толщиной от 0,7 до 2 см.

При ультразвуковом исследовании у 87 (89,7%) больных удалось определить отношение свищевого хода к волокнам анального сфинктера. Транссфинктерное расположение хода выявлено у 59 (67,8%) пациентов, экстрасфинктерное – у 28 (32,2%)  больных.

Вторичные полости в параректальной клетчатке диагностированы в 3 случаях (3,1%).

В связи с доступностью и широким диапазоном диагностических возможностей ультразвуковое исследование должно быть обязательным компонентом обследования при рецидивных формах заболевания, клинических подозрениях на наличие гнойных затёков в клетчаточные пространства и нарушениях запирательного аппарата прямой кишки. Ультразвуковое исследование является более эффективным методом обследования пациентов с прямокишечными свищами по сравнению с фистулографией для определения внутреннего отверстия свищевого хода.

При выполнении магнитно-резонансной томографии малого таза на аппарате GE Signa Excit 1,5 в T 2 STIR режиме свищевой ход представлял собой сливную, интенсивной плотности продольную структуру, окруженную фиброзными тканями пониженной плотности. Магнитно-резонансная томография позволила хорошо визуализировать наружный анальный сфинктер, представляющий собой структуру пониженной плотности с четкими боковыми границами. Внутренний анальный сфинктер представлял собой циркулярную структуру повышенной плотности. Полученные результаты при использовании магнитно - резонансной томографии малого таза в обследовании больных прямокишечными свищами позволяют дать качественную характеристику запирательного аппарата прямой кишки, определить расположение свищевого хода, что особенно важно для пациентов с рецидивными свищами.

Таким образом, комплексный подход в диагностике прямокишечных свищей с применением современных методов лучевых исследований позволяет в дооперационном периоде получить информацию о локализации и расположении свищевого хода относительно волокон анального сфинктера, выявить наличие затёков в параректальной клетчатке, оценить состояние запирательного аппарата прямой кишки и провести адекватное хирургическое лечение.

Для оценки эффективности малоинвазивной хирургической санации свищевого хода выполнялись бактериологические и цитологические исследования отделяемого из свища до, в процессе и после обработки инструментами для фистулэктомии. При бактериологических посевах установлено, что у большинства пациентов (83,2 %) микробным возбудителем гнойно-воспалительного процесса являлись грамположительные стафилококки, в 2/3 случаев отмечалась ассоциация двух и более бактерий. После проведения механической санации свищевых ходов у 91,7 % пациентов наблюдалось резкое снижение количества микробных тел или их полное отсутствие. Дополнительное промывание свищевого канала растворами антисептиков во всех случаях обеспечивало устранение патологической  микрофлоры.

При цитологическом изучении мазков - отпечатков установлено, что до проведения обработки все поля зрения покрывали нейтрофильные лейкоциты.

В процессе обработки свищевого хода отмечалось значительное снижение количества нейтрофильных лейкоцитов.

После хирургической санации частично лизированные нейтрофилы были представлены единичными группами и  встречались в отдельных полях зрения.

Данные, полученные по результатам бактериологических и цитологических исследований, демонстрируют эффективность проведения хирургической санации свищевых ходов с использованием разработанных устройств, что подтверждалось значительным снижением элементов воспаления до и после обработки.

Хирургическое лечение с использованием фибринового клея показало малую травматичность, так как исключен один из традиционных этапов обычных оперативных вмешательств при лечении больных прямокишечными свищами – иссечение свищевого хода, и не сопровождалось развитием интраоперационных осложнений. Пломбировка свищевого хода не удлиняет время операции.

В раннем послеоперационном периоде с использованием линейной визуально-аналоговой шкалы производилась оценка выраженности болевого синдрома в покое на 1, 3 и 5 сутки и после 1, 2 и 3 актов дефекации.

В основной группе болевые ощущения средней степени, которые испытывал пациент в покое на первые сутки после хирургического лечения с использованием фибринового клея, соответствовали 6,0±0,2 баллам. Интенсивность боли в покое к 5 суткам снижалась в 3,8 раза и составляла 1,6±0,3 баллов («очень слабая боль»).

В группе сравнения сильные болевые ощущения, которые испытывал пациент в покое на первые сутки после лигатурного метода, соответствовали 7,8±0,4 баллам. Интенсивность боли в покое к 5 суткам снижалась и составляла 4,3±0,2 баллов («боль средней степени») (p<0,05).

В большинстве случаев (59,1 %) первый стул в двух группах больных приходился на 3 сутки после хирургического лечения. «Слабые болевые» ощущения в основной группе после первого акта дефекации соответствовали 3,6±0,2 баллам. В группе сравнения болевые ощущения «средней степени» после первого акта дефекации соответствовали 5,5±0,4 баллам (p<0,05).

В основной группе интенсивность боли после стула резко снижалась до 1,1±0,3 балла («очень слабая боль») при третьем акте дефекации, а в 50% случаев болевые ощущения отсутствовали. В группе сравнения при третьем акте дефекации отмечались болевые ощущения «средней степени» соответствующие  3,8±0,2 баллам (p<0,05).

Таким образом, отсутствие раны в промежности у больных, оперированных с использованием фибринового клея, способствовало значительному снижению показателей, характеризующих болевой синдром в послеоперационном периоде и после актов дефекации, что влияло на тактику обезболивания, позволяя отказаться от применения наркотических анестетиков, и существенно повышало качество жизни пациентов.

В раннем послеоперационном периоде (1 и 2 сутки) пациентам основной группы производилась смена асептических повязок перианальной области 1 раз в день, в последующем ежедневные перевязки не требовались, что позволяло снизить трудоёмкость работы медицинского персонала и сводило к минимуму расход перевязочного материала. В группе сравнения производились ежедневные перевязки с периодическим подтягиванием лигатуры (1 раз в 4 – 5 дней) до ее прорезывания.

Больным основной группы в послеоперационном периоде назначалось обезболивание ненаркотическим препаратом «Кеторол»  по требованию, в большинстве случаев (77,3 %) в течение первых 2 дней после операции по 2 мл два раза в день. В группе сравнения больным в послеоперационном периоде назначалось обезболивание наркотическим препаратом «Промедол» в течение первых суток после операции по 1 мл 3 раза.

В раннем послеоперационном периоде у одного больного основной группы возникло нагноение в зоне наружного свищевого отверстия. Данное осложнение мы связываем с неполным заполнением дистального отдела свищевого хода фибриновым клеем с последующим абсцедированием. Пациенту на 4 сутки после операции произведено вскрытие абсцесса. При ревизии швы слизистой в зоне пластики внутреннего отверстия свищевого хода были состоятельны, без признаков воспаления. Больной на 3 сутки после вскрытия абсцесса был выписан в удовлетворительном состоянии из стационара. Другие осложнения, наиболее часто возникающие после операций на аноректальной области (острая задержка мочи, цистит, кровотечение), у пациентов, которым применялся метод с использованием фибринового клея, отсутствовали. В группе сравнения у 2 пациентов в первые сутки после операции возникла острая задержка мочи потребовшая катетеризации мочевого пузыря.

Малотравматичность вмешательства с использованием фибринового клея определяющим образом влияла на длительность стационарного лечения пациентов. Средний койко-день в основной группе составлял 12,2±3,5 дня (дооперационный койко-день был 5,2±3,2 дня, послеоперационный – 7±1,9 дней). В группе сравнения средний койко-день составлял 18,7±1,3 дня (дооперационный койко-день был 6,3±3,1 дня, послеоперационный – 12,4±2,2 дня) (p<0,05) (таблица 3).

Таблица 3

Ближайшие результаты хирургического лечения больных

Показатель

Основная группа

Группа сравнения

Средние сроки стационарного лечения

12,2±3,5

18,7±1,3

p<0,05

Осложнения

острая задержка мочи

-

2

абсцедирование свищевого хода

1

-

Обезболивание

с использованием наркотических средств

-

+

с использованием ненаркотических средств

+

-

обезболивание при перевязках

-

+

Отдаленные результаты были проанализированы у 20 больных основной группы и 22 пациентов группы сравнения путем анкетирования и повторного осмотра в сроки от 3 до 24 месяцев (средний срок наблюдения 15 месяцев) после хирургического лечения.

При осмотре пациентов установлено, что в основной группе эпителизация наружных свищевых отверстий наступала в среднем на 7 сутки после операции, рана анального канала заживала на 14 сутки после хирургического лечения. У больных отсутствовала деформация аноректальной области, что способствовало благоприятным функциональным результатам.

Средние сроки амбулаторного лечения пациентов, перенесших хирургическое лечение с использованием фибринового клея, составляли 6,0±1,2 дня. Перевязок в амбулаторных условиях больным не требовалось, все рекомендации ограничивались соблюдением гигиены заднего прохода. В группе сравнения средние сроки амбулаторного лечения составляли 28,0±2,3 дня дней (p<0,05).

Методом анкетирования у 13 работающих больных основной группы установлено, что сроки временной нетрудоспособности после выписки из стационара составили  6,8±2,9 дней.  Отдаленные результаты демонстрируют важные преимущества хирургического лечения больных основной группы, позволяющие существенно сократить общие сроки временной нетрудоспособности (госпитальный этап и амбулаторный этап) пациентов до 17,8 ± 2,7 дней. В группе сравнения у 14 работающих больных сроки временной нетрудоспособности (госпитальный этап и амбулаторный этап) составляли 46,7±3,4 дней (p<0,05).

При оценке уровня анальной инконтиненции  с использованием шкалы Векснера в различные сроки (3 – 24 месяца) после операции у пациентов основной группы отсутствовали признаки недержания кишечного содержимого.  В группе сравнения признаки недержания кишечного содержимого I степени установлены у  9 больных II степени – у 3 пациентов.

Рецидивов заболевания в основной группе не выявлено ни у одного пациента.

В группе сравнения у одного пациента выявлен рецидив заболевания в срок 4 месяца (таблица 4).

Таблица 4

Отдаленные результаты хирургического лечения больных

Показатель

Основная группа

Группа сравнения

Сроки временной нетрудоспособности

17,8 ± 2,7

46,7±3,4

p<0,05

Рецидив заболевания

-

1

Недостаточность анального сфинктера

I степени

-

9

II степени

-

3

Несмотря на использование дорогостоящего препарата при хирургическом лечении пациентов с фибриновым клеем расчет коэффициента затратной эффективности показал, что для достижения положительного результата лечения одного больного необходимо потратить 15775,64 рублей, что в 3,1 раза меньше, чем при наиболее распространенном лигатурном методе при аналогичных формах прямокишечных свищей (p<0,05).

Таким образом, при выборе хирургического лечения больных прямокишечными свищами обязательным является предоперационное комплексное обследование с использованием лучевых методов диагностики, включающее фистулографию, ультразвуковое исследование прямой кишки и параректальной клетчатки. Пациентам с экстрасфинктерными и рецидивными формами прямокишечных свищей целесообразно выполнять магнитно-резонансную томография малого таза.

Использование фибринового клея в хирургическом лечении целесообразно применять как этап комплексного оперативного вмешательства с обязательным сочетанием пластики внутреннего отверстия свища и санации свищевого хода.

Малоинвазивная санация обеспечивает условия для выполнения пластических операций с использованием фибринового клея. Фибриновый клей при хирургическом лечении прямокишечных свищей целесообразно применять при транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах I и II степени сложности.

Малотравматичность операции способствовала значительному снижению показателей, характеризующих болевой синдром в послеоперационном периоде, позволяя отказаться от применения наркотических анестетиков.

Малоинвазивность вмешательства с использованием фибринового клея определяющим образом влияла на средние сроки амбулаторного лечения, которые составляли 6,0±1,2 дней, и общие сроки временной нетрудоспособности (госпитальный этап и амбулаторный этап), составляющие 17,8±2,7 дней. Вследствие отсутствия раны в промежности, ежедневные перевязки на госпитальном и амбулаторном этапе лечения больным не требовались, что существенно повышало качество жизни пациентов.

Использование фибринового клея при хирургическом лечении больных прямокишечными свищами можно рекомендовать для внедрения в практику специализированных колопроктологических отделений.

Выводы

  1. Изучена эффективность и усовершенствованы лучевые методы диагностики у больных прямокишечными свищами, включающие фистулографию с применением разработанных устройств, обеспечивающих качественное контрастирование свища, и ультразвуковое исследование прямой кишки и параректальной клетчатки,  позволяющее визуализировать внутреннее отверстие и определить отношение свищевого хода к волокнам анального сфинктера. Пациентам с экстрасфинктерными и рецидивными формами прямокишечных свищей целесообразно выполнять магнитно - резонансную томография малого таза, использование которой позволяет оценить состояние запирательного аппарата прямой кишки и определить воспалительные процессы в клетчаточных пространствах малого таза.
  2. Внедренная методика малоинвазивной санации свищевого хода при помощи разработанных инструментов обеспечивает удаление микробных элементов воспаления и патологических тканей свища, создавая условия для выполнения пластических операций без иссечения свищевого хода.
  3. Разработана техника операции, позволяющая использовать фибриновый клей в хирургическом лечении больных транссфинктерными и экстрасфинктерными I и II степени сложности прямокишечных свищей как этап операции наряду с малоинвазивной санацией свищевого хода и пластикой внутреннего отверстия свища мобилизованным лоскутом слизистой оболочки прямой кишки.
  4. При изучении ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения, установлено что хирургическое лечение прямокишечных свищей с использованием фибринового клея способствует значительному снижению числа рецидивов заболевания и недостаточности анального сфинктера, позволяет сократить сроки стационарного лечения и послеоперационной реабилитации больных, обеспечивает снижение финансовых затрат для достижения благоприятных исходов лечения.

Практические рекомендации

  1. У больных со сложными формами прямокишечных свищей важным является комплексное обследование, включающее фистулографию, ультразвуковое исследование прямой кишки и параректальной клетчатки, магнитно-резонансную томографию малого таз с целью определения расположения  свищевого хода и выбора оптимального хирургического лечения.
  2. Применение фибринового клея при хирургическом лечении прямокишечных свищей показано при транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах I и II степени сложности с обязательной малоинвазивной санацией свищевого канала и пластикой внутреннего отверстия.
  3. Хирургическое лечение больных прямокишечными свищами с использованием фибринового клея необходимо осуществлять в  условиях специализированных колопроктологических отделений.

Список опубликованных работ по теме диссертации

  1. Первый опыт применения фибринового клея при хирургическом лечении прямокишечных свищей / В.Н. Эктов, Р.В. Попов, Н.Н. Коротких, Е.А. Воллис // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2010. Т. 3, № 3. С. 271-272.
  2. Опыт хирургического лечения сложных форм прямокишечных свищей с применением фибринового клея  / В.Н. Эктов, Р.В. Попов, Н.Н. Коротких, Е.А. Воллис // Колопроктология. - 2011. - № 3 - С. 59-60.        
  3. Эктов В.Н. Выбор вариантов хирургического лечения глубоких транссфинктерных и экстрасфинктерных прямокишечных свищей / В.Н. Эктов, Р.В. Попов, Е.А. Воллис // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии: сб. науч. - практ. работ, посвящ. 80-летию проф. М.И. Гульмана. – Красноярск, 2011. - С. 378-379.        
  4. Современные возможности диагностики и лечения прямокишечных свищей / В.Н. Эктов, Р.В, Попов, Н.Н. Коротких, Е.А. Воллис // Материалы II съезда колопроктологов стран СНГ, III съезда колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы, 18-20 мая. – Одесса, 2011. – С. 559-560.                
  5. Эктов В.Н. Хирургическое лечение прямокишечных свищей / В.Н. Эктов, Р.В. Попов, Е.А. Воллис // Актуальные вопросы хирургии: материалы науч. конф. с междунар. участ, 7 окт. – Курск, 2011. - С. 37.
  6. Воллис Е.А.        Возможности малоинвазивной санации свищевого хода в хирургическом лечении прямокишечных свищей / Е.А. Воллис // Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых - медиков, организованной Воронежским, Курским, Казанским медицинскими ВУЗами (посвящ. 200-летию начала преподавания клинической медицины в г. Казани), 27-28 февр. – Казань, 2012. - С. 53-55.                
  7. Воллис Е.А. Набор инструментария для выполнения фистулографии у больных прямокишечными свищами / Е.А. Воллис, О.В. Казарезов // Инновационные разработки молодых ученых Воронежской области на службу региона: сб. докл. регион. науч. конф. студентов, аспирантов и молодых ученых, 16-17 апр. – Воронеж, 2012. - С. 101-102.        

Изобретения

  1. Пат. 2423940 Российская Федерация, МКП А 61В 17/32. Инструмент для проведения экономной фистулэктомии больных со свищами / В.Н. Эктов, Р.В. Попов, Н.Н. Коротких, Е.А. Воллис; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». - № 2010102337/14; заявл. 25.01.2010; опубл. 20.07.2011, Бюл. № 20. – 6 с.        
  2. Пат. 2423075 Российская Федерация, МКП А 61В 6/00. Устройство для выполнения фистулографии у больных с прямокишечными свищами / В.Н. Эктов, Е.А. Воллис; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». - № 2010102334/14; заявл. 25.01.2010; опубл. 10.07.2011, Бюл. № 19. – 10 с.

Подписано в печать 15.10.2012

Гарнитура TimesNewRoman. Формат 60х84/16. Бумага для множительной техники.

Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 87

«Издательство ВГМА им. Н.Н. Бурденко»

394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.