WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

  На правах рукописи

Одинаева  Мухаё  Саидмухамадовна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ  ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ 

ДЕФОРМАЦИЙ НОСА

14.01.17 хирургия

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Душанбе  - 2012

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино и в отделении реконструктивно-пластической микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой  хирургии МЗ РТ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

  Курбанов Убайдулло Абдулоевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

  Бозоров Негматулло Исмоилович 

                               

  доктор медицинских наук

  Мамуров Вали Алиевич

Ведущая организация: Российская академия медицинских наук, Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского,  Минздравсоцразвития РФ.

Защита состоится «05» мая 2012 г. в  13:00 час на заседании диссертационного совета  Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино, 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.

Автореферат  разослан «03» апреля 2012 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент       Назаров Ш.К.

 

 

Общая характеристика работы

 

Актуальность темы. Посттравматическая деформация носа является одной из распространённых деформаций лица, которая чаще встречается среди мужчин (Вознесенский Н.Л., Пальчук В.Т., 1981; Белоусов А.Е., 1998). Посттравматические девиации структур носа и прежде всего её перегородки зачастую отмечаются на всём протяжении, суживая или перекрывая полностью носовые ходы. Подобные деформации носа и внутриносовых структур в первую очередь приводят к расстройству аэродинамики и, следовательно, к нарушению основных его функций – дыхательной и обонятельной. Нарушение согревающей, увлажняющей и физиологически очищающей и фильтрующей функции носа вызывает в последующем у  больных заболевания органов дыхания, что в свою очередь может привести к развитию гипоксемии и гиперкапнии, заболеваний миокарда. В этой связи показанием к ринопластике являются не только эстетические неудобства, но и анатомо-функциональные нарушения со стороны структур носа (Рыжов А.И., 1999).

Значение наружного носа, прежде всего, определяется тем, что он является архитектурным центром лица и олицетворяет индивидуальность человека. Эстетически неприемлемая форма носа служит причиной неудовлетворённости пациентов с развитием эмоциональных расстройств и социальной их дезадаптации (Пшениснов К.П., 2000).

Наряду с большими достижениями хирургии в этом направлении существует ряд вопросов, которые по настоящее время не нашли своего окончательного решения. Анализ показал, что  в отношении методов устранения деформации перегородки носа взгляды хирургов весьма разнообразны. Метод подслизистой резекции, принцип которого заключается в удалении части перегородки, широко используемый ринохирургами, влечёт за собой множество осложнений и нежелательных последствий, таких как: перфорация или атрофия слизистой оболочки с образованием корок; колебание и вибрация ригидной, лишённой своей опоры перегородки; седловидная деформация спинки носа; изменение формы кончика носа и т.д. Отдалённые функциональные и эстетические результаты нередко остаются не удовлетворительными, и больные подвергаются повторным оперативным вмешательствам (Seltzer А.Р., 1944; Fomon S. et. al., 1948; Peacock M.R., 1975; Деменков В.Р., 1978).

       Разноречивым остаётся в литературе и вопрос относительно выбора способа ринопластики. Предложены различные доступы как для открытых, так и для закрытых способов ринопластики, что запутывает специалиста в плане выбора наиболее лучшего (Rethi A.C., 1934; Quelmalts E., 1957; Gibson Т. et. al., 1958; Gillies H.D., 1965; Fry Н., 1966; Goodman W.S., 1973; Edwards N., 1975; Рауэр А.Э. et. al. 1978; Dommerby H. et. al., 1985).

В стремлении улучшить методы хирургического вмешательства авторами мало уделено внимания разработке объективных критериев оценки формы и функции носа. Крайне актуальной остаётся оценка топографических деформаций структур носа и объективизация результатов исследования носового дыхания. Исследований в этой области явно недостаточно. Для диагностики анатомических изменений и функциональных нарушений носа специалисты в основном ограничиваются применением обычной рентгенографии и риноманометрии. Имеются лишь единичные сообщения относительно использования компьютерной томографии в обледовании больных с травмами носа (Гюсан А.О., 2005; Липский К.Б., Истранов А.Л., Ховрин В.В, 2006). Однако нет сообщений, где были бы определено значение компьютерной томографии в диагностике и определении тактики лечения посттравматических деформаций носа.

  В сообщениях, посвящённых операциям на носу, упоминается о возможности возникновения различных осложнений, но весьма редко приводится  их частота или же их соотношение к общему числу оперированных больных (Edwards N, 1975; Dommerby H. et. al., 1985; Jakobson J.A. et. al., 1986; Лопатин А.С., 1989; Гюсан А.О., 1994; Гюсан А.О, 2005).

Всё ещё остаются не до конца решёнными частные вопросы в тактике и технике открытой ринопластики и риносептопластики при посттравматических деформациях носа, а также в литературе нет единого подхода и правил послеоперационного ведения больных, перенесших ринопластику.

Вышеизложенные вопросы побудили нас предпринять настоящее научное исследование. 

  Цель исследования. Улучшение результатов ринопластики при посттравматических деформациях носа.

  Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить причины возникновения и различные формы и варианты посттравматических деформаций структур носа.

2. Изучить роль и возможности компьютерной томографии в диагностике комплекса изменений костно-хрящевой основы носа.

3. Усовершенствовать различные аспекты хирургической тактики и техники выполнения открытой ринопластики при посттравматических деформациях носа.

  4. Изучить результаты хирургического лечения больных с посттравматической деформацией носа.

  Научная новизна работы. Впервые в условиях Республики Таджикистан изучены причины возникновения посттравматических деформаций носа, различные формы и варианты деформаций, проведена их систематизация.

Впервые в клинической практике широко внедрена компьютерная томография и изучена роль и возможности данного метода в диагностике комплекса изменений костно-хрящевой основы носа.

Усовершенствованы тактические и технические аспекты классической открытой ринопластики: разработаны и внедрены модифицированный доступ при операции, новый способ резекции спинки носа без повреждения слизистой оболочки для профилактики развития “открытой крыши” носа.

Усовершенствован способ мобилизации и коррекции четырёхугольного хряща перегородки носа при различных формах её деформации.

Установлено явное преимущество применения оптического увеличения, прецизионной техники и специального инструментария при выполнении ринопластики.

Показана важность соблюдения определённых правил фиксации носа и послеоперационного ведения больных после ринопластики. 

  Практическое значение работы состоит в разработке и широком внедрении в клиническую практику Таджикистана комплексного подхода обследования больных с посттравматическими деформациями носа с учётом данных антропометрического измерения, рентгенографии и компьютерной томографии, что позволило детально изучить деформации внутриносовых структур.

Модифицирован доступ и улучшен способ выполнения разреза путём предварительной инфильтрации мягких тканей носа, использования оптического увеличения с прецизионной техникой при открытой ринопластике, всё это позволило повысить эффективность выполнения оперативного вмешательства.

Усовершенствованные этапы выполнения открытой риносептопластики с учётом степени изменения анатомических структур носа, согласно картине КТ, разработанная техника выделения перегородочного хряща и резекции высокой спинки носа с профилактикой возникновения симптома открытой крыши  снизили вероятность перфорации слизистой оболочки носа и ряда других осложнений и позволили добиться стабильных клинических результатов.

  Выработанная тактика хирургического лечения, направленная на улучшение не только аэродинамической функции носа, но и на эстетические результаты больных с посттравматическими деформациями носа, способствовала сокращению этапов и травматичности хирургического вмешательства, а также периода полной реабилитации больных, и добиться улучшения качества жизни больных.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Для установления степени деформации анатомических структур носа наряду с традиционными методами исследования, “золотым стандартом” диагностики является компьютерная томография носа, которая позволяет произвести широкий и глубокий обзор, исходя из чего, планировать объём и тактику оперативного вмешательства.
  2. Оптимальным способом устранения посттравматических деформаций носа, особенно девиаций его перегородки, является способ открытой риносептопластики, при котором возможно максимально точно корригировать деформированные участки спинки и перегородки носа. 
  3. Усовершенствованная техника выполнения риносептопластики, при которой резекция спинки носа и мобилизация перегородочного хряща производится без повреждения слизистой оболочки, позволяет предупредить целый ряд нежелательных последствий риносептопластики.
  4. Применение прецизионной техники, оптического увеличения, специального набора инструментария, подходящего шовного материала, правильная фиксация носа и ведение больного в послеоперационном периоде позволяет во всех случаях добиться приемлемого эстетического и функционального результатов.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в хирургическую практику отделения реконструктивной и пластической микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии (РНЦССХ).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвящённой 20-летию организации службы реконструктивной и пластической хирургии в Таджикистане (Душанбе, 2007); годичной научно-практической конференции молодых учёных и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвящённой 1150-летию основоположника таджикско-персидской классической литературы Абуабдулло Рудаки (Душанбе, 2008); 57-ой годичной научно-практической конференции с международным участием, посвящённой 70-летию образования ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2009); годичной научно-практической конференции молодых учёных и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвящённой 80-летию со дня рождения член-корр. РАМН, заслуженного деятеля науки Таджикистана, профессора М.Г. Гулямова (Душанбе, 2009); годичной научно-практической конференции молодых учёных и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвящённой 20-летию независимости Республики Таджикистан (Душанбе, 2011); на заседании кафедры хирургических болезней № 2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2012), заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (2012).

  Публикации. По материалам диссертации работы опубликованы 8 научных работ (2 статьи, 6 тезисов докладов), получено одно удостоверение на рационализаторское предложение.

  Объём и структура диссертации. Работа изложена на 124 cтраницах компьютерного  текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 162 источника, в том числе 84 русскоязычных и 78 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 52 рисунками и содержит 7 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинического материала

Настоящая работа основана на изучении клинических данных и  результатов хирургического лечения 143 больных с посттравматическими деформациями носа, оперированных в отделении реконструктивной и пластической микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии МЗ РТ. Больных мужского пола было 101 (71%), женского - 42 (29%). Давность полученной травмы носа варьировала от 1 года до 45 лет. Причинами деформаций носа чаще были спортивные травмы - 96 (67,1%), реже - бытовые травмы 40 (28%) и автоавария - 7 (4,9%).

                                                                                         Таблица 1

Виды девиирования перегородки и внешнего свода носа

Вид деформации

n (%)

1

Риносколиоз влево

42 (29,3%)

2

Риносколиоз вправо

40 (28%)

3

Ринокифоз

35 (24,5%)

4

S-образное искривление

18 (12,6%)

5

С-образное искривление

8 (5,6%)

Итого:

143 (100%)

Нами были определены различные формы и варианты посттравматических деформаций, носа и проведена их систематизация (табл.1).

Диагностика и методы исследования

  Всем 143 больным с посттравматическими деформациями носа до и после операции провели следующие исследования: антропометрические измерения, риноскопия, фотодокументация, рентгенография носа и околоносовых пазух (только 19,5% больным), компьютерная томография носа. Для определения анатомического базиса лица, выявления его асимметрии, установления эстетической проблемы или вида посттравматической деформации носа  проводили внешний визуальный осмотр и оценку носа в различных проекциях. Так, для проведения антропометрического анатомического анализа лица и носа мы придерживались измерения размеров, основанных на теории канонов красоты лица Леонардо да Винчи (1495), а в последующем усовершенствованные Г. Шазовым (1850), Ф.М. Хитровым (1954) и А.Е. Белоусовым (1998), а также учитывали критерии так называемого “идельного носа”. Посредством риноскопа тщательно осматривали состояние слизистых оболочек полости носа, переднего и части среднего отделов перегородки носа, передние отделы средней и нижней носовых раковин, дно полости носа, наличие патологического процесса в отделах полости носа, состояние носовых раковин. При этом у 132 (92,3%) больных обнаружили аэродинамически значимое искривление носовой перегородки различного вида.

  Проведение только лишь риноскопии и рентгенографии наружного носа с околоносовыми структурами не всегда дают полную картину всех изменений. Так, при обычной рентгенографии снимок является наслоением исследуемого органа или его части. При этом мелкие патологические образования могут быть плохо видны или вовсе не визуализироваться вследствие суперпозиции тканей и наслаивания теней.

  С этой точки зрения, компьютерная томография (КТ) считается одним из самых информативных дополнительных методов исследования, который позволяет в трёхмерном пространстве со всех ракурсов рассмотреть структуры носа, чётко выявить все имеющиеся изменения (рис.1).

С целью выставления показаний для подбора больных на операцию мы изучили серию КТ носа у 180 пациентов с посттравматическими деформациями и выявили следующие виды девиаций носовой перегородки и костной пирамиды носа: искривление перегородки на всём протяжении - у 47 (26,1%) больных; искривление передне-каудальной части перегородки (у кончика носа)  - у 38 (21%); искривление костной пирамиды носа - у 34 (18,9%); синусы были заполнены жидкостью  - у 33 (18,3%) и раковины утолщены - у 28 (15,6%) больных.

 

а    б

в г    д

Рис. 1. Фоторентгенограмма лица (а,б). Компьютерная томография носа: искривление перегородки (б-в), гипертрофированные конхи (г), пазухи, заполненные жидкостью (д)

Общие вопросы открытой ринопластики

На наш взгляд, пластику носа следует выполнять только под общим эндотрахеальным наркозом, ибо, если пациент во время операции в сознании, его беспокойство, нервозность могут мешать хирургу. Следовательно, операция под наркозом позволяет полнее сосредоточиться на творческой стороне процесса, не думать о лимите времени и душевном состоянии пациента. Ринопластика пластическими хирургами признана как прецизионная хирургия, где важно соблюдать точность до миллиметра, ввиду чего обязательным является выполнение операции под оптическим увеличением с использованием специального инструментария и тонкого атравматического шовного  материала, ибо только в таком случае можно анатомично без повреждений выделить различные по морфологическому строению структуры носа, тесно прилегающие между собой ткани (кожа, хрящи, слизистая оболочка, кости), что небезразлично для достижения желаемого результата. 

Оптимизация тактических и технических аспектов открытой ринопластики

  Существуют два метода ринопластики: закрытый и открытый, каждый из которых  имеет свои положительные и отрицательные стороны. В литературе приведено множество экзо- и эндоназальных разрезов, из-за чего молодому хирургу трудно выбрать наиболее лучший доступ. Эти разрезы не дают полного обзора в ходе операции и оставляют после себя грубые рубцы. Мы разделяем мнение ведущих специалистов относительно открытого метода  ринопластики и внесли некоторые коррективы в технику его выполнения. Модифицированный нами разрез выполняется таким образом, что позволяет широко обнажить полость носа. К тому же уровень разреза на колумелле располагается не слишком низко в преддверии носа. Таким образом, лоскут колумеллы при таком расположении разреза образуется не столь длинный, чтобы претерпел ишемию и краевой некроз. Кроме того, линия разреза располагается не слишком высоко к дольке, ввиду чего остаётся не заметной  (рис. 2 а; б). В 140 случаях была проведена открытая ринопластика, только в 3 случаях закрытая ринопластика. 

Однако несколько сложно в техническом плане выполнить разрез по кожной части колонны с крутым поворотом в подкрыльно-краевой области слизистой оболочки носовых ходов. Трудности заключаются в ограничении свободного действия хирурга в маленьком операционном поле из-за недостаточного обзора и неудобства точного выполнения разреза, идущего на границе кожи со слизистой крыльев носа. При этом возникает необходимость выворачивания крыльев носа кнаружи, что может привести к искажению формы нежного крыльного хряща.

а  б в 

Рис. 2. Разрез по Potter (а); модифицированный нами открытый разрез (б); участки вкола иглы для инфильтрации 1% лидокаина с адреналином

Ввиду этого нами разработан способ, облегчающий выполнение подкрыльно-краевого разреза при открытой ринопластике, суть которого заключается в следующем: предварительно производится размётка границ крыльев носа. Далее выполняется инфильтрация мягких тканей носа 1% раствором лидокаина с адреналином в соотношении 1:200000 (рис. 2, в). Инфильтрация производится в таком объёме, чтобы произошло набухание – подушкообразное выпячивание и  выворачивание слизистой носа кнаружи, что позволяет на 2 мм кнутри от маркированной линии без дополнительного выворачивания, без особых технических трудностей, визуально контролируя направление лезвия № 15, выполнить намеченный разрез (Удостоверение на рационализаторское предложение № 3118/R-420, выданное ТГМУ от 7.12.2005 г.). К тому же, правильная инфильтрация мягких тканей обеспечивает лёгкую мобилизацию кожно-жирового лоскута и слизистой оболочки. Поэтому первый вкол иглы проводим в середине колумеллы, направляя иглу вверх, инфильтрируем кожу кончика носа, что отслаивает кожу от крыльных хрящей. Затем по боковым поверхностям колумеллы с обеих сторон,  проведя иглу прямо, а потом и вниз, вводим раствор. При этом  слизистая оболочка носа в какой-то степени утолщается и отделяется от перегородочного хряща и колумеллы. Дополнительные вколы иглы проводим со стороны кожи латеральных поверхностей носа рядом с проекцией а.dorsalis nasi и на уровне переносицы рядом с а.supratrochlearis, чтобы добиться надёжного и быстрого сосудосуживающего эффекта. Таким образом, следует ещё раз подчеркнуть важность местной инфильтрации мягких тканей носа для визуализации при выполнении разреза, для облегчения выделения тканей и сосудосуживающего эффекта в ходе всей ринопластики. 

В ринопластике важно придерживаться принципа этапности, поэтому оптимальным вариантом считаем следующую последовательность этапов ринопластики: местная инфильтрация и модифицированный эндо- и экзоназальный разрез; мобилизация кожно-жирового лоскута  и  визуальный обзор структур носа с резекцией латеральных ножек большого крыльного хряща (crus laterale cartilago alaris major); выделение перегородочного хряща носа (cartilago septi nasi); исправление деформаций хряща перегородки носа и резекция костных шипов; резекция спинки носа в хрящевой и костной части, а также каудальной части перегородочного хряща; центральная и  боковая остеотомия; коррекция кончика носа; швы на слизистую оболочку и кожу колумеллы носа; тампонирование носовых ходов марлевыми турундами; наложение фиксирующей гипсовой повязки на нос.

  Самым ответственным и определяющим благополучное течение послеоперационного периода ринопластики является вмешательство на перегородке носа. С этой целью крыльные хрящи с помощью микрохирургических двузубых крючков разводят в стороны. Электроножом рассекается рыхлая соединительная ткань между ними. Как правило, при искривлениях перегородки носа на одной стороне верхний боковой хрящ расположен высоко, а перегородочный хрящ и противоположный верхний боковой хрящ немного ниже. Биполярным коагулятором начинается сепаровка верхней каудальной части (2-3мм) слизистой оболочки четырёхугольного хряща сначала на его вогнутой стороне, где полость носа обычно шире. Начинать препаровку на выпуклой – противоположной стороне четырёхугольного хряща обычно технически несколько сложнее из-за мозоли хряща и тесного сращения слизистой на месте старого перелома и искривления. Лезвием № 15 рассекаются оба верхних боковых хряща у места их прикрепления к перегородочному хрящу на спинке носа.  Дальнейшее выделение перегородочного хряща удобнее выполнить острым боковым распатором путём туннелирования, сначала вдоль переднего края, затем по направлению кверху и краниально, а оттуда вниз и каудально до уровня септопремаксиллы. Такая последовательность направления распатора для отслойки слизистой оболочки объясняется тем, что  в передних отделах она более плотно спаяна с хрящом носовой перегородки и отделяется с трудом.  Следует отметить, что в результате отслойки мукоперихондрия происходит некоторое выпрямление хряща в сторону манипуляции, следовательно, можно будет легче отделить слизистую оболочку от выпуклой стороны деформированной перегородки. Манипуляцию следует повторить в той же последовательности на вогнутой стороне четырёхугольного хряща. Затем носовая перегородка отделяется от сошника, перпендикулярной пластинки решётчатой кости, передней носовой ости верхней челюсти, где порой в результате травмы образуются костно-хрящевые гребни, шипы и выступы, также нарушающие носовое дыхание. Зачастую возникала необходимость выпрямить хрящ  экстракорпорально, что нами было выполнено в 46 (32,8%) случаях.

Другая проблема в ринохирургии – это иссечение горба при высокой спинке носа. Традиционным способом горб резецируется следующим образом: хрящевая часть горба в целом рассекается до необходимых размеров и далее при помощи специального двубортного остеотома резецируется костная часть горба (рис. 3, а).

а 

б

Рис.3. Традиционный способ резекции горба спинки носа (а). Разработанный нами способ резекции горба спинки носа без повреждения слизистой оболочки носа (б)

В результате хрящевая и костная части горба резецируются единым блоком, а как следствие этого, неизбежно иссекается и полоска слизистой оболочки на спинке носа, из-за чего полость носа сообщается с носовыми ходами, что становиться причиной ряда осложнений. Резекцию горба мы производим несколько иначе, т.е. без вскрытия слизистой оболочки крыши носа (рис. 3 б). После выделения перегородочного хряща слизистая остаётся неповреждённой и припаянной к медиальной поверхности верхних латеральных хрящей, а перегородочный хрящ был мобилизован и отделён со всех сторон. Некоторые специалисты одним блоком или последовательно резецируют и верхние латеральные хрящи. Другие считают, что для уменьшения высоты спинки носа не обязательно воздействие на верхние боковые хрящи. Однако для предотвращения синдрома Коттла (“открытой крыши”) и полноценной коррекции высокой спинки носа мы несколько усовершенствовали технику  препарирования и выделения в зоне слизисто-надхрящничного соединения, т.е., на наш взгляд, в данном случае не следует воздерживаться от резекции или же, наоборот, торопиться с этим. Важно только сначала отделить слизистую оболочку от верхних боковых хрящей по их верхнему краю. Это занимает пару минут и в целом не влияет на длительность операции в виду того, что операция выполняется под оптическим увеличением с использованием прецизионной техники. Слизистую оболочку удобнее выделить, начиная с верхнего краниального угла верхних латеральных хрящей по каудальному направлению, при помощи продольного узкого распатора. Затем нужно резецировать сначала излишек четырёхугольного хряща спинки носа скальпелем, но верхние боковые хрящи следует резецировать только после остеотомии, т.к. при последней спинка носа опускается. Если костная часть горба выраженная, то резецируется по намеченной линии при помощи 5мм остеотома (долота). Небольшая костная горбинка носа удаляется с помощью рашпиля. Следует отметить, что при удалении горба носа остеотомом довольно сложно контролировать точный объём удаляемого участка, а рашпилем можно постепенно добиться необходимой высоты костной части спинки носа.  ( Удостоверение на рационализаторское предложение № 3269/P-485, выданное ТГМУ от 23.11.2011 г.).

Нами были отмечены самые разнообразные по форме искривления перегородки и спинки носа – от незначительных девиаций в сторону до сложных по форме и выраженных по функциональному нарушению  посттравматических деформаций носа. 

  У 41 (29%)  пациента деформация анатомических структур носа отмечалась  в виде  умеренного бокового смещения перегородки носа. Подобные деформации удалось без технических затруднений выпрямить в ходе выделения перегородки от слизистой оболочки и спаек. Необходимость в остеотомии объяснялась в основном по эстетическим показаниям при наличии у больных широкой или высокой спинки носа и реже с целью выпрямления структур носа.

В 66 (46%) случаях посттравматические деформации носа были  выраженные - пирамида носа была смещена, перегородочный хрящ с одной стороны был резко вогнутым с истончённой слизистой оболочкой, а на противоположной стороне выпуклым с утолщённой слизистой оболочкой,  полностью прикрывая носовой ход на этой стороне. Выделение такой носовой перегородки требовало высокой технической точности из-за повышенного риска перфорации слизистой оболочки на местах сращения. После полного выделения перегородочного хряща деформация сохранялась, что корригировали путём нанесения насечек скальпелем 48 (72,7%), резекции участков утолщения или зашивания кусочка аутохряща в виде заплат на местах утончения в 11 (16,7%) случаев. Причём необходимость в экстракорпоральном (методика описана выше) выпрямлении четырёхугольного хряща возникла у 17 (25,7%) больных, так как хрящ был поломан в центральной части и тесно сращён со слизистой, поэтому целью экстракорпоральной коррекции было его укрепление аутохрящом (листовидной формы резецированные части больших крыльных хрящей), после чего хрящ укладывали на место. Искривлённую пирамиду выпрямляли путём остеотомии и репозиции отломков костей носа, тампонадой турундами, повязками steri-strip и гипсовой маской, фиксируя нос преднамеренно в положении гиперкоррекции, так как из-за “памяти форм тканей” пирамида носа могла вновь девиировать в сторону прежнего искривления.

В  36 (25%) случаях отмечали сложную форму деформации носа - резко выраженное искривление перегородки носа в двух проекциях, значительное смещение пирамиды носа в сторону, также костно-хрящевые выросты, шипы, мозоли в носовых ходах и смещения spina nasalis anterior et crista nasalis os maxilla. Ринопластика выполнялась этим больным с техническими трудностями, остеотомия дополнялась этапами резекции костных выростов в глубине у преддверия носа с помощью кусачек. Необходимость в экстракорпоральном выпрямлении перегородочного хряща возникла у 29 (80,5%) больных из 36.

  Как видно, деформации перегородки и девиации  пирамиды  носа по форме бывают разной сложности – от незначительных отклонений до выраженных смещений в сторону. Все эти особенности усложняли технику выполнения открытой ринопластики, а тем самым увеличивалась длительность операции. Следовательно, частота выполнения этапов открытой риносептопластики тоже была различной.

В преимущественном большинстве (109 - 76,3%) случаев посттравматических деформаций носа возникла необходимость в выполнении остеотомии. Только у 34 (23,7%) больных удалось избежать остеотомии в связи с тем, что костная часть спинки носа была относительно короткой и не искривлённой, а хрящевая часть – искривлённой, длинной и горбинка носа в целом была образована за счёт выступающего хряща. Путём резекции последнего ножницами и шлифовки костей спинки носа рашпилем высокую спинку носа удалось выпрямить без “открытия крыши” и остеотомии.  Следует также отметить, что у 68 (47,5%) больных с высокой спинкой носа размеры как перегородочного хряща, так и нижних латеральных хрящей из-за врождённых особенностей строения носа были больше нормы. Следовательно, большой перегородочный хрящ, не “помещаясь” в своём анатомическом месте, изгибался в нижних и каудальных частях в ту или в другую сторону. В 11 (7,7%) случаях гипертрофированные нижние носовые раковины были резецированы. В целом в 46 случаях (32,8%) прибегли к экстракорпоральной коррекции перегородочного хряща. В 94 (67,1%) случаях нам удалось, не извлекая хрящ из анатомического ложа, выпрямить его на месте путём субслизистой резекции нижней - деформированной части перегородочного хряща, нанесения на нём насечек и прижатия его между браншами короткого твёрдого зажима (табл. 2). 

Учитывая эстетически неприемлемую форму носа, которая броско не гармонировала с другими частями лица из-за большого свисающего кончика носа и короткой колумеллы,  считали уместным, особенно пациентам женского пола,  наряду с коррекцией кривого носа, выполнить и другие этапы ринопластики, позволяющие улучшить форму носа в целом. 

Таблица 2

Объём оперативных вмешательств на носу у больных с посттравматическими деформациями носа

Этап операции

Количество

Септопластика на месте

94 (67,1%)

Экстракорпоральная септопластика

46 (32,8%)

Остеотомия

109 (76,2%)

Резекция горба

68 (47,5%)

Удаление костных шипов

36 (25,7%)

Резекция гипертрофированных носовых раковин

11 (7,7%)

Так, при антропометрии больных, особенно женского пола, обращали внимание на длину колумеллы и  расстояние Сн\кГуб - от точки субназале до красной каймы верхней губы. Если длина колумеллы была меньше 10 мм и показатели Сн\кГуб были меньше 12-15 мм – это указывало на наличие короткой верхней губы. Следовательно, с целью удлинения верхней губы и достижения большей эстетической эффективности ринопластики, считали целесообразным основную вышеописанную модифицированную линию разреза открытой ринопластики дополнить схемой Z-пластики (рис. 3). Грамотное выделение треугольных лоскутов и перемещение их друг против друга позволило без ущерба кровоснабжению колумеллы устранить краниальное стягивание короткой верхней губы. Такую сочетанную коррекцию произвели 3 пациенткам.

При тонкой коже носа, когда контуры костно-хрящевого каркаса носа сильно контурируются, нами разработан способ использования широкой фасции бедра для получения более гладкой спинки и, особенно, кончика носа. Фасция укладывается на костно-хрящевую основу спинки и кончика носа и несколькими швами фиксируется к окружающим тканям тонкой рассасывающейся нитью 6/0 (Удостоверение на рационализаторское предложение № 3096-Р-308, выданное ТГМУ от 14.06.05 г.).

Рис. 3. Схема Z-пластики для устранения краниального стягивания короткой верхней губы

Послеоперационное ведение больных

  На наш взгляд, правильно моделированная гипсовая маска вполне удобна и приемлема.

В послеоперационном периоде строго настаивали пациентам находиться в стационаре под круглосуточным наблюдением медперсонала в течение недели, так как операция носа является травматичным и психоэмоциональным вмешательством. Могут наблюдаться головные боли, общая слабость и сухость во рту. При этом первые три дня после операции с учётом индивидуального показания с целью предотвращения выраженных отёков в ретробульбарных областях и быстрого восстановления тканей носа назначаем по 2 мг в сут Дексаметазон внутримышечно однократно. Для профилактики инфекции назначаем антибиотик широко спектра действия – Ципрокс по 100,0 мл два раза в день внутривенно в течение 7 дн. Санация слизистых оболочек глаз раствором Сульфацил натрия по 1 капли на каждый глаз 4 раза в день. Кроме всего, пациент получает анальгетики. Для профилактики кровотечения и смещения костных отломков из рациона больных исключаем твёрдую, острую и горячую пищу и питьё, ибо максимальная артикуляция и избыточные движения верхней губы могут повлиять на процессы формирования носа. Турунды из носовых ходов, которые исполняют роль внутренней опоры для тканей носа, удаляем на 5-7 сут после операции в зависимости от выраженности искривления перегородки до операции. После удаления турунд слизистые носовых ходов смазываем облепиховым маслом и закапываем раствор Пеносол, что облегчает отделение корочек. Кожные швы на колумелле  снимаем на 6 сут после операции. Гипсовую маску с лица, как правило, снимаем через 7 сут после выполнения операции. Почти неделю больные отмечают “психологический конфликт ” в связи со своей новой внешностью. В течение последующих 2 нед форму носа фиксировали полосками steri-strip, которые укладывали одну за другой черепицеобразно.

 

Анализ результатов ринопластики при посттравматической деформации носа

Оценку результатов ринопластики проводили в 4 этапа - это  непосредственный результат на 7 сут после снятия гипсовой маски; предварительный результат через 3 мес, окончательный результат – через 6 месяцев и  отдалённый результат  спустя 1-10 лет. 

  Непосредственные результаты послеоперационного периода до заживления ран и снятия маски наблюдали у всех 143 пациентов. У 140 (98%) больных течение послеоперационного периода было гладким. Лишь у 3 (2,1%) больных с выраженными деформациями носа из-за тесного посттравматического сращения слизистой оболочки с четырёхугольным хрящом в ходе выделения перегородочного хряща произошла перфорация слизистой оболочки размерами 5-8 мм, эти участки были зашиты перед завершением ринопластики, что не повлияло на конечный результат.  Предварительный результат оценивали в течение первых 3 мес после пластики носа, а окончательный результат в зависимости от индивидуальных особенностей и масштабов хирургического вмешательства – не ранее чем через 6 мес у всех 143 оперированных больных. Такой срок считали оптимальным, ввиду того, что ринопластика даёт относительно устойчивый пожизненный результат. Результаты пластики носа были оценены как по эстетическим, так и по функциональным критериям. Учитывали субъективное ощущение качества дыхания больных через нос, субъективную оценку эстетической формы носа пациентами, объективные параметры аэродинамики, состояние слизистой оболочки носовых ходов, состояние носовой перегородки и объективную эстетическую оценку.

К субъективным ощущениям дыхания больных через нос относили результаты проведения пробы с поочерёдным прикрытием ноздрей подушечкой большого пальца,  а к субъективной оценке эстетической формы носа – мнение пациентов.

                                                                Таблица  3

Субъективный анализ предварительных результатов ринопластики пациентами

Послеоперационный

период

Дыхание через нос

Эстетическая форма носа

Дышит

Не дышит

Нравиться

Не нравиться

Один месяц спустя

53 (37,1%)

23 (16,1%)

42 (29,4%)

25 (17,4%)

Три месяца спустя

65 (45,4%)

12 (8,4%)

56 (39,2%)

10 (7%)

Как видно из табл. 3, в первые 3 месяца после операции некоторые пациенты 22,5% отмечают временные нарушения дыхания через нос то с одной, то с другой половины носа. Объяснением тому является отёк слизистой оболочки носа и нарушение очищающей функции мерцательного эпителия носа. Эстетическая форма носа также не вполне устраивает пациентов в этот период. Это тоже вполне нормальная реакция, ибо в так называемый период “созревания” рубца отмечается формирование избыточного, плотного на ощупь рубца внутри в местах разъединения и соединения тканей носа. Однако по мере уменьшения и смягчения рубцовых тканей мнения пациентов меняется в положительную сторону. 

Результаты операции оценивали также по объективным критериям (табл. 4). Это, прежде всего, сравнительные антропометрические измерения параметров носа и лица через  3 мес после операции, которые показывали количественные изменения в тканях, а на основании этих показателей и повторной контрольной риноскопии судили о качественном изменении, достигнутом в результате выполненной риносептопластики.

Следует отметить, что в отличие от врождённых деформаций носа, при приобретённых деформациях ткани носа сохраняют в себе “память формы“, что, обусловлено рубцовым изменением их морфологических структур, поэтому довольно сложно и почти невозможно добиться идеальной  симметрии в обеих половинах носа. К тому же лёгкая, незначительная асимметрия придаёт естественность оперированному носу. Приняв такое положение тканей носа в послеоперационном периоде за норму, мы применили понятие “максимальная симметрия”.  Также считаем, что не всегда абсолютно правильной формы нос является красивым, на наш взгляд, нужно прежде всего добиться естественной формы.

               Таблица 4

Критерии окончательной оценки результатов риносептопластики

N

Объективные критерии

Окончательный результат (n=143)



Да

%

Нет

%


1.

Максимальная симметрия

140

98

3

2,0

2.

Эстетическая линия бровей

139

97,2

4

2,8

3.

Прямая линия носа при осмотре в фас

140

98

3

2,0

4.

Ровные стенки носа

140

98

3

2,0

5.

Гладкий профиль спинки носа

141

99

2

1,0

6.

Нос находится в гармонии с остальной частью лица

141

99

2

1,0



7.

Слизистая оболочка носовых ходов не утолщена

140

98

3

2,0



8.

Перегородка носа прямая

141

99

2

1,0



Как видно из табл. 4, при объективной оценке хирургического лечения посттравматических деформаций носа, основанной на восьми критериях, в преимущественном числе случаев были достигнуты положительные результаты и лишь в единичных случаях отмечались некоторые несущественные отклонения от нормы, что является вполне возможным явлением в хирургии. Тем не менее, следует отметить, что функция и эстетическая форма носа у пациентов, набравших «удовлетворительные» оценки, всё же были значительно лучше, чем до операции, что свидетельствует об улучшении качества их жизни и достижении душевного равновесия. Пациенты были в целом довольны результатами лечения.

Учитывая то, что одним из показаний к выполнению хирургической коррекции посттравматических деформаций носа были данные КТ носа, где объективно отражались участки искривления перегородки носа, а также посттравматические смещения костей носа и прилегающих структур, в послеоперационном периоде через 6 мес для объективной оценки качества выполненной операции повторно проводили данное исследование носа. При контрольной оценке учитывали непредсказуемость биомеханической деформации травмированного перегородочного хряща в послеоперационном периоде, следовательно, в каждом случае проводили сравнительную оценку компьютерно-томографической картины структур носа с дооперационными данными этого же исследования. На основании  данного исследования мы пришли к заключению, что компьютерная томография носа является удобным и самым информативным методом объективной оценки степени назальной обструкции при посттравматических деформациях носа и может с успехом применяться для определения объёма оперативного вмешательства и контроля эффективности хирургического вмешательства.

Как было отмечено выше, форма носа должна гармонировать с другими частями лица, т.е. не выделяться из всего комплекса лица и не бросаться при первом взгляде в глаза. Поэтому сложно дать абсолютную оценку только результатам пластики носа, не охарактеризовав высоту лба, форму глаз, строение скул, овал лица, величину губ и т.д. Следовательно, окончательную оценку результатов провели условно, учитывая следующие моменты:

- “Отлично”, когда у больного устранена наружная деформация носа; нос гармонировал с лицом; носовое дыхание не нарушено; на контрольной КТ достигнуто максимальное выпрямление перегородки носа и симметрия обеих половин носа; ось носа прямая, рубец на колумелле не заметен, пациент доволен результатом пластики носа;

-  “Хорошо”, когда у больного устранена наружная деформация носа; нос из-за врождённых особенностей (толстая кожа, широкое основание, выступающий подбородок, тонкая верхняя губа) мало гармонировал с лицом; носовое дыхание не нарушено; на контрольной КТ отмечается незначительное искривление перегородки носа и некоторая ассимметрия обеих половин носа; ось носа отклонена на 5; рубец на колумелле не заметен, пациента в целом устраивает результат.

- “Удовлетворительно”, когда у больного имеется лёгкий рецидив наружной деформации носа; носовое дыхание не нарушено, на контрольной КТ не выраженное смещение перегородки в сторону от прямой оси без перекрытия носовых ходов, ось носа отклонена на 10,  рубец на колумелле не заметен, пациента устраивает функциональный результат, но он не доволен эстетическим результатом.

  Отдалённые функциональные и эстетические результаты операции прослежены в сроках от 6 мес до 10 лет у 86 (60,1%) (табл. 5).

Таблица 5

Отдалённая оценка результатов открытой ринопластики

у больных с посттравматическими деформациями носа (n=86)

Оценка

Количество больных

Отлично

77 (89, 5%) 

Хорошо

6 (7%)

Удовлетворительно

3 (3,5%)

Таким образом, посттравматические деформации носа занимают ведущее место среди других посттравматических деформаций лица. Причём независимо от пола пациенты сознательного возраста обращаются за медицинской помощью по поводу функциональной и эстетической реабилитации носа.

Коррекция искривлённого носа возможна лишь хирургическим методом, обеспечивающим восстановление функции и эстетической формы носа. Проведение комплексного обследования больных, антропометрических измерений, риноскопии позволяет обосновано  ставить показания к реконструктивно-пластическим операциям. Развитие и внедрение в практику современных методов  исследований дало новое, более глубокое  и детальное понимание выраженности посттравматической деформации и анатомо-физиологических особенностей носа. Пожалуй, самым простым, общедоступным и недорогим методом эстетической оценки формы носа является фотографирование больных с посттравматическими деформациями носа.

Ринопластика является сложной операцией: для хирурга – технически, а для пациента – психологически, поэтому важно её выполнять под общим наркозом в сочетании с местной инфильтрацией. Каждый этап операции необходимо выполнять с отточенной техникой под оптическим увеличением. Правильный подбор специального набора инструментария и оптического увеличения способствует качественному устранению анатомических и функциональных деформаций носа. Соблюдение этих моментов и такие внесённые коррективы, как модификация наружного доступа и техника предотвращения синдрома Коттла, к общеизвестным приёмам ринопластики позволили нам усовершенствовать методику пластики носа, выделить показания к проведению того или иного этапа операции, сократить время хирургического вмешательства. Модифицированный наружный доступ обеспечивает достаточно широкий обзор в ране, что в свою очередь гарантирует высокую точность в реконструкции деформированного в результате травмы носа, а  в плане послеоперационного рубца на колумелле - со временем он становится гладким и не заметным. Разработанная одномоментная коррекция короткой верхней губы с использованием схемы Z-пластики во время ринопластики позволила добиться гармонии носа с другими частями лица. 

В целом именно предварительная оценка характера и локализации деформации  носа по данным КТ позволила целенаправленно корригировать их и избежать, так называемых “подводных камней” и непредсказуемых  технических затруднений и осложнений в ходе оперативного вмешательства. Тщательное планирование операции на основании комплексного предоперационного обследования больных и аккуратное  анатомичное выполнение этапов операции, с использованием оптического увеличения и прецизионной техники в послеоперационном периоде позволили избежать таких описываемых в литературе осложнений, как инфицирование, инфекционно-токсический шок, кровотечение, гематома, седловидная деформация носа  и сократить число интраоперационной перфорации слизистой оболочки до 2,8%, что заметно меньше  по сравнению с данными других исследователей  6,9% (Edwards N., 1975; Dommerby H. et. al., 1985; Jakobson J.A. et. al., 1986; Лопатин А.С., 1989; Гюсан А.О., 1994;  Гюсан А.О., 2005).

Успешно выполненная риносептопластика позволяет восстановить нарушенное носовое дыхание, устранить наружную деформацию носа, т.е. добиться эстетико-функциональной гармонии носа, радикально улучшить пропорции лица, зрительно увеличить глаза.

Выводы

1. Деформации спинки и перегородки носа проявлялись в виде риносколиоза влево или вправо в 57,3% случаев, ринокифоза – 24,5%, S-образного искривления  - 12,6%, С-образного искривления – 5,6% случаев. Искривления спинки носа во всех случаях сопровождались ризличной степенью деформаций перегородки.

2. Компьютерная томография в виду максимальной чувствительности и информативности может быть “золотым стандартом” в диагностике посттравматических деформаций спинки и перегородки носа.

3. Оптимальным способом операции при посттравматических деформациях носа оказался способ открытой риносептопластики, позволяющий максимально точно корригировать деформированные участки спинки и перегородки носа.

4. Модифицированный доступ и усовершенствованный способ открытой риносептопластики позволяют произвести резекцию спинки носа и мобилизацию перегородочного хряща без повреждения слизистой оболочки, предупредив развитие нежелательных последствий риносептопластики.

5. Комплексная диагностика, правильный выбор тактики и объём оперативного вмешательства, оптимизация техники риносептопластики позволили в 95,6% получить хорошие и удовлетворительные результаты. 

Практические рекомендации

  1. Всем больным с посттравматическими деформациями носа необходимо проведение антропометрических измерений, компьютерной томографии и фотодокументации как до, так и после операции на носу.

  2. Планирование объёма вмешательства должно проводиться после тщательного изучения всех изменений структур носа.

  3. Коррекцию посттравматических деформаций носа следует выполнять только способом открытой  риносептопластики под общим обезболиванием.

  4. Для облегчения выполнения подкрыльно-краевого разреза при открытой ринопластике рекомендуем выполнить инфильтрацию мягких тканей носа 1% раствором лидокаина с адреналином в разведении 1:200 000, в таком объёме, чтобы произошло набухание и  выворачивание слизистой носа кнаружи, что позволяет визуализировать линию проведения разреза.

5. Важно соблюдать принцип этапности и технически аккуратно с соблюдением принципов пластической, реконструктивной и эстетической хирургии выполнять риносептопластику, особенно в ходе выделения перегородочного хряща и удаления горба, предотвратив перфорацию слизистой оболочки носа и “открытие крыши”.

6. Использование прецизионной техники, специального инструментария, атравматического шовного материала, специального пластыря – Steri-strip, гипсовой маски является необходимым условием оперативного лечения деформаций носа, так как всё это позволяет правильно сопоставить ткани, добиться эстетически приемлемого рубца и ровных контуров носа.

  7. В послеоперационном периоде важно в течение первой недели находиться на стационарном лечении.

  8. Специальными пластырями Steri-strip необходимо ещё 2 недели после снятия гипсовой маски фиксировать вновь созданную форму носа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Курбанов У.А., Давлатов А.А., Одинаева М.С. Реконструктивная и эстетическая ринопластика // Актуальные вопросы реконструктивной и пластической хирургии //  Душанбе, 2007. -  С. 89-90.

2. Одинаева М.С., Джанобилова С.М., Джононов Д.Д. Хирургическое лечение западения спинки носа // Семейная медицина и современные аспекты общественного здравоохранения: пути интеграции и сотрудничества // Мат. конф. мол. учёных Таджикистана //  Душанбе, 2008. -  С.174-175.

3. Курбанов У.А., Давлатов А.А., Одинаева М.С., Джанобилова С.М. Ринопластика при посттравматических деформациях носа // Вестник Авиценны //  Душанбе, 2008. -  № 2. -  С. 13-22.

4. Одинаева М.С., Курбонов У.А., Кабиров Е.С. Роль компьютерной томографии в диагностике и лечении  посттравматических деформаций носа // Мат. годич. науч. –практ.  конф. молод. учёных и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвящ. 80-летию со дня рождения чл.-корр. РАМН, деятеля науки Таджикистана, проф.  М.Г. Гулямова // - Душанбе, 2009. - С. 303-306.

5. Курбанов У.А., Одинаева М.С., Джанобилова С.М. Хирургическое лечение седловидного носа // Мат. 57-й годич. науч. – практ. конф. с межд. участием, посвящ.  70-летию образования ТГМУ им. Абуали ибни Сино // Душанбе, 2009.  –  С. 389-390.

6. Одинаева М.С., Курбанов У.А., Джанобилова С.М. Принцип этапности в ринопластике //  Конф. молод. учёных Таджикистана //  Душанбе, 2011. -  С. 174-175.

7. Одинаева М.С., Курбанов У.А., Давлатов А.А. Причины и виды посттравматических деформаций носа // Проблемы и достижения современной медицины // Годич. науч. – практ. конф. мол. учёных и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвящ. 20-летию независимости Республики Таджикистан // Душанбе,  2011. -  С. 139-141. 

8. Одинаева М.С., Курбанов У.А., Давлатов А.А., Джанобилова С.М. Посттравматические деформации носа. (Литературный обзор) // Журн. Известия Академии наук Республики Таджикистан.  Отделение биологических и медицинских наук // Душанбе, 2011. -  № 3. -  С. 87-93.

Рационализаторские предложения

  1. Курбонов У.А., Давлатов А.А., Каримзода Г.Д. Способ пластики кончика носа с использованием широкой фасции бедра. Удостоверение на рационализаторское предложение № 3096/Р-308 на предложение от 14.06.2005 г.
  2. Курбонов У.А., Давлатов А.А., Каримзода Г.Д., Бобоев А.Р. Способ инфильтрации мягких тканей носа при ринопластике. Удостоверение на рационализаторское предложение № 3118/R-420 от 7.12.2005 г.
  3. Курбанов У.А., Джанобилова С.М., Одинаева М.С. Способ резекции горба спинки носа при ринопластике. Удостоверение на рационализаторское предложение № 3269-P-485 от 23.11.2011 г.

Заключение

Одинаева М.С. Хирургическое лечение посттравматических деформаций носа

Обобщён опыт обследования и хирургического лечения 143 больных с посттравматическими деформациями носа. Изучена роль дополнительных методов исследования в определении тактики хирургического лечения больных с посттравматическими деформациями носа. В зависимости от степени тяжести посттравматических деформаций носа предложены конкретные способы их устранения. Определены показания и описана техника выполнения открытой ринопластики и риносептопластики. В отличие от существующих разрезов нами разработан новый способ выполнения разреза при ринопластике открытым методом, а также предложен способ инфильтрации мягких тканей носа, обеспечивающий атравматичное выделение слизистой оболочки и кожи. Разработан и внедрён способ резекции горба спинки носа без повреждения слизистой оболочки носа. Изучение отдалённых результатов показало, что новые разработки и усовершенствованные принципы диагностики и хирургического лечения посттравматических деформаций носа позволили в преимущественном числе случаев (96,5%) достичь положительных результатов, и тем самым и душевного равновесия больных  и улучшить качество их жизни. Пациенты в целом довольны результатами. 

Стр. - 124  Рис. - 52 Табл. - 7 Библ. - 162

Хулоса

Одинаева М.С.  Табобати љаррохии шаклдигаркунии пас аз осебии бин.

Таљрибаи  ташхис ва табобати  љарроии 143 бемор бо  шаклдигаркунии пас аз осебии бин љамъбаст шудааст. Мавкеи усулхои иловагии муоина дар муайян кардани тактикаи табобати љарроии беморон бо шаклдигаркунии пас аз осебии  бин омхта шудааст. Вобаста ба дараљаи вазнинии шаклдигаркунии пас аз осебии бин усулои мушаххаси бартараф намудани оно пешниод шудаанд. Муайянкунии нишондод ва тарзи иљроиши љаррохии ринопластика ва риносептолпастика дарљ гардидаанд. Бо тафовут аз бурришои мављуда  аз љониби мо  усули нави  анљом додани бурриш ангоми ринопластикаи кушода таррез шудааст, инчунин усули  инфильтрацияи бофтаои нарми бин, ки људошавии пардаи  луобию  пустро аз структурахои зерхобида  таъмин мекунад, пешниод шудааст. Усули  рафъи букригии пушти бин бе  расонидани нусоне ба пардаи луобии бин  таия ва дар амал љор карда шудааст. Омзиши натиљаои дарозмуддат нишон дод, ки таррезиои нав ва  мукаммалгардонии принсипои ташхис ва табобати љарроии шаклдигаркунии пас аз осебии бин имкон фароам овард, ки дар бештари олато (96,5%) натиљаои дилхо ба даст оварем ва  амзамон оромиши руии беморонро ба ро монда, сифати зиндагии оноро бетар гардонем. Патсиентхо дар маљмуъ аз натиљаои ба даст овардаи  мо роз астанд.

Сах.-124  Расм-52 Чадв.-7  Адаб.-162

Summary

Odinaeva M.S.  The surgical treatment of posttraumatic deformation of nose.

Generalized the experiment of investigation and surgical treatment of 143 patients with posttraumatic deformation of nose. There were studied the role of additional methods of investigations for the determination of tactics of surgical treatment patients with posttraumatic deformations of nose. Depending on degree of severity of posttraumatic deformations of nose were suggested the concrete methods of their removal (elimination). Determined indication and described the technique of performing of open rhinoplasty and rhinoseptoplasty. In contrast of existing incisions we worked out the new method of performing incision for rhinoplasty by open method and suggested the method of infiltration of soft tissue of nose, which is securing atraumatic detaching of the mucosa of the nose. Implemented and worked out the method of resection of arch of back of the nose without damaging the mucosa of nose. The studying  of distance results showed that the new working out of improvement of principles of diagnostic and surgical treatment of posttraumatic deformations of nose lets in more of the cases (96,5%) to reach the positive results, thereby the mental balance of the patients and to improve the quality of their life. All the patients satisfied with the results.

Pages - 124 Pictures - 52 Tables - 7 References - 162

 



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.