WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Алагирова Зурида Заурбиевна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ СРЕДНИМ ОТИТОМ С РЕТРАКЦИОННЫМИ КАРМАНАМИ БАРАБАННОЙ ПЕРЕПОНКИ

14.01.03 – болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России»

Научный руководитель:  доктор медицинских наук

  Корвяков Василий Сергеевич

Официальные оппоненты:  доктор медицинских наук, профессор

  Магомедов Магомед Малаевич

доктор медицинских наук, профессор

  Гаров Евгений Вениаминович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико- стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «___»____________2012 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.059.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» по адресу: 123182, - г. Москва, Волоколамское шоссе, д. 30/6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России».

Автореферат разослан «___»____________2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

профессор: Яблонский С.В.


Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Ретракционным карманом (РК) барабанной перепонки называют ее инвагинацию в направлении среднего уха, которая возникает как следствие нарушения вентиляционной функции слуховой трубы и истончения барабанной перепонки (Кобрак Г., 1963; Бартон М., 2002;  Ars B., 1991).

Предложены различные классификации РК. Они имеют цель помочь в выборе тактики лечения.  Ведь, с одной стороны – РК бессимптомен, а с другой – это «прехолестеатома» (Макарина-Кибак Л.Э., 2004). Согласно современным представлениям, вторичная холестеатома развивается, прежде всего, вследствие миграции или врастания базальных клеток многослойного плоского эпителия кожи слухового прохода в тех участках, где она соприкасается с ферментативно активной грануляционной тканью (Патякина О.К., 1981; Вишняков В.В., 1999). Наряду с миграционным механизмом развития холестеатомы получены убедительные данные о возможности ее возникновения в результате «отшнуровывания» эпидермальных карманов в расслабленной части барабанной перепонки, реже  – в задневерхнем квадранте натянутой части, при нарушении проходимости слуховой трубы (Barbara M., 2008). В основе ретракционной теории лежит тубарная дисфункция с местным хроническим воспалением. При постоянной или часто рецидивирующей тубарной дисфункции в барабанной полости создается отрицательное давление, которое может привести к втяжению расслабленной части барабанной перепонки с образованием кармана. Особенности строения среднего уха, в частности, является наличие множества перемычек, образованных связками и складками слизистой оболочки, образующие систему воздухоносных полостей – носоглотка, мезогипотимпанум, антрум, аттик, клеточная система сосцевидного отростка,  соединенных  между собою воздухоносными «трубками»  – слуховая труба, естественные соустья тимпанальной диафрагмы, адитус, которые на начальных этапах воспалительного процесса играют позитивную роль вследствие образования в них функциональных блоков (отека слизистой оболочки), препятствующих распространению воспалительного процесса из мезогипотимпанума в аттик и антрум. При переходе же воспалительного процесса в подострую или хроническую стадии роль этих «трубок» становится негативной, т.к. образуются механические (рубцовые) стойкие «блоки», которые способствуют отграничению и образованию отрицательного давления и очагов локального воспаления позади этих «блоков» (Дементьева Н.Ф., 2008; Корвяков В.С. и соавт., 2008).

Выбор тактики лечения РК барабанной перепонки остается дискутабельным до настоящего времени и, в основном сводится либо к динамическому наблюдению (стабильные РК), либо к хирургическому лечению при нестабильных РК, т.е. изменяющихся во время динамического наблюдения за ними (Ars B., 1993).

Хирургические методы лечения РК барабанной перепонки направлены на предупреждение возникновения холестеатомы. В случае выбора оперативного лечения, особенно при неполностью обозримых РК, они лечатся как при холестеатоме с применением основных принципов санации с одновременной реконструкцией надхрящнично-хрящевым аутотрансплантатом области ретракции (Патякина О.К., Храбриков А.Н., 1983).

Недостатком аутопластических операций, направленных на устранение ретракционных карманов барабанной перепонки, является возможность их рецидивов (13 – 26% по данным разных авторов), что требует проведения повторных операций.

Таким образом, все существующие на сегодняшний день методы хирургического лечения РК барабанной перепонки направлены на устранение самого РК, а не причины его возникновения.

Таким образом проблема наиболее оптимальных методов хирургического лечения пациентов ХСО с РК, с устранением не только РК, но и причин, приводящих к его образованию, направленных на профилактику рецидивов заболевания и возникновения холестеатомы, является актуальной и по сегодняшний день.

Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения пациентов с хроническим средним отитом с ретракционными карманами барабанной перепонки. 

Задачи исследования:

1.1. Разработать рабочую классификацию ретракционных карманов барабанной перепонки, позволяющую выбрать оптимальную тактику лечения.

2.2. Сравнить данные предоперационных и операционных находок у пациентов с хроническим средним отитом с ретракционными карманами барабанной перепонки, в том числе на основании компьютерной томографии височных костей.

3.3. Разработать способы до - и интраоперационной диагностики ретракционных карманов и блока естественных соустий тимпанальной диафрагмы.

4.4. Отработать методики хирургических вмешательств у пациентов с хроническим средним отитом с ретракционными карманами барабанной перепонки в зависимости от локализации, причины возникновения,  характера, степени выраженности и причин возникновения ретракционных карманов.

5.5. Сравнить результаты оперативных вмешательств у пациентов с хроническим средним отитом с ретракционными карманами барабанной перепонки в зависимости от методики операции.

6.6. Отработать принципы и методы до- и послеоперационного ведения пациентов с хроническим средним отитом с ретракционными карманами барабанной перепонки.

Научная новизна работы:

    1. Разработана и внедрена в практику рабочая классификация ретракционных карманов барабанной перепонки.
    2. Отработаны и внедрены в практику методики хирургических вмешательств у пациентов с хроническим средним отитом с ретракционными карманами барабанной перепонки в зависимости от характера, степени выраженности и локализации ретракционных карманов и причины (блока), вызвавшей ее.
    3. Отработаны методики до–  и интраоперационной диагностики пациентов с хроническим средним отитом с ретракционными карманами  барабанной перепонки.

Практическая значимость работы:

      1. Разработан алгоритм тактики лечения пациентов с ХСО с РК барабанной перепонки.
      2. Разработан и внедрен в практику способ интраоперационной диагностики проходимости естественных соустий тимпанальной диафрагмы.
      3. Разработаны и внедрены в практику методы устранения рубцовых блоков с последующим их дренированием с целью устранения их рецидивирования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.        Первостепенное значение в развитии РК барабанной перепонки при воспалительном процессе принадлежит так называемым узким анатомическим местам среднего уха – слуховой трубе, естественным соустьям тимпанальной диафрагмы.

2.        Лечение пациентов с ХСО с РК барабанной перепонки должно быть комплексным и своевременным и зависеть от локализации, степени выраженности и стабильности РК.

3.        Хирургическое лечение пациентов с  ХСО с РК барабанной перепонки должно быть направлено не столько на их пластику, сколько на устранение причин его возникновения (блока устий слуховой трубы и естественных соустий тимпанальной диафрагмы).

4.        Диагностика РК барабанной перепонки на дооперационном этапе должна включать в себя КТ височных костей и пробу с изменением давления в слуховом проходе, а интраоперационно – методику исследования проходимости естественных соустий тимпанальной диафрагмы.

Внедрение в практику

Способ интраоперационной диагностики проходимости естественных соустий тимпанальной диафрагмы внедрен в практику ЛОР отделения ФГУЗ «Клиническая больница №86» ФМБА России (г. Москва), ЛОР отделения  ГКБ № 67 (г. Москва), ЛОР отделения ГКБ № 52 (г. Москва), отдела микрохирургии уха ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии»  (г. Москва).

Апробация работы

Материалы работы доложены на IX Российском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2010); на школе IX Российского конгресса оториноларингологов «Оптимизация методов диагностики и лечения в оториноларингологии» (Москва, 2010); на Всероссийской научно-практической конференции «Прикладная и фундаментальная наука – Российской оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2010).

Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции ФГУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России 01 декабря 2011 года (Москва, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 1 – в издании, рекомендованном ВАК, а также получен Патент РФ «Способ интраоперационной диагностики проходимости естественных соустий тимпанальной диафрагмы у больных хроническим средним отитом с аттикальными ретракционными карманами барабанной перепонки».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, приложения, списка литературы, включающего 205 источников, из нах 94 отечественных и 111 зарубежных авторов, иллюстрирована  46 таблицами и 18 рисунками.

Содержание работы

Общая характеристика пациентов

За период с 2006 по 2010 гг. на базе ЛОР отделения КБ №86 ФМБА России (г. Москва) обследовано 80 пациентов с хроническим средним отитом с ретракционными карманами барабанной перепонки в возрасте от 18 до 75 лет:  52 пациента в основной группе, 28 в контрольной.

Согласно разработанной нами рабочей классификации, все РК в зависимости от локализации и причины их возникновения делятся на две большие группы: аттикальные (ненатянутая часть барабанной перепонки, причина возникновения – блок естественных соустий тимпанальной диафрагмы) и мезотимпанальные (натянутая часть барабанной перепонки, причина – длительная выраженная дисфункция слуховой трубы). Они, в свою очередь, подразделяются на простые (нестабильные), т.е. не спаянные со структурами среднего уха, и сложные (стабильные) – с вовлечением в процесс структур среднего уха, что определяется при проведении пробы Вальсальва.

В основной группе у 31 (57,0%) пациента выявлен аттикальный ретракционный карман барабанной перепонки, у 21 (43,0%) – мезотимпанальный. В контрольной группе у 15 (54,0%) пациентов выявлен аттикальный и  у 13 (46,0%) – мезотимпанальный РК.

Диагноз «хронический средний отит с ретракционным карманом барабанной перепонки» пациентам основной и контрольной групп был установлен на основании клинической картины:

  • жалоб пациента на  снижение слуха, шум в ухе/ушах, ощущения дискомфорта в ухе;
  • отоскопических данных;
  • данных обследования (аудиологическое, рентгенологическое).

Пациенты обеих групп поступали в стационар после того, как были впервые осмотрены амбулаторно в различные сроки от начала заболевания. Критериями для включения пациентов в основную и контрольную группы обследованных явились:

  • возраст от 18 до 75 лет;
  • отсутствие перфорации барабанной перепонки/перепонок и гноетечения;
  • отсутствие тяжелых соматических заболеваний и острых воспалительных явлений.
Методы исследований

Для решения поставленных задач всем пациентам основной и контрольных групп провели оториноларингологическое, аудиологическое, рентгенологическое обследования.

Оториноларингологическое обследование включало сбор жалоб и анамнеза заболевания, осмотр ЛОР органов, исследование функций  слуховых труб, исследование слуха живой шепотной и разговорной речью, камертональные пробы.

Осмотр ЛОР органов осуществляли рутинным способом и с помощью оптической техники: операционного микроскопа «OPTON» (Германия) с 6-ти и 12-ти кратным увеличением.

Состояние вентиляционной функции слуховых труб определяли с помощью общепринятых проб Тойнби, Вальсальвы, Политцера и катетеризацией (с помощью ушного металлического катетера).

Слух исследовали  «живой» шепотной и разговорной речью, а также проводили камертональное обследование по классическим методикам при помощи стандартного набора камертонов (С - 128, С - 512, С - 1024, С – 2048), включая пробы Вебера, Ринне, Федериче, Швабаха.

Аудиологическое обследование включало тональную пороговую аудиомертию (аудиометр клинический «SIMENS» CD 50, Германия).

Импедансную аудиометрию проводили при помощи клинического аудиометра «MAIGO» MI 24 (Германия). Полученные данные интерпретировали по классификации J.Jeger (1970) в виде буквенного обозначения кривых (A, B, C, D, E).

Рентгенологическое исследование проводили в объеме рентгенографии околоносовых пазух и височных костей по Шюллеру и Майеру (рентгеновский аппарат PHILIPS MEDIO 50 CP) и компьютерной томографии височных костей в 3 проекциях (компьютерный томограф GE Light Speed RT Advantage). КТ височных костей проводилась для дифференциальной диагностики РК и аттикальной холестеатомы, а также для выяснения степени поражения слуховых косточек и выраженности блока естественных соустий тимпанальной диафрагмы.

Предоперационная дифференциальная диагностика РК и холестеатомы (перфорации), в случае недостаточного обзора всех отделов РК (наша разработка). В лежачем положении больного на боку, исследуемым ухом кверху, под микроскопом область РК заполняем красящей жидкостью (метиленовый синий, суспензия гидрокортизона), находящейся в шприце с длинной иглой, излишки жидкости удаляем электроотсосом. Далее, воронкой Зигле легкими движениями надавливая на грушу создаем дополнительное положительное давление воздуха в слуховом проходе и наблюдаем за состоянием жидкости. Если красящая жидкость остается в полости РК – можно с достаточной долей уверенности судить об отсутствии перфорации в области РК. Если же жидкость исчезает, то, скорее всего, это связано с наличием перфорации, в этом случае показано дополнительное исследование (КТ височных костей). Эта простая методика достаточно важна для выбора объема хирургического лечения.

Интраоперационная диагностика проходимости естественных соустий тимпанальной диафрагмы (Патент РФ «Способ интраоперационной диагностики проходимости естественных соустий тимпанальной диафрагмы у больных хроническим средним отитом с аттикальными ретракционными карманами барабанной перепонки» № 2438638) заключается в следующем. После тимпанотомии и вылущивания РК в образовавшееся углубление (место нахождения бывшего РК) заливаем суспензию гидрокортизона (или другую красящую жидкость) и наблюдаем за ее дальнейшим состоянием: если жидкость остается в области РК, то можно предположить наличие блока одного или обоих соустий тимпанальной диафрагмы. Для выявления выраженности блока (полный, неполный) пользуемся следующим приемом: микроотсос помещаем на область мыса ближе к длинному отростку наковальни (который, как известно, расположен между двумя соустьями), смещаем ее кпереди или кзади  от отростка и наблюдаем за движением жидкости. Если объем суспензии гидрокортизона в области РК не меняется – речь идет о полном блоке естественных соустий тимпанальной диафрагмы, а если  уменьшается – то о частичной непроходимости того или иного соустья (или обоих вместе). После хирургического устранения блока естественных соустий тимпанальной диафрагмы, как правило, рубцового, эту процедуру повторяем вновь, чтобы убедиться, что блок устранен полностью и жидкость беспрепятственно проходит  в мезогипотимпанум.

Для интраоперационной диагностики и устранения блока адитуса пользуемся достаточно простыми, но информативными приемами. Изначально используем аттиковый зонд, который проводим под длинной ножкой наковальни над лицевым нервом по направлению к антруму. При наличии препятствия (тактильное чувство пальцев) последнее устраняем этим же зондом легкими, щадящими движениями. После чего аттиковую иглу, присоединенную к шприцу, содержащему физиологический раствор (t = 37,0С), проводим так же, как и аттиковый зонд. Жидкость из шприца вводим в область ретротимпанальных отделов среднего уха (около 2 мл), извлекаем шприц с аттиковой иглой из уха, и быстро на область мыса устанавливаем наконечник микроотсоса. Как только жидкость из барабанной полости удалена микроотсосом, последний извлекаем и наблюдаем – будет ли заполняться барабанная полость физиологическим раствором вновь или нет. Если заполнения нет, значит, блок адитуса существует, и его необходимо устранить при помощи аттикового зонда. Данную процедуру повторяем до уверенности в полном устранении блока адитуса, т.е. до поступления физиологического раствора в барабанную полость из ретротимпанальных отделов среднего уха.

Статистический анализ данных настоящего исследования выполнялся с использованием пакета программ Statistica 7.0 (StatSoft, Inc., США) в соответствии с рекомендациями (О.Ю. Реброва 2002).

Результаты исследований

Жалобы пациентов с  ХСО с аттикальными  РК барабанной перепонки в обеих группах были сходны. Бессимптомное течение заболевания отмечалось более чем у 50% пациентов в основной и контрольной группах. На незначительное  снижение слуха жаловались пациенты, у которых в процесс была вовлечена трансформационная система – ограничение подвижности молоточка и/или наковальни за счет рубцового процесса (39,0% в основной группе пациентов, 40,0% в контрольной). Малоинформативные жалобы у пациентов ХСО с аттикальными РК барабанной перепонки нельзя недооценивать, т.к.  ощущения дискомфорта и «заложенности» уха встречаются чаще всего при РК барабанной перепонки, либо при патологии слуховой трубы (19,0% в основной группе пациентов, 27,0% – в контрольной), либо при наличии экссудата в барабанной полости, что требовало провести дифференциальную диагностику между этими заболеваниями не только за счет тщательного осмотра  под микроскопом всех отделов барабанной перепонки, но и использования проб и тимпанометрии. Диагностика мезотимпанальных РК в отличие от аттикальных не вызывает затруднений. Пациенты, как правило, предъявляют жалобы на снижение слуха в той или иной степени, т.к. натянутая часть барабанной перепонки имеет непосредственное значение в звукопроведении, и любые ее структурные изменения, будь то атрофия или втяжение, отражаются на остроте слуха.

При сборе анамнеза у пациентов обеих групп обращал на себя внимание тот факт, что практически во всех случаях заболевание развивалось постепенно, с невыраженной симптоматикой. Основными провоцирующими факторами возникновения ХСО с аттикальными РК барабанной перепонки были ОРВИ и грипп – 33 (73,9%) пациента, а у 12 (26,0%) – другие причины, приводящие к дисфункции слуховой трубы. Основными предрасполагающими факторами возникновения ХСО с мезотимпанальными РК барабанной перепонки  так же были ОРВИ и грипп – 22 (64,7%) пациента, а у 12 (35,3%) – другие причины, которые приводили к дисфункции слуховой трубы.

При анализе зависимости выраженности аттикальных РК от длительности заболевания прослеживается четкая корреляционная связь: чем длительнее процесс, тем более выражен РК. Длительность заболевания точно установить бывает достаточно трудно, однако по данным тщательно собранного анамнеза (когда у пациента впервые заболело ухо, стал снижаться слух, отмечалась «заложенность» уха) она колебалась от 2 до 15 лет. При этом длительность заболевания от 6 до 10 лет  имели 16 (76,0%) пациентов основной группы и 8 (62,0%) пациентов контрольной группы.

Основное значение в диагностике аттикальных РК барабанной перепонки принадлежит микроотоскопии, причем необходимо тщательным образом осмотреть все отделы барабанной перепонки, особенно ее ненатянутую часть. Отоскопическая картина у пациентов с ХСО с мезотимпанальными РК основной и контрольной групп соответствовала классической при этом заболевании. При отоскопии непосредственно визуализируется лишь мезотимпанальный РК, тогда как для выявления аттикального РК требуется более тщательный осмотр всех отделов барабанной перепонки.

В ходе проведенных исследований у пациентов с ХСО с аттикальными РК в обеих группах было выявлено незначительное снижение вентиляционной функции слуховой трубы:  I степени – у 35,5% пациентов в основной группе и 56,9% в контрольной; II степени – у 41,9% пациентов в основной группе и 26,6% – в контрольной; III степени – у 22,6% в основной группе и 13,2% в контрольной; IV степень не выявлена ни у одного пациента. По данным исследований, у пациентов с мезотимпанальными РК барабанной перепонки до операции нарушение вентиляционной функции слуховой трубы оказалось заметно более выраженным, чем у пациентов с аттикальными РК барабанной перепонки. Нарушение вентиляционной функции I степени отмечено у 9,4% пациентов в основной группе и 15,3% в контрольной группе; II степени – у 28,5% пациентов в основной группе и 15,2% в контрольной; III степени – у 28,5% пациентов основной группы и у 38,2%  в контрольной; IV степени – у 28,7% пациентов основной группы и у 31,7%  в контрольной; V степени – у 4,7% пациентов основной группы и у 0% в контрольной. Помимо этого прослеживалась корреляционная связь между выраженностью мезотимпанальных РК барабанной перепонки, степенью дисфункции слуховой трубы и ее длительностью.

Одним из фактов, подтверждающих нарушение функций слуховой трубы, является наличие экссудата в барабанной полости. Экссудат в барабанной полости был у 3-х (12,7%) пациентов с ХСО с аттикальными РК барабанной перепонки. Среди пациентов с мезотимпанальными РК барабанной перепонки  экссудат в барабанной полости имели 12 (72,3%) обследованных. Это подтверждает, что дисфункция слуховой трубы для формирования аттикальных РК имеет значение только на начальных этапах заболевания, результатом чего является формирование «блока» естественных соустий тимпанальной диафрагмы, который, в свою очередь, и приводит к аттикальным РК.

Исследование слуха живой шепотной и разговорной речью, а также камертональные пробы показали, что слух у пациентов с аттикальными РК барабанной перепонки страдает незначительно, чаще всего выявлялось нарушение воздушной проводимости, костная же проводимость была практически в норме. У пациентов с мезотимпальными РК барабанной перепонки подтверждено наличие кондуктивной тугоухости.

По данным аудиометрии у пациентов с аттикальными РК барабанной перепонки в дооперационном периоде установлено, что костная проводимость в абсолютном большинстве случаев была в пределах нормы, а воздушная незначительно снижена (костно-воздушный интервал составлял около10 дБ на всех частотах). По результатам исследования аудиометрических кривых у пациентов с мезотимпанальными РК барабанной перепонки до начала лечения было обнаружено, что пороги звукопроведения у них повышались до 50 дБ, а пороги звуковосприятия – в среднем до 30 дБ.

По данным тимпанометрии ни у одного пациента с РК барабанной перепонки не получен тип «А» кривой, чаще имело место смещение типа кривой в сторону отрицательного давления (тип «С») и несколько реже регистрировалась изолиния, характерная для наличия выпота в барабанной полости при экссудативном среднем отите. В нашей работе это отмечено у 3 пациентов с аттикальным РК и у 8 пациентов с мезотимпанальным РК барабанной перепонки.

Наша лечебная тактика отличается от представленной в литературных источниках, как и для аттикального, так и для мезотимпанального РК барабанной перепонки. Если в мировой практике во всех видах РК имеет место выжидательная тактика (карман остается стабильным при динамическом наблюдении), и только при нестабильных РК показано хирургическое лечение, то мы во всех случаях с аттикальными РК выполняли оперативное вмешательство, т.к. считаем что такие РК не подвергаются инволюции и самоизлечению, а являются предхолестеатомой с исходом в конечном итоге в холестеатому. При мезотимпанальных РК возможна выжидательная тактика, когда РК нестабилен, т.е. не связан со структурами среднего уха (по нашей рабочей классификации), но эта тактика предполагает активное динамическое наблюдение, которое включает в себя не просто осмотр РК, а консервативную терапию, направленную на восстановление утраченных функций слуховой трубы. Во всех остальных случаях сложных (стабильных, т.е. спаянных со структурами среднего уха) мезотипанальных РК показано хирургическое лечение.

Всем пациентам с аттикальными РК в основной группе проводили хирургическое лечение по разработанной нами методике (Патент РФ №2438638 «Способ интраоперационной диагностики проходимости естественных соустий тимпанальной диафрагмы у больных хроническим средним отитом с аттикальными ретракционными карманами барабанной перепонки»), которая заключалась в тимпанотомии, ревизии барабанной полости, вылущивании аттикального РК с обязательным проведением интраоперационной пробы на наличие блока естественных соустий тимпанальной диафрагмы и адитуса и обязательным их устранением, дренированием тимпанального перешейка силиконовой дренажной трубкой, выводимой под меатотимпанальный лоскут (при наличии полного блока) и укладыванием силиконовых пленок на область лицевого нерва (при частичном блоке). Оперативное лечение заканчивали пластикой РК аутохрящом.

Пациентам контрольной группы проводили общепринятое хирургическое лечение, заключающееся в тимпанотомии, вылущивании или иссечении РК и пластике образовавшегося дефекта.

В результате проведенного хирургического лечения у пациентов с аттикальными РК основной группы выявлены следующие операционные находки: у 17 (55,0%) пациентов с нестабильным аттикальным РК, который был диагностирован на дооперационном этапе, выявлен неполный рубцовый блок тимпанального перешейка, что позволило нам использовать силиконовые пленки в области естественных соустий тимпанальной диафрагмы с целью предотвращения возможного дальнейшего полного рубцевания, у 14 (45,0%) пациентов имелся стабильный карман в области аттика. У 9 (29,0%) из них отмечен полный блок тимпанального перешейка, что потребовало его устранения и дренирования силиконовой трубкой, выведенной под меатотимпанальный лоскут. У 5 (16,0%) пациентов выявлен частичный поствоспалительный блок. При вылущивании самого ретракционного кармана у всех 14 пациентов со стабильным аттикальным РК, независимо от полного или частичного блока, мы отметили очень прочную, интимную связь между вросшим эпидермисом и подлежащей костью с ее разрушением, что и ограничивало движения эпидермиса. Таким образом, полученные интраоперационные находки в полной мере подтвердили наше предположение о возможности динамического наблюдения и выжидательной операционной тактики в отношении пациентов с нестабильными ретракционными карманами – у всех пациентов выявлен частичный блок тимпанального перешейка. При стабильных же карманах полный блок выявлен нами только у 64,3% больных, однако, учитывая «агрессивный» характер вросшего эпидермиса, следует рассматривать эту группу пациентов не как предхолестеатома, а как начало холестеатомного процесса и, следовательно, все они подлежат обязательному хирургическому лечению.

Ближайшие анатомические результаты при наблюдении за пациентами  с ХСО с аттикальными РК барабанной перепонки в обеих группах пациентов были сопоставимы – рецидивов РК не было. Динамическое наблюдение за пациентами обеих групп велось на протяжении 3 лет дало возможность определить, что рецидив заболевания в контрольной группе выявлен у 7 (46,7%) пациентов, а в основной – у 2 (6,4%). Следует отметить тот факт, что все 7 пациентов контрольной группы, которым потребовалась повторная операция, имели стабильный РК, который ретроспективно возможно было бы  диагностировать на дооперационном этапе. По ходу повторного хирургического вмешательства у них выявлен полный блок тимпанального перешейка, который, скорее всего, имел место, но не был устранен во время первого оперативного вмешательства. Причем у 4 из них карман локализовался в том же месте в результате смещения аутохрящевой пластинки, а у 3 – в другом месте ненатянутой части барабанной перепонки.  Те же 2 пациента основной группы, у которых возник рецидив заболевания, относились к категории 14 пациентов, у которых на дооперационном этапе диагностирован стабильный ретракционный карман, а во время первого оперативного вмешательства обнаружен полный блок тимпанального перешейка, т.е. рецидив выявлен у 14,3% больных. Во время повторного хирургического лечения всем 9 больным обеих групп произведено устранение блока тимпанального перешейка с его дренированием, а также пластика ретракционного кармана.

Как было сказано выше, при простых мезотимпанальных РК он локализуется в любом квадранте натянутой части барабанной перепонки, кроме задне-верхнего и является нестабильным, т.е. не связан со структурами среднего уха, а острота слуха пациента достаточная возможна выжидательная тактика. Если же снижение слуха значительное, что чаще всего отмечается при большой площади поражения барабанной перепонки, показано хирургическое лечение, которое заключается в тимпанотомии с ревизией барабанной полости и укреплении пролабировавшей части барабанной перепонки. Сложные мезотимпанальные РК, т.е. глубокие и связанные со структурами среднего уха, во всех случаях подлежат хирургическому лечению, объем  которого зависит не только от площади поражения барабанной перепонки и глубины залегания РК, но и от степени вовлечения в процесс структур среднего уха.

Отдельную группу составляют пациенты с мезотимпанальными РК, локализованными в задне-верхнем квадранте барабанной перепонки, т.к. по своим физиологическим и патофизиологическим характеристикам они ближе к аттикальным РК, т.е. воздух поступает в область задне-верхнего квадранта через переднее соустье тимпанальной диафрагмы, и, следовательно, большое значение в их формировании принадлежит блоку этого соустья. Кроме того они являются источником образования стелющейся холестеатомы.

При полной или частичной эпидермизации барабанной полости, т.е. при крайней выраженности мезотимпанального РК в основной группе пациентов мы проводили усовершенствованные нами оперативные вмешательства: эндоуральную аттикоадитотомию с пластикой РК и оссикулопластикой и укладыванием силиконовых пленок не только на мыс, но и область фиброзного кольца и/или силиконовой трубки на мыс и дренированием барабанной полости и заушную операцию аттикоадитоантротомию (или раздельную аттикоантротомию с оссикулопластикой) пластикой РК и дренированием барабанной полости и антрума  двумя дренажными силиконовыми трубками. В контрольной группе такие операции не проводились, а выполнялись эндауральные или заушные операции с вылущиванием кармана, укладыванием на мыс силиконовых пленок, оссикулопластикой и пластикой РК.

В таблице 1 приведены результаты лечения пациентов ХСО с мезотимпанальными РК барабанной перепонки.

Таблица 1

Анатомические результаты в раннем послеоперационном периоде у пациентов с хроническим средним отитом с мезотимпанальным ретракционным карманом барабанной перепонки

Результаты

Основная группа (21)

Контрольная группа (13)

Простой РК

РК в задне-верхнем квадран-те

Эпидерми-зация барабанной полости

Простой РК

РК в задне-верхнем квадран-те

Эпидерми-зация барабанной полости

«хорошие»

«удовл.»

«без результатов»

5

0

0

3

2

0

0

6

5

5

1

0

1

3

0

0

0

3

«Хорошими» анатомические результаты операции считали при образовании воздушной послеоперационной полости, отсутствии РК и перфораций в области неотимпанальной мембраны или барабанной перепонки. «Удовлетворительными»  – что и «хорошими», но с наличием либо щелевидной небольшой перфорации, либо атрофии барабанной перепонки. «Без результатов»  при западении аутотрансплантанта, образовании перфорации и, в дальнейшем, эпидермизации барабанной полости.

Как представлено в таблице 1, «хорошие» анатомические результаты получены в обеих группах больных при простых РК, а также у части пациентов с мезотимпанальными РК в задневерхнем квадранте барабанной перепонки. «Удовлетворительные» результаты в основной группе получены у пациентов с мезотимпанальными РК в задневерхнем квадранте барабанной перепонки  и при эпидермизации, в контрольной группе – у всех категорий пациентов. «Без результата» – у 5 (23,8%) пациентов основной группы и у 3 (23,0%) – в контрольной при эпидермизации барабанной полости. Процент «без результата» в обеих группах пациентов при ближайшем рассмотрении сходен. Однако если пересчитать этот процент на количество пациентов только с эпидермизацией, то соотношение составит 40% к 100%, т.е. в основной группе пациентов с учетом выполненных по нашей методике операций ближайшие анатомические результаты выше, чем в контрольной.  При дальнейшем наблюдении за пациентами в группе с эпидермизацией барабанной полости 3 из 6 пациентов из группы с «удовлетворительным» результатом перешли в группу «без результатов», т.е. процент неудачных операций в основной группе пациентов увеличивается за счет группы с эпидермизацией. Следует отметить, что 6 пациентов из 8 с эпидермизацией барабанной полости имели выраженную длительную дисфункцию слуховой трубы, а во время операции у них не было выявлено наличие слизистой оболочки даже в окнах лабиринта и тимпанальном устье слуховой трубы. Однако, всем без исключения пациентам, у которых после первой операции не был получен положительный результат, проведена повторная операция по разработанной нами усложненной методике, описанной выше.

Ближайшие, то есть до полугода результаты повторных операций в обеих группах пациентов с ХСО с мезотимпанальными РК барабанной перепонки были следующие: «хорошие» – 4 пациента, «удовлетворительные» – 4 пациента, «без результата» – 3 пациента. Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с ХСО с мезотимпанальными РК барабанной перепонки с эпидермизацией барабанной полости были следующими: «хорошие» – нет, «удовлетворительные» – 5 пациентов, «без результата» – 6 пациентов, т.е. отмечается та же тенденция, что и после первой операции. В связи с этим, проведя такой подробный анализ, мы пришли к выводу, что при полной эпидермизации барабанной полости следует взвешивать все «за» и «против» для проведения хирургического лечения, и при выраженной дисфункции слуховой трубы и отсутствии слизистой оболочки барабанной полости во время первой операции следует отказаться от последующего оперативного вмешательства, а рекомендовать подбор слухового аппарата.

Немаловажное значение для эффективности хирургического лечения имеет ранний послеоперационный период. В контрольных группах пациентов с РК отохирург ограничен в способах воздействия на послеоперационное течение заболевания и, пожалуй, единственной такой возможностью является слуховая труба, дисфункция которой еще более нарушается вследствие проведенного оперативного вмешательства. Поэтому в контрольных группах пациентов, начиная с 1–2 дня после операции пациентам проводили электростимуляцию мышц слуховой трубы и ее катетеризацию. В отличие от пациентов контрольных групп в основных группах пациентов с РК возможности воздействия на послеоперационный раневой процесс достаточно велик, т.к. кроме консервативной терапии, проводимой по поводу дисфункции слуховой трубы, существование дренажных трубок позволяло проводить через них эвакуацию раневого содержимого, аэрацию, введение необходимых лекарственных препаратов. В позднем послеоперационном периоде требуется динамическое наблюдение (1 раз в полгода) с целью проведения повторных курсов консервативной терапии и выявления рецидива заболевания.

Заключение

Занимаясь практической отохирургией и оперируя пациентов схроническим средним отитом, мы обратили внимание на то, что среди данной категории пациентов довольно часто встречается патология барабанной перепонки в виде ее атрофии и втяжения в сторону барабанной полости, либо изолированно, либо в связанными со структурами среднего уха.

Этиопатогенез РК барабанной перепонки сложен и недостаточно изучен до настоящего времени, как впрочем, и ХСО, одной из нозологических форм которого РК являются.

К предрасполагающим факторам развития РК барабанной перепонки, кроме воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей относятся: особенности строения и эмбриогенеза височной кости, слизистой оболочки барабанной полости и барабанной перепонки, биофизические и биохимические показатели последней, некоторые ее функциональные особенности.

В зависимости от проводимого метода хирургического лечения были сформированы две группы пациентов: основная, в которой операции проводились с учетом предложенных нами методик, и контрольная, оперативные вмешательства у которых осуществлялись по существующим стандартам. Пациенты на операции отбирались методом включения – исключения. Необходимо также оговориться, что в контрольную группу вошли пациенты, которым хирургическое лечение оказывалось ранее, до разработки нами методик, и что ни одному пациенту мы не выполнили мастоидотомию, т.к. считаем проведение этой операции нецелесообразной при данной патологии среднего уха и показанной только в случае холестеатомного процесса, распространяющегося в ретротимпанальные отделы.

Классификация ретракционных карманов была нами несколько доработана с выделением двух типов РК барабанной перепонки: аттикальных и мезотимпанальных; стабильных и нестабильных. Причем в отличие от Ars (1994), который в понятие стабильности РК барабанной перепонки вкладывает его изменение на протяжении какого-то количества времени, мы под понятием «стабильный» подразумеваем, что РК спаян с подлежащими тканями, промонториальной стенкой или слуховыми косточками (что определяется отрицательной пробой Вальсальва)  и подлежит обязательному хирургическому лечению, в отличие от «нестабильного» (при пробе Вальсальва, когда РК выпячивается в слуховой проход и не спаян с подлежащими тканями), при этом  тактика лечения колеблется от выжидательной до хирургической. Таким образом, диагноз звучит следующим образом: ХСО с мезотимпанальным или аттикальным РК барабанной перепонки (стабильным или нестабильным).

В связи с предложенной рабочей классификацией, отражающей патоморфологию образования РК, которая различна в натянутой и ненатянутой частях барабанной перепонки, отличающейся тактикой лечения, мы рассматривали вопросы хирургического лечения при аттикальных и мезотимпанальных РК отдельно друг от друга.

Таким образом, кажущаяся простота в диагностике и лечении РК барабанной перепонки на самом деле оказалась трудноразрешимой задачей, как в определении тактики лечения, так и выборе оперативного вмешательства. Учитывая, что РК барабанной перепонки являются по своей сути предхолестеатомой,  ЛОР-врачи при их диагностике должны направлять таких пациентов к отохирургу для  определения радикальной тактики лечения с целью сохранения или улучшения слуха, недопущения образования холестеатомы среднего уха и рецидивов заболевания. Мы надеемся, что проведенная нами работа приведет к желаемому результату – повышению эффективности диагностики и лечения РК барабанной перепонки.

Выводы

1. Разработана рабочая классификация ретракционных карманов барабанной перепонки в зависимости от их локализации и степени выраженности, позволяющая выработать оптимальную тактику лечения: выжидательную (динамическое наблюдение) при простых ретракционных карманах, хирургическую – при сложных (стабильных) ретракционных карманах и отказ от оперативного лечения при эпидермизации барабанной полости с рекомендацией пользования слуховым аппаратом.

2. На дооперационном этапе в результате проведенных диагностических мероприятий, с достаточной степенью уверенности можно судить об объеме хирургического лечения и тех операционных находках, которые выявляются в ходе оперативного вмешательства. Роль компьютерной томографии височных костей в диагностике истинных ретракционных карманов достаточно незначительна, ее использование целесообразно для дифференциальной диагностики ретракционных карманов барабанной перепонки и ограниченной аттикальной холестеатомы.

3.  Результатом разработки способов до- (проба с красящей жидкостью и использованием воронки Зигле) и интраоперационной диагностики наличия или отсутствия блока естественных соустий тимпанальной диафрагмы и его выраженности до- и после его устранения дало возможность повысить не только эффективность самой диагностики как таковой, но и результатов хирургического лечения пациентов хроническим средним отитом с ретракционными карманами  барабанной перепонки.

4. Отработаны методики хирургического лечения у пациентов хроническим средним отитом с ретракционными карманами барабанной перепонки в зависимости от причин их возникновения, локализации и степени выраженности, заключающиеся в тимпанотомии с обязательной ревизией барабанной полости с целью выявления механического блока тимпанального устья слуховой трубы и/или естественных соустий тимпанальной диафрагмы и его устранения с последующим дренированием, восстановлением целостности и мобильности трансформационной системы и только после этого пластике ретракционного кармана.

5. Анатомические и функциональные результаты хирургического лечения пациентов хроническим средним отитом с аттикальными и мезотимпанальными ретракционными карманами барабанной перепонки лучше в основных группах пациентов по сравнению с контрольными, что явилось следствием разработанных и усовершенствованных нами диагностических приемов и методов оперативных вмешательств; во всех группах пациентов прослеживается зависимость эффективности оперативных вмешательств от выявленных операционных находок: чем они выраженнее, тем хуже результаты лечения.

6. На дооперационном этапе пациентам хроническим средним отитом с ретракционными карманами барабанной перепонки показано проведение общеизвестных диагностических отологических мероприятий; в сложных диагностических случаях для исключения перфорации и аттикальной холестеатомы целесообразно применение способа с красящей жидкостью и воронкой Зигле и компьютерной томографии височных костей; в послеоперационном периоде показано консервативное лечение, направленное на восстановление или улучшение функционирования слуховой трубы, на дренирование содержимого барабанной полости с целью ее аэрации, на предупреждение рецидива рубцевания (образования блока) области естественных соустий тимпанальной диафрагмы.

Практические рекомендации

1. Диагностика РК барабанной перепонки в большинстве случаев несложна, но требуется обращать особое внимание ЛОР-врача на микросимптоматику при сборе жалоб и анамнеза заболевания, тщательный осмотр всех отделов барабанной перепонки под микроскопом, проведения общепринятого отологического обследования (камертональное, аудиологическое); в сложных случаях, для исключения необозримой (скрытой) перфорации в области РК показано проведение пробы с красящей жидкостью и воронкой Зигле; для дифференциальной  диагностики с ограниченной аттикальной холестеатомой рекомендуется КТ височных костей.

2.        Следующим этапом, после того, как пациенту поставлен диагноз ХСО с (аттикальным/мезотимпанальным; стабильным/нестабильным) РК барабанной перепонки, требуется консультация отохирурга для уточнения тактики лечения.

3.        Если пациенту требуется хирургическое лечение, отохирург  составляет план проведения оперативного вмешательства, определяет объем и методику.

4.        Хирургическое лечение в обязательном порядке должно преследовать цель устранения причины образования РК барабанной перепонки для исключения рецидивов заболевания, а не только его пластики. Поэтому при его выполнении производится тимпанотомия с ревизией всех отделов барабанной полости для уточнения блока и его выраженности, состояния трансформационной системы и слизистой оболочки барабанной полости. После хирургического устранения рубцового блока и коррекции системы слуховых косточек и слизистой оболочки (насечки, частичное сохранение измененных ее участков) производится дренирование барабанной полости и/или естественных соустий тимпанальной диафрагмы, укладываются силиконовые пленки на область медиальной стенки, и выполняется пластика РК барабанной перепонки, как правило, аутохрящевой пластинкой.

5.        При проведении хирургического лечения по поводу мезотимпанальных РК барабанной перепонки, представленных частичной или полной эпидермизацией барабанной полости, отохирург должен особое внимание уделять наличию и состоянию слизистой оболочки барабанной полости, т.к. при ее отсутствии, что чаще всего сопряженно с выраженной дисфункцией слуховой трубы, в 100% случаях произойдет рецидив заболевания. Такой категории пациентов повторные операции не показаны (от отохирурга требуется смелость в принятии такого рода решения – отказать пациенту в проведении оперативного вмешательства – не меньшая, а возможно, даже и большая, чем выполнить сложнейшую операцию), рекомендуется пользоваться слуховым аппаратом при высокой степени тугоухости. Повторные хирургические вмешательства показаны у этой категории пациентов в том случае, если во время проведения первой операции слизистая оболочка сохранена, хотя бы, в окнах лабиринта и тимпанальном устье слуховой трубы, а нарушение функций слуховой трубы носит нестойкий, обратимый, характер.

6.        В раннем послеоперационном периоде, т.е. на 1–2 сутки после операции, практически всем пациентам с РК барабанной перепонки показана консервативная терапия, включающая в себя мероприятия, направленные на устранение или улучшение нарушенных функций слуховой трубы: продувание по Вальсальва, катетеризация глоточного устья ее с дозированной подачей воздуха и необходимых лекарственных препаратов; электростимуляция мышц, открывающих слуховую трубу, а так же эвакуация раневого содержимого из барабанной полости через дренажную трубку электроаспиратором, с последующим введением лекарственных средств и подачей кислорода. В позднем послеоперационном периоде требуется динамическое наблюдение с возможными повторными курсами проведения консервативной терапии, направленной на восстановление или улучшение функционирования слуховой трубы, а также принятие решения о проведении повторных оперативных вмешательств при их необходимости.

Список опубликованных работ

  1. Хашукоева З.З., Якшин А.А., Гапонов А.А.. Бурмистрова Т.В., Корвяков В.С. Обоснование тактики хирургического лечения хроническим средним отитом с ретракционными карманами барабанной перепонки // Журнал «Оториноларингология, Бас, Мойын Хирургиясы». – 2009. – С. 12 – 14.
  2. Хашукоева З.З., Якшин А.А., Гапонов А.А., Бурмистрова Т.В., Корвяков В.С. Тактика лечения больных ателектатическим средним отитом // Материалы III научно-практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа РФ, «Актуальное в оториноларингологии», Москва. – 2009. – С. 220 – 221.
  3. Алагирова З.З. Причинные факторы возникновения ретракционных карманов барабанной перепонки // XI съезд оториноларингологов Украины, г.Судак, 2010. – С. 235 – 236.
  4. Алагирова З.З., Корвяков В.С., Бурмистрова Т.В., Гапонов А.А., Якшин А.А. Этиопатогенетическое обоснование лечения больных с ретракционными карманами барабанной перепонки // Российская оториноларингология 2010. - №2(45) С. 6    11. (ВАК).
  5. Алагирова З.З., Корвяков В.С. Мезотимпанальные ретракционные карманы // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России, СПб., 2011. – С. 188 – 191.
  6. Бурмистрова Т.В., Корвяков В.С., Алагирова З.З. К вопросу о раннем хирургическом лечении пациентов с экссудативным средним отитом //  Мат. XVIII съезда оториноларингологов России, СПб., 2011. – С. 235 – 238.
  7. Патент РФ № 2438638 «Способ интраоперационной диагностики проходимости естественных соустий тимпанальной диафрагмы у больных хроническим средним отитом с аттикальными ретракционными карманами барабанной перепонки» (Корвяков В.С., Бурмистрова Т.В., Якшин А.А., Гапонов А.А., Алагирова З.З.).

Список сокращений

КТ – компьютерная томография

МЕ – международная единица

РК – ретракционный карман

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция

ХСО – хронический средний отит






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.