WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ЛЫСЕНКО ЕВГЕНИЙ РУДОЛЬФОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОККЛЮЗИОННО-СТЕНОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ АРТЕРИЙ ГОЛЕНИ

(14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия)

автореферат

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

МОСКВА - 2012

Работа выполнена  в Институте последипломного профессионального образования ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Троицкий Александр Витальевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор  Кунгурцев Вадим Владимирович

Консультант по сердечно-сосудистой хирургии

Медицинского Центра ЦБ РФ 

 

Доктор медицинских наук, профессор  Аракелян Валерий Сергеевич

Руководитель отдела хирургии и ангиологии

Научного Центра сердечно-сосудистой

хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Доктор медицинских наук, профессор  Зотиков Андрей Евгеньевич

Ведущий научный сотрудник отделения

сосудистой хирургии Института хирургии

им. А.В. Вишневского РАМН 

Ведущая организация: ФГБУ «Российский Научный Центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» РАМН.

Защита диссертации состоится 17 сентября 2012 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 на базе Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан 2012 года.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Михаил Шалвович Цициашвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Результаты хирургического лечения проксимальных поражений – подвздошного, подвздошно-бедренного и бедренно-подколенного сегментов, приводящих к развитию хронической артериальной недостаточности, за последние десятилетия постоянно улучшаются. Эти вмешательства стали «рутинными» в сосудистой хирургии и в большинстве случаев приводят к длительному улучшению качества жизни больного. В то же самое время, результаты реконструктивных операций при дистальных поражениях – на артериях бедренно-берцового сегмента, и в настоящее время остаются неутешительными, несмотря на постоянно совершенствующееся медикаментозное, техническое обеспечение этих вмешательств. Даже в лучших клиниках мира отдалённая проходимость бедренно-берцовых шунтирований  в наиболее оптимистичных работах не превышает 60% за 5 лет (Lundell A. 1999, Nelson P.R. 2000). Хирургическое лечение больных с окклюзионным поражением артерий бедренно-берцового  сегмента  можно отнести к разряду наиболее  сложных  и кропотливых  вмешательств  на артериях ниже паховой складки. Основной проблемой дистальной реконструктивной сосудистой хирургии является улучшение ближайшей и отдалённой проходимости оперированных артериальных сегментов и уменьшение частоты ампутаций. Первоочередной целью лечения больного с ишемией нижних конечностей является её сохранение, уменьшение выраженности ишемии и улучшение качества жизни больного.

До настоящего времени дискутируются подходы в лечении больных с выявленным сочетанным поражением артерий бедренно-подколенного и тибиального  сегментов. Несмотря на обилие методов прямой реваскуляризации голени, нет чётких показаний к каждому из них, при этом существуют значительные разногласия, как в выборе техники, так и методики операций. В полной мере не решены вопросы динамического наблюдения за пациентами в отдалённом периоде, несмотря на появление и широкое распространение высокоинформативных инструментальных методов исследования, таких как цветовое дуплексное сканирование.

Нерешенными остаются вопросы выбора оптимального кондуита для дистального шунтирования при отсутствии аутовены, дискутабельными остаются вопросы эффективности эндоваскулярных операций при дистальных поражениях артерий нижних конечностей в качестве самостоятельных вмешательств или в сочетании с реконструктивной операцией. Не разработаны показания к проведению профилактических реконструктивных операций при развитии стенозов шунтов или ухудшении состояния артерий путей притока или оттока.

Цель исследования

       Улучшение ближайших и отдалённых результатов открытых реконструктивных и эндоваскулярных операций на бедренно-берцовом сегменте у больных с поражением артерий голени.

Задачи исследования

  1. Изучить ближайшие и отдалённые результаты первичных открытых реконструктивных и эндоваскулярных операций у больных с окклюзиями артерий бедренно-берцового сегмента.
  2. Выявить предикторы и факторы риска, влияющие на ближайшие и отдалённые результаты  этих операций.
  3. Определить показания и выбор оптимальных методов первичных открытых реконструктивных и эндоваскулярных операций у больных с окклюзиями артерий бедренно-берцового сегмента.
  4. Изучить ближайшие и отдалённые результаты повторных артериальных операций у больных с поздними тромбозами бедренно-подколенных и берцовых шунтов и окклюзиями артерий бедренно-берцового сегмента.
  5. Определить показания и выбор оптимальных методов повторных артериальных операций.
  6. Изучить ближайшие и отдалённые результаты превентивных открытых реконструктивных и эндоваскулярных операций, направленных на предотвращение поздних тромбозов шунтов  у больных с окклюзиями артерий бедренно-берцового сегмента.
  7. Разработать протокол диагностики поздних изменений и осложнений, предшествующих возникновению тромбоза в отдалённом периоде после первичных операций.
  8. Обосновать оптимальную тактику хирургического лечения больных с такими осложнениями.
  9. Определить показания и выбор оптимальных методов превентивных операций, а также их роль в профилактике поздних осложнений и улучшении результатов первичных операций.

Научная новизна

  • Определены предикторы и факторы риска, влияющие на результаты  первичных открытых реконструктивных и эндоваскулярных операций у больных с окклюзиями артерий бедренно-берцового сегмента.
  • Обоснована правильность активной хирургической тактики.
  • Разработан протокол диагностики, позволяющий выявить причины нарушения функции шунтов или артерий после реконструктивных операций у больных с поражением артерий голени.
  • Определены показания к повторным и превентивным операциям.
  • Определены критерии выбора объёма превентивных операций.
  • Разработана хирургическая тактика при возникновении поздних осложнений в зонах ранее перенесенного вмешательства в бедренно-берцовом сегменте при различных клинических ситуациях.
  • Доказана эффективность превентивных берцовых реконструкций  в лечении поздних осложнений и улучшении результатов первичных операций.

Практическая значимость работы

Внедрение протокола обязательного послеоперационного цветного дуплексного сканирования позволяет выявить гемодинамически значимые поражения как в самих анастомозах и шунтах, так и в артериях притока и оттока. Выполнение своевременных превентивных операций дает возможность не только предотвратить развитие тромбозов шунтов и избежать более травматичных повторных решунтирований, но и значительно продлить отдалённую проходимость, уровень сохранения конечности и улучшить качество жизни больного.

Определены основные факторы риска и предикторы развития ближайших и отдалённых осложнений после первичных  открытых реконструктивных и эндоваскулярных операций у больных с окклюзиями артерий бедренно-берцового сегмента, что позволило своевременно выполнять оперативные вмешательства, направленные на их устранение и улучшить отдалённую проходимость.

Разработан дифференцированный подход к выбору метода превентивного вмешательства, в том числе и рентгенэндоваскулярного, в зависимости от локализации, распространённости атеросклеротического поражения и характера первичной операции. Анализ непосредственных и отдалённых результатов после превентивных берцовых операций подтвердил их высокую эффективность.

Рекомендуемая нами активная хирургическая тактика, методики хирургического лечения и послеоперационного ведения в ближайшем и отдалённом периоде, а также при развитии поздних осложнений, может быть внедрена в практику сосудистых отделений и позволит улучшить отдалённые результаты.

Содержание диссертации

Общая характеристика больных

Работа выполнена одним коллективом авторов на основе материалов отделений сосудистой хирургии ГКБ №57, сосудистого отделения ФГУЗ Клинической больницы № 83 ФМБА России за период с 1990 года по 2006 год и отделений сосудистой хирургии центра сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии ФГУЗ Клинической больницы № 119 ФМБА России с 2006 года по 2007 год.  За 17  лет мы располагаем опытом хирургического лечения 444 больных с сочетанным поражением артерий бедренно-берцового сегмента, которым в общей сложности произведена 551 операция, включая открытые, гибридные и симультантные реконструктивные операции и эндоваскулярные операции.

Возраст оперированных пациентов составил от 30 до 88 лет, в среднем 55,9+10,13 лет, 95% - трудоспособного возраста от 54,2 до 57,6 лет. В подавляющем большинстве случаев (416 или 93,7%) нашими пациентами были мужчины.

Анамнез заболевания при хронической ишемии составил от 2 месяцев до 15 лет, в среднем 37,5+34,4 месяцев, при острой ишемии от 1 до 14 дней.

Основной причиной поражения артерий был атеросклероз - 502 случаев (91%), тромбангиит -  38 (7%) и  постэмболическая окклюзия артерий - 11  случаев (2%) (рисунок 1).

Рисунок 1

Нозологические формы

Многие пациенты имели сопутствующие заболевания, так различные стадии ИБС диагностированы у 427 (77,5%) оперированных, из них у 200 (41%) отмечена стенокардия напряжения 2 или 3 функционального класса, а у 98(23%) – постинфарктный кардиосклероз. Другие сопутствующие заболевания отмечены в 184 случаях на 551 операцию (38%), сахарный диабет диагностирован в 77 (14%) случаях  (рисунок 2).

Рисунок 2

Сопутствующие заболевания

В зависимости  от характера оперативного вмешательства, а также наличия ранее перенесенных реконструктивных операций на этом же артериальном сегменте и состояния шунта на момент выполнения вмешательства все пациенты были разделены на 4 группы:

  1. Первичные открытые реконструктивные операции - выполненные пациентам с окклюзионно-стенотическим поражением артерий бедренно-берцового сегмента не имеющих в анамнезе других артериальных операций на этом сегменте, при этом ранее им могли выполняться операции на сегментах артерий притока ипсилатеральной конечности.
  2. Первичные эндоваскулярные операции - баллонные ангиопластики и(или) стентирования артерий голени, изолированно или в сочетании с подколенной или бедренной артериями,  выполненные транслюминальным перкутанным артериальным доступом пациентам, не имеющих в анамнезе других артериальных операций на бедренно-берцовом сегменте.
  3. Повторные реконструктивные операции - выполненные на бедренно-берцовом сегменте пациентам по поводу поздних тромбозов бедренно-подколенных или бедренно-берцовых шунтов, либо поздних тромбозов артерий бедренно-берцового сегмента после эндартерэктомии.
  4. Превентивные операции  - открытые реконструктивные, гибридные или эндоваскулярные операции, выполненные пациентам с функционирующими бедренно-берцовыми шунтами с целью увеличения продолжительности их функции при выявлении патологических изменений, способных привести к тромбозу. 

Первичные открытые реконструктивные операции

Всего 247 больным произведено 263 первичных реконструктивных операции, в качестве трансплантата в 244 (92%) случаях использовалась аутовена, в 4 – тонкостенный армированный протез Gore, и в 15 – композитный шунт (Gore+аутовена) (таблица 1).

Вид операции

Аутовена

Аллопротезы

Всего

реверс

нереверс

in situ

Gore

Gore+

вена

бедренно-тибиоперонеальные ш-я

38

2

20

1

5

66

бедренно-малоберцовые ш-я

6

20

1

27

бедренно-переднеберцовые ш-я

16

3

17

1

37

бедренно-заднеберцовые ш-я

11

1

34

2

48

бедренно-подколен. в изол. ПоА

29

4

23

3

5

64

секвенциальные берцовые ш-я

2

2

9

1

14

подколенно-малоберцовые ш-я

3

3

подколенно-переднеберцовые ш-я

1

1

подколенно-заднеберцовые ш-я

3

3

Всего

109

12

123

4

15

263

Таблица 1: Структура первичных оперативных вмешательств

С 1997 года предпочтение  отдавалось шунтированию веной in situ, а с 2003 года все операции выполнялись с интраоперационной ангиографией с целью контроля вальвулотомии, адекватности реконструкции и лигирования a-v фистул шунта in situ.

Подавляющее большинство пациентов (75%) оперированы с исходной острой или критической ишемией конечности: 17 (6%) операций с острой ишемией, 53 (20%) - III стадией хронической ишемии, 126 (48%) – IV стадией (рисунок 3).

Рисунок 3

Исходная ишемия

Показания к открытым артериальным реконструкциям

Основным показанием к операции была угроза потери конечности вследствие критической (III и IV стадии хронической ишемии), или острой ишемии. Реконструкции при II Б стадии ХАН выполнялись в случаях быстрого прогрессирования симптомов перемежающейся хромоты в течение 6 месяцев, несмотря на интенсивное консервативное лечение, с критическим резервом ходьбы (менее 50 метров) и снижением ЛПИ менее 50% у физически активных пациентов работоспособного возраста с низким риском предполагаемых осложнений и резким ограничением их качества жизни. Такой подход вполне оправдан, учитывая отдалённые результаты операций при II Б стадии (см. рисунок 6 и 7).

Исходя из состояния артерий оперируемой конечности, открытые реконструкции показаны при выявлении протяжённых сочетанных окклюзионно-стенотических поражений артерий бедренно-подколенного и берцового сегментов. Минимальным условием операбельности является:

  • наличие полностью или хотя бы в дистальном отделе проходимой берцовой артерии при проходимой глубокой плантарной дуге;
  • две проходимые артерии голени при её окклюзии;
  • изолированный сегмент подколенной артерии или берцовый сегмент с наличием хорошо развитыми коллатералями на стопу;

При наличии сочетанного поражения артерий бедренно-берцового сегмента и артерий притока и критической ишемией конечности у пациентов с низким риском предполагаемых осложнений показана одномоментная коррекция всех имеющихся артериальных блоков. В 47 (18%) таких случаях нами выполнено 19 гибридных и 28 симультантных операций.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде

В раннем послеоперационном периоде зарегистрировано 75 (28,5%) раневых осложнений, прежде всего это тромбозы шунтов (22 случая или 8,4%), а также напряжённые гематомы (12 случаев или 4,6%) и кровотечения (4 случая или 1,5%). Наиболее часто встречающиеся осложнения представлены в таблице 2.

ОСЛОЖНЕНИЯ

кол-во осложнений

% от числа

вмешательств

тромбоз шунта

22

8,4%

напряжённая гематома

12

4,6%

Кровотечение

4

1,5%

краевой некроз

9

3,4%

артерио-венозная фистула шунта in situ

5

1,9%

нагноение п/о раны

4

1,5%

Таблица 2: Местные осложнения после первичных реконструктивных операций

Из 22 ранних тромбозов экстренные операции выполнены в 20 случаях. Основной причиной тромбозов (11 случаев) были технические ошибки первичной операции:

  • ошибка в выборе места формирования дистального анастомоза (5 случаев);
  • неадекватная вальвулотомия (4 случая);
  • избыточное натяжение шунта (1случай);
  • неадекватная эндартерэктомия из артерии в области дистального анастомоза (1случай).

Устранение этих ошибок во время повторной операции, позволило добиться удовлетворительных отдалённых результатов первичной реконструкции, такие шунты функционировали в среднем около 3,4 лет при 100% сохранении конечности в случаях поздних тромбозов. Если выполнялась «только тромбэктомия» из-за распространённого поражения артерий оттока (5 случаев) или малого диаметра аутовены (2 случая) шунты функционировали в среднем не более 2 месяцев, при этом в 2-х случаях из 7-ми впоследствии пришлось выполнить ампутацию конечности после тромбоза шунта.

Таким образом, основными факторами, приводящими к ранним тромбозам аутовенозных шунтов при дистальных реконструкциях, являются технические погрешности в выполнении хирургического пособия, состояние путей оттока, а также качество пластического  материала – аутовенозного шунта. 

Первичные эндоваскулярные операции

Всего 76 больным выполнено 137 первичных эндоваскулярных операций на артериях голени, 49 (64,5%) мужчинам и 27 (35,5%) женщинам в возрасте от 37 до 86 лет, в среднем 65,3±12,8 лет, большинство (48 или 63,2%)  из которых имели сопутствующий сахарный диабет. Длительность заболевания в среднем составила 5,7±3,9 лет, от 6 месяцев до 10 лет.

86 (62,8%) эндоваскулярных операций выполнено по поводу стенозов и 51 (37,2%) по поводу окклюзий артерий голени (таблица 4).

Эндоваскулярные операции

стенозы

окклюзии

общ. кол.-во

%

передняя большеберцовая артерия

22

20

42

30,7

малоберцовая артерия

22

15

37

27

задняя большеберцовая артерия

17

8

25

18,2

тибио-перонеальный ствол

25

8

33

24,1

ВСЕГО

86

51

137

100

Таблица 4: распределение эндоваскулярных операций на артериях голени по характеру поражения и локализации.

Баллонная ангиопластика была выполнена в 134 (97,8%) случаях, стентирование берцовых артерий в 3 (2,2%).

Подавляющее большинство пациентов (79%) оперированы с исходной критической ишемией конечности (рисунок 4). 

Рисунок 4

Исходная ишемия

Показания к эндоваскулярным операциям

Основным показанием к эндоваскулярным операциям на артериях голени, как и при открытых реконструкциях, была критическая ишемия конечности с угрозой её потери, при II Б стадии ХАН с критическим резервом ходьбы (менее 50 метров) у физически активных пациентов работоспособного возраста с низким риском предполагаемых осложнений ангиопластика выполнялась при условии локальных поражений и наличием сохранённых путей оттока (TASC А и В).

Эндоваскулярные операции предпочтительны в случаях:

  • сегментарных поражений артерий голени с сохранёнными путями оттока до стопы, включая плантарную дугу (TASC А и В);
  • диффузных поражений артерий голени при отсутствии окклюзии на уровне бедренно-подколенного сегмента и наличием критической ишемии (TASC С, D).
  • окклюзионно-стенотических поражений артерий голени и стопы при сахарном диабете с развитием синдрома диабетической стопы
  • невозможности выполнения открытой артериальной реконструкции вследствие тяжелого общего состояния пациента  и распространения некротических изменений тканей с их инфицированием на голень с высокой вероятностью гнойных осложнений.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде

В раннем послеоперационном периоде раневых осложнений после эндоваскулярных вмешательств было значительно меньше (10 случаев или 7,3%) по сравнению с открытыми реконструкциями (28,5%) (таблица 5).

ОСЛОЖНЕНИЯ

кол-во

осложнений

% от числа

вмешательств

тромбоз артерии

6

4,4%

выраженная гемодинамически значимая диссекция интимы

3

2,2%

разрыв артерии

1

0,7%

ИТОГО

10

7,3%

Таблица 5: Осложнения после эндоваскулярных вмешательств.

Тромбоз артерии диагностирован при выполнении 6 (4,4%) эндоваскулярных вмешательств: 2 случая тромбоза подколенной артерии (при вмешательстве на артериях голени) и 4 случая тромбозов артерий голени различной локализации.

Причины тромбозов:

  • неудовлетворительные пути оттока (1 случай) - тромбоз малоберцовой артерии после реканализации её протяженной (более 10 см) окклюзии;
  • эмболизация тромбами (1 случай) – тромбоз переднеберцовой артерии эмболами из тибиперонеального ствола во время ангиопластики устевого стеноза;
  • превышение показаний к объёму операции (1 случай) - тромбоз заднеберцовой артерии после успешной ангиопластики проксимальных отделов и последующей попытки БАП её на уровне стопы;
  • технические ошибки во время операции (1 случай) - тромбоз заднеберцовой артерии при миграции стента в тибиоперонеальный ствол во время его установки в малоберцовую артерию;
  • длительное нахождение инородного тела (интродьюссеров и гайд-катетеров) в просвете артерии  с замедлением скорости кровотока (2 случая) - тромбоз подколенной артерии во время долгих многократных попыток реканализации и ангиопластики артерий голени, выполнена  успешная реолитическая тромбэктомия с помощью комплекса “Angiojet”.

Таким образом, в 2 случаях из 6, тромбоз артерий наступил из-за технических ошибок: 1 случай превышения показаний к манипуляции и 1 случай смещения стента.

Причины других тромбозов артерий голени обусловлены замедлением скорости кровотока либо в результате длительного перекрытия части просвета артерии катетерами и интродьюссерами, либо диссекции интимы или эмболии атероматозными массами. В таких случаях эффективен регионарный тромболизис или механическое удаление тромбов с помощью реолитического аппарата “Angiojet”.

Диссекция интимы после баллонной ангиопластики берцовых артерий диагностирована в 3 случаях (2,2%), выполнялись повторные дилатации зоны диссекции с более длительной экспозицией (2 минуты), в 1 случае впоследствии выполнено стентирование артерии в зоне диссекции.

Ближайшие результаты первичных открытых и эндоваскулярных операций.

Непосредственные результаты операций мы оценивали по степени изменения клинического статуса пациента, в качестве объективного подтверждения гемодинамического улучшения использовался критерий увеличения ЛПИ минимум на 10%.

За основу взята шкала изменений в клиническом статусе по Rutherford et al. (таблица 6).

Изменения клинического статуса

открытые

эндоваскулярные

+3

значительное улучшение

118 45%

12 16%

+2

умеренное улучшение

105 40%

25   33%

+1

минимальное улучшение

28  10%

22 29%

  0

без изменений

3%

11  14%

-3

значительное ухудшение

4 2%

6 8%

Таблица 6: Сравнение ближайших результатов открытых реконструкций и эндоваскулярных вмешательств.

По данной шкале результаты открытых реконструктивных операций значительно лучше эндоваскулярных. Так у 45% пациентов после открытых реконструкций купированы симптомы перемежающейся хромоты, полностью эпителизировались трофические язвы, а средний ЛПИ составил 94,2%+5,1% (+3); у 40% дистанция безболевой ходьбы увеличилась до 500 метров и более, а средний ЛПИ составил 85,3%+7,2% (+2). Аналогичные результаты после эндоваскулярных вмешательств получены лишь у 16% (+3) и 33% (+2) пациентов.

Таким образом, эндоваскулярные операции, несмотря на то, что в большинстве случаев позволяют добиться клинического улучшения, по эффективности ещё значительно уступают открытым берцовым реконструкциям (16,3% значительного улучшения против 45% при открытых вмешательствах), тем не менее, они превосходят их по степени травматичности, количеству осложнений и сроках госпитализации в стационаре.

Отдалённые результаты первичных открытых и эндоваскулярных операций

Открытые артериальные реконструкции

Из 263 больных после открытых берцовых реконструкций у 193 (73,4%) прослежены результаты в отдалённом периоде. Тромбоз шунта в отдалённом периоде наступил у 65 больных (без учёта ранних тромбозов). Кумулятивный уровень отдалённой первичной проходимости по методу таблиц жизни через 1, 3 и 5 лет составил соответственно – 85,2%; 65,7%; 49,8%.  Наибольшее число тромбозов наблюдалось в периоды 0-3 года и 4-5 лет. Первичный кумулятивный уровень сохранения конечности через 1, 3 и 5 лет составил соответственно 94,3%; 89,9% и 81,6% (рисунок 5). 

Рисунок 5

Результаты в общей группе открытых первичных реконструкций

Анализ зависимости отдалённой функции шунтов от исходной хронической ишемии конечности показал закономерно лучшие результаты у пациентов со IIБ стадией ХАН в сравнении с группой больных с критической ишемией конечности. В совокупности первичная проходимость у больных со II Б стадией ХАН составила - 84,8%; 67,7%; 57,0%, с КИНК через 1, 3 и 5 лет соответственно -  85,4%, 64,5% и 43,5%, (рисунок 6).

Рисунок 6

Уровень сохранения конечностей в группе пациентов со II Б стадией был также значительно выше: через 1,3 и 5 лет составил – 98,9%, 95,3% и 89,5%. Тогда как у пациентов с КИНК через 1,3 и 5 лет соответственно – 88,5%, 81,2% и 69,9% (рисунок 7).

Рисунок 7

Сравнение первичной проходимости шунтов в зависимости от состояния путей оттока выявило статистически значимые различия  между группами, критерием оценки состояния путей оттока являлась ангиографическая картина. При наличии проходимой до стопы ниже дистального анастомоза артерии со стенозами не более 60% пути оттока считались удовлетворительными, при значимых стенозах или шунтировании в изолированный сегмент артерии – неудовлетворительными (рисунок 8).

Рисунок 8

Также определена прямая зависимость отдалённой функции шунтов от непосредственных результатов операции. У больных со значительным улучшением (+3) первичная кумулятивная проходимость через 1, 3, и 5 лет составила соответственно 89,9%; 72,4%; 59,9%; с умеренным улучшением (+2) - 85,6%; 61,4%; 43,8%; с незначительным улучшением (+1) - 67,6%; 49,5% и 14,2% (рисунок 9).

Рисунок 9

При сравнении отдалённых результатов в зависимости от типа пластического материала, лучшие показатели наблюдались при использовании в качестве шунта аутовены in situ. Первичная проходимость в этой группе через 1, 3, 5 и 7 лет составила  92,7%; 72,4%; 65,8% и 55,2%; в группе с реверсированной аутовеной результаты были значительно хуже - 84,2%; 65,1%; 45,9% и 35,5% соответственно (рисунок 10).

Рисунок 10

Мы не выявили достоверных различий отдалённых результатов в зависимости от имеющегося у пациента сахарного диабета (рисунок 11)

Рисунок 11

Эндоваскулярные операции

Отдалённые результаты эндоваскулярных операций прослежены нами у 49 (64,5%) больных в сроки до 2 лет, столь малый период обусловлен новизной методики и отсутствием достаточного числа наблюдения в более поздние сроки.

Стойкий отдалённый клинический успех предполагал сохранение госпитальных результатов ангиопластики на протяжении 6 месяцев после операции, чему препятствует рестеноз в зоне ангиопластики, являющийся следствием ответа сосудистой стенки на её повреждение.

Первичная кумулятивная проходимость реваскуляризированной артерии через 1 месяц составила – 84,2%, через  6 месяцев – 71,0%, через 18 – 47,3%. Большая часть тромбозов наблюдалась в течение первых 2 месяцев после ангиопластики (рисунок 12).

Рисунок 12

Клинический результат БАП артерий голени

в сроки до 24 месяцев

Неблагоприятным фактором, влияющим на результаты ангиопластики в отличие от открытых реконструкций, является наличие у больного сопутствующего сахарного диабета (рисунок 13). 

Рисунок 13

Сравнение проходимости после БАП у больных

в зависимости от наличия сахарного диабета

В группе больных с сахарным диабетом (26 пациентов) кумулятивная проходимость через 1, 6, 12, 18 и 24 месяцев составила 85,6%; 61,2%; 41,3%; 20,0% и 20,0%, без диабета (23 пациента) в те же сроки функционировали 94,2%; 90,1%; 79,8%; 77,9% и 38,9% артерий соответственно.

Результаты баллонной ангиопластики значительно уступают открытым реконструкциям, но такие операции менее травматичны и могут быть многократно применены в сравнительно короткие сроки.

Таким образом, при распространённом поражении артерий бедренно-берцового сегмента методом выбора являются открытые реконструктивные операции, а именно бедренно-берцовые шунтирования веной in situ, успех которых напрямую зависит от состояния артерий оттока на голени, исходной ишемии и непосредственных результатов операций.

Эндоваскулярные операции могут быть хорошей дополнительной методикой восстановления проходимости артерий голени при гибридных реконструктивных операциях и методом выбора у больных с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий голени при отсутствии окклюзии или диффузного стенозирования бедренно-подколенного сегмента.

Повторные реконструктивные операции

Причины тромбозов шунтов в отдалённом периоде

В отдалённом периоде тромбозы шунтов после бедренно-берцовых реконструкций отмечены у 65 пациентов. Большая часть тромбозов наблюдалась в первые 5 лет - 58 (89,2%), при этом наибольшее число 46 (70,8%) зарегистрировано в течение первых 2 лет (рисунок 14).

Рисунок 14

Количество тромбозов после первичных бедренно-берцовых реконструкций в течение 10 лет

В подавляющем большинстве случаев (61,8%) причиной тромбоза явилось увеличение периферического сопротивления вследствие ухудшения состояния артерий оттока на фоне прогрессирования атеросклероза, а также изменениями шунта и его анастомозов (24,4%) (таблица 7).

Причины

число случаев

%

окклюзия артерий притока

2

3%

стеноз артерий притока

3

4,6%

стеноз проксимального анастомоза

2

3%

стеноз шунта

5

7,7%

аневризма шунта

3

4,6%

стеноз  дистального анастомоза

3

4,6%

аневризма дистального анастомоза

1

1,5%

окклюзия артерий оттока

23

35,2%

стеноз артерий оттока

17

26,6%

нарушение ритма с нестабильным АД

1

1,5%

причина не определена

5

7,7%

ВСЕГО

65

100%

Таблица 7: Причины возникновения тромбозов после первичных берцовых реконструкций.

Повторные реконструктивные операции

Всего выполнено 64 операции, 37 - на фоне тромбоза бедренно-подколенных, 25 -  берцовых шунтов, 2 операции при тромбозах бедренных артерий в отдалённом периоде после эндартерэктомии. В 35 случаях причиной повторной операции были тромбозы аутовенозных шунтов, в 25 - аллопротезов и в 2 случаях комбинированных шунтов (протез + аутовена).

Вмешательства выполнены в сроки от 1 месяца до 8 лет после первичной операции, при этом 48 (75%) реконструкций выполнены в сроки до 2 лет, из которых 25 (53%) составили операции, произведенные в сроки менее 12 месяцев.

Особенностью повторных реконструктивных операций является большое количество (57 больных или 89,1%) больных с исходной острой (51,7%), или критической (37,4%) ишемией, только 7 (10,1%) пациентов оперированы со II Б стадией ХАН (рисунок 15).

Рисунок 15

Исходная ишемия

В 45% случаев операция носила экстренный или срочный характер (экстренных 20 (31,2%), срочных – 9 (14,1%) операций), в остальных 35 (54,7%) – плановый характер.

Показания к повторным артериальным реконструкциям

Основным показанием, как и при первичных операциях, была угроза потери конечности вследствие острой или критической ишемии. Реконструкции при II Б стадии ХАН выполнены при тромбозах аллографтов и бедренных артерий после петлевой эндарэктомии в случаях интактной ипсилатеральной большой подкожной вены. Учитывая плохо развитое коллатеральное кровоснабжение конечности при развитии позднего тромбоза шунта в условиях острой и критической ишемии, повторная операция показана даже в случаях отсутствия дооперационной визуализации артерий оттока на голени  при любых методах исследования, включая прямую и КТ ангиографию. Окончательно объём вмешательства в таких случаях определяется при интраоперационной ангиографии и ревизии артерий.

Операциями выбора при тромбозах инфраингвинальных шунтов у больных с поражением артерий голени  являются: тромбэктомия из шунта с устранением причины его тромбоза, либо повторное берцовое шунтирование.

Тромбэктомии с сохранением функции первичного шунта и устранением причины его тромбоза показаны в случаях поступления пациентов в стационар в сроки не более 2 суток с момента тромбоза шунта (12 операций или 18,7%). Стремление сохранить функцию шунта оправдано, прежде всего, в случаях  тромбозов берцовых кондуитов и обусловлено их протяжённостью, а также отсутствием адекватного пластического материала (таблица 8).

Вид реконструкции после ТЭ

Всего

Баллонная ангиопластика ДА и(или) артерий голени

3

Баллонная ангиопластика шунта

1

Реконструкция ПА шунта аллозаплатой

1

Интерпозиция шунта и секвенциальное шунтирование

1

Секвенциальное шунтирование

1

Реконструкция ДА

3

Тромбэктомия без реконструкции

2

Всего

12

Таблица 8:  Структура повторных реконструкций с сохранением функции первичного шунта

Повторное решунтирование, наиболее частая операция, выполнена 52 (81,3%) больным, прежде всего, показана в случаях:

  • тромбозов аллографтов или ксенопротезов при интактной большой подкожной вены оперируемой конечности, в таких ситуациях шунтирование веной in situ позволяет избежать выделения артерий в рубцовых тканях, снизить риск осложнений и улучшить отдалённый результат реконструкции;
  • позднего поступления пациента в стационар с момента тромбоза аутовенозного шунта (более 2 суток), или его диффузных изменениях, когда тромбэктомия уже невозможна, при наличии проходимой большой подкожной вены на контралатеральной конечности, а также подкожных вен достаточного диаметра и длины других локализаций (малой подкожной вены или вен предплечья) (таблица 9).

Вид операции

Аутовена

Аллопротезы

Всего

реверс

нереверс

in situ

Gore

Gore+вена

Бедренно-тибиоперонеальные ш-я

6

8

1

15

Бедренно-малоберцовые ш-я

1

2

3

Бедренно-переднеберцовые ш-я

3

2

3

1

1

10

Бедренно-заднеберцовые ш-я

4

2

2

2

10

Бедренно-подколен. в изол. дПоА

4

1

1

1

7

Секвенциальные двуберцовые ш-я

1

2

3

1

7

Всего

19

7

18

3

5

52

Таблица 9:  Структура повторных решунтирований

14 пациентам (20%) с многоэтажными поражениями  артериального русла во время повторной реконструкции нами одновременно выполнено 15 симультантных и (или) гибридных  операций, с коррекцией артерий притока или оттока.

Ближайшие результаты повторных реконструктивных операций

Повторные реконструктивные операции, в отличие от первичных, выполняются на фоне более выраженного атеросклеротического  поражения конечности.

Госпитальная летальность составила 1,6% (1 больной – умер на фоне острого инфаркта миокарда), а непосредственные результаты были закономерно хуже первичных. Тем не менее, у большинства пациентов – 48 (75%)  отмечено значительное (34,4%) или умеренное (40,6%) улучшение. Только у одного больного (1,6%) наблюдалось минимальное ухудшение и в 6 случаях отмечено (9,4%) значительное ухудшение (таблица 10).

Изменения клинического статуса

открытые

+3

значительное улучшение

22  34,4%

+2

умеренное улучшение

26  40,6%

+1

минимальное улучшение

7 10,9%

  0

без изменений

2 3,1%

-1

минимальное ухудшение

1 1,6%

-3

значительное ухудшение

6 9,4%

Таблица 10: Ближайшие результаты повторных берцовых реконструкций.

Наиболее частым осложнением в раннем послеоперационном периоде был тромбоз шунта – он наблюдался в 12 случаях, что составило 19% от общего числа повторных операций и 60% от общего числа ранних послеоперационных местных осложнений, что в 2 раза превышает частоту ранних тромбозов после первичных берцовых реконструкций (см таблицу 2).

Отдалённые результаты повторных операций

Из 64 больных, которым выполнены повторные реконструктивные вмешательства  на артериях голени по поводу поздних тромбозов инфраингвинальных шунтов, отдалённые результаты прослежены у 49 (76,5%). Тромбозы шунтов диагностированы у 11 пациентов. Кумулятивная проходимость через 1, 3 и 5 лет составила 86,5%; 45,9% и 36,2% , а кумулятивный уровень сохранения конечности соответственно 86,5%; 76,3%; 63,4% (рисунок 16)

Рисунок 16

Отдалённые результаты повторных берцовых реконструкций

Показатели кумулятивной проходимости повторных реконструктивных операций, выполненных по поводу тромбозов берцовых шунтов, были ещё хуже (рисунок 17).

Рисунок 17

Через 1 год функционировало лишь 59,8% шунтов, а через 2 года только 49,8%. Кроме того из 65 всех тромбозов первичных берцовых шунтов (см. рисунок 14)  только в 25 случаях нам удалось выполнить повторную реконструкцию.

Несомненным является тот факт, что повторные операции не только являются методом купирования ишемии, но и  увеличивают общее время проходимости шунтов и сохраняют конечность. Однако ближайшие и отдалённые результаты этих операций значительно хуже первичных реконструкций (см. таблицу 3 и рисунок 5), поскольку выполняются в более сложных условиях, часто при «дефиците» или даже отсутствии адекватного пластического материала, у больных с более тяжёлым атеросклеротическим поражением артерий оттока и притока. Следовательно, важнейшей задачей после выполненной первичной операции, является сохранение функции берцового шунта путём своевременного выявления изменений, способствующим его тромбозу и превентивной их коррекции. Такая тактика позволила нам значительно улучшить результаты берцовых реконструкций.

Диагностика претромботических изменений

Большинству первично оперированных пациентов по принятому в нашей клинике протоколу проводились осмотры сосудистого хирурга с выполнением дуплексного сканирования и измерением ЛПИ с частотой в первый год 1, 3 и 6 месяцев и  впоследствии каждые 6 месяцев. Кроме того, нами рекомендовалась немедленная консультация сосудистого хирурга при нарастании симптомов ХАН. Такая тактика позволяет в большинстве случаев  своевременно выявлять изменения, способные привести к тромбозу шунта, а их хирургическая коррекция может предупредить тромбоз, и значительно улучшить отдалённые результаты первичной реконструкции.

Необходимость соблюдения такого протокола объясняется тем, что в 41 (47,1%) из 87 случаев изменения, требующие превентивной коррекции, не сопровождались клиническими проявлениями и снижением ЛПИ. В 27 (31,0%) случаях снижение ЛПИ отмечалось без прогрессирования симптомов перемежающейся хромоты и лишь в 19 (21,8%) случаях поводом для обследования явилось прогрессирование симптомов ХАН (таблица 11). 

I ст. ХАН

II А ст. ХАН

II Б ст. ХАН

III ст. ХАН

IV ст. ХАН

ВСЕГО

Плановое обслед.-е

27

9

5

-

-

41

Снижение ЛПИ

8

6

10

3

-

27

Прогресс.-е ПХ

1

3

15

-

-

19

ВСЕГО

36

18

30

3

-

87

Таблица 11: Обстоятельства обнаружения патологических изменений, требующих превентивной операции и стадии ХАН конечностей.

65% стенозов шунтов у превентивно оперированных нами больных развивались в течение первого года после операции. При дуплексном сканировании через 3 и 6 месяцев после первичной операции в 8% выявлялся стеноз de novo, то есть в зоне, не имевшей никакого ускорения кровотока при предыдущих исследованиях. У пациентов без выявленных при дуплексном сканировании через 6 месяцев стенозов, через 9 и 12 месяцев выявлялся стеноз с вероятностью 2% и 1% соответственно. По нашему мнению, высокий риск развития тромбоза шунта, требующий интенсивного наблюдения, наиболее вероятен у следующих категорий больных:

  • Единственная артерия оттока голени
  • Исходная критическая ишемия
  • Сахарный диабет
  • Выявление раннего стеноза
  • Малый опыт хирургической бригады
  • Тромбоз и тромбэктомия из шунта в раннем п/о периоде
  • Сопутствующее поражение аорто-подвздошного сегмента

Превентивные артериальные реконструкции

Всего оперировано 59 пациентов в отдалённом периоде с  целью профилактики тромбозов шунтов, выполнено 87 операций.

Превентивные операции выполнялись в сроки от 1 месяца до 7 лет после первичной реконструкции, при этом  57 (66%) пациентам - в сроки до 2 лет, из которых 37 (65%) составили операции, произведенные в сроки менее 12 месяцев.

В структуре стадий исходной ишемии обращает на себя внимание низкий процент пациентов с критической ишемией (4%) и 2Б стадией ХАН 27% (Рисунок 18).

Рисунок 18

Исходная ишемия перед превентивной операцией

Значительную часть превентивных операций составили эндоваскулярные (35 или 40%) и гибридные операции 9 (10%), открытых выполнено 37 (43%), симультантных 3 (3,5%),  одновременно гибридных и симультантных также 3 (3,5%) (Таблица 12).

Открытые операции

коррекция артерий притока (АБШ-2, пластики ОБА-2)

4

реконструкция ПА

5

коррекция шунта (пластика-5, интерпозиция-4, лигирование a-v притоков-2)

11

реконструкция ДА

1

коррекция артерий оттока (дистализация шунта-6, секвенциальные шунтирования-9, ТПС-МБА шунтирование -1)

16

ВСЕГО

37

Симультантные операции

ОПА-ОБА шунтирование + реконструкция ПА

1

реконструкция ПА + секвенциальное из шунта ш-е

1

Реконструкция ДА + секвенциальное из шунта ш-е

1

ВСЕГО

3

Эндоваскулярные операции

ангиопластика и(или) стентирование артерий притока

8

ангиопластика проксимального анастомоза

1

ангиопластика шунта

5

ангиопластика дистального анастомоза

12

ангиопластика дист. анастомоза и артерий голени

3

ангиопластика и(или) стентирование артерий голени

6

ВСЕГО

35

Гибридные операции

секвенциальное ш-е из шунта + стентирование ОПА

1

пластика ОБА + БАП артерий голени

2

реконструкция ПА + БАП шунта

1

пластика шунта + БАП шунта

1

реконструкция ПА + БАП ДА и/или артерий голени

2

секвенциальное ш-е из шунта + БАП артерий голени

1

Дистализация шунта + БАП артерий голени

1

ВСЕГО

9

Гибридные + симультантные операции

реконструкция ПА + БАП ОПА и НПА + профундопластика

1

реконструкция ПА + БАП шунта + ЭАЭ из НПА

1

Реконструкция ПА + БАП ДА + секвенциальное ш-е из шунта

1

ВСЕГО

3

Таблица 12:  Структура превентивных реконструкций

Наибольшее количество операций выполнено вследствие изменений самого шунта или его анастомозов (45,97%). Другие наиболее частые причины: стенозы артерий притока – 14,9%, окклюзии и стенозы артерий оттока (33,8%).

Показания к превентивным операциям

При определении показаний прогрессирование симптомов ишемии конечности имеет лишь диагностическое значение и не является решающим фактором в принятии решения о необходимости превентивной операции.

Показаниями к выполнению превентивной операции являются:

  • изменения шунта – стенозы более 60%, аневризматические расширения (более 2 диаметров) и артерио-венозные фистулы  шунта;
  • изменения анастомозов – стенозы более 60% и аневризмы (более 2 диаметров с пристеночным тромбозом);
  • прогрессирование атеросклероза в путях притока – стенозы более 60% или окклюзии, приводящие к уменьшению перфузионного давления и скорости кровотока по шунту;
  • прогрессирование атеросклероза в путях оттока на голени  – стенозы более 60% или окклюзии реципиентной артерии, что в свою очередь приводит к увеличению периферического сопротивления току крови по шунту

Ближайшие результаты превентивных операций

Превентивные операции чаще всего выполняются в условиях компенсации ишемии конечности, и необходимость обязательного сохранения функции шунта является дополнительным фактором, повышающим ответственность хирурга.

Летальных исходов не было. Из общих осложнений  в раннем послеоперационном периоде только в одном случае (1,1%)  развился острый интрамуральный инфаркт миокарда без сердечной недостаточности.

В 8 (9,1%) случаях наблюдались местные раневые осложнения: в 6 (6,9%) случаях – геморрагические (5 случаев напряжённых гематом и 1 случай кровотечения) и в 2 (2,2%) случаях тромбозы шунтов.

Поскольку основной целью превентивных операций является коррекция изменений, способных привести к тромбозу первичной реконструкции, обычно после них не наблюдалось значительного клинического улучшения (+3), всего 4 случая (4,6%). У большинства пациентов – 57 (65,5%) отмечено минимальное улучшение (+1), у 20 (22,9%) – умеренное улучшение (+2),  в 5 (5,7%) случаях не наблюдалось изменений в клиническом статусе после операции. В 1 случае отмечено минимальное ухудшение (-1) на фоне раннего тромбоза шунта.

Больший интерес представляет динамика значений до- и послеоперационного ЛПИ. Средний показатель ЛПИ до превентивной операции составил 74%±29%, после – 93%±13%.  Различия статистически значимы (р=0,00001) (рисунок 19).

Рисунок 19

Непосредственные результаты превентивных операций значительно лучше повторных, если после повторных операций в 11% наблюдалось ухудшение, то после превентивных операций ухудшение наблюдалось лишь у 1 (1,1%) больного не приведшее к изменению стадии ХАН оперированной конечности.  Кроме того после повторных операций клиническое улучшение наблюдалось у 85,9% больных, после превентивных – у 93%, при этом отсутствие такого улучшения после превентивной операции, не является значимым, поскольку её целью в первую очередь является профилактика тромбоза шунта. Ни в одном случае после превентивных операций не наблюдалось значительного ухудшения, и не возникла необходимость в ампутации, а частота местных осложнений была значительно меньше - 9,1%, против  31,2 % после повторных операций.

Таким образом, непосредственные результаты превентивных операций значительно лучше повторных. Необходимо учитывать, что выполняются они в разных условиях – различное исходное состояние конечности и стадия ХАН, разный характер и цель вмешательств. Тем не менее, этот факт свидетельствует о значительной «безопасности» превентивных оперативных вмешательств. 

Отдалённые результаты превентивных операций

В отдалённом периоде после 87 превентивных операций тромбозы шунтов в разные сроки наблюдения зафиксированы в 15 (17,2%) случаях. Кумулятивная проходимость через 1, 3 и 5 лет составила соответственно  88,03%; 64,76% и 55,87%, а кумулятивный уровень сохранения конечности соответственно - 97%; 90,8%; 78,3%.

Однако основным показателем, характеризующим эффективность превентивной операции, является ассистированная проходимость: первичная проходимость дополненная проходимостью после превентивной операции, отражающая время от момента первичной операции и до момента тромбоза шунта, однако «дополненное» временем после превентивной операции.

Ассистированная кумулятивная проходимость благодаря превентивным операциям через 1, 3, 5 и 7 лет составила соответственно  97,6%; 89,2%; 74,7% и 63,9%, что значительно превышает показатели первичной проходимости (Рисунок 20).

Рисунок 20

Таким образом, своевременное выявление претромботических изменений и их превентивная хирургическая коррекция значительно улучшают отдалённые результаты реконструктивных операций на бедренно-берцовом артериальном сегменте.

С нашей точки зрения, превентивные операции являются безопасными и эффективными мерами профилактики поздних тромбозов шунтов, что во многом стало возможным благодаря регулярному обследованию оперированных больных в отдалённом периоде и активной хирургической тактике по отношению к выявленным изменениям, ведущим к тромбозу шунтов.

5-ти летняя выживаемость первично оперированных пациентов в нашем исследовании составила более 86%, следовательно, сохранение конечности, физической активности больных, их способности к самообслуживанию имеет важнейшее значение в улучшении качества жизни, что заставляет нас расширять показания к превентивным операциям на функционирующих шунтах.        

Выводы:

  1. Окклюзионно-стенотические поражения артерий бедренно-берцового сегмента сопровождаются  большим (75%) процентом острой и критической ишемии с угрозой потери конечности и требуют безотлагательного решения вопроса об оперативном лечении.
  2. Цветовое дуплексное сканирование в подавляющем большинстве  случаев (87%) до операции позволяет правильно определить реципиентную артерию голени и место формирования дистального анастомоза, этот метод является основным в динамическом обследовании пациентов в отдалённом периоде.
  3. При распространённом поражении артерий бедренно-берцового сегмента предпочтение следует отдавать открытым реконструктивным операциям, эндоваскулярные операции на артериях голени показаны при сегментарных стенозах или окклюзиях артерий голени, либо при протяжённых поражениях  и критической ишемии в случаях, когда открытая операция невозможна.
  4. Операцией выбора при распространённом поражении артерий бедренно-берцового сегмента является шунтирование веной in situ в интактные артерии голени с обязательной интраоперационной ангиографией для контроля адекватности вальвулотомии и лигирования притоков аутовены.
  5. В случаях многоэтажных поражений артерий конечности и критической ишемии необходима одномоментная коррекция всех блоков до стопы, предпочтение следует отдавать гибридным операциям.
  6. При исходной II Б хронической ишемии открытые берцовые реконструкции возможны: при критическом снижении ЛПИ, у физически активных пациентов c низким резервом ходьбы. Эндоваскулярные операции в подобных условиях возможны в случаях локальных, неустевых стенозах артерий голени с проходимой дистальной частью артерии, включая плантарную дугу.
  7. При возникновении раннего тромбоза шунта, активная хирургическая тактика позволяет в большинстве случаев (86%) восстановить кровообращение по шунту с регрессом ишемии и сохранить конечность.
  8. Риск развития стенозов шунтов в течение первого года составляет 21,5%, а рестенозов после баллонных ангиопластик 43%, поэтому динамическое наблюдение с ЦДС необходимо осуществлять за всеми оперированными пациентами, при этом первое исследование должно выполняться перед выпиской больного из стационара.
  9. При выявлении претромботических изменений показана их превентивная хирургическая коррекция, в случаях сегментарных изменений артерий притока, оттока, шунтов и дистальных анастомозов эндоваскулярная операция, а при  изменениях проксимального анастомоза или диффузных изменениях любой локализации – открытая или гибридная реконструкция.
  10. Ассистированная кумулятивная проходимость шунтов после превентивных операций значительно превышает первичную и составляет через 5 лет 77,76% при 78,3% уровне сохранённых конечностей.
  11. При поздних тромбозах шунтов  и невозможности тромбэктомии  операцией выбора является повторное решунтирование аутовеной любых локализаций, включая составные шунты.
  12. Рутинное использование аллографтов в любых берцовых реконструкциях  как первичных, так и повторных крайне нежелательно и возможно лишь в случаях критической ишемии и отсутствии аутовены.

Практические рекомендации.

  1. Динамическое диспансерное наблюдение с использованием неинвазивных ультразвуковых методов с обязательным включением УЗДГ и Дуплексного сканирования является необходимым условием улучшения отдалённых результатов всех хирургических вмешательств на артериях голени, как открытых, так и эндоваскулярных и должно выполняться через 1,3 и 6 месяцев после операции и далее каждые 6 месяцев пожизненно. 
  2. Превентивные операции при выявлении претромботических изменений должны быть операциями выбора вне зависимости от клинических проявлений и стадии хронической артериальной недостаточности.
  3. У пациентов с регулярными обследованиями и динамическим наблюдением в большинстве случаев для определения показаний к превентивным операциям  достаточно данных Дуплексного сканирования.
  4. Активная хирургическая тактика должна быть в основе не только лечения больных с поздними тромбозами берцовых шунтов, но что более актуально и при их стенозах. При решении вопроса о необходимости превентивной операции в первую очередь должны рассматриваться её технические возможности, а не стадия хронической артериальной недостаточности.
  5. Выполнение всех тромбэктомий в случаях ранних и поздних тромбозов берцовых шунтов должно дополняться интраоперационной ангиографией,  выявлением и коррекцией причин тромбоза.
  6. Оправдано расширение показаний к открытым берцовым реконструкциям при 2 Б стадии исходной хронической ишемии: при обнаружении распространённого поражения артерий голени не следует заканчивать операцию ревизией или шунтированием в изменённый сегмент подколенной артерии, реконструкция из «хорошего» в «хорошее»  более предпочтительна.
  7. При прочих равных условиях задняя берцовая артерия более предпочтительна для реконструкции, особенно учитывая меньшую техническую сложность и продолжительность такой операции.
  8. При выполнении эндоваскулярных вмешательств в случаях слепой пункции и отсутствия пальпаторной пульсации в месте предполагаемого доступа целесообразно выполнение предварительного Дуплексного сканирования с маркировкой артерии.
  9. Баллонная ангиопластика артерий голени должна выполняться низкопрофильными баллонами с длиной баллонной части более 10 см с точным соответствием диаметра баллона диаметру артерии, подвергающейся ангиопластики и длительностью экспозиции расправленного баллона от 1,5 до 2 минут.
  10. В план предоперационного обследования помимо Дуплексного сканирования заинтересованных артериальных сегментов в обязательном порядке должно быть включено ЦДС вен конечностей с целью определения возможности их использования в качестве пластического материала.
  11. Все пациенты вне зависимости от наличия кардиального  анамнеза перед реконструктивной операцией, несмотря на срочность и тяжесть ишемии, должны пройти кардиальное  обследование, включающее осмотр кардиолога, ЭКГ, а в плановом порядке ЭХО КГ, Холтеровское мониторирование и при наличии показаний коронарографию.

Список работ, опубликованных по теме исследования.

  1. Лысенко Е.Р. Ложная аневризма анастомозов инфраренальной  аорты.  / Говорунов Г.В., Троицкий А.В., Лысенко Е.Р. //  Материалы международной научной конференции  по ангиологии и сосудистой хирургии. Петрозаводск, 1996 год, стр13.
  2. Лысенко Е.Р. Результаты лечения юкстаренальной окклюзии аорты. / Троицкий А.В., Майтесян Д.А., Лысенко Е.Р.//  Материалы юбилейной конференции 100-летия Санкт_Петербуржского Государственного медицинского университета им И.П.Павлова. Санкт -Петербург,  1997 год.- стр. 145.
  3. Лысенко Е.Р. Применение катетера Fogarty для тромбэктомии из синтетических протезов. / Троицкий А.В., Лысенко Е.Р., Майтесян Д.А. // Материалы 6-ой Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Москва, Октябрь 1997 года, стр.90.
  4. Лысенко Е.Р. Хирургическое лечение юкстаренальной окклюзии брюшной аорты.  /  Говорунов Г.В., Троицкий А.В., Лысенко Е.Р. //  Хирургия Москва - 1998 -  том 11- С. 9 -11. 
  5. Lysenko E.R. The possibility of preventive operations in the case of restenosis after femoral-peroneal reconstructions. / Troytsky A.V., Ustiantseva N.V., Lysenko E.R. // 31 st Annual Scientific Meeting of British Medical Ultrasound Society. – Glasgow, 1999. – p. 61.
  6. Лысенко Е.Р. Вариант редкого течения ложной аневризмы  левой подвздошной артерии. / Троицкий А.В., Ларин А.И., Лысенко Е.Р. и др. // Ангиология и сосудистая хирургия Москва  - 1998 -  Том 4 - №1 - С. 123-133.
  7. Лысенко Е.Р. 4-х летний опыт реконструкций протезом Gore-Tex. / Троицкий А.В., Лысенко Е.Р., Королев В.И. // Материалы 4-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва 1998, стр.124.
  8. Лысенко Е.Р. Использование биотрина при гиперлипидемии у больных ИБС, и атеросклерозом периферических артерий. / Троицкий А.В., Евграфова Е.А., Лысенко Е.Р. // Материалы 3-й ежегодной сессии центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева. 1999 год, стр. 71.
  9. Лысенко Е.Р. Повторные реконструктивные операции на аорто-подвздошном сегменте. / Троицкий А.В., Майтесян Д.А., Лысенко Е..Р. // Материалы 5-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Новосибирск, 23-26 ноября 1999 года, стр. 116.
  10. Лысенко Е.Р. Хирургическая профилактика ишемических нарушений мозгового кровообращения у больных с мультифокальным атеросклерозом. / Троицкий А.В., Паршин П.Ю., Лысенко Е.Р. // Материалы научно-практической конференции хирургов Федерального управления «Медбиоэкстрем» Москва, 2000 год, стр.178-180.
  11. Лысенко Е.Р. Диагностика и хирургическое лечение рестенозов после реконструктивных операций на артериях инфраингвинальной зоны.  / Троицкий А.В., Лысенко Е.Р., Паршин П.Ю. и др. // Материалы 11-ой Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Москва – 2000 - С. 166.
  12. Лысенко Е.Р. Диагностика и выбор способа операции при стенозах аутовенозных шунтов после инфраингвинальных реконструкций. / Троицкий А.В., Лысенко Е.Р., Паршин П.Ю. и др. // Материалы 6-го Всероссийского съезда Сердечно-сосудистых хирургов. Москва – 2000 – С. 105.
  13. Лысенко Е.Р. Отдалённые результаты реконструктивных операций у больных с поражением артерий голени. / Троицкий А.В., Лысенко Е.Р., Хабазов Р.И. и др. // Ангиология и сосудистая хирургия Москва - 2003 - Том 9 - №1- С. 102-108.
  14. Лысенко Е.Р. Хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты у больного с подковообразной почкой (Клинический случай). / Троицкий А.В., Хабазов Р.И., Лысенко Е.Р. и др. // Ангиология и сосудистая хирургия Москва 2003 - Том 9 - №2 С.122. 
  15. Лысенко Е.Р. Одномоментные рентгенэндоваскулярные и реконструктивные операции при этажных поражениях артерий аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов. / Троицкий А.В., Лысенко Е.Р., Хабазов Р.И. и др. // Материалы IX Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва - 2003.
  16. Лысенко Е.Р. Сочетанные операции при этажных поражениях аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов. / Троицкий А.В., Хабазов Р.И., Лысенко Е.Р. и др. // Ангиология и сосудистая хирургия Москва - 2005 - том 11 - №2 С.113.
  17. Лысенко Е.Р. Успешное чрезкожное эндоваскулярное лечение разрыва аневризмы бедренной артерии. / Троицкий А.В., Лысенко Е.Р.,  Хабазов Р.И. и др. // Ангиология и сосудистая хирургия Москва - 2005 год - том 11 - №1 С53.
  18. Лысенко Е.Р. Аутовенозные реконструкции при инфекции аорто-бедренных синтетических протезов. / Троицкий А.В., Хабазов Р.И., Лысенко Е.Р. и др. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия Москва - 2008 - том 1 - №4 - С. 46-51.
  19. Лысенко Е.Р. Первый опыт гибридных операций при торако-абдоминальных аневризмах аорты. / Троицкий А.В., Хабазов Р.И., Лысенко Е.Р. и др. // Диагностическая и интервеционная Радиология Москва - 2010 - том  4 - №1 - С. 53-66.
  20. Лысенко Е.Р. Гибридная операция при хроническом расслоении грудной аорты 3 В типа. / Троицкий А.В., Лысенко Е.Р., Грязнов О.Г. и др. // Ангиология и сосудистая хирургия Москва - 2010 том 16 - №1 С. 129-132.
  21. Лысенко Е.Р. Цветовое дуплексное сканирование в оценке эффективности рентген-эндоваскулярных операций на артериях нижних конечностей. / Троицкий А.В., Малютина Е.Д., Лысенко Е.Р. и др. // Ангиология и сосудистая хирургия Москва - 2010 - том 16 - №4 - С. 54-61.
  22. Лысенко Е.Р. Результаты превентивных операций в лечении рестенозов после инфраингвинальных реконструкций. / Троицкий А.В., Лысенко Е.Р., Хабазов Р.И. и др. // Материалы 21 международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Самара - 2009.
  23. Лысенко Е.Р. Роль эндоваскулярных вмешательств в улучшении отдалённой проходимости аутовенозных бедренно-берцовых шунтов. / Лысенко Е.Р., Троицкий А.В., Хабазов Р.И. и др. // Материалы IV Съезда Российского научного общества интервенционных кардиоангиологов. Москва - 2011.
  24. Лысенко Е.Р. Поражение периферических артерий у больных сахарным диабетом: показания и результаты сосудистых операций. / Троицкий А.В., Лысенко Е.Р., Хабазов Р.И. и др. // Материалы научно-практической конференции «Медикаментозное и хирургическое лечение атеросклеротического поражения  коронарных и периферических артерий у больных сахарным диабетом». Научный центр эндокринологии. Москва - 2011.
  25. Лысенко Е.Р., Превентивные операции в отдалённом периоде после берцовых реконструкций. / Троицкий А.В., Лысенко Е.Р., Хабазов Р.И. и др. // Материалы 17 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов России,  НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Москва – 2011.
  26. Лысенко Е.Р. Применение петлевой эндартерэктомии из подвздошных артерий, дополненной стентированием как этапа гибридных операций при этажных поражениях аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов. / Троицкий А.В., Хабазов Р.И., Лысенко Е.Р. и др. // Диагностическая и интервеционная Радиология Москва - 2012 год - том  6 - №1 - С. 39 - 48.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.