WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Кудряшов Вячеслав Витальевич

Хирургическое лечение больных c ишемической кардиомиопатией

14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

д.м.н. Р.И. Ижбульдин

Нижний Новгород – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3).

Научный руководитель:                          доктор медицинских наук

                                                        Ижбульдин Рамиль Ильдусович

Официальные оппоненты:

Идов Эдуард Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой сердечно-сосудистой хирургии;

Медведев Александр Павлович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой госпитальной хирургии им. Б.А. Королева.

Ведущая организация – Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г.Москва).

Защита состоится 19 декабря 2012 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д208.061.01 при Государственном Бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. 3а).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственном Бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан  17 ноября 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д208.061.01

доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Владимирович Паршиков

Общая характеристика работы.



Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания, в первую очередь ишемическая болезнь сердца (ИБС), до настоящего времени являются главной причиной инвалидизации и летальности в России и большинстве стран мира (Оганов Р.Г. и др., 2009; Чазов Е.И., 2009; Gersh B.J. et al., 2010; Lloyd-Jones D. et al., 2009). В России сердечно-сосудистая смертность и заболеваемость продолжают оставаться одними из самых высоких в Европе, несмотря на некоторые позитивные тенденции последних лет (Оганов Р.Г. и др., 2011).

Эффективным методом лечения, обеспечивающим благоприятные отдаленные результаты, прогноз и качество жизни больных ИБС, резистентных к медикаментозной терапии, является коронарное шунтирование (Акчурин Р.С. и др., 2010; Бокерия Л.А., Мерзляков и др., 2005; Медведев А.П. и др., 2009; Palmer Y. et al., 2007; Simoons M.L., Windecker S., 2010). С другой стороны, в связи с существенным прогрессом в коронарной хирургии, достигнутым в нашей стране и за рубежом, среди пациентов, которым выполняются операции реваскуляризации миокарда, неуклонно растет число больных с осложненными формами ИБС. Это постинфарктная ишемическая кардиомиопатия (ИКМП) с выраженной миокардиальной дисфункцией, нарушения ритма и проводимости (акчурин Р.С. и др., 2008; Идов Э.М. и др., 2010; Caparrelli D., et al., 2009; Hillis L.D. et al., 2011). Изолированная реваскуляризация миокарда у таких больных может сама по себе оказаться причиной тяжелых, зачастую фатальных интра- и послеоперационных осложнений (Кузнецов Д.В. и др., 2010; Мареев В.Ю. и др., 2010; Чернов С.А., 2002; Jones R.H. et al., 2009; Palmer Y. et al., 2007). В то же время труднодоступность альтернативных методов лечения диктует необходимость дальнейшего поиска новых подходов к лечению данного контингента больных.

В последние годы появились работы, освещающие положительный эффект профилактического использования ВАБК при операциях по поводу ИБС у исходно тяжелобольных (Зюляева Т.П. и др., 2005; Константинов Б.А. и др., 2006; Babatasi G. et al., 2003; Christenson J.T., 2002; Suzuki Т. et al., 2004). Однако данный метод вспомогательного кровообращения имеет ограничения, обусловленные тяжестью поражения миокарда и его неспособностью обеспечить адекватный сердечный выброс (Бокерия Л.А. и др., 2000; Masuda D. et al., 2001). Кроме того, всегда существует риск ассоциированных осложнений в связи с применением ВАБК (Cohen M. et al., 2003; Erdogan H.B., et al., 2006). Поэтому остается актуальным вопрос о поиске альтернативного способа поддержания гемодинамики.

Среди инотропных агентов внимание исследователей привлекает возможность применения в сердечно-сосудистой хирургии негликозидного инотропного стимулятора миокарда левосимендана (Маврина Е.В. и др., 2006; Husedzinovic I. et al., 2008; Raja S.G., Rayen B.S., 2006; Iriz E. et al., 2007). В отличие от классических кардиотропных препаратов, левосимендан улучшает сократительную способность миокарда, повышая сродство сократительных белков кардиомиоцитов к кальцию, не увеличивая его содержание внутри клетки (Беленков Ю.Н. и др., 2005; Явелов И.С., 2005; Figgitt D.P. et al., 2001; Poder P., 2006). Учитывая уникальный механизм действия, левосимендан имеет большой потенциал для использования у кардиохирургических больных группы риска по развитию летального исхода. Однако подобные исследования крайне редки как в отечественной, так и зарубежной литературе, а их выводы зачастую носят неоднозначный характер (Pagel P.S., 2007; De Hert S.G. et al., 2007).

Все вышесказанное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования – разработать методы комплексного хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца, осложненной ишемической кардиомиопатией.

Задачи исследования:

  1. Оценить воздействие профилактической инфузии левосимендана и внутриаортальной баллонной контрпульсации на состояние внутрисердечной гемодинамики в периоперационном периоде у больных ишемической болезнью сердца, осложненной ишемической кардиомиопатией.
  2. Изучить влияние превентивного использования левосимендана и внутриаортальной баллонной контрпульсации на результаты аорто-коронарного шунтирования в раннем послеоперационном периоде у больных ишемической болезнью сердца, осложненной ишемической кардиомиопатией.
  3. Обосновать процедуру перевязки ушка левого предсердия у больных ишемической болезнью сердца, осложненной ишемической кардиомиопатией, с целью профилактики тромбоэмболий.
  4. Исследовать эффективность способа использования капроновых мононитей для остеосинтеза грудины для профилактики несостоятельности грудины после аортокоронарного шунтирования у больных ишемической кардиомиопатией.
  5. Оценить отдаленные результаты хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца, осложненной ишемической кардиомиопатией.

Научная новизна.

Впервые установлено, что применение левосимендана и ВАБК в комплексе предоперационной подготовки к аортокоронарному шунтированию у пациентов ишемической болезнью сердца, осложненной ишемической кардиомиопатией, приводит к улучшению насосной функции левого желудочка, коррекции систолических параметров левого желудочка. Наиболее значимый клинический эффект выявлен у больных с фракцией выброса левого желудочка ниже 40%.

Впервые показано, что превентивное использование левосимендана у больных ишемической кардиомиопатией с выраженной миокардиальной дисфункцией способствует снижению потребности в профилактической контрпульсации внутриаортальным баллоном, существенному улучшению течения интраоперационного и раннего послеоперационного периодов, уменьшению риска развития осложнений.

Впервые доказана эффективность интраоперационной окклюзии ушка левого предсердия при АКШ у больных ишемической кардиомиопатией, осложненной фибрилляцией предсердий, в снижении риска церебральных осложнений и летальности в сроки до двух лет после операции.

Впервые обоснована целесообразность использования капроновых мононитей для остеосинтеза грудины у больных с ишемической кардиомиопатией.

Практическая значимость

Результаты исследования обосновывают целесообразность включения в комплекс периоперационного обеспечения АКШ больных ишемической болезнью сердца, осложненной ишемической кардиомиопатией, негликозидного инотропного стимулятора миокарда левосимендана.

Выявлено, что у пациентов с ФВ ЛЖ менее 30% в комплексе периоперационного обеспечения аортокоронарного шунтирования наиболее оправдано применение левосимендана совместно с профилактической внутриаортальной баллонной контрпульсацией.

Установлено, что у больных ишемической кардиомиопатией, осложненной фибрилляцией предсердий, при АКШ следует выполнение интраоперационной окклюзии ушка левого предсердия.

Обоснована целесообразность использования капроновых мононитей для остеосинтеза грудины у больных ишемической кардиомиопатией с риском развития несостоятельности грудины.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

  1. Применение левосимендана и контрпульсации внутриаортальным баллоном в комплексе периоперационного обеспечения АКШ у больных ИБС, осложненной ишемической кардиомиопатией, улучшает инотропную функцию левого желудочка. Инотропные эффекты левосимендана и превентивной ВАБК сохраняются, по крайней мере, в течение 14 суток после операции.
  2. Профилактическая инфузия левосимендана у больных у пациентов с ишемической кардиомиопатией и фракцией выброса левого желудочка менее 40% наряду с отчетливым клинико-гемодинамическим эффектом, уменьшает потребность в инотропной поддержке катехоламинами и вспомогательном кровообращении с использованием внутриаортальной баллонной контрпульсации, снижает частоту интра- и ранних послеоперационных осложнений.
  3. Проведение процедуры интраоперационной окклюзии ушка левого предсердия при АКШ у больных ишемической кардиомиопатией, осложненной фибрилляцией предсердий, способствует уменьшению потребности в инотропной поддержке катехоламинами в восстановительном периоде, снижению риска развития ОНМК и летальности в сроки до двух лет после операции.
  4. использование капроновых мононитей для остеосинтеза грудины у больных ишемической кардиомиопатией уменьшает частоту случаев несостоятельности грудины.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургических отделений Республиканского кардиологического диспансера г. Уфы и в учебный процесс кафедры госпитальной хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.





Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ХVII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2011), на заседаниях Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2011, 2012), совместном заседании кафедр хирургии с курсом эндоскопии ИПО БГМУ, детской хирургии с ортопедией и анестезиологией, госпитальной хирургии, анестезиологии и реаниматологии Башкирского государственного медицинского университета (2012 г.).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них – 4 работы в изданиях, рекомендованных ВАК России для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени, получено 1 положительное решение о выдаче Патента РФ на изобретение.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, включает 21 таблицу и 17 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, анализа результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 120 отечественных и 153 зарубежных источников.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Дизайн исследования проспективное, рандомизированное, контролируемое, одноцентровое. Критерии включения – постинфарктная ИКМП, потребовавшая выполнения операции АКШ; снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) < 50% от долженствующего. Конечные точки исследования – состояние внутрисердечной гемодинамики, функциональный класс стенокардии, послеоперационные осложнения (эмболизация, нарушения сердечного ритма, нарушения мозгового кровообращения).

В основу работы положены результаты комплексного обследования 196 человек, больных ИКМП в возрасте от 47 до 69 лет (средний возраст 57,2 ± 9,6 лет), из них – 182 (92,9%) мужчин и 14 (7,1%) женщин. Все пациенты находились на стационарном лечении в отделении сосудистой хирургии Республиканского кардиологического диспансера (г. Уфа) в период с января 2007 г. по июнь 2011 г. Диагноз ИКМП устанавливался в соответствии с критериями международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем МКБ-10.

В исследование были включены мужчины с постинфарктной ИКМП и нарушением сократимости левого желудочка менее 50%, впервые потребовавшей операции АКШ. У всех больных причиной развития кардиомиопатии явилась ишемическая болезнь сердца.

У большинства пациентов (117 человек, 59,7%) диагностировали III ФК ХСН по классификации NYHA, у 57 (29,1%) человек – IV ФК ХСН, у 22 (11,2%) человек – II ФК ХСН. По данным коронарографии у всех больных выявлено поражение двух и более коронарных артерий, в том числе стеноз ствола левой коронарной артерии был диагностирован у 71 пациента (36,2%).

Больные ИКМП были разделены на группы конвертным методом. Первую группу – основную, составили 79 (40,3%) человек, которым проводили предоперационную подготовку по оригинальной методике с применением левосимендана (Симдакс, «Orion-Pharma», Финляндия). Препарат вводили за 2-3 дня до операции в нагрузочной дозе 12 мкг/кг в течение 10 мин с последующей длительной инфузией со скоростью 0,05-0,1 мкг/кг/мин в течение 24 час. Во вторую группу – сравнения, вошли 117 (59,7%) пациентов, которым проводили стандартную терапию основного заболевания. Группы больных были сопоставимы по возрасту и клинико-гемодинамической характеристике.

В качестве базисной терапии все больные ИКМП получали ингибиторы АПФ, диуретики, малые дозы селективных β-адреноблокаторов, сердечные гликозиды, антагонисты альдостерона и антиагреганты.

Контрольную группу составили 35 здоровых мужчин в возрасте 36-64 лет (средний возраст 49,7 ± 9,4 лет), не имевших отклонений в лабораторных тестах, данных рентгенографического и функциональных исследований. Все обследованные дали информированное согласие на участие в исследовании.

Объем и характер операции определяли на основании анализа данных коронарографии, считая необходимым шунтирование коронарных артерий, имеющих проксимальные стенозы более 50% и диаметр не менее 1,2-1,5 мм. Все больные были оперированы в условиях комбинированной многокомпонентной анестезии. Операции выполнялись в условиях ИК по схеме «аорта – правое предсердие» выполняли в нормотермическом режиме, с перфузионным индексом 2,5 (аппарат «Stockert SIII», Германия, мембранные оксигенаторы фирмы «Dideco»). Техника шунтирования была стандартная у всех пациентов.

44 (22,4%) больным ИКМП с сопутствующей фибрилляцией предсердий после окклюзии аорты и наложения дистальных анастомозов между аутовенами и коронарными артериями выполняли процедуру окклюзии ушка левого предсердия путем прошивания и перевязывания ушка левого предсердия у основания атравматичной нитью, после чего формировали маммаро-коронарный анастомоз с передней межжелудочковой артерией.

АКШ четырех и более артерий выполнено 23 (11,7%) больным, трех артерий 158 (80,6%), двух артерий – 15 (7,7%) пациентам. В среднем длительность ИК составила 101,1 ± 23 мин, ишемии миокарда – 53,7 ± 12 мин.

ВАБК осуществляли аппаратами «Datascope System-90» фирмы «Datascope Соф.» (США) и «ACAT-I PLUS» фирмы «Arrow» (США) с использованием насосов-баллончиков объемом от 36 до 50 см2 тех же фирм.

Параметры внутрисердечной гемодинамики оценивались по данным эхокардиографического исследования на аппарате «HDI 5000» (фирма «Филипс», США) по стандартной методике Американской ассоциации эхокардиографии (ASE). Диагностика проводилась в режиме серой шкалы с применением цветного картирования и спектрального допплера. Определяли следующие количественные показатели ЛЖ: конечные систолические и конечные диастолические объемы (КСО и КДО) и размеры (КСР и КДР), ударный объем (УО), фракция укорочения передне-заднего размера (ФУ), ФВ. Значения КДО и КСО были получены при количественной оценке двухмерных эхокардиограмм. Для этой цели использовали модифицированный метод Simpson (метод дисков), основанный на планиметрическом определении и суммировании площадей 20 дисков, представляющих собой своеобразные поперечные срезы левого желудочка на разных уровнях (Шиллер Н., Осипов М.А., 2005).

Исследование внутрисердечной гемодинамики проводили при поступлении, через 48 часов после инфузии левосимендана и через 48 часов после АКШ.

Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере c использованием стандартной программы «Microsoft Excel-98» и пакета стандартных статистических программ Statistica 6,0 и SPSS 16,0 с установлением достоверности различий по группам с помощью t-критерия Стьюдента и метода χ2. Результаты считались достоверными при p < 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Анализ состояния внутрисердечной гемодинамики показал, что до лечения у больных ИКМП имеют место существенные сдвиги в структурных показателях увеличение КДР на 22,9%, КСР на 46,9%, КДО на 63,2% и КСО на 183,2% (р < 0,05) снижение ФУ на 40,4% и ФВ на 43,0% (р < 0,01), возрастающие по мере снижения сократительной способности ЛЖ и наиболее выраженные у больных с ФВ менее 40%. У пациентов с ФВ 39-30% и ФВ менее 30% выявлены достоверно более высокие, чем у пациентов с ФВ ≥ 40%, показатели КДР – соответственно, на 11,1% и 20,4% (р < 0,05), КСР – на 16,7% и 23,8% (р < 0,05), КДО – на 19,9% и 30,7% (р < 0,05), КСО – на 46,3% и 54,0% (р < 0,01).

Обнаружено существенное снижение величин ФУ и УО по мере возрастания степени нарушения сократительной функции ЛЖ, причем у больных с ФВ менее 30% их значения оказались значимо ниже, чем у больных с ФВ более 40% (соответственно, на 16,7% и 21,4%, р < 0,05).

Полученные результаты анализа внутрисердечной гемодинамики у больных с ИКМП в целом согласуются с литературными данными и показывают, что степень дефицита ФВ существенно влияет на структурные параметры левых отделов сердца и выраженность гемодинамических сдвигов.

В период введения левосимендана не было отмечено сколько-либо значимых изменений параметров гемодинамики, усугубления имевшихся аритмий и проявления фатально опасных аритмий. Через 48 ч после окончания инфузии отмечен прирост сердечного выброса в среднем на 20,6% (табл. 1). Величина ФВ превысила уровни до лечения у пациентов данной группы с исходной ФВ = 40% и выше на 13,1% (р < 0,05), у больных с начальной ФВ = 39-30% на 21,9% (р < 0,05), с начальной ФВ менее 30% на 34,1% (р < 0,01). В среднем, уровень ФВ возрос на 20,6%.

В группе сравнения величина ФВ изменилась несущественно. При этом ее значения первой группы с исходной ФВ = 39-30% и ФВ < 30% оказались существенно выше, чем у пациентов группы сравнения с подобной степенью дефицита ФВ – соответственно, на 10,9% и 21,8% (р < 0,05).

Таблица 1

Влияние левосимендана на показатели фракции выброса левого желудочка у больных ишемической кардиомиопатией (М ± )

ФВ

Основная группа (n = 79)

Группа сравнения (n = 117)

n

исходно

ч/з 48 ч.

n

исходно

ч/з 48 ч.

50-40%

24

42,7 ± 2,16

48,3 ± 2,31 а

47

44,6 ± 2,19

46,3 ± 3,15

39-30%

28

35,2 ± 2,03

42,9 ± 1,77 а

48

36,1 ± 1,86

38,7 ± 1,62 б

29-20%

27

24,9 ± 2,74

32,4 ± 2,82 а

22

25,2 ± 2,43

26,6 ± 2,48 б

Примечание: При одинаковой степени дефицита ФВ: а – различие с исходным значением, б – со значением в первой группе достоверно (p < 0,05)

Поддержка с помощью ВАБК потребовалась 11 пациентам (13,9%) первой группы, у которых фракция выброса ЛЖ после инфузии левосимендана осталась, как и при поступлении, менее 30%.

В группе сравнения профилактическая ВАБК была проведена 72 (61,5%) больным ввиду усугубления ишемических изменений по данным ЭКГ, что достоверно чаще, чем в первой группе (на 47,6%, р < 0,01). Больные группы сравнения, которым проводили превентивную ВАБК, были выделены в отдельную группу – вторую, и на последующих этапах исследования группу сравнения составляли только пациенты, которым до АКШ контрпульсация не проводилась.

На фоне клинического и субъективного улучшения у больных второй группы суммарный подъем сегмента ST уменьшился на 23,4% при исходной ФВ ≥ 40% (p < 0,05) и на 18,4% при ФВ 39-30% (p < 0,05), что указывает на эффективность ВАБК по отношению к развившейся ишемии миокарда. Однако у больных с ФВ менее 30% ЭКГ-параметры изменились несущественно, тогда как у больных первой группы с подобной ФВ, которым потребовалась ВАБК, отмечалось достоверное уменьшение величины суммарного подъема сегмента ST (на 12,1%, р < 0,05) и повышение максимальных значений систолического АД (на 17,2%, р < 0,05) (табл. 2).

Анализ состояния внутрисердечной гемодинамики через 2 и 14 суток после АКШ показал, что инотропное воздействие левосимендана и ВАБК сохранялось в течение всего периода исследования. К окончанию госпитального периода в первой группе отмечено заметное улучшение показателей внутрисердечной гемодинамики по сравнению со значениями до лечения: достоверное снижение величин КДР в среднем на 16,5%, КДО на 15,6%, КСР на 18,7% и КСО на 18,2%, возрастание уровней ФУ, УО и ФВ – соответственно, на 31,9%, 10,9% и 43,2% (р < 0,05). Во второй группе наблюдалось существенное снижение показателей КДР на 12,1%, КДО на 12,0%, КСР на 10,2% и КСО на 11,2%, возрастание величин ФУ на 20,0% и ФВ на 28,7% (р < 0,05). Наиболее выраженный положительный эффекты достигались при значениях ФВ < 40%.

Таблица 2

Влияние ВАБК на показатели центральной гемодинамики у исследуемых больных с фракцией выброса левого желудочка менее 30%

Показатели

1-я группа (n = 11)

2-я группа (n = 22)

до подклю- чения ВАБК

на фоне ВАБК

до подклю- чения ВАБК

на фоне ВАБК

Исходная ФВ, %

21,3 ± 1,57

25,2 ± 2,43

ФВ, %

27,8 ± 1,24

28,6 ± 1,19

26,6 ± 2,48

28,4 ± 1,73

ЧСС, уд/мин

101,4 ± 4,72

89,1 ± 3,42 а

94,7 ± 4,16

85,6 ± 3,39 а

САДмах, мм рт.ст.

87,6 ± 6,43

102,7 ± 6,37 а

96,7 ± 6,14

107,4 ± 5,72

Суммарный подъем ST, мВ

0,613 ± 0,039

0,518 ± 0,041 а

0,628 ± 0,042

0,553 ± 0,036

Примечание: а – различие со значением до подключения ВАБК достоверно (p < 0,05)

Во второй группе больных с исходной ФВ ЛЖ 39-30% значения ФВ оказались существенно ниже, чем у больных первой группы с подобной исходной сократительной способностью миокарда – на 12,6% (р < 0,05). У больных с ФВ при поступлении менее 30% выявлены значимо более высокие, чем у больных первой группы с подобным дефицитом ФВ, показатели КДР – на 9,3%, КСР – на 11,9%, КДО – на 10,5%, КСО – на 10,6% (р < 0,05).

Все больные успешно перенесли оперативное вмешательство. Интраоперационных летальных исходов не было.

В восстановительном периоде после окончания ИК и раннем послеоперационном периоде 7 (8,9%) больным основной группы с исходными значениями ФВ ЛЖ менее 23% была применена ВАБК по причине сниженной ФВ ЛЖ (ФВ = 28,6 ± 1,19%). Во второй группе потребность в ВАБК возникла у 15 (20,8%) больных вследствие низкой (< 30%) величины ФВ, что существенно чаще, чем в первой группе на 11,9%, р < 0,05). В группе сравнения ВАБК потребовалась 13 (28,9%) пациентам в связи с возникновением острой левожелудочковой недостаточности, что достоверно больше, чем в первой группе (на 20,0%, р < 0,05). Баллон-катетер вводили после отключения больного от ИК и в ближайшем послеоперационном периоде.

В раннем послеоперационном периоде сравниваемые группы достоверно отличались по доли больных, которым проводилась инотропная поддержка дофамином. В первой группе инотропная поддержка потребовалась менее чем половине пациентов (46,8%), тогда как во второй группе она была выполнена 87,5% больным (χ2 = 27,8, р < 0,01), а в группе сравнения она была проведена всем пациентам (χ2 = 36,2, р < 0,01).

Летальность среди оперированных пациентов на госпитальном этапе колебалась от 5,1% в первой группе до 6,9% во второй группе и в среднем составила 6,1% (табл. 3).

Таблица 3

Осложнения и летальность в раннем послеоперационном периоде у больных ишемической кардиомиопатией

Показатели

1-я группа (Левосимен-дан) (n = 79)

2-я группа (ВАБК) (n = 72)

Группа сравнения (n = 45)

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Острый инфаркт миокарда

0

0,0

3

4,2

3

6,7

Острая сердечная недостаточность

2

2,6

9

12,5

8

17,8

Нарушения ритма

7

8,9

14

19,4

9

20,0

- фибрилляция предсердий

1

1,3

1

1,4

1

2,2

- желудочковая экстрасистолия

5

6,3

12

16,7

6

13,3

- парные наджелудочковые экстрасистолии

1

1,3

1

1,4

2

4,4

Неврологические нарушения (ОНМК)

3

3,8

4

5,6

4

8,9

Летальность

4

5,1

5

6,9

3

6,7

В первой группе причиной смерти у 2-х (2,5%) пациентов явилось развитие острого нарушения мозгового кровообращения на 2-3-е сутки после операции, у одного пациента (1,3%) – неподдающаяся купированию фибрилляция желудочков в первые сутки после операции. У одного пациента (1,3%) смерть наступила на 4-е сутки после операции на фоне прогрессирующей сердечной недостаточности, к которой, по нашему мнению, привело отсутствие коррекции митральной регургитации во время операции (регургитация на клапане к 3-м суткам соответствовала IV степени).

Во второй группе в трех случаях (4,2%) смерть наступила в результате острого ИМ в 1-4-е сутки после операции, в одном случае (1,4%) – острой сердечной недостаточности на 2-е сутки, в одном случае (1,4%) – ОНМК на 7-е сутки после операции. В группе сравнения на госпитальном этапе погибли 3 человека, из них один больной (2,2%) – вследствие нарастающей сердечной недостаточности на 5-е сутки после операции, один больной (2,2%) – неподдающейся купированию фибрилляция желудочков в 1-е сутки после операции, и один больной (2,2%) – ОНМК по ишемическому типу на 4-е сутки.

В первой группе больных суммарная частота осложнений составила 24,1% (19 случаев), среди которых преобладали нарушения ритма сердца в виде желудочковой экстрасистолии (табл. 3). Во второй группе больных суммарная частота осложнений раннего послеоперационного периода составила 61,1% (44 случая) и была существенно выше, чем в первой группе (на 37,0%, р < 0,01). В структуре осложнений ведущее место занимали желудочковые аритмии (16,7%). Обращает на себя внимание достоверно более высокий уровень развития острой сердечной недостаточности (на 9,9%, р < 0,05). Среди больных группы сравнения выявлены 33 случая (73,3%) осложнений раннего послеоперационного периода, что значимо выше, чем в первой группе больных (на 49,2%, р < 0,01). Наиболее частыми осложнениями явились нарушения ритма и острая сердечная недостаточность, потребовавшая ВАБК.

Неврологические нарушения в виде острого ишемического инсульта диагностированы у 3-х (3,8%) пациентов первой группы, 4-х (5,6%) пациентов второй группы и у 4-х (8,9%) больных группы сравнения.

Все благополучно перенесшие оперативное лечение больные были выписаны из стационара на 15-21 сутки после операции (в среднем, через 18 ± 3 суток после операции) в удовлетворительном состоянии. Перед выпиской из стационара пациенты отмечали улучшение состояния в плане симптомов стенокардии и сердечной недостаточности.

В отдаленном послеоперационном периоде у больных ИКМП в течение двух лет после операции наблюдалось ухудшение состояния внутрисердечной гемодинамики, что привело к нарастанию сердечной недостаточности и летальному исходу через 1 год после операции в 14,3% случаев, через 2 года в 16,8% случаев. Применение профилактической инфузии левосимендана и превентивной ВАБК при АКШ обеспечивает существенное увеличение выживаемости в течение 2-х лет после операции в среднем, на 18,4%. Так, однолетняя выживаемость в первой и второй группах составила, соответственно, 91,1% и 87,5%, двухлетняя выживаемость – 89,9% и 84,7%. В группе сравнения выживаемость в указанные сроки была равна 73,3% и 68,9%, что заметно ниже, чем в первой (соответственно, на 17,8% и 21,0%) и второй (на 14,2% и 15,8%) группах больных.

Положительный клинический эффект операции установлен у большинства больных. пациенты отмечали улучшение состояния в плане стенокардии и симптомов сердечной недостаточности (табл. 4). Через 24 месяца после операции во всех группах больных установлено существенное снижение ФК ХСН: в первой группе – с 3,19 до 1,82, во второй группе – с 3,22 до 1,84, в группе сравнения – с 3,09 до 1,87 (р < 0,05). Средний ФК ХСН составил 1,84, тогда как до лечения он был равен 3,18, т.е. уменьшился на 42,1% (р < 0,05).

В отдаленном периоде тяжесть стенокардии соответствовал III функциональному классу у 4-х (5,6%) больных первой группы, 4-х (6,3%) больных второй группы и у 2-х (6,1%) больных группы сравнения. У остальных пациентов стенокардия либо отсутствовала, либо соответствовала I-II ФК.

Учитывая высокую частоту фибрилляции предсердий у пациентов с ишемической кардиомиопатией, существенно увеличивающую риск тромбообразования и развития острых нарушений мозгового кровообращения

Таблица 4

Функциональный класс стенокардии у больных ишемической кардиомиопатией в отдаленном послеоперационном периоде

Класс стенокардии (CCS)

1-я группа  (n = 71)

2-я группа  (n = 63)

Группа сравнения (n = 33)

В среднем

1,91 ± 0,50

1,93 ± 0,47

1,94 ± 0,49

Отсутствует

2 (2,8%)

1 (1,6%)

1 (3,0%)

I

6 (8,5%)

6 (9,5%)

2 (6,1%)

II

59 (83,1%)

52 (82,5%)

28 (84,8%)

III

4 (5,6%)

4 (6,3%)

2 (6,1%)

(ОНМК) после операции АКШ, для профилактики указанных осложнений была применена процедура перевязки ушка левого предсердия во время коронарного шунтирования.

В исследование были включены 93 больных ИКМП, осложненной хронической или пароксизмальной формами фибрилляции предсердий. Основную группу составили больные, которым была произведено закрытие ушка левого предсердия (44 человека, 47,3%). В группу сравнения вошли пациенты, перенесшие операцию коронарного шунтирования без лигирования ушка левого предсердия (49 человек, 52,7%).

Закрытие ушка левого предсердия во время коронарного шунтирования не увеличивало длительность операции и сроки пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии Время пережатия аорты составило 58,3 ± 12,41 мин в основной группе и 52,4 ± 8,55 мин – у больных группы сравнения. Длительность ИК в основной группе была равна 94,1 ± 20,63 мин, в группе сравнения – 100,6 ± 17,18 мин. Индекс шунтирования составил 2,8 в основной группе и 3,2 – в группе сравнения. Все больные успешно перенесли оперативное вмешательство, интраоперационных летальных исходов не было.

В восстановительном периоде после окончания ИК и раннем послеоперационном периоде ВАБК была применена 5 (11,4%) больным основной группы по причине сниженной сократительной функции левого желудочка (ФВ = 27,4 ± 1,38%) и 13 (26,5%) пациентам группы сравнения в связи с возникновением острой левожелудочковой недостаточности.

В основной группе в раннем послеоперационном периоде ОНМК было диагностировано у 2 (4,5%) больных. В отдаленном послеоперационном периоде через 12 месяцев частота осложнений возросла до 9,1%: ОНМК – в 3 (6,8%) случаев, тромбоэмболия периферических артерий – в 1 (2,3%) случае. Через 24 месяца после операции указанные осложнения выявлены у 8 (18,2%) пациентов: ОНМК – у 6 (13,6%) человек, тромбоэмболия периферических артерий – у 2 (4,5%) человек.

В группе сравнения на госпитальном этапе ОНМК было диагностировано у 3 (6,1%) больных. В отдаленном периоде обращает на себя внимание более высокая, чем в основной группе, доля больных с ОНМК: через 12 месяцев – 5 (10,2%) человек, через 24 месяца – 16 (32,7%) человек, причем в конце периода наблюдения эти различия оказались достоверными (на 19,7%, р < 0,05).

Летальность в основной группе на госпитальном этапе составила 3 (6,8%) человека, причиной смерти в одном (2,3%) случае послужило ОНМК и в двух (4,5%) случаях острый инфаркт миокарда. Через 12 месяцев смертность составила 15,9% и превысила показатель на госпитальном этапе на 9,1% (4 человека). Причиной смерти послужило ОНМК – 1 (2,3%) больной и ОИМ – 3 (6,8%) больных. В течение второго года после операции умерли 2 (4,5%) пациента вследствие инфаркта мозга и 1 (2,3%) больной ОИМ, летальность составила 22,7%.

В группе сравнения на госпитальном этапе умерли 4 больных (8,2%) вследствие развития ОНМК (1 человек, 2,0%), прогрессирующей сердечной недостаточности на фоне синдрома малого сердечного выброса (1 человек, 2,0%) и острого инфаркта миокарда (2 человека, 4,1%). В течение первого года после выписки из стационара умерли 6 человек (12,2%), причиной смерти у них послужило ОНМК у 1 (2,0%) больного, ОИМ у 5 (10,2%) больных. В течение второго года среди 6 (12,2%) умерших больных были выявлены 3 (6,1%) случая ОНМК и 3 (6,1%) случая инфаркт миокарда. В целом, через 24 месяца после операции летальность составила 32,7%, что на 10,0% выше, чем в основной группе больных.

Учитывая, что ИКМП является фактором риска несостоятельности грудины в раннем послеоперационном периоде после реваскуляризации миокарда, была изучена возможность использования капроновых мононитей для остеосинтеза грудины у данного контингента больных.

Остеосинтез грудины капроновыми швами выполняли 115 (58,7%) больным ИКМП, проволочными швами – 81 (41,3%) больным.

В первой группе больных, у которых при остеосинтезе грудины использовали капроновые швы, несостоятельность грудины развилась в 3 (2,6%) случаях. Во второй группе, в которой применяли проволочные швы, частота несостоятельности грудины составила 8,6% (7 человек) что заметно выше, чем в первой группе (на 6,0%, р = 0,09).

При реостеосинтезе грудины определилось следующее причины несостоятельности. В первой группе у 2 (1,7%) больных обнаружен разрыв/ ослабление нити в области рукоятки грудины и у 1 (0,9%) больного – перелом грудины. У 1 (0,9%) пациента несостоятельность осложнилась инфицированием послеоперационной раны грудной клетки.

во второй группе во всех случаях несостоятельность грудины была связана с переломом краев стянутой грудины в области межреберных промежутков и рукоятки грудины проволокой, в результате чего проволока прорезывалась, ослабевало натяжение грудины, и возникал диастаз рассеченных краев грудины. Различия в частоте перелома грудины в исследуемых группах больных с ИКМП оказались достоверными (на 7,7%, р < 0,05). У 5 (6,2%) больных наблюдалось инфицирование грудины с развитием остеомиелита.

Всем больным с несостоятельностью грудины был проведен реостеосинтез грудины с использования капроновых мононитей. Реостеосинтез был состоятелен у всех больных, которые после выздоровления были выписаны на амбулаторное наблюдение хирурга по месту жительства.

Выводы

  1. Применение левосимендана в комплексе периоперационного обеспечения АКШ у больных ИБС, осложненной ИКМП, улучшает инотропную функцию левого желудочка, существенно повышая ФВ (на 20,6%, р < 0,05) и ФУ (16,8%, р < 0,05). Наиболее выраженный эффект левосимендана достигался при показателях ФВ менее 40%.
  2. включение левосимендана в комплекс периоперационного обеспечения АКШ у пациентов с ИКМП с выраженной миокардиальной дисфункцией уменьшает потребность в профилактической контрпульсации внутриаортальным баллоном (χ2 = 43,8, р < 0,01), повысить эффективность влияния предперфузионной ВАБК на показатели центральной гемодинамики.
  3. Инотропные эффекты левосимендана и превентивной ВАБК сохраняются в течение 14 суток после АКШ. Положительный эффект на структурные и функциональные показатели внутрисердечной гемодинамики проявляется в достоверном уменьшении конечных систолических размеров и объемов, повышении ФВ и ФУ ЛЖ. Наиболее выраженный инотропный эффект достигался у больных с ФВ менее 40% при проведении профилактической инфузии левосимендана, что подтверждается достоверными различиями с пациентами группы сравнения в состоянии внутрисердечной гемодинамики (уменьшение КДР на 9,8%, КСР на 17,5%, КДО на 10,9%, КСО на 12,3%, увеличение ФВ на 17,1% и ФУ на 13,5%, р < 0,05).
  4. Преимущества использования левосимендана в комплексе периоперационного обеспечения АКШ у пациентов с ИКМП и выраженной миокардиальной дисфункцией связаны с уменьшением потребности вспомогательном кровообращении с использованием ВАБК (χ2 = 4,34, р < 0,05) и инотропной поддержки дофамином (χ2 = 27,8, р < 0,01), снижении частоты интра- и ранних послеоперационных осложнений (на 37,0%, р < 0,05).
  5. в течение двух лет после операции происходит ухудшение состояния внутрисердечной гемодинамики, что приводит к нарастанию сердечной недостаточности и летальному исходу в 16,8% случаев.
  6. Проведение процедуры интраоперационной окклюзии ушка левого предсердия при АКШ у больных с ИКМП, осложненной фибрилляцией предсердий, не удлиняет время операции и сроки пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии, способствует снижению риска развития ОНМК (на 19,7%, χ2 = 4,64, р < 0,05) и летальности в сроки до двух лет после операции (на 10,0%).
  7. использование капроновых мононитей для остеосинтеза грудины у больных ИКМП уменьшает количество случаев несостоятельности грудины, в первую очередь, перелома грудины с прорезыванием швов (χ2 = 7,33, р < 0,05). Метод характеризуется простотой техники, позволяющей сократить время оперативного вмешательства, надежностью фиксации частей грудины при одновременном уменьшении травматичности способа, отсутствием необходимости в повторном оперативном вмешательстве с целью удаления фиксирующих материалов.

Практические рекомендации

  1. Профилактическую инфузию левосимендана в комплексе периоперационного обеспечения АКШ у пациентов с ИКМП и выраженной миокардиальной дисфункцией целесообразно проводить за 2 суток до операции.
  2. У больных ИКМП с фракцией выброса левого желудочка менее 30% инфузию левосимендана необходимо сочетать с профилактической внутриаортальной баллонной контрпульсацией.
  3. у больных ИКМП, осложненной фибрилляцией предсердий, при АКШ целесообразно выполнение интраоперационной окклюзии ушка левого предсердия.
  4. у больных ИКМП с риском развития несостоятельности грудины в послеоперационном периоде после аортокоронарного шунтирования для остеосинтеза грудины следует использовать капроновые мононити.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Плечев В.В. Способ профилактики несостоятельности грудины после коронарного шунтирования у больных с ишемической кардиомиопатией / В.В. Плечев, Р.И. Ижбульдин, В.В. Кудряшов // Материалы ХVII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов «Сердечно-сосудистые заболевания». – М., 2011. - С. 72.
    2. Багманова З.А. Особенности эхокардиографических параметров у больных с мышечным мостиком над коронарной артерией / З.А. Багманова, В.В. Плечев, В.В. Кудряшов [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. 2012011, № 4 С. 42-47.
    3. Плечев В.В. К вопросу о профилактике несостоятельности грудины после аорто-коронарного шунтирования у больных с ишемической кардиомиопатией / В.В. Плечев, Р.И. Ижбульдин, В.В. Кудряшов // Хирург. 2012. № 2. С. 22-26.
    4. Плечев В.В. История развития и значимость внутриаортальной баллонной контрпульсации / В.В. Плечев, Р.И. Ижбульдин, В.В. Кудряшов // Хирург. 2012.   № 5 С. 60-64.
    5. Плечев В.В. Применение внутриаортальной баллонной контрпульсации у больных с ишемической кардиомиопатией / В.В. Плечев, Р.И. Ижбульдин, В.В. Кудряшов, З.А. Багманова // Медицинский вестник Башкортостана. 2012. № 2 С. 53-56
    6. Плечев В.В. Профилактика осложнений при коронарном шунтировании у больных с ишемической кардиомиопатией / В.В. Плечев, Р.И. Ижбульдин, В.В. Кудряшов // Клиническая и экспериментальная хирургия. – 2012.   www.jecs.ru.
    7. Плечев В.В. Периоперационная реабилитация больных осложненными формами ишемической болезни сердца / В.В. Плечев, Р.И. Ижбульдин, В.В. Кудряшов. Уфа, 2012. – 335 с.

список сокращений

АКШ                 аортокоронарное шунтирование

ВАБК         внутриаортальная баллонная контрпульсация

ИБС                 ишемическая болезнь сердца

Ивл                 искусственная вентиляция легких

ИК                 искусственное кровообращение

ИМ                – инфаркт миокарда

ИМКП         ишемическая кардиомиопатия

КДО                – конечный диастолический объем

КДР                – конечный диастолический размер

КСО                – конечный систолический объем

КСР                – конечный систолический размер

ЛЖ                 левый желудочек

УО                – ударный объем

ФВ                 фракция выброса

ФК                 функциональный класс

ФУ                 фракция укорочения

ХСН                 хроническая сердечная недостаточность






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.