WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Астахов Дмитрий Николаевич

ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ВНУТРИЛЕГОЧНЫМИ МЕТАСТАЗАМИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.12 онкология

  14.01.17 хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА -  2012

Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор - академик РАМН, профессор В.И. Чиссов)

Государственном научном центре Федеральном Государственном Бюджетном учреждении «Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна» Федерального медико-биологического агентства России (директор профессор К.В. Котенко)

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Пикин Олег Валентинович 

Доктор медицинских наук Осипов Владимир Васильевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Паршин Владимир Дмитриевич,

руководитель отделения хирургии легких и средостения ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН

Доктор медицинских наук, профессор Мамонтов Анатолий Сергеевич,

главный научный сотрудник ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущее учреждение:

ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «20» ноября 2012 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации (125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д.3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации (125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д.3)

Автореферат разослан «_________» _______________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук Завалишина Лариса Эдуардовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Метастазирование опухолей является одной из важнейших проблем современной онкологии. Основным путём метастазирования в лёгкие является гематогенный, реже – лимфогенный, аэрогенный и через диафрагму (их частота не превышает 2 – 5%). Наличие в лёгких большого количества кровеносных сосудов, густая капиллярная сеть, артериовенозные соустья, развитая лимфатическая система, – все это создает предпосылки для частого развития метастазов в системе органов дыхания [Трахтенберг А.Х. с соавт., 2007, Чиссов В.И. с соавт.2009].

Метастазы в лёгких выявляют при первичном обследовании или в различные сроки после лечения злокачественных новообразований у 6 – 30% больных с опухолями любой локализации. Лёгкие, как известно, являются наиболее частой локализацией отдаленных метастазов у больных раком молочной железы, при этом изолированное их поражение диагностируют у  21 % больных [Чиссов В.И. с соавт.2009].

Рак молочной железы - наиболее частая форма онкологических заболеваний у женщин. В России рак молочной железы в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у лиц женского пола составляет 20,0%. За период 1997-2007 гг.  абсолютное число заболевших возросло с 40360 до 51850. В 2007 г. показатель заболеваемости на 100000 населения составил 42,74, а смертность от рака молочной железы - 29,91. У 60,0 % больных раком молочной железы диагностируют отдаленные метастазы, из них только в легкие - у 21,0% [Чиссов В.И. с соавт. 2012].

Выбор адекватной лечебной тактики при внутрилегочных метастазах рака молочной железы, особенно определение показаний к применению хирургического компонента до настоящего времени остается актуальной проблемой современной клинической онкологии.

По сводным данным литературы результаты хирургического лечения существенно разнятся, более 5-ти лет переживают 35,0–80,0% оперированных больных, в среднем 51,6% (медиана 42 – 79 мес.), а после химиогормонотерапии – лишь 5,0 – 10,0% (медиана 9 – 33 мес.) [Makhoul I. еt al., 2011, Ruiterkamp J. et al., 2009].

В настоящее время стандартом лечения больных диссеминированным раком молочной железы является химиогормонотерапия [Переводчикова Н.И. с соавт. 2011, Семиглазов В.Ф. с соавт. 2011].

На сегодняшний момент не определена роль хирургического компонента в лечении больных раком молочной железы с внутрилегочными метастазами. Нередки случаи проведения полихимиотерапии по поводу рентгенологически выявленных новообразований в легких у больных ранее леченных по поводу рака молочной железы без верификации диагноза, хотя у 20 % больных данной группы диагностируют метахронный периферический рак легкого или доброкачественную патологию, что диктует использование соответствующего лечения.

Публикации, посвященные этой проблеме, малочисленны и основаны на небольшом количестве наблюдений. В отечественной литературе мы не встретили работ, посвящённых эффективности хирургического метода в диагностике и лечении больных с внутрилёгочными метастазами рака молочной железы.

Таким образом, многие вопросы диагностики, дифференциальной диагностики и лечения больных раком молочной железы с метастазами в легких  остаются дискутабельными и нерешенными, что обуславливает необходимость проведения данного научного исследования.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является улучшение диагностики и лечения больных с метастазами рака молочной железы в лёгких путём оптимизации использования хирургического метода.

В соответствии с поставленной целью предполагается решить следующие задачи:

1) Разработать диагностический алгоритм у больных раком молочной железы с очаговыми образованиями в легких, выявленных при первичном обследовании или динамическом наблюдении.

2) Определить показания к диагностической торакоскопии и ее эффективность при выявлении очаговых образований в легких у больных раком молочной железы.

3) Изучить непосредственные и отдалённые результаты хирургического метода, как компонента комплексного лечения больных с изолированными  метастазами рака молочной железы в легких.

4) Провести комплексный анализ прогностических факторов, определяющих эффективность хирургического метода в лечении больных с внутрилегочными  метастазами рака молочной железы.

Научная новизна исследования

Впервые разработан диагностический алгоритм при выявлении образования/образований  в легких у больных раком молочной железы при первичном обследовании или динамическом наблюдении. Определены показания к диагностической операции у больных раком молочной железы в случае выявления очага/очагов в легких. Изучена эффективность хирургического метода, как компонента комплексного лечения больных с метастазами рака молочной железы в легких. Также проведен анализ прогностических факторов, определяющих эффективность хирургического метода в лечении больных с метастазами рака молочной железы в легких.

Практическая значимость

Разработаны  показания к использованию хирургического метода с диагностической или лечебной целью у больных с очаговыми образованиями в легких, ранее леченых по поводу рака молочной железы. Определены показания к торакоскопическим и открытым оперативным вмешательствам у больных данной группы. Изучены непосредственные и отдаленные результаты торакоскопических и открытых операций у больных с метастазом/метастазами рака молочной железы в легких.

Апробация работы

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры хирургии с курсами онкологии, эндоскопии и хирургической патологии ИППО ФГБУ “ФМБЦ имени А.И. Бурназяна»  ФМБА России 22 июня 2012г., межотделенческой конференции ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» Минздравсоцразвития России 28 июня 2012г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 4 статьи в центральной медицинской печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 97 листах машинописного текста, содержит 12 таблиц и 23 рисунка. Список литературы включает 31 отечественных и 70 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В настоящей работе представлены непосредственные и отдаленные результаты лечения 106 больных раком молочной железы, оперированных с диагностической или лечебной целью в МНИОИ им. П.А. Герцена и ФМБЦ им. Бурназяна  ФМБА России с января 1991 по декабрь 2011г.г. по поводу новообразований в легких, выявленных при первичном обследовании или динамическом наблюдении. Всем им была выполнена операция по поводу рака молочной железы. При выработке лечебной тактики учитывали чувствительность метастазов рака молочной железы к химиотерапии. Если при солитарном метастазе в легком предпочтение отдавали хирургическому методу, то при выявлении единичных и множественных метастазов на первом этапе проводили лекарственное противоопухолевое лечение. Эффективность лечения оценивали после каждых двух курсов химиотерапии и лишь при его неэффективности решали вопрос о целесообразности хирургического лечения. У всех больных до операции изменения в легких трактовали как метастатическое поражение. При отборе больных для хирургического лечения руководствовались следующими критериями: изолированное поражение легких, резистентность к консервативному противоопухолевому лечению, отсутствие рецидива первичной опухоли, удовлетворительные функциональные резервы остающейся паренхимы легких, возможность удаления всех метастазов.

Возраст больных варьировал от 30 до 73 лет, средний возраст больных составил – 51,4 года.

Поражение легочной ткани чаще было бессимптомным. Наиболее часто больные жаловались на слабость (15,1%), кашель (13,2%), боль в грудной клетке (6,6%), тахикардию (6,6%), одышку (4,7%),  повышение температуры тела (3,8%).

У всех больных при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки (компьютерной томографии) определялась впервые выявленные новообразования в легких. Правостороннее поражение было выявлено у 47 (44,3%)  больной, левостороннее – у 50 (47,2%), двухстороннее - у 9 (8,5%). В своей работе мы придерживались классификации, согласно которой метастазы в легких подразделяли по количеству на солитарный (1 узел), единичные (2 – 3 узла) и множественные (>3 узлов), а по локализации на одно- и двусторонние. По количеству очаговых образований в легких больные были распределены следующим образом, солитарное образование диагностировано у 75 (70,7%), единичные у 21 (19,8%) и множественные у 10 (9,4%) больных. Изменения в легких были выявлены либо при первичном обследовании у 6 (5,7%) больных, либо при динамическом наблюдении у 100 (94,3%) больных в сроки от 1 до 90 мес. после операций по поводу первичной опухоли и трактовались по данным КТ как метастатические. При комплексном обследовании данных за рецидив первичной опухоли получено не было. Верификация изменений в легких малоинвазивными методами (трансторакальная пункция) была невозможна или сопряжена с высоким риском осложнений.

В исследуемой группе преобладали больные с солитарным образованием. Из 75 больных, оперированных по поводу солитарного образования в легких, у 6 первоначально были диагностированы единичные и множественные метастазы рака молочной железы, однако в процессе химиотерапии отмечена положительная динамика в виде резорбции очагов в легочной ткани с сохранением солитарной тени.

Очаговые образования в легких локализовались с одинаковой частотой в верхних и нижних долях легких, преимущественно справа.

При хирургическом лечении придерживались принципа щадящих оперативных вмешательств. Выполнялись следующие типы операций: атипичная резекция легкого - у 71 больной (67,0%), из них торакоскопическая - у 26 (24,5%), прецизионное удаление – у 4 (3,8%), классическая сегментэктомия – у 2 (1,9%), лобэктомия – у 28 (26,4%), из них торакоскопическая - у 4 (3,8%) и пневмонэктомия – у 1 (0,9 %) больной.

Симультанные оперативные вмешательства (мастэктомия с одномоментной операцией на легком) выполнены у 2 (1,9%) больных.

Чаще больных оперировали торакотомным доступом - 68 (64,1%), торакоскопию применили  у 30 (28,3%) и миниторакотомию – у 8 (7,5%) больных.

Среди больных, оперированных по поводу метастазов рака молочной железы, «радикальные» операции выполнены у 80 (88,9%), у 10 (11,1%) вмешательство носило паллиативный характер и заключалось в удалении максимально возможного количества опухолевых очагов с целью повышения эффективности возможного дальнейшего лекарственного лечения. «Радикальной» считали операцию, когда были удалены все выявленные метастазы.

Средний срок наблюдения за больными с метастазами рака молочной железы составил 38,5 мес. (от 3 до 240 мес.).

Адъювантную химиогормонотерапию при единичных и множественных метастазах рака молочной железы проводили всем больным, учитывая чувствительность опухоли к лекарственному лечению. После удаления солитарного метастаза рака молочной железы химиотерапия в адъювантном режиме проведена  у 56 (87,5%) больных.

Помимо общеклинических методов обследования применяли стандартную рентгенографию в 2-х проекциях, томографию, полипозиционную рентгеноскопию, компьютерную (КТ) или спиральную компьютерную томографию (СКТ) органов грудной клетки, маммографию, ультразвуковое исследование молочных желез, органов брюшной полости, малого таза, периферических непальпируемых лимфатических узлов, а при необходимости  КТ органов брюшной полости, головного мозга, сцинтиграфию костей скелета, эзофаго-, гастро- или колоноскопию. Комплекс диагностических методов был направлен на возможное выявление рецидива первичной опухоли, уточнение локализации метастазов и их количества в паренхиме легких. В настоящее время компьютерная томография включена в обязательный алгоритм обследования этого контингента больных.

Торакоскопические операции выполняли c использованием эндоскопической стойки (Karl Storz GmbH, Германия) с соответствующим набором инструментов.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Непосредственные результаты оперативных вмешательств

Больным, которым были выполнены торакоскопические операции, интраоперационная кровопотеря составила менее 100 мл у 27 (90,0%), а при открытых операциях у 56 (73,7%). Количество отделяемого по дренажам за сутки после торакоскопической резекции легкого составило в среднем 120,0±8,4 мл, а у больных, оперированных открытым способом – 258,0±10,2 мл (р=0,002). Дренажи из плевральной полости были удалены на 1-е сутки после операции у 19 (17,9%), на 2-е сутки – у 9 (8,5%) и на 3-и сутки – у 2 (1,9%) больных. Длительность дренирования плевральной полости после торакоскопической операции составила в среднем 1,5±0,3 суток, а открытой – 2,4±0,3 суток (p=0,001). Назначения наркотических анальгетиков после торакоскопических операций не требовалось, а у группы больных оперированных открытым способом эти препараты были использованы у 38 (35,8%) больных. Длительность пребывания больного в стационаре составила 5,2±1,3 суток после торакоскопической резекции, а после открытого вмешательства – 9,6±1,8 суток (p=0,001).

Сравнительная оценка непосредственных результатов оперативных вмешательств у больных, которым выполняли операции торакоскопически и открытым способом, представлена в таблице 1.

Таблица 1.  Сравнительная оценка непосредственных результатов торакоскопических и открытых оперативных вмешательств

Параметр

(Торакоскопия, n=30)

(Торакотомия, n=76)

Р

Кровопотеря менее 100мл

27 (90,0%)

56 (73,7%)

0,001

Отделяемое по дренажам за сутки (мл)

120,0±8,4

258,0±10,2

0,002

Длительность дренирования плевральной полости (сутки)

1,5±0,3

2,4±0,3

0,001

Потребность в наркотических анальгетиках

-

38 (35,8%)

0,001

Частота осложнений (%)

2 (6,7%)

6(7,9%)

0,06

Длительность пребывания в стационаре после операции (к/д)

5,2±1,3

9,6±1,8

0,001

По данным проведенного нами исследования послеоперационные осложнения констатированы у 8 (7,6 %) больных. После торакоскопической резекции легкого осложнения (негерметичность легочной ткани) диагностированы у 2 (6,7%) больных, а после открытых операций – у 6 (7,9%): нагноение раны – у 1 (1,3%), гиповентиляция доли – у 2 (2,6%),  пневмония – у 1 (1,3%), нарушение сердечного ритма – у 1 (1,3%) и негерметичность легочной ткани – у 1 (1,3%) больного (p=0,06).

Все осложнения  были успешно ликвидированы консервативными мероприятиями и не потребовали выполнения повторных оперативных вмешательств. Летальных исходов не было.

Полученные нами непосредственные результаты хирургического лечения больных с очаговыми образованиями в легких, ранее леченных по поводу рака молочной железы, соответствуют таковым, приводимым в мировой литературе.

Таким образом, операции у больных раком молочной железы по поводу новообразований в легких относительно безопасны, не сопровождаются высокой частотой осложнений и летальностью.

Эффективность хирургического метода в диагностике очаговых образований в легких у больных раком молочной железы.

У всех больных с новообразованиями в легких, ранее леченных по поводу рака молочной железы, оперативные вмешательства носили лечебно-диагностический характер, так как на дооперационном этапе верифицировать процесс в легких малоинвазивными методами в большинстве случаев не представлялось возможным. У всех оперированных больных был получен материал для морфологического исследования. Из 106 оперированных больных у 90 (84,9%) при плановом морфологическом исследовании диагностированы метастазы рака молочной железы в легких, а у 16 (15,1%): первичный рак легкого, доброкачественная опухоль, туберкулома и поствоспалительные изменения легочной ткани (табл.2).

Таблица 2. Результаты планового морфологического исследования в зависимости от количества образований в легких

Данные гистологического исследования

Количество образований в легких

Всего

солитарный

единичные

множественные

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Метастаз рака молочной железы

Рак легкого

Доброкачественная патология

Солитарная фиброзная опухоль плевры

Хондрогамартома

Туберкулома

Саркоидоз

Поствоспалительные изменения в легких

64

8

7

1

2

2

-

2

81,0

10,1

8,9

1,3

2,5

2,5

-

2,5

17

-

-

-

-

-

100,0

-

-

-

-

-

9

-

-

-

-

1

90,0

-

-

-

-

10,0

90(84,9)

8(7,5)

8 (7,5)

-

-

-

-

Итого

79

100,0

17

100,0

10

100,0

106(100,0)

Таким образом, у больных раком молочной железы с солитарным образованием в легком при плановом морфологическом исследовании у 8 (10,1%) диагностирован первичный рак легкого, у 1 (1,3%)  солитарная фиброзная опухоль плевры и  у 7 (8,9%) больных неопухолевая патология (саркоидоз, туберкулез, хондрогамартома, поствоспалительные изменения легочной ткани). Даже при наличии  множественных образований в легких у больных, ранее леченных по поводу рака молочной железы, у  1 (10,0%) больной диагностирован саркоидоз легкого.

Из 16 больных, у которых изменения в легких оказались не метастазами, 5 (31,2%) больным по месту жительства проводили химиогормонотерапию без морфологической верификации диагноза, в том числе у одной больной с хондрогамартомой (11 курсов ПХТ) и одной с туберкуломой (6 курсов ПХТ), что еще раз подтверждает необходимость  морфологической верификации диагноза  у данной категории больных.

Таким образом, при выявлении очага/очагов в легком у больных раком молочной железы на этапе первичного обследования или при динамическом наблюдении и невозможности их верификации малоинвазивными методами показана лечебно-диагностическая операция, поскольку у 15,1%  больных диагностируют первичный рак легкого,  доброкачественную опухоль и неопухолевую патологию (саркоидоз, туберкулез, очаговый пневмофиброз).

Отдаленные результаты лечения больных

У больных, оперированных по поводу метастазов рака молочной железы в легких,  1-,  3-х и пятилетняя выживаемость составила 87,5%, 46,4% и 25,0% соответственно. Медиана выживаемости – 60,4 мес. Медиана общей безрецидивной выживаемости составила 34,6 мес. Кривые общей и безрецидивной выживаемости после удаления метастазов рака молочной железы из легких  представлены на рисунке 1, 2.

Рис. 1. Общая выживаемость больных после удаления метастазов рака молочной железы из легких.

Рис. 2. Безрецидивная выживаемость больных после удаления метастазов рака молочной железы из легких.

Анализ прогностических факторов показал, что общая выживаемость  зависит от количества метастазов в легких. При расчете выживаемости без учета других прогностических факторов  оказалось, что после удаления солитарного метастаза 5-летняя выживаемость составила 31,6%, а 10-летняя – 15,8% (медиана – 47,7 мес.) безрецидивная выживаемость – 25,0% и 10,3%. Химиогормонотерапия в адъювантном режиме достоверно улучшала результаты хирургического лечения. При солитарном метастазе рака молочной железы в легких, 5-летняя и 10-летняя  выживаемость составила 42,1 % и 18,8%. У больных, при одновременном выявление первичной опухоли и солитарного метастаза в легком, 5-летняя выживаемость составила – 20,0%. В группе больных с единичными метастазами рака молочной железы в легких, получивших химиотерапию в адъювантом режиме 5-летняя выживаемость составила 16,9 %, 10-летняя выживаемость 8,3%. При множественном поражении результаты хирургического лечения больных с метастазами рака молочной железы в легких характеризуются самим плохим прогнозом, в данной группе 3-х летняя выживаемость составила 16,8%. Различия выживаемости у больных солитарным и множественными метастазами статистически значимы. Отдаленные результаты после удаления единичных метастазов превосходят таковые в группе больных оперированных по поводу множественных метастазов (р<0,05, log-rank).

Кривые общей выживаемости в зависимости от количества метастатических очагов рака молочной железы в легких представлены на рисунке 3.

Рис. 3. Общая выживаемость больных после удаления метастазов рака молочной железы из легких в зависимости от их количества.

При сравнении  больных с солитарным метастазом рака молочной железы в легких, оперированных торакоскопически и открытым способом достоверных различий в общей 1- , 3- и 5-летней выживаемости не выявлено. Больным, которым выполнена  торакоскопическая резекция легкого по поводу солитарного метастаза, 1- , 3-  и 5-летняя общая выживаемость составила 87,8%±6,2, 54,3%±5,8, 36,8%±6,1, а после открытой операции –  82,3%±5,8, 50,8%±6,3, 34,2%±6,0 соответственно. Медиана выживаемости составила 34,2%±4,3 и 33,0%±4,1 мес. у больных оперированных торакоскопическим и открытым способом (р=0,068).

Достоверных различий как в общей, так и безрецидивной выживаемости у больных оперированных торакоскопически или торакотомным доступом не отмечено.

Таким образом, торакоскопические резекции легкого по поводу солитарного и реже единичных метастазов допустимы. Малая травматичность, хороший косметический результат – несомненные преимущества подобных вмешательств. Торакоскопические резекции легкого не сопровождаются серьезными осложнениями и летальностью. Отдаленные результаты торакоскопических операций не уступают таковым стандартных вмешательств при солитарном поражении.

Сравнив однородные группы больных (солитарный метастаз, отсутствие метастазов в средостенных лимфатических узлах, радикальная операция) и отличающихся только по величине безрецидивного интервала (DFI), мы получили интересные данные. Статистический анализ показал, что, дискриминационным уровнем безрецидивного интервала является 36 мес. При анализе прогностических факторов, оказалось что при  DFI менее 36 мес. 5-летняя выживаемость составила 30,9%, а при безрецидивном интервале равном или большем 36 мес. 5-летняя выживаемость возросла практически в два раза и составила 56,9% (р<0,023, log-rank).

Немаловажным фактором прогноза лечения больных с метастатическим поражением легких рака молочной железы является состояние внутригрудных лимфатических узлов. В группе  больных, у которых по данным морфологического исследования имелись метастазы во внутригрудных лимфатических узлах, ни одна не пережила 5 лет, а при отсутствии метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов выживаемость составила 33,2% (р<0,01 log-rank).

Нами не отмечено статистически значимых различий в результатах лечения в зависимости от объема оперативного вмешательства. Статистически недостоверна разница в выживаемости  у больных, которым выполнена сублобарная резекция по сравнению с больными, которым выполнена лобэктомия или билобэктомия. После сублобарной резекции 5 лет пережили 26,7% больных, то после лобэктомии 5-летняя выживаемость составила 31,6%, а после билобэктомияя 26,8%. Статистически разница недостоверна (р>0,627,log-rank).

Очень важным прогностическим фактором является характер оперативного вмешательства. При анализе отдаленных результатов после паллиативных операций ни одна больная не пережила 5 лет. А в группе больных,  у которых оперативное вмешательство по поводу метастазов рака молочной железы носило радикальный характер 5-летняя выживаемость составила 28,6%. Статистически разница в выживаемости сравниваемых групп достоверна (р<0,01, log-rank).

Результаты хирургического лечения в зависимости от различных прогностических факторов представлены в таблице 3.

Таблица 3. Пятилетние результаты хирургического лечения больных с метастазами рака молочной железы в зависимости от прогностических факторов.

Прогностический фактор

5-летняя выживаемость (%)

р

DFI**

<36 мес. (n=52)

36 мес. (n=38)

Характер операции

«радикальная» (n=78)

паллиативная (n=12)

Состояние внутригрудных л/у

N+ (n=14)

N-  (n=76)

Количество метастазов

солитарный (n=64)

единичные (n=17)

множественные (n=9)

Объем операции

сублобарные резекция (n=65)

лобэктомия (n=25)

30,9

56,9

28,6

0,0

0,0

32,6

31,6

16,9

0,0

26,7

31,6

0,023

0,01

0,0264

0,023

0,672*

  * различия статистически недостоверны (p>0,05)

** для солитарного метастаза

***для единичных и множественных метастазов

Проведенный анализ позволил выделить наиболее значимые прогностические факторы: количество метастазов, продолжительность безрецидивного периода для солитарного метастаза, состояние внутригрудных лимфатических узлов и характер выполненной операции.

Таким образом, операции при метастазах рака молочной железы в легких оправданы, поскольку каждая третья больная с солитарным, единичными метастазами  переживают пять лет, а каждая шестая с солитарным метастазом – 10 лет. Результаты хирургического лечения  при единичных и множественных метастазах уступают таковым при солитарном поражении, тем не менее, 16,9% больных переживает пятилетний срок наблюдения. При невозможности выполнить щадящее оперативное вмешательство при метастазе рака  молочной железы в легком оправдано расширение объема оперативного вмешательства для выполнения радикальной операции, что достоверно улучшает прогноз лечения у данной группы больных и позволяет существенно продлить им жизнь. Одновременное выявление первичной опухоли и метастаза в легком не является противопоказанием к хирургическому лечению – 20,0% больных после удаления первичной опухоли и метастаза переживают пятилетний срок наблюдения. Независимыми факторами прогноза являются характер выполненной операции и состояние внутригрудных лимфатических узлов.

Для оценки эффективности хирургического метода лечения больных с метастазами рака молочной железы в легких нами ретроспективно сформирована группа из 34 больных с морфологически верифицированными метастазами рака молочной железы в легких, леченных химиогормонотерапией. Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, количеству метастазов, величине безрецидивного периода.

1, 3 и 5-летняя выживаемость в группе хирургического лечения составила 87,5%, 46,4% и 25,0%, а после только химиогормонотерапии – 70,4%, 18,5% и 7,4% соответственно (p<0,05 log-rank). В первой группе 12,5% больных пережили 10 лет, а в группе консервативного лечения 10-летней выживаемости не отмечено. Медиана выживаемости в группе хирургического лечения составила 60,4 мес., а в группе консервативного лечения – 30,0 мес. На рисунке 4 представлены кривые общей выживаемость в двух группах больных.

- - - -  химиогормонотерапия  --------- хирургическое лечение

Рис. 4. Общая выживаемость больных с метастазами рака молочной железы в легких в зависимости от метода лечения.

С целью выявления основных факторов прогноза были проанализированы различия в  выживаемости больных в зависимости от ключевых факторов прогноза: количество, резектабельность метастазов, длительность безрецидивного периода.

Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения в зависимости от количества метастазов показал, что при солитарном метастазе рака молочной железы после хирургического лечения 5- и 10-летняя выживаемость составила 31,6% и 15,8% (безрецидивная 25,0% и 10,3%). Химиогормонотерапия в адъювантном режиме способствует достоверному улучшению этих результатов до 42,1% и 18,8% соответственно. При сравнении больных с солитарным метастазом  рака молочной железы хирургической группы и группы больных леченных консервативно  важно подчеркнуть, что при солитарном метастазе рака молочной железы в легком только хирургическое лечение не имеет преимуществ перед химиогормональной терапией. Учитывая высокую чувствительность метастазов рака молочной железы к химиогормонотерапии, закономерно, что лучшие результаты достигаются у больных, которым после удаления солитарного метастаза проводят адъювантное противоопухолевое лечение. Применение только хирургического метода при солитарном метастазе рака молочной железы нецелесообразно. Различия в показателях 3-х летней выживаемости практически нивелируются к пяти годам. Выживаемость больных с солитарным метастазом рака молочной железы в легком в зависимости от метода лечения представлена на рисунке 5.

Рис. 5. Выживаемость больных с солитарным метастазом рака молочной железы в зависимости от метода лечения.

При сравнении групп больных с единичными метастазами рака молочной железы в легких в зависимости от метода лечения, хирургическая тактика в сочетании с последующей адъювантной противоопухолевой терапией характеризовалась значительно лучшими результатами лечения. В хирургической группе 5-летняя выживаемость составила 16,7%, а 10-летняя - 8,3%. В группе больных, получивших только химиогормонотерапию, ни одна больная не пережила 5 лет.

Прогноз лечения при множественных метастазах рака молочной железы в легких плохой. Три года после операции пережили лишь 16,7% больных.

Важным  прогностическим фактором в нашем исследовании явилась величина  безрецидивного интервала (DFI) в однородных группах больных (солитарный метастаз в легком, отсутствие метастазов в средостенных лимфатических узлах, радикальная операция). Оказалось, что при DFI равном или большем 36 мес., выживаемость в 2 раза больше по сравнению с группой больных, у которых этот срок меньше 36 мес.

При единичных и множественных метастазах рака молочной железы в легких величина  DFI не оказывает существенного влияния на прогноз. Независимыми факторами неблагоприятного прогноза являются поражение внутригрудных лимфатических узлов, нерадикальность выполненной операции на легком.

Как было отмечено выше, число метастазов, коррелирует с их резектабельностью, а последняя оказалась наиболее  мощным фактором, влияющим на отдаленные результаты хирургического метода лечения. После паллиативной операции пятилетний рубеж не пережила ни одна больная, а медиана выживаемости составила 10,2 мес., что сравнимо с результатами  химиогормонотерапии при множественных метастазах рака молочной железы в легких (p<0,05 log-rank).

Исходя из полученных данных, в случае низкой вероятности полного удаления всех определяемых метастазов в легких, оперативное вмешательство бесперспективно, поэтому следует отдать предпочтение химиогормонотерапии.

Диагностический алгоритм у больных раком молочной железы с очаговыми образованием/образованиями в легких.

Диагностический алгоритм у больных раком молочной железы с очаговыми образованиями в легких, помимо исследований, направленных на поиск рецидива  первичной опухоли и других отдаленных метастазов, должен включать компьютерную томографию органов грудной клетки, при необходимости с использованием комплексной методики, бронхологическое исследование, трансторакальную пункцию с целью морфологической верификации диагноза. При невозможности малоинвазивными методами верифицировать образования в легких показана торакоскопия или диагностическая торакотомия. При субплеваральной локализации  образования  следует отдавать предпочтение торакоскопии, как менее травматичному методу. При образованиях располагающихся глубоко в паренхиме легочной ткани или в корне легкого использовать диагностическую торакотомию. Алгоритм первичной и дифференциальной диагностики очаговых образований в легких у больных раком молочной железы представлены на рисунке 6.

Рис. 6. Алгоритм первичной и дифференциальной диагностики очаговых образований в легких у больных раком молочной железы.

Выводы

1. Хирургическая тактика у больных раком молочной железы с солитарным образованием в легком, выявленном на этапе первичного обследования или при динамическом наблюдении, обоснована, поскольку при морфологическом исследовании  у 20,0% больных диагностируют первичный рак легкого или неопухолевую патологию (саркоидоз, туберкулез, очаговый пневмофиброз).

2. Торакоскопическая резекция легкого является методом выбора в диагностике субплевральных образований в легких у больных раком молочной железы, при невозможности их верификации малоинвазивными методами.

3. Оперативные вмешательства при метастазах рака молочной железы в легких не сопровождаются серьезными осложнениями (7,6%) и летальностью.

4. Хирургический метод в плане комплексного лечения больных с солитарным метастазом рака молочной железы в легком оправдан, поскольку позволяет добиться лучших отдаленных результатов по сравнению только с хирургическим лечением (5-летняя выживаемость составила 42,1% и 18,8% ) (р<0,05, log-rank).

5. Наиболее значимыми прогностическими факторами  при лечении больных  с метастазами рака молочной железы в легких  с использованием хирургического метода являются: количество метастазов, состояние внутригрудных лимфатических узлов, характер операции и длительность безрецидивного периода.

Практические рекомендации.

  1. При выявлении очага/очагов в легких у больных раком молочной железы на этапе первичного обследования или при динамическом наблюдении и невозможности их верификации малоинвазивными методами показана диагностическая операция со срочным морфологическим исследованием.
  2. При субплевральной локализации образования/образований в легких целесообразно выполнять диагностическую торакоскопическую резекцию легкого с целью верификации выявленных изменений.
  3. После удаление метастазов из легких у больных раком молочной железы необходимо проводить химиогормонотерапию.
  4. При сочетании нескольких неблагоприятных факторов прогноза (единичные/множественные метастазы, короткий безрецидивный период, поражение внутригрудных лимфатических узлов) операция на легком по поводу метастазов рака молочной железы нецелесообразна.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Астахов Д.Н. - Роль хирургии в диагностике и лечении больных с очаговыми образованиями в легких при раке молочной железы / О.В. Пикин, А.Х. Трахтенберг, В.В Осипов, К.И. Колбанов, Д.А. Вурсол, Д.Н. Астахов - Онкохирургия, том 4, 2/2012, с.21-25.
  2. Астахов Д.Н. - Солитарная фиброзная опухоль плевры, симулирующая метастаз рака молочной железы в легком / О.В. Пикин, В.В. Осипов, Т.А. Белоус, К.И. Колбанов, Р.В. Рудаков, Д.Н. Астахов - Онкология. Журнал им. П.А. Герцена ,  6/2012, с.47-48
  3. Астахов Д.Н. - Роль хирургии в диагностике и лечении больных с метастазами рака молочной железы / Д.Н. Астахов, О.В. Пикин, В.В. Осипов -  Онкохирургия, том 3, 4/2011, с.10-11.
  4. Астахов Д.Н. Доброкачественная метастазирующая  лейомиома матки с поражением легких /  О.В. Пикин, Г.А. Франк, Д.А. Вурсол, Г.Д. Ефремов, Д.Н. Астахов Российский онкологический журнал,  2/2010, с.46-48.
  5. Астахов Д.Н. - Роль хирургии в лечении больных с метастазами рака молочной железы в легких / О.В. Пикин, А.Х. Трахтенберг, К.И. Колбанов, В.А. Глушко, Д.Н. Астахов - Поволжский онкологический вестник, 3/2010, с.32-36.
  6. Астахов Д.Н. - Торакоскопическая лобэктомия при злокачественных опухолях легких / О.В. Пикин, А.М. Амиралиев, Д.А. Вурсол, В.А. Багров, Д.Н. Астахов, А.С. Картовещенко - Материалы II Международного конгресса «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии», Санкт-Петербург, 24-26 мая, 2012, с.219-220.
  7. Астахов Д.Н. - Роль хирургии в диагностике и лечении больных с очаговыми образованиями в легких при раке молочной железы / О.В. Пикин, А.Х. Трахтенберг, В.В. Осипов, К.И. Колбанов, Д.А. Вурсол, Д.Н. Астахов - Материалы II Международного конгресса «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии», Санкт-Петербург, 24-26 мая, 2021, с.220-221.(постерный доклад)
  8. Астахов Д.Н. - Роль хирургии в диагностике и лечении больных с очаговыми образованиями в легких при раке молочной железы / Д.Н. Астахов, О.В. Пикин, А.Х. Трахтенберг, В.В. Осипов, К.И. Колбанов, Д.А. Вурсол - Материалы II Международного научно-образовательного форума «Хирургия и онкология», Санкт-Петербург 2-13 июня 2012, Онкохирургия, том 4 2/2012 (приложение),с.63.(доклад)
  9. Астахов Д.Н. - Results of video-assisted  thoracoscopic pulmonary metastasectomy / O. Pikin, K. Kolbanov, A. Amiraliev, D. Astakhov - 14th World Conference on lung cancer - Netherland 3-7 July, 2011 book 1,s.846-847. (доклад)





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.