WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Карнеева Ольга Витальевна




ХИРУРГИЧЕСКАЯ  РЕАБИЛИТАЦИЯ  ДЕТЕЙ С  хронической ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ  СРЕДНЕГО  УХА

14.01.03 болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва–2012

Диссертация выполнена в ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН

Научный консультант:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Богомильский Михаил Рафаилович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Свистушкин Валерий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Ивойлов Алексей Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Добротин Виктор Евгеньевич

Ведущая организация:  ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «___» ______________2012 года в ___ час. на заседании Диссертационного Совета Д 208.059.01 при ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» по адресу: 123182 Москва, Волоколамское шоссе, д. 30/6, 6 этаж, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» по адресу: 123182 Москва, Волоколамское шоссе, д. 30/6.

Автореферат разослан «___»____________ 2012 года

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор:                                         С.В. Яблонский

Список сокращений

ОСО – острый средний отит

ЭСО – экссудативный средний отит

ХГСО – хронический гнойный средний отит

ХЭСО – хронический экссудативный средний отит

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

РК – ретракционный карман

АИ – акустическая импедансометрия

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

         Большая часть хронических средних отитов  берёт своё начало с острого воспаления среднего уха (ОСО), часто в раннем детском возрасте (Богомильский М.Р., Чистякова В.Р., 2005). Неадекватная диагностика и лечение этой патологии приводят к развитию стойкой тугоухости. В последние годы в нашей стране не отмечено тенденции к снижению числа детей, страдающих выраженной степенью кондуктивной тугоухости, более 1 млн. из них находятся на учёте в сурдологических кабинетах и центрах. Учесть же число детей с лёгкой степенью тугоухости не представляется возможным (Отвагин И.В., 2005; Загорянская М.Е., 2006). Однако  тугоухость даже I степени  вызывает нарушение формирования речи и интеллектуального развития ребёнка, снижает качество жизни ребёнка, а затем и взрослого человека, что делает проблему  актуальной не только в медицинском, но и в социальном аспекте (Аськова Л.Н., 1980; Володин Н.Н. и соавт., 2000; Bloom G., 1984; Hayashi H., Sato H., 1987).

       В последнее десятилетие произошло увеличения числа детей  младших возрастных групп с бессимптомным, затянувшимся течением экссудативного среднего отита (ЭСО) и  уже развившейся тугоухостью (Милешина Н.А., 1994; Тарасова Г.Д., 2004; Дайхес Н.А. и соавт., 2007; Bluestone C.D., 1997), чему способствуют нерациональная и избыточная антибиотикотерапия, несвоевременное дренирование барабанной полости, пренебрежение контролем за восстановлением слуховой функции и аэрации полостей среднего уха  после перенесенного ОСО.

         ЭСО, как основная причина кондуктивной тугоухости в педиатрической практике,  возникает  однократно у 90% детей до 3-летнего возраста, а 50% детей переносят несколько эпизодов (Tos M., 1995). Статистический учет детей, особенно у раннего и дошкольного возраста с ЭСО значительно затруднен несвоевременной диагностикой.  Имеет место недооценка ведущей роли ЭСО  в развитии хронических гнойных средних отитов (ХГСО) у детей (Стратиева О.В., 1999; Tos M., 1972; Sade J. et al., 1982;  Charachon R. et al., 1992; Ars B., 1995). Вплоть до настоящего времени ретракционные формы ЭСО в отечественной оториноларингологии рассматривались как патология, присущая взрослым.        

Многие вопросы диагностики и лечения хронического среднего отита у детей остаются не решёнными. До настоящего времени вопрос о хирургическом лечении  этих детей остается  предметом дискуссий оториноларингологов  во всем мире.  Нет единого мнения о сроках, объеме, этапности  оперативного вмешательства в зависимости от возраста ребенка, структурных изменений в среднем ухе (Козлов М.Я., 1981; Богомильский М.Р., 1996; Дмитриев Н.С. и соавт., 1996; Егоров П.В. и соавт, 2002; Амонов Ш.Э., 2002;  Самбулов В.И., 2003; Sade J. et al., 1999; Tos M., 1990; Gersdordorff M. еt al., 1995; Black J.H. et al., 1995; Murfi T.P., 2000; Darrozet V. et al., 2000).

Проблема профилактики  и лечения хронической воспалительной патологии  среднего уха у детей, таким образом, остается чрезвычайно актуальной. Решение её требует  комплексного подхода  к диагностике и лечению с использованием  современных  методов  и разработки показаний к более раннему  хирургическому лечению, а также их тщательной  клинической оценки с позиций доказательной медицины.

Перечисленные выше нерешенные вопросы  определяют  актуальность настоящей работы.

Цель работы: повышение эффективности санирующих и слухоулучшающих операций  на среднем ухе у детей на основе внедрения новых  диагностических методов, совершенствования оперативной тактики, пред- и послеоперационного ведения больных.

Задачи исследования:

1. Выявить факторы, способствующие  переходу продуктивных форм  хронического  воспаления среднего уха в гнойно-деструктивные формы.

2. Дополнить существующую классификацию экссудативного среднего отита.

3. Разработать систему объективного  динамического контроля состояния ретракционного кармана (РК) барабанной перепонки и критерии отрицательной динамики РК у детей с ЭСО с целью раннего выявления холестеатомы среднего уха.

4. Разработать алгоритм обследования детей с сочетанной хронической воспалительной патологией среднего уха и верхних дыхательных путей.

5. Обосновать значение методов КТ и МРТ  в выявлении патологии  височной кости при хроническом среднем отите и в дифференциальной диагностике холестеатомы от других мягкотканых образований среднего уха, путем проведения клинико-рентгенологических параллелей.

       6. Обосновать показания к проведению ранней щадящей хирургии носоглотки, слуховой трубы и среднего уха  в один этап у детей с хроническим экссудативным средним отитом (ХЭСО) и хронической тубарной дисфункцией.

       7. Усовершенствовать существующие способы хирургического лечения детей с ХЭСО, предложив собственные варианты.

       8. Обосновать эффективность отохирургических вмешательств, выполненных по «закрытому» типу у детей с  ХГСО,  с учётом отдалённых результатов собственных операций.

       9. Обосновать проведение санирующих и слухоулучшающих операций на среднем ухе у детей ХГСО в один этап.

       10. Разработать рациональную систему консервативного лечения и ранней щадящей хирургии  детей с воспалительными заболеваниями среднего уха и верхних дыхательных путей, как меру профилактики тугоухости и глухоты.

Научная новизна работы

  Впервые в детской оториноларингологической практике разработан и внедрён метод исследования среднего уха с помощью МРТ, позволяющий надёжно дифференцировать мягкотканные образования  в среднем ухе.  Новым явилось и обоснование сочетанного применения КТ и МРТ исследований  височных костей для повышения достоверности диагностики

холестеатомы  при ретракционных формах ХЭСО и в «закрытой» послеоперационной ушной полости.

Предложен алгоритм диагностических исследований  детей с сочетанной воспалительной патологией  носоглотки, слуховой трубы и среднего уха, позволяющий  разработать новую тактику лечения и обосновать проведение ранних щадящих  хирургических вмешательств.

Новым явилось доказательство значимости РК барабанной перепонки у детей с ЭСО в развитии ХГСО. Разработаны дополнения к существующей классификации  ЭСО у детей и новая система  объективной оценки отрицательной динамики РК, а также  показания к раннему хирургическому лечению ретракционных форм ЭСО.

Впервые обоснованы показания и доказана эффективность одноэтапного проведения эндоскопической лазерной хирургии  слуховой трубы, носоглотки и микрохирургии уха у детей с хроническим средним отитом.

Впервые обоснованы показания к проведению санирующих и слухоулучшающих операций у детей в один этап.

Разработана и доказана эффективность новой системы консервативного лечения и ранней щадящей хирургии  у детей  с хронической воспалительной патологией среднего уха и носоглотки как комплекс мер профилактики тугоухости и глухоты.

Практическая значимость

Создание и апробация клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической воспалительной патологии среднего уха и носоглотки могут быть внедрены в практику работы амбулаторных педиатрических учреждений, оториноларингологических стационаров  и позволяет:

- повысить качество диагностики хронической воспалительной патологии среднего уха и верхних дыхательных путей у детей;

- достоверно выявить холестеатому среднего уха у детей с ретракционными формами ЭСО и в «закрытых» ушных полостях.

- проводить динамический мониторинг  РК барабанной перепонки с помощью «фоторентгенологического паспорта  пациента», позволяющего оценить отрицательную динамику его состояния.

Предложенные  новые подходы к  проведению отдельных  этапов  санирующих и слухоулучшающих операций  на среднем ухе и слуховой трубе у детей, повышают эффективность  лечения, сокращают сроки  лечения и пребывания ребёнка в стационаре.

       Реализация результатов исследования

         Разработанные на основании диссертации практические рекомендации  внедрены  в практической деятельности оториноларингологических отделений  ФГБУ НЦЗД РАМН, консультативно-диагностического  Центра НИИ профилактической медицины РАМН,  ДГКБ №1 г. Москвы и могут быть использованы  в работе  практических оториноларингологов  в поликлиниках и стационарах.

         Результаты исследований включены в учебную программу врачей-интернов, ординаторов кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации и полученные результаты доложены на Международной конференции «Современная компьютерная и магнитно-резонансная  томография  в монопрофильных клиниках» (Москва, 1997); Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010 и 2011гг.); 17 и 18 Всероссийских съездах оториноларингологов (Нижний Новгород, 2006; Санкт-Петербург, 2011); Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в  педиатрии» (Москва, 2007); Х съезде педиатров России (Москва, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация  в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2007); Научно-практической  конференции «Современные вопросы диагностики и реабилитации больных с тугоухостью и глухотой», (Суздаль, 2007); VI и Х Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007 и 2011 гг.); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной  100-летию Российского научного общества оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2008); Детской секции Московского общества оториноларингологов (Москва, 1997 и 2008 гг.); 12 конгрессе  Международного общества ринологов (Венеция, 2007); 8 международной конференции Европейского общества педиатрической оториноларингологии (Будапешт, 2008).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании  проблемной комиссии по «детской хирургии» ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН и кафедры оториноларингологии  педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова  Минздравсоцразвития России 12 декабря 2011 года (протокол апробации №22).

  Публикации. Материалы диссертации опубликованы  54 научных работах, из них  в 16 журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получены 3 положительные решения на заявки на изобретения  «Способ лечения  хронического среднего отита»; «Способ восстановления барабанной перепонки и латеральной стенки аттика»;  «Способ динамического наблюдения ретракционного кармана барабанной перепонки для раннего выявления  ретракционной холестеатомы у детей».

Личный вклад автора

Отбор, консервативное и хирургическое лечение больных, анализ литературы и статистическая обработка полученного материала проведены лично автором.

Объем и структура диссертации

       Диссертация изложена на 323 страницах машинописного текста и состоит  из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиография  включает  354 источника, в том числе 207 отечественных и 147 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 49 таблицами, 81 рисунком 

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Ведущей причиной  тугоухости и глухоты является  хроническое воспаление среднего уха, развившееся в детском возрасте.

2. Предложенный диагностический комплекс при хронической воспалительной патологии среднего уха  и носоглотки у детей оптимален в качестве меры профилактики развития ХГСО, тугоухости и глухоты.

3. Методы КТ и МРТ исследований височных костей незаменимы в дифференциальной диагностике  хронической воспалительной патологии среднего уха  и состояний послеоперационных ушных полостей.

4. Роль ретракционных форм ЭСО в переходе продуктивных форм воспаления среднего уха в гнойно-деструктивные формы.

5. Применение новых подходов к хирургическому лечению ХЭСО является профилактикой развития адгезивного среднего отита.

6. Одноэтапная закрытая отохирургия позволяет улучшить послеоперационные результаты у  детей с ХГСО.

  Содержание работы

       Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты семнадцатилетнего  клинического наблюдения  и лечения 304 детей (457 ушей) с хронической  воспалительной патологией среднего уха в возрасте  от 1 года до 17 лет.  Работа выполнена на базе отделения оториноларингологии  ДГКБ №1 на  кафедре ЛОР-болезней педиатрического факультета ГБОУ  ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России (зав. кафедрой – член-корр. РАМН, д.м.н., профессор Богомильский М.Р.) с 1986 по 1997 гг. и в оториноларингологическом отделении  ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН (директор – академик РАМН, д.м.н., проф. Баранов  А.А.) в период с 2004 по 2010 гг.

В исследование были включены дети как с гнойной, так и не гнойной хронической воспалительной патологией среднего уха всех возрастных групп. Распределение больных по возрасту и полу представлено  в таблице 1.

Таблица 1. Распределение детей  по возрасту и полу

Пол

Возраст

13

года

37

лет

712

лет

1214

лет

1417

Лет

Всего

Число детей/ушей

Мальчики

15/25

48/79

41/65

26/35

34/41

164/245

Девочки

11/19

45/74

44/71

29/31

11/14

140/212

Всего

26/44

93/153

85/136

  55/66

45/55

304/457

Были сформированы две группы: дети с неперфоративными (хроническим течением экссудативного среднего отита – ХЭСО) и перфоративными (хроническим гнойным средним отитом – ХГСО) формами (табл. 2). У пациентов с ХЭСО протекал более 6 месяцев, был снижен слух, они были угрожаемыми по развитию стойкой  тугоухости и формированию ХГСО, поэтому мы рассматриваем их вместе.

Для обоснования ценности методов КТ и МРТ височных костей в дифференциальной диагностике холестеатомы от других мягкотканых образований среднего уха, путем проведения клинико-рентгенологических параллелей, включены дети, обследованные и оперированные в 2004–2010 гг.

Таблица 2. Распределение пациентов по форме хронического отита и годам исследования

Годы

исследования

Перфоративный

средний отит

  (ХГСО)

Неперфоративный средний отит

  (ХЭСО)

Абс.число

Число ушей

Абс.число

Число ушей

19861997

62

77

22

30

20042010

104

160

116

190

Всего  по группам

166 – 54,6%

237 – 52,1%

138 – 45,4%

220 – 48,1%

Всего

304/457

       В группу  с неперфоративным средним отитом  вошли 138 (45,4%) детей/220 (48,1%) ушей с хроническим течением экссудативного среднего отита (ХЭСО). В группу с перфоративными средними отитами вошло 166(54,6%) детей /237 (52,1%) ушей с хроническим гнойным средним отитом (ХГСО).

Включение в нашу работу пациентов с ХЭСО связано с тем, что экссудативный процесс у этих детей протекал длительно (более 6 месяцев), отмечалось снижение слуха, они были угрожаемыми по развитию стойкой  тугоухости и формированию перфоративного среднего отита. Поэтому рассматривать вопросы диагностики и лечения ХГСО у детей отдельно от хронических экссудативных состояний представлялось не целесообразным.

Методы исследования

Общее клиническое обследование. Помимо сбора анамнеза, исследования соматического статуса, клинических и биохимических анализов, ЭКГ и R-графии грудной клетки, всем детям проводили оториноларингологическое обследование, описываемое ниже.

Эндоскопическое исследование носа и носоглотки младшего возраста проводилось с помощью ригидного эндоскопа «Richard Wolf»  (Германия) диаметром 1,9 мм и углом обзора 5°  или фиброскопом фирмы «Otopront» (Германия)  с углом  обзора в 70°. У старших детей использовали ригидные эндоскопами фирмы «Karl Storz» (Германия) и «Азимут» (Россия) диамтером 2,7 мм с торцевой  и угловой (30°) оптикой

Исследование функции слуховой трубы проводилось  с помощью общепринятых методик (у детей старше 5 лет) – пробы Тойнби, Вальсальва, Политцера, при проведении импедансометрии (ETF-1 тест),  при эндоскопическом исследовании  носоглотки угловой оптикой. Состояние  костного отдела слуховой трубы  оценивалось по результатам  КТ исследования височных костей.        

Отомикроскопия  проводилась с помощью диагностического микроскопа фирмы Otopront с 10-кратным увеличением, операционного  микроскопа фирмы «Мюллер» с увеличением операционного микроскопа в 12,5  раз  с возможностью передачи изображения на монитор и жесткими эндоскопами с угловой оптикой фирмы «Karl Storz». Для оценки отоскопической картины применяли следующие критерии: цвет, прозрачность,  наличие опознавательных пунктов, наличие или отсутствие экссудата в барабанной полости, наличие ретракции барабанной перепонки.

При обнаружении РК уточнялись его положение, степень, глубина, проводилось фотодокументирование. Достоверность отоскопической оценки подтверждена  параллельными КТ исследованиями височных костей.

Для оценки РК барабанной перепонки мы придерживались  классификации РК натянутой части по J. Sade (1979), аттиковых РК – по  M. Tos  и G. Poulsen (1980).

При обнаружении РК уточнялись его положение, степень, глубина, проводилось фотодокументирование. Достоверность отоскопической оценки мы подтверждали  параллельными КТ исследованиями височных костей.

       Аудиологическое обследование включало тональную пороговую аудиометрию и акустическую импедансометрию. Также проводились камертональные и речевые методы исследования слуха.

Тональную пороговую аудиометрию проводили  детям старше 3 летнего возраста на клиническом аудиометре GSI 61 фирмы Granson-Stadler на частотах  от 125 до 8000 Гц. Детям с ХЭСО проводилась акустическая  импедансометрия (АИ) на импедансометре  GSI AutoTymp фирмы Grason-Stadler, а оценка вентиляционной функции слуховой трубы с помощью ETF-I теста на импедансометре той же фирмы. Степень тугоухости, средняя потеря слуха оценивалась по классификации Г.В. Ковтуна (1967).

  Микробиологическое исследование  патологического содержимого из уха проводилось в микробиологических лабораториях ДГКБ №1 и ФГБУ НЦЗД РАМН. Материал брали  из наружного слухового прохода или после проведения парацентеза, а также из послеоперационных  ушных полостей  у детей с ХГСО.

  Компьютерная томография (КТ) височных костей проведена всем детям на компьютерных томографах: «CT-MAX-640» фирмы General Electric методом высокого разрешения по программе  костной реконструкции, шагом 2 мм при толщине среза 2 мм и на томографе GE Light Speed 16 (напряжение 120 кВ, сила  тока 22 мА) по классической методике в аксиальной и коронарной проекциях, а также  по методике Г.В. Куриленко,  Е.И. Зеликович (2002).

Магнито-резонансная томография височных костей (МРТ) впервые  проведена 220 детям на томографе фирмы  GE Signa Twin Speed  Excite 1,5 TL. Получали Т1-взвешенное изображение, используя последовательности 600/20 (TR|TE), Т2-взвешенное изображение  – при последовательностях  2000/25 (TR|TE), толщина срезов – 5 мм. МРТ исследование проводили  с введением внутривенного контраста (гадолиниевая соль диэтилентриаминпентаацетиловой кислоты), а также  без него, применяя различные импульсные последовательности. Впервые в нашей стране у 22 детей проведено МРТ исследование  в диффузно-взвешенном изображение (DWI-пропеллер) с толщиной срезов  до 0,5 мм, что позволило выявить холестеатому малых размеров при ретракционных формах ХЭСО и в «закрытых» послеоперационных ушных полостях (подана заявка на изобретение, получено положительное решение).

       Статистическая обработка проводилась с использованием программ Microsoft Excel 2010,  анализ данных  – с использованием пакета программ SPSS 13.0. Интерпретация результатов диагностических КТ и МРТ исследований  височных костей проводились методом, предложенным  D.L. Sackett и соавт. (1997),  с  вычислением показателей прогностичности положительного и отрицательного результатов и отношений правдоподобия при положительном или отрицательном результате (Кельмансон И.А., 2002).

       Средства и способы лечения. Хирургические вмешательства детям проведены в носоглотке, полости носа и на среднем ухе в один или два этапа под эндотрахеальным или масочным наркозом.

Хирургические вмешательства в полости носа и носоглотке (этап ринохирургии) выполнялись с помощью видеоэндоскопического специального мануального инструментария, хирургической  шейверной системы  фирмы «Шторц» (Германия), а также использовались лазерные хирургические установки. При помощи лазерного скальпеля-коагулятора «Лазон 10-П» (Россия), генерирующего непрерывное излучение ближнего инфракрасного диапазона с длиной волны  лазерного модуля 0,97 мкм, прицельного лазера 0,53 мкм и мощностью излучения на конце световода  3,5–4,5 Вт проведены хирургические вмешательства в труднодоступных для мануального инструмента анатомических областях: носоглоточного устья слуховой трубы, носоглотки, полости носа. Для выполнения лазерного шунтирования барабанной полости использовали Otoscan, СО2-лазер со сканером фирмы Lumenis 20–40C фирмы Sharplan (США), мощностью 10 Вт, пульсовое воздействие 0,08 с, диаметр отверстия 1,6 и 2,0 мм. Применение сканера обеспечивало абляцию ткани без её карбонизации и явилось наименее травматичным воздействием на барабанную перепонку.

Для выполнения хирургических вмешательств на среднем ухе (этап отохирургии) у детей с ХЭСО и с ХГСО применяли два вида подходов к среднему уху:  эндауральный и  заушный.

       Виды хирургических вмешательств при ХЭСО представлены в таблице 8. Пластика латеральной стенки аттика проводилась единым хондроперихондральным лоскутом по собственной методике (подана заявка на изобретение, получено положительное решение).

         Интраоперационная ревизия антрума (методика «окна») выполнялась у детей с ХЭСО и ХГСО по собственной методике (подана заявка на изобретение, получено положительное решение).

  На этапе отохирургии у детей с ХГСО выполнены следующие типы хирургических вмешательств: «закрытый» тип операций, с сохранением или реконструкцией задней костной стенки слухового прохода, мастоидопластикой и обязательным проведением тимпанопластики; «открытый» тип операций, с удалением задней костной стенки слухового прохода, без выполнения тимпанопластики; «полузакрытый» тип (методика «окна») с частичным удалением кости задней стенки слухового прохода. Техника «окна» применялась как интраоперационный диагностический способ, при выполнении операций других типов для определения состояния ретротимпанальных отделов среднего уха. Виды санирующих операций, проведённые детям с ХГСО, представлены в таблице 13.

         Использование современных материалов для тампонады послеоперационной полости дало возможность растампонировать  полость на 21–22 сутки после вмешательства,  а детям избежать частых, болезненных послеоперационных перевязок.

Оценка результатов  хирургического лечения проводилась как в ранний послеоперационный период (1–12 недель), так и в отдалённый  период (1 год и более) по следующим показателям: слуховая функция  оценивалась по результатам аудиологического обследования (функциональный результат); динамика отоскопической картины – по результатам отомикроскопического обследования (анатомический результат); морфологическое состояние полостей среднего уха оценивалось по результатам КТ исследований височных костей.

 

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

 

Анамнестические данные свидетельствуют о том, что у 276(90,8%) детей острому заболеванию уха предшествовали острые респираторно-вирусные инфекции с длительным нарушением носового дыхания, у 201 ребёнка (66%) – рецидивирующий острый гнойный средний отит, у 31 ребёнка после однократно перенесённого ОСО образовалась стойкая перфорация.

       

Клиническая характеристика детей с неперфоративным средним отитом (ХЭСО). Взяв за основу классификацию ЭСО, предложенную Н.С. Дмитриевым и соавт. (1990), мы выделяли следующие стадии ХЭСО: 1 стадия – секреторная стадия, включено 44(31,9%) ребёнка; 2 стадия – стадия мукозита, включено 37(26,8%) детей; 3 стадия –  стадия адгезий, включено  23(16,7%) ребенка с ЭСО в стадии формирований адгезий; 4 стадия –  смешанная стадия, включено 34(24,6%) ребёнка с ЭСО. Смешанная стадия характеризовалась наличием клинических и морфологических признаков всех стадий ЭСО в барабанной полости у одного пациента (табл. 3). Наши дополнения к существующей классификации  основаны на результатах отомикроскопии и  денситометрические данных.

Таблица 3. Распределение детей в зависимости от стадии ХЭСО

Форма воспаления

Стадия

Число больных/ушей

Число больных

%

Число ушей

%

  ХЭСО

Секреторная

44

31,9

74

33,7

Мукозита

37

26,8

59

26,8

Адгезий

23

16,6

35

15,9

Смешанная

34

24,7

52

23,6

Итого:

138

100

220

100

 

Двусторонняя патология выявлена у 82 детей (49,4%)  в группе ХЭСО.

При эндоскопическом исследование полости носа, носоглотки практически у всех детей ХЭСО была выявлена патология: гипертрофия глоточной миндалины II–III степени – 101 (73,2%) детей, из них у 79(57,2%)  отмечалось пролабирование аденоидной ткани в задние отделы полости носа; остаточная лимфоаденоидная ткань, закрывающая хоаны при свободной носоглотке (состояние после  выполненных  ранее классических аденотомий) – 21(15,2%); гипертрофия трубных миндалин, трубных валиков – 40(28,9%) детей; гипертрофия лимфоаденоидной ткани сошника – 11 (7,9%); рубцы в области  носоглоточного устья слуховых труб  после ранее перенесенных классических аденотомий  – 11 (7,9%); рефлюкс содержимого носоглотки в устья слуховых труб – у 2(1,4%); «зияющая» слуховая труба – 7 (5,1%); искривление перегородки носа – 6(4,3%); гипертрофия задних концов нижних носовых раковин – 3(2,1%).

         Гипертрофия лимфоаденоидной ткани  носоглотки явилась причиной  нарушения функции слуховой трубы у большинства детей ХЭСО. Независимо от стадии ЭСО у 69,6% детей имелось нарушение проходимости III степени, I–II степени – у 22,4% детей.

       Тимпанометрия выявила  нарушение функционального состояния ретротимпанального пространства за счёт наличия экссудата с преобладанием тимпанограмм типа «В»,  типа «D» – при адгезивном процессе в барабанной полости (табл. 4).

Таблица 4. Распределение детей с ХЭСО в зависимости от вида тимпанограмм

Стадия

ЭСО

Тип тимпанограммы

Число ушей

А

В

С

D

абс.

%

Секреторная

54

20

74

33,7

Мукозита

59

59

26,8

Адгезий

27

8

35

15,9

Смешанная

42

10

52

23,6

Итого:

182

20

18

220

100

Тональная пороговая аудиометрия была проведена 126 детям/198 ушам старше 3 лет. Поэтому аудиометрическое исследование было проведено 37 детям/60 ушам с ХЭСО (табл. 5).

Таблица 5. Предоперационные результаты тональной пороговой у детей с различными формами ХЭСО

Форма

ХЭСО

Степень тугоухости

Число ушей

Норма

I

II

III

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Секреторная

37

18,7

23

11,6

_

_

_

_

60

30

Мукозита

_

_

41

20,7

12

6,1

_

_

53

27

Адгезий

_

_

2

1,0

30

15,2

3

1,5

35

18

Смешанная

_

_

5

2,5

42

  1,2

3

  1.5

50

25

Итого:

37

18,7

71

5,8

84

42,5

6

3,0

198

100

Однако степень тугоухости зависела от тяжести морфологических изменений в среднем ухе. Наиболее выраженное снижение слуха (II–III степени) отмечалось у детей в стадии адгезий и смешанной – 39,4%. Тугоухость III степени (3%) была обусловлена деструкцией слуховых косточек или их тугоподвижностью.

При отомикроскопическом осмотре у большинства 120(87%) детей / 190(84,6%) ушей были выявлены различного типа ретракции барабанных перепонок, как расслабленной, так и натянутой её частей (табл. 6) . 

Таблица 6.  Распределение пациентов с ХЭСО в зависимости от вида ретракции барабанной перепонки

Стадия

ХЭСО

Общее число

Число ретракций

Вид ретракции

ВСЕГО:

Уши

%

Уши

%

Уши

%

Секреторная

74

33,6

51

23

Натянутой

18

8

Аттиковая

10

4,5

обеих

23

10,5

Мукозная

59

26,8

57

26

Натянутой

16

7,3

Аттиковая

26

11,8

обеих

15

6,8

Адгезивная

35

15,9

32

15

Натянутой

9

4,1

Аттиковая

7

3,2

обеих

16

7,3

Смешанная

52

23.6

50

22

Натянутой

20

9

Аттиковая

9

4

обеих

21

9,4

Всего

220

100

190

86

190

86

  Глубокие РК барабанной перепонки (II–IV типа) были выявлены в 43,8% случаев (n=220):  у 37% детей с адгезивной, смешанной стадией ХЭСО и в 6,8% – с мукозной. Отоскопическая картина соответствовала атрофичной, коллаптированной барабанной перепонке, с участками мирингосклероза, что свидетельствовало о длительном нарушении аэродинамики и газообмена  в системе полостей среднего уха и рассматривалось нами как неблагоприятный прогноз, предрасполагающий к развитию перфоративного среднего отита.  Достоверность отоскопической оценки мы подтверждали параллельными КТ исследованиями височных костей.

       Проведённые КТ исследования височных костей выявили: частичное нарушение пневматизации барабанной полости и ячеек сосцевидного отростка за счёт наличия уровня жидкости у детей в экссудативной стадии ХЭСО; нарушение пневматизации полостей среднего уха за счёт субстратов жидкостной и мягкотканной плотности в мукозной и смешанной стадиях; в смешанной и адгезивной стадиях ХЭСО – наличие адгезий в барабанной полости, что подтверждено денситометрически. Адгезивный отит обнаружен у 16(7,3%) детей младших возрастных групп.

       Возможности мультиспиральной КТ высокого разрешения и результаты отомикроскопии позволили нам не только выявить в 190 наблюдениях (из 220) РК барабанной перепонки, определить тип РК, но и детально визуализировать состояние барабанной полости при РК.  В натянутой части барабанной перепонки нами выявлены РК четырёх типов: I тип – небольшая ретракция, характеризовался на томограммах  умеренным втяжением барабанной перепонки в 28 (12,7%) наблюдениях; II  тип – ретракция на наковальне-стременное сочленение    16 (7,3%); III тип – ретракция на промонториум – резкое втяжение барабанной перепонки, центральные отделы которой достигали промоториума – в 9 (4,1%); IV тип – фиксация барабанной перепонки к медиальной стенке выявлен в 10 (4,5%) наблюдениях. РК расслабленной части барабанной перепонки представлены 4 типами: I тип – слабая аттиковая ретракция втяжением расслабленной части барабанной перепонки в аттик, не достигающим шейки молоточка – в 10(4,5%) наблюдениях; II тип – аттиковая ретракция с контролируемым дном – втяжение на шейки молоточка – в 10(4,5%); III тип – глубокая ретракция с неконтролируемым дном –  глубокий карман, уходящий за молоточек при сохранной латеральной стенке аттика – в 19(8,6%); IV тип – глубокая ретракция с истончением или  дефектом латеральной стенки аттик – выявлена в 13(5,9%) височных костях. РК обеих частей барабанной  перепонки обнаружено в 75 (34,1%) наблюдений.

Учитывая возможность отрицательной динамики РК, вплоть до образования холестеатомы, для каждого ребёнка с РК нами был разработан  «фоторентгенологический паспорт пациента», включающий результаты всех исследований. Для оценки динамического состояния РК диагностические обследования проводились повторно, один  раз в 12 месяцев (при «тяжелых» ретракциях типа II–IV – каждые 4­–6 мес.).

         Нами разработаны критерии отрицательной динамики РК. 

Отомикроскопические признаки – углубление, «потеря» дна РК; уменьшение воздушности барабанной полости; истончение или деструкция латеральной стенки аттика.  КТ признаки – уменьшение воздушного объема барабанной полости; усиление медиального смещения и углубление, втяжение барабанной перепонки в аттик; появление мягкотканного субстрата в пространстве Пруссака; эрозия слуховых косточек; истончение или дефект латеральной стенки аттика.  Аудиологические признаки – повышение порога воздушной проводимости.

         В результате динамического наблюдения за детьми в 9 (4,7%) случаях была отмечена отрицательная динамика состояния РК, по КТ признакам заподозрена ретракционная холестеатома. Для достоверной диагностики холестеатомы было проведено МРТ исследование височных костей, которое позволило выявить холестеатому у 6 (3,2%) детей, что было подтверждено интраоперационно, а также результатами гистологических исследований

Хирургическое лечение детей ХЭСО

       Все дети ХЭСО были разделены на три группы в зависимости от совокупности предоперационных диагностических данных и хирургической тактики. В первую группу (74 уха) вошли дети с ХЭСО в секреторной стадии и гиперплазией лимфаденоидной ткани носоглотки. Первая группа была разделена на две подгруппы, по 22 ребёнка в каждой. В 1 подгруппу вошло 30 ушей, им проводилась только ринохирургия.  Во 2 подгруппу – 44 уха, им проводились операции на среднем ухе и в носоглотке в один этап. Вторая группа детей (59 ушей) включала детей с гиперплазией лимфаденоидной ткани носоглотки и отоскопической картиной ХЭСО в стадии мукозного воспаления. В третью группу (87 ушей) были включены дети ХЭСО в стадии адгезий и смешанной и с гиперплазией лимфаденоидной ткани носоглотки.

Всем детям ХЭСО проведены различного вида операции (n=190) в полости носа и носоглотке (табл. 7).

Таблица 7. Операции, выполненные на этапе ринохирургии у детей ХЭСО

Вид операции

Кол-во операций

Группа

1

2

3

Эндоскопическое удаление гипертрофированной лимфоаденоид-ной ткани носоглотки

130

50

44

36

Лазерная абляция тубарных валиков

40

12

16

12

Продолжение таблицы 7

Лазерное рассечение рубцов и спаек носоглоточного устья слуховой трубы

11

4

2

5

Двусторонняя лазерная вазотомия

3

1

2

Септопластика

6

1

5

Итого:

190

66

64

60

Все ринохирургические вмешательства, кроме септопластики и двусторонней вазотомии, выполнены в один этап операциями на среднем ухе.

  Выбор вида хирургического вмешательства на среднем ухе зависел от глубины  и типа морфофункциональных изменений при различных стадиях ХЭСО, выявленных на предоперационном диагностическом этапе (табл. 8).

Таблица 8.        Распределение детей ХЭСО по методам хирургического вмешательства на среднем ухе

Вид хирургического

вмешательства

Первая группа

Вторая группа

Третья группа

Всего:

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Мириготомия,

тимпанопункция, дренирование барабанной полости

  44

100

4

7

48

Тимпанотомия, ревизия антрума, дренажная трубка

9

15

10

11

19

Тимпанотомия, дренирование барабанной полости и/или тимпаностомия

24

41

24

Тимпанотомия с удалением спаек и тимпанопластика

19

32

35

40

54

Тимпанотомия, аттикотомия, иссечение ретракционного кармана и/или пластика лате-ральной стенки аттика и тимпа-нопластика

3

5

42

48

45

Всего:

44

100

59

100

87

100

190

Как видно из таблицы, наиболее сложные виды отохирургии были выполнены у детей третьей группе (адгезивная и смешанная стадии ХЭСО). При этом у детей во второй группе произведено три операции с проведением пластики латеральной стенки аттика и тимпанопластики, что свидетельствовало о выраженных деструктивных изменениях в среднем ухе, даже в стадии мукозного ХЭСО. У 6 детей с ХЭСО на предоперационном диагностическом этапе была выявлена ретракционная холестеатома, что заставило провести раннюю санирующую отохирургию, как профилактику развития деструктивных изменений в среднем ухе и стойкой тугоухости.

В раннем послеоперационном периоде экссудат удалялся из барабанной полости микроотсосом через шунт или дренажную трубку.  В барабанную полость вводили  растворы  кортикостероидных препаратов и муколитиков прямого действия  для уменьшения отека  слизистой оболочки барабанной полости и разблокировки тимпанальных соустий. Интраназально назначались топические деконгестанты.

Результаты хирургического лечения детей ХЭСО

       

Результаты хирургического лечения пациентов первой группы ХЭСО

Оценка функционального состояния среднего уха выполнялась методом импедансометрии.

В  I подгруппе нормализация тимпанограммы через 1, 2, 4 и 12 недель отмечена в 12, 18, 60 и 90% случаев соответственно. К 12 недели у 10% пациентов регистрировалась тимпанограмма тип «С» с наличием акустического рефлекса (АР). Во II подгруппе в 24% случаев уже на 2 сутки после операции отмечалось появление пика податливости, т.е. регистрировались тимпанограммы типа «С» или «А» с наличием АР,  при исходной кривой типа «В». Нормализация отоскопической картины происходила в течение недели. При динамическом наблюдении пациентов II подгруппы получены следующие результаты: тимпанограмма типа «А» с наличием АР регистрировалась через 1, 2, 4 и 12 недель  в 48,8; 70,7; 84,1 и 95,1% случаев соответственно. В 4,5% случаях  к 12 недели наблюдения регистрировалась тимпанограмма тип «С» с наличием АР у пациентов с хронической дисфункцией слуховой трубы (рис.1).

Рис. 1. Динамика послеоперационной нормализации тимпанометри-ческой кривой в I и II подгруппах детей  секреторной стадии ХЭСО.

 

Данные по нормализации тимпанометрической кривой ко 2-й и 4-й послеоперационным неделям, достоверно (р<0,01 и р=0,02 соответственно) свидетельствуют о лучших функциональных результатах одноэтапно проведённых ринохирургических вмешательств и дренирования барабанной полости, по сравнению с I подгруппой детей, которым произведены операции только в носоглотке.

Анализ результатов  КТ исследования височных костей, проведённых через месяц после операции, показал, что восстановление пневматизации  полостей среднего уха  произошло реже у детей,  в I, чем во II подгруппе – (73% и 95% соответственно).

       Результаты лечения пациентов второй и третьей групп ХЭСО

Оценить функциональные и анатомические результаты хирургического лечения пациентов второй и третьей группы, которым проводились операции на среднем ухе, завершающиеся тимпанопластикой, представлялось возможным после приживления меатотимпанального лоскута, на 21сутки после операции. Анатомический послеоперационный результат у пациентов этих групп,  можно оценить как хороший. Ни в одном случае (из 13) не было отмечено лизиса реконструированной латеральной стенки аттика в отдалённом периоде (более 3 лет). Вторичная ретракция  тимпанальной мембраны выявлена в трёх случаях у детей с выраженной хронической дисфункцией слуховой трубы, у одного ребёнка выявлен дефект меатотимпанального  лоскута в переднем отделе. Реоперации произведены у 6 детей 2 группы с дисфункцией слуховой трубы 3–4 степени. КТ исследование височных костей, проведённое детям через 6 мес. после операции, выявило восстановление пневматизации барабанной полости и частичную завуалированность системы клеток сосцевидного отростка.

  Средняя прибавка слуха в послеоперационном периоде в «речевом» диапазоне частот (т.е. зарегистрированная при тональной пороговой аудиометрии на  частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц) у детей второй и третьей групп, составила 17,72±0,79 дБ и 17,42±1,20 дБ соответственно (табл. 9). 

Таблица 9.        Функциональные результаты хирургического лечения пациентов II и III групп ХЭСО по данным пороговой тональной аудиометрии  (n=138)

Значения КВИ на «речевых» частотах

II группа

(мукозная стадия)

n=53

III группа

(адгезивная + смешанная стадии)

n=85

КВИ средний до операции, дБ

32,53±1,25

46,18±0,87

КВИ средний после операции, дБ

14,81±0,69

28,75±1,76

Средняя прибавка слуха, дБ

17,72,79

17,42±1,20

Р

<0,01

<0,01

*  КВИ – костно-воздушный интервал

       Полученные результаты достоверно (р<0,01) свидетельствуют о  успешных функциональных результатах оперативных вмешательств у детей  с ретракционными формами ХЭСО в случаях применением  современных методов хирургии: иссечения РК барабанной перепонки, реконструкции латеральной стенки аттика и тимпанопластики. 

Данные таблицы 10 иллюстрируют  результаты хирургического лечения больных с хроническим неперфоративным средним отитом: стойкий функциональный результат у большинства пациентов с нормализацией слуховой функции отмечен в 77,3% случаев.

       Таблица 10. Функциональные результаты операций при неперфо-ративных формах средних отитов по уровню прироста слуха в диапазоне от 5002000 Гц при воздушном звукопроведении (n=198)

Величина порогов

в дБ

После операции

Первая группа

вторая группа

третья группа

абс.ч.

%

абс.ч.

%

абс.ч.

%

Снижение  более 20

45

84,9

50

58,8

Снижение  более 10 

58

96,7

5

9,4

16

18,8

Продолжение таблицы 10

Снижение до 10

2

3,3

3

5,7

14

16,5

Без изменений

_

_

_

5

5,9

Всего ушей:

60

100

53

100

85

100

Всего ушей:

60

100

53

100

85

100

Клиническая характеристика детей с перфоративным средним отитом (ХГСО)

В группу пациентов с хроническим перфоративным средним отитом вошло 166 детей / 237 ушей от 3 до 17 лет с ХГСО. Двусторонний процесс выявлен у 71 пациента (42,8%).

Все пациенты с  ХГСО были  разделены на две группы. В первую группу вошло 62 ребёнка / 77ушей, которые были обследованы и оперированы в период с 1986 по 1997 гг. Во вторую группу включено 104 ребёнка / 160ушей, которые были оперированы в период с 2004 по 2010 гг.

Для обозначения клинических форм ХГСО, мы пользовались классификацией, предложенной И.И. Потаповым в 1961 г. Число наблюдений с мезотимпанитом составило 79 (31,9%) ушей от общего числа детей; с эпитимпанитом – 70 ушей (30,7%);  с эпимезотимпанитом – 88 уха (37,3%).

Наибольшая доля детей с мезотимпанитом было выявлено в младших возрастных группах. С возрастом частота этой формы убывает за счет роста эпи- и эпимезотимпанита. Длительность заболевания у детей ХГСО составила  от 1 года до 10 лет и более. Распределение детей двух групп в зависимости от формы ХГСО и локализации перфорации барабанной перепонки представлено в таблице 11.

Таблица 11. Распределение пациентов двух групп в зависимости от клинической формы ХГСО

  Форма заболевания

Число  ушей

Число ушей

Итого:

группа 1

группа 2

абс.

%

абс.

%

абс.

МТ краевой передний

5

6,5

3

1,9

8

МТ краевой задний

3

3,9

16

10

  19

МТ некраевой

15

19,5

37

23

  52

Всего:

23

29,9

56

34,9

  79

Продолжение таблицы 11

ЭТ с холестеатомой ограниченной

6

7,8

18

11.3

  24

ЭТ с холестеатомой распространённой

12

15,6

15

9,4

  27

ЭТ с остеитом и грануляциями

2

2,6

17

10,6

  19

Всего:

20

26

50

31,3

  70

ЭМТ тотальный

12

15,6

11

6,9

  23

ЭМТ субтотальный

22

28,5

43

26,9

  65

Всего:

34

  44,1

54

33,8

  88

Итого:

77

100

160

100

  237

Всего:

237

  * МТ – мезотимпанит; ЭТ –  эпитимпанит; ЭМТ – эпимезотимпанит.

По клиническим формам ХГСО две группы не отличаются. Однако, в первой группе отмечена большая доля кариозно-деструктивных форм ХГСО, чем во второй: эпитимпанит с распространённой холестеатомой выявлен в 15,5% случаев, тотальный эпимезотимпанит  – в 15,5% случаев в первой группе; во второй  – в 9,4% и 6,9% случаев соответственно.

         При отомикроскопии у детей с ХГСО выявлена резко отёчная слизистой оболочка барабанной полости, которая пролабировала через перфорацию в наружный слуховой проход у 18 пациентов. Помимо явлений мукозита, выявлены различные патологические изменения барабанной перепонки: участки утолщение или истончение; тимпаносклеротические включения; рубцы и мирингопексии.

Нарушение вентиляционной функции слуховой трубы  различной степени  отмечено у всех детей  с ХГСО, не зависимо от возраста, причём не прослеживалось взаимосвязи клинической формы ХГСО и степени проходимости слуховой трубы

37(22,3%) детей с I и II степени проходимости слуховой трубы эндоскопическая картина носоглотки соответствовала возрастной  норме. III степень проходимости слуховой трубы была выявлена у 65(39,2%) детей с двусторонней гипертрофии лимфоаденоидной ткани тубарных валиков. Эти дети перенесли ранее аденотомию без эндоскопического контроля носоглотки. У 33 (50,8%) гипертрофии глоточной миндалины 3 степени. Аденоидная ткань пролабировала  в задние отделы полости носа, прикрывала  носоглоточные устья слуховых труб. IV степень проходимости слуховых труб отмечалась у 60 (36,1%) детей с различного вида гипертрофией лимфоаденоидной ткани носоглотки.V степень  выявлена у 4 детей: у одного ребенка по данным КТ исследования височных костей  выявлен  порок развития среднего уха; у 2 детей устья слуховой трубы были рубцово изменены, что явилось следствием перенесенных ранее классических аденотомий.

Снижение слуха у большинства детей  ХГСО было высокой степени, за исключением пациентов с ограниченными формами эпитимпанита и  с мезотимпанитом, при передне-краевых перфорациях (табл. 12). Нарушение костного звукопроведения  было отмечено у 26 (16,3%) детей с давностью  заболевания  ХГСО более 7 лет.

Таблица 12. Распределение двух групп детей ХГСО по степени снижения слуха

 

Степень

тугоухости

Первая группа/число ушей

Вторая группа/число ушей

Форма ХГСО

  Форма ХГСО

МТ

ЭТ

ЭМТ

МТ

ЭТ

ЭМТ

абс. ч.

абс. ч.

абс. ч.

абс. ч.

абс. ч.

абс. ч.

I степень

23

10

9

15

II степень

3

10

47

18

15

III степень

7

24

17

39

Всего:

23

20

34

56

50

54

Итого:

77

160

* МТ – мезотимпанит; ЭТ – эпитимпанит; ЭМТ – эпимезотимпанит.

  Высокая степень снижения слуха у детей ХГСО свидетельствует о выраженности деструктивного процесса в среднем ухе и о вовлечении в кариозный процесс слуховых косточек. Это подтверждено и данными КТ исследования височных костей (табл. 19). В 148 случаях была заподозрена холестеатома, которая была подтверждена методом МРТ у 126 случаев ХГСО.

  Важным условием, позволяющим улучшить послеоперационные результаты, являлось проведение предоперационного консервативного лечения пациентов с ХГСО. Оно позволяет  «подготовить ухо»  к операции: снять обострение,  уменьшить количество отделяемого из уха, тем самым улучшить состояние слизистой оболочки барабанной полости. Туалет уха проводился с применением: противоотёчных препаратов, прямых муколитических препаратов; антибактериальных ушных капель. Полипы уха, блокирующие отток из барабанной полости и поддерживающие секрецию из уха, а также избыточно растущие грануляции, удалялись под местной анестезией.

Хирургическое лечение  детей ХГСО

       Детям первой группы (62 ребёнка/77 ушей) были произведены операции только на среднем ухе. Всем детям второй группы (104 человека/160 ушей) проведены отохирургические вмешательства, у 61 ребёнка они выполнялись вторым этапом, после ринохирургических вмешательств.

       В полости носа и носоглотке произведены следующие операции: септопластика (1); двусторонняя вазотомия (3); эндоскопическая аденотомия (53); лазерная абляция трубарных валиков (37); эндоскопическая аденотомия и лазерная абляция трубных валиков (18); лазерное рассечение рубцов носоглоточного устья слуховой трубы (2).

Наиболее сложным вопросом является выбор тактики лечения детей ХГСО, сопровождающимся развитием холестеатомы, что связано с разнонаправленностью целей хирургического лечения: санации воспалительного очага, сохранения или улучшения звукопроведения в оперированном ухе.  С одной стороны, максимальный радикализм операции является залогом качественной санации полостей среднего уха, с другой – определяет слухоразрушающий характер оперативного вмешательства. Операции  на среднем ухе, произведённые нами у детей ХГСО, преследовали две основные цели: ранняя санация полостей среднего уха и предотвращение прогрессирования гнойно-деструктивного процесса; реконструкция звукопроводящей системы с целью повышения слуховой функции и восстановления архитектоники среднего  уха. Выбор объёма хирургического вмешательства основывался на локализации, распространённости деструктивного процесса, глубине морфологических изменений височной кости и определялся по совокупности данных предоперационного обследования. 

  Санирующая и реконструктивная операции на среднем ухе выполнялись либо в один этап, либо в два этапа в зависимости от распространённости холестеатомного процесса (табл. 13).

Таблица 13. Распределение детей по методам и этапам хирурги-ческого вмешательства

Вид хирургии

Этапы

Число операций

1 группы

Число операций

2 группы

Всего

Санирующая операция с тимпанопластикой

одноэтапно

28

145

173

двухэтапно

4

1

5

Санирующая операция

двухэтапно

45

14

59

Всего:

77

160

237

В  первой группе  преобладали  операции, выполненные  заушным доступом  – 57, эндаурально – 20. Преобладали санирующие  операции – 49. Во второй группе  большинство операций выполнено эндауральным подходом (145) с одновременной санацией  хронического очага  и реконструкцией звукопроводящей системы. Эндауральный подход позволял иметь достаточный доступ  к барабанной полости и к ретротимпанальным отделам и при этом давал возможность сохранить здоровую кортикальную кость и  не формировать «больших» ушных полостей, что особенно важно учитывать у детей.

       Операции имели целью устранение «блоков» в полостях среднего уха, максимальное удаление кариозно-деструктивных участков, холестеатомы и реконструкции цепи звукопроведения (табл. 14).

Таблица 14. Виды операций, выполненных детям ХГСО

Вид оперативной методики

Количество операций

Первая группа

Вторая группа

МТ

ЭТ

ЭМТ

МТ

ЭТ

ЭМТ

Тимпанотомия, ревизия  барабанной полости + тимпанопластика

17

12

Аттикотомия + тимпанопластика 

2

7

4

Аттикоадитотомия + тимпанопластика

6

6

3

1

Раздельная аттикоантротомия

(ревизия антрума), дренажная трубка + тимпанопластика

16

5

Аттикоадитоантротомия + тимпанопластика

15

11

4

Аттикоантромастоидотомия +

Тимпанопластика

10

Аттикоантромастоидотомия +

мастоидопластика + 

тимпанопластика

17

15

РО

15

30

10

РО + тимпанопластика

4

3

Реоперации РО, тимпанопластика

1

19

Реоперация РО + мастоидопластика

4

Всего:

25

19

33

56

46

58

Итого:

77

160

*Мезотимпанит – МТ; эпитимпанит – ЭТ; эпимезотимпанит – ЭМТ; РО – радикальная операция

       

Большинство хирургических  вмешательств у детей  первой группы преследовало цель ликвидировать  кариозно-деструктивный процесс. Преобладала РО на среднем ухе у  45 (58,4%) детей, которая отнесена к операциям «открытого» типа. 25 (32%) операций выполнено по «закрытому» типу: 17 – тимпанотомий с ревизией и дренированием барабанной полости и тимпанопластикой; 2 – аттикотомии с тимпанопластикой и 6 – аттикоадитотомий с тимпанопластикой. РО с тимпанопластикой и мастоидопластикой (7) также отнесены к операциям «закрытого» типа.

Во второй группе  преобладали щадящие санирующие операции на среднем ухе с одномоментной тимпанопластикой – 146 (91%). 

По «закрытому» типу, выполнено 75(47,1%) операций, из них: 12 тимпанотомий с ревизией барабанной полости и тимпанопластикой; 11 аттикотомий с пластикой латеральной стенки аттика и тимпанопластикой; 32 аттикоантромастоидотомии с пластикой латеральной стенки аттика, тимпанопластикой и одномоментной мастоидопластикой. К «закрытому» типу операций мы отнесли также 20(12,5%) радикальных санирующих реопераций с тимпанопластикой. «Полузакрытый» тип операций (методика «окна») мы применили в 71(44,4%) наблюдении: в 10 – при аттикоадитотомии с пластикой латеральной стенки аттика, для ревизии антрума и разблокировки адитуса; в 21 операции – при раздельной аттикоантротомии с ревизией, дренированием антрума, пластикой латеральной стенки аттика и установкой дренажной трубки под меатотимпанальный лоскут; в 10 – при аттикоантромастоидоми с тимпанопластикой; в 30 – при аттикоадитоантротомии и с последующей тимпанопластикой при холестеатоме аттика. При анализе результатов хирургического лечения детей ХГСО операции, выполненные по «закрытому» типу и техникой «окна»,  были объединены в одну группу –  операций «закрытого» типа. «Открытым» типом выполнено 14(8,8%) операций. 10 РО на среднем ухе произведены впервые. В 4 случаях были выполнены санирующие реоперации с мастоидопластикой у детей. Слухоулучшающие операции в этих случаях не выполняли из-за агрессивности холестеатомного процесса.

Патологические операционные находки у больных двух групп с ХГСО представлены в таблице 19.

       Для тимпанопластики, пластики латеральной стенки аттика, задней стенки наружного слухового прохода нами применялись: фасция височной мышцы;  аутохрящ с надхрящницей козелка или ушной раковины; аллохрящ, аутокостью. В двух группах ХГСО выполнено 178(75.1%) санирующих операций с тимпанопластикой. В первой группе – 32 операции, из них с тимпанопластикой: I типа – 19;  II типа – 6; III типа – 5; IV типа – 2; во второй  группе – 146 операций, из них: I типа – 35; II типа – 75; III типа – 36.

       Для оссикулопластики использовались как собственные слуховые косточки, аутохрящ. В двух группах «полного» протезирования слуховых косточек проведено в 39 случаях; «частичного» – в 27 случаях. Титановые протезы слуховых косточек фирмы «Kurz» для оссикулопластики применяли  во второй группе пациентов: «полные» (29) и «частичные» протезы слуховых косточек (15). Для предотвращения смещения «полного» протеза после установки его на подвижное основание стремени на основание стремени укладывалась пластина аутохряща с отверстием в  центре, куда устанавливалась ножка протеза. Сверху, на титановые «шляпки» протезов,  укладывались фрагменты хрящевых пластинок, диаметром большим, чем сам протез, для предотвращения образования перфораций в меатотимпанальном лоскуте.

Мастоидопластика выполнялась одноэтапно с санирующей операцией, только при кариозном  процессе  в полости среднего уха и отсутствии холестеатомы. В случае реоперации, при наличии ограниченной холестеатомы мастоидопластика проводилась после удаления холестеатомы и лазерной абляции области её локализации. 

Мастоидопластика  выполнена  в 42 операциях, были применены следующие материалы: заушный мышечно-фасциальный лоскут на ножке (22); костные фрагменты кортикального слоя сосцевидного отростка в смеси с фибриновым клеем (5); стоматологическая паста (10); в 6 случаях мукозита, после выполнения  санирующей части операции, для уменьшения мастоидальной полости в неё укладывался фрагмент аутохряща,  делящий полость на два «этажа». На хрящ укладывался  меатотимпанальный лоскут.

       Результаты лечения детей ХГСО

Одинаковая  хирургическая тактика при лечении  деструктивных изменений при различных формах ХГСО обосновала проведение анализа послеоперационных результатов по типам хирургических вмешательств.

         Результаты хирургического  лечения детей с ХГСО мы оценивали по следующим параметрам: анатомический результат операции; количество случаев рецидивов холестеатомы; функциональный результат.

Анатомический результат операций оценивался  как: «хороший» – при полной состоятельности и нормальном расположении меатотимпанального лоскута, с воздушной барабанной полостью; «удовлетворительный» – при состоятельности меатотимпанального лоскута, но ограничении его в подвижности, а также при наличии втяжений, выпячиваний лоскута или «затуплении» переднего угла; «неудовлетворительный» – при неполном приживлении трансплантата, при наличии отделяемого из уха.

В послеоперационном периоде не отмечено сужения наружного слухового прохода ни в одном случае при применении эндаурального подхода к среднему уху.

«Хороший» анатомический эффект операций, выполненных по «закрытому» типу в первой группе в ближайшее время отмечен в 12(48%) случаях, в отдалённом периоде в 14(56%) случаях; во второй группе в 97(77%) и 110(87,3%) случаях соответственно. «Удовлетворительный» анатомический результат в отдалённом периоде после операции отмечен в 3(12%) случаях в первой группе и в 11(9,1%) случаях у пациентов второй группы. «Неудовлетворительный» результат отмечен в 8(32%) случаях первой группы и в 5(4,1%) случае у пациентов второй группы. Анатомический результат РО с одноэтапной тимпанопластикой и мастоидопластикой (операции «закрытого» типа) в отдалённый период в первой группе был следующим: «хороший» – в 5(71%) случаях; «неудовлетворительный» – в 2(28,5%). Во второй группе: «хороший»  анатомический результат в отдалённом периоде отмечен в 15(75%) случаях; «удовлетворительный» – в 2(10%) случаях; «неудовлетворительный» – в 3(15%) случаях, когда был выявлен дефект лоскута в переднем углу(2) и перфорация лоскута в центральном отделе (1).

Анализ анатомических результатов операций, проведённых по «закрытому» типу, показал, что число «успешных» операций («хороший» и «удовлетворительный»  результат)  было больше  во второй группе (96,4%), чем в первой (68%).

К «неудовлетворительному» анатомическому послеоперационному результату мы отнесли  2(4,5%) случая «прорезывания» шляпки титанового протеза при частичном лизисе аутохряща.

Анализ анатомического состояниz «открытых» полостей в отдалённом периоде показал, что в первой группе  «хороший» результат выявлен только в 5(11%) случаях (полная эпидермизация полости). «Неудовлетворительный» результат отмечен в 40(89%) случаях (неполная эпидермизация полости, наличие грануляций; полипов; холестеатомные массы).  Во второй группе анатомические результаты были более успешные: в 10(71%) случаях отмечалась полная эпидермизация послеоперационной полости; в 4(29%) – выявлена частичная эпидермизация, при этом в одном (7,1%) случае отмечен рецидив холестеатомы.

Окончательное приживление меатотимпанальных лоскутов отмечалось через 1,5–2 годам после операции.

Функциональный результат после проведённого хирургического вмешательства во многом зависел от уровня предоперационного слуха и тяжести деструктивного процесса. 

Функциональный результат операций, выполненных по «закрытому» типу в отдалённом периоде был выше во второй группе по сравнению с в первой (табл. 15).

Таблица 15. Динамика слуха после операций «закрытого» типа  у пациентов с ХГСО в диапазоне частот от 500 до 2000 Гц

Величина порогов в дБ

Послеоперационный период более 1 года

первая группа

Вторая группа

абс. ч.

%

абс. ч.

%

Снижение  более 20

9

28,1

89

61

Снижение на 10–15

5

16,1

35

24,1

Снижение до 10

6

19,1

7

5.1

Увеличение более 10

12

37,5

15

10,3

  Всего:

32

100

146

100

Послеоперационное снижение порогов  звукопроведения в области  низких и средних частот в 85,1% случаев  во второй группе и у 44,2% в первой группе,  положительно сказалось на восприятии речи.

Ухудшение  слуха в послеоперационном периоде в первой группе у 12 (37,5%) детей было связано с выраженными деструктивными изменениями при эпитимпаните,  у 45 (58,4%) детей снижение слуха связано с перенесённой РО. Послеоперационное увеличение  порогов воздушного проведения на 10–15 дБ также отмечено у 15 (10,3%) детей с эпитимпанитом и распространенной холестеатомой. В этих случаях холестеатома играла роль звукопроводящего экрана, поэтому даже при разрушении слуховых косточек, предоперационный слух  у детей соответствовал тугоухости I–II степени. Удаление холестеатомы и кариозно измененных слуховых косточек привело к послеоперационному снижение слуха. Однако  у 7(4,8%) детей с эпитимпанитом и ограниченной холестеатомой нам удалось  восстановить слух.

Поскольку операции «открытого» типа выполнялись пациентам со значительными деструктивными изменениями в полостях среднего уха и высокой степенью кондуктивной тугоухости (II–III степени), послеоперационный функциональный результат был хуже, чем при операциях «закрытого» типа (табл. 16).

Таблица 16. Аудиологические результаты «открытых» операций у пациентов с ХГСО в соответствии с усреднённой величиной костно-воздушного интервала (КВИ) в диапазоне частот от 500  до 2000 Гц

Величина

КВИ

  Первая группа

Вторая группа

До операции

После операции

до операции

После операции

Абс. ч.

%

Абс.ч.

%

Абс.ч.

%

Абс.ч.

%

Более 30 дБ

37

82,2

32

71.1

11

78,6

4

28,6

до 30 дБ

8

17,7

13

28.9

3

21,4

10

71,4

Всего:

45

100

45

100

14

100

14

100

Средняя прибавка слуха в «речевом» диапазоне частот (т.е. зарегистрированная при тональной пороговой аудиометрии на  частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц) при выполнении операций по «закрытому» типу составила 17,11±0,73 дБ (табл. 17).

Таблица 17. Функциональные результаты (M±m КВИ) «закрытых» операций у пациентов с ХГСО в «речевом» диапазоне частот (n=178)

Частота

500 Гц

1000 Гц

2000 Гц

4000 Гц

Среднее для «речевого» диапазона  частот

M±m

КВИ средний до операции, дБ

39,55±0,74

40,14±0,81

39,16±0,84

37,08±0,74

38,98±0,81

КВИ средний после операции, дБ

21,97±0,72

23,17±0,83

21,29±0,74

22,05±0,80

22,12±0,79

Средняя прибавка слуха, дБ

17,58±0,78

16,97±0,73

17,87±0,75

15,03±0,84

17,11±0,73

Р

<0,01

<0,01

<0,01

<0,01

<0,01

Средняя прибавка слуха в «речевом» диапазоне частот при выполнении операций  по «открытому» составила 6,45±1,03 дБ (табл. 18).

Таблица 18. Функциональные результаты (M±m КВИ) «открытых» операций у пациентов с ХГСО в «речевом» диапазоне частот(n=59)

Частота

500 Гц

1000 Гц

2000 Гц

4000 Гц

Среднее для «речевого» диапазона частот

M±m

КВИ средний до операции, дБ

43,96±1,42

44,74±1,44

41,92±1,39

40,17±1,51

42,70±1,40

КВИ средний после операции, дБ

36,47±1,41

37,07±1,40

36,12±1,40

35,34±1,46

36,25±1,41

Средняя прибавка слуха, дБ

7,50±1,06

7,67±1,08

5,80±1,10

4,82±1,12

6,45±1,03

Р

<0,01

<0,01

<0,01

0,02

<0,01

Таким образом, полученные результаты достоверно (р<0,01) свидетельствуют о лучших функциональных результатах оперативных вмешательств «закрытого» типа, с одноэтапной реконструкций барабанной полости, по сравнению с операциями «открытого» типа.

Показания к ревизионным операциям. Вмешательства «закрытых» модификаций сопряжены со сложностью дальнейшего наблюдения за послеоперационной полостью. Традиционным подходом к выявлению холестеатомы в этих случаях является ревизионная хирургия. Необходимость повторных хирургических вмешательств у детей, часто при хорошей слуховой функции, побудило нас искать объективные, неинвазивные  методы контроля за состоянием закрытых послеоперационных ушных полостей.

При динамическом наблюдении «закрытых» послеоперационных ушных полостей во второй  группе пациентов проводились отомикроскопия, КТ исследование височных костей. При анализе томограмм оценивалось состояние костных структур и воздушность полостей среднего уха. В случаях обнаружения мягкотканого субстрата в полостях среднего уха КТ исследование  повторялось через 1–2 месяца. При отрицательной динамике КТ картины, при подозрении на  холестеатому пациентам проводилось МРТ исследование, что позволило достоверно выявить холестеатому малых размеров в 6(3,4%) случаев. Обнаружение рецидивирующей холестеатомы в полости среднего уха у этих пациентов явилось абсолютным показанием для проведения ревизионных операций, несмотря на «хороший» анатомический и функциональный результаты после первой операции. Наличие холестеатомы было подтверждено интраоперационно.

Корреляция интраоперационных находок с результатами предоперационных КТ и МРТ исследований височных костей

Ценность методов КТ и МРТ височных костей в дифференциальной диагностики хронической патологии среднего уха была доказана при корреляции с операционными находками и гистологическим исследованием  материала. Все томограммы височных костей 220 детей/350 ушей были проанализированы рентгенологами, которые не имели предварительной информации о пациентах.

Наши исследования  подтвердили, что метод КТ наилучшим образом отражает костные изменения в височной кости, а метод МРТ – мягкотканные патологические изменения (табл. 19).

Таблица 19. Результаты предоперационных данных КТ и МРТ исследований  и операционных находок у детей с хроническим средним отитом

Патологические  изменения

КТ

МРТ

Операционные находки

ХГСО n=160

ЭСО n=190

ХГСО n=160

ЭСО n=190

ХГСО n=160

ЭСО n=190

Продуктивные изменения

154

180

158

187

158

187

Холестеатома

148

9

126

6

119

6

Эбурнизация сос-цевидного отростка

25

––

––

25

Деструкция  сосцевидного отростка

37

––

––

37

Расширение адитуса

56

––

––

56

Продолжение таблицы 19

Кариес латеральной стенки аттика

54

––

––

54

Нарушение пневма-тизации слуховой трубы

148

––

––

Дефект крыши антрума

2

––

––

2

Дефект цепи слуховых косточек

88

––

––

92

Фистула латерального полукружного канала

1

––

––

1

Эрозия латерального полукружного канала

1

––

––

1

Дефект стенки канала лицевого нерва

3

––

––

2

Наличие РК

32

116

––

110

35

120

Денситометрия, проводимая при КТ исследовании, не дает достоверной дифференциации холестеатомы от других мягкотканных субстратов среднего уха. МРТ исследование в различных последовательностях с контрастированием и без него, а также применение DWI взвешенного изображения дает возможность определить границы и протяженность мягкотканного образования и  дифференцировать холестеатому от других мягкотканых образований (табл. 20).

Таблица 20. Сводные критерии диагностической ценности КТ и МРТ в диагностике хронических средних отитов

Форма хроничес-кого отита

Чувст-витель-ность

(%)

Специ-фичность

(%)

ППЗ

ОПЗ

Распрост-ранен-ность

Степень согласо-ванности

КТ

МРТ/ DWI

КТ

МРТ/ DWI

КТ

МРТ/ DWI

КТ

МРТ/ DWI

КТ

МРТ/ DWI

КТ

МРТ/ DWI

ХГСО (n=160)  цепь слуховых косточек

 деструк-ция разных отделов 

продук-тивные из-менения 

 холесте-атома 

95,6

94,7

98,1

100

––

––

100

100/ 100

100

100

100

58,6

––

––

100

85,4/ 100

1

1

1

0,80

  ––

––

1

0,95/ 1,0

0,94

0,56

0,33

1

  ––

––

1

1/  1

0,58

0,94

0,99

0,63

  ––

––

0,99

0,72/ 0,77

0,96

0,95

0,97

0,80

––

––

1

0,95/ 0,95

ХЭСО (n=190)   продук-тивные из-менения 

 РК и продукти-вные обра-зования

 различная патология 

96,2

97,7

98,2

100

91,7

98,9

100

100

100

100

100

100

 

1

1

1

1

1

1

0,3

0,95

0,82

1

0,88

0,88

0,98

0,63

0,91

0,98

0,63

0,93

0,96

0,97

0,98

1

0,92

0,99

*ППЗ – положительное прогностическое значение; ОПЗ – отрицательное прогностическое значение

Метод КТ отражает тончайшие изменения костных структур среднего уха: чувствительность и специфичность – 100%, однако  по отношению к мягкотканным образованиям специфичность КТ составляет 58,6%. МРТ/DWI в отношении дифференцировки мягких тканей обладает большой чувствительностью – 100% и специфичностью – 85,4%/ 100%. При этом ППЗ при проведении КТ – 0,8; МРТ/ DWI – 0,95/1,0. Диагностическая значимость методов КТ и МРТ/ DWI в выявлении холестеатомы среднего уха составила: 0,63 и 0,72/0,77 соответственно. Вышесказанное позволяет рекомендовать эти методы, как взаимодополняющие при выявлении хронической патологии среднего уха. 

***

Таким образом, проведённый нами клинический анализ позволил комплексно оценить состояние проблемы хронической воспалительной патологии среднего уха у детей, показал недооценку значимости ХЭСО в развитии гнойно-деструктивной патологии среднего уха и современных подходов к диагностике и лечению данной патологии. Предложенная клинико-диагностическая модель лечебно-профилактической помощи детям с хронической воспалительной патологией среднего уха и носоглотки, является важной мерой профилактики тугоухости и глухоты у детей.

Выводы

1. Хронические экссудативные средние отиты и  хроническая тубарная дисфункция у детей являются предрасполагающими факторами перехода затянувшихся форм воспаления среднего уха в гнойно-деструктивные формы. Выявляемые при отомикроскопии РК барабанной перепонки (43,8% РК II–IV степени в собственных наблюдениях) свидетельствует о длительном нарушении аэрации и газообмена в полостях среднего уха, а глубокие РК следует рассматривать как «предхолестеатому».

2. Предложенные дополнения к существующей классификации ЭСО основаны на отомикроскопической картине, денситометрических данных параллельных КТ-исследований височных костей и позволяют рассматривать ретракционные ХЭСО у детей как самостоятельную патологию, для лечения которой требуется проведение отохирургических вмешательств.

3. Разработаны система динамического мониторинга РК барабанной перепонки – «фоторентгенологический паспорт пациента», как метод объективного контроля состояния РК, и определены критерии отрицательной динамики РК барабанной перепонки, позволяющие выявить ретракционную холестеатому. В результате динамического наблюдения за состоянием РК у детей с ХЭСО  в 3,2% случаев  нами выявлена холестеатома среднего уха.

4.  Разработана система диагностического обследования детей с сочетанной патологией верхних дыхательных путей и среднего уха, включающая эндоскопию полости носа и носоглотки, отомикроскопию, аудиологическое обследование,  КТ и МРТ исследование височных костей, которая позволяет выработать тактику лечения и обосновать показания к ранним щадящим хирургическим вмешательствам при данной патологии.

5. КТ и МРТ исследования височных костей являются взаимодополняющими методами диагностики хронической воспалительной патологии среднего уха. КТ исследование позволяет оценить состояние костных структур (чувствительность и специфичность – 100%) и выявить мягкотканый субстрат в полостях среднего уха (специфичность – 58,6%). Метод МРТ позволяет дифференцировать мягкотканные субстраты в полостях среднего уха и достоверно диагностировать холестеатому (МРТ/ DWI-чувствительностью  – 100% и специфичностью – 85,4%/ 100%). Метод МРТ/DWI особенно ценен в выявлении холестеатомы малых размеров при ретракционных ХЭСО и холестеатомы послеоперационной ушной  полости после операций, выполненных по «закрытому» типу (3,8% случаев – собственные данные).

6.  У детей с сочетанной хронической воспалительной патологией носоглотки и среднего уха хирургические вмешательства в носоглотке целесообразно проводить в один этап с дренированием полостей среднего уха, что позволяет добиться скорейшей нормализации слуховой функции и является профилактикой ретракционных форм ЭСО. Данные по нормализации тимпанометрической кривой ко 2-й и 4-й послеоперационным неделям достоверно (р<0,01 и р=0,02 соответственно) свидетельствуют о лучших функциональных результатах одноэтапно проведённых ринохирургических вмешательств и дренирования барабанной полости, по сравнению с I подгруппой детей, которым произведены операции только в носоглотке.

7. Применение современных хирургических методов лечения ХЭСО и собственных методик способствовало улучшению анатомического и функционального послеоперационных результатов у 77,3% детей и позволило избежать рецидивов заболевания. Средняя прибавка слуха в отдалённом послеоперационном периоде в «речевом» диапазоне частот  у детей в адгезивной и смешанной стадиях ЭСО составила 17,72±0,79 дБ и 17,42±1,20 дБ соответственно (р<0,01).

Применение собственной методики интраоперационной эндоскопической ревизии антрума и ретратимпанальных отделов в хирургии среднего уха позволило избежать излишнего удаления костных структур, не вовлечённых в патологический процесс. Применение лазерных технологий в хирургии аттика при ХЭСО явилось профилактикой адгезивного среднего  отита.

8. Средняя прибавка слуха в отдалённом послеоперационном периоде в «речевом» диапазоне частот  при выполнении операций по «закрытому» типу была больше и составила 17,11±0,73 дБ, чем по «открытому» – 6,45±1,03 дБ, что достоверно (р<0,01) свидетельствуют о лучших функциональных результатах оперативных вмешательств с реконструкций барабанной полости по сравнению с классическими операциями. Большой процент (96,4%) анатомически успешных операций, проведённых  в один этап по  «закрытому» типу при лечении детей ХГСО с  холестеатомой, показал, что применённая хирургическая тактика является обоснованной, позволяющей предотвратить обострение хронического среднего отита и улучшить слух.

9. Анализ проведённых хирургических вмешательств, достоверно свидетельствуют о лучших функциональных и анатомических результатах операций, выполненных по  «закрытому» типу детей с ХГСО, по сравнению с операциями «открытого» типа, что говорит о целесообразности выполнения санирующей и слухоулучшающей хирургии у детей в один этап. Показанием для проведения отохирургии в два этапа является распространенная холестеатома уха.

10. Разработана рациональная система консервативного лечения детей с продуктивно-воспалительными заболеваниями среднего уха и верхних дыхательных путей, включающая мероприятия, направленные на дренирование и аэрацию барабанной полости, мукоцилиарное очищение,  профилактику респираторно-вирусных инфекций.

Практические рекомендации

1. Предложенная клинико-диагностическая модель лечебно-профилактической помощи детям с хронической воспалительной патологией среднего уха и носоглотки может быть использована  в работе  практических оториноларингологов  в поликлиниках и стационарах.

2. Разработан алгоритм обследования детей с сочетанной хронической патологией носоглотки и среднего уха, позволяющий диагностировать морфофункциональные нарушения в среднем ухе на ранней стадии заболевания и разработать адекватную тактику лечения.

3. Проведение МРТ исследования височных костей в DWI взвешенном изображении дало возможность достоверно диагностировать холестеатому малых размеров и в большинстве случаев не проводить дополнительного  инвазивного исследования с введением контрастного вещества, что особенно ценно в педиатрической практике.

       4. Разработана система динамического контроля состояния ретракционного кармана барабанной перепонки и определены критерии отрицательной динамики РК, позволяющие на амбулаторном этапе выявить холестеатому среднего уха на ранней стадии, что является мерой профилактики тугоухости и глухоты у детей.

5. Сочетанное применение методов КТ и МРТ исследования височных костей позволяет выявить холестеатому среднего уха в «закрытых» ушных полостях и избежать неоправданных хирургических вмешательств.

6. Использование современных материалов для тампонады послеоперационной ушной полости даёт возможность растампонировать  полость на 21–22 сутки после вмешательства,  а детям избежать частых, болезненных послеоперационных перевязок.

7. При наличии сочетанной хронической воспалительной патологии носоглотки и среднего уха у часто болеющих детей хирургические вмешательства в носоглотке целесообразно проводить в один этап с дренированием полостей среднего уха. Такая тактика позволит избежать рецидивирующего экссудативного процесса в среднем ухе и развития тугоухости у ребёнка.

8. Интратимпанальное применение препаратов прямого муколитического действия как при консервативном лечении, так и интраоперационно способствует устранению блоков тимпанальных соустий и является профилактикой адгезивного процесса в среднем ухе.

 

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Карнеева О.В., Минасян В.С. Анатомо-топографические особенности среднего уха у детей, которые необходимо учитывать при разработке санирующих слухосохраняющих операций // Тезисы докл. IX съезда оториноларингологов. – Кишинев, 15–17 ноября 1988. – С. 265–266.

2. Карнеева О.В.,  Гаращенко Т.И., Яблонский С.Н.  Сравнительная оценка современных методов диагностики заболеваний околоносовых пазух у детей и их осложнений // Тезисы VII съезда оториноларингологов УССР. – Одесса, Киев, 1989.  – С. 206–207.

3. Карнеева О.В. Анатомические особенности взаимоотношений элементов среднего и внутреннего уха // Сборник статей ЛОР клиники 2-го МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова «Нейросенсорная тугоухость». – М., 1989. –  С. 47–49.

4. Карнеева О.В., Кручинина И.Л., Балясинская Г.Л. Диагностическая  эндоскопия слуховых труб у детей в плане подготовки к слухоулучшающим операциям // Тезисы докл. VI съезда оториноларингологов РСФСР. – Оренбург, 1990. – С. 253–254.

5. Карнеева О.В., Гаращенко Т.И. Современные аспекты лечения рецидивирующих отитов // «Тугоухость». – Сборник статей ЛОР-кафедры пед. факультета 2-го МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова. – М., 1990. – С. 29–31.

6. Балясинская Г.Л., Минасян В.С., Карнеева О.В.,  Применение препаратов на полиэтиленоксиновой основе для ведения послеоперационных ушных полостей // Материалы региональной научно-практической конференции оториноларингологов и расширенного Пленума РНЛО. – Иркутск, 2—21 июня 1990. – С. 335–336.

7. Карнеева О.В. Применение обликола при тимпанопластике у детей // Тезисы докл. республиканской конф. детских оториноларингологов. – Алушта, 1992. – С. 55–56.

8. Карнеева О.В., Гаращенко Т.И. Применение полупроводникового лазера и низкоэнергетического лазера на парах меди в детской оториноларингологии // Международный лазерный симпозиум «Новые достижения лазерной медицины». – Видное, 1993. – С. 458–459.

9. Карнеева О.В., Гаращенко Т.И. Современные аспекты лечения рецидивирующих отитов //Сборник РГМУ «Глухота и тугоухость у детей». – М., 1993. – С. 62–65.

10. Гаращенко Т.И., Карнеева О.В., Балясинская Г.Л. Состояние слуховой трубы и проблема тугоухости у детей // «Глухота и тугоухость у детей». – Сб. трудов 2-го МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова. – М., 1993. – С. 57–61.

11. Карнеева О.В., Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р., Володченков В.Н. Применение полупроводникового лазера и низкоэнергетического излучения лазера на парах меди в детской оториноларингологии// Новые достижения лазерной медицины / Матер. международной конфер. «Новые достижения лазерной медицины». – Санкт-Петербург, 1993. – С. 458–459.

12. Карнеева О.В., Гаращенко Т.И. Эндоскопическая хирургия и терапия излучением лазера на парах меди // Международный лазерный симпозиум. – Видное, 1994. – С. 41–42.

13. Карнеева О.В., Гаращенко Т.И., Сапожников Я.М. Лазерная эндоскопическая хирургия заболеваний слуховой трубы у детей // Международный лазерный симпозиум. – Видное, 1994. – С. 27–28.

14. Карнеева О.В. Лазеротерапия слуховой трубы у детей// Международный лазерный симпозиум. – Видное, 1994. – С. 33–34.

15. Карнеева О.В., Гаращенко Т.И. Лазерная эндоскопическая хирургия заболеваний слуховой трубы у детей // Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии / Материалы третьей международной конференции. – Москва–Видное, 1994. – С. 45–46.

16. Карнеева О.В., Гаращенко Т.И.,  Сапожников Я.М. Лазерная эндоскопическая хирургия заболеваний слуховой трубы // Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии / Материалы третьей международной конференции. – Москва–Видное, 1994. – С. 224–229.

17. Карнеева О.В. К вопросу септопластики у детей // 2-й Международ-ный ринологический симпозиум. – Санкт-Петербург, 1994. – С. 18–19.

18. Карнеева О.В., Гаращенко Т.И., Якушенкова А.П. Состояние слуховой трубы у детей с экссудативными и рецидивирующими средними отитами // Новости оториноларингологии и логопатии. 1995. №34.   С. 3539. (ВАК)

19. Карнеева О.В., Гаращенко Т.И.,  Состояние слуховой трубы у детей с экссудативными и рецидивирующими средними отитами // Тезисы докл. XV съезда оториноларингологов России. – С.-Петербург, 25–29 сентября 1995 г. – С. 454–459.

20. Карнеева О.В., Гаращенко Т.И.,  Минасян В.С. Применение левосина и левомеколя при операциях по поводу негнойных и гнойных заболеваний среднего уха у детей // 2-й Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». – Тезис. докл. – М., 1995. – С. 78–79.

21. Карнеева О.В., Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р., Сапожников Я.М. Применение динамической импедансометриии в комплексном обследовании  при лечении экссудативного и рецидивирующего среднего отита у детей // Современные проблемы физиологии и патологии слуха: Матер. 2-го междунар. симпозиума. – М., 1995. – С. 44–45.

22. Карнеева О.В. Вопросы местного обезболивания в ЛОР-практике // Тезисы Всероссийской конф. детских оториноларингологов. – Тверь, 1996. – С. 35–37.

23. Карнеева О.В. Низкоэнергетические лазеры в отиатрии // Тезисы  Всероссийской конференции детских оториноларингологов. – Тверь, 1996. – С. 68–70.

24. Карнеева О.В., Богомильский М.Р., Леонидов Н.Б., Фитилев С.Б., Леокаин местный анестетик нового поколения в оториноларингологической практике // Вестник оториноларингологии. 1997. №1. С. 4243. (ВАК)

25. Карнеева О.В., Гаращенко Т.И. Десятилетний опыт применения высоко-энергетического лазера на парах меди в детской ЛОР-практике // Тезисы докл. международ. лазерного симпозиума. – Видное, 1997. – С. 24–25.

26. Карнеева О.В. Применение низкоэнергетического лазерного излучения ИК-диапазона в отиатрии // Тезисы докл. международ. лазерного симпозиума. – Видное, 1997. – С. 25–27.

27. Карнеева О.В., Горбунов А.В., Богомильский М.Р. Компьютерная томография в диагностике патологии височной кости у детей // Международный форум «Стратегия здоровья: информационные технологии и интеллектуальное обеспечение медицины–97». – Тезисы докл. – Турция, Аланья, 1997. – С. 55–56.

28. Карнеева О.В., Горбунов А.В., Богомильский М.Р. Значение компьютерной томографии в диагностике патологии среднего уха // Материалы  лазерной международной конференции. – М.,1997. –  С. 99–101.

29. Карнеева О.В. Лазеротерапия ИК-диапазона в отиатрии // Тезисы докладов Российской конференции оториноларингологов. – Чебоксары, 1998. – С. 49–50.

30. Карнеева О.В., Горбунов А.В., Арцибашева М.В. Значение компьютерной и магнитно-ядерной томографии в диагностике патологии среднего уха // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы фониатрии и клинической сурдологии. – Москва, МНИИ уха, горла и носа МЗ РФ, 21–24 мая 1998 г. – С. 104–105.

31. Карнеева О.В. Низкоэнергетическое лазерное излучение ИК-диапазона в отиатрии // Новости оториноларингологии и логопатологии. 1998.  №3. С. 1718. (ВАК)

32. Карнеева О.В. Экстракорпоральные методы лечения в комплексной терапии нейросенсорной тугоухости // Материалы XVI съезда оториноларингологов России «Оториноларингология на рубеже тысячелетий». – Сочи, 21–24 марта 2001 г. – С. 207–209.

33. Карнеева О.В. Коновалов Г.А., Дорощенко Н.Э., Смоликов В.С. Применение методов гемафереза в оториноларингологии //«Кремлевская медицина». – М., 2002. – №3. – С. 60–61.

34. Карнеева О.В. Богомильский М.Р., Глаголев Н.А., Поляков Д.П. Значение современных методов компьютерной томографии в диагностике патологии височной области // Материалы 4-й Российской конференции оториноларингологов. – М., 2005. – С. 88.

35. Богомильский М.Р., Виленчик Л.Л., Гаращенко Т.И., Геппе Н.А.,  Иванова О.В., Карнеева О.В. и др. Сравнительная эффективность будесонида и кромогликата натрия при среднетяжелом персистирующем аллергическом рините у детей // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2006. №2. С.  5256. (ВАК)

36. Карнеева О.В., Поляков Д.П. Особенности хирургии носоглотки у детей с кондуктивной тугоухостью // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Современные вопросы диагностики и реабилитации больных с тугоухостью и глухотой». – Суздаль, 2006. – С. 89–90.

37. Ревякина В.А., Сенцова Т.Б.,Кувшинова Е.Д., Виленчик Л.Л., Поляков Д.П., Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И., Карнеева О.В. и др. Эффективность назального спрея будесонида при аденотонзиллярной гипертрофии у детей с аллергическим ринитом // Российский аллергологический журнал. 2006. №5. С. 7176. (ВАК)

38. Карнеева О.В., Зеликович Е.И., Поляков Д.П. Возможности КТ и МРТ в диагностике хронических гнойных средних отитов у детей // Вестник оториноларингологии. 2007. №5. С. 6465. (ВАК)

39. Карнеева О.В., Зеликович Е.И., Кустова А.В. Компьютерная томография височной кости при хронических гнойных средних отитах у детей: сравнение операционных и рентгеновских находок // Российский педиатрический журнал».  2007. №5. С. 4851. (ВАК)

40. Карнеева О.В. Роль компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике хронических гнойных средних отитов у детей // Российский педиатрический журнал. 2007. №6. С. 2023 (ВАК)

41. Карнеева О.В., Поляков Д.П. Динамика показателей тимпанометрии после эндоскопической аденотомии у детей с дисфункцией слуховой трубы // Материалы 2-го национального конгресса аудиологов и 6-го международного симпозиума «Современные проблемы физиологии и патологии уха». – Суздаль, 2007. – С. 202–203.

42. Karneeva O.V., Bogomilsky M.R., Polyakov D.P.  Endoskopic Microdibrider Adenoidectomy in Children Persisten Middle Ear Effusion //12th Congress of the International Rhinologic Society. – Venezia, Italy, 5–8 December 2007. – Р. 68–69.

43. Karneeva O.V., Bogomilsky M.R., Polyakov D.P., Zelikovich E.Y.  The role of computer tomography and magnetic resonance imagining in choice of treatment tactics of Chronic Middle  Ear diseases in children //8th International Conference of the Paediatric Otorinolaryngology. – Budapest, 2008. – Р. 89–89.

44. Карнеева О.В., Поляков Д.П., Зеликович Е.И. Современные возможности диагностики и хирургического лечения сочетанной патологии среднего уха и носоглотки у детей // Российская оториноларингология. –Приложение №2. – 2008. – С. 47–51.

45. Федосеенко М.В., Карнеева О.В., Галицкая М.В., Поляков Д.П., Острый средний отит у детей. Современный взгляд на проблему, возможности вакцинопрофилактики // Педиатрическая фармакология. 2008. Том 5. №4. С. 2527. (ВАК)

46. Карнеева О.В., Богомильский М.Р., Зеликович Е.И., Поляков Д.П. Роль современных методов диагностики в выборе хирургической тактики у детей с хроническими воспалительными заболеваниями среднего уха // Вестник оториноларингологии. – 2008. – №5. Приложение. – С. 70–71.

47. Карнеева О.В., Полунина Т.А. Современные особенности течения и лечения риносинуситов у детей // Вопросы современной педиатрии. 2009. Том 8. №4. С. 136140. (ВАК)

48. Карнеева О.В. Профилактика острых респираторных инфекций у детей // Педиатрическая фармакология. 2009. Том 6. №5. С. 1014.

49. Карнеева О.В., Поляков Д.П., Зеликович Е.И., Каркашадзе М.З. Роль лучевых методов исследования в  выборе отохирургической тактики у детей // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2010. – №3. – С. 90–91.

50Карнеева О.В., Поляков Д.П. Возможности неинвазивной диагностики резидуальной, рецидивирующей и ятрогенной холестеатомы // Доктор.ру. 2011. №6(65) С. 2628. (ВАК)

51. Карнеева О.В., Поляков Д.П., Белавина П.И.  Современные подходы к диагностике и лечению хронических полипозно-гнойных риносинуситов у детей с муковисцидозом // Российская ринология. 2011. №2. С. 4546. (ВАК)

52. Карнеева О.В., Поляков Д.П., Зеликович Е.И. Ранняя диагностика ретракционных карманов барабанной перепонки у детей // Вестник оториноларингологии. 2012. №1. [утверждено в печать]. (ВАК)

53. Карнеева О.В., Поляков Д.П., Зеликович Е.И. Критерии объективной оценки динамического состояния ретракционных карманов у детей с экссудативным средним отитом // Вестник  оториноларингологии. 2012. №3. [утверждено в печать]. (ВАК)

54. Карнеева О.В., Поляков Д.П. Современный подход к лечению заболеваний верхних дыхательных путей и среднего уха как мера профилактики тугоухости // Педиатрическая фармакология. 2012. №1.  С. 3034 (ВАК)

Получены положительные решения на заявки на изобретения:

1. «Способ лечения  хронического среднего отита».

2. «Способ восстановления барабанной перепонки и латеральной стенки аттика». 

3. «Способ динамического наблюдения ретракционного кармана барабанной перепонки для раннего выявления  ретракционной холестеатомы у детей».




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.