WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ГУДОШНИКОВ ВЯЧЕСЛАВ ЮРЬЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ГАСТРЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА

14.01.17 – Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Ульяновск – 2012

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»

Научный руководитель:         доктор медицинских наук, профессор

       Чарышкин Алексей Леонидович

Официальные оппоненты:          

Островский Владислав Казимирович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», заведующий кафедрой общей и  оперативной хирургии

Федосейкин Илья Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», профессор кафедры  госпитальной хирургии

 

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 15  » мая 2012 г. в «9 » часов «00» минут на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: г. Ульяновск. Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке УлГУ, с авторефератом – на сайте http: //vak.ed.gov.ru

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, д. 42, Управление научных исследований УлГУ

Автореферат разослан «___» 2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

к.м.н., доцент  М.А. Визе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В структуре онкологической смертности населения России рак желудка у мужчин и женщин занимает второе место. Ежегодно в России около 45 тысяч больных умирает от этого заболевания (М. И. Давыдов  2006).

  Радикальным методом лечения рака желудка в настоящее время остается оперативное вмешательство, в котором гастрэктомия занимает одно из главных мест (Черноусов А.Ф. и соавт., 2010). В России лимфодиссекция в объеме D2 признана стандартом при выполнении операций по поводу рака желудка, причем оперативное  вмешательство в этом объеме, является технически сложным, чреватым различного рода осложнениями (Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш. 1991; 2010). Частота последних, по данным различных авторов, значительно варьирует, однако безусловными «лидерами» в этом отношении являются послеоперационный панкреатит и панкреонекроз (до 27%), синдром приводящей петли, несостоятельность швов анастомоза и перитонит (до 52%), пневмония (до 21%), требующие консервативного лечения, а нередко – и повторной операции (Жерлов Г.К. и соавт., 1996; Давыдов М. И. и соавт., 2001; 2006; Яицкий А.Н. 2011). 

Для диагностики синдрома приводящей петли используются в основном различные рентгенологические и эндоскопические методы, однако имеются единичные сообщения о применении эхографии в распознавании синдрома приводящей петли (Кузнецов Н.А. и соавт., 2000; Диомидова и соавт., 2007; 2008; Ko Y.T.  et al 1993). Кроме того, ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет выявить различные сопутствующие заболевания, например гепатобилиарной системы (Марданова С.Б.  и соавт., 2003).

В доступной литературе недостаточно изучена роль взаимного влияния послеоперационного панкреатита и нарушения эвакуации петли приводящей петли, не разработаны способы хирургической профилактики данных осложнений гастрэктомии.

Таким образом, существует неудовлетворенность результатами оперативного лечения больных раком желудка, которые требуют совершенствования. Данному направлению и посвящено настоящее исследование.

  Цель исследования:

  Улучшить результаты хирургического лечения больных раком желудка путем разработки и внедрения арефлюксного энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии.

Задачи исследования:

  1. Провести анализ результатов гастрэктомий у больных раком желудка, выполненных в хирургическом отделении Областного онкологического диспансера г. Пензы.
  2. Разработать и внедрить арефлюксный энтероэнтероанастомоза при выполнении гастрэктомии.
  3. Оценить ближайшие результаты гастрэктомии у больных раком желудка в зависимости от способа энтероэнтероанастомоза.
  4. Проанализировать возможности ультразвукового исследования, в диагностики нарушений эвакуации приводящей петли после гастрэктомии у больных раком желудка.

Научая новизна:

Выявлено, что после гастрэктомии в структуре ранних послеоперационных осложнений преобладают больные с синдромом приводящей петли - 6,2 %, послеоперационным панкреатитом - 6,0 %. 

Разработан и внедрен способ арефлюксного энтероэнтероанастомоза при выполнении гастрэктомии (патент РФ на изобретение № 2445931).

  Доказано, что применение арефлюксного энтероэнтероанастомоза,  позволяет улучшить послеоперационное течение у больных после гастрэктомии, способствует снижению послеоперационного панкреатита, нарушений эвакуации приводящей петли.

Практическая значимость:

Разработанный способ  арефлюксного энтероэнтероанастомоза при выполнении гастрэктомии у больных раком желудка, способствует сокращению послеоперационных осложнений и длительности стационарного лечения.

Применение ультразвукового исследования в раннем послеоперационном периоде у больных после гастрэктомии, позволяет выявить на раннем этапе нарушения эвакуации из приводящей петли, следить за динамикой и прогнозировать течение.

Внедрение в практику:

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в хирургическом отделении Областного онкологического диспансера г. Пензы, хирургических отделениях ГУЗ Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи г. Ульяновска. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет».

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Послеоперационный панкреатит и нарушение  эвакуации приводящей петли у больных после гастрэктомии взаимно отягощают течение раннего послеоперационного периода.
  2. Разработанный способ  арефлюксного энтероэнтероанастомоза при выполнении гастрэктомии у больных раком желудка, способствует снижению послеоперационного панкреатита в 3 раза, нарушений  эвакуации приводящей петли в 4 раза.

Апробация работы:

Основные положения и результаты диссертации были доложены на межрегиональной научно-практической конференции хирургов г. Ульяновск 2011гг.; межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения профессора Н.И. Атясова, г. Саранск 2011г.; IV конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» г.  Москва  2011 г.; межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» г. Пенза 2011 г.;  IV Всероссийской конференции с международным участием г. Ульяновск  2011 г.; VII Российской научно-практической конференции с элементами научной школы для молодежи «Модниковские чтения» г. Ульяновск 2011 г.; всероссийской конференции с международным участием: «Актуальные вопросы  хирургической гастроэнтерологии» г. Геленджик 2011 г.; международной конференции «Санкт-Петербург – Гастро - 2011» г. Санкт-Петербург  2011г.

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 в журналах из перечня ВАК РФ.  Получен патент РФ на изобретение № 2445931.

Структура и объем диссертации:

Диссертационная работа изложена на 109 страницах машинописного текста; состоит из введения, литературного обзора, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 214 источников, из них 139 отечественных и 75 иностранных. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных

  Для решения поставленных задач нами было проведено клиническое обследование 630 пациентов (таб.1) в возрасте от 30 до 73 лет с раком желудка, которым выполнена гастрэктомия в хирургическом отделении Областного онкологического диспансера г. Пензы, в период с 1992 года по 2011 гг.

При этом из ранних послеоперационных осложнений преобладали больные с синдромом приводящей петли - 6,2 %, послеоперационным панкреатитом - 6,0 %. Послеоперационная летальность составила - 4,3 %.

Число включенных в анализ пациентов  - 92.

Критерии включения в исследование:  возраст старше 42 лет, пол мужской и женский, рак желудка II-III стадии.

Критерии исключения из исследования: возраст младше 42 лет, рак желудка I и IV стадии, инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения.

Таблица 1

Структура ранних послеоперационных осложнений у  больных  раком желудка за период 1992 года по 2011 гг.  (n-630)

Наличие ранних послеоперационных осложнений у исследуемых больных

Количество больных n (%)

Синдром приводящей петли

39 (6,2 %)

Панкреатит и панкреонекроз

38 (6,0 %)

Несостоятельность швов анастомоза, перитонит

13 (2,1%)

Пневмония

11 (1,7 %)

Тромбоэмболия, острая сердечно-сосудистая недостаточность

27 (4,3 %)

Отсутствие осложнений

502 (79,7 %)

Всего

630 (100%)

  В исследование были включены 92 больных (таб.2) с диагнозом рак желудка.

Средний возраст больных в группах составил 61,2±8,7 год. Распределение больных по полу: женщин - 42,3%, мужчин - 57,7%. 

Для решения поставленных задач были использованы клинико-лабораторные, рентгенологический, эндоскопический,  УЗИ, гистологический методы  исследования.

В лабораторных исследованиях определяли общий анализ крови, биохимию крови (АлАТ, АсАТ, биллирубин, амилаза), диастазу мочи. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определяли по формуле В.К. Островского.

Таблица 2

Характеристика исследуемых больных по полу и возрасту (n - 92)

Возраст

(годы)

Пол

Число больных

%

мужчины

женщины

42 –49

13

6

19

20,7 %

50 - 59

16

14

30

32,6 %

60 - 69

20

16

36

39,1 %

70 и старше

4

3

7

7,6 %

Всего:

53 (57,6%)

39 (42,4%)

92

100 %

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось с помощью аппарата «SIM-5000» (Япония) по стандартной методике. Эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта выполнялось с помощью гастроскопов  Olympus GIF -30, Pentax.

Рентгенологическое исследование осуществлялось с помощью аппаратуры марки Diagnomax, выполнялась ренгенография желудочнокишечного тракта с барием.

Всем больным выполнена гастрэктомия с наложением муфтообразного позадиободочного эзофагоэнтероанастомоза по Гиляровичу в модификации  Сигала по поводу рака желудка. Показаниями к такой операции были: 1) распространенная опухоль средней и верхней третей желудка, а также субтотальное и тотальное поражение органа; 2) мультифокальное поражение органа; 3) ситуации, в которых по объему и локализации поражения желудка технически возможна его резекция, но необходимая лимфаденэктомия требует полного удаления органа. Всем больным произведена стандартная диссекция в объеме D2. При изучении гистологического строения опухолей заметно преобладание аденокарциномы разной степени дифференцировки —  86,2% наблюдений.

Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от  способа наложения энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии, между группами не было выявлено значимых различий по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии. 1 группа – 52 пациента, оперированных  традиционным методом, энтеро-энтероанастомоз по Braun. 2 группа – 40 пациентов, оперированных  предложенным способом наложения энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии. (Способ энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии / А. Л. Чарышкин, В. Ю. Гудошников. Патент РФ на изобретение № 2445931), разработано на кафедре факультетской хирургии Института медицины экологии и физической культуры  Ульяновского государственного университета (ИМЭиФК УлГУ). Все пациенты давали информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Производилась гастрэктомия с наложением позадиободочного эзофагоэнтероанастомоза 1 (рис. 1) по Гиляровичу в модификации  Сигала.  Под брыжейкой поперечноободочной кишки 2 на расстоянии примерно 60 см от эзофагоэнтероанастомоза 1, ниже связки Трейца 3 на 3-4 см накладываются серозно-мышечные швы  из нерассасывающегося материала между приводящей 4 и отводящей 5 петлями тонкой кишки на расстоянии 3,5-4,0 см, формируя наружный ряд 6 задней губы энтеро-энтероанастомоза.

Рисунок 1. Формирование энтеро-энтероанастомоза. (1 - эзофагоэнтероанастомоз, 2 - поперечноободочная кишка, 3 - связка Трейца, 4- приводящая петля тонкой кишки, 5 - отводящая петля тонкой кишки, 6 -  наружный ряд задней губы энтеро-энтероанастомоза, 7 - отверстие в поперечном направлении на приводящей петле 4 тонкой кишки, 8 - отверстие  в поперечном направлении на отводящей  петле 5 тонкой кишки).

Затем отступив на 0,5 см от наружного ряда 6 задней губы энтеро-энтероанастомоза рассекается серозная оболочка поперечно к длиннику тонкой кишки на расстоянии  18-20 мм на приводящей 4 и отводящей 5 петлях тонкой кишки. Мышечный 9, подслизистый 10 и слизистый 11 слои (рис.2) отводящей петли 5 тонкой кишки вскрываются точечным проколом 2-3 мм, при этом слизистый слой 11 расширяется длинным изогнутым зажимом в направлении, перпендикулярном длиннику тонкой кишки до 18-20 мм, образуя отверстия 7 и 8 в поперечном направлении на приводящей 4 и отводящей 5 петлях тонкой кишки. Длинный изогнутый зажим не повреждает мускулатуру кишки.

Рисунок 2. Формирование внутреннего ряда арефлюксного энтеро-энтероанастомоза

9 – мышечный слой  отводящей петли 5 тонкой кишки, 10 - подслизистый слой отводящей петли 5 тонкой кишки, 11- слизистый слой отводящей петли 5 тонкой кишки, 12- синтетическая рассасывающаяся нить, 13 - серозная оболочка отводящей петли 5 тонкой кишки, 14 - створки арефлюксного клапана.

Затем формируется внутренний ряд задней и передней губы энтеро-энтероанастомоза. Атравматичная игла с синтетической рассасывающейся нитью 12 диаметром 4/0 вкалывается в стенку приводящей петли 4 тонкой кишки изнутри кнаружи отступя от края сформированного отверстия 7 на приводящей  петле 4 тонкой кишки на 2,0-2,5 мм, атравматичная  игла с синтетической рассасывающейся нитью 12 проводится через всю толщу кишки и выводится на серозной оболочке сформированного отверстия 7 на приводящей  петле 4 тонкой кишки. 

На расстоянии 4,0 – 4,5 мм от края сформированного отверстия 8 на отводящей петле 5 тонкой кишки со стороны серозной оболочки 13, атравматичная игла с синтетической рассасывающейся нитью 12 проводится через серозную оболочку 13, мышечный 9 и подслизистый 10 слои, не захватывая слизистый слой 11 (рис.2) и выкалывается на серозной оболочке 13 в точке на расстоянии 3,0 – 3,5 мм от края сформированного отверстия 8 на отводящей петле 5 тонкой кишки, затем концы синтетической рассасывающейся нити 12 перекрещиваются между собой и натягиваются в противоположные стороны, при этом избыток слизистого 11 и подслизистого 10 слоев отводящей петли 5 тонкой кишки, вывернутые кнаружи, заправляется внутрь, образуя створки арефлюксного клапана 14 (рис. 3), а серозные оболочки  приводящей 4 и отводящей 5 петель тонкой кишки точно и надежно сопоставляются друг с другом, обеспечивая герметичность соустья. Аналогичным путем накладывают следующие нити до закрытия внутреннего ряда задней и передней губы энтеро-энтероанастомоза. После этого накладываются серозно-мышечные швы из нерассасывающегося материала между приводящей 4 и отводящей 5 петлями тонкой кишки, формируя наружный ряд 15 передней губы энтеро-энтероанастомоза. 

Статистическая обработка данных проведена при помощи пакета программ Statistica  6.0.  Оценку достоверности средних величин проводили с помощью коэффициента Стьюдента (t), достоверность между процентными долями двух выборок проводили с помощью критерия Фишера. За достоверные данные принимали отличия при уровне вероятности p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Боли в первой группе больных в послеоперационном периоде сохранялись до 11,2±0,3 суток.

Во второй группе в послеоперационном периоде при применении арефлюксного энтероэнтероанастомоза исчезновение боли наблюдалось до 8,9±0,2 сутки, что достоверно на 2-е суток меньше, чем в группе сопоставления (р<0,05).

Рвота  в группе больных с традиционным анастомозом по Braun (рис. 3) исчезала через 5,1±0,4 суток, тошнота 6,7±0,4 суток, во второй группе через  3,2±0,2 суток и 4,1±0,2 суток соответственно, что достоверно  раньше, чем в группе сопоставления (р<0,05).

Рисунок 3. Сроки купирования диспептических явлений (сут).

У больных в первой группе моторика кишечника восстанавливалась на 5,3±0,2 сутки (рис.4), во второй на 4,1±0,3 сутки, что на 1  сутки быстрее, чем в группе сопоставления (р<0,05).

  Самостоятельный стул в первой группе был на 5,9±0,3 сутки, во второй на 4,5±0,4 сутки,  что достоверно раньше (р<0,05).

Сроки восстановления моторики кишечника у больных во второй группе меньше в среднем на одни сутки.

Рисунок 4. Сроки восстановления моторики кишечника в послеоперационном периоде (сут).

Рисунок 5. Динамика ЛИИ в послеоперационном периоде

В первой группе больных (рис. 5) с традиционным анастомозом по Braun ЛИИ  на 2-е сутки составил 9,8±0,3, а во второй группе 6,7±0,2,  что достоверно меньше, чем в группе сопоставления (р<0,05), на 12-е сутки ЛИИ в обеих группах был в пределах нормы.

Увеличение уровня общего билирубина в первой группе было у 20 (38,5 %) пациентов, во второй у 9 (22,5 %). Продолжительность билирубинемии была достоверно меньше у больных (р<0,05) во второй группе 4,2±0,3 суток, по сравнению с первой группой 9,6±0,2 суток.

В первой группе пациентов послеоперационный панкреатит наблюдали у 17 (32,7 %), панкреонекроз - у 3 пациентов (5,8 %), во всех наблюдениях при панкреонекрозе была выполнена релапаротомия, холецистостомия, санация и дренирование брюшной полости.

  Во второй группе послеоперационный панкреатит был у 6 пациентов (15 %).

Повышение амилазы крови отмечалось у 20 (38,5 %) больных 1-ой группы и у 6 (15 %) больных 2-ой группы.  Уровень амилазы крови снижался и нормализовался на 6,5 ± 0,3 сутки в первой группе, во второй группе на 3,1 ± 0,5  сутки (рис.6).

Рисунок 6. Активность амилазы крови (г/л*час) в послеоперационном периоде.

  На 10-е сутки уровень амилазы крови во второй группе был в пределах нормы, в первой незначительно превышал стандартные показатели (рис.6).

Таким образом, имеются достоверные различия между группами по уровню амилазы крови и времени ее нормализации.

У 6 больных из 20 первой группы, во второй у всех с послеоперационным панкреатитом, осложнение имеет явную связь с травмой поджелудочной железы при проведении лимфодиссекции, что подтверждают сроки возникновения осложнения в первые двое суток после операции. У 14 больных из 20 первой группы в причинах возникновения послеоперационного панкреатита превалируют данные нарушения эвакуации приводящей петли, сроки возникновения осложнения 3 и 4 сутки после операции, что подтверждено R-логическим и ультразвуковым методами исследования.

Клинические проявления синдрома приводящей петли наблюдались в первой группе у 9 (17,3 %) пациентов, на R-скопии и R-граммах у данных больных наблюдали рефлюкс контрастного вещества (сульфат бария) из отводящей петли в приводящую, во второй группе клиники синдрома приводящей петли не было. 

Ультразвуковое исследование в первые двое суток послеоперационного периода достоверных различий в размерах приводящей петли в обеих группах не выявило. УЗИ признаки на 3, 5, 10 сутки после операции показали следующие результаты. Увеличение диаметра приводящей петли свыше 2,5 см и толщины ее стенки свыше 3 мм соответствуют УЗИ признакам кишечной непроходимости (Кузнецов Н.А. и соавт., 2000), данные размеры выявлены у  28 (53,8 %)  пациентов в первой группе и у 5 пациентов (12,5 %) во второй группе, при этом диаметр и толщина стенки отводящей петли в обеих группах были меньшего размера.

Рисунок 7. УЗИ признаки нарушения эвакуации приводящей петли 3-е сутки

  На 3-е сутки в первой группе больных диаметр приводящей петли составлял 3,2±0,6 см (рис. 7), толщина стенки 3,4±0,2 мм, во второй группе соответственно 1,6±0,4 см, толщина стенки 2,1±0,2 мм, различия достоверны (p<0,05).  У пациентов с диаметром приводящей петли свыше 2,5 см в первой группе при выполнении УЗИ наблюдали рефлюкс жидкости из отводящей петли в приводящую.

На 5-е сутки  послеоперационного периода при ультразвуковом исследовании в первой группе больных диаметр приводящей петли составлял 2,9±0,7 см, толщина стенки 3,1±0,2 мм, во второй группе соответственно 1,5±0,3 см, толщина стенки 2,1±0,2 мм, различия достоверны (p<0,05).

На 10-е сутки  послеоперационного периода при ультразвуковом исследовании в первой группе больных диаметр приводящей петли составлял 2,7±0,5 см, толщина стенки 2,9±0,2 мм, во второй группе соответственно 1,6±0,5 см, толщина стенки 2,1±0,2 мм, различия достоверны (p<0,05).

По нашему мнению ультразвуковые признаки нарушения эвакуации приводящей петли на 4-е сутки после операции у 5 пациентов (12,5 %) во второй группе связано с послеоперационным панкреатитом.

  Таким образом, ультразвуковое исследование, проведенное в послеоперационном периоде у больных после гастрэктомии, позволяет выявить на раннем этапе нарушения эвакуации из приводящей петли, следить за динамикой и прогнозировать течение.

Количество ранних послеоперационных осложнений по группам было следующим: нарушение эвакуации приводящей петли в первой группе у 28 (53,8%) пациентов,  во второй - у 5 (12,5 %), панкреатит и панкреонекроз в первой группе у 20 (38,5 %), во второй – у 6 (15,0 %), пневмония - в первой группе у 9 (17,3 %), во второй – у 3 (7,5 %), серома или нагноение послеоперационной раны - в первой группе у 9 (17,3 %), во второй – у 3 (7,5 %), тромбоэмболия, острая сердечно-сосудистая недостаточность - в первой группе у 2 (3,8 %) пациентов, во второй данного осложнений не было (таб. 3).

Таблица 3

Структура ранних послеоперационных осложнений у исследуемых больных  раком желудка  (n-92)

Наличие ранних послеоперационных осложнений у исследуемых больных

Количество больных n (%)

1 группа n-52

2 группа n-40

Нарушение эвакуации приводящей петли

28 (53,8 %)

5 (12,5 %)

Панкреатит и панкреонекроз

20 (38,5 %)

6 (15,0 %)

Несостоятельность швов анастомоза, перитонит

-

-

Пневмония

9 (17,3 %)

3 (7,5 %)

Тромбоэмболия, острая сердечно-сосудистая недостаточность

2 (3,8 %)

  -

Серома или нагноение послеоперационной раны

9 (17,3 %)

3 (7,5 %)

Всего

52 (100%)

40 (100%)

Анализ частоты развития ранних послеоперационных осложнений, показал, что в первой группе осложнения развивались чаще, чем во второй группе при использовании разработанного арефлюксного энтероэнтероанастомоза.

Послеоперационная летальность в первой группе составила 5,8 %. Причины послеоперационной летальности: тромбоэмболия, острая сердечно-сосудистая недостаточность – у 2 больных (3,8 %), панкреонекроз – у 1 больного (1,9 %). Послеоперационной летальности во второй группе не было.

Длительность стационарного лечения больных в первой 16,8 ± 0,5 суток при использовании традиционного энтероэнтероанастомоза по Braun, во второй группе 14,3± 0,4 суток, что достоверно меньше  в среднем на 2 суток.

Сроки наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде в обеих  группах больных составили от одного года до трех лет и прослежены у 82 (89,1 %) пациентов, по 42 человека в первой и  40 человек во второй группе.

Годовой безрецидивный период в первой группе составил 90,5 %, 3-летний – 52,4%, общая 3-х летняя выживаемость 61,9 %, во второй -  92,5 %, 50 %, 62,5 % соответственно.

Анализ полученных результатов показал, что разработанный арефлюксный энтероэнтероанастомоз при выполнении гастрэктомии у больных с раком желудка оказывает положительное влияние только на ранний послеоперационный период.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет исключить повреждения продольной, поперечной мускулатуры тонкой кишки, серозные оболочки приводящей и отводящей петель тонкой кишки точно и надежно сопоставляются друг с другом, обеспечивая герметичность соустья. При прохождении перистальтической волны практически неповрежденная стенка отводящей петли тонкой кишки «смыкает» устье энтеро-энтероанастомоза и препятствует рефлюксу кишечного содержимого в приводящую петлю, тем самым снижается риск  развития синдрома приводящей петли, острого панкреатита.

ВЫВОДЫ

  1.   После гастрэктомии в структуре ранних послеоперационных осложнений преобладают больные с синдромом приводящей петли - 6,2 %, послеоперационным панкреатитом - 6,0 %, сочетание данных осложнений взаимно отягощают течение раннего послеоперационного периода. 
  2. Предложенный способ  энтероэнтероанастомоза при гастрэктомии позволяет исключить рефлюкс кишечного содержимого в приводящую петлю при прохождении перистальтической волны.
  3. Разработанный способ  арефлюксного энтероэнтероанастомоза при выполнении гастрэктомии у больных раком желудка, способствует снижению послеоперационного панкреатита в 3 раза, нарушений  эвакуации приводящей петли в 4 раза.
  4. Ультразвуковое исследование в раннем послеоперационном периоде у больных после гастрэктомии, позволяет выявить до появления клинических признаков нарушения эвакуации из приводящей петли при увеличении ее диаметра свыше 2,5 см и толщины стенки свыше 3 мм.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ        

  1. Для снижения послеоперационного панкреатита, нарушений эвакуации приводящей петли при выполнении гастрэктомии необходимо  формировать арефлюксный энтероэнтероанастомоз (патент РФ на изобретение № 2445931).
  2. У больных после гастрэктомии целесообразно проводить ультразвуковое исследование брюшной полости с 3-х суток послеоперационного периода, что позволяет выявить на раннем этапе нарушения эвакуации приводящей петли, следить за динамикой и прогнозировать течение.

Список работ опубликованных по теме диссертации

  1. Гудошников В.Ю. Оценка непосредственных результатов применения способа арефлюксного энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии / А.Л. Чарышкин, В.Ю. Гудошников // Медицинская наука и образование Урала Тюмень.- 2011.- №3.- С. 15-17.
  2. Гудошников В.Ю. Непосредственные результаты хирургического лечения рака желудка/ А.Л. Чарышкин, В.Ю. Гудошников // Казанский медицинский журнал. Казань:2011.- №6. С. 832-834.
  3. Гудошников В.Ю. Способ хирургической профилактики ранних послеоперационных осложнений при гастрэктомии/ А.Л. Чарышкин, В.Ю. Гудошников //Современные проблемы науки и образования. 2012. №2; URL: www.science-education.ru/102-5510
  4. V. Ju. Gudoshnikov. Direct outcomes of nonrefluxing enteroenterostomy technique after gastrectomy/ A.L. Charyshkin,  V. Ju. Gudoshnikov// International Journal of Biomedicine - New York, USA. – 2011; 1(4):213-216.
  5. Гудошников В.Ю. Результаты применения арефлюксного энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии/ А.Л. Чарышкин, В.Ю. Гудошников // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии: сборник научно-практических работ, посвященный 80-летию профессора М.И. Гульмана. – Красноярск: Версо, 2011. – С. 355-356.
  6. Гудошников В.Ю. Эффективность применения арефлюксного энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии/ А.Л. Чарышкин, В.Ю. Гудошников // Материалы VII Российской научно-практической конференции с элементами научной школы для молодежи «Модниковские чтения» - г. Ульяновск, 2011. – С. 378 – 381.
  7. Гудошников В.Ю. Результаты хирургического лечения рака желудка/ А.Л. Чарышкин, В.Ю. Гудошников // IV Конгресс московских хирургов: Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Тезисы докладов Конгресса. Москва, 19–20 мая 2011 г. – М.:ГЕОС, 2011. – С. 257-258.
  8. Гудошников В.Ю. Непосредственные результаты гастрэктомии/ А.Л. Чарышкин, В.Ю. Гудошников // Материалы IV Всероссийской конференции с международным участием (26-30 сентября 2011 г.). – Ульяновск: УлГУ, 2011. – С. 290-291.
  9. Гудошников В.Ю. Профилактика ранних послеоперационных осложнений при гастрэктомии/ А.Л. Чарышкин, В.Ю. Гудошников // Материалы всероссийской конференции с международным участием: «Актуальные вопросы  хирургической гастроэнтерологии»: Приложение к журналу «Вестник хирургической гастроэнтерологии». – 2011. –  № 3. – Геленджик, 2011. – С. 130.
  10. Гудошников В.Ю. Сравнительная оценка пищеводно-кишечных анастомозов при гастрэктомии по поводу рака желудка/ А.Л. Чарышкин, В.Ю. Гудошников // Материалы 13 Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург – Гастро - 2011» -  г. Санкт-Петербург, 2011г.. – С. 100-101.
  11. Гудошников В.Ю. Результаты гастрэктомии  при раке желудка/ А.Л. Чарышкин, В.Ю. Гудошников // Материалы 46 межрегиональной научно-практической медицинской конференции. – Ульяновск.-2011.-  С. 883-885.
  12. Гудошников В.Ю. Ближайшие результаты  арефлюксного  энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии/ А.Л. Чарышкин, В.Ю. Гудошников, В.А. Моховиков // Сборник трудов III межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» - г. Пенза, 2011. – C. 160-161.
  13. Гудошников В.Ю. Ближайшие результаты гастрэктомии по поводу рака желудка/ А.Л. Чарышкин, В.Ю. Гудошников // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения профессора Н.И. Атясова: Актуальные вопросы хирургии, травматологии и интенсивной терапии – 2011. – Саранск, 2011. - С. 136-137.

Авторские свидетельства, патенты

        1. Гудошников В.Ю. Способ энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии/ А.Л. Чарышкин, В.Ю. Гудошников//патент № 244593 (по заявке № 2010154844) (приоритет от 31.12.2010 г.; зарегистрировано 27.03.2012г.; бюллетень № 9).





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.