WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

На правах рукописи

УДК: 012009636ИСРАИЛОВА АЙШАТ ХАСМАГОМЕДОВНА ЭФФЕКТИВНОСТЬ НОЖЕВОЙ КОНИЗАЦИИ ШЕЙКИ МАТКИ У ЖЕНЩИН С ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ НЕОПЛАЗИЕЙ III СТЕПЕНИ 14.01.01 – акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 20

Работа выполнена в ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук КОЗАЧЕНКО Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

Хашукоева Асият Зульчифовна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России", профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 ЛФ).

Яроцкая Екатерина Львовна - доктор медицинских наук (ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова", заведующая отделом международного сотрудничества).

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ Московской области

Защита состоится «___» ___________ 201_ года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им.

А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (127473, Москва, ул.Делегатская, 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И.

Евдокимова (127206, Москва, ул.Вучетича, д.10а).

Автореферат разослан «___» __________ 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук Ю.Н.

Пономарева

Актуальность проблемы Частота злокачественных опухолей органов репродуктивной системы у молодых женщин достаточно высока и неуклонно возрастает. Однако улучшение ранней диагностики и применение современных высокоэффективных методов лечения позволяют добиться удовлетворительных показателей излеченности: 5-летняя выживаемость составляет примерно 70% при раке шейки матки, 80% при раке тела матки, 30% — при раке яичников. Во многом благодаря ранней диагностике и адекватным лечебным воздействиям, появилась возможность сохранять у молодых женщин репродуктивную функцию (Адамян Л.В., Козаченко А.В., Жорданиа К.И., 2005; Jordan F., 2007) Учитывая, что клиническое течение заболевания не может быть предсказано на основании морфологической картины поражения, J.Regan и соавт. (1953) предложили различать доброкачественные изменения различной степени тяжести (дисплазия) и преинвазивную карциному как предшествующую инвазивному раку. Однако четкие критерии между тяжелой дисплазией эпителия и преинвазивной карциномой отсутствуют даже в описании Международного комитета по гистологической терминологии (1962). Кроме того, как известно, диспластические изменения эпителия шейки матки и преинвазивная карцинома рассматриваются как единое поражение с различной степенью выраженности нарушений дифференцировки эпителия.

В этой связи R.Rihart (1976) предложил использовать термин «цервикальная интраэпителиальная неоплазия» с выделением трех степеней при этом ЦИН I соответствовала слабой, ЦИН II — умеренной дисплазии, ЦИН III - как тяжелой дисплазии, так и преинвазивной карциноме (Бебнева Т.Н., Прилепская В.Н., 2001 г.) Реальной профилактикой цервикального рака является своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний шейки матки.

Слизистая оболочка шейки матки, являясь пограничным барьером между верхним отделом генитального тракта и внешней средой, постоянно подвергается воздействию повреждающих факторов. Среди последних наиболее агрессивным цитопатическим воздействием на слизистый покров шейки матки обладают вирус папилломы человека (ВПЧ) и хламидийная инфекция (Новиков А.И. и соавт., 2002).

В последнее время также большое внимание уделяется процессу апоптоза при патологии шейки матки, ассоциированной с ВПЧ-инфекцией.

Структурное постоянство эпителия шейки матки обусловлено механизмом физиологической гибели (апоптозом) и обновлением клеток. Уровень апоптоза, достаточный для поддержания баланса между пролиферацией и элиминацией клеток в нормальной ткани, значительно снижается при раковой трансформации, что и приводит к развитию опухоли.

Терапевтический эффект при предраковых процессах и раке шейки матки был бы существенно выше, если бы имелась возможность предотвратить пролиферацию трансформированных клеток и индуцировать или активизировать процесс апоптоза (Роговская С.И., 2004; LeeJ.S. et al., 2006).

Следовательно, эффективность лечебного воздействия будет зависеть от своевременного определения нарушений механизмов программированной клеточной гибели, которые предшествуют раку шейки матки.

Ведение больных с указанной патологией продолжает вызывать значительные трудности у практических врачей и не всегда приводит к стойким положительным результатам.

В настоящее время существуют различные технологии лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки: диатермохирургический, лазерохирургический, радиохирургический, криодеструкция шейки матки, использование ультразвуковых энергий, фотодинамическая терапия, использование химических агентов.

Однако данные методики не всегда эффективны при сочетании вышеупомянутой патологии с рубцовой деформацией и элонгацией шейки матки, а также с опущением стенок влагалища и несостоятельностью мышц тазового дна вследствие родового травматизма, дисплазии соединительной ткани.

Недостаточно обсуждены осложнения и побочные эффекты при различных методах лечения патологии шейки матки, нет критериев и сроков последующего динамического наблюдения после лечения заболеваний шейки матки. Отсутствуют четкие данные о восстановлении репродуктивной функции у больных доброкачественными и предраковыми заболеваниями шейки матки после оперативного лечения с использованием различных хирургических энергий.

Все вышеизложенное обусловливает актуальность проблемы и необходимость дальнейшего усовершенствования методов диагностики и лечения больных с заболеваниями шейки матки с учетом их возраста и вида патологического процесса, сочетания его с другими заболеваниями органе репродуктивной системы, а также результатов восстановления детородной функции в зависимости от метода хирургического лечения.

Цель исследования:

Оценка эффективности ножевой конизации шейки матки при цервикальной интраэпителиальной неоплазией III степени у женщин репродуктивного возраста.

Задачи исследования:

1. Определить сопутствующие факторы развития ЦИН III у женщин репродуктивного возраста с учетом ранее перенесенных вмешательств на шейке матки, длительности ВПЧ-инфекции.

2. Выявить наиболее часто встречающиеся типы ВПЧ у больных ЦИН III репродуктивного возраста и определить частоту повторного выявления ВПЧ у женщин, подвергшихся органосохраняющему хирургическому лечению по поводу данной патологии.

3. Оценить степень вирусной нагрузки у больных цервикальной интраэпителиальной неоплазией III степени с использованием метода Нibrid Сарture II (Digene-test) и Real time PCR.

4. Определить состояние эпителия шейки матки после лечения больных цервикальной интраэпителиальной неоплазией путем цитологического исследования с иммуноцитохимической оценкой экспрессии ВПЧ-ассоциированного белка p16ink4a и маркера пролиферации Ki-67.

5. Проанализировать течение беременности и характер родоразрешения больных, подвергнутых органосохраняющему хирургическому лечению по поводу цервикальной интраэпителиальной неоплазии III степени.

6. Разработать алгоритм наблюдения за больными ЦИН III репродуктивного возраста после перенесенной конизации шейки матки, определить безопасные сроки для наступления беременности и критерии выбора способа родоразрешения.

Научная новизна:

Впервые оценена значимость использования новой тест системы cobas HPV-test, позволяющей определить 14 основных онкогенных типов ВПЧ, в сочетании с жидкостной цитологией с целью повышения достоверности цитологической диагностики у женщин, подвергшихся ножевой конизации шейки матки по поводу ЦИН III.

Выявлены клинические факторы, достоверно связанные с высоким риском развития рецидива ЦИН III, такие как наличие диспластических клеток в крае удаленного конуса, выявление в ранние послеоперационные сроки ВПЧ-инфекции, особенно в клинически значимой концентрации.

Практическая значимость:

Предложены новые подходы к цитологическому скринингу среди женщин, прооперированных по поводу ЦИН III, с использованием системы определения 14 онкогенных типов ВПЧ.

Разработан алгоритм динамического наблюдения за больными после ножевой конизации шейки матки по поводу ЦИН III с учетом сроков послеоперационного периода и различных методов выявления ВПЧ-инфекции.

Определено место иммуноцитохимического выявления экспрессии ВПЧ-ассоциированного белка p16ink4a и маркера пролиферации Ki-67 у женщин репродуктивного возраста, подвергшихся ножевой конизации шейки матки по поводу ЦИН III.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. К предрасполагающим факторам рецидива ЦИН III после хирургического органосохраняющего лечения - ножевой конизации – у молодых женщин является повторное инфицирование ВПЧ в ранние послеоперационные сроки или персистенция ВПЧ-инфекции, особенно в сочетании с активным или пассивным курением, а также наличие в крае резекции конуса диспластических клеток вне зависимости от степени их изменений.

2. Регулярное наблюдение за женщинами, подвергшимися ножевой конизации шейки матки по поводу ЦИН III, с использованием цитологического метода исследования, особенно жидкостной цитологии, в сочетании с определением ВПЧ по методике cobas HPV test, а также определение экспрессии ВПЧ-ассоциированного белка р16INK4a и маркера пролиферации Ki-67 иммуноцитохимическим методом повышают точность диагностики рецидива заболевания.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 04 июня 2012 на заседании апробационной комиссии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Результаты работы доложены на 2 Международных конгрессах с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», научно-практической конференции «Развитие идей академика А.И.Струкова в современной патологической анатомии».

Личный вклад автора Заключается в обследовании пациенток, входящих в исследованные группы, участие в их оперативном лечении и послеоперационном ведении, проведение динамического наблюдения в течение 2 лет. Автором проведен самостоятельный анализ полученного клинического материала, написаны тезисы, статьи, подготовлены презентации.

Внедрение в практику Разработанная система наблюдения за больными репродуктивного возраста, прооперированными по поводу ЦИН III, включая применение жидкостной цитологии в сочетании с определением высокоонкогенных типов ВПЧ по методике cobas HPV test (Roche Molecular Systems), внедрена в практику отделения оперативной гинекологии и научно-поликлинического отделения ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития Российской Федерации. Результаты диссертационной работы используются в материалах семинаров, лекций, на практических занятиях по повышению квалификации врачей акушеров-гинекологов из разных регионов России и стран ближнего зарубежья.

Публикации По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации Диссертация представлена в традиционном виде, состоит из 4 глав, которые включают введение, обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, осуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации. Список литературы состоит из 2источников (90 – на русском и 110 – на иностранных языках). Диссертация изложена на 121 страницах компьютерного текста, иллюстрирована таблицами и 26 рисунками.

Работа выполнена в отделении оперативной гинекологии (руководитель – академик РАМН Л.В.Адамян) ФГБУ «НЦ АГиП имени В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития Российской Федерации (директор – академик РАМН Г.Т.Сухих).

Материал и методы исследования В исследование включены 167 женщин репродуктивного возраста с цервикальной интраэпителиальной неоплазией III степени, инфицированных ВПЧ, которые подверглись органосохраняющему хирургическому лечению (ножевой конизации шейки матки – НК) в отделении оперативной гинекологии ФГБУ «НЦ АГиП имени В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития Российской Федерации.

Включенные в исследование пациентки были прооперированы в условиях стационара под кратковременным внутривенным наркозом, в ряде случаев с использованием ларингеальной маски (46% больных). Продолжительность операции была в пределах от 15 до 38 минут. Средняя продолжительность операции составила 22,4 ± 4,7 мин.

Средняя кровопотеря при конизации шейки матки составила 60 мл, а максимальная не превысила 150 мл в случае гипертрофии шейки в сочетании с варикозными изменениями сосудов.

Средняя продолжительность пребывания больной после операции в стационаре составила 1,8 ± 1,4 дня. Всем женщинам через 1 месяц после проведенной операции был выполнен осмотр шейки матки в зеркалах.

Обращалось внимание на особенности прошедшей после операции менструации, состояние швов на шейке матки, характер ее заживления.

Повторный осмотр проводился через 2-3 недели после первого спринцевания влагалища и отхождения узлов наложенных викриловых лигатур.

Диаметр удаленного конуса составил от 2 см до 5,2 см, а его длина варьировала от 1,6 см до 3,7 см. Таким образом, у пациенток с ЦИН III удалялось от половины до 2/3 цервикального канала и более, что обеспечивало радикальность операции.

При выполнении ножевой конизации шейки матки отмечены следующие интраоперационные и послеоперационные осложнения (у 4,8% больных). У пациенток ввиду возникновения кровотечения из культи шейки матки в раннем и у одной в позднем послеоперационном периоде (позже 4-х суток) были наложены гемостатические швы на кровоточащие сосуды. В одном случае у пациентки 35 лет с первичным бесплодием в сочетании с гипоплазией матки во время конизации произошла перфорация матки расширителем Гегара, что потребовало незамедлительного выполнения лапароскопии и наложения шва на стенку матки. У двух пациенток развилась стриктура цервикального канала, которая проявлялась в резких болях с началом менструации, связанных с нарушением оттока менструальной крови из полости матки. Для устранения данного осложнения обеим пациенткам было произведено бужирование цервикального канала.

Все включенные в исследование пациентки были разделены на две группы.

В первую группу вошли 160 женщин (95,8%), у которых после проведенной НК не было выявлено рецидива заболевания в течение всего периода наблюдения (от 2 до 10 лет). Во вторую группу вошли 7 женщин (4,2%), у которых было повторное обнаружение CIN III в первые 1 – 2 года после НК шейки матки.

При сравнении пациенток по группам особое внимание обращалось на следующее: 1) непосредственная лечебная эффективность (возможность удалить весь патологический очаг); 2) частота рецидивов заболевания; 3) частота операционных и послеоперационных осложнений.

Производилось также сравнение репродуктивной функции женщин до операции НК шейки матки и после нее. Сравнение репродуктивной функции в исследованных группах проводилось по следующим критериям: 1) частота самопроизвольных родов; 2) частота преждевременных родов; 3) частота самостоятельных родов и кесарева сечения.

Набор материала проводился с 2000г по 2011г включительно. Исследование окончено в марте 2011, когда был проведен анализ полученных результатов.

Оценка отдаленных результатов производилась на основании медицинской документации (амбулаторные карты), телефонных опросов, повторных осмотров и обследований пациенток.

Предоперационный диагноз у всех вошедших в исследование женщин был выставлен на основании гистологического изучения биопсийного материала шейки матки. Биопсия производилась в различных учреждениях г. Москвы. Все препараты пересматривались в 1-ом патологоанатомическом отделении (лаборатория патоморфологии, руководитель – профессор Е.А Коган) ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития РФ.

При поступлении в стационар всем больным проводилось комплексное обследование, включавшее осмотр, общеклиническое обследование;

дополнительные методы обследования выполнились по показаниям. Осмотр включал: общий осмотр, гинекологическое исследование с осмотром шейки матки в зеркалах, расширенную кольпоскопию.

Общеклиническое обследование включало: общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, ЭКГ. При наличии сопутствующей патологии назначались дополнительные методы обследования, такие как эхокардиография, определение функции внешнего дыхания. Всем женщинам выполнялось УЗИ малого таза для изучения состояния матки и придатков матки.

Проведен анализ преморбидного фона, перенесенных экстрагенитальных и гинекологических заболеваний. Проанализированы особенности менструальной, сексуальной и репродуктивной функции, наличие вредных привычек (курение).

Из специальных методов исследования были использованы:

цитологическое изучение мазков с шейки матки с окраской их по Папаниколау, жидкостная цитология, иммуноцитохимическое определение экспрессии ВПЧ-ассоциированного белка p16ink4a и маркера пролиферации Ki-67 в мазках с шейки матки, а также иммуногистохимическое определение указанных белков в конусах шейки матки, определение ВПЧ с типированием методом ПЦР, количественная оценка ВПЧ с использованием метода Hibrid Capture II (Digene-test) и PCR Real time, определение 14 высокоонкогенных типов ВПЧ методом cobas HPV test.

Цитологическое исследование мазков с шейки матки выполнялось по общепринятым методикам эксфолиативной цитологии. У 50 женщин цервикальные образцы были помещены в среду для жидкостной цитологии и после дальнейшей обработки окрашены по Папаниколау в системе B&D TriPath.

Результаты анализа оценивались по классификации Bethesda.

Параллельно в том же материале было выполнена ПЦР-диагностика типов ВПЧ высокого онкогенного риска на приборе Cobas® 4800 (Roche Molecular Systems).

Для уточнения цитологического диагноза ASCUS, а также L-SIL и H-SIL у тех же 50 больных было проведено иммуноцитохимическое исследование экспрессии белков p16ink4a и Ki-67 на дополнительно приготовленных полизиновых стеклах с использованием того же клеточного материала, полученного методом жидкостной цитологии. Иммуноцитохимическое определение белка p16ink4a выполнялось по общепринятым методикам с помощью моноклональных антител (клон E6H4, CINtec cytology kit, mtm laboratories, Германия), а белка Ki-67 с помощью моноклональных антител (клон MIB1, Dako, Дания).

Динамическое мониторирование пациенток в близкие и отдаленные сроки после конизации шейки матки включало проведение кольпоскопии, цитологического исследования, ПЦР-диагностику ВПЧ-инфекции, иммуноцитохимического анализа белков p16ink4a и Ki-67, а в ряде случаев при наличии ВПЧ – количественную оценку его клинически значимой концентрации с помощью Hibrid Capture II (Digene-test) или PCR Real time.

Цитологическими критериями рецидива ЦИН служили выявленные такие типы мазка как ASCUS, L-SIL и H-SIL, а иммуноцитохимическими критериями – высокие уровни экспрессии белков p16ink4a и Ki-67, обнаруживаемые в 10% и более атипичных эпителиальных клеток.

Статистический анализ полученных результатов был проведен на персональном компьютере методом вариационной статистики с использованием программы «Statistica 7,0» for Windows (Stat Soft Inc., США) с соблюдением общих рекомендаций для медицинских и биологических исследований (Гланц С., 1999).

Клиническая характеристика В отделении оперативной гинекологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова» за период с января 2000 г. по март 2011 г. по поводу ЦИН III были прооперированы 200 больных.

У всех пациенток диагноз был поставлен при биопсии шейки матки. Из этой группы больных были отобраны 167 женщин, у которых после гистологического исследования всего удаленного конуса шейки матки диагноз ЦИН III подтвердился. У 2 больных в удаленном препарате опухолевых или диспластичных клеток не было найдено, что объясняется полным удалением патологического процесса при биопсии. Сравнение гистологического диагноза до и после конизации шейки матки представлено в таблице 1.

Таблица Гистологический диагноз до и после НК шейки матки Гистологический Гистологический диагноз после НК и число больных (n) и (%) диагноз до НК и Диагноз Число Число число больных(n) больных(n) больных(%) Легкая дисплазия (CIN I) 6 Умеренная дисплазия (CIN II) 24 CIN Ш Тяжёлая дисплазия 126 } 83, } 1 (n = 200) (CIN Ш) 20,Рак in situ (CIS) Плоскоклеточный рак с инвазией до 3 мм 2 (микрокарцинома 1А1) Плоскоклеточный рак с инвазией 1 0,от 3 до 5 мм (микрокарцинома 1А2) И Т О Г О 200 1Средний возраст больных на момент операции составил 30,7±0,16 лет.

По группам средний возраст женщин составил соответственно: 30,7±0,17 лет и 30,0±1,6 лет, без достоверной разницы между ними (при р>0,05). Возраст женщин, в котором началась у них первая менструация (менархе), также не имел достоверных различий у пациенток первой и второй групп (р>0,05).

Начало половой жизни было в возрасте 14 – 21 лет, соответственно в первой группе 16,8±0,05 лет и во второй группе – 16,6±0,67 лет, без достоверной разницы между ними (р>0,05). Только каждая третья пациентка имела постоянного полового партнера, у каждой четвертой отмечена полигамность половых связей (более 5 партнеров).

До НК шейки матки беременность имели 133 женщины первой группы и все женщины во второй группе.

Роды были у 126 пациенток первой группы, из них одни роды были у 102, двое – у 22 и трое родов – у 2 женщин. Роды через естественные родовые пути были у 118, а путем кесарева сечения – у 8. В 114 случаях роды были своевременными, в 12 – преждевременными.

Во второй группе одни роды были у 3 женщин, не было родов у 4. Все роды были своевременными через естественные родовые пути.

Среднее число родов по группам составило 1,2±0,02 и 1,0±0,15, соответственно, без достоверной разницы между ними (р>0,05).

Аборты были у 117 (73,1%) женщин 1 группы Из них один аборт был у женщин, два – у 62, три – у 6, 7 – у одной женщины. Не было абортов у женщин. Во второй группе аборты были у 6 (85,7%) пациенток. Из них один аборт был у 4 женщин, два – у двух. Не было абортов у одной женщины.

Среднее число абортов по группам составило: в первой 1,5±0,04 и во второй 1,1±0,4, без достоверной разницы между ними (р>0,05).

Выкидыши были у 54 женщин первой группы, имевших беременности. Из них один выкидыш был у 31 женщины, два – у 23. Не было выкидышей у женщин.

Во второй группе у одной женщины было два выкидыша.

Среднее число выкидышей по группам составило: в первой группе 0,06±0,01 и во второй группе 0,3±0,3, без достоверной разницы между ними (р>0,05).

При изучении соматического анамнеза было установлено, что хронический тонзиллит и другие очаги инфекции носоглотки имели место у 42 (25,1%) пациенток, заболевания желудочно-кишечного тракта – у 40 (24%), вегето-сосудистая дистония – у 45 (26,9%), неоднократные респираторно-вирусные инфекции были у 76 (41,3%) пациенток. Индекс соматических заболеваний составил 1,2 на 1 пациентку. Изучение анамнеза перенесенных детских инфекций показало, что каждая вторая женщина переболела ветряной оспой, неоднократные респираторно-вирусные инфекции были у 109 (65,3%) пациенток. Следовательно, высокий инфекционный индекс, составляющий более 1,5 на 1 пациентку, свидетельствует о возможных изменениях иммунного статуса у наших больных.

Обратило на себя внимание также достоверно большее число курящих женщин во второй группе больных (р<0,05).

При изучении перенесенных гинекологических заболеваний в обеих группах не было выявлено статистически значимых различий. Из перенесенных гинекологических заболеваний преобладали хронические воспалительные процессы наружных и внутренних половых органов (сальпингоофорит, эндометрит, кольпит, цервицит) - 76,3%, вызванные микст-инфекцией (в 78,9% случаев).

У двух женщин второй группы была ВИЧ-инфекция, у двух пациенток из первой группы – заболевания, также связанные с угнетением иммунитета – системная красная волчанка и ревматоидный артрит. Следует отметить, что эти 4 женщины получали непрерывно специфическую терапию.

Указание на наличие различной патологии шейки матки в анамнезе было у 160 больных первой группы и всех пациенток второй группы. Так, лейкоплакия шейки матки была у 148 пациенток первой группы и у 6 – второй группы;

сочетание лейкоплакии с «эрозией» - у 12 и 1, соответственно; рубцовая деформация шейки матки старыми разрывами была у 31 больных первой группы и у двух – второй группы; гипертрофия органа – у 23 в первой и у двух - во второй группе (р>0,05).

Вмешательства на шейке матки по поводу доброкачественных изменений (электрокоагуляция, лазерная вапоризация, криодеструкция, в том числе неоднократные) были у 112 больных первой группы и у 4 – во второй группе (р>0,05). В ряде случаев вмешательства на шейке матки сочетались с удалением остроконечных кондилом слизистой влагалища и вульвы (при вестибулярном кондиломатозе).

При гинекологическом осмотре и кольпоскопии у всех включенных в исследование пациенток обеих групп были выявлены изменения на шейке матки. При кольпоскопии отмечались следующие картины: эктопия с зоной трансформации, множественными открытыми и закрытыми протоками желез, признаки очагового и диффузного кольпита, картины атипичного эпителия в виде грубой лейкоплакии, мозаики, обширные йод-негативные зоны и различные сочетания указанных картин.

Определение инфекций, передаваемых половым путем, с использованием ПЦР и бактериоскопии позволило установить наличие различных сопутствующих ВПЧ половых инфекций. Кандида выявлена у 127 пациенток (78%), уреаплазма – у 75 (44,9%), гарднерелла – у 41 (24,6%), микоплазма – у (22,8%), хламидии – у 22 (13,2%) больных. Моноинфекция имела место лишь у 32 (19,2%) женщин, два инфекционных фактора отмечены у 77 (46,1%), три и более инфекционных агента выявлены у 58 (34,7%) обследованных. Таким образом, на одну пациентку приходится 2,4 инфекционных возбудителя.

ВПЧ как моноинфекция обнаружен почти у каждой четвертой пациентки первой группы и не определялся у пациенток второй группы. У больных обеих групп, без достоверных различий между ними (р>0,05), наблюдалось сочетание ВПЧ высокого онкогенного риска и ВПЧ 6 и 11 типов (в первой группе - 32,5%, во второй – 28,6%) и сочетание ВПЧ с уреаплазмой и/или микоплазмой (в первой группе – 26,3%, во второй – 14,3%). Достоверно чаще (р<0,05) у больных второй группы наблюдалось сочетание различных типов ВПЧ высокого онкогенного риска между собой.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ После конизации шейки матки репродуктивная функция была изучена у 1женщин первой группы; у женщин второй группы за период наблюдения после НК беременности не было. У 38 пациенток из 160 первой группы репродуктивная функция не изучалась ввиду непродолжительного периода времени, прошедшего после операции, или отсутствия возможности и желания ее реализовать. При изучении репродуктивной функции в группе женщин перенесших, операцию НК шейки матки было обнаружено, что у 95 из 1женщин (77,9%) наступила беременность.

Родами закончилось 75 (78,9%) беременностей, из них было 3 двойни после использования методов ВРТ, медицинским абортом – 16 (16,8%), самопроизвольный аборт до 14 недель был у 4 (4,2%) женщин. Из 19 (25,3%) родивших женщин беременность закончилась нормальными своевременными родами через естественные родовые пути. Родоразрешение путем кесарева сечения было у 56 (74,7%) женщин. Следует отметить, что оперативное родоразрешение проводилось в плановом порядке, а не в связи с нарушением открытия шейки матки.

Своевременные роды были в 63 (84%) случаях, преждевременные – в (16%). Достоверно преобладала частота своевременных родов (p<0,05) и достоверно преобладало оперативное родоразрешение (p<0,05).

Сроки самостоятельного наступления беременности после НК варьировали от 4 месяцев до 3 лет (1,2 ± 0,7 года). В программу ВРТ были включены женщин, из них беременность наступила у 4: у трех после ЭКО и ПЭ, у одной – после инсеминации спермой мужа. У пациентки после инсеминации был самопроизвольный выкидыш двойней в сроке 15-16 недель. У трех женщин после ЭКО было оперативное родоразрешение.

Всем 167 пациенткам обеих групп после НК шейки матки по поводу ЦИН Ш проводилось динамическое мониторирование, которое включало, кроме общепринятых, специальные методы исследования.

Первое такое обследование было осуществлено через 3 месяца после операции. Пациентки жалоб не предъявляли, менструальный цикл у них был регулярным. У всех пациенток обеих групп проводилась ПЦР-диагностика на высокоонкогенные типы ВПЧ и цитологическое исследование мазков, окрашенных по Папаниколау.

В первой группе больных высокоонкогенных типов ВПЧ обнаружено не было и цитологическое исследование мазков не выявило патологии.

Во второй группе у одной пациентки из 7 было обнаружено сочетание высокоонкогенных типов ВПЧ, однако при цитологическом исследовании мазков отмечена норма, а при иммуноцитохимическом исследовании, проведенном у этой больной, выявлены низкие концентрации p16ink4a и Ki-67.

Всем пациенткам обеих групп было рекомендовано обследование через месяца.

Через 6 месяцев после НК шейки матки по поводу ЦИН Ш (второй этап динамического мониторирования) из 160 пациенток первой группы у 6 (4%) были обнаружены высокоонкогенные типы ВПЧ (в основном 16 и 18), но у всех 160 женщин при цитологическом исследовании (Bethesda) выявлена норма.

Иммуноцитохимическое исследование, проведенное у этих 6 пациенток определило низкие концентрации p16ink4a и Ki-67. Всем пациенткам первой группы было рекомендовано повторить обследование через 6 месяцев.

Во второй группе высокоонкогенные типы ВПЧ были обнаружены у 5 из женщин (71%). При цитологическом обследовании у них обнаружена картина ASCUS. Однако иммуноцитохимическое исследование выявило у них низкие концентрации p16ink4a и Ki-67. Всем этим пациенткам проведена количественная оценка ВПЧ (Digene-test). В связи с тем, что показатель при этом был менее 3 lg, всем им было рекомендовано лечение в связи с выявленными ВПЧ и повторное обследование через 6 месяцев.

У двух больных второй группы ВПЧ не был обнаружен, при цитологическом исследовании выявлена картина нормы. Им также было рекомендовано повторное обследование через 6 месяцев.

Третий этап динамического мониторирования у пациенток обеих групп был проведен через 12 месяцев после НК шейки матки по поводу ЦИН Ш.

Каких-либо специфических для основного заболевания жалоб пациентки не предъявляли, у них не было указаний на контактные кровяные выделения из половых путей. Менструальный цикл оставался регулярным. Беременности за год, прошедший после НК шейки матки у них не было.

При ПЦР-диагностике у 14 (9%) женщин первой группы были обнаружены ВПЧ высокого онкогенного риска, у 146 женщин (91%) ВПЧ обнаружены не были. При исследовании мазков на онкоцитологию (Bethesda) у всех 1пациенток первой группы выявлена норма. При расширенной кольпоскопии у 45 женщин отмечены различные сочетания патологических кольпоскопических картин (мозаика, пунктуация, немой йод-негативный эпителий), занимающих небольшую часть поверхности шейки матки, с элементами воспаления. У большинства пациенток этой группы (115) патологии цервикального эпителия выявлено не было.

При иммуноцитохимическом исследовании, проведенном у 14 женщин первой группы с выявленными высокоонкогенными типами ВПЧ, обнаружены были низкие концентрации белков p16ink4a и Ki-67, а при одновременном проведении у них cobas HPV test обнаружены низкие концентрации высоконкогенных типов ВПЧ.

Всем пациенткам первой группы было рекомендовано повторить обследование через 12 месяцев.

Во второй группе ВПЧ высокоонкогенных типов были обнаружены у четырех (57%) женщин. При цитологическом исследовании у всех этих пациенток обнаружена картина H-SIL. С целью уточнения полученных цитологических данных этим четырем женщинам было проведено иммуноцитохимическое исследование экспрессии белков p16ink4a и Ki-67.

Цитологический диагноз H-SIL у них был подтвержден: экспрессия p16ink4a достигла 80 – 100%, экспрессия Ki-67 была у 80 – 90% - в атипических клетках плоского эпителия. При расширенной кольпоскопии у двух из них были получены ненормальные кольпоскопические картины (мозаика и пунктуация), а картины, подозрительные на инвазивный рак (плотный ацетобелый эпителий) – у двух других. Гистологическое исследование материала прицельной биопсии выявило у двух пациенток тяжелую дисплазию (ТД) и двух других - внутриэпителиальную карциному шейки матки (CIS).

Всем этим четырем молодым женщинам была проведена реконизация, которая прошла благополучно, без осложнений.

У трех женщин второй группы, у которых при ПЦР-диагностике не были выявлены ВПЧ высокоонкогенных типов, при цитологическом исследовании отмечена норма. Им было рекомендовано повторное обследование через год.

Через два года после НК шейки матки по поводу ЦИН Ш было проведено очередное динамическое мониторирование. При этом у 20 (12,5%) пациенток первой группы были обнаружены ВПЧ высокоонкогенных типов. При цитологическом исследовании у них выявлено следующее: L-SIL – у четырех и ASCUS – у 16.

Из 140 пациенток, у которых ПЦР-диагностика не выявила ВПЧ высокоонкогенного риска, при онкоцитологии были обнаружены следующие картины: ASCUS – у 19 женщин и у 121 пациентки – норма.

При иммуноцитохимическом исследовании у 36 пациенток (одна с L-SIL, – с ASCUS с выявленными ВПЧ высокого онкогенного риска, а также у 19 с картирной ASCUS при отсутствии ВПЧ высокого онкогенного риска) была выявлена низкая концентрация p16ink4a и Ki-67. Всем пациенткам первой группы было рекомендовано дальнейшее наблюдение гинеколога.

У трех пациенток второй группы при ПЦР-диагностике обнаружены высокоонкогенные типы ВПЧ, при цитологическом исследовании у них была обнаружена картина H-SIL, а иммуноцитохимическое исследование подтвердило высокую степень атипии – высокой концентрацией в атипичных клетках плоского эпителия p16ink4a и Ki-67. При расширенной кольпоскопии было выявлено подозрение на высокую степень атипии эпителия, а гистологическое исследование материала прицельной биопсии обнаружило у всех трех пациенток внутриэпителиальную карциному шейки матки.

Одной из этих женщин была проведена высокая ампутация шейки матки, а двум другим, в связи с наличием сопутствующих основному заболеванию миомы матки и внутреннего эндометриоза тела матки произведена гистерэктомия лапароскопическим доступом. Послеоперационный период протекал у них без осложнений.

Следует подчеркнуть, что у 50 пациенток в процессе динамического мониторирования после НК шейки матки по поводу ЦИН Ш было проведено комплексное обследование с использованием новой тест-системы cobas HPV test. Так, на одном клеточном материале помимо жидкостной цитологии (Bethesda) осуществлена ПЦР-диагностика в режиме реального времени с определением 14 высоконкогенных типов ВПЧ и иммуноцитохимическое определение белков p16ink4a и Ki-67.

Подтверждена высокая диагностическая значимость новой тест-системы cobas HPV test при проведении динамического мониторирования пациенток, перенесших НК шейки матки по поводу ЦИН Ш, для целенаправленного выбора врачебной диагностической и лечебной тактики.

В случаях рецидива ЦИН Ш у больных второй группы выявлялись сочетания высокоонкогенных типов ВПЧ, H-SIL и высокие уровни экспрессии p16ink4a и Ki-67.

Таблица 2.

Повторное выявление высокоонкогенных типов ВПЧ после НК шейки матки Больные ЦИН Ш (n = 167) Обследование после НК Р Первая группа (n = 160) Вторая группа (n = 7) Абс.число % Абс.число % Через 3 месяца - - 1 14 - Через 6 месяцев 6 4 5 71 <0,0Через 12 месяцев 14 9 4 57 <0,Через 24 месяца 20 12,5 3 100 0,0В процессе динамического мониторирования у больных второй группы достоверно чаще отмечалось повторное выявление высокоонкогенных типов ВПЧ через 6 месяцев (р<0,001), через 12 месяцев (р<0,02) и через 24 месяца (р<0,001) после НК шейки матки по поводу ЦИН Ш (таблица 2).

Из вышеизложенного очевидно, что рецидив ЦИН Ш возник у женщин после НК шейки матки через 12-24 месяца после операции, при этом наиболее часто выявлялись 16 и 18 типы ВПЧ. Следует отметить, что, по всей вероятности, рецидив возникает из трансформированных клеток с измененным геномом, которые могут оставаться в краях резекции или глубоко в криптах.

Во второй группе пациенток с рецидивом ЦИН III были изучены особенности пролиферации эпителия после выполнения повторной операции.

При тяжелой дисплазии и карциноме in situ на протяжении всего эпителиального пласта наблюдалась повышенная плотность клеток, последние отличались незрелостью, вертикальной ориентацией, высокой пролиферативной активностью, что подтверждалось высокой степенью экспрессии белка Ki-67.

Полярность клеток базального слоя была изменена. Базальные клетки были замещены или чередовались с атипическими клетками с увеличенными, неправильной формы ядрами. В большинстве случаев базальные клетки были полностью замещены атипическими. Кроме того, атипические клетки утрачивали параллельную ориентировку и располагались хаотично. На поверхности клеточная дезорганизация сохранялась, изредка с наличием вертикально расположенных клеток с вытянутыми ядрами.

Фенотип клеток при рецидиве ЦИН III колебался от полиморфного и гетерогенного до монотонного единообразного. Клетки имели много цитологических признаков злокачественности, ядра были с грубым гранулированным хроматином. Количество цитоплазмы варьировало от скудного до умеренного, границы клеток были трудно различимы. Ядрышки определялись редко.

При проведении динамического мониторирования после НК использовалось исследование мазков с шейки матки, приготовленных методом жидкостной цитологии. Мазки H-SIL у больных с рецидивом заболевания характеризовались наличием крупных комплексов и разрозненно лежащих атипических клеток плоского эпителия полиморфного вида с резко выраженным дискариозом. В мазках L-SIL обнаруживались комплексы и разрозненно лежащие клетки плоского эпителия с легким дискариозом, а также встречались койлоциты и сохраненные зрелые плоскоэпителиальные клетки в значительном количестве. В мазках ASCUS присутствовали комплексы и отдельно лежащие клетки плоского эпителия с укрупненными и гиперхромными ядрами в рамках реактивных изменений, а также койлоциты.

После проведения иммуноцитохимического исследования через 2 года после НК у одной пациентки первой группы с цитологическим заключением L-SIL диагноз был изменен на хронический цервицит с репаративными изменениями ввиду низкой экспрессии белка p16ink4a в единичных клетках покровного эпителия и отсутствием экспрессии Ki-67. У 35 женщин с цитологическим диагнозом ASCUS после иммуноцитохимического исследования была отмечена низкая экспрессия Ki-67 и отсутствие p16ink4a, что позволило отнести этих пациенток к категории без признаков атипии.

При проведении динамического мониторирования для оценки вирусной нагрузки у пациенток второй группы с диагнозом H-SIL использовался цитологический материал, в котором методом ПЦР в режиме реального времени (PCR Real time) с использованием прибора Cobas 4800 выявлялись высокоонкогенные типы ВПЧ (14 типов). У одной пациентки из второй группы был выявлен 16 тип ВПЧ, причем количество вирусной ДНК имело клинически весомое значение: 103 копий ДНК ВПЧ на 105 клеток, или 1 копия ДНК на 1эпителиальных клеток. У одной пациентки из 4 с L-SIL был выявлен 44 тип ВПЧ в большой концентрации – 105 копий вирусной ДНК на 105 эпителиальных клеток, что соответствует повышенной вирусной нагрузке, что нашло отражение и в иммуноцитохимическом диагнозе L-SIL. По-видимому, этот низкоонкогенный тип вируса способствовал прогрессии неопластического процесса за счет индукции воспаления и пролиферации клеток, приводя к накоплению мутаций. То обстоятельство, что при одинаковой высокой вирусной нагрузке у одной пациентки развился рецидив H-SIL по данным цитологического исследования, а у другой не было клинических, цитологических и иммуноцитохимических проявлений патологии шейки матки, подтверждает тот факт, что наличие вирусной ДНК еще не означает развития злокачественной трансформации плоскоэпителиальных клеток шейки матки, а определение ДНК ВПЧ не может быть единственным методом контроля больных после хирургического лечения ЦИН III.

Вместе с тем, полученные данные согласуются с данными многоцентрового клинического исследования, выполненного с использованием системы Cobas 4800 с участием 47 тысяч женщин (StolerM. et al, 2011), в ходе которого было показано, что у женщин 25-30 лет и старше положительные результаты на ДНК ВПЧ коррелируют с высоким риском развития предраковых изменений шейки матки и рака.

Таким образом, применение жидкостной цитологии в сочетании с иммуноцитохимическим исследованием экспрессии ВПЧ-ассоциированного белка p16ink4a и маркера пролиферации Ki-67 позволило более точно верифицировать диагноз, разъясняя характер цитологических изменений как в случаях гипердиагностики рецидива, так и в случаях недостаточной диагностики. Добавление к указанным выше диагностическим методам результатов ВПЧ-тестирования в одном и том же образце с использованием системы cobas HPV test позволило не только выявить вирусную ДНК, но и оценить вероятный риск рецидива заболевания.

На основании анализа данных динамического мониторирования предложен модифицированный алгоритм динамического наблюдения за пациентками после конизации шейки матки по поводу ЦИН III.

Алгоритм наблюдения после НК Цитологическое исследование и тест на ВПЧ Цитологическое исследование и тест на ВПЧ ВПЧ (+) ВПЧ (+) Цитология (-) Цитология (-) ВПЧ (-) ВПЧ (-) Цитология (-) Цитология (-) ВПЧ (+) ВПЧ (+) L-SIL L-SIL ВПЧ (-) ВПЧ (-) ASCUS ASCUS ВПЧ (+) ASCUS/H-SIL ВПЧ (+) ASCUS/H-SIL Повторный рутинный скрининг Повторный рутинный скрининг Повтор цитологического исследования и теста на ВПЧ Повтор цитологического исследования и теста на ВПЧ Кольпоскопия и прицельная биопсия Кольпоскопия и прицельная биопсия 6 месяцев 6 месяцев 12 месяцев 12 месяцев При подтверждении H-SIL повторное хирургическое лечение При подтверждении H-SIL повторное хирургическое лечение Иммуноцитохимия на p16ink4a и Ki-67 и cobas® HPV test Иммуноцитохимия на p16ink4a и Ki-67 и cobas® HPV test Выводы.

1. У большинства женщин обеих групп ЦИН III возникла на фоне хронического воспалительного процесса половых путей, вызванного микст-инфекцией (86,3%). У каждой пятой пациентки отмечалась доброкачественная патология шейки матки в виде деформации старыми разрывами и гипертрофии органа.

2. У всех больных ЦИН III репродуктивного возраста выявлялась ВПЧ-инфекция. Преобладали ассоциации нескольких высокоонкогенных типов вирусов – 16, 18, 31, 53, 68 с низкоонкогенными 6, 11.

3. Выполнение ножевой конизации шейки матки с формированием наружного зева по Штурмдорфу при хирургическом лечении больных репродуктивного возраста с гистологически верифицированной ЦИН III позволило сохранить у них как менструальную, так и детородную функцию.

4. Выбор метода родоразрешения при доношенной беременности у женщин, подвергшихся ножевой конизации шейки матки по поводу ЦИН III, определялся строго индивидуально в зависимости от степени зрелости шейки матки, ее консистенции, готовности родовых путей. Перенесенная конизация шейки матки не являлась абсолютным показанием для оперативного родоразрешения путем кесарева сечения.

5. Использование цитологического метода исследования мазков с шейки матки в сочетании с ПЦР диагностикой ВПЧ-инфекции в ходе регулярного наблюдения за больными, подвергшимися ножевой конизации шейки матки по поводу ЦИН III, позволило выявить рецидив заболевания на ранней стадии его развития.

6. В группе женщин с рецидивом ЦИН III после конизации шейки матки достоверно преобладало число курящих женщин (р<0,05) в сравнении с группой. Во 2 группе сразу после конизации, выполненной в пределах здоровой ткани, определялась ВПЧ-инфекция высокоонкогенных типов.

7. В сложных для установления диагноза случаях у женщин, оперированных по поводу ЦИН III, при обнаружении ASCUS применение жидкостной цитологии в сочетании с иммуноцитохимическим исследованием экспрессии белков p16ink4a и Ki-67 позволило верифицировать клиническую ситуацию.

8. Использование методики cobas HPV-test для выявления высокоонкогенных типов ВПЧ в сочетании с жидкостной цитологией повысило чувствительность цитологической диагностики ЦИН III с 88% до 94%.

Практические рекомендации 1. Выявление ВПЧ-инфекции вне зависимости от ее количественных значений в ранние сроки после проведенной конизации шейки матки по поводу ЦИН-3 позволяет относить таких женщин в группу риска по раннему развитию рецидива заболевания 2. У пациенток, подвергшихся конизации шейки матки по поводу ЦИН-3, при повторном выявлении ВПЧ-инфекции необходимо проводить тщательный цитологический контроль с применением иммуноцитохимического исследования экспрессии белков p16INK4a и Ki-67, что позволяет достоверно выявлять рецидив заболевания в ранние сроки его развития.

3. Возникновение рецидива ЦИН-3 после уже перенесенной конизации по поводу этого заболевания у молодых нерожавших женщин требует повторного органосохраняющего хирургического лечения в объеме реконизации и ампутации шейки матки.

4. В случае обнаружения ASCUS при цитологическом исследовании мазка с шейки матки после конизации органа по поводу ЦИН-3 при отсутствии ВПЧ-инфекции следует повторить цитологическое исследование с использованием жидкостной цитологии через 6-12 месяцев.

5. При выявлении в ходе цитологического исследования больных после конизации шейки матки ASCUS в сочетании с ВПЧ-инфекцией для уточнения состояния эпителия шейки матки показано проведение расширенной кольпоскопии и, по показаниям, прицельной биопсии шейки матки.

6. Наступление беременности после ножевой конизации шейки матки возможно через 1 год после операции при отсутствии цитологических признаков рецидива заболевания или продолженного роста.

7. Беременные после конизации шейки матки по поводу ЦИН-должны быть отнесены к группе риска по невынашиванию беременности, с ранних сроков гестации должны наблюдаться у акушера, в случае возникновения истмико-цервикальной недостаточности требуется своевременная ее хирургическая коррекция, а вопрос о способе родоразрешения должен решаться строго индивидуально в зависимости от конкретной клинической ситуации. Во время беременности должно быть проведено цитологическое исследование мазков с шейки матки.

Список публикаций по теме диссертации 1. Оламова А.О., Коган Е.А., Козаченко А.В., Ежова Л.С., Роговская С.И., Прилепская В.Н., Адамян Л.В, Исраилова А.Х. «Эффективность прицельной биопсии в диагностике цервикальных интраэпителиальных неоплазий»//Научно-практический медицинский журнал «Мать и дитя».

Кемерово-2011, №1. С.269-274.

2. Коган Е.А., Файзулина Н.М., Исраилова А.Х., Козаченко А.В., Демура Т.А., Темишева Я.А., Екимов А.Н., Донников А.Е. «Мониторинг больных, перенесших операцию конизации шейки матки по поводу цервикальной интраэпителиальной неоплазии (клинико-морфологические и молекулярно-биологические аспекты проблемы)»//Научно-практический журнал «Акушерство и гинекология». Москва-2012, №1. С.70-74.

3. Адамян Л.В., Исраилова А.Х., Козаченко А.В., Темишева Я.А., Оламова А.О. «Ножевая конизация шейки матки – как основной метод лечения тяжелой интраэпителиальной дисплазии»// VI Международный конгресс по репродуктивной медицине, «Проблемы репродукции» Москва-2012. С.207-208.

4. Адамян Л.В., Исраилова А.Х., Козаченко А.В., Темишева Я.А., Оламова А.О. «Репродуктивная функция после ножевой конизации шейки матки по поводу тяжелой интраэпителиальной неоплазии»// XXIII Международный конгресс с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» Москва-2010.

С.238-239.

5. Файзулина Н.М., Коган Е.А., Исраилова А.Х., Козаченко А.В., Темишева Я.А. «Жидкостная цитология как надежный метод в динамическом контроле больных цервикальной интраэпителиальнойнеплазией 3-й степени тяжести»// сборник тезисов научно-практической конференции «Развитие идей академика А.И. Струкова в современной патологической анатомии» Москва-2011. С.86-87.

6. Адамян Л.В., Исраилова А.Х., Козаченко А.В., Темишева Я.А., Оламова А.О. «Репродуктивная функция женщин после органосохраняющих хирургических методов лечения предраковых состояний шейки матки»//XXV Международный конгресс с курсом эндоскопии «Новые технологии В диагностике и лечении гинекологических заболеваний». Москва-2011г.

С.191-192.

7. Адамян Л.В., Исраилова А.Х., Козаченко А.В., Темишева Я.А., Коган Е.А., Файзулина Н.М., Ежова Л.С., Демура Т.А. «Значимость жидкостной цитологии в динамическом контроле больных интраэпителиальной неоплазией 3 степени тяжести после хирургического лечения» // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М. – 2010. – с.292-293.

8. Адамян Л.В., Исраилова А.Х., Козаченко А.В., Темишева Я.А., Коган Е.А., Файзуллина Н.М., Ежова Л.С.,Демура Т.А. «Жидкостная цитология в динамическом контроле женщин с предраковыми заболеваниями шейки матки» // Материалы XXV международного конгресса «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», М. – 2012. – с.136-137.

9. Роговская С.И., Ежова Л.С., Оламова А.И., Прилепская В.Н., Адамян Л.В., Козаченко А.В., Исраилова А.Х., Коган Е.А. «Эффективность точечной биопсии в диагностике цервикальной неоплазии» // Материалы IV международного конгресса по репродуктивной медицине //Проблемы репродукции (спец. выпуск). М. - 2010. - с.43.

10. Адамян Л.В., Исраилова А.Х., Козаченко А.В., Темишева Я.А., Оламова А.О. «Репродуктивная функция женщин после органосохраняющего лечения предрака шейки матки» // Материалы IV международного конгресса по репродуктивной медицине //Проблемы репродукции (спец. выпуск). М. – 2010.-с.285.

11. Адамян Л.В., Исраилова А.Х., Козаченко А.В., Темишева Я.А. «Пути оптимизации лечения женщин с цервикальной интраэпителиальной неоплазией» // Тезисы 1 конференции Общества специалистов онкологов по опухолям репродуктивной системы, М. – 2011, с.11-12.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.