WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

  На правах рукописи

Карпова Мария Васильевна

ХАРАКТЕРИСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У ДОНОРОВ С ВРЕМЕННЫМ ОТВОДОМ В СВЯЗИ СО СНИЖЕНИЕМ УРОВНЯ ГЕМОГЛОБИНА В КРОВИ

14.01.21 – гематология и переливание крови

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург – 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном  бюджетном учреждении науки «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Зайцева Галина Алексеевна

       

Официальные оппоненты:

Бубнова Людмила Николаевна – доктор медицинских наук, профессор,  руководитель лаборатории иммуногематологии ФГБУ «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА»

Колосков Андрей Викторович – доктор медицинских наук, профессор,

заместитель главного врача по контролю качества медицинской помощи Санкт-Петербургского ГБУЗ «Городская больница №26»

Ведущая организация: ФГБУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» РАМН

Защита состоится «26»  __ноября__ 2012г. в __13.00 час.

на заседании диссертационного совета Д 208.074.01 ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства»

по адресу: г. Санкт-Петербург, 2-я Советская ул., д. 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства»

Автореферат разослан «___» _________________ 2012г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, доктор медицинских наук Татьяна Валентиновна Глазанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на то, что с 2008 года в России проводится реализация государственной Федеральной программы развития добровольного донорства, дефицит донорских кадров сохраняется (Селиванов Е.А. и соавт., 2009, 2010, 2011; Гришина О.В. 2010). В связи с этим чрезвычайно важной является проблема медицинских отводов от донаций, количество которых остается стабильно высоким, что отрицательно влияет на общее состояние донорства в стране (Дашкова Н.В. и соавт, 2005; Селезнева Т.Д. и соавт, 2008; Матвеев Д.А. и соавт., 2010).

Известно, что одной из наиболее частых причин временного отстранения от донаций является снижение содержания гемоглобина в крови потенциальных доноров (Гришина О.В. 2008; Коденев А.Т. и соавт, 2010; Филина Н.Г. и соавт., 2008; Boulahriss M. еt al., 2008; Zou S. еt al., 2008; Gupta V. еt al., 2010). Частота отводов по указанной причине составляет, по данным отечественных и зарубежных исследователей, от 1,25-1,9% до 8,6% и достигает 33-36% в общей структуре медицинских отводов. Есть сведения, что доля возврата к донорской практике лиц, временно отстраненных от донорства, невелика (до 50 %) (Boulton F., 2008). Такая высокая частота отвода связана с широкой распространенностью латентного дефицита железа (ЛДЖ): по данным ВОЗ, его имеют 3,6 млрд. человек на Земле (Доклад ВОЗ, 2005). Особенно это актуально для доноров, у которых имеются дополнительные пути потери этого микроэлемента.

Учитывая тот факт, что железо участвует во многих жизненно важных процессах в организме, логично предположить, что снижение гемоглобина в крови у доноров сопровождается другими нарушениями гомеостаза. При этом необходимо помнить, что только от здорового человека могут быть получены качественные продукты крови, и только здоровому человеку участие в донациях не причинит вреда (Жибурт Е.Б. и соавт., 2007; Зайцева Г.А. и соавт., 2009). Следовательно, доноры со сниженным уровнем гемоглобина в крови нуждаются в углубленном клинико-лабораторном обследовании. Оценка состояния различных функциональных систем у этих доноров поможет решить вопрос об их дальнейшем участии в донорстве, послужит обоснованием для разработки реабилитационных мероприятий.

Цель исследования:  установить факторы риска снижения уровня гемоглобина в крови доноров; охарактеризовать основные  нарушения гомеостаза у этих лиц, разработать рекомендации, способствующие восстановлению их донороспособности.

Задачи исследования:

  1. Проанализировать структуру  медицинских отводов от донаций.
  2. Установить факторы, влияющие на частоту отводов из-за снижения уровня гемоглобина.
  3. Исследовать комплекс биохимических показателей,  в том числе, характеризующих обмен железа и антиоксидантную систему, у лиц с данным видом отвода.
  4. Изучить состояние иммунитета у доноров с низким уровнем гемоглобина в крови.
  5. Определить коагулологические показатели у наблюдавшихся доноров.
  6. Оценить эффективность применения железосодержащего  препарата Сорбифер Дурулес для коррекции нарушений обмена железа у доноров.

       Научная новизна. Получены новые сведения о факторах, влияющих на частоту отстранения от донаций, обусловленного низким содержанием гемоглобина в крови. Впервые проведена комплексная оценка функциональных показателей у доноров с анемией, что позволило выявить у них основные нарушения гомеостаза и обосновать необходимость проведения соответствующих реабилитационных мероприятий. Получены новые данные о состоянии обмена железа у доноров. Аргументирована целесообразность периодической оценки запасов железа у активных доноров.

Теоретическая и практическая значимость работы. Уточнены факторы риска развития анемии у доноров. Показана необходимость мониторинга запасов железа у доноров, особенно у женщин с небольшим донорским стажем (1-3 донации) и у мужчин после 10 и более донаций. Установлена связь нарушений обмена железа с развитием выраженных изменений функциональных показателей, что свидетельствует о целесообразности углубленного клинико-лабораторного обследования доноров со снижением уровня гемоглобина в крови, особенно при повторном обнаружении этого отклонения в гемограмме. Показана эффективность применения препарата Сорбифер Дурулес для восстановления процессов обмена железа у доноров. Основные положения диссертации включены в лекционный курс по гематологии и трансфузиологии при кафедре хирургических болезней медико-профилактического факультета ФПК и ППС ГОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития РФ». Результаты используются на СПК института, Кировском центре крови при проведении обследования доноров, для пропаганды донорства.

Положения, выносимые на защиту:

    1. Снижение уровня гемоглобина в крови является одной из наиболее частых причин временного отстранения от донаций, достигая, по нашим данным, 28,6% в общей структуре отводов.
    2. Нарушения обмена железа у доноров сопровождаются различными нарушениями гомеостаза: дисфункцией системы иммунитета, сдвигами в системе гемостаза и антиоксидантов.
    3. С целью раннего выявления нарушений в обмене железа и предупреждения развития анемии необходимо включить методы оценки запасов железа в практику периодического медицинского обследования доноров и в случае выявления изменений показателей рекомендовать проведение соответствующих реабилитационных мероприятий. 
    4. Препарат Сорбифер Дурулес способствует восстановлению донороспособности лиц со снижением уровня гемоглобина в крови.

Апробация диссертационного материала. Результаты исследований и основные положения работы доложены на конференции «Новое в гематологии и клинической трансфузиологии» (ГНЦ РАМН, Москва, 2006); на конференции молодых ученых (Киров, 2007); Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии», посвященной 75-летию Российского НИИ гематологии и трансфузиологии (С-Петербург, 2009); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию Кировского НИИ гематологии и переливания крови «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 2010).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано в соавторстве  17  печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ, издано 1 учебно-методическое пособие.

Объем и структура работы: диссертация изложена на 136  страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием объекта и методов исследований, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 194 литературных источника, из них - 151 отечественных и 43 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 13 рисунками.

Исследование проводилось в ФГБУН КНИИГиПК ФМБА России (директор института – д.м.н., проф. В.А. Пятков, главный врач СПК – В.К. Куноф) совместно с сотрудниками лаборатории иммуногематологии (руководитель – д.м.н., проф. Г.А. Зайцева), Центра патологии гемостаза (руководитель – д.б.н., проф. Л.Н. Тарасова), лаборатории иммунологии лейкозов (руководитель – д.м.н., проф. В.И. Шардаков), отделом комплектования доноров (заведующая – к.м.н. О.А. Вершинина). Автором лично сформирована группа доноров с низким уровнем гемоглобина, организован отбор и доставка образцов крови в лаборатории, осуществлен анализ медицинской документации и электронной базы данных доноров, проведен опрос, по результатам 7-летних наблюдений изучена структура медицинских отводов, полученные результаты проанализированы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследованных доноров

Для выполнения поставленных задач проведено обследование 234  доноров, отстраненных от донаций вследствие низкого уровня гемоглобина в крови. Все наблюдавшиеся отобраны путем случайной выборки из числа потенциальных доноров, которые в процессе медицинского освидетельствования получили временный отвод из-за низкого уровня гемоглобина в крови и не были допущены к донациям в соответствии с приказом МЗ РФ №364 от 21 сентября 2001 года. Уровень гемоглобина у мужчин был меньше 130г/л, у женщин – 120г/л.

Среди обследованных было 177 женщин и 57 мужчин. Возраст женщин варьировал от 18 до 58 лет (М±m=31±0,8), мужчин – от 19 до 59 лет (М±m=36±1,6). Концентрация гемоглобина у женщин колебалась в пределах 87 – 119г/л, составив в среднем 111,1±0,5г/л; у мужчин - от 84 до 129, в среднем – 120,0±1,1г/л. Уровень гемоглобина в крови у 56 (98,2%) доноров-мужчин и 176 (99,4%) доноров-женщин соответствовал анемии 1 степени тяжести (по классификации ВОЗ). Два донора (1 мужчина и 1 женщина) с анемией 2 степени тяжести, являвшиеся первичными донорами, были направлены на консультацию к терапевту по месту жительства.

В общей группе доноров 14 (6,0%) относились к первичным, 124 (53,0%) – к донорам резерва с числом донаций не более 3 в год и 96 (41,0%) – являлись активными донорами с числом донаций 4 и более (до 15) в течение года. Общее число донаций среди обследованных составляло от 0 до 122 (в среднем 12,7±1,3). Распределение по виду донорства: 97 (41,4%) человек - доноры крови, 105 (44,9%) – со смешанным типом донаций (кроводачи, плазма- и тромбоцитаферез), 18 (7,7%) – доноры плазмы и 14 (6,0%) человек - первичные доноры. Низкий уровень гемоглобина (за исключением первичных доноров) в прошлом был выявлен у 105 (47,7%) человек: у 81 (48,8%) женщины и 24 (44,4%) мужчин.

У всех наблюдавшихся исследованы показатели гемограммы, идентифицированы группа крови и резус-принадлежность. Биохимические параметры определены у 225 доноров, показатели обмена железа - у 226, коагулологические - у 104, иммунологические - у 120. По результатам измерения роста и веса тела у  170  человек оценен индекс массы тела (ИМТ).  При анкетировании выявляли наличие жалоб у 110 доноров. Для коррекции нарушений обмена железа у 223 доноров применяли железосодержащий препарат Сорбифер Дурулес,  из них 165 обследованы в динамике.

Методы исследования

Взятие крови у доноров проводили в утренние часы, натощак. Гематологические параметры определяли на автоматических гематологических анализаторах Mythic 18, Abacus. В случае выявления у донора пониженного уровня гемоглобина в крови, с его добровольного согласия отбирали образцы крови из вены для углубленного исследования.

Для оценки тканевых запасов железа у доноров определяли концентрацию сывороточного ферритина (СФ) иммунорадиометрическим методом с тест-системами фирмы «Immunotech» (Чехия). Показатели обмена железа – уровень трансферрина, сывороточного железа, ненасыщенную железосвязывающую способность сыворотки (Тф, СЖ, НЖСС), а также концентрацию общего билирубина, общего белка, мочевой кислоты, креатинина, С-реактивного белка (СРБ), активность АЛТ исследовали с помощью биохимического анализатора «Hitachi» и диагностических наборов компании Roche. Общую железосвязывающую способность сыворотки и коэффициент насыщения трансферрина (ОЖСС, КНТ) рассчитывали по общепринятым формулам.

Иммунологический мониторинг осуществляли с помощью тестов 1 и 2 уровней, характеризующих состояние клеточного, гуморального звеньев иммунитета и неспецифической резистентности организма. Использовали унифицированные методы, рекомендованные Институтом иммунологии МЗ РФ для оценки иммунного статуса при массовых обследованиях населения. Относительное и абсолютное количество CD3+, CD4+, CD8+, CDI6+, CD20+, HLA-DR+ лимфоцитов подсчитывали в реакции непрямой иммунофлуоресценции с использованием моноклональных антител (000 «Сорбент», г. Подольск). Оценку реакции выполняли на люминесцентном микроскопе «Axioscop» (Zeiss, Германия). Содержание иммуноглобулинов классов G,А,М,E и уровень цитокинов (ИНФ-, ФНО-, ИЛ-I, ИЛ-6, ИЛ-18) исследовали методом ИФА с реагентами производства ЗАО «Вектор-Бест». При определении фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН) использовали частицы латекса («Sigma», Германия). О состоянии кислородзависимого киллинга нейтрофилов судили по результатам спонтанного НСТ-теста с нитросиним тетразолием.

Для характеристики состояния коагуляционного гемостаза у доноров определяли: уровень фибриногена (Ф) - хронометрическим методом по Клаусу, используя коагулометр START-4; содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) - в ортофенантролиновом тесте; активность антитромбина III (АТIII) в % - методом Ю.Л. Кацадзе и М.А. Котовщиковой. Состояние фибринолитической системы оценивали по времени Хагеман-зависимого эуглобулинового лизиса (ФА) по методу Г.Ф. Еремина, А.П. Архипова. Кроме того исследовали: тиоловые группы белков (SH-группы) с помощью метода, основанного на взаимодействии молекулярного йода со свободными SH-группами белков; церулоплазмин (ЦП) - по методу Равина; среднемолекулярные пептиды (СМП) – по методу Н.И. Габриэлян в модификации С.А. Ворожцовой и соавт.

Статистический анализ полученных данных производили с помощью персонального компьютера с использованием программ Еxel, Biostat и Statistica. В зависимости от вида распределения применяли критерий Стьюдента или непараметрические критерии Манна-Уитни, Вилкоксона. Корреляционная зависимость признаков определялась по ранговой корреляции Спирмена (Реброва О.Ю., 2006). Уровень доверительности <0,05 рассматривали как статистически значимый.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ факторов возможного влияния на нарушение обмена железа у доноров

Проанализировали частоту различных причин медицинских отводов от донаций по результатам работы станции переливания крови института с 2005г. по 2011г. Установлено, что первое место среди них занимает сниженный уровень гемоглобина в крови потенциальных доноров. Число отводов, обусловленных данным противопоказанием, варьировало от 17,9% до 28,6% (в среднем 23,6±1,5%). Среди всего донорского контингента количество этих лиц составило 3,6-5,9% (в среднем 4,5±0,3%).

Представлялось практически важным провести анализ факторов, способствующих развитию анемии у доноров. Проанализировали социальную структуру обследованных и сравнили характер их распределения по социальному статусу с аналогичными показателями общей популяции донорского контингента СПК института, который включал 4000 доноров (рис. 1). Основную массу доноров в той и другой группах составили рабочие и служащие - 65,4% и 71,2% соответственно. Достаточно высоким среди лиц с анемией оказалось количество студентов - 27,0%, что значимо больше, чем в общей популяции - 20,2% (р=0,01).

Рис. 1. Распределение доноров по социальному положению.

Как известно, частой причиной развития анемии является недостаточное поступление в организм человека полноценного набора питательных веществ, в том числе и микроэлементов. Поэтому резонно предположить, что лица с дефицитом железа имеют изменения массы тела.  Мы рассчитали у наблюдавшихся индекс массы тела (ИМТ) как возможный прогностический критерий риска развития анемии: ИМТ = m/h, где m – масса тела в килограммах, h2 – квадрат роста в метрах. Интерпретация значений ИМТ осуществлялась в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

Из 170 доноров со снижением уровня гемоглобина у 29 (17,1%) выявили стадию предожирения, у 10 (6,0%) – ожирение 1 степени, у 15 (8,8%) - дефицит массы тела; у большей части 116 (68,2%) доноров значения индекса находились в пределах нормы. Полученные результаты сопоставили с данными, представленными в литературе, характеризующими популяцию взрослого населения (Маркова Т.Н. и соавт., 2010). Установлено, что среди доноров достоверно реже встречается избыточный вес и чаще - нормальная масса тела или её дефицит.

Методом анкетирования опросили доноров о наличии у них жалоб на самочувствие. При этом 3 (11,8%) человека указали на слабость и повышенную утомляемость, столько же - на ломкость волос и ногтей, 1 (0,9%) донор указал на сердцебиение, 1 женщина (0,9%) - на обильные менструальные кровотечения и 2 человека (1,8%) страдали хроническим гастритом. Однако большинство - 80 (72,7%) респондентов не предъявили никаких жалоб и заявили о хорошем самочувствии. Не исключено, что часть опрошенных стремится скрыть имеющиеся у них нарушения в состоянии своего здоровья из-за опасности отстранения от донаций.

Распределение групп крови по системе АВО и антигена D системы Резус у обследованных сравнили с их распространенностью у 3365 доноров-кировчан. Существенных отличий не найдено.

Оценили влияние донорского стажа, количества и вида донаций на частоту отводов из-за низкого уровня гемоглобина. Так как нарушения обмена железа имеют гендерные отличия, анализ проводили отдельно у женщин и мужчин (рис. 2). При распределении доноров по числу донаций на 3 группы (I – первичные доноры, II – с числом донаций от 1 до 10, III – более 10 донаций) обнаружено, что процент первичных доноров среди лиц с анемией не имел значимых отличий среди мужчин и женщин (5,3% и 6,2%, соответственно). Однако количество женщин во II группе (70,1%) превосходило число мужчин  (38,6%; р<0,01). И, наоборот, мужчин в III группе было больше, чем женщин (мужчин-56,1%, женщин-23,6%; р<0,01). 

Рис. 2. Частота снижения уровня гемоглобина у доноров в зависимости от общего числа донаций.

Изучили влияние донорской активности за год, предшествующий отводу. Удалось выявить ту же закономерность: среди женщин преобладали лица с количеством донаций 1-3 за предшествующий год (57,0% относительно 29,8% мужчин; р<0,01); напротив, в группе мужчин сниженный уровень гемоглобина чаще регистрировался при числе донаций от 4 до 9 (45,5% относительно 30,0% женщин; р<0,05) и 10 (12,3% мужчин против 2,8% женщин; р<0,01). Таким образом, риск развития анемии повышен у доноров-женщин с общим числом донаций от 1 до 3. У мужчин снижение гемоглобина чаще развивается с увеличением донорского стажа при общем количестве донаций более 10.

Установлено, что среди доноров с анемией, за исключением первичных доноров, превалируют лица, сдающие только цельную кровь (44,1%), а также доноры со смешанным типом донаций (47,7%). Нужно отметить, что 13,0% мужчин и 6,6% женщин сдавали только плазму. Этот факт свидетельствует о том, что и при проведении повторных процедур плазмафереза нельзя исключить вероятности развития у доноров ЖДС.

Что касается значимости интервала от последней крово- или плазмодачи, то у большинства доноров обоего пола (у 64,5% женщин и 74,0% мужчин) этот временной промежуток составил от 2 нед. до  2 мес. У меньшего числа доноров (у 22,0% женщин и 15,8% мужчин) он равнялся 2-4 мес.; частота отводов среди доноров, не посещавших СПК более 4 мес., сопоставима с таковой у первичных доноров.

Функциональные показатели у доноров со сниженным уровнем гемоглобина в крови

При исследовании параметров гемограммы установлено снижение значений гематокрита у 100% наблюдавшихся, количества эритроцитов - у 11,5% доноров, среднего объема эритроцитов (МCV) – у 81,2%, среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH) – у 76,5%, средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHC) – у 13,3%. Представлялось важным оценить показатели обмена железа у наблюдавшихся доноров (табл. 1 и 2). Контрольные группы представлены первичными донорами - 26 женщин и 28 мужчин в возрасте от 18 до 57 лет.

Таблица 1 – Показатели обмена железа у доноров-женщин с низким уровнем гемоглобина в крови

Показатели обмена железа

Женщины

группа сравнения (n=26)

доноры с низким уровнем гемоглобина (n=171)

M±m

диапазон

M±m

диапазон

СЖ, мкмоль/л

19,6±1,2

9,5-29,6

12,1±0,8***

14,8-36,8

НЖСС, мкмоль/л

37,7±1,3

27,3-52,4

48,2±0,7***

23,2-47,2

ОЖСС, мкмоль/л

57,4±0,8

50,5-62,7

60,1±0,7

51,6-71,3

Тф, г/л

3,1±0,1

2,4-3,5

3,4±0,03***

2,0-3,6

КНТ, %

34,8±1,7

21,6-52,0

19,3±0,03***

23,9-57,0

Примечание: в этой и последующих таблицах различия достоверны

  • * - при р<0,05; ** -  р<0,01; *** -  р<0,001.

Выявлено пониженное содержание СЖ и КНТ у доноров с низким уровнем гемоглобина относительно групп сравнения (р<0,001). НЖСС и уровень Тф были повышены у лиц обоего пола (р<0,001). Средние значения ОЖСС не имели отличий от групп сравнения (р>0,05).

Таблица 2  – Показатели обмена железа у доноров-мужчин с низким уровнем гемоглобина в крови

Показатели обмена железа

Мужчины

группа сравнения (n=28)

доноры с низким уровнем гемоглобина (n=54)

M±m

диапазон

M±m

диапазон

СЖ, мкмоль/л

23,1±1,8

14,8-36,8

9,9±0,9 ***

2,1-46,5

НЖСС, кмоль/л

34,9±1,3

23,2-47,2

47,9±1,1***

31,0-69,7

ОЖСС, кмоль/л

60,0±1,3

51,6-71,3

57,8±1,2

37,5-81,7

Тф, г/л

3,0±0,07

2,0-3,6

3,3±0,1*

2,0-4,7

КНТ, %

39,0±1,8

23,9-57,0

16,7±1,3***

4,0-56,9

Частоту отклонений названных показателей определяли, исходя из нормальных величин, указанных в инструкциях по применению тест-систем. Пониженная концентрация СЖ обнаружена у 30,4% женщин и 64,8% мужчин, а повышение его уровня - у 8,2% и 1,8% соответственно. Повышение Тф, являющееся признаком недостатка железа в организме, выявлено у 36,8% женщин и 29,6% мужчин. Значительно более информативным оказался КНТ, понижение которого установлено у большей части наблюдавшихся: у 72,5% женщин и 87,0% мужчин.

Исследование запасов железа в организме наблюдавшихся осуществляли по уровню СФ, который был исследован у 226 доноров (172 женщин и 54 мужчин). Результаты сопоставляли с данными, полученными при обследовании 150 здоровых лиц  (68 женщин и 82 мужчины), не являвшихся донорами крови и её компонентов. Средние значения уровня СФ, установленные для этой группы, считали региональной нормой. Принято полагать, что содержание ферритина у взрослых ниже 20-24 пкмоль/л свидетельствует об истощении запасов железа (ИЗЖ), от 24 до 40 пкмоль/л – об их снижении (СЗЖ). Анализ индивидуальных значений ферритина у обследованных доноров выявил, что ИЗЖ зарегистрировано у 79,0% женщин и 61,1% мужчин,  снижение запасов - у 14,0% и 12,9% соответственно (рис. 3). Эти сдвиги указывают на состояние железодефицита у большинства доноров.

Рис. 3. Распределение обследованных доноров по уровню СФ.

Следует иметь в виду, что повышение уровня СФ у 1,3% доноров также имеет клиническое значение, поскольку он принадлежит к БОФ. Действительно, установлена прямая корреляционная связь умеренной силы между уровнями СФ и СРБ как у мужчин, так и у женщин, с концентрацией Ф и ЦП - у мужчин. Полученные данные могут свидетельствовать о наличии у наблюдавшихся доноров воспалительных процессов.

В таблице 3 представлены результаты исследования биохимического статуса у 225 доноров с анемией. Группа сравнения включала 54 здоровых первичных доноров. Не удалось выявить статистически значимых отличий средних значений исследованных показателей у наблюдавшихся и лиц контрольной группы (р>0,05). Исключение составило содержание креатинина, которое было ниже как у мужчин, так и у женщин (69,2±2,0 и 58,9±0,7 относительно 78,3±1,6 и 65,7±1,7мкмоль/л в группе сравнения; р<0,01). В частности, гипокреатининемия зарегистрирована у 7,0% женщин и 36,5% мужчин. Вместе с тем, у доноров с анемией было выявлено уменьшение концентрации общего белка в 5,6% случаев, повышение уровня общего билирубина - в 5,3%, СРБ - в 5,8%, мочевой кислоты - в 4,7%.

Важной характеристикой биохимического статуса является состояние окислительно-восстановительных процессов. Их регуляция осуществляется перикисным окислением липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системой. Дефицит железа и кислородное голодание тканей вполне могут способствовать их дестабилизации.

Таблица 3 - Частота отклонений биохимических показателей у доноров

Показатели

Норма

Характер

выявленных

отклонений

Доноры с низким уровнем гемоглобина в крови, %

всего

женщины

мужчины

Общий белок, г/л

66-87

гипопротеинемия

гиперпротеинемия

5,6

2,6

6,0

1,3

4,5

6,8

АЛТ, ед/л

ж.: до 31

м.: до 41

повышение

1,3

0,6

3,7

Общий

билирубин, мкмоль/л

  до 18,8

гипербилирубинемия

5,3

6,4

1,9

СРБ, г/л

до 0,005

повышение

5,8

5,5

7,2

Мочевая

кислота,

мкмоль/л

м.:202,3- 416,5

ж.:142,8- 339,2

гиперурикемия

понижение

4,7

2,1

4,8

2,1

4,2

2,1

Креатинин, мкмоль/л

  ж.: 44-80

м.: 62-106

гиперкреатининемия

гипокреатининемия

1,0

14,3

0,6

7,0

1,9

36,5

У 224 наблюдавшихся определяли уровень ЦП, SH-групп и СМП в крови (табл. 4). Группа сравнения включала 69 первичных доноров аналогичного возраста. Средние значения ЦП и СМП у обследованных оказались выше этих показателей в группе сравнения (р<0,001). Частота обнаружения повышенных значений у наблюдавшихся доноров составила: ЦП – у 25,0%, SH-групп – у 22,0% и СМП – у 40,4%. Эти результаты свидетельствуют о напряженности процессов ПОЛ и системы антиоксидантов у доноров со сниженным уровнем гемоглобина.

Таблица 4 - Показатели антиоксидантной системы и среднемолекулярных пептидов  у доноров с низким уровнем гемоглобина

Показатели

Группа сравнения

(n=69)

Доноры с низким уровнем гемоглобина (n=224)

M±m

Диапазон

ЦП, мкг/л

24,7±0,35

27,2±0,4***

13,7-60,0

SH-группы, мкмоль/л

3,0±0,03

3,0±0,02

2,1-3,8

СМП, г/л

2,3±0,06

2,7±0,04***

1,4-4,5

Представляет интерес исследование возможных изменений в системе гемостаза у доноров. У 104 наблюдавшихся исследовали коагулологические параметры (табл. 5). Группа сравнения была сформирована из 35 здоровых лиц, обследованных теми же методами. Концентрация Ф, уровень АТIII и содержание РФМК были повышены относительно аналогичных показателей в группе здоровых. Высокая концентрация Ф зарегистрирована у 30,8% доноров, РФМК - у 71,2%, АТIII – у 37,5%, ФА – у 23,1%. Только у 9,0% человек все параметры коагуляционного гемостаза находились в пределах нормы.

Таблица 5 – Показатели коагуляционного гемостаза у доноров с низким уровнем гемоглобина

Показатели

Группа сравнения

(n=35)

Доноры

(n=104)

М±m

Ме (5 и 95

процентили)

М±m

Ме (5 и 95 процентили)

Ф, г/л

2,8±0,07

2,83 (2,17; 3,44)

3,6±0,1***

3,5  *** (2,33; 5,0)

ФА, мин

7,62±0,3

7,0 (5,7; 10,6)

8,97±0,4

7,6  (5,7; 18,3)

АТIII, %

110,4±3,1

105 (89; 146)

123,2±3,3*

116 * (83; 182)

РФМК, мкг/мл

34,8±1,2

35 (30; 53)

92,3±6,0***

77,5 *** (30; 210)

К числу показателей, позволяющих достаточно адекватно оценить состояние здоровья человека, относятся иммунологические. Иммунологические исследования выполнены у 120 доноров (94 женщин и 26 мужчин) с низким уровнем гемоглобина в крови. Группа сравнения состояла из 300 здоровых лиц той же популяции населения и сопоставимого возраста. Для обследованных доноров характерен достаточно большой диапазон колебаний показателей иммунитета. Среди наблюдавшихся лейкопения выявлена у 21,6% человек, лейкоцитоз - у 2,5%, лимфоцитоз – у 22,5%. К другим изменениям в показателях иммунограммы относятся достоверное снижение абсолютного и относительного содержания HLA-DR+ - клеток, процента CD4+ и CD8+-лимфоцитов по отношению к группе сравнения. Существенно ослабленной оказалась фагоцитарная активность нейтрофилов (61,4±1,6% против 79,0±1,3% в контрольной группе; р<0,001).

Что касается показателей гуморального иммунитета, то у наблюдавшихся отмечается достоверное повышение средних значений уровня Ig G,A,M относительно группы сравнения. Однако у части доноров встречались сниженные значения: IgG в 7,5% случаев, IgM в 13,3%, IgA в 22,5%. Уровень IgE в сыворотке крови обследованных варьировал от 1,3 до 750 МЕ/мл (в среднем 150,0±24,0 МЕ/мл). При этом у 25,0% он был выше верхней границы нормы (среди первичных доноров этот показатель составил 18,8%), что позволяет предположить наличие аллергического статуса у значительного числа обследованных.

У 58 доноров с низким уровнем гемоглобина исследовали содержание сывороточных цитокинов. Результаты сравнили с данными, полученными нами при обследовании 122 первичных и 156 повторных доноров. Установлено, что средние значения концентрации ИЛ-1 и ИЛ-18 были ниже, чем у первичных доноров (р<0,001), а ИЛ-6 – ниже, чем у первичных и активных доноров. Концентрация ФНО-, наоборот, превышала аналогичный показатель у первичных и повторных доноров (р<0,001). Это может быть проявлением каких-либо воспалительных, аллергических или аутоиммунных заболеваний. Средний уровень ИНФ- был сопоставим у доноров всех сравниваемых групп (р>0,05), но частота его повышенных значений у доноров с анемией составила 44,4%, что существенно больше, чем среди первичных (21,1%) и повторных (13,2%) доноров.

Эффективность применения препарата Сорбифер Дурулес для коррекции обмена железа у доноров

Описанные выше результаты свидетельствуют о разнообразных функциональных нарушениях гомеостаза у доноров со снижением уровня гемоглобина в крови, обусловленным в основном дефицитом железа. Для коррекции ЖДС нами был применен железосодержащий препарат  Сорбифер Дурулес производства Венгрии. В его состав входит 320 мг железа сульфата (100 мг - Fe2+) и 60 мг аскорбиновой кислоты. Препарат показан для устранения недостатка железа, в том числе и у доноров крови и её компонентов. Назначали его ежедневно в лечебной дозировке в соответствии с инструкцией по 1-2 капсулы в течение 1,5-2 месяцев, далее рекомендовали поддерживающую дозу. Из 223 доноров (169 женщин и 54 мужчин), получивших препарат, 58 (26%) не явились повторно на донорский пункт, у остальных 165 (74,0%) - для оценки эффективности лечения лабораторное исследование выполнили в динамике.

В результате с высокой степенью достоверности зарегистрирован прирост концентрации гемоглобина до 127,4±0,8 г/л у женщин и 136,2±1,5 г/л у мужчин (табл. 6). Его уровень нормализовался у 88,5% доноров, принимавших Сорбифер Дурулес, у 11,5% остался сниженным, хотя у 7,9%  из них отмечался прирост концентрации гемоглобина, а у 3,6% человек динамики показателя не наблюдалось. При выяснении возможной причины недостаточной эффективности лечения удалось установить, что некоторые из этих доноров злоупотребляли алкоголем, принимали препарат нерегулярно, соблюдали вегетарианство.

Таблица  6 - Динамика гематологических параметров у доноров после приема препарата

Показатели

Женщины

Мужчины

до приема

М±m

после приема

М±m

до приема

М±m

после приема

М±m

Гемоглобин, г/л

111,8±0,5

n=125

127,4±0,8***

n=125

121,7±0,9

n=40

136,2±1,5***

n=40

Гематокрит, %

33,2±0,2

n=125

36,0±0,9***

n=92

35,9±0,5

n=40

40,3±0,4***

n=30

Эритроциты, х1012/л

4,1±0,03

n=125

4,4±0,04***

n=92

4,5±0,06

n=40

4,7±0,09

n=30

Лейкоциты, х109/л

5,0±0,1

n=125

5,1±0,14

n=92

5,8±0,3

n=40

6,0±0,4

n=30

Тромбоциты, х109/л

278,3±6,2

n=125

256,0±5,0**

n=92

285,4±8,9

n=40

273,8±10,8

n=30

Что касается других гематологических показателей, то под влиянием лечения произошло существенное повышение гематокрита у доноров обоего пола; увеличилось число эритроцитов у женщин (р<0,001). Количество лейкоцитов осталось без значимых изменений, количество тромбоцитов сохранилось в пределах нормы.

Изменились и показатели обмена железа (табл. 7). Достоверно возросло содержание СЖ, повысился КНТ и ОЖСС у мужчин и женщин.  У доноров-женщин понизились уровень Тф и значения НЖСС. Повторное исследование запасов железа по уровню СФ выполнили у 87 женщин и 30 мужчин. Нормализация показателя отмечена у 64,4% обследованных женщин и 43,3% мужчин. Увеличился  средний уровень СФ, как у женщин, так и у мужчин. У 29,9% женщин и 36,6% мужчин, несмотря на нормальный уровень гемоглобина, концентрация СФ повысилась незначительно, у 20,0% мужчин и 5,7% женщин она не изменилась.

Таблица  7 - Динамика биохимических показателей у доноров, принимавших препарат

Показатели

Женщины

Мужчины

до приема

М±m

после приема

М±m

до приема

М±m

после приема

М±m

СЖ, пкмоль/л

12,0±1,0

n=123

19,6±1,4***

n=95

10,6±1,4

n=39

21,6±3,3**

n=28

Тф, г/л

3,4±0,04

n=123

3,2±0,04***

n=95

3,3±0,1

n=39

3,2±0,1

n=28

НЖСС, мкмоль/л

48,2±1,0

n=123

43,4±1,1**

n=95

41,1±1,7

n=39

45,1±2,9

n=28

ОЖСС, мкмоль/л

60,0±1,0

n=123

63,1±1,1*

n=95

57,8±1,8

n=39

63,6±2,3*

n=28

КНТ, %

19,3±0,03

n=123

30,2±1,7***

n=95

16,7±1,3

n=39

32,3±3,9***

n=28

Следовательно, запасы железа у доноров под влиянием лечения восстанавливаются заметно медленнее, чем уровень гемоглобина. Следует отметить, что у лиц, повторно обследованных спустя 2-2,5 месяца после начала приема Сорбифера, нормализация СФ наблюдалась в 1,7 раз чаще, по сравнению с обследованными в более ранние сроки.

ВЫВОДЫ

  1. Частота отстранения доноров из-за снижения уровня гемоглобина в крови, по нашим данным, колеблется в течение последних 7 лет в общей структуре отводов от 17,9% до 28,6% в год и имеет тенденцию к нарастанию. Среди всего донорского контингента число таких лиц в среднем составляет 4,5±0,3%.
  2. В зависимости от социального положения в группу риска по развитию анемии входят студенты, доля которых среди отведенных достоверно выше (27,0%) по сравнению с общей популяцией доноров (22,2%). Такие факторы, как индекс массы тела, характер жалоб на самочувствие, группа крови и резус-принадлежность индивида не являются информативными для оценки вероятности снижения уровня гемоглобина при участии в донорстве.
  3. Общее число донаций и их количество в течение года, предшествующего отводу, по-разному ассоциируются с частотой отводов у мужчин и женщин: если  у женщин снижение гемоглобина чаще всего происходит в первый год донорства после 1-3 донаций, то у мужчин риск повышается с увеличением донорского стажа и количества донаций.
  4. Снижение гемоглобина одинаково часто наблюдается у доноров крови (44,1%) и при смешанных донациях (47,7%); достоверно реже – у доноров плазмы (8,2%); у первичных доноров оно выявляется с частотой 6,0%; повторные отводы из-за снижения уровня гемоглобина зарегистрированы у 47,7% обследованных.
  5. Установлено влияние интервала между донациями на частоту отводов: у преобладающего большинства доноров (66,7%) снижение гемоглобина наблюдается при интервалах от 2 недель до 2 месяцев, при 4-месячном интервале частота выявления таких лиц (6,8%) сопоставима с первичными донорами.
  6. У доноров со сниженным уровнем гемоглобина в крови диагностируются нарушения обмена железа в организме, свидетельствующие о его дефиците: значительное снижение содержания сывороточного железа – у 37,3%, коэффициента насыщения трансферрина железом – у 76,0%, повышение НЖСС – у 5,8%, ОЖСС – у 7,1%, уровня трансферрина – у 35,1%.
  7. У 90,0% доноров выявлены отклонения концентрации сывороточного ферритина: снижение запасов железа обнаружено у 13,7%, их истощение – у 74,8% человек; повышение уровня сывороточного ферритина отмечено у 1,3% доноров.
  8. Нарушения биохимических показателей выражаются гипопротеинемией, гипербилирубинемией, увеличением активности АЛТ и С-реактивного белка у 1,3 – 5,8%,  снижение уровня креатинина выявлено у 14,3%. Обнаружены изменения в процессах перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы: повышение значений SH-групп у 22,4%, церулоплазмина – у 25,0% и среднемолекулярных пептидов – у 40,4%.
  9. Состояние системы гемостаза у доноров со снижением уровня гемоглобина в крови характеризуется существенным увеличением уровней фибриногена (у 30,8%), АТIII (у 37,5%) и РФМК (у 71,2%).
  10. Наиболее частыми отклонениями в системе иммунитета у лиц с анемией являются лейкопения (у 21,6%), ослабление фагоцитарной активности нейтрофилов (у 43,3%); повышение уровня IgE в сыворотке крови отмечается у 25,0% по сравнению с 18,8% среди первичных доноров.
  11. Препарат «Сорбифер-Дурулес» обладает достаточно хорошей эффективностью для коррекции нарушений обмена железа у доноров: у 90,0% мужчин и 88,0% женщин, принимавших препарат, удается повысить уровень гемоглобина до регламентированных значений, у 64,4% женщин и 43,3% мужчин – нормализовать содержание сывороточного ферритина; применение препарата позволяет восстановить донороспособность у 88,5% лиц, отстраненных от донаций по причине снижения уровня гемоглобина в крови.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При выявлении у первичных доноров низкого уровня гемоглобина в крови, а также при повторных отводах от донаций по этой причине рекомендуется направлять их на консультацию к терапевту по месту жительства для установления причины анемии и назначения соответствующего лечения; следует разъяснить при этом возможность последующего участия в донациях.
  2. Необходимо включить в перечень обязательных лабораторных тестов медицинского освидетельствования доноров определение уровня сывороточного ферритина один раз в течение года, а у лиц с повышенным риском развития железодефицитной анемии (студенты, женщины репродуктивного возраста в первый год донорства, мужчины, активно сдающие кровь и её компоненты с общим числом донаций более 10) исследование проводить дважды в год.
  3. Учитывая возможность возникновения у доноров с анемией различных функциональных нарушений, целесообразно выполнять у них расширенный мониторинг гомеостаза, включая определение биохимических, иммунологических, коагулологических показателей с целью своевременной коррекции выявленных нарушений.
  4. Поскольку запасы железа в организме восстанавливаются медленнее, чем уровень гемоглобина, рекомендуется период временного отвода при обнаружении у донора сниженного содержания гемоглобина устанавливать на срок не менее 2-3 месяцев.
  5. Для проведения адекватных реабилитационных мероприятий и восстановления донороспособности в более короткие сроки необходимо применение современных железосодержащих препаратов, что будет способствовать нормализации обменных процессов в организме.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Вершинина, О.А. Динамика показателей, характеризующих состояние донорства на станции переливания крови КНИИГиПК/О.А. Вершинина, Г.А. Зайцева, М.В. Карпова//Вопросы трансфузиологии и клинической медицины: мат-лы науч.-практ. конф. молодых ученых.- Киров, 2007. - С.13-15.
  2. Оценка некоторых лабораторных показателей у доноров с повышенной активностью АЛТ / М.В. Карпова, Г.А. Зайцева, Л.Н. Тарасова [и др.] // Трансфузиология. – 2007.-№1-2.- С.21.
  3. Зайцева, Г.А. Уровень ИЛ-6 и ИЛ-8 в сыворотке крови доноров / Г.А. Зайцева, О.А. Вершинина, М.В. Карпова // Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины (Епифановские чтения): Всерос. совещ.27-28 мая 2008г. – Киров, 2008. – С.31-32.
  4. Анализ причин медицинских отводов от донаций / О.А. Вершинина, Г.А. Зайцева, М.В. Карпова, Т.Д. Шалагинова // Здравоохр. Таджикистана. – 2008. – №2. – С.126.
  5. Показатели обмена железа у доноров со снижением уровня гемоглобина в крови / М.В. Карпова, Г.А. Зайцева, М.М. Куликова [и др.] // Трансфузиология. – 2009.-№1-2.- С.38-39.
  6. Платонова, Г.К. Показатели гемостаза у доноров со сниженным уровнем гемоглобина / Г.К. Платонова, М.В. Карпова // Трансфузиология. – 2009.-№1-2.- С.52-53.
  7. Коррекция нарушений обмена железа у доноров / М.В. Карпова, Г.А. Зайцева, О.А. Вершинина [и др.] // Актуальные вопросы трансфузиологии: мат-лы науч.-практ. конфер.  – Ижевск, 2009. – С. 58-62.
  8. Здоровье доноров - важный фактор в обеспечении инфекционной безопасности гемокомпонентной терапии: учеб. пособие / Г.А. Зайцева, Н.В. Исаева, О.А. Вершинина, М.В. Карпова, М.М. Куликова – Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава, 2009. – 98с.
  9. Оценка эффективности препарата Сорбифер Дурулес для коррекции нарушений обмена железа у доноров / М.В. Карпова, Г.А. Зайцева, М.М. Куликова [и др.] // Вестн. Уральской мед. акад. науки - 2009. - № 4 - С. 81-83.
  10. Платонова, Г.К. Показатели плазменного гемостаза у доноров с медицинскими отводами от донаций / Г.К. Платонова, М.В. Карпова // Клиническая лабораторная диагностика. – 2010.- №9.- С.40.
  11. Содержание эритропоэтина в сыворотке крови доноров / М.М. Куликова, М.Г. Крюкова, Г.А. Зайцева, М.В. Карпова, О.А. Вершинина // Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины: Всерос. науч.-практич. конфер.6-7 октября 2010г.- Киров, 2010 – С.84-85.
  12. Цитокиновый статус доноров крови и её компонентов / Г.А. Зайцева, О.А. Вершинина, О.И. Матрохина, Е.А. Сенькина, М.В Карпова. // Фундаментальные исследования - 2011. - №3.– С.61-65.
  13. Оценка запасов железа при низком уровне гемоглобина у доноров крови и её компонентов / М.М. Куликова, И.Н. Данилова, Г.А. Зайцева, М.В. Карпова // Трансфузиология. – 2011. - №2. – С.79.
  14. Иммунологические показатели у доноров со снижением уровня гемоглобина / Г.А. Зайцева, Н.В. Исаева, М.В. Карпова [и др.] // Трансфузиология. – 2011. - №2. – С.65-66.

Подписано в печать

Бумага офсетная. Формат 60х84/16

Печать ризографическая. Тираж 100 экз.

___________________________________

Отпечатано в ПЦ Кировского ЦНТИ






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.