WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

АБУ ВАРДА ФАТХИ ХАДЕР

ЭНТЕРАЛЬНЫЙ ПУТЬ КОРРЕКЦИИ

СИНДРОМА КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ  БОЛЬНЫХ

С УРГЕНТНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.01.17 Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Рязань 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:  доктор медицинских наук, профессор

Федосеев Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:  Аристархов Владимир Георгиевич

  доктор медицинских наук, профессор

  ГБОУ ВПО «Рязанский государственный  медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России заведующий кафедрой хирургических болезней с курсом урологии

  Ковалев Александр Иванович

доктор медицинских наук, профессор 

ГБОУ ВПО «Российский национальный 

исследовательский медицинский университет

имени Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития

России

профессор кафедры общей хирургии лечебного 

факультета

Ведущая организация:  Государственное учебно-научное учреждение

  Факультет фундаментальной медицины

  Московского государственного университета

  имени М.В. Ломоносова

Защита состоится «25» июня 2012 г. в «14.00.» часов на заседании диссертационного совета Д 208.084.04 при ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 7, корп.1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России (390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34).

Автореферат разослан «22» мая 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор         М.А. Бутов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность работы

Неудовлетворённость результатами лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями, осложнёнными синдромом кишечной недостаточности, остаётся широко обсуждаемой проблемой в неотложной хирургии. Наряду с причинами смерти у больных с интраабдоминальной инфекцией как прогрессирование перитонита и развитие абдоминального сепсиса (63,4-92,2%), инфекционно-токсический шок (7,3-16,4%), печеночно-почечная недостаточность (15,5-26,2%), ведущее место отдают синдрому энтеральной недостаточности.

Прогрессирование патологии в брюшной полости с развитием инфекционно-воспалительного процесса способствует формированию в тканях кишечника состояния повышенной проницаемости с запуском многочисленных последовательных реакций, приводящих к возникновению энтеральной недостаточности. Кишечник становится одним из главных источников прогрессирующей интоксикации, системной инфекции, сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности.

Очевидно, что проблема энтеральной коррекции неразрывно связана с лечением разносторонних проявлений СЭН и будущее в решении этой проблемы за патогенетически обоснованным воздействием на все звенья процесса его формирования. Наряду с этим, успех использования комплекса лечебных мероприятий зависит не только от адекватности коррекции метаболических расстройств, но и от эффективности восстановления нарушенных функций желудочно-кишечного тракта. В том числе характер реакции организма на развитие гнойно-септического процесса имеет влияние на функциональное состояние печени, поэтому диагностика печеночной дисфункции, прогноз ее развития у больных острым деструктивным процессом в брюшной полости, а также лечение является одним из важнейших вопросов в поиске путей снижения летальности при ЭН. Однако отсутствие единого подхода к определению степени тяжести энтеральной недостаточности затрудняет определение оптимального объема лечения и клинически обоснованных показаний к тому или иному способу детоксикации.

Цель исследования

Целью исследования является улучшение результатов лечения пациентов с ургентной хирургической абдоминальной патологией, сопровождающейся развитием синдрома энтеральной недостаточности.

Задачи исследования:

  1. Выявить и оценить тяжесть синдрома энтеральной недостаточности у пациентов с ургентной хирургической абдоминальной патологией.
  2. Выявить и проанализировать изменения в периферической крови характерные для эндотоксикоза и бактериальной транслокации у пациентов с энтеральной недостаточностью.
  3. Выполнить анализ частоты и тяжести печеночной дисфункции у пациентов с синдромом энтеральной недостаточности, а также определить её зависимость от характера эндотоксикоза.
  4. Определить влияние синдрома энтеральной недостаточности на операционный риск пациентов с ургентной хирургической патологией и оценить его влияние на результаты лечения.
  5. Проанализировать результаты лечения больных с синдромом энтеральной недостаточности, у которых применялось ранее энтеральное назначение комбинации пребиотика и пробиотика, и сравнить с результатами лечения без него.

Научная новизна исследования

Научная новизна исследования заключается в том, что изучена возможность в комплексном подходе лечения пациентов с СЭН использовать комбинированное энтеральное введение пребиотика и пробиотика.  Впервые проведена комплексная оценка иимунологического статуса пациента с СЭН и анализ его зависимости от стадии процесса. Впервые у пациентов с энтеральной недостаточностью печеночная дисфункция оценена с использванием шкалы MELD и проанализирована её зависимость от тяжести СЭН. Впервые у пациентов с энтеральной недостаточностью определена степень операционного риска и проведен анализ влияния оперативного вмешательства на результаты лечения.

Практическая значимость работы

Разработан и внедрен в клиническую практику энтеральный способ коррекции СЭН у пациентов с ургентной хирургической патологией. При проведении сравнительного анализа результатов комплексного лечения пациентов с СЭН с дополнительным энтеральным способом его коррекции и стандартного подхода доказана целесообразность применения энтерального назначения комбинации пребиотика и пробиотика в хирургической тактике.

Данная методика применяется в клинике у больных с различной ургентной абдоминальной патологией сопровождающейся проявлениями синдрома энетарльной недостаточности, в том числе и у оперированных пациентов в раннем послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Синдром энтеральной недостаточности отяжеляет течение ургентных хирургических заболеваний, так как в 73% случаев пациенты находятся в шоковом состоянии.
  2. При II-III степени синдрома энтеральной недостаточности в 77,1% наблюдений сопровождается двумя и более признаками ССВО, что указывает на развитие абдоминального сепсиса.
  3. У пациентов с острой хирургической патологией, осложненной развитием СЭН в 86% случаев наблюдается печеночная дисфункция, коррелирующая со стрессовыми изменениями показателей периферической крови.
  4. У 86,7% пациентов с наличием признаков синдрома энтеральной недостаточности отмечена значительная степень операционного риска.
  5. Дополнение комплекса терапии комбинированным энтеральным введением пребиотика и пробиотика позволяет сократить сроки ликвидации проявлений синдрома энтеральной недостаточности.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу 1-го хирургического отделения МБУЗ ГК БСМП №2 г. Рязани. Теоретические материалы и практические результаты работы используются в учебном процессе кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Результаты исследований доложены на: конференции общества хирургов Рязанской области, посвящённой 80-летию проф. Епишина Н.М. (Рязань, 25 мая 2011г.); внутрибольничной клинической конференции в МБУЗ ГК БСМП (Рязань, 12 октября 2011г.); межкафедральном совещании кафедр общей хирургии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии, инфекционных болезней с курсом инфектологии ФПДО ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России от 29 марта  2012 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 146 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (в том числе 139 отечественных источников и 132 - зарубежных) и 4 приложений. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 22 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Краткая клиническая характеристика больных

Работа основана на про- и ретроспективном анализе результатов хирургического лечения 242 больных с ургентной абдоминальной патологией в БСМП г. Рязани. Критерии включения: время лечения в стационаре с 2010 по 2012 гг; наличие у пациента признаков синдрома энтеральной недостаточности.

Основную группу составили 38 пациентов, у которых в составе комплексной терапии применялась комбинация препаратов пребиотик Дюфалак и пробиотик Линекс. У пациентов контрольной группы использовался общепринятый комплексный подход лечения ургентной хирургической абдоминальной патологии.

В обеих группах, среди обратившихся пациентов, было равное количество мужчин (основная – 57,9%, контрольная – 52,9%) и женщин (основная – 42,1%, контрольная – 47,1%). Средний возраст пациентов в основной и контрольной группах составил 61,4 + 6,38 года и 64,6 + 8,23 года соответственно. Как следствие, большое количество пациентов с сопутствующими заболеваниями: сердечно – сосудистой системы в основной группе - у 25 (65,8%) пациентов, в контрольной – у 142 (69,6%); органов пищеварения - в основной группе - у 15 (39,5%) пациентов, в контрольной – у 74 (36,3%); органов дыхания – у 24,5% (50 чел.) и у 34,2%, (13 чел.) в основной и контрольной группах соответственно. Догоспитальный этап в среднем в контрольной группе составил 46,73 + 12,348 часа, а в основной - 41,68 + 9,327.

Частота распределения пациентов по основному заболеванию с осложнениями была следующей (табл. 1).

В соответствии с рекомендациями А.С. Ермолова пациенты обеих групп распределены на три категории: 1) 116 (48%) пациентов с СЭН, возникшей вследствие ОКН; 2) 92 (38%) пациента, у которых поражение кишечника явилось результатом прогрессирования перитонита; 3) 34 (14%) пациента с деструктивным панкреатитом.

Распределение пациентов по степени тяжести СЭН в группах было статистически сопоставимым: с I степенью в основной группе было 11 (28,9%) человек, в контрольной - 53 (25,9%); со II степенью - в основной группе 63,2 % (24 чел.), а в контрольной – 64,8% (132 чел.); III степень выявлена у 19 (9,3%) пациентов контрольной группы и у 3 (7,9%) - в основной.

Таблица 1

Распределение пациентов по основному заболеванию и его осложнению

Основное заболевание и его осложнение

Контрольная группа

(n=204), абс., %

Основная группа

(n=38), абс., %

I ст.

II ст.

III ст.

I ст.

II ст.

III ст.

Рак толстой кишки с ОКН

3

48

3

3

9

1

Спаечная ОКН

4

15

1

0

2

0

Заворот/инвагинация кишки

0

4

1

0

1

0

Ущемленная вентральная грыжа, эвентрация

4

4

1

0

1

1

Сосудистая гангрена кишечника

0

1

9

0

0

0

Дивертикулит Меккеля и толстой кишки с перфорацией

0

4

1

0

1

0

Деструктивный аппендицит с перитонитом





19

26

0

2

4

0

- местный

16

4

0

1

0

0

- диффузный

3

13

0

1

3

0

- разлитой

0

9

0

0

1

0

Деструктивный холецистит с перитонитом

6

2

0

1

2

0

- местный

4

0

0

1

0

0

- диффузный

2

1

0

0

2

0

- разлитой

0

1

0

0

0

0

Деструктивный панкреатит

9

21

1

3

2

1

+ перитонит

0

2

0

0

1

0

Перфорация полого органа

4

2

1

1

1

0

Гемоперитонеум

4

1

0

1

1

0

Абсцесс брюшной полости

0

3

0

0

0

0

Перитонит неясной этиологии

0

1

1

0

0

0

Итого (абс., (%))

53

(25,9)

132

(64,8)

19 (9,3)

11 (28,9)

24 (63,2)

3

(7,9)

Летальность среди пациентов контрольной группы составила 19,1% (39 чел.). Пациенты чаще умирали по причине осложненного течения рака толстой кишки – 8 (4,0%) человек, панкреонекроза с его осложнениями – 9 (4,4%) человек, а также сосудистой гангрены кишечника – 9 (4,4%) человек. Вместе они составили 66,7% (26 чел.) умерших пациентов. Среди умерших - 38,5% (15 чел.) имели III степень СЭН. В раннем послеоперационном периоде умерло 28 (13,7%) человек контрольной группы (рис.1).

Рис. 1. Распределение летальности пациентов в зависимости от

хирургической тактики

В результате проведенного анализа обе группы были идентичны по полу, возрасту, сопутствующей патологии, а также характеру основного заболевания, его длительности на догоспитальном этапе и тяжести СЭН.

2.2. Методы исследования и используемый способ коррекции синдрома энтеральной недостаточности

2.2.1. Способ определения степени тяжести СЭН у больных с острой хирургической патологией

Для оценки тяжести синдрома энтеральной недостаточности использовалась система, предложенная проф. Н.В. Завада и др., в которой выделяется три степени данного состояния. Алгоритм оценки основан на ряде клинико-лабораторных данных и специальных методов обследования, характера интраоперационных изменений.  В целом оцениваются 42 показателя по 10-балльной шкале. Коэффициент выраженности энтеральной недостаточности (К), вычисляется по формуле: К = T / N, где T – сумма баллов по известным  признакам; N – число признаков, по которым проведена оценка состояния пациента.

2.2.2. Методы определения и оценки хирургического эндотоксикоза

Для определения тяжести эндотоксикоза и его характера использовали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) Я.Я. Кальф-Калифа, его контролировали с помощью пульсо-лейкоцитарно-температурного индекса интоксикации (ПЛТИИ) по С.Д. Химичу (1992). Для характеристики иммунной реакции был использован ядерный индекс Г.Д. Даштаянца (ЯИ): ЯИ = мон. + юн. + пя. / ся. Для объективизации напряжения иммунного ответа - лимфоцитарный индекс Гаркави-Квакиной-Уколовой (ЛИ): ЛИ = лимф. (%) / ся.(%) и индекс иммунореактивности (ИИР) Д.О. Иванова (2000 г.): ИИР = лимф. + э. / мон.

2.2.3. Методы определения тяжести состояния пациента, поражения внутренних органов и операционного риска в ургентной хирургии

Состояние больного оценивали в соответствии с шоковым индексом Алговера-Бурри (ШИ): ШИ = ЧСС /АД сис, а также с помощью классификации степени риска операции и анестезии (СРО), рекомендованной Московским обществом анестезиологов и реаниматологов (1989 г.).

Оценку печеночной дисфункции проводили с помощью коэффициента де Ритиса (АСТ/АЛТ) и шкалы MELD. С 2000 г. шкала MELD (Mayo end-stage liver disease) широко используется для оценки тяжести пациентов с заболеваниями печени. Формула расчета: MELD = 0,957 х Log (креатинин мг/дл) + 0,378 х Log (билирубин мг/дл) + 1,120 х Log (МНО)+0,643. При значении показателя < 10 – вероятность летального исхода в течение 30 дней составляет 4%; 10-19 – 27%; 20-29 – 76%; 30-39 – 83%; > 40 – 100%.

Интраоперационное определение тяжести поражения брюшины и внутренних органов проводили с помощью индекса брюшной полости (ИБП) В.С. Савельева. Значение ИБП < 10 баллов – благоприятно, более 13 баллов является фактором неблагоприятного прогноза.

2.2.4. Комплекс «пребиотик+пробиотик» и методика его использования

Как дополнение комплексной терапии комбинацию пребиотика Дюфалака и пробиотика Линекса назначали после предварительной интраеюнальной инфузии 200 мл 0,01% раствора анолита и парентерального введения пентоксифиллина и про­кинетиков. При запрете энтерального кормления, для энтерокоррекции вводился двухпросветный интестинальный зонд: интраоперационно или при помощи эндоскопа.

Алгоритм начинали с введения через зонд 5 мл Дюфалака, разбавляя его 100 мл физиологического раствора. К концу первых 12 часов, вводимый объем препарата суммарно увеличивался до 25 мл. В последующие 12 часов введение раствора пребиотика чередовали с использованием 2 капсул Линекса, также разведенных в 100 мл физиологического раствора. После удаления зонда, поводом к чему было прекращение выделения застойного кишечного содержимого, больные продолжали применение препаратов по схеме: 25 мл Дюфалака 3 раза в день, чередовался с трехкратным приемом 2 капсул Линекса.  При этом терапия сопровождалась постепенным расширением рациона перорального приема жидкости и пищи.

2.2.5. Методы статистической обработки данных и используемое программное обеспечение

Статистическая обработка данных и построение графического изображения производилась на ПК с применением статистических пакетов Statistica v.6, SPSS 14.0 for Windows Evaluation Version, программного обеспечения DeltaGraph 5.0, MS Excel. При сравнении групп применялся критерий Стъюдента, для корреляционого  анализа - линейная корреляция Пирсона и ранговая корреляция Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Клиническая характеристика хирургического эндотоксикоза у пациентов с острой абдоминальной патологией в зависимости от тяжести СЭН

3.1.1. Анализ показателей периферической крови у пациентов с различной степенью выраженности СЭН

У пациентов с I степенью СЭН превалировала легкая степень токсикоза или ЛИИ был в норме, 17 (26,9%) и 28 (44,4%) соответственно. При СЭН II степени со средними показателями ЛИИ было 58 (36,9%) человек. ЛИИ, указывающий на тяжелый эндотоксикоз, отмечен у 22 (14%) пациентов и крайне тяжелый – у 54 (34,4%) (рис. 2).

Рис. 2. Зависимость тяжести эндотоксикоза от степени СЭН

Крайне тяжелую степень интоксикации имели 90,9 % (20 чел.) пациентов с III степенью СЭН. Отмечена корреляция ЛИИ от степени СЭН (ранговая корреляция Спирмена, р < 0,005). Изменения пульсо-лейкоцитарно-температурного  индекса (ПЛТИИ) по Химичу также корреляционно зависимы от выраженности СЭН (линейная корреляция Пирсона, р < 0,005), что косвенно отражает взаимосвязь с признаками ССВО.

Ядерный индекс Даштаянца при I степени СЭН у 90,5% (57 чел.) пациентов был в норме. Однако при II степени СЭН у 77 (49%) пациентов наблюдался сдвиг лейкограммы влево (рис. 3). Катастрофическое снижение зрелых форм выявлено у 100% (22 чел.) пациентов с тяжелой степенью ЭН. Статистический анализ выявил корреляцию между сдвигами в лейкограмме и выраженностью СЭН (ранговая корреляция Спирмена, р < 0,002).

Рис. 3. Зависимость нейтрофильного сдвига от выраженности сЭН

Стрессовая лимфоцитарная реакция отмечена у 36 (57,1%) пациентов с I степенью СЭН, у 87,3% (137 чел.) пациентов со II степенью СЭН и у 100% - с III степенью СЭН (рис.4). В результате получена корреляционная зависимости выраженности иммунодефицита от степени СЭН (ранговая корреляция Спирмена, р < 0,001).

  Рис. 4. Зависимость состояния иммунитета от выраженности СЭН

Корреляционно подтвержденное снижение индекса иммунореактивности Иванова с увеличением степени СЭН подтверждает напряжение иммунного ответа стрессовой природы (ранговая корреляция Спирмена, р < 0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Выраженность критериев эндотокискоза в зависимости от тяжести СЭН

Показатель

Степень ЭН, M + n

I ст. (n=63)

II ст. (n=157)

III ст. (n=22)

Корреляционная связь

L х 109/л

9,06 + 3,576

12,38 + 5,449

10,60 + 3,626

р < 0,002

ЛИИ

3,125 + 3,089

7,578 + 5,021

13,603 + 5,790

р < 0,005

ПЛТИИ

2,632 + 2,420

12,834 + 9,767

15,728 + 5,572

р < 0,005

ИНС

0,070 + 0,062

1,068 + 2,882

9,180 + 4,563

р < 0,002

ЛИ

0,309 + 0,187

0,108 + 0,094

0,070 + 0,055

р < 0,001

ИИР

9,000 + 1,614

2,324 + 2,164

0,680 + 0,370

р < 0,05

Характер показателей периферической крови отражают «ножницы» иммунологических изменений – с увеличением степени СЭН и интоксикационных параметров уменьшается резистентность организма (рис. 5). При достижении II степени СЭН патологические сдвиги имеют стрессовый характер, что существенно увеличивает риск развития абдоминального сепсиса.

Рис. 5. Динамика изменения иммунологических показателей в

завсимости от тяжести СЭН

Как подтверждение этого при I степени СЭН частота выявления 2х и более признаков ССВО находится в пределах 33,3% (21 чел.), при II степени СЭН - в 73,9% (116 чел.), при III степени СЭН – в 100%.

3.1.2. Определение и анализ изменений тяжести состояния пациентов с ургентной хирургической патологией с учетом выраженности энтеральной недостаточности

Индекс Алговера-Бурри у 31 (49,2%) пациента с I степенью СЭН указывал на состояние, близкое к шоковому (табл. 3).

Таблица 3

Распределение пациентов в зависимости от тяжести состояния и тяжести СЭН

Шоковый индекс

Алговера-Бурри

Степень ЭН., абс., %

I ст. (n=63)

II ст. (n=157)

III ст. (n=22)

Итого

(n=242)

Норма (< 1,0)

28 (44,4)

37 (23,6)

0

65 (26,9)

Переходное состояние

(1,0 – 1,5)

31 (49,2)

95 (60,5)

2 (9,1)

128 (52,9)

Тяжелый шок

(> 1,5)

4 (6,4)

25 (15,9)

20 (90,9)

49 (20,2)

У пациентов со II степенью СЭН близкое к шоку состояние отмечено в 95 (60,5%) случаях, а в 25 (15,9%) случаях - признаки тяжелого шока, что в 3 раза больше, чем пациентов с I степенью СЭН. Наряду с этим 90,9% (20 чел.) с III степенью СЭН находилось в состоянии тяжелого шока. В результате выявлена корреляция тяжести состояния пациента от выраженности СЭН (линейная корреляция Пирсона, р < 0,0001).

При анализе изменений ШИ соответственно выраженности СЭН выявлено, что он корреляционно увеличиваются с ЛИИ, ПЛТИИ и ИНС. Наряду с этим влияние показателей клеточного и гуморального звена регуляции иммунного ответа (ЛИ, ИИР) на гемодинамику пациента при СЭН не зафиксировано.

3.1.3. Выявление и анализ функционального состояния печени, как органа участвующего в борьбе с хирургическим эндотоксикозом и бактериальной транслокацией при СЭН

Однонаправленное увеличение АЛТ в отношении АСТ/АЛТ у пациентов с СЭН, возникающее в результате незначительного цитолиза гепатоцитов, выявлено у 5 (8 %) пациентов с I степенью, у 92 (58,6%) – со II степенью и у 14 (63,6%) – с III степенью. Тяжелое поражение печени с превышением индекса де Ритиса в 1,7 балла зарегистрировано у 6 (9,5%0 пациентов с I степенью, у 36 (22,9%) – со II степенью и у 3 (13,7%) – с III степенью (табл. 4). В итоге корреляция между цитолизом гепатоцитов и выраженностью СЭН не установлена (ранговая корреляция Спирмена, р > 0,05).

Таблица 4

Распределение пациентов в зависимости от выраженности

цитолитичесого поражения печени с учетом тяжести СЭН

Индекс де Ритиса,

баллы

Степень ЭН., абс., %

I ст. (n=63)

II ст. (n=157)

III ст. (n=22)

Итого (n=242)

< 0,9

5 (8,0)

92 (58,6)

14 (63,6)

111 (45,9)

0,9-1,7

52 (82,5)

29 (18,5)

5 (22,7)

86 (35,5)

> 1,7

6 (9,5)

36 (22,9)

3 (13,7)

45 (14,4)

В результате применения шкалы MELD тяжесть гепаторенального синдрома в интервале 10-19 баллов установлена у 108 (68,8%) больных со II степенью СЭН и у 14 (63,6%) – с III степенью СЭН. Превышение 20 бальной отметки наблюдалось у 24 (15,3%) человек со II степенью СЭН и у 8 (36,4%) – c III степенью (табл. 5).

Таблица 5

Распределение пациентов в зависимости от шкалы MELD и тяжести СЭН

Шкала MELD,

баллы

Степень ЭН., абс., %

I ст. (n=63)

II ст. (n=157)

III ст. (n=22)

Итого (n=242)

< 10

54 (85,7)

25 (15,9)

0

79 (32,7)

10–19

9 (14,3)

108 (68,8)

14 (63,6)

131 (54,1)

> 20

0

24 (15,3)

8 (36,4)

32 (13,2)

Как следствие была выявлена прямая корреляционная зависимость тяжести гепаторенального синдрома от выраженности СЭН (ранговая корреляция Спирмена, р < 0,05).

При изучении влияния тяжести поражения печени на выраженность гемодинамических изменений приводящих к шоковому состоянию у пациентов с СЭН четкой статистической зависимости не выявлено. Также не установлено закономерности в динамике дисфункции печени и показателей эндотоксикоза (ЛИИ, ПЛТИИ, ИНС). В тоже время отмечена корреляция тяжести поражения печени от характера лимфоцитарной реакции (индекс де Ритиса – Ранговая корреляция Спирмена, p < 0,1; шкала MELD – Линейная корреляция Пирсона, p < 0,05).

Таким образом, эндотоксикоз у пациентов с СЭН  зависит, как от тяжести поражения кишечника, так и от резистентности организма. Прогрессирование СЭН способствует возникновению абдоминального сепсиса и печеночной дисфункции, что сопряжено с развитием системного воспалительного ответа.

3.2. Особенности оперативного вмешательства у пациентов с СЭН и его роль в комплексе лечебных мероприятий

3.2.1. Оценка степени риска оперативного вмешательства у пациентов с ургентной абдоминальной патологией

Оперативное вмешательство по экстренным или срочным показаниям выполнялось 211 (87,2%) пациентам с СЭН из 242. При оценке состояния пациента использовались субъективные данные, сопоставленные с показателями ШИ (табл. 6).

Таблица 6

Распределение пациентов в зависимости от оценки степени риска операции, учитывая тяжесть СЭН

Оценка

Критерий (баллы)

Степень ЭН, абс., %

I ст.

(n=52)

II ст.

(n=144)

III ст.

(n=15)

Итого (n=211)

Общее состояние

Удовлетворительное (0,5)

23 (44,2)

36 (25,0)

0

59 (28,0)

Средней тяжести (1,0)

26 (50,0)

86 (59,7)

0

112 (53,1)

Тяжелое (2,0)

3 (5,8)

22 (15,3)

15 (100)

40 (18,9)

Объём и характер операции

Простая поло-стная (1,0)

38 (73,1)

106 (73,6)

15 (100)

159 (75,4)

Обширная, продолжительная (>2ч.)(1,5)

14 (26,9)

38 (26,4)

0

52 (24,6)

Характер анестезии

Местная (0,5)

0

3 (2,1)

0

3 (2,1)

СМА (1,0)

0

2 (1,4)

0

2 (1,4)

в/в, ЭТН (1,5)

2/50 (100)

139 (96,5)

15 (100)

206 (96,5)

Степень риска операции

Незначительная (1,5)

0

5 (3,4)

0

5 (2,4)

Умеренная  (2-3)

15 (28,8)

8 (5,6)

0

23 (10,9)

Значительная (3,5-5)

37 (71,2)

131 (91,0)

15 (100)

183 (86,7)

Незначительная степень риска операции была выявлена у 5 (2,4%) пациентов. Значительная степень риска операции у 37 (71,2%) человек с I степенью СЭН, у 131 (91%) – со II степенью СЭН и 15 (100%) – с III степенью СЭН.

3.2.2. Анализ выраженности патологических изменений в брюшной полости у пациентов с СЭН и оценка её влияния на тактику лечения

При анализе ИБП В.С. Савельева 211 оперированных пациентов были разделены на две группы: 1-ая группа – пациенты с СЭН, развившегося вследствие перитонита, 2-ая группа - пациенты с СЭН, развившегося вследствие первичного поражения кишечника (табл. 7).

Таблица 7

Распределение пациентов в зависимости от выраженности ИБП с учетом первопричины и тяжести СЭН

ИБП, баллы

Группы по первопричине СЭН, абс., %

1-ая группа

2-ая группа

Итого

I ст.

II ст.

III ст.

I ст.

II ст.

III ст.

< 7

25 (26,3)

21 (22,1)

0

14 (12,1)

46 (39,6)

0

106 (50,2)

8-13

13 (13,7)

25 (26,3)

1(1,05)

0

32 (27,6)

8 (6,9)

79 (37,4)

> 13

0

9 (9,5)

1(1,05)

0

11 (9,5)

5 (4,3)

26 (12,4)

Итого

38 (40,0)

55 (57,9)

2(2,1)

14 (12,1)

89 (76,7)

13 (11,2)

211 (100)

95 (45,0)

116 (55,0)

В группе пациентов с СЭН, развившегося вследствие перитонита, было 95 (45%) человек, из них с I степенью - 38 (40%), со II степенью – 55 (57,9%), с III степенью – 2 (2,1%) (рис.6). Группа пациентов с СЭН, развившегося вследствие первичного поражения кишечника включала 116 (55%) человек,  из них с I степенью - 14 (12,1%), со II степенью – 89 (76,7%), с III степенью – 13 (11,2%).

       Рис. 6. Зависимость СЭН от выраженности поражения брюшины        

При сравнении средних показателей ИБП в выделенных группах статистического различия не выявлено (tст =1,654, р > 0,05). Ввиду чего фактором основного заболевания приведшего к развитию СЭН можно пренебречь. Анализируя влияние тяжести ИБП на степень риска операции статистической закономерности не выявлено (ранговая корреляция Спирмена, р > 0,05).

При исследовании изменений выраженности СЭН от степени риска операции различия между анализируемыми категориями пациентов до и после оперативного вмешательства были статистически не достоверными (табл. 8).

Таблица 8

Зависимость динамики СЭН от степени риска операции

Степень риска операции

Отношение к операции

Степень СЭН (n=211), абс., %

tст,  р

I ст.

II ст.

III ст.

Незначительная

(n=5)

До операции

0

5 (100)

0

-

1 сут. п/о

0

5 (100)

0

Умеренная

(n=23)

До операции

15 (65,2)

8 (34,8)

0

1,717,

р > 0,05

1 сут. п/о

10  (43,5)

13 (56,5)

0

Значительная

(n=183)

До операции

37 (20,2)

131 (71,6)

15 (8,2)

1,986,

р > 0,05

1 сут. п/о

54 (29,5)

120 (65,6)

9 (4,9)

Таким образом, при адекватном хирургическом подходе оперативное вмешательство и метод обезболивания не ухудшают СЭН. Ввиду чего, коррекция СЭН должна осуществляться в послеоперационном периоде. 

3.3. Особенности хирургической тактики в зависимости от путей коррекции СЭН в раннем послеоперационном периоде

3.3.1. Влияние коррекции кишечного дисбиоза на клинические показатели пациентов с СЭН

В результате добавления комбинации пребиотика и пробиотика в комплекс лечения на 1 и 3 сутки выраженного клинического эффекта разрешения синдрома энтеральной недостаточности не достигнуто. Однако к пятому дню в основной группе без признаков СЭН было 5 (13,2%) пациентов, а в контрольной – 3 (1,5%). Через 7 дней число пациентов без признаков СЭН в основной группе было уже 36,8% (14 чел.), в контрольной - 12,3% (25 чел.) (табл. 9).

Таблица 9

Распределение пациентов по тяжести СЭН с учетом длительности лечения

Степень ЭН

Сутки лечения, абс., %

1-е

3-и

5-е

7-е

Кон. гр.

n=204

Осн. гр. n=38

Кон. гр.

n=204

Осн. гр. n=38

Кон. гр.

n=204

Осн. гр. n=38

Кон. гр.

n=204

Осн. гр. n=38

норма

0

0

0

0

3

(1,5)

5 (13,2)

25 (12,3)

14 (36,8)

I ст.

67

(32,8)

12 (31,6)

79

(38,7)

18

(47,4)

109

(53,4)

23

(60,5)

140

(62,6)

21

(55,3)

II ст.

121 (59,4)

24 (63,2)

115

(56,4)

19

(50,0)

89
(43,6)

10

(26,3)

39 (19,1)

3

(7,9)

III ст.

16 (7,8)

2

(5,3)

10 (4,9)

1

(2,6)

3

(1,5)

0

0

0

р

p > 0,05

p > 0,05

p < 0,05

p < 0,05

Одновременно с этим, при анализе изменений в системе гемодинамических показателей, основываясь на данных шокового индекса Алговера-Бурри, получены аналогичные результаты (рис. 7).

Рис. 7. Зависимость динамики восстановления гемодинамической системы от выбранного метода лечения

Как проявление ССВО при СЭН температура тела в диапазоне суб- и фебрилитета сохранялась до 5 суток в основной группе у 24 (63,2%) пациентов, в контрольной – у 133 (65,2%). В тоже время к 7 дню лечения нормальная температура в основной группе отмечена в 21 (55,3%) случае, в контрольной – в 68 (33,3%). Таким образом, на 7 день наблюдения температура тела по основной группе в среднем составляла 36,8 + 0,637 С0, в контрольной – 37,1 + 1,348 С0 (рис. 8)

Рис. 8. Динамика температурной кривой в зависимости от выбранного метода лечения

3.3.2. Особенности динамики иммунологических и биохимических показателей при использовании энтерального пути коррекции СЭН

Интоксикация имела нисходящую тенденцию в обеих группах. Однако в основной группе снижение ЛИИ была более выраженное, чем в контрольной. Так к 5-м суткам терапии в основной группе ЛИИ составил 2,82 + 0,631, т.е. легкая степень интоксикации, в отличие от контрольной – 4,93 + 1,478. При этом на 7 день в основной группе ЛИИ был в среднем в пределах нормы, а в контрольной - еще находился в переделах снижающейгося эндотоксикоза.

Раннее восстановление лимфоцитарного индекса Гаркави-Квакиной-Уколовой было также больше характерно для основной группы. К 5 дню в основной группе среднее значения ЛИ достигли 0,32 + 0,263, а в контрольной группе - находилось еще в пределах стрессового диапазона, и было равно 0,18 + 0,134.

Показатели шкалы MELD улучшались в обеих группах. Однако восстановление функций внутренних органов, участвующих в дезинтоксикационных мероприятиях, несколько ранее наступило в основной группе (рис. 9). Так к 5 дню в основной группе пациентов с 10 баллами и меньше по шкале MELD отмечено 29 (76,3%) человек, в контрольной – 134 (65,7%). На 7 сутки лечения нормальные показатели шкалы MELD имело 97,4% (37 чел.) основной группы, а контрольной - 88,7% (181 чел.).

Рис. 9. Динамика восстановления биохимических показателей крови у пациентов с СЭН в зависимости от выбранного метода лечения

Таким образом, более существенная динамика иммунологических и интоксикационных параметров крови, по-видимому, связана с дополнительным выведением эндотоксинов, вследствие подходящей структуры пребиотика, а также своевременным замещением токсинпродуцирующих штаммов микроорганизмов нормальной микрофлорой.

3.3.3. Особенности течения послеоперационного периода у больных с СЭН в зависимости от способа лечения

В результате купирования дисбиотических явлений в кишечнике на ранних сроках развития СЭН позволяет уменьшить риск развития сепсиса, и как следствие, снизить количество инфекционных и неинфекционных осложнений. Так среди пациентов обеих групп выявлены следующие осложнения (табл. 9).

В контрольной группе было 168 (82,4%) выздоровевших пациентов, а в основной – 37 (97,4%). В сроки до 14 дней в основной группе выписано 89,2% (33 чел.) выборки, в контрольной группе - 58,9% (99 чел.).

Таблица 9

Осложнения, сопровождающие течение СЭН и их зависимость от выбранного лечения

Осложнения

Частота встречаемости,  абс., %

Контрольная

группа (n=204)

Основная

группа (n=38)

Раневая инфекция

12 (5,9)

1 (2,6)

Раневая инфекция + эвентрация

2 (1,0)

0

Пневмония

18 (8,8)

3 (7,9)

Абсцесс брюшной полости

4 (2,0)

0

Несостоятельность кишечного шва

5 (2,5)

0

Псевдомембранозный колит / антибиотикассоциированная диарея

6 (2,9) / 9 (4,4)

0

ТЭЛА

4 (2,0)

0

Итого

56 (27,5)

4 (10,5)

По причине различных осложнений более 21 дня в стационаре находилось в основной группе 10,8% (4 чел.) пациентов, в контрольной группе - 41,1% (69 бол.). В результате статистического сравнения групп по средней продолжительности госпитализации, в основной – 10,36 + 1,459 к/д и в контрольной – 13,25 + 2,451 к/д, выявлена достоверная разница (tc=2,132, p<0,05).

Летальный исход зарегистрирован в контрольной группе у 36 (17,6%) пациентов, а в основной группе - 1 (2,6%) больной. Данный факт также подтверждает значение энтерального способа коррекции СЭН.

ВЫВОДЫ

  1. У пациентов с острой хирургической абдоминальной патологией  синдром энтеральной недостаточности I степени выявлен в 26,4%  наблюдений, II степени – в 64,5 % случаев, III степени – 9,1% случаев,  при этом в 73% - находятся в шоковом состоянии.
  2. У пациентов со II-III степенью синдрома энтеральной недостаточности в 86,6% случаев интоксикационный сдвиг ЛИИ, в среднем составляющий 11,812 + 1,792 у.е., сочетается со стрессовым снижением ЛИ и ИИР, в среднем равных 0,079 + 0,009 у.е. и 0,908 + 0,288 у.е. соответсвенно.
  3. Выраженная печеночная дисфункция со значениями шкалы MELD более 10 баллов у пациентов с синдромом энтеральной недостаточности встречается в 86,0% случаев, и коррелирует со стрессовым дефицитом лимфоцитов.
  4. У пациентов с ургентной патологией проведение оперативного вмешательства не влияет на тяжесть синдрома энтеральной недостаточности.
  5. У пациентов с острой хирургической патологией дополнительное комбинированное энтеральное введение пребиотика и пробиотика позволило получить статистически значимое снижение частоты СЭН в основной группе, по сравнению с контрольной, на 5 сутки лечения на 11,7%, а на 7 сутки - на 24,5%. 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. У пациентов с ургентной хирургической абдоминальной патологией, в том числе острой кишечной непроходимостью различного генеза, острым панкреатитом и его деструктивными формами или перитонитом, для оценки тяжести синдрома энтеральной недостаточности, хирургического эндотоксикоза и развития септического состояния может использоваться шкала, разработанная проф. Н.В. Завада и соавт.
  2. Для выявления факта бактериальной транслокации при синдроме энтеральной недостаточности у пациентов с ургентной хирургической абдоминальной патологией, ввиду корреляционного влияния выраженности СЭН на реагирование лимфоцитарного звена по стрессовому  типу, соответсвующего абсолютной лимфопении, необходимо использовать лимфоцитарный индекс Гаркави-Квакиной-Уколовой (ЛИ).

Комплекс интенсивной терапии у пациентов с ургентной хирургической абдоминальной патологией, в том числе и в раннем послеоперационном периоде, должен быть дополнен комбинированным энтеральным введением пребиотика и пробиотика.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТЦИИ

  1. К вопросу о ведении больных в неотложной хирургии // В поисках оптимальных решений: новые идеи в хирургии и травматологии: межрегион. сб. науч. тр., посвящ. 80 – летию со дня рождения профессора Н.М. Епишина / под ред. д.м.н., проф. А.В. Федосеева. - Рязань: РИО РязГМУ, 2011. – С. 82-85.- (Совм. с: А.В. Федосеев, С.Ю. Муравьев, В.Н. Бударев).
  2. Особенности соматического статуса у больных в ургентной хирургии // Сочетанная патология в клинической практике: сб. науч. тр., посвящ. юбилею засл. деят. науки РФ, профессора Гармаша Владимира Яковлевича / под ред. к.м.н., доц. О.М. Урясьева.- Рязань: РИО РязГМУ, 2011. – С. 141-143. - (Соавт.: С.Ю. Муравьев, В.Н. Бударев).
  3. Полиорганная недостаточность как фактор, определяющий действия хирурга при обтурационной кишечной непроходимости // Материалы ежегодной науч. конф. университета. – Рязань, 2011. – С. 68-71.- (Совм. с: А.В. Федосеев, В.Н. Бударев).
  4. Полиорганная недостаточность при обтурационной кишечной непроходимости // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии: сб. науч. - практ. работ, посвящ. 80-летию М.И. Гульмана.- Красноярск, 2011. – С. 328-329.- (Соавт.: А.В. Федосеев, В.Н. Бударев).
  5. Проблема печеночной дисфункции у больных с синдромом энтеральной недостаточности // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии: сб. науч. - практ. работ, посвящ. 80-летию М.И. Гульмана.- Красноярск, 2011. – С. 329-331.- (Совм. с: А.В. Федосеев, С.Ю. Муравьев, В.Н. Бударев).
  6. Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии // Актуальные вопросы гастроэнтерологии в терапии и хирургии: сб. науч. тр.- Рязань; М., 2011. – Вып.8.- С. 91-96.- (Соавт.: А.В. Федосеев, С.Ю. Муравьев, В.Н. Бударев, С.Н. Данюкова).
  7. К вопросу диагностики ранних признаков полиорганной дисфункции у больных с синдромом энтеральной недостаточности // Вестн. эксперим. и клинич. хирургии. – 2012.- Т.5,№ 1.- С.60-64. - (Совм. с: А.В. Федосеев, В.Н. Бударев, С.Ю. Муравьев, Р.С. Борисенко, Н.Ю. Панина, Н.А. Голякова).
  8. Оптимизация лечения больных с энтеральной недостаточностью путем коррекции кишечного дисбиоза // Московский хирургический журн. – 2012. – № 1. – С. 14-18.- (Совм. с: А.В. Федосеев, В.Н. Бударев, Ю.В. Карев, Ю.П. Мордвинцев, И.В. Кузнецов, В.Н. Петюшкин).
  9. Фактор иммунологического контроля в тактике ведения пациентов с острой хирургической патологией // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П.Павлова - 2012. - №2. - С. 145-148. - (Соавт.: А.В.Федосеев, В.Н.Бударев, С.Ю. Муравьев, И.А.Михайлов).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ИБП - индекс брюшной полости

ИИР - индекс иммунореактивности

ЛИ - лимфоцитарный индекс

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МНО - международное нормализованное отношение

ПЛТИИ - пульсо-лейкоцитарно-температурный индекс интоксикации

СРО - степень риска операции

ССВО - синдром системного воспалительного ответа

СЭН – синдром энтеральной недостаточности

ШИ - шоковый индекс Алговера-Бурри

ЯИ - ядерный индекс






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.