WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи





ДЗУЛАЕВА ИНДИРА ЮРЬЕВНА

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РОЛИ УСЛОВИЙ ОБУЧЕНИЯ И ВОСПИТАНИЯ В УЧРЕЖДЕНИЯХ НАЧАЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ И ОБРАЗА ЖИЗНИ В ФОРМИРОВАНИИ ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ

14.02.01 – Гигиена

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:  Янушанец Ольга Ивановна, доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», заведующая кафедрой гигиены детей и подростков.

Официальные оппоненты: Шубочкина Евгения Ивановна, доктор медицинских наук, Научно-исследовательский институт гигиены и охраны здоровья детей и подростков ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, заведующая лабораторией гигиены профессионального обучения, труда и профессиональной ориентации.

Миннибаев Талгат Шайдуллинович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ, заведующий лабораторией проблем университетской гигиены.

Ведущая организация – ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития РФ.

Защита состоится 24 апреля 2012 года в 14.00. часов на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при ФБГУ « Научный центр здоровья детей» РАМН по адресу: 119296 г. Москва, Ломоносовский проспект, 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН.

Автореферат разослан « » марта 2012 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

Кандидат медицинских наук                                              А.Г.Тимофеева

                                                                                                               

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

       Подготовка квалифицированных рабочих кадров является важнейшим условием модернизации страны. России крайне необходимы специалисты, которые смогут работать на предприятиях высокотехнологичной промышленности. В настоящее время в России функционирует более 2,5 тысячи учреждений начального профессионального образования (УНПО) и столько же учреждений среднего профессионального образования, в них учатся более 2 миллионов человек. Данные Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека показывают, что до настоящего времени не в достаточной мере обеспечиваются отвечающие всем требованиям условия обучения в учебных заведений начального профессионального образования и высока доля учреждений, относящихся ко второй (65,5%) и третьей (6,7%) группе санэпидблагополучия (Г.Г.Онищенко, 2008;. Г.В.Яновская, Е.И. Шубочкина, 2011).

Результаты научных исследований свидетельствуют о неблагоприятных тенденциях в показателях состояния здоровья подростков, поступающих и обучающихся в этих учебных заведениях, что выражается в ухудшении здоровья за время обучения, высокой распространенности функциональных отклонений и росте хронической патологии (А.А. Баранов, В.Р. Кучма, Л.М. Сухарева 2008). Для контингента подростков, обучающихся рабочим профессиям, характерен целый ряд социально-гигиенических и поведенческих факторов риска: низкий материальный достаток семьи, высокий уровень распространенности вредных привычек, трудности в профессиональной адаптации при недостаточном уровне социально-психологической помощи и (И.К. Раппопорт, И.В. Звездина 2003; Т.М Гуськова 2007, Е.И. Шубочкина, С.С. Молчанова, А.В Куликова 2009, Е.М. Ибрагимова 2009).

На основе многолетних исследований влияния производственного обучения и трудовой деятельности на здоровье подростков (Л.М.Сухарева, 1988; Г.Н Сердюковская, Л.Т. Антонова,1993; Л.П. Макарова, 1994; А.А. Беседина, 1995; Е.И. Шубочкина 2001 и др.) были обоснованы принципы охраны здоровья подростков при профессиональном обучении. Рыночная экономика повышает интенсивность труда, требования к качеству специалистов и, как следствие, к уровню их здоровья. Выбор профессии для молодого человека должен быть соотнесен с возможностями организма, его способностью выполнять предъявляемые трудовым процессом требования. В тоже время научных исследований по комплексной оценке роли факторов учебного процесса и образа жизни в формировании здоровья и адаптации подростков к условиям профессионального обучения с учетом индивидуальных особенностей для различных группах профессий до настоящего времени недостаточно, что и определило цели и задачи работы.

       Цель исследования:

Оценить влияние условий и образа жизни на формирование здоровья и адаптацию подростков к учебно-производственному процессу при обучении рабочим профессиям с учетом индивидуальных особенностей и разработать рекомендации по оптимизации условий обучения и формирования навыков здорового образа жизни (ЗОЖ).

Задачи исследования

1. Изучить динамику состояния здоровья учащихся учебных заведений начального профессионального образования города Владикавказа.

2. Дать гигиеническую оценку условиям и организации обучения в учебных заведениях начального профессионального образования города Владикавказа.

3. Изучить особенности образа жизни подростков, обучающихся рабочим профессиям.

4. Изучить индивидуальные адаптационные возможности подростков, обучающихся различным профессиям.

5. Изучить динамику психофизиологических характеристик организма подростка в  динамике процесса обучения.

6. Оценить влияние условий обучения и образа жизни учащихся на показатели состояния здоровья и психофизиологические характеристики подростков динамике процесса обучения.

7. Разработать рекомендации по оптимизации условий обучения и формирования навыков здорового образа жизни.

Научная новизна

В результате проведенных исследований:

1. получены новые данные, характеризующие динамику состояния здоровья подростков, обучающихся в учреждениях начального профессионального образования города Владикавказа, за восьмилетний период и рассчитан прогноз заболеваемости данного контингента подростков.

2. впервые выполнено комплексное изучение влияния условий обучения и образа жизни на показатели состояния здоровье, психофизиологические характеристики организма и индивидуальные особенности адаптации к процессу обучения различным специальностям.

3. обоснованы мероприятия и рекомендации по совершенствованию работы, направленной на сохранение и укрепление здоровья подростков и формированию навыков здорового образа жизни.

Практическая значимость настоящего исследования заключается в разработке научно обоснованных предложений, направленных на повышение эффективности санитарно-эпидемиологического надзора за условиями обучения и воспитания в учреждениях начального профессионального образования, в том числе с использованием разработанной системы оценки показателей, характеризующих основные параметры учебно-производственной среды УНПО.

Для органов здравоохранения даны предложения по совершенствованию медицинского обслуживания учащихся УНПО, проведению оздоровительной работы и формированию ЗОЖ у подростков. Обоснованы предложения по совершенствованию работы по профессиональной ориентации и врачебной консультации подростков.

Внедрение результатов работы в практику

  • Материалы диссертационной работы включены в учебный процесс кафедры гигиены медико-профилактического факультета с эпидемиологией и курсом ФПДО ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.
  • Издано учебное пособие «Гигиена трудового и профессионального образования детей и подростков» для студентов старших курсов медико-профилактического факультета с грифом УМО РФ (г. Владикавказ. 2011, 108 стр.).
  • Методические разработки диссертационного исследования используются в поликлиниках и УНПО г. Владикавказа в медико-профилактической и педагогической работе.
  • Издано методическое пособие «Гигиена трудового и профессионального обучения подростков», предназначенное для специалистов отдела санитарного надзора по гигиене детей и подростков Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Республики Северная Осетия-Алания» (г. Владикавказ. 2010 года, 115 стр.).
  • Издано методическое пособие «Совершенствование работы по профессиональной ориентации и врачебной консультации подростков» для врачей ЛПУ, обслуживающих подростков и специалистов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Республики Северная Осетия-Алания, для педагогов и психологов (г. Владикавказ. 2012 года, 43 стр.).

       Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

Научно-практической конференции «Проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения и защиты прав потребителей», посвященной 85-летию государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации (Владикавказ, октябрь 2007); Шестой научно-практической конференции молодых ученых Северо-Осетинской государственной медицинской академии и Института биомедицинских исследований Владикавказского научного центра РАН (Владикавказ, май 2008); Седьмой научно-практической конференции молодых ученых Северо-осетинской государственной медицинской академии и Института биомедицинских исследований Владикавказского научного центра РАН (Владикавказ, май 2009); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Гигиена детей и подростков: история и современность. Проблемы и пути решения» (Москва, 27-28 мая 2009); 10-й юбилейной научной сессии «Актуальные проблемы медицины», посвященной 70-летию Северо-Осетинской государственной медицинской академии (Владикавказ, ноябрь 2009); Девятой научно-практической конференции молодых ученых Северо-Осетинской государственной медицинской академии и Института биомедицинских исследований Владикавказского научного центра РАН (Владикавказ, апрель 2010).

  • На совместном заседании кафедр: гигиены медико-профилактического факультета с эпидемиологией, общей гигиены, детских инфекционных болезней с пропедевтикой детских болезней, поликлинической педиатрии с детскими болезнями лечебного факультета, общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России № 10 20 июня 2011 года.
  • На совместном заседании проблемных комиссий Научного Совета РАМН по гигиене и охране здоровья подростков № 49 16 февраля 2012 года.

Личное участие диссертанта

Автор непосредственно участвовал в организации и проведении работы: при формулировании цели и задач исследований, разработке методических подходов, сборе и разработке материалов заболеваемости подростков, гигиенической оценке условий обучения, изучении психофизиологических параметров учащихся, изучении образа жизни и т.д., статистической обработке материалов, анализе и интерпретации полученных результатов.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 9 работ, в т.ч. 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 205 источника (отечественных - 186, зарубежных - 19), 2 приложений. Работа содержит 36 таблиц и иллюстрирована 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Организация, объем и методы исследования

Исследования проводились на базе 8 учебных заведений НПО города Владикавказа в период с 2007-2010 гг. Объектом исследования являлись подростки города Владикавказа, обучающиеся в УНПО после 9 класса. Оценка условий обучения осуществлялась во всех УНПО города Владикавказа на основе модификации метода «Совершенствование методологии оценки и управления риском для здоровья детей дошкольных и общеобразовательных учреждений», Москва 2007 в соответствие с требованиями СанПиН 2.4.3.1186-03 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации учебно-производственного процесса в образовательных учреждениях начального профессионального образования». Все составляющие санитарно-гигиенического благополучия оценивались степенью его соответствия нормативным величинам, выраженной в процентах с последующим переводом в баллы. 1 балл – при соответствии  каждого основного показателя норме от 100 до 90% (хорошо); 2 балла – при соответствии на 89,9-70% (удовлетворительно); 3 балла – при соответствии на 69,9-50% (неудовлетворительно); 4 балла – при соответствии на 49,9% и менее (плохо). Численная оценка  параметров, характеризующих все составляющие санитарно-эпидемиологического благополучия УНПО, позволила в дальнейшем провести изучение влияния отдельных факторов учебно-производственного процесса на здоровье и психофизиологические функции организма подростков.

Условия и образ жизни подростков изучали методом анкетирования. Анкета включала вопросы, характеризующие условия проживания подростка в семье; социально-экономическое положение семьи: режим дня и досуг, физическую активность; качество домашнего питания; наличие вредных привычек. Каждый выбранный ответ на вопрос имел оценочный балл, при этом наивысший балл присваивался ответу, содержащему информацию, которая получала положительную гигиеническую оценку. По каждому из вышеуказанных блоков анкеты рассчитывался суммарный балл для оценки образа жизни подростка с отнесением к группе риска (наименьшего, среднего и максимального риска). Условия и образ жизни оценивали у учащихся в возрасте от 14-15 лет. Всего было опрошено 485 учащихся.

Состояние здоровья подростков, обучающихся в УНПО, изучалось по данным официальной отчетности (форма № 12) за 2002-2009 годы, данным периодических медицинских осмотров в каждом учреждении начального профессионального образования за пять лет. Данные заболеваемости подростков учреждении начального профессионального образования анализировались в сопоставлении с данными заболеваемости подростков города Владикавказа. Субъективная оценка  состояния здоровья оценивалась методом анкетного скрининг-теста (МУ 2.4.2.017-99 «Экспресс-оценка санитарно-эпидемиологического благополучия образовательных учреждений по показателям здоровья учащихся», Москва 1999 г.).

Для изучения психофизиологических показателей были отобраны подростки трех профессиональных групп: операторы ЭВМ – 30 юношей и 34 девушки, парикмахеры  – 53 девушки,  автомеханики - 66 юношей. Всего в обследовании приняло участие 183 человека. Каждый учащийся подписывал информированное согласие на участие в исследовании. Обследование учащихся проводилось на первом и третьем курсе в ноябре месяце в середине рабочей недели. Динамику умственной работоспособности исследовали с использованием корректурных тестов Анфимова в модификации С.М.Громбаха. Оценивали скорость и точность воспроизведения задания.

Мнестические и интеллектуальные способности изучали с использованием методик оценки кратковременной и долговременной памяти как качество основы продуктивности запоминания и воспроизведения (Зинченко Т.П.1974).

Индивидуальные особенности подростков, влияющие на уровень адаптивных возможностей, изучали с использованием двухфакторного опросника (СВ - «социум-вегетатика»), разработанного М. Гавлиновой и адаптированного НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков НЦЗД РАМН (утв. Минздравом РФ, 2004 г.). Опросник «СВ» позволяет оценить уровень социальной адаптированности и вегетативной устойчивости. По результатам теста - «социум - вегетатика» все обследованные были разделены на группы с различными адаптивными возможностями: А - высокие возможности, N - средние возможности, С - с проблемами социального общения, В - с повышенной вегетативной лабильностью, D - с низкими возможностями (Е.И. Шубочкина, С.С. Молчанова, А.В.Куликова,2010).

С целью оценки влияния условий учебно-производственного процесса подростки каждой специальности подбирались из УНПО различающиеся по степени санитарно-эпидемиологического благополучия. Результаты анкетирования и данные психофизиологических показателей после соответствующей обработки формировались в базу данных. Первичная информация обрабатывалась стандартными методами параметрической и непараметрической статистики. Обработка полученных данных проводилась, с использованием программы SPSS версия 15. Кроме того, использовались отдельные функции статистического анализа электронных таблиц «Excel» пакета Microsoft Office 2000. Основные этапы и объем исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Объект, материал и объем исследования

Объект исследования

Материалы исследования

Информа- тивные единицы

Санитарно-гигиеническая оценка условий обучения в УНПО

Карта учреждений для детей и подростков

1216 ед.

Протоколы замеров освещенности

56

Протоколы замеров параметров микроклимата (температура, влажность, скорость движения воздуха)

168

Акты санитарно-гигиенического обследования УНПО

г. Владикавказа

1312 ед.

Здоровье подросткового населения

Сведения о численности и структуре населения

8

Отчеты по заболеваемости подростков г. Владикавказа, в том числе обучающихся в УНПО по форме-№12 за 2002-2009гг.

7168 ед.

Результаты профилактических осмотров подростков, обучающихся в УНПО г. Владикавказа

1982 ед.

Условия и образ жизни подростков, обучающихся в УНПО

Изучение образа жизни по анкетам «Изучение медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье и заболеваний детей»

21340 ед.

Изучение жалоб и частоты заболеваний

12610 ед.

Психофизиологические характеристики

Умственная работоспособность

2196 ед.

Социальная адаптированность

3660 ед.

Вегетативная лабильность

2928 ед.

Динамометрия

732 ед.

Кратковременная и долговременная память

1464 ед.

8 УНПО

Наполняемость, профессии, динамика численности

64 ед.

Результаты исследований

В городе Владикавказе начальное профессиональное образование осуществляется в восьми учебных учреждениях общей проектной вместимостью на 3850 человек. В настоящее время учреждения начального профессионального образования города Владикавказа ведут подготовку учащихся, поступивших после девятого класса по 13 направлениям, включающим 18 специальностей. Наиболее востребованной специальностью среди юношей этой возрастной группы является специальность автомеханика, ее получают 33,5 % всех обучающихся в УНПО после 9 класса юношей. На втором месте по привлекательности для юношей находятся строительные профессии - их получают 29,6% учащихся. Популярны профессии связанные с использованием компьютера, эту специальность получают 11,8%. всех обучающихся юношей. Обращает на себя внимание, что обучающиеся профессии станочника, столяра, сварщика, электромонтажника составляют меньше 6 % от всех обучающихся юношей. Подготовка специалистов для работы на заводах, тех отраслей промышленности, которые располагаются на территории города Владикавказа, в учреждении НПО города не осуществляется. Для девушек после 9 класса в УНПО города Владикавказа имеется возможность получить очень незначительный перечень профессий. Анализ показал, что основными профессиями для девушек являются профессии сферы обслуживания - 28,7% девушек обучаются профессии повара, 28,7% профессии портного, 14,4% профессии оператора ЭВМ. Востребованными являются у девушек профессии для работы в торговле (продавца, кассира, бухгалтера -11,3% и парикмахера.

Изучение заболеваемости показало, что уровень общей заболеваемости учащихся УНПО города Владикавказа увеличивался за изучаемый период с 1864‰ в 2002 году до 2046‰ в 2009 году, в среднем за восьмилетний период составлял 1749‰ ±15,6‰. Расчет прогноза уровня заболеваемости на последующие три года показывает стойкую тенденцию роста данного показателя. При сохранении существующих условий уровень общей заболеваемости может вырасти до 2500‰ (рис. 1).

Рис. 1. Сравнительная динамика и прогноз общей заболеваемости учащихся учреждений НПО всех подростков города Владикавказа за 2002-2009 годы %.

Анализ структуры заболеваемости показал, что за восьмилетний период структура общей заболеваемости не изменялась, что позволило представить структуру общей заболеваемости по средневзвешенным значениям за изучаемый период. В структуре общей заболеваемости учащихся УНПО на первом месте находится группа заболеваний дыхательной системы - 29±4,1% (X класс по МКБ 10), на втором месте болезни глаз и его придаточного аппарата (VII класс по МКБ10) - 15,4±4,7%, третье место занимают «прочие» они составляют 12,4±3,2%. Сравнение уровня заболеваемости учащихся УНПО с заболеваемостью подростков города Владикавказа в целом, свидетельствуют, что по всем группам заболеваний подростки города болеют чаще. Установлено превышение уровня общей заболеваемости по городу в целом по сравнению с показателями подростков УНПО в 1,5 раза, уровня заболеваемости болезнями крови и кроветворных органов в 3,4раза, болезнями эндокринной системы в 22,9 раза, болезнями системы кровообращения в 4,0 раза. Эти данные можно объяснить тем, что подростки УНПО должны во время обучения обслуживаться в поликлинике, предназначенной для обслуживания учащейся молодежи города, но также продолжают обращаться за медицинской помощью по месту жительства, не регистрируя случаи обращения. В тоже время анализ заболеваемости свидетельствует, что имеются группы заболеваний, уровень заболеваемости по которым среди учащихся УНПО выше, чем среди подростков по городу в целом. Так уровень заболеваемости болезнями уха и сосцевидного отростка (VIII группа) у учащихся УНПО в 2,6 раза выше, чем по городу в целом. При этом хронический отит составляет от 2%до 5% в структуре болезней уха и сосцевидного отростка. Уровень заболеваемости по группе нервные болезни (VI группа) среди учащихся УНПО в 1,2 раза выше общегородских значений. С 2005 года среди учащихся УНПО отмечается рост заболеваемости болезнями глаз, уровень которых достигает в 2009 году 4,27‰. В структуре глазных болезней ведущее место занимает миопия. Расчеты показывают, что при сохранении условий обучения и образа жизни, уровень заболеваемости болезнями глаз и миопией у учащихся УНПО в ближайшие три года может вырасти в 4 и 3 раза соответственно.

Сравнение общей заболеваемости юношей и девушек, обучающихся в УНПО, за изучаемый период показало, что девушки болеют в 1,5 раза чаще, чем юноши. Результаты периодических медицинских осмотров показывают, что уровень патологической пораженности учащихся УНПО изменяется за пять лет от 195 ‰ в 2005 году до 283‰ в 2009 году с темпом роста за четыре года 45,3. Результаты опроса учащихся показали, что на третьем году обучения произошло увеличение болеющих лиц, в том числе болеющих три раза в год и более с 36,1 % до 38,8 % (P0,01). В динамике обучения достоверно увеличилось число учащихся, предъявляющих астено-невротические жалобы с 62,3% от до 72,3% (р0,01 =3,58) и соматические жалобы от 28,5% до 35,4 % (р0,01 =2,44).

Комплексная гигиеническая оценка условий обучения в учреждениях начального профессионального образования в процентах соответствия нормируемым значениям и выраженная в баллах свидетельствует, что шесть УНПО можно отнести к категории «неудовлетворительного» санитарно-гигиенического состояния, при этом УНПО №4 и №10 можно отнести к учреждениям с крайне неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями. Только два учреждения – УНПО №3 соответствуют удовлетворительным санитарно-гигиеническим условиям и УНПО №17 - хорошим санитарно-гигиеническим условиям. Проведенная нами оценка совпадает с группой санэпидблагополучия данных учреждений, установленной специалистами Роспотребнадзора, однако она позволяет количественно определять степень несоответствия основных маркерных показателей нормативным требованиям.

Гигиеническая оценка факторов санэпидблагополучия образовательных учреждений показала, что имеются учреждения, расположенные вблизи автомобильных магистралей, учреждения, через территорию которых проходят городские инженерные коммуникации. Территории не всегда имеют необходимые деления на зоны (спортивные зоны, хозяйственные зоны), достаточную степень благоустройства (занижен процент озеленения) и др. В отдельных УНПО имеется неполный набор помещений учебного цикла, размер площадей отдельных учебных помещений занижен, отмечается недостаток производственных помещений. Все эти данные отражены в оценке учреждений, представленной в таблице 2. При оценке оборудования учебных и производственных помещений был ряд существенных отклонений от гигиенических требований, что также повлияло на показатели гигиенической оценки (нерациональная расстановка производственного оборудования, компьютеров, отсутствие кабин для сварочных работ, недостаток складских помещения для хранения рабочих инструментов, сырья и готовой продукции, расположение производственных мастерских расположены в подвальных помещениях). Установлено, что в учебных классах и производственных помещениях уровни естественного (от 12% до 34% замеров) и искусственного освещения (от 42% до 51%, замеров) ниже нормируемых величин, снижена температура воздуха (от 27% до 53% замеров), превышение уровней шума на 10-15 дБ (20% до 60% замеров). Оценка организации учебно-воспитательного процесса позволила выявить завышенный объем учебно-производственной нагрузки (до 38 - 48 часов неделю), сниженную продолжительность перемен, раннее начало занятий, отсутствие чередований дней производственной практики и теоретических занятий на первых курсах обучения.

Во всех УНПО организовано горячее питание для всех учащихся. Однако меню не соответствует рекомендуемому ассортименту: имеется недостаток мясных и молочных продуктов, фруктов. Оценка организации физического воспитания позволила установить, что в расписании занятий на уроки физвоспитания отводится 2 часа, недостаточно реализуются дополнительные спортивные мероприятия, практически отсутствуют спортивные секции, спортивные базы имеют устаревшее, неисправное спортивное оборудование, неудовлетворительно организована работа по физической культуре с учащимися подготовительной и специальной медицинской групп.

В большинстве УНПО оборудование медицинских кабинетов не соответствует нормативным требованиям. Медицинское обслуживание осуществляется средним медицинским персоналом, врач посещает УНПО не чаще одного раза в неделю. В медицинских картах подростков (форма № 0,26/у-00) не всегда отражаются результаты данных периодических медицинских осмотров, текущая заболеваемость. В настоящее время при поступлении в УНПО не проводится определение профессиональной пригодности абитуриентов по состоянию здоровья, подростки принимаются на обучение без справки по форме 086/у. В учреждениях не налажена система оздоровительной и профилактической работы с подростками групп риска по социально – медицинским показателям и психолого-педагогическим характеристикам. Все это позволило дать большинству учебных заведений по этим параметрам низкие оценки. Комплексная гигиеническая оценка условий обучения во всех УНПО (%/ баллы) дана в табл.2

Таблица 2

Комплексная гигиеническая оценка условий обучения в УНПО (%/ баллы)

п/п

Основные маркерные показатели

УНПО

№1

№3

№4

№5

№7

№9

№10

№17

Проценты/баллы

1.

Земельный участок

43,5

4

53,3

3

37,5

4

80,0

2

93,8

1

98,4

1

49,7

4

92

1

2.

Здание, о/план решения, наполняемость

94

1

97,5

1

82,5

2

87,0

2

98,4

1

100

1

82,6

2

100

1

3.

Оборудование и содержание помещений

81

2

91,7

1

49,1

4

51,3

3

57,7

3

63,2

3

57,7

3

91,5

1

4.

Учебно-производствен-

ный процесс

38,6

4

91,8

1

31,36

4

39,7

4

57,5

3

12,9

4

10,3

4

90

1

5.

Питание

40

4

32

4

20

4

22

4

28

4

34

4

36

4

78

2

6.

Физическое воспитание

88,4

2

96

1

81

2

43,6

4

48,4

4

43,6

4

45

4

98

1

7.

Медицинское обслуживание

20

4

32

4

10

4

70

2

20

4

20

4

20

4

79

2

8

Сумма, %

58,1

70,4

44,4

56,2

57,6

53,2

42,9

90,0

9.

К УНПО, баллы

3

2,1

3,4

3.

2,8

3

3,5

1,2

Изучение условий проживания подростков в семье свидетельствуют о том, что 25,4% семей имеют недостаточный метраж, живут скученно, без коммунальных удобств, в общежитиях. Среди учащихся УНПО 36,41% составляют подростки из неполных семей, 41,2%. учащихся из многодетных семей. Родители подростков, обучающихся в УНПО имеют следующий образовательный уровень: среднее общее (46,2% отцов и 39,1% матерей) и среднее специальное (24,1%отцов и 34,4% матерей), среднее неполное образование установлено у 21,2% матерей и 16,0% отцов из опрошенных семей. Отмечается довольно высокая доля родителей, имеющих только начальное образование (7,2% матерей и 9,1% отцов). Родители учащихся в 47,9% (матери) и 8,0% (отцы) занимаются домашним хозяйством. Имеют рабочие специальности соответственно 11,2% и 27,% орошенных родителей, 11,9 % отцов и такая же доля матерей отнесли себя к служащим, находящихся на пенсии - 17,1% матерей и 28,0% отцов, безработными были 11,9% матерей и 7% отцов. Занимаются предпринимательством 10,1% отцов и 8% являются военнослужащими. Между рабочими специальностями родителей и выбором рабочей специальности подростков отмечена достоверная связь (r=0,83 при Р0,01). Анализ материального положения семей учащихся свидетельствует, что среднемесячный доход на одного члена семьи ниже прожиточного минимума отмечался в 62,6% семей. Средний достаток имеют 29,0% семей и только 8,4% семей, дети которых обучаются в УНПО, считают себя обеспеченными. Анализ социального положения контингента обучающихся в УНПО города Владикавказа показал, что от 12,3% до 36,6% учащихся составляют дети- сироты, нуждающиеся в усиленном внимании со стороны администрации  и педагогического состава УНПО. Довольно высок процент подростков из социально неблагополучных семей, их доля составляет от 2,8% до 8,6% от всех обучающихся.

Изучение недельного меню учащихся УНПО в семьях свидетельствует, что, рацион подростков в основном составляют углеводы, представленные такими продуктами как макароны, картошка, хлеб, кондитерские изделия. Макаронные и кондитерские изделия ежедневно употребляют 57% подростков , 2-3 раза в неделю – 25,1%, 1 раз в неделю – 11% и реже – 6,9% подростков. Блюда, приготовленные из круп, каждый день едят 12,4%, 2-3 раза в неделю – 49,2% подростков, 1 раз в неделю – 23,3% и реже – 15,1% опрошенных. Молоко и молочные продукты включены ежедневно только у 18,1%  , 2-3 раза в неделю у 30,8%, 1 раз неделю у 22,4% и реже у 18,7% опрошенных подростков. Ежедневно мясные продукты употребляет 38,1% учащихся, 2-3 раза в неделю – 42,5%. Блюда, приготовленные из мясных продуктов, в рационе домашнего питания бывают только 1 раз в неделю у 10,7% подростков, реже у 7,3% подростков. Ежедневное употребление фруктов отмечалось только у 18,8% опрошенных, 2-3 раза в неделю – у 36,7%, 1 раз в неделю и реже – у 29  учащихся УНПО.

Изучение образа жизни показало, что 80,2 % учащихся УНПО имеют нарушения в режиме дня. Недостаточная длительность ночного сна установлена у 86% опрошенных. В ежедневном досуге просмотр телевизора занимает 3 часа и более у 43,6% подростков, за компьютером 2 часа и более без перерывов проводят 69,9% учащихся УНПО. Совершенно не читают художественную литературу 52,2% подростков, в свободное время посещают спортивные секции 47,8% подростков, занимаются в творческих кружках – 12,6% опрошенных подростков.

Опрос показал, что регулярно курят 59,2% юношей и 23,9% девушек, в том числе выкуривают более 10 сигарет в день 58,5% юношей и 16,1% девушек. Часто употребляют алкогольные напитки 22,0% учащихся УНПО (34,3% юношей и 7,2% девушек). Ни разу не пробовали употреблять алкогольные напитки только 4,7 % учащихся. Наркотические вещества употребляют 1,2% подростков УНПО, при этом в 1,9% юношей и 0,4% девушек. Пробовали, но не употребляют наркотические вещества 11,5% подростков УНПО, 16,9% юношей и 4,9% девушек. Лично знают ровесников, употребляющих наркотики 35,6% учащихся, из них 42,3% юношей и 27,6% девушек.

Результаты гигиенической оценки факторов образа жизни показали, что только 26,1% учащихся имеют общую оценку - малый риск. Образ жизни 21,0% учащихся оцениваются высоким риском, 52,9 % учащихся имеют средний риск, при этом наиболее неблагоприятными показателями являются фактор питания, режима дня, и вредные привычки.

В подростковом возрасте продолжаются процессы роста и развития, в том числе функций, непосредственно связанных с успешностью процессов обучения. Происходит рост качественного характера функции запоминания. В процессе  трудового обучения функция памяти во многом определяется мотивацией к обучению, необходимостью сохранения информации в интересах своей практической и теоретической деятельности, запоминание выделяется в особую сознательную целенаправленную деятельность.

Изучение кратковременной и долговременной памяти у учащихся трех профессиональных групп (операторы ЭВМ, автомеханики и парикмахеры) показало, что в процессе обучения наблюдалась положительная динамика - увеличение объема памяти, характерная для данного возрастного периода. Число учащихся с хорошим объемом кратковременной памяти к концу обучения достоверно увеличилось с 61,8% до 77,6% (d.f.=1 =3,25 P 0,01), у 16,9% объем памяти остался удовлетворительным, и у 5,5% учащихся объем кратковременной памяти остался на низких значениях. К концу обучения лиц с низким объемом кратковременной памяти среди парикмахеров установлено не было, среди автомехаников таких было 9,1%, среди операторов ЭВМ 6,25% -только юноши. На третьем году обучения распределение учащихся по объему кратковременной памяти статистически значимо определяется полом (df=3,2=30,3, Р=1,8Е-0,6).

Число учащихся, объем долговременной памяти, которых был оценен как «хороший», на первом году обучения составило 28,9%, демонстрируя статистически значимое увеличение (d.f.=1 =5,78 P 0,01) до 58,5% к концу обучения, у 30,1% объем памяти остался удовлетворительным, и у 10,9% учащихся объем долговременной  памяти остался на низких значениях. Среди девушек объем долговременной памяти увеличился у 31,1% среди юношей у 28,5% .В каждой профессиональной группе к концу обучения наблюдались подростки, у которых объем долговременной памяти остался низким - среди операторов ЭВМ 6,3%, автомехаников 9,2%, среди парикмахеров 18,8%. На третьем году обучения, распределение учащихся по объему долговременной памяти статистически значимо  определяется выбранной профессией (df=4,2=19,525,96, Р=6,19Е -0,8) и полом (df=3,2=12,5, Р=0,005).

Высокая продуктивность запоминания на первом году обучения установлена у 59,1% учащихся, на третьем году обучения число подростков с высокой продуктивностью запоминания увеличилось до 65,6%, Наиболее высокая продуктивность запоминания к концу обучения установлена у парикмахеров и девушек, операторов ЭВМ, составляя 52,4% ±3,2% и 56,4% ±2,4% соответственно, что достоверно выше, чем у автомехаников 44,6% ±1,8% (df=117, t=2,09,P0,05) df=94, t=3,85, P0,001) и операторов ЭВМ – юношей 40% ±2,5%.(df=62, t=3,02,09,P0,001), (df=92, t=4,8,P0,001).

В процессе взросления и обучения у подростков закономерно увеличивается умственная работоспособность. Проведенные исследования показали, что к концу обучения 21% подростков увеличили свою работоспособность, однако, высокую работоспособность демонстрировали только 33,3% учащихся, у 56,8% работоспособность была средняя и у 9,4 % низкая. К окончанию учебы умственная работоспособность юношей по показателям скорости равнялась 361,9±5,3 и по показателям точности  4,5±0,5, у девушек соответственно 393,9±5,2, 3,7±0,06. Наиболее высокая умственная работоспособность на третьем году обучения определялась у девушек–парикмахеров (скорость 392,0±5,75, точность 2,34 ±0,04). Самые низкие значения установлены у юношей–операторов ЭВМ (скорость 350,0±8,2, точность 4,38 ±0,03).

Изучение индивидуальных адаптационных особенностей подростков, свидетельствует, что на первом году обучения уровень социальной адаптированности у операторов ЭВМ юношей и автомехаников был несколько ниже возрастной нормы, в среднем составляя 10,5±0,6 10,3 ±0,3 соответственно. У девушек операторов ЭВМ и парикмахеров на первом году обучения уровень социальной адаптированности в среднем равнялся 11,3±0,5 11,2±0,5 соответственно, что согласуется с возрастной нормой. К концу обучения наблюдалось снижение социальной адаптивности во всех профессиональных группах кроме парикмахеров. Доля учащихся, снизивших уровень социальной адаптированности, у операторов ЭВМ-юношей составил 26,% у автомехаников 13,3%, у операторов ЭВМ- девушек снижения социальной адаптированности не отмечалось. Распределение подростков, получающих различные специальности по степени социальной адаптированности на третьем году обучения определяется полом (df=2, 2=27,43, р=0,00027) и выбранной профессией (df=4, 2=10,583, р=0,032). Полученные результаты говорят о снижении коммуникативных навыков у значительной части юношей, осваивающих профессии оператора ЭВМ и автомеханика.

Уровень вегетативной лабильности на первом году обучения у операторов ЭВМ юношей в среднем составлял 6,03±0,4, а у девушек 7,2±0,3, соответственно, у автомехаников 6,4 ±0,3 и у парикмахеров 7,7±0,3, что соответствует возрастным нормам. К окончанию обучения доля учащихся, повысивших уровень вегетативной неустойчивости составил у операторов ЭВМ юношей 20%, у операторов ЭВМ девушек  повышение вегетативной лабильности отмечалось у 8,8%, у автомехаников у 7,6%. У парикмахеров повышение вегетативной лабильности не отмечалось. Полученное распределение по степени вегетативной устойчивости на третьем году обучения определяется полом (df=2, 2=15,489, р=0,0017) и только в некоторой степени выбранной профессией (df=4, 2=8,489, р=0,075). По результатам комплексной оценки теста - «социум - вегетатика» все обследованные были разделены на группы с различными адаптивными возможностями (таб.3).

Таблица 3

Распределение учащихся по группам адаптации в динамике обучения (%)

Группы адаптации

1 год обучения

3 год обучения

А- высокие возможности

16,3 n=30

14,2n=26

N—средние возможности

29,5 n=54

33,8 n=62

С- проблемами социального общения

20,2 n=37

16,9 n=31

В- с высокой  вегетативной  лабильностью

23,4 n=43

19,1 n= 35

D- c  низкими возможностями

10,4 n=19

15,5 n= 29

Распределение учащихся на группы адаптации в динамике обучения в УНПО не изменялось статистически значимо. Тем не менее, имели место негативные тенденции - увеличение группы с низкими возможностями и снижение с высокими. Это происходило за счет учащихся - операторов ЭВМ и автомехаников. Так, например, среди операторов ЭВМ доля подростков из группы «А» снизилась на 7,8 %. и на 7,8 % увеличилась доля лиц группы «D». Среди автомехаников концу обучения увеличилась доля лиц  из группы «D» на 7,5%. У парикмахеров, напротив, в процессе обучения наблюдался закономерный процессе взросления подростов и увеличения доля лиц со средними возможностями на 5,6%. Распределение подростков, получающих различные специальности, на группы адаптации на третьем году обучения подтвердило, что оно определяется выбранной профессией (df=6, 2=12,583, р=0,002).

Таким образом, изучение динамики психофизиологических показателей наряду с тенденциями, обусловленными возрастными и гендерными особенностями, выявило группы риска с ухудшенными показателями важных параметров психофизиологического статуса обучающихся. К группе риска должны быть отнесены юноши, обучающиеся профессиям оператора и автомеханика, имеющие низкие показатели изучавшихся показателей (память, внимание, умственная работоспособность), требующие индивидуального подхода и психолого-педагогического сопровождения для повышения успешности обучения. Это совпадает со снижением у них коммуникативных возможностей. Этому способствовала интенсификация процесса обучения с повышением суммарной нагрузки, нерациональным режимом обучения и неудовлетворительными параметрами образовательной среды.

В условиях влияния большого числа факторов разной природы на процесс формирования психофизиологических показателей и состояние здоровья учащихся важно выделить приоритетные. Была установлена сильная корреляция между уровнем хронической заболеваемости, числом острых заболеваний за год с такими показателями санитарно-эпидемиологического благополучия, как содержание и оборудование помещений (r=-0,83, r=-0,95Р0,01), организация учебного процесса (r=-0,93, Р0,01), организация физического воспитания (r=-0,78, r=0,83  Р0,01) и такими факторами образа жизни как наличие вредных привычек (r=-0,93 Р0,01), и несоблюдение режима дня (r=0,63, r= -0,74 Р0,01).

Установлена сильная корреляция числа лиц, с положительной динамикой продуктивности запоминания и гигиенической оценкой оборудования и содержание помещения (r=0,87, Р0,01),.число лиц с положительной динамиков работоспособности и организацией учебного процесса (r=0,72 Р0,01) и режимом дня учащегося (r=0,57, Р0,01). Корреляционная зависимость средней силы установлена между числом лиц, понизивших социальную адаптивность и повысивших вегетативную лабильность с гигиенической оценкой организации учебного процесса (r=0,53, r=-0,23) Р0,01) и организацией физического воспитания (r=0,63, r= -0,53 Р0,01) и наличие вредных привычек (r=0,64, r= -0,53 Р0,01). Таким образом, полученные результаты позволяют сделать следующие выводы:

ВЫВОДЫ

1. Изучение показателей состояния здоровья подростков, обучающихся в учебных заведениях начального профессионального образования показало следующее:

- уровень  общей заболеваемости по обращаемости подростков, обучающихся в УНПО, по результатам 8-летнего наблюдения имеет тенденцию к росту, составляет в среднем 1749 ‰ ±15,6; однако эти показатели ниже уровня общей заболеваемости подростков города Владикавказа, что позволяет предположить недостаточный учет заболеваемости учащихся. Исключение составляют: болезни  уха  и сосцевидного отростка,  а также нервные болезни, уровень которых соответственно - в 2,6 раза,  и в 1,2 раза выше городских показателей. Расчет прогноза уровня заболеваемости в УНПО на последующие три года показывает, что при сохранении существующих условий  уровень общей заболеваемости может вырасти до 2500‰; 

- показатели патологической пораженности по данным профилактических  осмотров изменяются - за пять лет от 195‰ в 2005 году до 283‰  в 2009 году, что свидетельствует о недостаточно полном и квалифицированном проведении периодических медицинских осмотров. В то же время установлен рост числа  учащихся с астено-невротическими и соматическими  жалобами, доля которых за время обучения увеличилась с 62,3% до 72,3%,  с 28,5 %  до 35,4%,  соответственно.

2. Результаты комплексной гигиенической оценки учреждений начального профессионального образования города Владикавказа показали, что из 8 образовательных учреждений 6 можно отнести к категории «неудовлетворительного» санитарно-гигиенического состояния. Наибольший вклад в комплексный показатель, снижающий уровень санитарно-эпидемиологического благополучия вносят неудовлетворительная организация медицинского обеспечения, организация и качество питания, условия и организация учебно-воспитательного процесса.

3. Установлена высокая распространенность среди учащихся УНПО неблагоприятных социально-гигиенических факторов: 36,4% составляют подростки  из неполных семей, 36,6 % учащихся дети сироты, среднемесячный доход на одного члена семьи ниже прожиточного минимума установлен  в 62,6% семей.  Результаты гигиенической оценки  факторов образа жизни показали, что только 26,1% учащихся имеют общую оценку -  малый риск. Образ жизни 21,0% учащихся  оценивается  высоким риском, 52,9 % учащихся имеют средний риск,  при этом наиболее  неблагоприятными показателями  являются фактор питания, режима дня  и вредные привычки.

4. В процессе обучения отмечается закономерная положительная динамика таких важных психофизиологических показателей, как умственная работоспособность, объем кратковременной и долговременной памяти. Однако, к концу обучения 5,5% обучающихся имеют низкий уровень кратковременной памяти, 10,5% - низкий уровень долговременной памяти и 9,8% низкую умственную работоспособность. Группу риска, требующая индивидуального подхода и психолого-педагогического сопровождения для повышения успешности обучения, а при необходимости и медицинского консультирования, составляют юноши, обучающиеся профессиям оператора и автомеханика с низкими исходными показателями.

5. Изучение динамики показателей адаптационных возможностей подростков свидетельствует, что условия обучения и интенсификация учебного процесса не способствуют повышению адаптационных возможностей организма подростков, что выражается в снижении коммуникативных возможностей и повышении вегетативной лабильности у значительного числа учащихся- юношей, осваивающих профессии оператора ЭВМ и автомеханика. Распределение подростков по степени социальной адаптированности на третьем году обучения определяется  полом (df=2, 2=27,43, р=0,00027) и выбранной профессией (df=4, 2=10,583, р=0,032),  по степени вегетативной устойчивости полом (df=2, 2=15,489, р=0,0017) и только  в некоторой степени  выбранной профессией (df=4, 2=8,489, р=0,075).

6. Ранговый корреляционный анализ позволил установить, что неблагоприятная динамика здоровья учащихся, рост хронической патологии и рост числа острых заболеваний, неблагоприятная динамика психофизиологических характеристик и индивидуальных адаптационных возможностей определяются влиянием нарушениями санитарно-эпидемиологического благополучия образовательных учреждений и гигиенически нерациональным образом жизни учащихся. Сильная корреляция установлена для факторов содержания и оборудования помещений, определяющих параметры среды образовательного учреждения, организацией учебного процесса, организацией физического воспитания, наличием вредных привычек и несоблюдением  режима  дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Рассмотреть возможность разработки общегородской программы  по улучшению условий обучения в УНПО с включением необходимых  ремонтных работ, обеспечения новым  учебным и производственным оборудованием организацией спортивных секций, согласно профилю учреждения, обеспечение новым спортивным оборудованием.
  2. Необходимо усилить контроль за объемом учебно-производственной нагрузки, рациональной организацией учебного процесса, провести обучение педагогов принципам здоровьесберегающих образовательных технологий.
  3. Рассмотреть возможность проведения производственной практики в соответствие с нормативными требованиями на предприятиях с новым оборудованием  и привлечением учащихся к выполнению работ, соответствующих осваиваемой специальности.
  4. Для повышения качества медицинского обслуживания учащихся УНПО, необходимо обеспечить каждое учреждение медицинским кабинетом в соответствии с санитарными нормами и необходимыми медицинскими  кадрами. Организовать  работу по профессиональной ориентации и профессиональному отбору, проводить периодические медицинские осмотры в соответствие с нормативными требованиями  по срокам и перечню необходимых специалистов  и обследований с учетом осваиваемой профессию. Обеспечить мониторинг здоровья учащихся.
  5. С целью снижения распространенности негативных стереотипов поведения среди учащихся УНПО, включить вопросы здорового образа жизни в образовательный процесс, осуществлять контроль за эффективностью формирования ЗОЖ.  Обеспечить необходимую медико-психологическую помощь  подросткам группы высокого риска по образу жизни. Усилить работу по оказанию социальной, реабилитационной и материальной помощи детям из неблагоприятных семей.
  6. Разработать и внедрить в УНПО  систему профилактики миопии в учебном и производственном процессе.
  7. Осуществлять психолого–педагогическую поддержку обучающихся групп риска с низкими психофизиологическими возможностями и реализовывать индивидуальный подход при организации учебного процесса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дзулаева И.Ю., Туаева И.Ш. Оценка состояния здоровья учащихся профессиональных училищ г. Владикавказа. //Тезисы докладов седьмой научно-практической конференции молодых ученых СОГМА и ИБМИ ВНЦ РАН. Владикавказ, 2008 г. С.43-46.

2. Дзулаева И.Ю., Туаева И.Ш. Состояние здоровья учащихся профессиональных училищ г. Владикавказа. Академия наук высшей школы РФ. Северо-Осетинское отделение. Сборник научных трудов № 6. Владикавказ, 2008. С.29-32.

3. Дзулаева И.Ю., Туаева И.Ш. Динамика и прогноз общей заболеваемости учащихся учреждений начального профессионального образования (НПО) г. Владикавказа. //«Актуальные проблемы медицины» Материалы 10-й юбилейной научной сессии, посвященной 70-летию СОГМА. Владикавказ, 2009 г. С. 174-175.

4. Дзулаева И.Ю. Гигиеническая оценка и прогноз состояния здоровья учащихся учреждений начального профессионального образования  г. Владикавказа. / Гигиена детей и подростков: история и современность. Проблемы и пути решения. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Москва, 2009 г. С.128-129.

5. Дзулаева И.Ю., Янушанец О.И., Любимова Е.А., Колесникова С.А., Решетникова С.Л. и др. Влияние здорового образа жизни на социальную адаптированность и вегетативную устойчивость подростков, получающих начальное профессиональное образование. /Гигиена детей и подростков: история и современность. Проблемы и пути решения. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием.  Москва, 2009 г. С.524-525.

6. Дзулаева И.Ю., Туаева И.Ш., Янушанец О.И., Оценка состояния социально значимых функций у подростков, обучающихся в учреждениях начального профессионального образования. //Владикавказский медико-биологический вестник. Том X, выпуск17, 2010.С.57-61.

7. Дзулаева И.Ю., Иуаева И.Ш., Бутаев А.П. Оценка социальной  адаптированности и функциональных возможностей организма учащихся. /Тезисы докладов девятой научно конференции молодых ученых СОГМА и ИБМИ ВНЦ РАН.  Владикавказ. 2010 г. С. 70-74.

8. Дзулаева И.Ю., Янушанец О.И., Гигиеническая оценка образа жизни учащихся учреждений  начального профессионального образования города Владикавказа. //Владикавказский медико-биологический вестник. Том XIII,  выпуск 20, 2011.

9. Дзулаева И.Ю., Янушанец О.И., Туаева И.Ш. Динамика адаптационных возможностей организма учащихся учреждений начального профессионального образования в зависимости от выбранной профессии. //Профилактическая и клиническая медицина. 2011, № 3(40),С.24-30.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.