WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ЗАДИРАН АЛИНА ВАЛЕРЬЕВНА

гигиеническая ОЦЕНКА ОПАСНОСТИ

ЗАГРЯЗНЕНИЯ ВОДЫ И ПОВЕРХНОСТЕЙ ПЛАВАТЕЛЬНЫХ

БАССЕЙНОВ ГРИБКОВОЙ МИКРОФЛОРОЙ

14.02.01 Гигиена

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва

2012

Работа выполнена в лаборатории санитарной микробиологии и паразитологии и лаборатории эколого-гигиенической оценки и прогнозирования токсичности веществ Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н. Сысина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Синицына Оксана Олеговна

Кандидат медицинских наук Недачин Александр Евгеньевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор, заслуженный врач РФ,

заведующий лабораторией методологии оценки

воздействия факторов риска на здоровье

ФГБУ «НИИ ЭЧ и ГОС им. А.Н. Сысина»

Минздравсоцразвития России  Мешков Николай Алексеевич

Доктор медицинских наук,

профессор, заслуженный деятель науки РФ,

заведующая лабораторией микробиологических

методов исследования окружающей среды

Института комплексных проблем гигиены

ФБУН «ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана»

Роспотребнадзора                                 Трухина Галина Михайловна

Ведущая организация:  ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет» им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится «24» мая 2012 г. В 11 часов на заседании диссертационного совета Д.208.133.01 при ФГБУ «НИИ ЭЧ и ГОС им. А.Н. Сысина» Минздравсоцразвития России по адресу: 119992, г. Москва, ул. Погодинская, д.10, строение 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ ЭЧ и ГОС им. А.Н. Сысина» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «23» апреля 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор Беляева Наталия Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Обеспечение эпидемической безопасности населения России при различных видах водопользования является приоритетной государственной задачей в системе федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора (Онищенко Г.Г., 1999; Рахманин Ю.А., 2007). Среди объектов массового рекреационного водопользования общественные плавательные бассейны (ПБ) и аквапарки (АП) являются лидерами по уровню содержания в воде и на поверхностях возбудителей различных инфекционных заболеваний (Трухина Г.М., 2008), в том числе и грибковой этиологии (Leclerc H., 2002; WHO, 2006).

По данным ВОЗ, микозами страдает от 2% до 18,5% от общего числа жителей планеты. В России в последние годы отмечается неуклонный рост числа обращений населения по поводу заболеваний грибковой этиологии, в особенности обусловленных Tr.rubrum (Потекаев Н.Н. и соавт., 2001). Посещая ПБ, как инфицированные посетители с клиническими проявлениями микозов, так и бессимптомные носители – субъективно здоровые лица (Иванов О.Л., 2002; Разнатовский К.И. и соавт., 2006), являются источником заражения для здоровых лиц.

Согласно данным Evans О. (2001), Рукавишниковой В.М. (2003), грибы-дерматофиты обнаруживаются на плиточном покрытии ванн ПБ, пола раздевалок, душевых, массажных и прочих вспомогательных помещениий с влажным полом, а также в местах застоя и скопления воды. В хлорированной и озонированной воде ПБ споры грибов способны сохранять свою жизнеспособность до 12-18 суток.

Вместе с тем, до настоящего времени в России не проводились эпидемиологические исследования, убедительно доказывающие, что при посещении ПБ возрастает риск возникновения кожных заболеваний грибковой этиологии, а также позволяющие достоверно определить роль различных факторов, влияющих на развитие микозов. Данные об обсемененности воды и поверхностей ПБ и АП, получаемые в последние годы в ходе федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора могут быть не вполне достоверными из-за доступности информации о планах его проведения. Кроме того, эти результаты не позволяют оценить информативность общепринятых показателей микробного загрязнения в отношении грибковой обсемененности по следующим причинам.

Во-первых, в рамках производственного контроля и государственного надзора эпидемическая безопасность ПБ и АП оценивается преимущественно (вода) или исключительно (поверхности) по бактериологическим показателям (СанПиН 2.1.2.1188-03, СанПиН 2.1.2.1331-03). Микологические показатели в ходе контроля не исследуются. Кроме того, до настоящего времени не изучены соотношения между нормируемыми бактериологическими показателями воды и возбудителями грибковых заболеваний.

Второй причиной является несовершенство методического обеспечения микробиологических исследований. Так, если методические документы по проведению бактериологического анализа воды разработаны (МУК 4.2.1018-01; МУК 4.2.1884-04), применяемые селективные среды обладают высокой информативностью, то единые подходы к проведению микологических исследований в ПБ и АП отсутствуют. Кроме того, не разработаны единые требования к элюентам для смыва с поверхностей, а так же для транспортировки проб, обеспечивающие постоянство качественного и количественного состава как бактериальной, так и грибковой микрофлоры.

Важным разделом научно-методических исследований, имеющих большое практическое значение, является научное обоснование эффективных и рациональных методов и средств обеззараживания объектов окружающей среды от биологических загрязнений (Рахманин Ю.А., 2010). Однако при этом не всегда учитывается, что микроорганизмы, по наличию/отсутствию которых принято оценивать эпидемическую безопасность объектов среды обитания человека, включая ПБ и АП, характеризуются различной степенью чувствительности и устойчивости к применяемым дезинфектантам (Жолдакова З.И., Синицына О.О., Тульская Е.А., 2010). Вместе с тем, эти зависимости установлены при использовании в качестве тест-объектов представителей только бактериальной и вирусной микрофлоры (Недачин А.Е.,  Артемова Т.З. и соавт., 2005). Сравнительная резистентность грибов – возбудителей заболеваний кожи и ногтевых пластин, основную причину возникновения которых принято связывать с посещением ПБ, к действию применяемых дезинфектантов не изучена.

В связи с вышеизложенным, цель работы заключалась в гигиенической оценке опасности загрязнения воды и поверхностей плавательных бассейнов грибковой микрофлорой.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи

1. Изучить связь возникновения микозов с посещением плавательных бассейнов г. Москвы на основании анализа частоты структуры, распространенности и этиологии кожных заболеваний.

2. Оценить информативность нормируемых бактериологических показателей в отношении возбудителей грибковых заболеваний по результатам натурных исследований воды и поверхностей помещений плавательных бассейнов г. Москвы.

3. Разработать методики отбора проб воды и смывов с поверхностей плавательных бассейнов, обеспечивающие постоянство качественного и количественного состава бактериальной и грибковой микрофлоры, а также методику определения грибов.

4. Изучить в лабораторных условиях сравнительную резистентность индикаторных бактерий, условно-патогенных и патогенных грибов к дезинфицирующим средствам на примере гипохлорита натрия и перекиси водорода.

Научная новизна.

Выявлена связь между частотой и распространенностью заболеваний грибковой этиологии кожи и ногтевых пластин стоп и регулярностью, длительностью, временем посещения плавательных бассейнов, а так же условиями соблюдения правил личной гигиены.

Установлена зависимость нозологических форм кожных заболеваний от времени посещения плавательного бассейна: среди посетителей «утреннего» сеанса превалируют кожные заболевания аллергической этиологии, среди посетителей «вечернего» сеанса – заболевания грибковой этиологии.

Выявлено отсутствие связи контролируемых бактериологических показателей воды и поверхностей плавательных бассейнов г. Москвы с микологическими показателями, а также обратная корреляционная связь средней силы (r=-0,7, p<0,01, s=0,45) между содержанием в воде Staphylococcus aureus и Candida spp., что свидетельствует о неадекватности контроля эпидемической безопасности плавательных бассейнов по общепринятым микробиологическим показателям.

Показана высокая резистентность Candida albicans и Trichophyton rubrum к действию гипохлорита натрия и перекиси водорода по сравнению со Staphylococcus aureus и Escherichia coli, что свидетельствует о необходимости контроля эпидемической безопасности плавательных бассейнов по микологическим показателям. 

Показано, что существующие рекомендации по обеззараживанию воды и поверхностей плавательных бассейнов не обеспечивают соблюдение нормативов по микробиологическим показателям в условиях кумулятивной биологической нагрузки между периодами обработки.

Практическая значимость:

Разработана комплексная схема контроля загрязнения воды чаш и поверхностей плавательных бассейнов и аквапарков грибковой микрофлорой, включающая рекомендации по порядку отбора проб, пробоподготовке, методам проведения микологического анализа, а также дифференцированным условиям для культивирования и идентификации различных видов грибов. Схема предусматривает использование в качестве элюента стерильного физиологического раствора при взятии проб с поверхностей для оценки микологических показателей. Для культивирования грибковой микрофлоры рекомендовано применение плотной среды Сабуро, модифицированной добавлением хлорамфеникола, пептона и экстракта кормовых дрожжей, которая способствует повышению высеваемости грибов в условиях ингибирующего действия дезинфектантов и антагонистического действия бактерий.

Результаты исследования использованы при разработке ГОСТа Р 53415-2009 «Вода. Отбор проб для микробиологического анализа» (справка № ТК343/29 от 29.07.2010).

Разработаны Методические рекомендации «Плавательные бассейны, аквапарки. Отбор проб и методы определения грибковой микрофлоры в воде и на поверхностях». (Утверждены Председателем Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РФ академиком РАМН Ю.А. Рахманиным 15.03.2012 г.).

Методика отбора проб и определения грибковой микрофлоры в воде и на поверхностях плавательных бассейнов и аквапарков апробирована и внедрена в практику работы лаборатории санитарно-микробиологических, вирусологических методов исследования и экологической экспертизы ФГУН «Ростовский НИИ микробиологии и паразитологии» (справка о внедрении №185-а от 15.03.2012).

Работа выполнена в лаборатории санитарной микробиологии и паразитологии и в лаборатории эколого-гигиенической оценки и прогнозирования токсичности веществ ФГБУ «НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н. Сысина» Минздравсоцразвития России в рамках плановой темы № г/р 0120.0502725.

Апробация материалов диссертации. Результаты исследований доложены на Пленумах Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздравсоцразвития РФ «Методологические проблемы изучения, оценки и регламентирования биологических факторов в гигиене окружающей среды» (г. Москва, 2009 г.), «Актуализированные проблемы здоровья человека и среды обитания и пути их решения» (г. Москва, 2011 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения Российской Федерации» VII Всероссийского форума «Здоровье нации – основа процветания России» (г. Москва, 2011 г.); VII Международном симпозиуме «Экология человека и медико-биологическая безопасность населения (Испания, Мурсия, 2011 г.).

Основные положения, выносимые на защиту: 

  1. Вероятность возникновения микозов зависит от регулярности, времени и продолжительности посещения ПБ, а также условий соблюдения правил личной гигиены.

2. Нормируемые бактериологические показатели безопасности воды и поверхностей ПБ недостаточно информативны в отношении возбудителей грибковых заболеваний.

3. Рекомендации к методам отбора проб воды и смывов с поверхностей ПБ и АП, а также комплексная схема контроля и индентификации грибковой микрофлоры. 

4. Candida albicans и Trichophyton rubrum обладают по сравнению со Staphylococcus aureus и Escherichia coli высокой резистентностью к действию гипохлорита натрия и перекиси водорода.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 180 страницах компьютерной верстки и состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, списка литературы и 6 приложений. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами, 30 рисунками. Библиографический указатель включает 307 источников, из них 87 иностранных авторов.

Личный вклад автора составляет более 80% и заключается в выборе методов исследования, проведении эпидемиологического, натурных и экспериментальных исследований, а так же в обобщении и интерпретации полученных результатов и подготовке научных публикаций. Часть исследований проведены совместно с сотрудниками лаборатории эколого-гигиенической оценки и прогнозирования токсичности веществ (д.м.н., проф. З.И.Жолдакова, к.б.н. Е.А. Тульская, к.м.н. Ю.Б.Баранов), лаборатории санитарной микробиологии и паразитологии (к.б.н. Т.З.Артемова, к.м.н. Е.К.Гипп, к.б.н. А.В.Загайнова, к.б.н. Н.Н.Буторина, Т.Н.Максимкина).

Объекты и методы исследований

Объектами исследования являлись 900 респондентов различных возрастных и социальных групп, обратившихся к дерматологу; вода чаш и смывы с поверхностей пятнадцати закрытых общественных ПБ г. Москвы; индикаторные и условно-патогенные бактерии; условно-патогенные и патогенные грибы; гипохлорит натрия (ГН) и перекись водорода (ПВ).

Для решения поставленных задач использован комплекс гигиенических, микробиологических, физико-химических и статистических методов, которые обеспечивали реализацию экспериментальных и натурных исследований. Направления работы, методы и объем исследований представлены в таблице 1.

Изучение связи возникновения кожных заболеваний грибковой этиологии с посещением ПБ проводили методом сплошного опроса пациентов с формированием статистической совокупности с использованием разработанных нами анкет, а также данных амбулаторных карт респондентов.

Для лиц, посещавших ПБ, анкета состояла из двадцати вопросов, которые были разделены на следующие подгруппы: «паспортная» часть респондента; адрес ПБ и метод обеззараживания; условия посещения ПБ (длительность, регулярность, перио-

Таблица 1.

Направления, объекты, показатели и объем исследований

Направление

Объекты

Показатели

Объем

1. Изучение связи возникновения кожных заболеваний грибковой этиологии с посещением ПБ г. Москвы.

Анкеты и амбулаторные карты пациентов ГБУЗ МНПЦДК ДЗМ филиала «Пролетарский» г. Москвы и кожно-венерологического отделения УКБ №2 1го МГМУ им. И.М.Сеченова.

Частота и структура жалоб на кожные заболевания; структура и этиология кожных заболеваний; распространенность и структура нозологических форм кожных заболеваний; видовой состав возбудителей грибковых заболеваний; зависимость частоты жалоб и кожных заболеваний грибковой этиологии от регулярности, длительности и времени посещения ПБ, условий соблюдения правил личной гигиены.

900 анкет, амбулаторных карт респондентов:

450 чел. - 20 анкетных вопросов;

450 чел. - 9 анкетных вопросов.

13950  единиц информации

2. Санитарно-эпидемиологическая оценка воды и поверхностей ПБ г. Москвы по бактериологическим и микологическим показателям.

15 ПБ.

Вода из чаш – по 4 точки отбора проб.

Смывы с поверхностей залов и душевых – по 6 точек отбора проб.

3 элюента:

Пб, сФР, 0,1% ПВ.

3 варианта плотной среды Сабуро, модифицированные добавлением хлорамфеникола, пептона, экстракта кормовых дрожжей.

ОКБ, ТКБ, St.aureus, E.coli, энтерококки, Ps.aeruginosа, ОМЧ 37оС, условно-патогенные дрожжеподобные грибы рода Candida, патогенные грибы дерматофиты: Tri­chophyton rubrum, Trichophyton men.var. interdigitale, Epidermophyton floccosum

60 проб воды; 540 проб смывов;

10200 анализов


3. Подбор оптимального элюента для взятия смывов с поверхностей при идентификации бактериологических и микологических показателей, а также состава питательной среды для идентификации грибковой микрофлоры.


4. Изучение сравнительной бактерицидной и фунгицидной активности дезинфицирующих средств в модельных условиях.

Вода модельных водоемов. Поверхности модельных керамических плиток.

Гипохлорит натрия.

Перекись водорода.

Остаточные коцентрации активного хлора и перекиси водорода в воде модельных водоемов.

Escherichia coli 1257; Staphylococcus aureus 906; Candida albicans 15; Trichophyton rubrum.

80 проб воды; 156 проб смывов;

4110 анализов


ИТОГО:

28260

ед. инф.

дичность посещения, соблюдение правил личной гигиены, причина обращения к дерматологу); жалобы на кожные заболевания, возникшие после посещения ПБ. Для лиц, не посещавших ПБ (контрольная группа), анкета включала: «паспортную» часть, причину обращения к дерматологу, жалобы на кожные заболевания.

Проанкетировано 900 человек из 9 административных округов г. Москвы, 450 респондентов из которых посещали ПБ. После анкетирования и проведенного врачебного осмотра анализировали следующую информацию из амбулаторных карт: диагноз (этиология и локализация патологического процесса), результат лабораторного обследования (при его наличии).

Обследованы пятнадцать закрытых ПБ г. Москвы рециркуляционного типа дли-

ной от 25 до 50 м, шириной 13 м и глубиной от 1,5 до 5 м, наиболее часто указы­ваемые респондентами в ходе анкетирования, в которых отбирали пробы воды чаш и смывов с поверхностей.

Отбор проб воды проводили с поверхностного слоя толщиной 0,5-1,0 см и на глубине 25-30 см от поверхности зеркала воды в объеме по 1,5 литра с добавлением нейтрализатора (тиосульфат натрия кристаллический из расчета 120 мг/л). Отбор проб с поверхностей душевых и залов ПБ проводили методом смыва, который осуществляли в вертикальном и горизонтальном направлениях с площади по 10*10 см2 марлевыми салфетками, смоченными в нейтрализаторе (0,5%-ный раствор тиосульфат натрия, 3% ТВИН-80), во флаконы с «бусами», содержавшие по 10 мл стерильного физиологического раствора (сФР), питательного бульона (Пб) или 0,1% пептонной воды (0,1% ПВ).

Отбор проб воды и взятие смывов с поверхностей осуществляли в период наибольшей посещаемости ПБ и до проведения санитарной уборки в помещениях для того, чтобы оценить не качество обеззараживания и дезинфекции, а с целью выявить истинное микробное загрязнение и установить потенциальную опасность контакта посетителей с загрязненными поверхностями и водой.

Санитарно-эпидемическую безопасность воды чаш и поверхностей ПБ оценивали не только по регламентируемым СанПиН 2.1.2.1188-03 микробиологическим показателям (ОКБ, ТКБ, St.aureus, Ps.aeruginosа), но и по дополнительным бактериологическим, а также микологическим показателям (E.coli, энтерококки, ОМЧ 37оС, условно-патогенные дрожжеподобные грибы рода Candida и патогенные грибы на примере дерматофитов (Tr.rubrum, Tr.men.var.interdigitale, Ep.floccosum). В лабораторных условиях в качестве тест-микроорганизмов использовали штаммы музейных культур, полученные из коллекции ФГУН ГИСК им. Л.А.Тарасевича Роспотребнадзора (Escherichia coli 1257, Staphylococcus aureus 906; Candida albicans 15), а также из микологической лаборатории Городской клинической больницы № 14 ДЗМ им. В.Г.Короленко (Tr.rubrum).

Ввиду отсутствия единых методических требований к проведению микологического анализа объектов окружающей среды, в частности, касающихся состава питательных сред, проведен сравнительный анализ информативности 3-х модификаций плотной среды Сабуро (ПСС) в отношении представителей грибковой микрофлоры, в каждую из которых добавляли 0,05 мг/л хлорамфеникол (ХФ), а две из них обогащали добавлением 10 г/л пептона, а третья – 1,0 г/л экстракта кормовых дрожжей (ЭКД).

Сравнительную бактерицидную и фунгицидную активность дезинфицирующих средств изучали в лабораторных условиях на примере ГН и ПВ при их использовании для обеззараживания воды (ГН – 0,3; 1; 3 мг/л, ПВ – 5; 15 и 30 мг/л) и дезинфекции поверхностей модельных плиток (ГН – 0,2 и 1% растворы по активному хлору, ПВ – 0,3 и 3% растворы). Эффективность дезсредств оценивали через 2, 24, 72 часа и через 10 суток.

Экспериментальные исследования проведены на модельных водоемах объемами 4 и 7 литров, создаваемых путем внесения в отфильтрованную стерильную дехлорированную водопроводную воду одной из культур микроорганизмов (E.coli, St.aureus, C.albicans и Tr.rubrum) в количестве n·104-105 КОЕ/100 мл. Для изучения характера взаимного влияния представителей бактериальной и грибковой микрофлоры на скорость и степень их развития и отмирания в присутствии дезсредств создавали отдельные водоемы, в которые одновременно вносили St.aureus и C.albicans, а также St.aureus и Tr.rubrum. Обсеменение поверхностей модельных плиток осуществляли путем равномерного нанесения 0,1 мл Пб, содержащего бактерии в концентрации n·106 КОЕ/мл или 0,1 мл сФР, содержащего грибы в концентрации n·105 КОЕ/мл. Как и в случае с водоемами, использовали модельные плитки, обсемененные не только монокультурами микроорганизмов, но и плитки, на которых одновременно присутствовали St.aureus и C.albicans, а также St.aureus и Tr.rubrum.

Обработку полученных материалов производили на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Оffice» 2007, Statistica 6 rus.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

В период 2008-2011 гг. проведено анкетирование 900 человек в возрасте от 15 до 77 лет (средний возраст – 42,2 ± 0,76 года), обратившихся к дерматологу. Среди них 57,3% сосавляли женщины.

Из числа всех опрошенных у 75,9+1,4% лиц причиной для обращения являлось наличие жалоб на кожное заболевание, у 17,9+1,3% – получение медицинской справки для посещения ПБ.

Обобщенные результаты анкетирования лиц, посещавших ПБ, представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Результаты анкетирования лиц, посещавших плавательные бассейны г. Москвы

Вопрос

Варианты ответа

Количество респондентов

абс.

%

Способ обеззараживания воды чаш ПБ

«Препараты хлора»

320

71,1±2,1

Комбинированный

11

2,5±0,7

Не ответили

119

26,4±2,1

Длительность посещения ПБ

Менее года

65

14,4±1,7

Более года

220

48,9±2,4

В прошлом

165

36,7±2,3

Регулярность посещения ПБ

Регулярно

311

69,1±2,2

Нерегулярно

139

30,9±2,2

Время посещения ПБ

Утреннее

60

13,3±1,6

Дневное

95

21,1±1,9

Вечернее

171

38±2,3

В разное время

124

27,6±2,1

Соблюдение правил личной гигиены (принятие душа)

Соблюдают:

- до сеанса

- после сеанса

- до и после сеанса

358, из них

23

42

293

79,6±1,9, из них

6,4±1,3

11,7±1,7

81,9±2

Не соблюдают

92

20,4±1,9

Использование индивидуальной обуви

Используют

356

79,1±1,9

Не используют

94

20,9±1,9

Прохождение через «ножную» ванну

Да

171

38±2,3

Нет или ее отсутствие

268

59,6±2,3

Не ответили

11

2,4±0,7

Всего респондентов

450

100

Анализ частоты жалоб (таблица 3) показал, что среди лиц, посещавших ПБ, превалировали жалобы, характерные для микозов и онихомикозов стоп (зуд и высыпания на коже стоп, изменения ногтевых пластин стоп) – 1060‰, вклад которых в общую структуру составлял 53,4%. Респонденты контрольной группы отмечали эти симптомы в 21,8% случаев (частота встречаемости 464,4‰). Чаще всего они предъявляли жалобы на «другие кожные заболевания» (648,9‰), а так же на зуд и высыпания на коже туловища (922,2‰), которые характерны для кожных заболеваний другой этиологии. Их вклад в общую структуру жалоб лиц, не посещавших ПБ, составлял 73,8%.

Таблица 3.

Частота и структура жалоб на кожные заболевания и их ранжирование среди респондентов (по результатам анкетирования)

Жалобы

Респонденты,

посещавшие ПБ

Респонденты,

не посе­щавшие ПБ

частота встречаемости, ‰

ранговое

место

вклад в структуру, %

частота встречаемости, ‰

ранговое

место

вклад в структуру, %

Зуд кожи стоп

393,3

I

19,9

104,4

VI

4,9

Высыпания на коже стоп

337,8

II

17

148,9

V

7

Изменения ногтевых пластин стоп

302,2

III

15,2

204,4

IV

9,6

Зуд кожи туловища

266,7

V

13,4

353,3

III

16,6

Высыпания на коже

туловища

277,8

IV

14

568,9

II

26,7

Изменения ногтевых пластин кистей

26,7

VIII

1,3

6,7

VIII

0,3

Жалобы на другие

кожные заболева­ния

260

VI

13,1

648,9

I

30,5

Отсутствие жалоб

120

VII

6,1

93,3

VII

4,4

Всего

1984,5

100

2128,9

100

Полученные данные свидетельствуют, что среди посетителей ПБ, обратившихся к дерматологу, частота жалоб, характерных для кожных заболеваний грибковой этиологии, в 2,3 раза выше, чем у пациентов контрольной группы.

В общей структуре нозологических форм кожных заболеваний (таблица 4), диагностированных в ходе врачебного осмотра, в ряде случаев включавшего лабораторное обследование, среди респондентов, посещавших ПБ, превалировали микозы, их доля составляла 68,6+1,2%. Первое ранговое место занимал онихомикоз стоп (414,6‰), на втором ранговом месте находился микоз кожи стоп (355,7‰). При этом вклад микозов ногтевых пластин стоп в структуру кожных заболеваний составил 21,8%, что совпадает с данными Сергеева А.Ю. и соавт. (2003) о распространенности онихомикозов среди дерматологических больных.

Среди респондентов, не посещавших ПБ, наиболее часто диагностированы аллергические заболевания – 39,6+2,1%. Частота их встречаемости составила 507,4‰. На втором ранговом месте находились кожные заболевания бактериальной этиологии (227,9‰), в то время как онихомикоз занимал лишь 3-е место (203,4‰).

Таким образом, пораженность заболеваниями грибковой этиологии среди респондентов, посещавших ПБ, в 2 и более раз выше, чем в контрольной группе.

В структуре видового состава возбудителей грибковых заболеваний лиц, как посещавших, так и не посещавших ПБ преобладал дерматофит Tr.rubrum, который

Таблица 4.

Распространенность нозологических форм кожных заболеваний среди

обследованных респондентов и их вклад в структуру кожной заболеваемости (по данным амбулаторных карт)

Нозологические

формы кожных

заболеваний

Респонденты,

посещавшие ПБ

Респонденты,

не посе­щавшие ПБ

распростра­ненность, ‰

ранговое место

вклад в структуру, %

распростра­ненность, ‰

ранго­вое ме­сто

вклад в структуру, %

Микоз кожи стоп

355,7

II

18,7

88,2

IV

6,9

Микоз кожи туловища

176,5

IV

9,3

22,1

VIII

1,7

Эпидермофития паховая

154,1

VII

8,1

17,2

1,3

Микоз ногтевых пластин стоп

414,6

I

21,8

203,4

III

15,9

Микоз ногтевых пластин кистей

33,6

Х

1,8

2,5

Х

0,2

Кандидоз

168,1

V

8,8

56,4

VII

4,4

Кожное заболевание бактериальной этиологии

145,7

VIII

7,7

227,9

II

17,8

Кожное заболевание аллергической этиологии

246,5

III

13

507,4

I

39,6

Кожное заболевание другой этиологии

47,6

2,5

73,5

VI

5,7

Здоров

156,9

VI

8,3

83,3

V

6,5

Общая распространенность кожных заболеваний

1899,2

100

1281,9

100

был выделен у 51% респондентов. Далее по частоте высеваемости следовали C.albicans (25,5 – 27%), Tr.men.var. interdigitale (13%), Ep.floccosum (6%).

В ходе проведенного исследования проанализирована зависимость частоты жалоб и кожных заболеваний от длительности, регулярности и времени посещения ПБ, а также условий соблюдения правил личной гигиены.

При посещении ПБ менее года (рис. 1) жалобы на кожное заболевание грибковой этиологии предъявляли 49,2+6,2% респондентов, и у 36,9+6,0% из них диагноз был подтвержден. При более продолжительном пользовании ПБ такие жалобы отмечали 72,7+3,0% опрошенных, и заболевания диагностированы в 61,8+3,3% случаев.

Аналогичные различия наблюдали и при анализе жалоб и заболеваемости среди респондентов регулярно и нерегулярно посещавших ПБ – с увеличением регулярности посещения ПБ возрастала доля лиц, предъявлявших жалобы (61,9+4,1% и 87,1+1,9%, соответственно) и имевших подтвержденные кожные заболевания грибковой этиологии (41+4,2% и 86,2+2%, соответственно).

Таким образом, с увеличением длительности и регулярности посещения ПБ в 1,5 и более раз возрастала доля лиц, предъявлявших жалобы и/или имевших кожные заболевания грибковой этиологии.

Респонденты, посещавшие «вечерний» сеанс, предъявляли жалобы на кожные заболевания в 88,3±2,5%, что достоверно больше доли среди пациентов – посетителей «утреннего» сеанса – 51,7±6,5% (р0,01).

В этиологической структуре среди лиц, посещавших ПБ в «утренний» сеанс (рис. 2), преобладали аллергические заболевания (74+9,1%, р0,01), что может быть обусловлено более высоким уровнем остаточного хлора в воде в утренние часы после проведенного ночью обеззараживания. По-видимому, к вечеру обсемененность воды

Рис. 1. Доля лиц, предъявлявших жалобы и имевших кожные заболевания грибковой этиологии, в зависимости от длительности и регулярности посещения плавательного бассейна.

Рис. 2. Этиология кожных заболеваний респондентов в зависимости от времени

посещения плавательного бассейна.

чаш и поверхностей ПБ возрастает, что находит отражение в наибольшей распространенности заболеваний грибковой этиологии среди посетителей «вечернего» сеанса – 68,1±8,9% (р0,01) по сравнению с аллергическими заболеваниями (23,6+4%).

Среди респондентов, соблюдавших правила личной гигиены при посещении ПБ (принятие душа) заболевания грибковой этиологии диагностированы в 81,8+2% случаев, тогда как среди «недисциплинированных» посетителей – лишь в 36,5+5,2%.

Анализ зависимости доли лиц, предъявлявших жалобы и имевших подтвержденные микозы, от условий соблюдения правил личной гигиены (рис. 3) позволил выявить, что среди респондентов, принимавших душ только до сеанса плавания, заболевания грибковой этиологии выявлены у 91,3+5,9%, до и после сеанса – у 55,6+2,9%, только после сеанса – лишь у 9,5+4,5% опрошенных.

По-видимому, превалирование удельного веса микозов и онихомикозов стоп среди лиц, принимавших душ только до сеанса, связано с посещением душевых,

Рис. 3. Доля лиц, предъявлявших жалобы и имевших микозы в зависимости от времени принятия душа при посещении плавательного бассейна.

наиболее обсемененных возбудителями грибковых заболеваний, «смывом» во время приема душа резидентной микрофлоры кожи, обладающей защитными свойствами, использованием косметических средств и нахождением в воде ПБ с рН 7-8, что резко изменяет нормальный рН кожи и снижает антимикробную защиту.

Вероятность возникновения заболеваний грибковой этиологии возрастает в 1,5 и более раз с увеличением регулярности и длительности посещения ПБ, в 3 раза – при посещении ПБ в «вечерний» сеанс. Среди посетителей «утреннего» сеанса превалировали кожные заболевания аллергической этиологии. Принятие душа только до сеанса плавания или двукратно в 5-10 раз увеличивает риск заражения микозами.

Учитывая выявленную связь заболеваемости населения микозами с частотой и длительностью посещения ПБ, на втором этапе проведено исследование качественного и количественного состава бактериальной и грибковой микрофлоры проб воды чаш и смывов с поверхностей пятнадцати общественных ПБ г. Москвы, наиболее часто указываемых при анкетировании. Обеззараживание воды чаш и поверхностей во всех обследованных ПБ осуществлялось препаратами хлора.

Согласно данным производственного контроля содержание свободного остаточного хлора в воде чаш ПБ соответствовало требованиям СанПиН 2.1.2.1188-03 и составляло 0,3-0,5 мг/л. В то же время, при отборе проб и согласно данным анкетирования, во всех ПБ в воздухе ощущался интенсивный запах хлора, а при плавании отмечались сухость слизистой носовых ходов, кожных покровов, гиперемия склер у купающихся, что позволило предположить о наличии в воде ПБ остаточного хлора превышающего нормативные значения. Это согласуется с данными Лебедевой Т.Л. (1992) о практике применения высоких доз хлорсодержащих препаратов для дезинфекции воды  ПБ.

Результаты обследования воды ПБ показали, что в поверхностных пробах содержание всех исследованных микробиологических показателей превышало уровни, обнаруженные в пробах, отобранных с «глубины», в 1,2 – 10 раз.

По основным микробиологическим показателям, характеризующим степень фекального загрязнения воды, пробы, отобранные в шести ПБ, не соответствовали нормативам. Уровни ОКБ варьировались от 10 до 57 КОЕ/100 мл в поверхностных пробах и от 0 до 32 КОЕ/100 мл в пробах с глубины (при нормативе – не более 1 КОЕ/100 мл). Диапазон колебаний значений показателя ТКБ был меньшим: от 0 до 14 КОЕ/100 мл в поверхностных пробах и от 0 до 7 КОЕ/100 мл в пробах с глубины при нормативе «отсутсвие в 100 мл».

В пробах воды, как с поверхности, так и с глубины всех ПБ отсутствовали бактериологические показатели свежего фекального загрязнения – E.coli и Ent.faecalis, тогда как бактерии Ps.aeruginosa присутствовали в воде трех ПБ.

В воде всех обследованных ПБ выделен St.aureus, обладавший лецитовителлазной активностью. В поверхностных пробах воды уровень показателя составлял 5-295 КОЕ/100 мл, в пробах с глубины – 2-170 КОЕ/100 мл.

Уровень ОМЧ 37°С в воде чаш всех ПБ превышал 100 КОЕ/1 мл. При этом наиболее высокие уровни (поверхность > 300 КОЕ/1 мл, глубина > 200 КОЕ/1 мл), обнаружены в тех ПБ, в воде которых присутствовала Ps.aeruginosa, а содержание St.aureus на поверхности превышало 150 КОЕ/100 мл.

Независимо от использованных модификаций ПСС, в воде чаш всех ПБ не обнаружены патогенные дерматофиты – Tr.rubrum, Tr.men.var.interdigitale, Ep.floccosum. Возможно, это связано с низкой обсемененностью воды этими видами грибов и необходимостью исследования большего объема проб для обеспечения их высеваемости.

В то же время в воде чаш всех ПБ обнаружены грибы рода Candida. Наибольшее их количество выделено при посеве проб на ПСС с добавлением ХФ и обогащенную пептоном и ЭКД – уровень контаминации составил 8–111 КОЕ/100 мл в поверхностных пробах и 2–25 КОЕ/100 мл – в пробах с глубины.

При высеве на ПСС ХФ и пептоном обнаружено меньшее число грибов: 3–62 КОЕ/100 мл в поверхностных пробах и 1–11 КОЕ/100 мл в пробах с глубины, при этом в двух ПБ Candida spp. не выделены. Наименьшее количество грибов Candida spp. обнаружено в случае высева проб на ПСС с добавлением только ХФ, как наиболее «бедную» питательными веществами. В этом случае различия с результатами, полученными при высеве проб на ПСС с добавлением ХФ, пептона и ЭКД, составили от 2 до 13 раз.

Учитывая допустимые пределы ошибки результатов микробиологических исследований, различия в 10 и более раз следует считать значимыми. Поэтому полученные результаты позволяют рекомендовать такую модификацию ПСС для проведения микологических исследований объектов окружающей среды.

Ранжирование ПБ по уровню микробной обсемененности воды чаш показало, что в девяти ПБ, где в поверхностных пробах показатели ОКБ и ТКБ соответствовали нормативу, St.aureus присутствовал в среднем в количестве 17,1+3 КОЕ/100 мл, ОМЧ 37°С находилось на уровне 160,4+9,7 КОЕ/1 мл. В остальных ПБ, где выявлено превышение нормативов ОКБ и ТКБ (34,5+3,3 и 9,2+1,74 КОЕ/100 мл, соответственно), среднее содержание St.aureus составило 159,7+11,8 КОЕ/100 мл, ОМЧ 37°С – 295,8+10,8 КОЕ/1 мл, что достоверно (р0,01) выше, чем в воде чаш ПБ, где уровни ОКБ и ТКБ соответствовали нормативам.

Кроме того, обращают на себя внимание закономерности в количественных соотношениях бактерий и грибов. В воде ПБ с близким к нормативному уровню ОКБ, ТКБ, St.aureus, содержание грибов рода Candida составляло 56,2+2,2 КОЕ/100 мл, тогда как в воде чаш ПБ, высоко обсемененной бактериальной флорой, средний уровень Candida spp. оказался более чем в 3 раза меньшим – 16,5+3,7 КОЕ/100 мл, р0,01. Наиболее выраженными являются зависимости между содержанием St.aureus и грибами рода Candida (рис. 4). Установлена достоверная обратная корреляционная связь средней силы (r=-0,7, p<0,01, s=0,45).

Рис. 4. Содержание St.aureus и грибов рода Candida  в поверхностных пробах воды плавательных бассейнов.

Столь выраженная достоверность выявленной связи между содержанием представителей бактериальной и грибковой микрофлоры в воде чаш ПБ, полученная в исследованиях, проведенных в натурных условиях при наличии большого числа неопределенностей, подтверждается и данными Сбойчикова В.Б. (2007), который указывал на антагонистические свойства этих микроорганизмов по отношению друг к другу, а также данными Кашкина П.Н. (1983), согласно которым продукты жизнедеятельности стафилококков и кишечной палочки обладают антифунгальным действием в отношении грибов. Этот факт служит дополнительным подтверждением высокой селективности ПСС, содержащей ХФ и обогащенной добавлением пептона и ЭКД для стимуляции роста грибов, которая в условиях подавляющего действия бактерий способствует получению данных, в наибольшей степени отражающих уровень грибковой обсемененности.

При обследовании поверхностей помещений ПБ решался еще один методический вопрос. В связи с отсутствием единых требований к элюенту, используемому для смыва и обеспечивающему постоянство качественного и количественного состава как бактериальной, так и грибковой микрофлоры при транспортировке, отбор проб с поверхностей ПБ осуществлялся в сФР, Пб и 0,1% ПВ. В результате проведенных исследований показано, что оптимальным элюентом при анализе смывов по бактериологическим показателям является 0,1% ПВ, по микологическим показателям – сФР.

Использование оптимального элюента позволило выявить высокую степень обсемененности поверхностей всех пятнадцати ПБ ОКБ, по которым оценивают эффективность текущей уборки и дезинфекции помещений (СанПиН 2.1.2.1188-03). В смывах с поверхностей в душевых число ОКБ варьировалось от 12 до 172 КОЕ/10 мл, в смывах с поверхностей залов – от 9 до 69 КОЕ/10 мл. По другим исследованным показателям наблюдалась аналогичная тенденция – более высокие уровни обсемененности поверхностей душевых, чем залов.

Во всех обследованных ПБ обнаружены ТКБ в количестве от 5 до 21 КОЕ/10 мл в душевых и от 1 до 10 КОЕ/10 мл – в залах. Бактерии E.coli выявлены в смывах душевых десяти ПБ на уровне 3-11 КОЕ/10 мл, в смывах залов восьми ПБ – 1-5 КОЕ/10 мл.

Бактерии Ps.aeruginosа присутствовали в смывах душевых шести ПБ и смывах залов одного ПБ.

Бактерии St.aureus обнаружены на поверхностях всех пятнадцати ПБ. Причем степень контаминации душевых в 2-3 раза превышала уровни обсемененности залов, соответственно составляя 29-95 КОЕ/10 мл и 15-39 КОЕ/10 мл.

Из микологических показателей в смывах с поверхностей ПБ, взятых в сФР, больше всего обнаружено условно-патогенных грибов рода Candida (таблица 5): в душевых – 35-124 КОЕ/10 мл, в залах – 19-45 КОЕ/10 мл.

Таблица 5.

Содержание представителей грибковой микрофлоры в смывах с поверхностей

душевых и залов плавательных бассейнов (КОЕ/10 мл), взятых в стерильный

физиологический раствор

Показатель

Душевые

Залы

min

max

Mср.± m

min

max

Mср.± m

Candida spp.

34

124

62,8+1,6

19

45

29,6+2,2

Tr.rubrum

11

31

20,8+2,3

9

17

12,8+2,4

Tr.men. var. interdigitale

5

11

8,7+2,5

2

5

3,5+2,6

Ep.floccosum

1

7

4,2+2,5

0

5

1,8+2,6

Tr.rubrum присутствовал на поверхностях помещений всех пятнадцати обследованных ПБ с колебаниями численности от 11 до 31 КОЕ/10 мл и от 9 до 17 КОЕ/10 мл, соответственно. Уровень обсемененности поверхностей душевых Tr.men.var. interdigitale определен в диапазоне от 5 до 11 КОЕ/10 мл, в смывах с поверхностей залов – от 2 до 5 КОЕ/10 мл.

Ep.floccosum обнаружен на поверхностях душевых всех ПБ в количестве 1-7 КОЕ/10мл, в смывах с поверхностей залов в одиннадцати ПБ, в которых он высевался на уровне от 0 до 5 КОЕ/10 мл.

Видовой состав грибковой микрофлоры, выделенной с поверхностей ПБ, аналогичен основным возбудителям микозов среди опрошенных пациентов.

Обобщение результатов санитарно-эпидемиологического обследования поверхностей пятнадцати ПБ г. Москвы показало, что среди выделенных микроорганизмов в душевых и залах ПБ преобладали грибы рода Candida, среднее содержание которых составляло 62,8+1,6 и 29,6+2,2 КОЕ/10 мл, соответственно. Следующими по уровню содержания был St.aureus – 51,3+1,9 и 26,6+2,3 КОЕ/10 мл, на третьем месте – ОКБ: 29,6+2,2 и 17,5+2,4 КОЕ/10 мл. Последующие ранговые места принадлежали Tr.rubrum – 20,8+2,3 и 12,8+2,4 КОЕ/10 мл, ТКБ – 10,9+2,5 и 5,3+2,6 КОЕ/10 мл, Tr.men.var.interdigitale – 8,7+2,5 и 3,5+2,6 КОЕ/10 мл, Ep.floccosum – 4,2+2,5 и 1,8+2,6 КОЕ/10 мл, E.coli – 3,1+2,6 и 1,1+2,7 КОЕ/10 мл (рис. 5).

Таким образом, даже завышенные уровни свободного остаточного хлора, которые согласно данным Лебедевой Т.Л. (1992) в воде большинства ПБ составляют 1-1,7 мг/л, а тем более поддержание его уровня в соответствии с требованиями санитар-

Рис. 5. Ранжирование уровней исследованных микробиологических показателей

смывов с поверхностей плавательных бассейнов.

ного законодательства (0,3-0,5 мг/л), а также использование гипохлорита натрия для дезинфекции поверхностей в концентрации 0,1-0,2 % в условиях постоянной биологической нагрузки не обеспечивают соблюдение нормативов по бактериологическим показателям. Нормируемые СанПиН 2.1.2.1188-03 показатели микробного загрязнения не отражают эффективность обеззараживания по микологическим показателям. Поэтому оценка эпидемической безопасности воды чаш и поверхностей ПБ не может основываться преимущественно (вода) или исключительно (поверхности) на санитарно-показательных микроорганизмах бактериальной микрофлоры, используемых на практике.

Преобладание в смывах с поверхностей St.aureus и Candida spp., наличие Ps.aeruginosа, а также дерматофитов свидетельствуют о низкой информативности нормируемого показателя ОКБ, исследование которого не отражает степень микробной обсемененности поверхностей ПБ.

Результаты проведенных исследований по обнаружению условно-патогенных грибов рода Candida и патогенного дерматофита Tr.rubrum на поверхностях ПБ, а также видовой состав возбудителей микозов, выделенных в ходе эпидемиологических исследований среди лиц, посещавших ПБ, доказывают необходимость учета этих показателей при оценке эпидемической безопасности поверхностей ПБ.

Для решения третьей задачи в лабораторных условиях изучена сравнительная бактерицидная и фунгицидная активность наиболее широко применяемого для различных видов дезинфекции ГН и активно внедряемого на рынок для обеззараживания воды и поверхностей ПБ препарата на основе ПВ.

Наиболее чувствительной к действию активного хлора являлась E.coli, в отношении которой 100% обеззараживающим эффектом обладает концентрация 0,3 мг/л при времени контакта 2 часа. В отношении St.aureus биоцидное действие ГН в данной концентрации наблюдалось лишь спустя 24 часа воздействия (рис. 6).

При исходном уровне заражения n·104-105 КОЕ/100 мл концентрация активного хлора 1 мг/л обеспечивала 100%-ный обеззараживающий эффект в отношении E.coli и St.aureus через 2 часа экспозиции, в отношении C.albicans – к 3-м суткам, Tr. rubrum – к 10-м суткам.

При исходной концентрации активного хлора 3 мг/л St.aureus и C.albicans не обнаруживались уже через 2 часа экспозиции, тогда как количество Tr.rubrum снизилось на 3 порядка. К концу 1-х суток эксперимента ни один из изученных микроорганизмов не обнаружен в воде модельных водоемов.

Рис. 6. Эффективность действия гипохлорита натрия в концентрации 0,3 мг/л (по

активному хлору) на микроорганизмы при их изолированном присутствии в воде

модельных водоемов.

Для количественной оценки различий в чувствительности микроорганизмов к действию ГН использовался вероятностный метод определения изоэффективных концентраций, способствующих снижению уровня обсемененности воды St.aureus, C.albicans и Tr.rubrum на 3 логарифма (ЕС3lg) при времени контакта 2 и 24 часа. Этот критерий используется за рубежом для определения эффективных концентраций средств обеззараживания (Pool Standards, 2006) и является вполне обоснованным, так как реальные уровни загрязнения воды в ПБ не превышают n·103 КОЕ/100 мл.

С использованием этого подхода установлено (таблица 6), что в условиях настоящего эксперимента снижение содержания St.aureus на 3 логарифма в течение 2 часов контакта может произойти при воздействии ГН в концентрации 0,72 мг/л по активному хлору.

Таблица 6.

Концентрации активного хлора в воде, способствующие снижению уровня

микроорганизмов на 3 порядка (ЕС3lg)

Микроорганизмы

Концентрация по активному хлору, мг/л

2 часа

24 часа

Staphylococcus aureus

0,72

н/у

Staphylococcus aureus (+ Candida albicans)

0,62

0,34

Staphylococcus aureus (+ Trichophyton rubrum)

0,68

н/у

Candida albicans

1,42

0,7

Candida albicans (+ Staphylococcus aureus)

1,5

0,66

Trichophyton rubrum

3,18

1,86

Trichophyton rubrum (+ Staphylococcus aureus)

2,88

1,82

Примечание: «н/у» – не установлено

Полученные значения ЕС3lg для St.aureus свидетельствуют, что допустимые СанПиН 2.1.2.1188-03 уровни свободного остаточного хлора в воде ПБ 0,3-0,5 мг/л не могут обеспечить соблюдение норматива по этому микроорганизму в условиях постоянной бактериальной и органической нагрузки за счет купающихся. Эти концентрации активного хлора оказывают 100% биоцидный эффект только в отношении E.coli.

Для уменьшения уровня обсемененности воды C.albicans на 3 порядка за 2 часа экспозиции требуется в 2 раза более высокая концентрация активного хлора (1,42 мг/л), чем для инактивации St.aureus. Еще более устойчивым к действию ГН является Tr.rubrum, для него ЕС3lg составляет – 3,18 мг/л. Присутствие в воде St.aureus не оказывает существенного влияния на устойчивость как C.albicans, так и Tr.rubrum.

Таким образом, для эффективного обеззараживания воды в отношении St.aureus, концентрация активного хлора в воде должна быть не менее 0,7 мг/л при времени контакта 2 часа. Для инактивации условно-патогенных грибов рода Candida требуются в 2 раза, а для патогенных дерматофитов Tr.rubrum – в 4 раза более высокие концентрации активного хлора, чем для St.aureus. В случае возможности увеличения срока экспозиции до 24 часов требуемый эффект достигается при использовании в 2 раза более низких доз ГН при условии отсутствия дополнительной контаминации воды в течение времени контакта. Выявленные закономерности в сравнительной чувствительности изученных микроорганизмов к действию хлорсодержащих препаратов подтверждают данные Шандалы М.Г. (2009) и Пантелеевой Л.Г. (2008) о более высокой устойчивости Tr.rubrum по сравнению со St.aureus. Однако полученные нами результаты не позволяют отнести E.coli в одну группу чувствительности к дезинфектантам наравне со St.aureus и C.albicans, а тем более считать ее более устойчивой, чем St.aureus.

При исходном уровне заражения n·104-106 КОЕ/10 мл рекомендуемый для дезинфекции поверхностей ПБ раствор ГН в концентрации 0,2% обладает 100% бактерицидным эффектом в отношении E.coli через 24 часа экспозиции, а в отношении St.aureus – через 72 часа, не оказывая существенного влияния на C.albicans и Tr.rubrum. Для эффективной дезинфекции поверхностей помещений ПБ, зараженных грибами, следует использовать 1% раствор ГН, который через 2 часа экспозиции снижает уровень C.albicans на 3 порядка.

При совместном присутствии на поверхностях модельных плиток St.aureus подавляет грибы рода Candida и Tr.rubrum, приводя к повышению эффективности меньших концентраций ГН и уменьшению необходимой продолжительности воздействия.

По степени устойчивости к действию ПВ E.coli и St.aureus при их нахождении в воде модельных водоемов не различаются. В концентрации 15 мг/л 100% обеззараживающий эффект в отношении этих микроорганизмов проявлялся через 72 часа, в концентрации 30 мг/л – через 24 часа. В этих концентрациях ПВ обладает фунгистатическим действием на C.albicans и Tr.rubrum на протяжении 10-ти суток.

В случае совместного присутствия в воде с грибами устойчивость St.aureus к действию ПВ увеличивается – 100% гибель микроорганизмов наблюдается через 72 часа контакта.

Дезинфицирующие свойства ПВ в концентрациях 0,3% и 3% проявляются уже через 2 часа после обработки поверхностей модельных плиток, обсемененных E.coli, St.aureus, C.albicans и Tr.rubrum на уровне n·104 – 105  КОЕ/10 мл.

Методический раздел диссертационной работы включал в себя разработку комплексной схемы контроля грибковой микрофлоры в воде и на поверхностях плавательных бассейнов (рис. 7).

Практические рекомендации по повышению эпидемической безопасности посетителей плавательных бассейнов, связанной с распространением грибковых

заболеваний.

  1. Для снижения уровня грибковой заболеваемости лиц, посещающих ПБ, необходимо обязательное принятие душа до сеанса плавания без использования омыляющих средств, способствующих «смыву» резидентной микрофлоры кожи, которая обладает защитными свойствами, а также принятие душа после сеанса плавания с использованием косметических моющих средств с рН 5,5 для восстановления нормальной реакции среды кожи, которая после нахождения в воде ПБ сдвигается в щелочную сторону, в результате чего снижается ее антимикробная защита.
  2. После посещения ПБ кожу стоп и ногтевые пластины необходимо обработать средством, обладающим фунгицидным действием.
  3. Для обеззараживания воды чаш необходимо применять средства в дозах, обладающих антифунгальным действием в отношении условно-патогенных и патогенных грибов.
  4. Обработку поверхностей помещений ПБ необходимо проводить в соответствии с режимами, рекомендованными для применяемого средства в случае дезинфекции объектов при дерматофитиях. Концентрация рабочего раствора для препаратов хлора должна быть не менее 1% по активному хлору, который должен наноситься методом орошения.
  5. Для снижения риска возниковения кожных заболеваний в результате контакта посетителей с поверхностями ПБ контроль эффективности дезинфекции должен проводиться не только по уровню содержания ОКБ, но и по St.aureus, а также количеству условно-патогенных грибов рода Candida и патогенных дерматофитов.
  6. При проведении санитарно-эпидемиологического контроля ПБ и АП, а также оценке эффективности дезинфекционных средств по микологическим показателям могут быть использованы методические приемы, изложенные в Методических рекомендациях «Плавательные бассейны, аквапарки. Отбор проб и методы определения грибковой микрофлоры в воде и на поверхностях».

ВЫВОДЫ

1. Частота жалоб, характерных для микозов, и распространенность микозов среди лиц, посещавших плавательные бассейны г. Москвы, в 2,3 и 2,1 раза выше, чем в контрольной группе, в которой превалируют заболевания аллергической и бактериальной этиологии, что свидетельствует об увеличении риска возникновения грибковых заболеваний при посещении плавательных бассейнов г. Москвы. В структуре грибковой заболеваемости превалируют микозы и онихомикозы стоп, этиологическим фактором которых в большинстве случаев является Trichophyton rubrum и условно-патогенные грибы рода Candida.

2. Видовой состав грибковой микрофлоры (Trichophyton rubrum и Candida spp.), выделенной из воды и с поверхностей пятнадцати плавательных бассейнов г. Москвы, аналогичен видовому составу у пациентов с микозами, посещавших эти бассейны, что свидетельствует о связи возникновения кожных заболеваний грибковой этиологии с их посещением.

3. Нормируемые бактериологические показатели недостаточно информативны в отношении возбудителей грибковых заболеваний. Установлено, что в смывах с поверхностей душевых и залов плавательных бассейнов чаще встречаются не колиформные бактерии, а грибы рода Candida, Staphylococcus aureus и дерматофиты, Pseudomonas aeruginosа. Показано, что в воде плавательных бассейнов грибы рода Candida и Trichophyton rubrum по сравнению с бактериальной микрофлорой обладают более высокой устойчивостью к действию дезинфектантов.

4. Оптимальными элюентами при отборе проб смывов с поверхностей плавательных бассейнов для проведения бактериологического анализа является 0,1% пептонная вода, микологического анализа – стерильный физиологический раствор. Плотная среда Сабуро с добавлением хлорамфеникола (0,05 мг/л) и обогащенная пептоном (10 г/л) и экстрактом кормовых дрожжей (1,0 г/л) обладает высокой селективностью в отношении грибов рода Candida и дерматофитов.

5. Комплексная схема контроля загрязнения воды и поверхностей плавательных бассейнов и аквапарков грибковой микрофлорой, включающая порядок отбора проб, пробоподготовку, методы проведения микологического анализа, дифференцированные условия для культивирования и идентификации различных видов грибов, обеспечивает высокий уровень выявляемости микотической обсемененности воды и поверхностей плавательных бассейнов и аквапарков.

6. Оптимальные эффективные дозы гипохлорита натрия, снижающие содержания Staphylococcus aureus, Candida albicans и Trichophyton rubrum в модельном водоеме на 3 порядка при времени контакта 2 часа составляют 0,72, 1,42 и 3,18 мг/л по активному хлору. При увеличении срока экспозиции до 24 часов требуемый эффект достигается при уменьшении дозы гипохлорита натрия в 2 раза при условии отсутствия дополнительной контаминации воды в течение времени контакта.

7. Рекомендуемый нормативными документами для дезинфекции поверхностей плавательных бассейнов 0,2% раствор гипохлорита натрия не оказывает существенного влияния на Candida albicans и Trichophyton rubrum в течение 72 часов и более. Однопроцентный раствор гипохлорита натрия снижает уровень Candida albicans через 2 часа экспозиции на 3 порядка. Более эффективен 0,3% раствор перекиси водорода, через 2 часа после обработки обеспечивающий 100% гибель бактерий и грибов. Полученные данные доказывают необходимость поиска новых перспективных способов обеспечения санитарно-эпидемиологической безопасности плавательных бассейнов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

в ведущих журналах, рекомендованных ВАК

  1. Недачин А.Е., Задиран А.В. Проблемы санитарно-эпидемической безопасности при водопользовании плавательных бассейнов г. Москвы // Гигиена и санитария, 2010. - № 5. – С. 58-60.
  2. Задиран А.В., Синицына О.О., Артемова Т.З., Загайнова А.В., Гипп Е.К. Информативная значимость индикаторных микроорганизмов в оценке эпидемической безопасности плавательных бассейнов // Здоровье населения и среда обитания, 2012. - № 2. – С. 21-22.
  3. Задиран А.В., Синицына О.О., Артемова Т.З., Гипп Е.К., Загайнова А.В., Буторина Н.Н., Максимкина Т.Н.. Бактериальная и микологическая обсеменненость поверхностей плавательных бассейнов г. Москвы и пути совершенствования методов их контроля // Дезинфекционное дело, 2012. - №1. – С.44-47.

в других изданиях

  1. Задиран А.В. Проблема эпидемической безопасности качества воды плавательных бассейнов в отношении дерматомикозов // Методологические проблемы изучения, оценки и регламентирования биологических факторов в гигиене окружающей среды: Материалы Пленума Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РФ, г.Москва, 16-17 декабря 2009 г. – М., 2009. – С. 98-100.
  2. Задиран А.В. Изучение связи заболеваемости микозами с посещением плавательных бассейнов города Москвы // Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения Российской Федерации: Материалы Всероссийской научно-практической конференции VII Всероссийского форума «Здоровье нации – основа процветания России», 15-17 сентября 2011 г., г.Москва. – М., 2011. – С. 56-57.
  3. Синицына О.О., Задиран А.В., Артемова Т.З., Гипп Е.К., Загайнова А.В., Тульская Е.А., Баранов Ю.Б. Изучение сравнительной бактерицидной и фунгицидной активности дезинфицирующих средств на примере гипохлорита натрия и перекиси водорода в модельных условиях // Экология человека и медико-биологическая безопасность населения: Сборник материалов VII международного симпозиума, г.Мурсия (Испания), 26 октября – 5 ноября 2011 г. – М., 2011. – С. 47-48.
  4. Задиран А.В., Синицына О.О., Артемова Т.З., Гипп Е.К., Загайнова А.В., Буторина Н.Н. Оценка информативности индикаторных показателей санитарно-эпидемиологической безопасности плавательных бассейнов // Актуализированные проблемы здоровья человека и среды обитания и пути их решения: Материалы Пленума Научного совета по экологии человека и окружающей среды РФ, г. Москва, 14-15 декабря 2011 г. – М., 2011. – С. 166-171.

Список сокращений

0,1% ПВ – 0,1% пептонная вода

EC3lg – эффективная концентрация, способствующая снижению уровня обсемененности на 3 логарифма

ПБ – плавательный бассейн

АП – аквапарк

ГН – гипохлорит натрия

ПВ – перекись водорода

сФР – стерильный физиологический раствор

Пб – питательный бульон

ПСС – плотная среда Сабуро






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.