WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Анискевич  Георгий Владимирович

Гибридный метод лечения сочетанного поражения  клапанов  сердца и  коронарных артерий

у больных старше 70-ти лет

14.01.26 - cердечно-сосудистая хирургия

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012 

Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова»

Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Семеновский Моисей Львович

Официальные оппоненты:

Муратов Равиль Муратович   доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой

хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН,

руководитель отделения неотложной хирургии

приобретенных пороков сердца 

Мазаев Владимир Павлович доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «ГНИЦ профилактической медицины» 

Минздравсоцразвития России,

руководитель отделения рентгенэндоваскулярной

диагностики и лечения

Ведущая организация: ГУ МОНИКИ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»  Департамента здравоохранения  Московской области.

Защита  состоится «22» мая 2012 года в 15 часов на заседании диссертационного совета Д.208.055.01 при ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова» Минздравсоцразвития России по адресу: 123182, Москва,  ул. Щукинская, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « 19 » апреля  2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,  профессор Шевченко Ольга Павловна



Актуальность проблемы

Сочетание клапанных пороков сердца и ИБС выявляется у 28-30% пациентов с поражением клапанного аппарата [Bаrlow JB 1998, Birol Yamak 1999], а у пациентов старше 70 лет более чем в 45% наблюдений [Rahimtoola SH 2001]. Во всем мире увеличивается доля пациентов старше 70-ти, нуждающихся в кардиохирургических операциях. Так, по данным Ассоциации торакальных хирургов (США),  из 101661 сочетанных операций (коррекции клапанной патологии и реваскуляризации миокарда), выполненных за период с 2002 по 2006 гг., 43%  сделаны больным старше 75 лет [David M. Shahian  2009]. 

Коррекция клапанной патологии и одновременное проведение аортокоронарного шунтирования (АКШ)  является операцией выбора при наличии сочетанной патологии. Госпитальная летальность при таких операциях у больных всех возрастных категорий в 2-3 раза выше, чем при изолированной коррекции клапанной патологии и составляет  6 - 13% при сочетании пороков аортального клапана и ИБС и 12- 18,8% при сочетании пороков митрального клапана и ИБС [W.R.Eric Jamieson 1999, Edwards FH 2001, K. J. Kobayashi 2007, Бокерия Л.А. 2008, David M. Shahian 2009]. При наличии дополнительных факторов риска: пожилой и старческий возраст, многоклапанные пороки, ранее перенесенные операции на сердце, тяжелая сопутствующая патология, госпитальная летальность  достигает 24% [Рhilippe Kolh 1999].

Большинство кардиохирургов и кардиологов признают возраст старше 70-ти лет значимым фактором риска при операциях на сердце  [Naughton C. 2009, Albert A. 2008, Akins C.W. 1997, Peterson E.D.1995]. Таким образом, несмотря на увеличение количества сочетанных операций (коррекции клапанной патологии и АКШ) и госпитальную летальность 6 -12% в группе больных моложе 70-ти лет [David M. Shahian 2009], у пациентов  старше 70-ти лет результаты остаются неудовлетворительными, с летальностью до 20% [Felipe H. Valle 2010]. У пожилых больных значимое влияние на результаты операций при сочетанной патологии оказывает длительность искусственного кровообращения (ИК) и время пережатия  аорты. У больных  старше 70-ти лет продолжительность времени ИК прямо пропорционально госпитальной летальности, при ИК более 124 мин. летальность достигает 29% [Larry Z. Bloomstein 2001].

С целью улучшения результатов лечения сочетанной патологии у больных с высоким уровнем периоперационного риска John G. Byrne в 1997 году предложил комплексный подход: применение гибридного метода лечения, включающего сочетание эндоваскулярной баллонной ангиопластики (БАП) со стентированием коронарных артерий с последующей коррекцией клапанной патологии в условиях ИК. Этот метод имеет два принципиально положительных момента: 1) нормализация кровоснабжения миокарда перед проведением ИК, 2) уменьшение длительности ИК и аноксии миокарда, так как нет необходимости проводить АКШ.  Госпитальная летальность при данном методе лечения составляет 3-5% [John G. Byrne 2005, Brinster DR 2006, Umakanthan 2008]. Несмотря на то, что растет число сторонников данного подхода, как среди кардиохирургов, так и среди интервенционных кардиологов, остается много нерешенных вопросов. Развитие этого метода связанно с уточнением показаний к его использованию, разработкой специального протокола дезагрегантной терапии, определением временного интервала между БАП и коррекцией клапанной патологии. Ранее при применении БАП коронарных артерий перед коррекцией клапанной патологии промежуток между этими операциями составлял несколько дней и даже недель [John G. Byrne 2005, Семеновский М. Л. 1999, Капутин М. Ю. 2001]. В настоящее время большинство исследователей склоняются к применению «одновременного» метода (обозначаемого в зарубежной литературе термином «one-stop»), когда БАП и коррекция клапанной патологии проводится в один день [John G. Byrne 2008, Brinster DR 2006, Umakanthan 2008, Семеновский М.Л.2010].

Несмотря на ряд вопросов, нуждающихся в дополнительном изучении, сегодня можно говорить о перспективности использования данного метода у больных с высоким интраоперационным риском. Учитывая небольшой накопленный опыт подобного гибридного лечения сочетанного поражения клапанов сердца и коронарных артерий, как в мировой так и в отечественной практике, проведение анализа безопасности и эффективности данного метода лечения представляется  весьма актуальным. 

Цель исследования

На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов оценить эффективность применения гибридного метода лечения у больных старше 70-ти лет с сочетанной клапанной и коронарной патологией.

Задачи исследования

  1. Проанализировать непосредственные  результаты гибридного метода лечения  сочетанного поражения клапанов сердца и коронарных артерий у больных старше 70-ти лет.
  2. Проанализировать отдаленные результаты  гибридного метода лечения.
  3. Сформулировать показания к проведению гибридного метода лечения при сочетанном поражении клапанов сердца и коронарных артерий.
  4. Разработать протокол и схему дезагрегантной и антикоагулянтной терапии, применяемой на различных этапах гибридного лечения.

Научная новизна 

Впервые проведено комплексное исследование группы пациентов старше 70-ти лет с сочетанной патологией (пороки сердца и ИБС), которым применен гибридный метод лечения. Разработан протокол антикоагулянтной и дезагрегантной терапии для данного метода. Проанализированы непосредственные и отдаленные результаты гибридного метода лечения, в том числе впервые сделанных в стране «одновременных» гибридных операций, когда ангиопластика коронарных артерий и коррекция клапанной патологии проводится в один день.

Практическая значимость

На основании непосредственных и отдаленных результатов представлена клиническая эффективность гибридного метода лечения сочетанной патологии (пороки сердца и ИБС) у больных старшей возрастной группы. Определены показания к применению гибридного метода. Определена возможность применения различных модификаций гибридного метода, таких как «двухэтапный» подход и «одновременный» метод. Доказана безопасность отмены дезагрегантов за 3 суток до коррекции клапанной патологии при  «двухэтапном» подходе и безопасность применения «одновременного» метода без предварительного назначения клопидогреля и аспирина. Отработаны протоколы ведения пациентов в  послеоперационном периоде.

Реализация результатов работы

Результаты работы, научные выводы и практические рекомендации используются в практической работе отделения реконструктивной хирургии  приобретенных заболеваний сердца ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова» Минздравсоцразвития России и отделения неотложной кардиохирургии, вспомогательного кровообращения и трансплантации сердца «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского», а также могут быть рекомендованы для использования в практической работе других кардиохирургических центров.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 статьи в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Апробация работы

Апробация работы состоялась 28 декабря 2011 года на  объединенной научной конференции клинических, экспериментальных отделений и лабораторий ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова» Минздравсоцразвития России.

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 15-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009 г.), 14-ой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2010 г.), 16-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010 г.), 17-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва,  2011 г.).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего работы отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 23 таблицами. Указатель литературы содержит 194 источника, из которых 28 - отечественных.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Клиническая характеристика пациентов

В работе представлены результаты гибридного метода лечения сочетанной патологии (пороки сердца и ИБС) у 54 больных старше 70-ти лет в отделении кардиохирургии №1 ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова» Минздравсоцразвития России за период с января 2005 по сентябрь 2011 гг. Среди пациентов было 26 женщин (48%) и 28 мужчин (52%). Средний возраст больных 73,5 ± 2,89 года (от 70 до 80 лет). Средний функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности  по классификации  Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) – 3,56.

Двухэтапный метод  гибридного лечения, когда БАП коронарных артерий проводилась за 5-14 дней перед коррекцией клапанной патологии, применен у 38 больных.

«Одновременный» метод, когда БАП и коррекцией клапанной патологии проводились в один день, применен у 16 больных.

Причиной клапанной патологии были различные заболевания, при этом у большинства пациентов (61%) порок сердца был обусловлен ате­росклерозом. Второй из наиболее частых причин формирования порока сердца оказался ревматизм (таблица 1).

Таблица 1. Распределение больных по этиологии клапанного порока (N-54)

Этиология

Количество больных

%

Атеросклероз

33

61

Ревматизм

13

24

Дегенерация МК

6

11,1

Первичный эндокардит

1

1,85

Протезный эндокардит

1

1,85

Примечание: МК- митральный клапан.

Следует отметить, что ревматизм, как правило, приводил к формированию митрального порока сердца, а атеросклероз – аортального. Из патологии преобладал стеноз аортального клапана атеросклеротической этиологии: 23 случая изолированного стеноза (42,6%) и 8 случаев комбинированного аортального порока с преобладанием стеноза (14,8%). Этот порок сочетался с кальцинозом аортального клапана III ст. в 87% случаев. По данным эхокардиографии (ЭХО-КГ) градиент давления на аортальном клапане составил 84,7±17,2 мм.рт.ст., толщина МЖП - 1,68±0,24см, толщина ЗСЛЖ-1,59±0,23см. Недостаточность  аортального клапана - 3 случая (5,5%), в том числе в сочетании с аневризмой восходящей аорты - 2 случая. Изолированное поражение митрального клапана – 7 случаев (12,9%). Сочетанное поражение 2-х и более клапанов отмечено у 13 больных (24,1 %). Это сочетание митрально-аортального, митрально-трикуспидального, а также тривальвулярного пороков, требующих хирургической коррекции.

Кроме возраста у данных больных имелись другие факторы риска, соотношение которых приведено в таблице 2.

Таблица 2. Факторы риска в исследуемой группе больных

Факторы риска

все случаи

(N-54)

двухэтапный метод

(N-38)

«одновременный» метод  (N-16)

Поражение 2-х и более клапанов

13 (24,1%)

9 (23,7%)

4 (25%)

Повторные операции на сердце

8 (14,8%)

5 (13,2%)

3 (18,8%)

Инфаркт миокарда в анамнезе

9 (16%)

6 (15,8%)

3 (16,6%)

Поражение 3-х и более артерий

19 (35,2%)

14 (36,8%)

5 (31,25%)

IV ФК (по NYHA)

28 (52%)

19 (50%)

9 (56,25%)

ФВ< 50%

11 (20,4%)

7 (18,4%)

4 (25%)

Наличие  ФП

23 (42,6%)

16 (42,1%)

7 (43,75%)

ОНМК в анамнезе

4 (7,4%)

4 (10,5%)

-

Хроническая обструктивная болезнь легких

14 (25,9%)

12 (31,3%)

2 (12,5%)

Почечная недостаточность

7 (12,9%)

3 (7,9%)

4 (25%)

Сахарный диабет

6 (11,1%)

4 (10,5%)

2 (12,5%)





Примечание: ФВ- фракция выброса, ОНМК- острое нарушение мозгового кровообращения, ФП- фибрилляция предсердий.

Сочетание двух и более факторов риска отмечено у 45 (83%) больных. Прогнозируемая летальность  для данной категории больных при сочетанной операции (коррекция клапанной патологии + АКШ) по шкале ЕuroSCORE составила 22,3± 14,7% (10,78 - 68,45%).

Методы исследования

Все пациенты до операции прошли общеклиническое обследование,  которое дополнено инструментальными ис­следованиями: электрокардиографией (ЭКГ), рентгенографией органов грудной клетки, эхокардиографией, рентгеноконтрастными методами - сцинтиграфией миокарда и радиоизотопной вентрикулографией, а также, при необходимости, магниторезонансной томографией сердца.

Селективную мультипроекционную коронарографию, которая позволяла верифицировать диагноз ИБС, проводили по методике Judkins с введением катетера путем чрезкожной пункции правой бедренной артерии по методике Seldinger. Степень поражения коронарных артерий оценивали по классификации Ю. С. Петросяна и Л. С. Зингермана (1974).  Количество пораженных коронарных артерий представлено в таб­лице 3.

Таблица 3. Характеристика поражения коронарного русла в группах больных, которым проведено гибридное лечение

Количество стенозированных артерий

все случаи (N-54)

двухэтапный метод

(N-38)

«одновременный» метод  (N-16)

1 артерия

14 (26%)

8 (21,1%)

6 (37,5%)

2 артерии

21 (38,8%)

16 (42,1%)

5 (31,25%)

3 и более артерии

19 (35,2%)

14 (36,8%)

5 (31,25%)

В данной таблице учитывались гемодинамически значимые стенозы. В сомнительных случаях, для более точной оценки выраженности стеноза, проводилось внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) для определения площади остаточного просвета коронарной артерии и целесообразности её стентирования. Кроме этого, определяли анатомический тип кровоснабжения сердца, локализацию и распространенность атеросклеротического процесса, выраженность коллатерального кровотока и ретроградного заполнения окклюзированых сосудов.

Подготовка и проведение стентирования коронарных артерий

БАП со стентированием коронарных артерий проводилась в условиях ренгтгеноперационых, оборудованных ангиографическими установками «Axiom artis» фирмы «Siemens» (Германия), «Integris 5000H» фирмы «Philips» (Германия). Все операции проводили под местной анестезией. Мониторинг во время операции включал постоянную регистрацию ЭКГ, контроль артериального давления (АД) инвазивным методом, измерение SaO2 в капиллярной крови. Контроль АСТ (Activated Coagulation Time) осуществлялся до начала операции, затем после первого введения гепарина и в последующем каждый час во время проведения ангиопластики.

Двухэтапный подход гибридного метода лечения был применен у 38 пациентов. В среднем через 7 дней (от 5 до 14 сут.) после БАП проводился второй этап – коррекция клапанной патологии в условиях ИК. При данном подходе применялась следующая схема дезагрегантной терапии:

               -  300 мг клопидогреля за 6 часов до выполнения БАП;

               -  5000 ед гепарина внутривенно непосредственно перед БАП;

               -  клопидогрель - 75 мг/сутки со следующего дня после БАП; 

при коррекции многососудистого поражения у ряда больных дополнительно использовали низкомолекулярные гепарины  в дозе, рассчитанной в соответствии с массой тела пациента. На следующий день после БАП проводили контрольное исследование (ЭКГ и ЭХО-КГ);

-  отмена клопидогреля за 3 суток перед открытой операцией с назначением гепарина в дозе 2500 ед подкожно х 4 р. в день, последняя инъекция за 6 часов до операции;

- после коррекции клапанной патологии больному назначалась 3-х компонентная терапия: варфарин (с учетом целевого уровня МНО), тромбо-АСС- 100 мг/сутки, клопидогрель - 75мг/сутки (длительность приема определялась в зависимости от стента).

«Одновременный» метод  применялся с июля 2009 г. Здесь мы использовали следующую схему:

- внутривенное введение 5000 ед гепарина непосредственно перед ангиопластикой;

-  если стентирование коронарных артерий продолжалось больше 1 часа, корригировали дозу гепарина в зависимости от АСТ – 250 сек.;

-  после БАП больного сразу переводили в операционную для коррекции клапанной патологии;

- после операции назначалась вышеуказанная 3-х компонентная антикоагулянтная и дезагрегантная терапия.

Этот метод мы применили у 16-ти пациентов. При обеих методиках гепаринизация перед ИК проводилась по стандартной схеме, после ИК использовали расчетную дозу протамина.

По результатам коронарографии проведена БАП со стентированием (или без него) пораженных коронарных артерий, при этом подвергались коррекции стенозы артерий более 70%.  В общей сложности больным произвели баллонную ангиопластику 104 артерий, в трех случаях произвели стентирование ствола левой коронарной артерии (ЛКА). Индекс реваскуляризации  составил - 1,98, установлено 103 стента (в среднем 1,9 стента на больного). Таким образом, выполнено стентирование  96 артерий (89,8%), ангиопластика без стентирования - 11 артерий (10,2%). Использовали стенты с лекарственным покрытием «Cypher» (лекарственное покрытие рапамицин) фирмы «Cordis, Johnson&Johnson» (США) и «Taxus» (лекарственное покрытие паклитаксел) фирмы «Boston Scientific». Показаниями к имплантации стентов с лекарственным покрытием явились:

- протяженность стеноза более 20 мм;

- просвет артерии (вне стеноза) менее 3,0 мм;

- кальцинированные стенозы;

- стенозы ствола ЛКА;

- наличие у больного сахарного диабета.

Имплантировали 27 стентов (26,2%) с лекарственным покрытием. При локальных, коротких по протяженности, стенозах с просветом артерии (вне стеноза) 3,0 мм имплантировали стенты без лекарственного покрытия.

Таких стентов установили 76 (73,8%). БАП коронарных артерии без стентирования применяли при наличии устьевого стеноза диагональной ветви (ДВ) в 90,9% случаев, в сочетании со стенозом передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ). В этом случае проводилась киссинг-дилатация ПМЖВ и устья ДВ с достижением эффекта «like stent», при этом проводилось обязательно стентирование ПМЖВ. Количественное соотношение коронарных артерий, которым провели ангиопластику, показано в таблице 4.

Таблица 4. Соотношение корригированных артерий при БАП

Артерия

все артерии

(N-104)

двухэтапный метод

(N-75)

«одновременный» метод (N-29)

ПМЖВ

36 (34,6%)

24 (32%)

12 (41,4%)

ОВ или ДВ

41 (39,4%)

31 (41,3%)

10 (34,5%)

ПКА

27 (26%)

20 (26,7%)

7 (24,1%)

Примечание: ОВ- огибающая ветвь, ПКА- правая коронарная артерия

Таким образом, в большей мере ангиопластике подвергались основные ветви левой коронарной артерии – ОВ, ДВ и ПМЖВ и в меньшей степени ПКА. В 11 артериях стентирование не проводили, поскольку был достигнут «like stent» - эффект (результат ангиопластики, ангиографически идентичный результату стентирования). Из технических особенностей  следует отметить, что при дилатации коронарных артерий (как при стентировании, так и без него) применялись высокие показатели давления от 12 до 20 атмосфер, также после имплантации стента проводилась дополнительная дилатация проксимального конца стента высоким давлением. 

При БАП коронарных артерий у 51 больного (94,4%) выполнили запланированный объем реваскуляризации с достижением удовлетворительного ангиографического эффекта. В 3 случаях не удалось полностью провести адекватную реваскуляризацию миокарда с помощью ангиопластики и стентирования. В 2-х случаях это были безуспешные попытки реканализации ПМЖВ при её окклюзии.  Этим больным  произвели БАП со стентированием в бассейне других пораженных артерий. В третьем случае у больного отмечено  многоуровневое поражение всех основных коронарных артерий с кальцинозом, в том числе стеноз ствола левой коронарной артерии - до 70%. Удалось выполнить БАП со стентированием ПКА, после ВСУЗИ принято решение отказаться от стентирования ствола левой коронарной артерии и ПМЖВ в пользу АКШ. У этих больных наряду с протезированием клапанов сердца провели АКШ.

Проведение коррекции клапанной патологии.

Всем больным произвели протезирование клапанов сердца. Доступ к сердцу в 94% случаев осуществляли  через полную продольную срединную стернотомию. В 6% случаях, при проведении повторных вмешательств на митральном или трехстворчатом клапанах, доступ осуществляли через правостороннюю передне-боковую торакотомию. Подключение аппарата ИК по стандартной схеме с канюляцией восходящей аорты и обеих полых вен с последующим пережатием последних. Мониторинг во время операций включал постоянную регистрацию показателей, которые стали стандартными для большинства сердечно-сосудистых операций. У всех пациентов контролировали системное кровяное давление в бедренной артерии с периодическим определением газового состава в пробах артериальной крови. У наиболее тяжелых больных применяли катетер Сван-Ганса для контроля центральной гемодинамики. Как правило, осуществляли 3-5 измерений, а затем определяли среднюю величину, которую считали искомой. Проводили интраоперационный мониторинг ЭКГ.  Во время ИК  использовали гипотермию (28-330 С) в зависимости от предполагаемого объема оперативного вмешательства. Левый желудочек дренировали через правую верхнюю легочную вену. Кардиоплегию использовали, как ретроградную (через коронарный синус), так и антеградную примерно в одинаковом соотношении. Применяли растворы консол, кустодиол, кровяную фармакохолодовую кардиоплегию, а также использовали наружное охлаждение сердца льдом. В трех случаях протезирования (или репротезирования) митрального клапана кардиоплегию не применяли - основной этап операции проводили  на фибриллирующем сердце. Для протезирования клапанов сердца использовали двухстворчатые механические протезы «Мединж-2» или «ОN-X», биологические протезы «Biaxo-Perfil», «Carpantier-Edwards», «Перикор» при имплантации в митральную и в аортальную позиции. В позицию трехстворчатого клапана имплантировали только биологические протезы. При протезировании митрального клапана структуры задней створки не резецировали в большинстве случаев для сохранения непрерывности между папиллярными мышцами и фиброзным кольцом. Переднюю створку митрального клапана резецировали полностью или частично для предупреждения помех при работе механического протеза. Особенностью операций на аортальном клапане была тщательная декальцинация (вплоть до удаления кальция  с основания передней створки митрального клапана), особенно у пациентов с узким фиброзным кольцом, с целью имплантации протеза большего диаметра. Вмешательства на трикуспидальном клапане, в основном, представлены пластиками по Бойду и по Де Вега. Показаниями к протезированию трикуспидального клапана были органические изменения с деформацией створок, стеноз трикуспидального клапана или выраженная дилатация (6-7 см в диаметре) фиброзного кольца клапана. Структура операций по виду коррекции клапанной патологии представлена в таблице 5.

Таблица 5. Характеристика операций на клапанах сердца

Операции и сочетанные процедуры

все случаи

(N-54)

двухэтапный метод (N-38)

«одновременный» метод (N-16)

ПАК

в том числе с сочетанием:

- с АКШ

- с  протезированием  восходящей аорты

  (операция Бенталла)

- с  экзопротезированием восходящей  аорты

-  с линейной пластикой

восходящей аорты

- с  ушиванием парапротезной фистулы ТК

35 (64,8%)

3

1

1

1

1

26 (68,3%)

2

1

1

1

1

9 (56,3%)

1

-

-

-

-

ПМК

в том числе с сочетанием:

- с пластикой ТК

- с пластикой АК

12 (22,2%)

5

1

6 (15,8%)

3

-

6 (37,5%)

2

1

Протезирование двух клапанов

в том числе с сочетанием:

- с пластикой ТК

- с удалением паннуса

5 (9,3%)

2

1

4 ( 10,5%)

1

1

1 (6,2%)

1

-

трехклапанное протезирование

2 (3,7%)

2 (5,4%)

-

Примечание: ПАК-протезирование аортального клапана, ПМК- протезирование митрального клапана, АК- аортальный клапан,  ТК- трикуспидальный клапан.

В трех случаях протезирование клапанов дополнялось АКШ: в двух случаях проведено МКШ ПМЖВ, в третьем - МКШ  ПМЖВ и аутовенозное АКШ ДВ. Во всех этих случаях стентирование данных коронарных артерий провести не удалось в результате их окклюзии. Трижды протезирование аортального клапана сопровождалось вмешательством на восходящем отделе грудной аорты в связи с аневризмой (диаметром более 6 см ) или выраженным  постстенотическим расширением. В одном случае выполнено протезирование  восходящей аорты клапансодержащим  биокондуитом (операция Бенталла де Боно), во втором  экзопротезирование восходящей аорты синтетическим протезом и в третьем линейная пластика аорты. У 8 больных были повторные операции на сердце. Репротезирование ранее установленных искусственных клапанов потребовалось в 2-х случаях, и в одном случае наряду с ПАК произведено  ушивание парапротезной фистулы трикуспидального клапана.

Поскольку основная цель гибридного метода лечения - это снижение послеоперационной летальности в основном за счет уменьшения времени ИК и времени пережатия аорты, то этим показателям уделено важное значение (таблица 6).

Таблица 6. Длительность основных этапов операции (протезирование клапанов сердца)

Показатель

одноклапанное протезирование

(N-47)

двухклапанное протезирование

(N-5)

трехклапанное протезирование

(N-2)

Длительность ИК, мин

66 ± 14,3

114 ± 21

163 ± 19

Длительность пережатия аорты, мин

52 ± 11,6

97 ± 11

138 ± 17

Второй важный интраоперационный показатель - кровоточивость тканей. Как при двухэтапном методе, так и при «одновременном» методе  дезагрегантная терапия не привела к повышению кровоточивости и кровопотери во время операции. Естественно, что у этой категории больных тщательно выполняли гемостаз, как на этапе доступа, так и на этапе завершения операции. Объективно учитывать интраоперационную кровопотерю при операциях с ИК технически сложно, учитывая гемодилюцию за счет ИК и кардиоплегии. Традиционно, как и при всех операциях с ИК в нашем центре, после введения протамина по стандартной схеме практически всем больным с целью гемостаза переливалась свежезамороженная плазма. Переливание эритроцитарной массы непосредственно после операции  потребовалось у 32 больных (59,2%). Ни в одном случае не потребовалось применение аппарата «cell-saver», что указывает на отсутствие коагулопатии, связанной с назначение дезагрегантных препаратов до операции. Значимым показателем кровоточивости мы считаем количество крови, отделяемой по дренажам, после введения протамина в конце операции. Средняя кровопотеря по дренажам в послеоперационном периоде при двухэтапном методе, составила 220 + 33 мл, а при применении «одновременного» метода 189 + 26 мл.

Характеристика госпитального периода после гибридного метода лечения у больных старше 70-ти лет

Госпитальная летальность после гибридного метода лечения составила 3,7 % - умерло двое больных. У одной из двух погибших больных проводилась третья операция на сердце и вторая в условиях ИК (запланированный объем операции - репротезирование 3-х ранее имплантированных протезов в позицию аортального, митрального и трикуспидального клапанов). Причины летальности:

-  острая сердечная недостаточность;

-  массивное кровотечение из аорты.

В обоих случаях время ИК было более 200 минут.

Нелетальные осложнения. После ангиопластики отмечено 2 осложнения:

-  острый коронарный синдром без подъема  сегмента ST (состояние пациента быстро стабилизировалось, через 6 дней проведено ПМК и ПТК);

-  диссекция коронарной артерии  с  острым инфарктом миокарда (потребовалась повторная ангиопластика,  затем через 8 дней проведено ПАК). Структура осложнений после протезирования клапанов представлена в таблице 7.

Таблица 7. Сравнительная характеристика осложнений в  послеоперационном периоде после гибридного метода лечения

Осложнения

все случаи

(N-52)

двухэтапный метод

( N-36)

«одновременный» метод (N-16)

Реторакотомия

2 (3,8%)

2 (5,5%)

-

Дыхательная недостаточность

( с трахеостомией)

3 (5,7%)

2 (5,5%)

1 (6,25%)

СПОН

3  (5,7%)

2 (5,5%)

1 (6,25%)

Выраженная сердечно-сосудистая недостаточность

3 (5,7%)

2 (5,5%)

1 (6,25%)

ОПН

5 (9,6%)

2 (5,5%)

3 (18,75%)

Желудочно-кишечное кровотечение

1 (1,9%)

1 (2,7%)

-

Диастаз грудины

1 (1,9%)

1 (2,7%)

-

Примечание: СПОН- синдром полиорганной недостаточности, ОПН- острая почечная недостаточность.

Двум больным потребовалась реторакотомия. В обоих случаях по поводу кровотечения. В первом случае реторакотомия произведена через несколько часов после операции, выявлен источник кровотечения - правая внутренняя грудная артерия (протезирование митрального клапана проводилось из передне-боковой торакотомии справа). Во втором случае рестернотомия проводилась на 8 сутки после операции в связи с развитием у больной гемоперикарда.  Данное осложнение было у пациентки 73 лет с исходной ФВ – 23%. После коррекции клапанной патологии развился СПОН, что потребовало проведения внутриаортальной баллонной контрпульсации и  сеансов вено-венозной ультрагемофильтрации с дополнительной гепаринизацией. У одного пациента на 7 сутки после операции  диагностировано желудочно-кишечное кровотечение, остановлено консервативно. У больного с сахарным диабетом на 8 сутки после операции выявлен асептический диастаз грудины – произведен остеосинтез.

Остальные осложнения связаны с развитием синдрома полиорганной недостаточности, которые отмечены у больных с исходно тяжелым состоянием (низкая ФВ, высокая степень сердечной недостаточности до операции) и при длительном времени ИК (у больных, которым проводились повторные операции на сердце, или при необходимости шунтирования коронарных артерий, которые не удалось стентировать). В результате интенсивной заместительной терапии у всех больных явления полиорганной недостаточности купировались.

Обращает внимание высокая доля развития острой почечной недостаточности, потребовавшей применения экстракорпоральных методов детоксикации (вено-венозной ультрагемофильрации или сеансов гемодиализа). Это связано с исходной почечной недостаточностью и высоким дооперационным уровнем сывороточного креатинина у этих больных – выше 200 мкмоль/л.

Осложнений, связанных с нарушением проходимости стентов, на госпитальном этапе не выявлено.

Особое внимание  уделялось профилактике осложнений со стороны дыхательной системы. Для этого проводили раннюю активизацию  больного и экстубацию трахеи. При этом «ранним» считали прекращение ИВЛ в сроки до 8 часов после операции. Прекращение ИВЛ возможно при восстановлении ясного сознания, удовлетворительной артериальной оксигенации (индекс РаО2/ FiО2 более 2,25), нормализации функции внешнего дыхания по клиническим признакам, стабильной гемодинамике на фоне умеренных доз инотропных препаратов (допамин или добутамин 6 мкг/кг/мин) или без них, темпе поступления отделяемого по страховочным дренажам менее 200 мл/час. Следует отметить, что активизация больных старше 70-ти лет возможна только при стабильном сердечном ритме и нормализации водного баланса. Таким образом, экстубация трахеи на операционном столе и в течении 8 часов после операции произведена у 84% больных. Другой значимый показатель - нахождение в отделении интенсивной терапии составил 22,3 ± 2,1 часа. Основная часть больных (86,3%) была переведена в кардиохирургическое отделение на следующий день после операции,  10% больных потребовалось более длительное пребывание в отделении интенсивной терапии в связи с возникшими осложнениями.

Минимальная инотропная поддержка центральной гемодинамики (допамин менее 4 мкг/кг/мин) или её полное отсутствие, на момент перевода больного из операционной в отделение интенсивной терапии, отмечена у 62 % больных, а при переводе в кардиохирургическое отделение - у 92%.

Послеоперационный период нахождения больных в стационаре составил 14,1 ± 5,53 дней при  двухэтапном методе и 12,3± 2,1 дней при «одновременном» методе.  Следует отметить, что 91,3% больных были выписаны под амбулаторное наблюдение и только 5% переведены в кардиологический стационар. С этим связан продолжительный послеоперационный койко-день.

Анализ отдаленных результатов у больных  старше 70-ти лет после гибридного лечения

Отдаленные результаты были рассмотрены в группе больных, получивших гибридный метод лечения за период с марта 2005 по декабрь 2010 гг. За указанный период из стационара были  выписано 48 больных. Больные, выписанные в 2011 г. не учитывались в виду небольших сроков наблюдения. В отдаленном периоде отслежена судьба 47 больных. Cбор и анализ отдалённых результатов проводился в виде письменного анкетирования или очной консультации в клинике. Полнота наблюдения составила 97,9%.  Длительность наблюдения от 6 месяцев  до 5,8 лет, в среднем – 2,4 ±0,5 лет, количество пациенто-лет 114. В различные сроки после операции умерло 4 пациента. Одна пациентка умерла через 6 месяцев от панкреонекроза, 2 больных умерли от инсульта через 1,5 года и 3 года соответственно и еще один больной умер через 2,5 года после репротезирования аортального клапана по поводу протезного эндокардита. Выживаемость за 1, 3 и 5 лет составила 97,8%, 90,8% и 86,3% соответственно (рис. 1).

Рис.1 Актуарная выживаемость в отдаленные сроки (по методу Каплан- Майер)

В отдаленном периоде не было случаев инфаркта миокарда и не было ни одной экстренной госпитализации в кардиологический стационар с острым коронарным синдромом.

Повторные операции в отдаленном периоде были проведены двум больным. В первом случае  через 2,5 года после протезирования аортального клапана у больного возник инфекционный эндокардит механического протеза. Консервативная терапия эффекта не дала, состояние больного прогрессивно ухудшалось, вплоть до остановки сердечной деятельности с эффективными реанимационными мероприятиями. После чего больной был оперирован по жизненным показаниям в экстренном порядке - произведены репротезирование аортального клапана и спленэктомия (по поводу абсцесса селезенки). Больной умер в ближайшем послеоперационном периоде от острой сердечной недостаточности.

Во втором случае у больной после трехклапанного протезирования через год образовалась парапротезная фистула биопротеза трикуспидального клапана - произведено репротезирование трикуспидального клапана, больная  выписана. Через 2 года чувствует себя удовлетворительно. Таким образом, свобода от реопераций в отдаленном периоде составила 93,8% (рис.2).

Рис. 2 Актуарная свобода от реопераций в отдаленные сроки (по методу Каплан - Майер).

Улучшение состояния после операции отмечают 88,4 % больных (38 из 43 выживших в отдаленном периоде), 7% больных не отметили каких-либо значимых изменений после операции, и 4,6% (2 из 43 больных) отмечают неудовлетворительные результаты. Оба эти пациента дважды оперированы на сердце в условиях ИК, обоим имплантировано по 2 искусственных клапана. В первом случае больному поочередно имплантированы аортальный и митральный клапаны. Ухудшение состояние связано с прогрессированием недостаточности  трикуспидального клапана, что подтверждено данными ЭХО-КГ. У второго больного первая операция – протезирование трикуспидального клапана, а затем протезирование аортального клапана. После некоторого «светлого промежутка» у пациента стала нарастать сердечная недостаточность и выявлено прогрессирование митрального порока сердца с высоким градиентом и значимой регургитацией.

По данным проведенного анкетирования отмечается регрессирование жалоб пациентов, таких как одышка, боли за грудиной, отеки нижних конечностей, мерцательной аритмии (рис.3).

Рис.3 Динамика жалоб больных до операции и в отдаленном периоде после операции. N-43 (число пациентов принятое за 100%).

Таким образом, применение гибридного метода лечения сочетанного поражения коронарных артерий и клапанов сердца у больных старше 70-ти лет дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты и позволяет расширить возможности хирургического лечения этой категории тяжелых пациентов. Риск операции на сердце у возрастных пациентов с сочетанной патологией существенно снижается после выполненной эндоваскулярной коррекции коронарной патологии за счет улучшения кровоснабжения миокарда и существенного сокращения времени ИК.

Выводы.

  1. При применении гибридного метода лечения  сочетанного поражения коронарных артерий и клапанов  сердца у больных старше 70-ти лет госпитальная летальность  составила 3,7 %, что значительно ниже, чем прогнозируемая летальность по шкале ЕuroSCORE - 22%.
  2. Отдаленная выживаемость  за 1, 3 и 5 лет составила 97,8%, 90,8% и 86,3% соответственно. Свобода от реопераций в отдаленном периоде составила 93,8%. Улучшение состояния, проявляющееся в виде уменьшения или полной регрессии таких симптомов, как одышка, боли за грудиной, отеки, мерцательная аритмия  отмечают 88,4 % больных. В отдаленном периоде не было осложнений, связанных с ангиопластикой  и стентированием коронарных артерий.
  3. Гибридный метод лечения показан следующим категориям больных: больные старшей возрастной группы, с высоким уровнем операционного риска; при повторных операциях на сердце; пациентам с «проблематичными» для шунтирования коронарными артериями (дистальное или многоуровневое поражение, диаметр артерии менее 2,0 мм, интрамиокардиальное расположение артерии).
  4. Разработан протокол дезагрегантной терапии, применяемой при гибридном методе лечения. При двухэтапном методе с применением клопидогреля, его отменой за 3 суток до протезирования клапанов и назначением профилактических доз гепарина. При «одновременном» методе клопидогрель не назначался, БАП проводилась только при гепаринизации больного. После операции 3-х компонентная терапия (варфарин, клопидогрель, тромбо-АСС).  При  соблюдении данного протокола не было острых тромбозов стентов. 

Практические рекомендации.

  1. У больных старше 70-ти лет с сочетанной клапанной и коронарной патологии, а так же при повторных операциях на сердце, гибридный подход можно считать методом выбора.
  2. При многососудистом поражении (3-х и более артерий) целесообразнее применить двухэтапный подход (БАП сделать первой и через 5-10 дней провести коррекцию клапанной патологии). Возможно провести частичное стентирование коронарных артерий с последующей коррекцией клапанной патологии и АКШ вторым этапом.
  3. При одно - или двухсосудистом поражении  следует применить «одновременный» метод (БАП коронарных артерий и коррекция клапанной патологии проводится в один день); при этом методе значительно уменьшаются сроки госпитализации.
  4. При двухэтапном подходе проводить следующую схему дезагрегантной терапии: за 6 часов до БАП назначается нагрузочная доза клопидогреля - 300 мг; 5000 ед. гепарина внутривенно непосредственно перед ангиопластикой; клопидогрель - 75 мг/сутки после БАП с отменой за 3-ое суток до операции в условиях ИК  и переводом больного на гепарин в дозе 2500 ед. х 4р/ сутки – подкожно.
  5. При «одновременном» методе не требуется назначения клопидогреля накануне операции, вводится только гепарин 5000 ед. непосредственно перед БАП. Если стентирование продолжается более 1 часа, корригировать дозу гепарина в зависимости от АСТ (250 сек.)
  6. При обеих методиках гепаринизация перед ИК, а также нейтрализация гепарина протамином проводятся по стандартной схеме.
  7. В послеоперационном периоде назначается 3-х компонентная терапия: тромбо-АСС 100мг/сутки, варфарин (с учетом целевого МНО), клопидогрель 75мг/сутки (длительность приема в зависимости от стента).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Семеновский М.Л., Вавилов П.А., Честухин В.В., Миронков Б.Л., Анискевич Г.В Предварительная коронарная баллонная ангиопластика в лечении сочетанной патологии (ИБС и пороков  сердца) у больных  старше 70-ти лет. Гибридный метод  лечения. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, «Сердечно-сосудистые заболевания».  2009. Том 10. - №6. стр 185
  2. Семеновский М.Л., Вавилов П.А., Анискевич Г.В., Миронков Б.Л Различные схемы гибридного метода лечения сочетанной патологии (ИБС и пороков сердца) у больных старшей возрастной группы. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-2010.-том 10.- №6.стр-16
  3. Семеновский М.Л., Вавилов П.А., Миронков Б.Л., Анискевич Г.В., Мякишев В.Б. Гибридный метод лечения сочетанной патологии (пороки сердца и ишемическая болезнь сердца) у больных старше 70-ти лет. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2010. № 3//с 8-12.
  4. Семеновский М.Л., Вавилов П.А., Анискевич Г.В., Миронков Б.Л.,  Мехтиев Э.К. Протокол ведения больных при различных вариантах гибридного метода лечения сочетанной патологии (ИБС и пороки сердца). // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания». Приложение.2010.том 11.- №6.–.//с.147.
  5. Семеновский М.Л., Попцов В.Н., Вавилов П.А., Мехтиев Э.К, Анискевич Г.В. Оптимизация хирургического лечения больных с аортальным пороком и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка. // Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания». Приложение.2010.том 11.- №6.– стр. 42.
  6. Анискевич Г.В., Семеновский М.Л., Честухин В.В., Вавилов П.А., Акопов Г.А., Мехтиев Э.К.  Результаты гибридного метода лечения сочетанной патологии (пороки сердца и ИБС) у больных старше 70-ти лет. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания». Приложение.2011.том 12.- №6.– стр. 136
  7. Семеновский М.Л., Мехтиев Э.К., Попцов В.Н., Вавилов П.А., Анискевич Г.В., Остроумов Е.Н., Белова А.Э. Отдалённые результаты хирургического лечения больных с аортальными пороками и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания».  Приложение.2011.том 12.- №6.– стр. 24.
  8. Семеновский М.Л., Бабаян Г.Р., Миронков А.Б., Ванюков А.Е., Анискевич Г.В., Честухин В.В. Эндоваскулярная реваскуляризация коронарных артерий в гибридном методе лечения сочетанной патологии (пороки сердца и ИБС) у больных старше 70-ти лет// Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2011г № 24.- стр.104
  9. Анискевич Г.В., Семеновский М.Л., Честухин В.В., Вавилов П.А.Результаты гибридного метода лечения сочетанной патологии  (пороки сердца и ИБС) у больных с высоким уровнем операционного риска. //Вестник трансплантологии и искусственных органов- 2011.- №2// с 63-69.
  10. Анискевич Г.В., Семеновский М.Л., Честухин В.В., Вавилов П.А Непосредственные и отдалённые результаты гибридного и поэтапного метода лечения сочетанной патологии (пороков сердца и ИБС) у больных старше 70-ти лет.// Ангиология и сосудистая хирургия 2011.-Том 17 №4// С. 34-39
  11. Семеновский М.Л., Анискевич Г.В., Вавилов П.А., Честухин В.В., Мехтиев Э.К. Различные схемы «гибридного» метода лечения сочетанной патологии (пороков сердца и ишемической болезни сердца) у больных  старшей возрастной группы. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2011. № 2//с 45-50.

Список принятых сокращений

АД        - артериальное давление

АК        -        аортальный клапан

АКШ        -        аортокоронарное шунтирование

АСТ        - активированное время свертывания  (Activated Coagulation Time)

БАП        - баллонная  ангиопластика

ВСУЗИ        - внутрисосудистое ультразвуковое исследование

ДВ        -        диагональная ветвь

ЗСЛЖ        -        задняя стенка левого желудочка

ИБС        -        ишемическая болезнь сердца

ИК        -        искусственное кровообращение

ИВЛ        -        искусственная вентиляция легких

ЛКА        - левая коронарная артерия

МЖП        - межжелудочковая перегородка

МКШ        - маммаро-коронарное  шунтирование

МНО        - международное нормализованное отношение

ОВ        - огибающая  ветвь

ОНМК        - острое нарушение мозгового кровообращения

ОПН        - острая почечная недостаточность

ПАК        - протезирование аортального клапана

ПКА        - правая  коронарная  артерия

ПМЖВ        - передняя  межжелудочковая ветвь

ПМК        - протезирование митрального клапана

ПТК        - протезирование  трикуспидального  клапана

СПОН        - синдром полиорганной недостаточности

ТК        - трикуспидальный клапан

ФВ        - фракция выброса

ФК        - функциональный класс

ФП        - фибрилляция предсердий

ЭКГ        -        электрокардиография

ЭХО-КГ        - эхокардиография






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.