WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

КОЗЛИТИНА

ТАТЬЯНА НИКОЛАЕВНА

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ АНОМАЛИИ

КИАРИ I У ДЕТЕЙ:

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ  И ЛЕЧЕНИЯ

14.01.18 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО  «Саратовский Государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Шоломов Илья Иванович

Научный консультант:

кандидат медицинских наук

Глаголев Николай Владимирович

Официальные оппоненты:

Иова Александр Сергеевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской неврологии и нейрохирургии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова

Кушель Юрий Вадимович доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Научно-исследовательского института нейрохирургии имени акад. Н.Н. Бурденко РАМН

Ведущая организация: ФГБУ «Научный Центр Неврологии РАМН»

Защита диссертации состоится  «09» октября 2012 года в 10 час. на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан «___» _______________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор  Е.А. Давыдов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Одним из часто встречающихся диагнозов в практике детского невролога является вегето-сосудистая дистония. С развитием и внедрением в широкую практику методов нейровизуализации у этих пациентов при МРТ или КТ исследовании головного мозга зачастую выявляется аномалия Киари I (АК1). С появлением новых методов инструментальной диагностики, таких как компьютерная ангиография, ультразвуковая допплерография сосудов, стало возможным выявление изменений сосудов на любом участке кровоснабжения головного мозга, в том числе, и при данной патологии.

Сегодня показания к хирургическому лечению АК1 основаны на знаниях о пяти неврологических синдромах, описанных при данном заболевании. Эти синдромы, по ряду мнений, встречаются в следующих пропорциях: гипертензионно-гидроцефальный - 90,4%; мозжечковый - 72,6%; пирамидно-бульбарный синдром - 64,3%; корешковый - 55,9%; сирингомиелический - 27,4% (Можаев С.В. с соавт., 2006). Следует отметить, что у детей данные синдромы встречаются в других соотношениях, и недавно появилось предположение о клинической роли "вегето-сосудистых нарушений" (Воронов В.Г., 2008). Ранее в литературе при описании синдрома АК1 сосудистым нарушениям внимания практически не уделялось.

Патологические процессы, локализующиеся в краниовертеб­ральной зоне, имеют важное клинико-диагностическое зна­чение в неврологии и нейрохирургии, часто встречаются у детей и пред­ставляют собой мало изу­ченные проявления как дизонтогений, так и приобретенных состояний. Роль вертебральных артерий и вен в развитии патологии на уровне КВП в литературе освещена недостаточно, особенно в детском возрасте, на этот факт обращено внимание в исследованиях разных периодов (Ратнер А.Ю., 1985; Elies W., 1984; Bogduk N., 2001).

В связи с изложенным весьма актуальным являются изучение функциональных особенностей гемодинамики в области КВП, оптимизация диагностики ряда нарушений в этой зоне, проведение рационального лечения у детей с патологией  Киари I.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения детей с гемодинамическими нарушениями при аномалии Киари I с помощью применения модифицированной методики декомпрессивной трепанации задней черепной ямки.

Задачи исследования

1.  Изучить  особенности ранних неврологических симптомов у детей различных возрастных групп при аномалии Киари I.

2. Провести сравнительный анализ методов нейровизуализации и ультразвуковой диагностики сосудов краниовертебрального перехода при аномалии Киари I.

3. Определить анатомическое и функциональное состояние сосудов на уровне краниовертебрального перехода до и после проведенного лечения.

4. Изучить роль задней атланто-окципитальной мембраны в патогенезе сосудистых нарушений на уровне краниовертебрального перехода.

5. Модифицировать методику стандартной декомпрессивной трепанации задней черепной ямки у детей с учетом сосудистой патологии краниовертебрального перехода.

6. Оценить исходы консервативного и оперативного методов лечения при аномалии Киари I и его влияние на функцию сосудов краниовертебрального перехода.

Новизна исследования

1. Определена взаимосвязь между сосудистой патологией на уровне краниовертебрального перехода у детей с аномалией Киари I и степенью клинических проявлений в разных возрастных группах.

2. Оценены клинические симптомы нарушения гемодинамики на уровне краниовертебрального перехода у детей на фоне аномалии Киари I.

3. Установлено влияние задней атланто-окципитальной мембраны на изменение кровотока на уровне краниовертебрального перехода.

4. Впервые модифицирован стандартный способ хирургического лечения аномалии Киари I с учетом сопутствующих гемодинамических нарушений.

Практическая значимость

1. Разработана и внедрена система диагностики сосудистой патологии у детей на уровне краниовертебрального перехода в предоперационном периоде аномалии Киари I.

2. Впервые предложено тщательно резецировать заднюю атланто-окципитальную мембрану при хирургическом лечении аномалии Киари I с сопутствующими гемодинамическими нарушениями.

3. Проведен сравнительный анализ консервативного и оперативного лечения аномалии Киари I с учетом сосудистых изменений на уровне краниовертебрального перехода.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором в соответствии с целью и задачами диссертационной работы обследованы 112 пациентов, находившихся в отделении нейрохирургии Областной детской клинической больницы №2 г. Воронежа по поводу аномалии Киари I. Лично проведено неврологическое обследование пациентов с АК 1, сформирована база данных с анализом результатов МРТ, КТ головного мозга, ангиографии, ультразвукового исследования мозгового кровотока и данных перинатального анамнеза, а также освоена методика гистологического исследования задней атланто-окципитальной мембраны. Степень участия в курации пациентов 100%, ассистенций при операциях – 90%. Результаты тщательно проанализированы и сопоставлены с данными литературы, сформулированы научные положения, выводы и практические рекомендации.

Положения, выносимые на защиту

1. При аномалии Киари I сосудистая патология краниовертебрального перехода является одной из важных составляющих в патогенезе клинических проявлений, что проявляется в приступах головной боли, головокружении, обмороках, носовых кровотечениях, лабильности артериального давления.

2. При определении показаний к хирургическому вмешательству при патологии Киари I, наряду со степенью опущения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, наличием и выраженностью гипертензионных и очаговых симптомов, целесообразно учитывать варианты нарушения кровотока в области краниовертебрального перехода и эффективность предшествовавшего консервативного лечения.

3. Тщательное иссечение задней атланто-окципитальной мембраны и окружающей ее рубцовой ткани при проведении декомпрессии задней черепной ямки, приводит к восстановлению и нормализации кровотока на уровне краниовертебрального перехода.

Внедрение результатов исследования в практику.

Материалы исследования включены в работу детского нейрохирургического отделения Воронежской Областной детской клинической больницы №2. Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре нервных болезней, кафедре нейрохирургии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития РФ.

Апробация работы

Основные результаты работы были доложены на конференции, посвященной 30-летию детской нейрохирургии г. Воронежа и 80-летию со дня рождения В.И. Колтуна (Воронеж, 2010г). На областной научно-практической конференции врачей-неврологов «Современные технологии лечения в неврологии и нейрохирургии» в рамках совместного заседания Воронежского филиала Всероссийского общества неврологов и Воронежского областного общества нейрохирургов (Воронеж, 2011г), на III Всероссийской конференции по детской нейрохирургии (Казань, 2011г).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 работ, три из которых в издании, рекомендованном ВАК РФ, получено два патента на изобретение.

               Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной объекту и методам исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, указателя литературы.

Работа иллюстрирована 24 рисунками и 28 таблицами, пятью клиническими наблюдениями, содержащимися в тексте. Библиография содержит 124 источника, в том числе 75 отечественных и 49 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу работы положено клиническое наблюдение, диагностика и лечение 112 детей в возрасте от двух до 18 лет с аномалией Киари I.  Все дети находились на лечении в отделении нейрохирургии БУЗ ВО «Областная детская клиническая больница № 2 г.Воронеж». По возрасту все пациенты были разделены на 4 группы.

Группа 1 включала 13 (11,6%) пациентов в возрасте от двух до шести лет и объединила детей ясельного и дошкольного возраста. АК1 в этом возрасте диагностируется как случайная находка при обследовании по поводу других заболеваний.

Группа 2, в которую вошли дети от семи до 11 лет, составила 43 (38,4%) пациента,  – группа младшего школьного возраста. В этом возрасте ребенок уже может осознанно выделить головную боль, описать симптомы головокружения,  так же способен оценить интенсивность головной боли по ВАШ. Это помогает в объективизации клинической картины.

Группа 3 представлена пациентами 12-15 лет: 40 (35,7%) детей подросткового периода, когда большинство таких пациентов попадают в поле зрения невропатолога с диагнозом вегето-сосудистой дистонии, а при проведении обследования часто выявляется АК1.

Группа 4 (16-18 лет), в которую вошло 16 (14,3%) пациентов юношеского возраста, когда анатомо-физиологические особенности максимально приближены к взрослому человеку.

По способу лечения выделена группа оперированных пациентов (57 детей) и консервативная группа (55 пациентов).

Для определения показаний к хирургическому лечению был проведен анализ эффективности консервативной терапии, которая назначалась всем пациентам. Лечение включало применение комбинации сосудистых и ноотропных препаратов курсом в 20 дней, витаминов группы В, электрофореза с эуфиллином на шейно-воротниковую зону и массажа.

В группу оперированных больных (57 детей) распределены пациенты, у которых была подтверждена неэффективность консервативного лечения в связи с нарастанием симптоматики нарушения кровообращения в зоне КВП.

Наблюдение за пациентами с АК1, включенными в исследование, продолжалось на протяжении трех лет с периодичностью 3-6 месяцев с использованием единых методик.

Неврологический осмотр всех пациентов осуществлялся по стандартной методике (Барашнев Ю.А.,2001). Заключение, сделанное на основании неврологического осмотра, содержало общую оценку тяжести состояния ребенка по неврологическому статусу, оценку уровня развития ребенка и его соответствие биологическому и паспортному возрасту. Все симптомы у пациентов оценивались по группам: общемозговые, очаговые, вегетативные, состояние психики.

Методика определения интенсивности головной боли

Для оценки интенсивности головной боли мы использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) у детей старше 6 лет. У детей младшей возрастной группы проводилось сопоставление с аналогичной лицевой шкалой. По протоколу исследования ВАШ применялась для определения интенсивности головной боли  до начала исследования, после проведения курса лечения, а также она была использована для оценки динамики головной боли через три месяца после проведенных курсов консервативного лечения и после оперативного лечения, а также в катамнезе до трех лет.

Нейровизуализация осуществлялась путем проведения КТ или МРТ головного мозга, КТ- ангиографии. Всем пациентам проводилась МРТ спинного мозга для исключения сирингомиелии и других пороков развития спинно-мозгового канала.

Исследование мозгового кровотока осуществлялось методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), при этом особое внимание уделялось следующим параметрам кровотока: коэффициенту асимметрии позвоночных артерий и признакам включения альтернативных путей венозного оттока в экстракраниальную венозную систему.

При проведении оперативного вмешательства удаленный фрагмент задней атланто-окципитальной мембраны отправлялся на гистологическое исследование в 100% случаев с применением методик окраски гематоксилин-эозином и трихромных по Ван-Гизону и по Масону.

Статистические методы обработки проводили с использованием пакетов прикладных программ STATISTICA for Windows, версия 6.0, Microsoft Excel 2003.

Результаты исследований

Особенности неврологической симптоматики

Клиническая картина заболевания у детей с аномалией развития Киари I складывается преимущественно из развития выраженного цефалгического синдрома. В среднем до начала лечения в группе оперированных больных интенсивность головной боли по ВАШ была на уровне на 7,34±0,18 балла, а в группе консервативного лечения – 5,01±0,22 баллов. Сводные данные по частоте жалоб пациентов в разных возрастных группах представлены в табл.1.

Таблица 1

Результаты неврологического осмотра детей (n=112)

симптомы

2-6 лет

n=13

7-11лет

n=43

12-15 лет

n=40

16-18лет

n=16

Всего

n=112

1

2

3

4

5

6

Общемозговые

Головная боль

12

42

40

16

110

Головокружение

0

18

19

11

48

Тошнота

2

16

7

4

29

Рвота

6

14

3

2

25

Очаговые

Явления гемипареза

1

1

-

-

2

Косоглазие

3

2

-

-

5

Спонтанный нистагм

1

-

-

2

3

Шаткость походки

1

2

-

-

3

Онемение в руке или половине лица

1

1

2

1

5

Состояние психики

Отставание в развитии

3

-

-

1

4

Невроз навязчивых движений

-

2

-

-

2

Вегетативные проявления

Продолжение таблицы 1

1

2

3

4

5

6

Обмороки

1

4

5

5

15

Колебания АД

1

7

12

6

26

Тщательное изучение акушерского анамнеза в исследуемых группах позволило обнаружить те или иные причины, которые могли повлиять на дальнейшее развитие ребенка с аномалией Киари I. Данные интранатального анамнеза представлены в табл. 2.

Таблица 2

Структура интранатального анамнеза пациентов, N=112

Характер родов

Число больных

абс.ч.

%

Нормальные физиологические

16

14,3

Применение акушерских пособий

10

8,9

Стремительные роды

12

10,7

Обвитие пуповиной

54

48,2

Кесарево сечение

20

17,9

Из приведенной таблицы можно сделать вывод, что только в 14,3% случаях отмечались нормальное физиологическое протекание родового акта. Во всех остальных случаях течение родов было сопряжено с различными  осложнениями, что в той или иной степени могло привести к развитию гипоксии плода или развитию асфиксии.

Таким образом, среди обследованных пациентов вероятная родовая травма на уровне КВП отмечена у 96 (85,7%)  пациентов. Среди больных, получивших оперативное лечение, 50 (44,6%) детей с патологическим перинатальным анамнезом, а в группе консервативного лечения патологический перинатальный анамнез отмечен у 46 (41%) пациентов.

Результаты инструментальных методов диагностики

Исследование сосудов на уровне краниовертебрального перехода при аномалии Киари I

С целью уточнения степени пролабирования миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие проводились КТ или МРТ головного мозга. Уровень пролабирования миндалин мозжечка в БЗО являлся одним из критериев, определяющих тактику предполагаемого лечения. В зависимости от этого наряду с имеющейся кинической картиной, выбирался хирургический или консервативный характер проводимого лечения. В группе оперированных больных средний уровень пролабирования миндалин мозжечка был немного выше и составил 7,75мм, а в группе консервативного лечения – 6,05 мм.

При изучении диаметра позвоночных артерий (ПА)  сегментов V3 и V4 до лечения и после по КТ-АГ выявлено, что в группе больных, получивших хирургическое лечение, диметр ПА в сегменте V4 до операции в среднем составил справа – 1,82±0,09 мм, слева – 2,19±0,13 мм, а после проведения декомпрессии ЗЧЯ эти показатели составили 2,98±0,07 мм и 3,28±0,08 мм соответственно. Таким образом, после проведения операции диметр ПА в V4 сегменте увеличился на 39% справа и на 34% слева.

В группе консервативного лечения диаметр ПА в сегменте V4 до начала терапии в среднем составил справа 2,57±0,13 мм, слева – 2,81±0,13 мм, а после проведения курса лечения увеличился до 2,83±0,12 мм справа и 3,07±0,11мм слева (т.е. увеличение составило на 10% и 9% соответственно).

По результатам УЗДГ БЦС: в группе оперированных больных – до операции коэффициент асимметрии кровотока по ПА более 25% (то есть гемодинамически значимый) на этапе обследования был отмечен у 40 (70,2%) пациентов, допустимая асимметрия – у 17 (29,8%). В послеоперационном периоде состояние кровотока улучшилось. Значимая асимметрия сохранилась у двух (3,5%) больных, асимметрия в пределах допустимых значений (<25%) – у 16 (28,1%). Нормальный кровоток отмечен у 39 (68,4%) пациентов.

В группе больных, получавших консервативную терапию, при обследовании патологическая асимметрия кровотока по ПА в V4-сегменте выявлена у 20 (36,4%) пациентов, допустимая асимметрия – у 35 (63,6%). После проведения курса лечения состояние кровотока улучшилось, однако патологическая асимметрия сохранилась у 20 (36,4%) обследованных, допустимая асимметрия – у 30 (54,5%), улучшение до нормы отмечено у пяти (9,1%) пациентов. То есть, восстановление кровотока лучше в группе пациентов, получивших оперативное лечение.

Таким образом, динамика инструментальных методов обследования показала, что при аномалии развития Киари I немаловажная роль принадлежит сосудистому фактору. Это подтверждается результатами нейровизуализации, ангиографической картиной, результатами УЗДГ сосудов головы и шеи. Проводимое целенаправленное лечение способствует нормализации гемодинамики.

Лечение больных с аномалией развития Киари I

Характер консервативного лечения

Консервативная медикаментозная терапия для обеих групп пациентов включала в себя применение Церебролизина, Мексидола, Кортексина,  Актовегина, Кавинтона.  Физиотерапевтические процедуры состояли из назначения электрофореза с эуфиллином на шейно-воротниковую зону для купирования мышечного спазма и спазма сосудов шейно-воротниковой зоны. Применялся массаж шейно-воротниковой зоны.

Характер оперативного лечения

Оперативное лечение было произведено 57 пациентам. Объем оперативного пособия представлен в табл.4.

Таблица 4

Характер проведенного оперативного вмешательства и осложнения

Вид операции

Число детей

Осложнения

абс.ч.

%

абс.ч.

%

Декомпрессия ЗЧЯ, иссечение ЗАОМ, резекция дуги С1-позвонка, пластика ТМО

13

22,8

1

7,7

Декомпрессия ЗЧЯ, иссечение ЗАОМ, резекция дуги С1-позвонка, резекция миндалин мозжечка + пластика ТМО

2

3,5

1

50

Декомпрессия ЗЧЯ, иссечение ЗАОМ, рассечение наружного листка ТМО без вскрытия субарахноидального пространства

42

73,7

4

9,5

Всего

57

6

10,5

       В связи с тем, что при аномалии развития Киари I зачастую возникают гемодинамические нарушения, в основе которых лежит фиброзные изменения задней атланто-окципитальной мембраны, мы модернизировали проведение оперативного пособия  (патент на изобретение № 2380042).

Декомпрессивная трепанация с иссечением задней атланто-окципитальной мембраны и рассечением наружного листка твердой мозговой оболочки (по нашей методике) проведена 42 (73,7%) пациентам. Суть модернизации заключалась в тщательной резекции задней атланто-окципитальной мембраны и связанных с ней рубцовых тканей. Что, по нашему мнению, приводило у пациентов к уменьшению воздействия этих образований на прободающую их позвоночную артерию и ее вегетативные сплетения. Уменьшение спазма артерий и нормализация венозного оттока приводило к купированию головной боли, обусловленной вышеуказанными гемодинамическими нарушениями на уровне кранио-вертебрального перехода.

Морфологическое исследование задней атланто-окципитальной мембраны и ее роль в развитии гемодинамических нарушений при аномалии Киари I

Исследование препаратов иссеченного фрагмента задней атланто-окципитальной мембраны проведено в 100% случаев оперативного лечения (57 пациентов), причем патологические изменения разной степени выраженности выявлены во всех случаях (табл. 3).

Таблица 3

Патоморфологические изменения задней атланто-окципитальной мембраны

Гистологическая картина

Общее число больных (n=57)

абс.ч

%

Фиброз

25

43,9

Волокнистый хрящ, кальциноз

22

38,6

Гиалиноз

4

7

Фиброз, гемосидероз

6

10,5

При проведении гистологического исследования удаленного фрагмента задней атланто-окципитальной мембраны (ЗАОМ) в большинстве случаев выявлена ее метаплазия с образованием рубцовой ткани, выраженный фиброз. При окрашивании препаратов гематоксилин-эозином рубцовая ткань приобретает розовый цвет (рис.1), а при трихромных окрасках – голубой (рис.2).

Рис.1 Гистологический препарат задней атланто-окципитальной мембраны. Обнаружена хрящевая ткань (стрелка). Окраска гематоксилин - эозином, увеличение х 20.

Рис.2 Гистологический препарат задней атланто-окципитальной мембраны. Выявлена рубцовая ткань: коллагеновые волокна окрашены в голубой цвет. Окраска по Масону, увеличение х 40.

Пример гистологического препарата задней атланто-окципитальной мембраны на котором выявлены фиброзные изменения и утолщение стенок сосудов, проходящих в толще мембраны у пациента, оперированного по поводу АК1, представлен на рис. 3. Для сравнения представлен гистологический срез нормальной задней атланто-окципитальной мембраны пациента, оперированного по поводу опухоли ЗЧЯ на котором отчетливо видны просветы сосудов (рис.4).

Рис.3 Препарат задней атланто-окципитальной мембраны: видны сосуды с утолщенной стенкой (стрелка). Окраска гематоксилин-эозином, увеличение х20

Рис.4 Препарат задней атланто-окципитальной мембраны в норме: фиброзная ткань с проходящими в ее толще сосудами с неизмененными стенками (стрелка). Окраска гематоксилин-эозином, увеличение х20

Таким образом, на основании полученных исследований можно предположить, что уплотнение соединительной ткани задней атланто-окципитальной мембраны вследствие фиброза может быть причиной «задавливания» сосудов, проходящих через нее в полость черепа, особенно венозных.

Исходы лечения больных

В связи с тем, что ведущей основной жалобой больных при патологии Киари I являлась головная боль, мы проследили ее интенсивность у всех наблюдавшихся нами больных до и после лечения.

Отсутствие головной боли отмечено у подавляющего большинства оперированных пациентов: у 34 из 57 (59,6%).  Спустя три месяца после лечения в группе оперированных больных головная боль отмечалась в среднем на 1,05±0,20 балла, а в группе консервативного лечения – на 4,10±0,23 балла. Таким образом, после проведения лечения в консервативной группе головная боль уменьшилась на 18%, в то время как у оперированных пациентов – на 86%. При проведении корреляционного анализа между динамикой интенсивности головной боли по ВАШ со способом лечения коэффициент корреляции составил 0,83.

Таким образом, результаты лечения больных с аномалией Киари I показывают более успешное восстановление после проведения хирургического пособия. 

В результате сравнительного анализа клинической картины, данных нейровизуализации, исследования кровотока на уровне краниовертебрального перехода и исходов поведенного консервативного лечения в обеих группах обследованных детей нами был сформирован лечебно-диагностический алгоритм при выявлении АК1 (рис.5).

Рис.5. Алгоритм при выявлении аномалии Киари I

ВЫВОДЫ

  1. Особенностью ранних неврологических симптомов у детей при гемодинамических нарушениях при аномалии развития Киари I являются выраженные общемозговые расстройства в виде головной боли, тошноты, рвоты. При этом очаговые неврологические расстройства встречаются крайне редко. Интенсивность цефалгии нарастает по мере роста детей и может иметь как ликвородинамическую, так и гемодинамическую природу.
  2. При проведении ангиографии у пациентов с аномалией Киари I определяется уменьшение диаметра позвоночной артерии в интракраниальном сегменте, который увеличивается после проведения оперативного лечения до 39%, а после курса консервативного лечения – до 10%.
  3. В группе оперированных пациентов с аномалией Киари I признаки нарушения гемодинамики на уровне краниовертебрального перехода по данным ультразвукового исследования отмечены у 70,2% больных, а в группе консервативного лечения – у 36,4%. После проведения оперативного лечения отмечается более выраженное улучшение венозного оттока из полости черепа, чем после проведения курса консервативной терапии.
  4. Модернизированный способ декомпрессивной трепанации ЗЧЯ при  аномалии развития Киари I заключается в резекции задней атланто-окципитальной мембраны и удалении рубцовых сращений, освобождая, тем самым, позвоночные артерии.
  5. Осуществление оперативного пособия при аномалии Киари I в виде декомпрессивной трепанации задней черепной ямки по модернизированной нами методике приводит к улучшению кровотока на уровне кранио-вертебрального перехода и исчезновению неврологических симптомов у подавляющего большинства больных. При оперативном лечении отмечаются лучшие результаты, чем при проведении консервативного лечения.
  1. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм для разных этапов оказания медицинской помощи пациентам с аномалией Киари I с гемодинамическими нарушениями позволяет улучшить результаты лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На этапе обследования и лечения пациентов с аномалией Киари I целесообразно применять визуальную аналоговую шкалу для определения интенсивности головной боли, что позволяет сравнить результат лечения.

2. При проведении декомпрессивной трепанации ЗЧЯ по поводу аномалии Киари I следует особое внимание обращать на тщательное иссечение задней атланто-окципитальной мембраны.

3. В алгоритм обследования пациентов с аномалией Киари I включить исследование кровотока на уровне краниовертебрального перехода (компьютерная ангиография головы и шеи, ультразвуковое исследование сосудов).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Козлитина, Т.Н. Причины нарушения гемодинамики в вертебробазилярном бассейне у детей при патологии краниовертебрального перехода / Н.В. Глаголев, И.В.Маслова, Т.Н. Козлитина // Сб. материалов II Всерос. конф. по дет. нейрохир. – Екатеринбург, 2007. – С.97.

2. Козлитина, Т.Н. Нарушение гемодинамики на уровне краниовертебрального перехода у детей со сколиозом / Н.В. Глаголев, Т.Н. Козлитина, И.В. Маслова // Остеосинтез и эндопротезирование:  Сб. материалов Междунар. Пироговской науч.-практ. конф. – М., 2008. – С. 34.

3. Козлитина, Т.Н. Возможность стабилизации или регресса сколиотической деформации позвоночника после хирургической коррекции аномалии ЦНС у детей / Н.В.Глаголев,  А.А. Лака, Т.Н. Козлитина // Лечение повреждений и заболевания опорно-двигательного аппарата. Современные технологии в травматологии и ортопедии. Профилактика и лечение осложнений: Материалы конф. – Баку, 2010. – С. 30-34.

4. Козлитина, Т.Н. Морфологические изменения задней атланто-окципитальной мембраны у детей, перенесших натальную травму шейного отдела позвоночника / Н.В.Глаголев, Т.Н.Козлитина, Б.Е.Лейбович // Вестн. нов. мед. технол. 2010. № 2. С. 107-108.

5. Козлитина, Т.Н. Особенности диагностики сосудистых нарушений при аномалии Киари 1 у детей / Т.Н.Козлитина, Н.В.Глаголев, С.А.Авдеев // Современные возможности диагностики и лечения в нейрохирургии и детской хирургии: Материалы конф.–Воронеж, 2010. – С.103-105.

6. Козлитина, Т.Н. Патогенетически обоснованные показания к оперативному лечению детей с синдромом позвоночной артерии / Н.В. Глаголев, С.Н. Гисак, Т.Н. Козлитина, и соавт. // Сб. науч. тр. V Респ. науч.-практ. конф. по дет. хир. –Минск, 2010. – С. 123-128.

7. Козлитина, Т.Н. Сколиоз и аномалии ЦНС у детей / Н.В.Глаголева, Т.Н. Козлитина // Вестн. нов. мед. технол. 2010. № 2 . С. 106-107.

8. Козлитина, Т.Н. Способ хирургического лечения синдрома вертебро-базилярной недостаточности: Пат. 2380042 / Н.В.Глаголев, Т.Н. Козлитина; опубл. 27.01.2010 // Бюл. Изобретения. Полезные модели № 3. 2010. С. 369.

9. Козлитина, Т.Н. Способ хирургического лечения сколиоза вызванного патологией краниовертебрального перехода у детей: Пат. 2404715 / Н.В. Глаголев, Т.Н. Козлитина, А.А. Лака; опубл. 27.11.2010 // Бюл. Изобретения. Полезные модели № 33. - 2010. С. 279.

10. Козлитина, Т.Н. Влияние декомпрессивной трепанации ЗЧЯ на течение сколиоза у детей с аномалией Киари1 /  Н.В.Глаголев, Т.Н. Козлитина  // 65-науч. конф.: Сб. науч. тр. одаренных студентов и молодых ученых. – Самарканд, 2011. – С. 20-21.

11. Козлитина, Т.Н. Гемодинамические нарушения на уровне краниовертебрального перехода при аномалии Киари 1 у детей / Н.В.Глаголев, Т.Н. Козлитина // 65-науч. конф.: Сб. науч. тр. одаренных студентов и молодых ученых. – Самарканд, 2011. –Самарканд, 2011. – С. 21.

12. Козлитина, Т.Н. Диагностика гемодинамических нарушений при аномалии Киари у детей / Н.В.Глаголев, Т.Н. Козлитина // Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии:  X Рос. конгр. II Конгр. дет. врач. союзного гос-ва: Материалы конгр.– М., 2011. – С. 370.

13. Козлитина, Т.Н. Изменения гемодинамики на уровне краниовертебрального перехода при аномалии Киари 1 / Н.В.Глаголев, Т.Н.Козлитина // Поленовские чтения: Материалы X юб. Всерос. науч.-практ. конф.– СПб., 2011. – С. 358-359.

14. Козлитина, Т.Н. Причина и диагностика гемодинамических нарушений на уровне краниовертебрального перехода у детей / Н.В.Глаголев, Т.Н. Козлитина // 65-науч. конф.: Сб. науч. тр. одаренных студентов и молодых ученых. – Самарканд, 2011. – Самарканд, 2011. – С. 22.

15. Козлитина, Т.Н. Церебральные сосудистые нарушения при аномалии Арнольда-Киари I у детей / Т.Н. Козлитина, Н.В. Глаголев, И.И. Шоломов и соавт. // Саратовск. науч.-мед.журн. - 2012. Т. 8, № 1 . - С 88-91.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АК 1

-

Аномалия Киари 1

БЗО

-

Большое затылочное отверстие

БЦС

-

Бассейн церебральных сосудов

ВАШ

-

Визуальная аналоговая шкала

ВББ

-

Вертебро-базилярный бассейн

ВБН

-

Вертебро-базилярная недостаточность

ВСД

-

Вегетососудистая дистония

ЗАОМ

-

Задняя атланто-окципитальная мембрана

КВП

-

Краниовертебральный переход

КТ

-

Компьютерная томография

КТ-АГ

-

Компьютерная ангиография

МРТ

-

Магнитно-резонансная томография

ПА

-

Позвоночная артерия

СКТ

_

Спиральная компьютерная томография

ТМО

-

Твердая мозговая оболочка

УЗДГ

-

Ультразвуковая допплерография






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.