WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

МУСАЕВ

Расим Давуд-оглы

Функциональное состояние яичников у женщин репродуктивного возраста после различных методов хирургического вмешательства на придатках матки

14.01.01 Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва

2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова  Минздравсоцразвития РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор  Давыдов        Александр Ильгизирович        

Официальные оппоненты:

Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №1 Первого Московского государственного медицинского университет лечебного факультета,

доктор  медицинских наук,

профессор                                               Ищенко Анатолий Иванович 

Профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И.Пирогова., доктор  медицинских наук,

профессор  Каппушева Лаура Магомедовна

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «____» _____________ 2012 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д. 208.040.03 при Первом МГМУ имени И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая дом 8, стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в ГНЦМБ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова (117997, Москва, Нахимовский пр-т, д. 49)

Автореферат  разослан «____» __________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор   Александр Михайлович Шулутко        

Актуальность

Частота хирургических вмешательств на яичниках в репродуктивном периоде варьирует в широких пределах (7-26% по отношению ко всем гинекологическим операциям на органах малого таза) и определяется, главным образом, специализацией стационара – оказание неотложной помощи, лечение бесплодных супружеских пар, эндокринологическое отделение и др. (Адамян Л.В. и др., 2011; Каппушева Л.М. и др., 2010; Манухин И.Б. и др., 2010; Стрижаков А.Н. и др., 2010). Тем не менее, несмотря на широкий разброс частоты операций на яичниках, она имеет тенденцию к неуклонному росту, что в свою очередь, вызвано как увеличением частоты новообразований яичников, требующих хирургического вмешательства, так и  расширением показаний к операциям на яичниках (Ищенко А.И. и Кудрина Е.А., 2008; Краснопольский В.И. и Горский С.Л., 2009; Donnez J. et al., 2010).

На протяжении всей истории хирургии ее основной задачей была и остается поиск методик и технологий, способных уменьшить травму, наносимую оперативным вмешательством. Большинство хирургов отмечали, что травма, наносимая непосредственно доступом вмешательства (чревосечение) зачастую была тяжелее операции, выполняемой на пораженном органе. С одной стороны широкий разрез брюшной стенки всегда позволяет осуществить полно­ценную ревизию органов брюшной полости и обеспечить максимально благоприятные условия для хирурга, тем самым способствуя проведению адекватного объема хирургического вмешательства. С другой – неизбежным следствием обширных разрезов были длительный восстановительный период, частые инфек­ционные осложнения послеоперационной раны, нередко заканчивающиеся развитием эвентрации и послеопера­ционных грыж (Адамян Л.В. и др., 2009; Попов А.А. и др., 2011)

С внедрением высоких технологий в медицину (разработка новых оптических приборов и спе­циальных инструментов для выполнения операций через мини-доступы, усовершенствование систем визуального мониторинга и др.) эндоскопическая хирургия получила новое развитие и сегодня представляет наиболее прогрессивное звено хирургии в целом. В последние годы лапароскопия настолько плотно вошла в арсенал практикующих врачей, что уже считается рутинным вмешательством. Наряду с развитием эндоскопических технологий развивались и методы хирургического гемостаза. На «вооружение»  современной хирургии пришли «высокие энергии» – различные типы  лазеров, аргон-усиленная электрохирургия, плазменная и микроволновая хирургия и др. Безусловно, высокотехнологичные методы остановки кровотечения позволяют быстро и эффективно обеспечить гемостаз (Давыдов А.И. и др., 2009; 2011; Манухин И.Б. и др., 2008; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2010).  Однако вопрос об их травматичности взывает много споров. Не касаясь возможных интраоперационных осложнений высоких хирургических энергий, их влияние на эндокринные органы, особенно яичники, неоднозначно и требует всестороннего изучения патофизиологических аспектов данной проблемы.

Сегодня подавляющее большинство операций на яичниках выполняется с помощью лапароскопии, основные преимущества которой в репродуктологии хорошо известны. Вместе с тем, именно после лапароскопических операций на яичниках наблюдается угнетение функции гонад (Зуев В.М. и др., 2006; Морозова А.В. и Ищенко А.И., 2007; Ercan C.M. et al., 2010; Panidis D. et al., 2011). Это обусловлено, главным образом, выраженной травматизацией тканей, приводящей к повреждению фолликулярного аппарата. Последнее наиболее часто объясняется использованием в качестве гемостаза (а также рассечения тканей) монополярной электрохирургии. Как известно, влияние последней на биологические ткани отличается отсроченным коагулирующим действием и не всегда предсказуемо в отношении глубины воздействия. Справедливо отметить, что окончательно не изучен вопрос о состоянии яичников после лигатурного гемостаза или других типов высоких энергий.

Цель исследования – на основании результатов комплексной оценки маркеров овариального резерва (включая трехмерное картирование внутрияичникового кровотока) изучить функциональное состояние яичников у женщин репродуктивного возраста после различных методов хирургического вмешательства на яичниках.

В соответствии с основной целью исследования были поставлены следующие задачи:

-        изучить возможности 3D моделирования в режиме цветного и энергетического допплера с построением пространственной карты сосудистого дерева в оценке состояния яичников до и после хирургического вмешательства на придатках матки;

-        уточнить диагностическую и прогностическую ценность ультразвуковых маркеров овариального резерва (объем яичников, количество антральных фолликулов) в оценке состояния оперированных яичников;

-        установить клиническое значение ультразвуковой допплерометрии, включая импульсный и энергетический допплер, в качестве метода диагностики овариального резерва, а также разработать референтные значения показателей допплеровского исследования для оценки функционального состояния яичников;

-        изучить вариации величин биохимических маркеров фолликулярного запаса у женщин репродуктивного возраста после операций на яичниках и сопоставить результаты биохимического и ультразвукового исследований для разработки комплексной шкалы оценки  овариального резерва;

-        провести исследование функционального состояния яичников после различных методов хирургического вмешательства у больных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников, с учетом результатов которого, обосновать оптимальный метод хирургического лечения этих пациенток в зависимости от гистотипа новообразований яичников.

Методы обследования больных. В соответствии с поставленными целями и задачами проводилось общее клиническое обследование больных с изучением преморбидного фона, наследственности, перенесенных соматических и гинекологических заболеваний, особенностей менструальной и репродуктивной функции, клинического проявления основного заболевания. Комплекс специальных методов дополнительной диагностики и лечебных мероприятий составили:

-        детальное клиническое исследование с изучением анам­неза, особенностей менструальной и репродуктивной функций;

-        двухмерное трансвагинальное ультразвуковое сканирование в режиме цветного и энергетического допплера;

-        трехмерное трансвагинальное ультразвуковое сканирование в режиме цветного и энергетического допплера;

-        определение уровня сывороточных гормонов (ФСГ, ЛГ, эстрадиол, прогестерон, Анти-Мюллеров гормон, ингибин B) в крови методом иммуноферментного анализа.

-        лапароскопия;

-        мини-лапаротомия;

-        гистологи­ческое исследование макропрепаратов, удаленных во время опера­ции.

Научная новизна. Впервые разработано и обосновано комплексное применение современных методов оценки овариального резерва у женщин репродуктивного возраста после операций на яичниках с использованием таких технологий, как: 3D трансвагинальная эхография с количественным подсчетом объема яичников, числа антральных фолликулов, а также качественной интерпретацией их изображения; 3D моделирование карты сосудистого дерева яичников в режиме цветного и энергетического допплера с вычислением наиболее значимых показателей функционального состояния яичников; тройной биохимический тест диагностики фолликулярного запаса – ФСГ, Анти-Мюллеров гормон, ингибин B. На основании комплексного анализа разработаны референтные значения показателей фоллиулярного запаса для оценки функционального состояния яичников до и после хирургического вмешательства на придатках матки. На основании результатов комплексной оценки овариального резерва обоснован выбор метода хирургического вмешательства и гемостаза у больных репродуктивного возраста с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников.

Практическая значимость. На основании полученных результатов исследования разработаны и обоснованы критерии 3D трансвагинальной эхографии в режиме реального времени, а также цветного и энергетического допплеровского картирования доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников. Выделены прогностические ультразвуковые маркеры овариального резерва, разработанные в ходе оценки состояния яичников с помощью чувствительного энергетического допплера. Результаты комплексного ультразвукового исследования сопоставлены с данными тройного биохимического теста (ФСГ, АМГ, ингибин B), что позволило разработать новые подходы к интерпретации фолликулярного запаса. Даны практические рекомендации по выбору метода хирургического вмешательства и гемостаза при операциях на яичниках у пациенток репродуктивного возраста в зависимости от предполагаемого гистотипа доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников. При этом особое внимание уделено эндометриоидным кистам – нозологии, при которой наиболее интенсивно утрачивается фолликулярный запас.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику работы гинекологических отделений при ГКБ №7 г. Москвы. Материалы и результаты исследования широко используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Основные положения диссртации,

выносимые на защиту

1. Биохимические маркеры овариального резерва, составляющие так называемый тройной тест – ФСГ, АМГ, ингибин B – в сравнении с другими критериями более точно отражают функциональный запас яичников. Однако прогностическое значение имеет только комплексная оценка данного теста. В частности уровень ФСГ далеко не всегда отражает истинный овариальный резерв, вариации этого гормона у женщин репродуктивного возраста достаточно лабильны, что также определяет широкие колебания «зависимого» от секреции ФСГ Анти-Мюллерова гормона.

2. Вследствие сравнительно малого диаметра сосудов яичников использование «уголнезависимых» индексов периферического сосудистого сопротивления (PI и IR) не позволяет получить достоверные сведения о характере кровоснабжения гонад и, соответственно, использовать их величины в качестве признаков овариального резерва. В то же время, возможности  энергетического допплера – метода более чувствительного к наличию кровотока – дают основание для включения его основных параметров (VI, FI, VFI) в комплекс методов оценки фолликулярного запаса с целью более точного прогнозирования исходов экстракорпорального оплодотворения.

3. Принципы хирургического вмешательства у больных репродуктивного возраста с эндометриодными кистами яичников должны быть основаны на максимально бережном отношении к яичникам. По данным комплексного анализа функционального состояния яичников  у этих пациенток рациональным методом оперативного лечения следует признать частичную резекцию яичника с последующей деструкцией капсулы кисты с помощью малотравматичной технологии – биполярной электрохирургии.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены на V международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва 2011), на XXIV Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва 2011). Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова 28.12.2011г.  (протокол № 11).

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведен мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и клинико-лабораторной реализации до обсуждения результатов в научных публикациях, докладах и внедрения их в практику.

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 – в журнале, включенном в перечень  ведущих периодических изданий ВАК, 4 – в виде тезисов докладов на международных конгрессах.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Материалы диссертации изложены на 138 страницах машинописного текста, иллюстрированы 6 таблицами и 34 рисунками. Список литературы включает 141 публикаций: 58 отечественных и 83 зарубежных авторов.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИСССЛЕДОВАНИЯ

В основу настоящей работы положен анализ клинических наблюдений за 67 больными с опухолями и опухолевидными образованиями яичников в возрасте от 18 до 35 лет, находившихся на обследовании и лечении гинекологических отделениях городской клинической больницы № 7 города Москвы за период 2009-2011 гг.  Средний возраст обследованных составил 26,5 ± 3,72 лет. Анализ репродуктивной функции показал, что одну и более беременностей имели 23,8% обследованных (соответственно, не было беременностей у 76,2%). Длительность основного заболевания составила от нескольких месяцев до 3,5 лет (в среднем 0,48 ± 0,07 лет). Главными его проявлениями были боли различной интенсивности, локализовавшиеся в нижних отделах живота (63,6%), а также нарушения менструальной функции (ациклические кровянистые выделения, олигоменорея, длительные задержки менструаций, дисменорея) – 37,7%. У 17 (36,4%) женщин жалобы при поступлении в стационар отсутствовали, объемные патологические образования в области придатков матки выявлены при профилактическом осмотре. 

При гинекологическом исследовании патологические образования яичников обнаружены у 58% женщин и у 7% высказано предположение об их наличии. Соответственно, в 35% наблюдений новообразования яичников не пальпировались.

Хирургическое вмешательство в объеме резекции одного или двух яичников произведено всем пациенткам. По экстренным показаниям (разрыв кисты яичника, внутрибрюшное кровотечение) операции выполнены 13 (19,4%) женщинам, в оставшихся наблюдениях операции произведены в плановом порядке.

В зависимости от метода хирургического гемостаза и, соответственно, способа формирования целостности резецированного яичника выделены 3 группы пациенток: в 1 группу включены 24 женщины, которым произведена лапароскопия, резекция яичника(ов) с использованием только монополярной электрохирургии, во 2 – 22 пациентки после лапароскопической резекции яичника(ов) с использованием только биполярной электрохирургии  и 3 группу составили 21 пациентка, у которых при операциях на яичниках не использовались высокие энергии, а гемостаз и сопоставление раны обеспечивались наложением лигатур (монофиламентные  рассасывающиеся нити).

При гистологическом исследовании тканей резецированных яичников диагностированы как опухолевидные образования, так и доброкачественные опухоли яичников. Структура опухолевидных образований (45 наблюдений)  распределилась следующим образом:

-        эндометриоидные кисты яичников – 27 наблюдений;

-        кисты желтого тела – 11 наблюдений;

-        фолликулярные кисты – 4 наблюдения;

-        простые серозные кисты – 3 наблюдения.

Среди доброкачественных опухолей яичников преобладали зрелые тератомы (12 наблюдений), серозные цистаденомы и папиллярные (грубососочковые) цистаденомы диагностированы у 6 и 4 женщин соответственно.

Эхографическое исследование осуществляли с помощью аппарата «Nemio» SSA-550A фирмы «Toshiba» (Япония), обеспечивающего трехмерную реконструкцию изображения, и снабженного трансвагинальным преобразователем с частотой акустических колебаний 5-10 МГц.

Для интерпретации результатов энергетического допплера применяли его следующие характеристики:

-        индекс васкуляризации (VI), отражающий количество сосудов, которое можно обнаружить во всем объеме ткани;

-        индекс кровотока (FI) - показатель интенсивности кровотока;

-        индекс васкуляризации потока (VFI), сочетающий в себе информацию о количестве сосудов и величине кровотока путем перемножения VI и FI.

В качестве биохимического маркера овариального резерва использовали так называемый тройной тест – определение ФСГ, ингибина В, антимюллерова гормона (АМГ) в сыворотке крови на 3-й день менструального цикла.

Лапароскопию производили с помощью оборудования фирм «Karl Storz» (Германия), «Martin» (Германия), «Ethicon» (Johnson & Johnson, США). Для мини-лапаротомии использовали набор инструментов «мини-ассистент» (Россия).

Морфологическое исследование макропрепаратов, удаленных во время операции производили по методике  Р.Д. Лилли (1969).

Статистический анализ результатов исследования осуществляли с помощью базы «МедСтат» (Россия), основанной на вычислении критерия Стьюдента (t-распределение). Индекс отклонения по группе однородных показателей рассчитывался как отношение суммы соответствующих значений t-критерия (без учета знака) на их число показателей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В течение последнего десятилетия опубликованы результаты многочисленных исследований, посвященных оценке овариального резерва после хирургического вмешательства на яичниках (Давыдов А.И. и др., 2012; Морозова А.В. и Ищенко А.И., 2007; Ercan C.M. et al., 2010; Panidis D. et al., 2011). В большинстве работ указывается негативное влияние высоких хирургических энергий на морфофункциональное состояние оперированных яичников. При этом особое внимание уделяется проблеме эндохирургического лечения больных с эндометриоидными кистами яичников. Последнее связано с рядом причин: во-первых, эндометриоидные кисты – наиболее частое показание для оперативного вмешательства на яичниках; во-вторых – эндометриоз яичников считается одной из главных причин женского бесплодия, по поводу которого выполняется лапароскопия; наконец, особенностью морфогенеза эндометриоза является его способность к инфильтрации в окружающие ткани (Адамян Л.В. и др., 2006; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 1996; 2010).

Несмотря на имеющиеся различия в гистогенезе эндометриоидных кист яичников патогенетически обоснованным методом лечения таких больных по праву считается хирургическое вмешательство – удаление капсулы кисты, иссечение и деструкция окружающих гетеротопий. Однако при эндометриоидных кистах их капсула нередко спаяна с подлежащими тканями, главным образом, в области ворот яичников – основного русла сосудов и нервов, питающих яичник. Травматичное выделение капсулы эндометриоидной кисты с последующим термическим гемостазом области ворот яичника может привести  к его острой ишемии и утрате большего запаса овариального резерва (Краснопольский В.И. и Горский С.Л., 2009; Benaglia I. et al., 2007; Ercan C.M. et al., 2010). В связи с этим, при оценке влияния хирургической травмы на функциональное состояние яичников особое внимание мы уделили пациенткам с эндометриоидными кистами яичников. Более того, учитывая гистогенез эндометриоидных кист яичников, нам представляется некорректным сравнивать овариальный резерв при этих кистах с таковым при других доброкачественных новообразованиях яичников.

Показаниями к хирургическому лечению больных с эндометриоидными кистами яичников в наших исследованиях были:

а) наличие новообразований яичников, существующих свыше двух менструальных циклов (эндометриоидные кисты яичников);

б) хроническая тазовая боль;

в) бесплодие.

С целью рандомизации исследования всем пациенткам после хирургического вмешательства назначали гормональную терапию эстроген-гестагенными средствами (комбинированные оральные контрацептивы, содержащие прогестагены 3-го поколения) в течение 3 менструальных циклов. В течение следующего цикла после отмены экзогенных гормонов оценивали состояние оперированных яичников по следующим параметрам:

1) трансвагинальная эхография в режимах 2D и 3D – изучали объем яичников (OV, ovary volume) и количество антральных фолликулов (AFC, antral follicle count);

2) импульсная допплерометрия – оценивали параметры сосудистой резистентности в артериях, питающих яичники – RI, PI;\

3) ЦДК (энергетический допплер) – качественный анализ цветовой насыщенности кровотока в яичниках – индекс васкуляризации (VI, количество сосудов внутри яичника), индекс крово­тока (FI, средняя амплитуда скорости кровотока), индекс кровотока и васкуляризации, vascularization flow index (VFI, совокупный показатель, характеризующий, ка­кое количество сосудов можно зарегистрировать и какова в них скорость кровотока);

4) биохимическое исследование – оценка тройного теста  (ФСГ, ингибина В, АМГ) в сыворотке крови на 3-й день менструального цикла.

Про- и ретроспективный анализ полученных результатов обнаружил ряд особенностей (табл. 1). В частности, объем оперированных яичников в группе пациенток, которым выполнена цистэктомия (независимо от метода гемостаза) был достоверно ниже, чем у пациенток после биполярной электродеструкции капсулы кисты. Безусловно, величина (объем) яичников является одним из наиболее достоверных маркеров его функциональной способности: вполне логично, что при снижении объема яичников уменьшается количество антральных фолликулов. Не вполне предсказуемыми оказались результаты в группе пациенток, у которых в качестве хирургического гемостаза использовалось только лигирование. У них также отмечено достоверное снижение объема яичников. Казалось бы, после лигирования яичника его функциональное состояние должно быть выше благодаря отсутствию дополнительной травмы в виде термического ожога, обусловленного применением монополярной хирургии. Однако главная проблема цистэктомии при эндометриоидных кистах яичников вызвана наличием плотных подэпителиальных сращений между капсулой кисты и воротами яичников – места прохождения основных кровеносных и лимфатических сосудов, питающих яичник. Поэтому цистэктомия при эндометриоидных кистах – это уже большая травма для яичника, а необходимость лигирования яичника в области его ворот вызывает дополнительные нарушения в системе кровоснабжения яичника. Указанная концепция  нашла свое подтверждение  практически по всем показателям оценки состояния яичников. Так, наряду со снижением объема яичников отмечено достоверное уменьшение количества антральных фолликулов в оперированных яичниках у пациенток после цистэктомии: 3,5+1,3 (3,9+1,8) против 6,4+1,1 в группе женщин, которым произведена частичная резекция яичника с последующей биполярной электродеструкцией (коагуляцией) капсулы кисты.

Таблица 1

Оценка функционального состояния яичников у больных с эндометриоидными кистами после различных методов хирургического вмешательства

Показатель

1 группа

(цистэктомия, МЭХ)

2 группа (деструкция капсулы, БЭХ)

3 группа

(цистэктомия, лигирование)

Вероятность различий (р)

1

2

3

VO (см3)

2,8-7,7

4,2+1,3

4,6-8,9

6,4+0,9

3,8-8,2

4,9+1,7

1:3>0,05

2:1,3<0,05

AFС

2-7

3,5+1,3

4-11

6,4+1,1

2-9

3,9+1,8

1:3>0,05

2:1,3<0,05

RI

0,66-0,82

0,78+0,03

0,52-0,76

0,71+0,03

0,60-0,80

0,74+0,03

1:2:3>0,05

PI

2,2-2,8

2,3+0,3

1,8-2,2

2,0+0,2

2,2-2,8

2,3+0,3

1:2:3>0,05

VI

0,09-0,15

0,12+0,09

0,7-1,4

1,2+0,8

0,16-0,44

0,28+0,07

1:3>0,05

2:1,3<0,05

FI

27-34

31,2+9,4

40-48

44,8+6,9

31-38

36,2+8,3

1:3>0,05

2:1,3<0,05

VFI

0,03-0,07

0,05+0,02

0,4-1,1

0,7+0,3

0,1-0,8

0,35+0,06

1:3>0,05

2:1,3<0,05

ФСГ, МЕ/л

7,6-14,4

8,8+2,2

5,6-11,7

7,8+1,6

6,2-12,7

8,2+2,4

1:2:3>0,05

Ингибин В, пг/мл

22-46

34,4+2,7

39-66

49,8+2,1

26-52

40,2+2,4

1:3>0,05

2:1,3<0,05

АМГ, нг/мл

0,8-1,4

0,9+0,04

0,8-2,4

1,7+0,1

0,8-1,6

1,0+0,06

1:3>0,05

2:1,3<0,05

В наших исследованиях значения биохимических маркеров так называемого «тройного» теста варьировали в широких пределах во всех сравниваемых группах. Особенно это наблюдалось при тестировании ФСГ. Численные значения последнего оказались статистически недостоверными во всех сравниваемых группах (14,4; 11,7 и 12,7 МЕ/л в 1, 2 и 3 группах соответственно). Данную ситуацию можно с изложенных ниже позиций: уровень ФСГ далеко не всегда отражает истинный овариальный резерв, вариации этого гормона у женщин репродуктивного возраста достаточно лабильны.

Предполагается, что концентрация АМГ в сыворотке крови  в большей степени коррелирует с числом антраль­ных фолликулов в сравнении с другими гормональными мар­керами овариального резерва. Это объясняется раз­личиями в регуляции синтеза АМГ, ингибина В, Е2 и ФСГ. В течение фолликулиновой фазы менструального цикла в ран­них антральных фолликулах секреция ингибина В  и Е2  регулирует уровень ФСГ. Следовательно, экспрессия ингибина В и Е2 зависит не только от числа активных клеток гранулезы, но и уровня ФСГ. В то же время, экспрессия АМГ в меньшей степени подвержена воздействию со стороны ФСГ, так как АМГ секретируется не только антральными, но и первичными и преантральными фолликулами, которые не подвергаются влиянию ФСГ. Поэто­му АМГ является наиболее независимым и надеж­ным биохимическим маркером овариального резерва (Gruijters M.J. et al.., 2003).

Средние значения АМГ в группе пациенток, которым выполнена биполярная деструкция капсулы эндометриоидной кисты были выше минимального референтного значения (1,7+0,1 нг/мл). В то время как у больных после кистэктомии либо не превышали 1, либо варьировали в пределах 1,4-1,6 в 14-16% наблюдений.

В целом, по основным показателям (объем яичников, количество антральных фолликулов, концентрации ингибина В и АМГ) овариальный резерв у пациенток 2-ой группы был достоверно выше, чем у женщин после кистэктомии независимо от метода гемостаза.

Аналогичные исследования нами выполнены у пациенток с «неэндометриоидными» гистотипами доброкачественных новообразований яичников. В этой подгруппе не использовалась методика деструктивного разрушения капсулы новообразования по ряду причин: во-первых, у больных опухолями яичников абсолютно неоправданно неполное удаление капсулы патологического образования; во-вторых, отсутствие подэпителиальных сращений позволяло легко без дополнительной травмы для яичника отделять капсулу новообразования  от подлежащих тканей.

Анализ результатов исследования в данной подгруппе позволил обнаружить принципиально иные представления о характере повреждения яичников после «лигатурной» цистэктомии (табл. 2). Оценка совокупного  теста овариального резерва, включающего трансвагинальную эхографию с количественным подсчетом объема яичников, числа антральных фолликулов, вычисление показателей энергетического допплера, тройной биохимический тест фолликулярного запаса, обанружила, что значимое снижение фолликулярного запаса отмечено только у пациенток после применения монополярной электрохирургии. В группах обследованных женщин, у которых в качестве хирургического гемостаза использовались биполярная электрохирургия  или лигатурный метод величины показателей овариального резерва оказались статистически недостоверными (p>0,05). Только параметры энергетического допплера оказались несколько выше в группе пациенток с «лигированием» в сравнении с таковыми в группе женщин после применения биполярной электрохирургии.

Таблица 2

Оценка функционального состояния яичников у больных с доброкачественными опухолями и функциональными кистами яичников после различных методов хирургического гемостаза

Показатель

1 группа

МЭХ

2 группа

БЭХ

3 группа

Лигирование

Вероятность различий (р)

1

2

3

VO (см3)

3,2-8,4

4,9+1,5

4,4-9,2

6,2+0,7

4,6-8,8

6,3+1,3

2:3>0,05

1:2,3<0,05

AFС

2-8

3,7+1,5

5-11

6,5+1,2

5-10

6,6+1,4

2:3>0,05

1:2,3<0,05

RI

0,67-0,84

0,74+0,04

0,54-0,75

0,67+0,02

0,56-0,70

0,68+0,05

1:2:3>0,05

PI

2,3-2,7

2,4+0,4

1,8-2,5

2,1+0,1

2,2-2,6

2,2+0,3

1:2:3>0,05

VI

0,09-0,17

0,13+0,07

0,6-1,5

1,4+0,9

0,6-1,7

1,7+0,5

2:3>0,05

1:2,3<0,05

FI

28-37

33,3+7,2

43-51

46,3+6,2

45-58

48,2+6,3

2:3>0,05

1:2,3<0,05

VFI

0,04-0,07

0,05+0,03

0,6-1,2

0,8+0,04

0,7-1,5

0,9+0,06

2:3>0,05

1:2,3<0,05

ФСГ, МЕ/л

6,6-12,2

8,5+2,1

4,6-11,4

8,2+1,9

4,2-10,3

7,7+2,7

1:2:3>0,05

Ингибин В, пг/мл

22-66

44,1+1,5

44-82

69,3+1,4

46-86

70,1+2,2

2:3>0,05

1:2,3<0,05

АМГ, нг/мл

0,8-1,8

1,1+0,02

1,2-2,7

2,1+0,04

1,8-2,5

2,2+0,05

2:3>0,05

1:2,3<0,05

Итак, проведенные нами исследования лишний раз подтверждают уже признанную аксиому о неблагоприятном влиянии монополярной электрохирургии на функциональное состояние яичников. Безусловно, с позиций универсальности, простоты и удобства для хирурга (возможность одновременной резки и коагуляции, отсутствие необходимости в частой смене инструментов в ходе операции, сокращение продолжительности хирургического вмешательства и др.), альтернативы монополярной электрохирургии не существует. Однако в настоящее время данный метод, вследствие своей «непредсказуемости» воздействия на биологические ткани, признан наиболее потенциально опасной технологией благодаря наличию высокого риска незапланированного повреждения жизненно важных структур (Манухин И.Б. и др., 2009; Сазонова Е.О. и Азиев О.В., 2002; Abu-Rafea B. et al., 2011; Su H. et al., 2011).

При монополярной электрохирургии все тело пациента представляет проводник, электрический ток проходит через него от электрода хирурга к электроду пациента, нагревая ткани. При этом ожоговый некроз биоткани оказывается гораздо глубже, чем это представляется при лапароскопической картине. Неслучайно одним из нередких осложнений монополярной электрохирургии считается формирование ожога в месте соприкосновения кожи с нейтральным электродом (пластиной) (Миляев Е.М., 2006). Даже при внешне идеальном проведении операции повреждение фолликулярного аппарата может оказаться несравненно выше.

Таким образом, в современных условиях при выполнении операций на яичниках у женщин репродуктивного возраста для обеспечения сохранности овариального резерва целесообразно отказаться от использования монополярной электрохирургии. У пациенток с эндометриоидными кистами яичников не следует стремиться к полному выделению капсулы новообразования. После цистэктомии вследствие наличия плотных подэпителиальных сращений между капсулой кисты и воротами яичников неизбежно возникает кровотечение в области ворот  (места прохождения основных кровеносных и лимфатических сосудов, питающих яичник), что, в свою очередь, вызывает необходимость применения травматичного гемостаза, обуславливающего грубые нарушения в системе кровоснабжения яичника.

Выводы

1. Трансвагинальная эхография, независимо от метода сканирования, представляет высокоинформативный метод диагностики доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников, который позволяет в 100% наблюдений обнаружить патологическое образование яичников и 93,4% – высказать предположение о его гистотипе. Преимущества 3D реконструкции ультразвукового изображения заключаются не в возможности обнаружения новообразований, недиагностированных с помощью 2D режима, а в интерпретации их внутренней структуры на более качественном уровне – возможности послойного изучения всего новообразования яичника, оценки характера пристеночных уплотнений при папиллярных опухолях, а также фолликулярного аппарата у пациенток с опухолевидными образованиями яичников.

2. Цветное допплеровское картирование в режиме энергетического допплера с количественным анализом параметров кровотока в артериях яичников необходимо рассматривать в качестве информативного метода комплексной оценки овариального резерва. Все показатели энергетического допплера – индекс васкуляризации (VI), индекс крово­тока (FI), совокупный индекс кровотока и васкуляризации (VFI) – обладают высокой чувствительностью к колебаниям фолликулярного запаса. Их референтные значения варьируют в пределах 0,6-1,5; 40-51; 0,6-1,4 соответственно.

3. Биохимические маркеры овариального резерва (ФСГ, АМГ, ингибин В) в сравнении с другими критериями более точно отражают функциональный запас яичников. В то же время, уровень ФСГ далеко не всегда отражает истинный овариальный резерв, так как вариации этого гормона у женщин репродуктивного возраста достаточно лабильны. Наиболее независимым и надеж­ным биохимическим маркером овариального резерва следует признать тестирование антимюллерова гормона. В наших исследованиях вариации АМГ находились в пределах 0,8-2,7 нг/мл и максимально точно коррелировали с объемом яичников (VO), числом антральных фолликулов (AFC), а также показателями энергетического допплера.

4. В группе пациенток с эндометриоидными кистами яичников, которым выполнена цистэктомия (независимо от метода хирургического гемостаза – монополярная электрохирургия, лигирование) наиболее важные показатели овариального резерва (VO, AFC, VI, FI, VFI, ингибин В, АМГ) были достоверно ниже, чем в группе женщин после биполярной электродеструкции капсулы кисты (p<0,05). Это объясняется травматизмом самой цистэктомии при эндометриоидных кистах вследствие наличия плотных подэпителиальных сращений между капсулой кисты и воротами яичников – места прохождения основных кровеносных и лимфатических сосудов, питающих яичник.

5. У пациенток с доброкачественными опухолями и «неэндометриоидными» опухолевидными образованиями яичников оценка совокупного теста овариального резерва (VO, AFC, VI, FI, VFI, ингибин В, АМГ) обнаружила, что значимое снижение фолликулярного запаса яичников наблюдается только после применения монополярной электрохирургии. В группах обследованных женщин, у которых в качестве хирургического гемостаза использовались биполярная электрохирургия  или лигатурный метод величины показателей овариального резерва оказались статистически недостоверными (p>0,05).

Практические рекомендации

В комплекс предоперационного обследования больных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников рекомендуется включать оценку овариального резерва, основанную на применении ультразвуковых (VO, AFC)  и биохимических маркерах (ФСГ, АМГ, ингибин В). В дальнейшем оценка овариального резерва проводится спустя 3 месяца после оперативного вмешательства, что позволят объективно оценить тяжесть хирургической травмы.

Обязательным компонентом комплексного анализа фолликулярного запаса является цветное допплеровское картирование внутрияичникового кровотока в режиме энергетического допплера с количественным определением индекса васкуляризации (VI), индекса крово­тока (FI), а также совокупного индекса кровотока и васкуляризации (VFI). Не следует ориентироваться на величины «уголнезависимых» индексов периферического сосудистого сопротивления (PI, IR), отличающихся низкой чувствительностью вследствие сравнительно малого диаметра сосудов яичников.

У пациенток с эндометриоидными кистами яичников не следует стремиться к полному выделению капсулы новообразования. После цистэктомии вследствие наличия плотных подэпителиальных сращений между капсулой кисты и воротами яичников неизбежно возникает кровотечение в области ворот  (места прохождения основных кровеносных и лимфатических сосудов, питающих яичник), что, в свою очередь, вызывает необходимость применения травматичного гемостаза, обуславливающего грубые нарушения в системе кровоснабжения яичника.

В современных условиях при выполнении операций на яичниках у женщин репродуктивного возраста для обеспечения сохранности овариального резерва целесообразно отказаться от использования монополярной электрохирургии.

Список публикаций по теме диссертации:

  1. В.Э. Мехдиев, А.И. Давыдов, Р.Д. Мусаев, А.А. Сиордия. Клиническое значение трехмерной трансвагинальной эхографии в режиме цветного и энергетического допплера в дифференциальной диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии – 2010, т. 9, №1, с. 10-16.
  2. В.Э. Мехдиев, А.И. Давыдов, Р.Д. Мусаев.  Роль цветного и энергетического допплера в прогнозировании гистотипов опухолей яичников. // XXIII Международный конгресс с курсом эндоскопии. Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Москва 2010, с. 114-115.
  3. Р.Д. Мусаев, О.В. Чабан, А.И.Давыдов. Функциональное состояние яичников после различных методов хирургического вмешательства у больных с эндометриоидными кистами. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии – 2011, т. 10, №5, с. 5-11.
  4. А.И.Давыдов, Р.Д. Мусаев. Оценка овариального резерва после эндохирургических вмешательств на яичниках с использованием высоких энергий. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии – 2011, т. 10, №3, с. 56-63.
  5. Р.Д. Мусаев, В.Э. Мехдиев, А.И. Давыдов. Состояние яичников у женщин репродуктивного возраста после различных методов хирургического вмешательства на придатках матки. // V Международный конгресс по репродуктивной медицине. Проблемы репродукции.  Москва 2011, с. 184-185.
  6. А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, Р.Д. Мусаев. Овариальный резерв у больных с эндометриоидными кистами яичников после лапароскопических операций с использованием высоких хирургических энергий. // XXIV Международный конгресс с курсом эндоскопии. Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Москва 2011, с. 101-102.
  7. А.И. Давыдов, Р.Д. Мусаев, О.В. Чабан. Значимость оценки овариального резерва у женщин с оперированными яичниками по поводу эндометриоидных кист. // VI Международный конгресс по репродуктивной медицине. Проблемы репродукции.  Москва 2012, с. 181-182.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.