WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ТРУШИНА

Ольга Ивановна

ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ВИРУС-АССОЦИИРОВАННОГО ПРЕДРАКА И НАЧАЛЬНОГО РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

14.01.12 – онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П. А. Герцена» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(директор – академик РАМН, профессор В.И. Чиссов)

Научные  консультанты:

заслуженный деятель науки, доктор медицинских  наук,

профессор Новикова Елена Григорьевна

доктор медицинских  наук, профессор Соколов Виктор Викторович

Официальные оппоненты:

Максимов Сергей Янович, доктор медицинских наук, профессор

ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздравсоцразвития России,

руководитель отделения онкогинекологии 

Крикунова Людмила Ивановна, доктор медицинских наук, профессор

ФГБУ МРНЦ Минздравсоцразвития Российской Федерации,

зав.отделом гинекологии

Акад. ЛАН РФ, профессор Странадко Евгений Филиппович

ФГБУ ГНЦ Лазерной медицины ФМБА Российской Федерации,

руководитель отделения лазерной онкологии и фотодинамической

терапии клинического отдела

Ведущее учреждение – ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени  Н.И. Пирогова»  Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации,

Защита диссертации состоится 19 июня 2012 г. в 14   часов на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России по адресу: 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «  »  2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук

 

  Завалишина Лариса Эдуардовна

ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема лечения рака шейки матки (РШМ) в течение многих десятилетий продолжает оставаться в центре внимания ведущих отечественных и зарубежных онкологов, т.к. выбор эффективного метода лечения заболеваний этой локализации был и остается одним из актуальных вопросов. Это подтверждает и тот факт, что в России  последние годы характеризуются ростом заболеваемости злокачественными новообразованиями шейки матки, который за последнее десятилетие составил 3,1% (Чиссов В.И., Старинский, 2011). При этом в старших возрастных группах наблюдается некоторая стабилизация уровня заболеваемости РШМ, тогда как число заболевших женщин в возрасте от 20 до 40 лет растет.  Неуклонный  рост числа женщин со злокачественными новообразованиями шейки матки и тенденция к омоложению болезни, несомненно,  свидетельствуют об актуальности поиска, разработки и внедрения  новых подходов к профилактике и лечению РШМ. В успешной реализации этих задач важная роль отводится этиологическому фактору цервикального канцерогенеза – вирусу папилломы человека (ВПЧ), ДНК которого обнаруживается в  99,7% случаев РШМ (Zur Hausen H., 1996; Boyle P., 2000; Waggoner S., 2009).

Начальными этапами развития РШМ являются диспластические изменения, расцениваемые целым рядом зарубежных и отечественных авторов как  ВПЧ-ассоциированные заболевания: при дисплазии I ст.  ВПЧ определяется в 25% случаев,  дисплазии II ст.  – 80%, дисплазии III и cr in situ  – 88% (Мелехова Н.Ю., 2005; Waggoner S., 2007; Syrjanen K., 2003; Saslov D., 2010). Эти данные с большей убедительностью показывают первостепенное значение эффективного патогенетического лечения  ВПЧ-ассоциированных ранних поражений шейки матки, что предотвратит развитие злокачественных новообразований и прогрессирование опухолевого процесса до инвазивного РШМ. 

Предлагаемые методы лечения дисплазий (хирургические и физические) снижают риск возникновения РШМ в дальнейшем, однако, он остается высоким в силу направленного воздействия только на клинически видимые изменения без затрагивания мультифокальных очагов поражения со скрытой латентной и субклинической формой папилломавирусной инфекции (ПВИ) в местах первичных поражений, зоне некроза,  во  внешне неизмененных окружающих  или  прилежащих к  краю резекции или деструктивных воздействий тканях. Экспрессия  персистирующей ДНК ВПЧ и реактивация вирусного генома обуславливают достаточно высокий риск развития в короткий срок после удаления первичного патологического очага рецидива дисплазии, прогрессирования процесса в преинвазивный  или со временем – микроинвазивный рак (от 15 до 70%) (Мелехова Н.Ю., 2005; Fridmann S., 2006; Sasieni P. D., 2010). 

Изучение эпидемиологических особенностей ВПЧ-инфекции на территории каждой страны и отдельных ее регионов приобретает особую важность в связи с формированием панели доминантных вирусов, ответственных за развитие РШМ.  В России, несмотря на очевидную медико-социальную значимость этой проблемы, проводились лишь единичные нескоординированные исследования по распространенности ПВИ и ВПЧ-ассоциированных поражений шейки матки (Коломиец Л.А., 2002; Кулаков В.И., 2007; Евстигнеева Л.А., 2007).  Результаты доминирования тех или иных типов ВПЧ будут определяющими для оценки целесообразности использования вакцинации на популяционном уровне.

  В связи с актуальностью проблемы поиска  новых прогностических критериев клинически значимой инфекции,  все большее значение в последние годы приобретают исследования по количественному определению вирусной нагрузки,  которую рассматривают как один из серьезных факторов риска злокачественной прогрессии ПВИ (Кулаков В.И., 2007; Куевда Д.А.,2011; Snijders J., 2011). Несмотря на то, что данный показатель неопластической прогрессии представляет значительный клинический интерес, оценка  его значимости в усугублении тяжести цервикальных морфологических изменений  и в качестве маркера эффективности противовирусной терапии  остается малоизученным (Роговская С.И., 2007;  Zur Hausen H., 2000; Flores R.,2008; Lu B., 2008). 

Таким образом, доказанная этиологическая  роль онкотропных типов ВПЧ в цервикальном канцерогенезе, увеличение числа заболевших женщин и омоложение болезни, ВПЧ-ассоциированный характер дисплазий, преобладание скрытых форм ПВИ,  способность персистирующей инфекции индуцировать развитие рецидивов заболевания после первичного лечения свидетельствуют о назревшей необходимости  активного поиска и  внедрения  новых патогенетически обоснованных методов лечения  вирус-ассоциированной патологии шейки матки, направленных как на опухолевый процесс, так и на ВПЧ. 

Поиск и решение этих задач стал возможным вследствие все большего применения в клинической онкологии новых достижений в области химии, биологии и квантовой физики. Среди них особое место занимает  фотодинамическая терапия (ФДТ), основанная на способности ряда лекарственных препаратов - фотосенсибилизаторов (ФС) накапливаться в опухолевой ткани и при взаимодействии с излучением света определенной длины волны инициировать  за счет серии фотофизических процессов повреждение и/или разрушение структур опухоли (Dougherty T.J., 1998; Chen Q.,2002; Luksiene Z. 2003; Huang Z.A., 2005). Основными мишенями ФДТ являются опухолевые клетки, микрососудистая сеть опухоли и окружающей стромы, а также инфильтрирующие опухоль клеточные элементы иммунной системы организма (Fingar V.H., 2006; Morgan J.,2009; Oleinick N.L.,2010).

Возможности этого метода в лечении цервикальной онкопатологии  стали исследоваться с  90-х годов прошлого столетия, когда стали проводиться попытки  оптимизации режимов фотодинамического воздействия с целью излечения  дисплазии I-II-IIIст. и cr in situ  в качестве альтернативного метода селективного разрушения ткани с сохранением  фертильности женщин с препаратами Фотофрин (Ichimura H., 2003; Yamaguchi S., 2005), гексиловый эфир аминолевулиновой кислоты (HAL) (Soergel P., 2008; Andikyan V.,2009), Фотогем  (Jeong C., 2005), Фотолон (Сырчикова Е.А., 2008),  5-АЛК (Wierrari F.,1999), Фотодитазин (Рехвиашвили С., 2005).  Наилучшие результаты лечения для каждого из ФС были зарегистрированы  при минимальных интраэпителиальных изменениях – дисплазии I ст. (45- 96%), тогда как с прогрессированием степени тяжести до дисплазии II и III ст., cr in situ  эффективность лечения  снижалась (43-78%).

Учитывая широкое применение отечественных ФС при целом ряде злокачественных новообразований, перед онкогинекологами стоят задачи разработки методологических режимов  ФДТ  с этими препаратами с учетом локализации и распространенности цервикальной патологии,  ее ассоциации с ВПЧ, что явно расширит возможности органосохраняющего лечения.

Таким образом, анализируя представленные данные литературы, можно утверждать, что в мире до настоящего времени нет четких рекомендаций в отношении выбора метода терапии предопухолевой и начальной опухолевой патологии шейки матки, ассоциированной с ВПЧ, его адекватности. Все имеющиеся методы лечения  снижают риск возникновения РШМ, однако  в дальнейшем он остается высоким ввиду продолжающейся персистенции вирусного генома. В связи с чем, поиск новых путей эффективных методов лечения ВПЧ-ассоциированной цервикальной онкопатологии с  одновременным противоопухолевым и «точечным» противовирусным воздействием, направленным как на  очаг поражения, так и на источник постоянного инфицирования ВПЧ эпителиальных слоев является актуальным.  Сохранение важнейшего фактора репродуктивного здоровья женского организма - структурно-функциональных характеристик шейки матки, является одним из основных  направлений в решении вопроса профилактики развития РШМ и его лечения. 

Для окончательного вывода о перспективности  ФДТ предрака и начального рака шейки матки в качестве самостоятельного метода лечения, обладающего противоопухолевым и  противовирусным воздействием по сравнению с  традиционными,  необходимо на большем клиническом материале  продолжить поиск и разработку методологических подходов, создающих предпосылки  для увеличения возможностей и эффективности ФДТ.

  Цель исследования

Улучшение результатов органосохраняющего лечения вирус-ассоциированного предрака и начального рака шейки матки путем разработки и внедрения научно-обоснованных методологических подходов к ФДТ с отечественными фотосенсибилизаторами, анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи исследования:

1) Разработать научно-обоснованную методику  фотодинамической терапии вирус-ассоциированного предрака и начального рака шейки матки с использованием отечественных ФС  различных фармгрупп  (фотогем, фотосенс, аласенс).

2) Изучить противоопухолевую и противовирусную эффективность ФДТ в зависимости от степени выраженности и локализации морфологических  изменений  в шейке матки.

  3) Изучить этиологическую структуру цервикальной  ПВИ и частоту встречаемости высокоонкогенных типов ВПЧ у  больных с вирус-ассоциированным  предраком и начальным РШМ,  возрастные особенности инфицированных женщин.

4) Изучить противовирусную эффективность ФДТ культи шейки матки во втором этапе лечения после ее высокой конусовидной ампутации.

5) Определить частоту и сроки развития рецидивов заболевания. 

6) Оценить показатели вирусной нагрузки в качестве самостоятельного диагностического критерия активности вирусного генома в стимуляции пролиферации эпителия.

7)  Оценить анатомо-функциональную целостность шейки матки и репродуктивную функцию  у женщин  после ФДТ.

8)  Разработать практические рекомендации по освоению и использованию метода ФДТ в лечении вирус-ассоциированного предрака и начального РШМ.

Научная новизна

В настоящем исследовании впервые в Российской Федерации представлены методологические разработки ФДТ вирус-ассоциированного предрака и начального РШМ  с использованием отечественных ФС различных классов (фотогем, фотосенс, аласенс), позволяющие достичь выраженной противоопухолевой и противовирусной эффективности лечения.

Представлено научное обоснование необходимости помимо разрушения очагов предрака и начального рака воздействовать и на ДНК ВПЧ, что ведет к снижению риска рецидивов заболевания по сравнению с альтернативными методами лечения вирус-ассоциированной патологии шейки матки.

Сформулированы критерии отбора пациенток для выполнения ФДТ шейки матки и культи шейки матки, которые могут быть рекомендованы к использованию в клинической практике, а также при разработке новых научных протоколов.

Разработан детализированный подход к выбору режимов лазерного воздействия и световой дозы в зависимости от выраженности и локализации вирус-ассоциированных патологических изменений в цервикальном эпителии.

Предложена форма информированного согласия для пациенток, которым планируется ФДТ шейки матки. Этот документ может быть использован в практическом здравоохранении, а также в научно-исследовательских учреждениях в неизмененном или адаптированном виде с необходимыми поправками.

Проведен сравнительный анализ эффективности ФДТ предопухолевой и начальной опухолевой патологии шейки матки с различными группами ФС  по клиническому материалу одной клиники, что существенно дополняет  и подтверждает  уже известные ранее данные,  выявляет  новые закономерности и повышает научную и практическую значимость результатов. 

Представлен диагностический алгоритм обследования пациенток, который может быть использован в качестве критерия оценки эффективности ФДТ шейки матки и культи шейки матки для своевременного выявления возможных рецидивов, что обеспечит на практике высокие результаты общей выживаемости. Данный алгоритм соответствует возможностям онкологических клиник в РФ и может применяться на практике без дополнительного переоснащения цитологических и патоморфологических отделений.

Противовирусная эффективность ФДТ подтверждена несколькими методами качественной и количественной детекции ДНК ВПЧ (ПЦР,  ПЦР в режиме реального времени, Hybrid Capture II, конкурентная ПЦР). Использование вирусной нагрузки  предложено в качестве диагностического критерия при контролировании  эффективности противовирусной терапии.

ФДТ шейки матки с отечественными ФС предлагается как метод  профилактики прогрессирования вирус-ассоциированных цервикальных дисплазий до преинвазивного и инвазивного РШМ, что позволяет рассматривать его в качестве вторичной профилактики развития злокачественных  новообразований.

Выявлена частота наиболее распространенных высокоонкогенных генотипов ДНК ВПЧ при предраке и начальном РШМ, показана целесообразность не только генотипирования ДНК ВПЧ, но и определение вирусной нагрузки количественными методами детекции ВПЧ. 

Предложено  применение нового критерия для оценки непосредственных результатов ФДТ как органосберегающего  метода  – показатель сохранения анатомо-функциональной целостности шейки матки - один из важных факторов в реализации репродуктивной функции у  женщин. 

Впервые прослежены не только результаты лечения вирус-ассоциированной предопухолевой и начальной опухолевой патологии, но и осуществлен последующий мониторинг за репродуктивной функцией излеченных методом ФДТ пациенток. 

Практическая значимость

Результаты исследования, показавшие высокую противоопухолевую и противовирусную эффективность ФДТ с отечественными ФС, доступность методики и источников светового излучения, приемлемая цена ФС открывают широкие перспективы для  практического применения  метода  в лечении вирус-ассоциированного предрака и начального РШМ.

Метод ФДТ может освоить онкогинеколог  при наличии соответствующей теоретической подготовки по органосохраняющему лечению предрака и начального РШМ.

Разработанная и апробированная форма информированного согласия может быть рекомендована к использованию в клинической практике, а  также при разработке новых научных протоколов в неизмененном  или адаптированном виде  с необходимыми поправками. 

Методика ФДТ вирус-ассоциированного предрака и начального РШМ, заключающаяся в  облучении цервикального канала на всем его протяжении и всей влагалищной поверхности шейки матки,  может быть рекомендована к использованию в онкогинекологических учреждениях. 

Выявление наиболее распространенных типов ВПЧ немаловажно при планировании проведения профилактической вакцинации на территории определенного региона.

Определение вирусной нагрузки дает понятие активности вирусного генома протекающего вирусного процесса и рекомендовано в качестве диагностического параметра при оценке  эффективности противовирусного лечения.

Сохранение анатомо-функциональной целостности шейки матки позволяет женщине самостоятельно забеременеть и родить детей естественным путем. Во время беременности не требуется специального ведения, что крайне важно для акушер-гинекологов. 

Возможность ФДТ оказывать наряду с  противоопухолевым воздействием и противовирусный, является  профилактикой осложненного течения беременности и развития у детей вирус-ассоциированных заболеваний верхних дыхательных путей. Такой эффект лечения ведет  не  только к оздоровлению населения, но,  и будущего поколения, что  является одной из основных государственных программ в области здравоохранения.

Выраженный противовирусный эффект фотодинамического воздействия является профилактикой восходящей инфекции во время беременности, и, опосредованно, снижает риск трансплацентарного инфицирования и внутриутробной гипоксии плода, развития у детей  папилломатоза верхних дыхательных путей,  что  в свою очередь ведет к улучшению показателей детского здоровья, соответственно и  оздоровлению будущего поколения.

Таким образом, фрагменты диссертационной работы могут быть использованы в качестве практических рекомендаций,  справочного и учебного материала для освоения и клинического применения метода ФДТ вирус-ассоцииированного предрака и начального РШМ  в специализированных онкологических отделениях, при планировании других исследований по данной тематике, а также  при обучении курсантов на кафедрах постдипломного образования медицинских вузов страны.

Положения, выносимые на защиту

1) ФДТ  вирус-ассоциированного предрака и начального РШМ является наиболее щадящим из всех органосохраняющих методов. Он сопоставим по онкологической эффективности с традиционным лечением, но в отличие от последнего воздействует и на этиологический фактор цервикального канцерогенеза - ВПЧ.

2) Противоопухолевый эффект ФДТ вирус-ассоциированного предрака и начального РШМ  достигается методикой облучения цервикального канала и дистанционного полипозиционного воздействия на влагалищную порцию шейки матки с правильно подобранными дозами препаратов и светового излучения. Это ведет к селективному разрушению патологических очагов с минимальным повреждением окружающих и подлежащих  тканей и отсутствию рубцовых изменений, что крайне важно для женщин репродуктивного возраста.

  1. Противовирусный эффект ФДТ достигается за счет деструктивного воздействия на персистирующую форму ВПЧ не только  в клинически видимых  вирус-ассоциированных изменениях в цервикальном эпителии, но и в мультифокальных очагах поражения со скрытой и субклинической формами ПВИ.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на Научно-практической  конференции онкологов России «Современные подходы к диагностике и лечению гинекологического рака»  (Москва, 2004), XI Российском онкологическом  конгрессе (Москва 2007),  III Научно-практической  конференции врачей онкологов Федерального медико-биологического агентства «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии в системе ФМБА России» (Москва, 2008),  EPPM-11-st confererence of the European Platform for  Photodynamic medicine (Dubrovnik, Croatia.  2008), 1-й Международной научно-практической  конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее» (Москва, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика – платформа женского здоровья»  (Москва, 2009), The 2th Conference of The European Platform for Photodynamic Medicine (Wroclaw, Poland, 2009), YIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием “Отечественные противоопухолевые препараты» (Москва, 2010).

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу МНИОИ им. П.А. Герцена, а также используются в работе отделения гинекологии онкодиспансера  №1 г. Москвы, 62 клинической больницы г. Москвы, отделения гинекологии Томского Научно-исследовательского онкологического института, отделения гинекологии Нижегородского областного онкологического диспансера, Минского научно-исследовательского онкологического института. Научные положения и практические рекомендации, разработанные в диссертации, используются при проведении сертификационных циклов и курсов повышения квалификации на кафедре онкологии ФППО ММА им. П.А. Сеченова.

Публикации

По результатам исследований опубликовано 53 научных работ, среди них 10  статей  в центральной печати в журналах, рецензируемых ВАК, 2 статьи в зарубежных журналах, 1 глава в книге, 1 глава в монографии.  Основные положения работы защищены 3 патентами на изобретение.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 245 страницах машинописного текста, иллюстрированы 27 таблицами и 43 рисунками. Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 424 источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В  отделении онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена новый вариант органосохраняющего лечения вирус-ассоциированного предрака и начального РШМ  – ФДТ с использованием отечественных ФС  (фотогем, фотосенс и аласенс)  выполняется с  2002 года в рамках клинических протоколов и проспективных научных исследований.

В основу работы положены результаты обследования и лечения 230 больных предраком и начальным раком шейки матки, 195 из которых были первичными и  35 - после хирургического лечения в органосохраняющем объеме. Диагностические мероприятия по определению характера цервикальной патологии  проводили по двум направлениям: гистологическая оценка степени тяжести  цервикальных изменений и идентификация высокоонкогенных генотипов ВПЧ - этиологического фактора развития  РШМ.  Клинические группы наблюдения сформированы на основании выполненного обследования.. В первую группу вошли 25 женщин  с дисплазией II ст., во вторую группу 120 пациенток с  дисплазией III ст., в третью группу -  50 больных  сr in situ и в четвертую  группу 35 больных начальным РШМ (сr in situ, РШМ 1А1ст). Общее количество инфицированных ВПЧ женщин составило 204 (88,6%):  25 (100%) -  с  дисплазией II ст.,  103 (85,8%)- с дисплазией III ст.,  46 (92%) - сr in situ , 35 (100%)  больных  после высокой конусовидной ампутации шейки матки - Сr  in situ (n=14) и РШМ 1А1ст. (n=21).

ФДТ шейки матки выполнена пациенткам с дисплазией II ст.,  дисплазией III ст. и  cr in situ. ФДТ культи шейки матки проведена во втором этапе лечения  ВПЧ-инфицированным больным четвертой группы (рис.1).

Рис.1. Разделение пациенток, включенных в исследование, на группы.

При отборе пациенток для выполнения ФДТ шейки матки  были приняты следующие критерии включения в исследование:

1) возраст пациенток старше18 лет;

2) гистологический вариант- дисплазия II ст, дисплазия III ст и Сr in situ; 

3) сохраненная функция печени и почек;

При отборе пациенток для выполнения ФДТ культи шейки матки  были приняты следующие критерии включения в исследование:

1) стадия заболевания - Сr in situ, РШМ 1А1;

  2)  гистологический вариант – плоскоклеточный рак, G I;

  3)  инфицированность высокоонкогенными генотипами ВПЧ;

  4)  сохраненная функция печени и почек;

Возраст пациенток на момент лечения варьировал от 22 до 67 лет, медиана составила 33 года, среднее  34,2±4,2 лет, при этом  88% пациенток  были репродуктивного возраста  (рис.2).

Рис. 2. Возраст пациенток.

До ФДТ у всех пациенток применялись стандартные методы обследования при патологии шейки матки: сбор анамнеза,  гинекологический осмотр,  цитологическое, кольпоскопическое  исследования. 

Цервикогистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание матки, биопсия или конизация шейки матки выполнены  больным,  обратившимся в МНИОИ без предварительного обследования и гистологической верификации диагноза (n=202).  В случаях обследования шейки матки  в других медицинских учреждениях,  стекла гистологических препаратов цервикальных тканей были пересмотрены  в отделении патоморфологии  МНИОИ им. П.А.Герцена (n=28).

Идентификация и дифференциации ДНК ВПЧ выполняли качественными и количественными методами молекулярно-биологическими детекции ДНК ВПЧ. Качественный метод  (ПЦР)  позволил выделить вирус-позитивных и вирус-отрицательных женщин, количественный (ПЦР в реальном времени, Hybrid Capture II, конкурентная ПЦР) – оценить вирусную нагрузку, т.е. активность вирусного генома  в стимуляции пролиферации эпителия.  Материалом  для исследования являлся соскоб клеток из цервикального канала и влагалищной порции  шейки матки, а также из прилежащих и окружающих слизистых,  в которых также  может персистировать ДНК ВПЧ.

ПЦР  проводили в Центре Молекулярной Диагностики ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора с типоспецифическими и видоспецифическими праймерами (n=230),  полимеразная  цепная реакция в режиме реального времени (PCR RT) в  Центре Молекулярной Диагностики ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора с использованием тест-системы «АмплиСенс ВПЧ ВКР Скрининг» (n=54),  Hybrid Capture II (Дайджен-тест) - в ООО «Независимая лаборатория Инвитро» (n=90), конкурентная ПЦР -  в Центре Молекулярной Диагностики ФГУН Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора с использованием наборов  реагентов GenePak  TM Quantitative PCR test (n=90). 

С целью идентификации ДНК ВПЧ 16-го и 18-го типов в биопсийном материале  шейки матки  в отделении патоморфологии МНИОИ им. П.А. Герцена проводили хромогенная in situ гибридизацию  (СISH) (n=46) с  использованием коммерческого  набора  для СISH “PanPath Rembrandt”, Нидерланды.

Эхографическая оценка структуры, размеров и  объема шейки матки  выполняли на аппарате 'Logiq-500', general Electrix, США с конвексным датчиком в диапазоне 2,0-5,0 МГц и линейным датчиком 7,5 МГц (n=46).

Критериями терапевтической и противоопухолевой эффективности  ФДТ шейки и культи шейки матки явились результаты гистологического исследования соскобов из цервикального канала и биоптатов  шейки матки, а также СISH,  выполненные через 1 год после лечения: терапевтическое излечение – отсутствие умеренных диспластических изменений;  полная регрессия  -  отсутствие тяжелых диспластических и начальных опухолевых изменений; частичная  регрессия -  снижение степени тяжести дисплазии  и начальных опухолевых изменений -  до тяжелой и умеренной дисплазии; стабилизация процесса -  наличие гистологических изменений соответствующих исходным данным; прогрессирование процесса -  увеличение степени тяжести диспластических изменений и распространенности начального опухолевого процесса по сравнению с исходными данными.

Противовирусная эффективность лечения оценивалась у всех пациенток  через 3,6 и 12 мес. после лечения ПЦР,  ПЦР RT, Hybrid Capture II (Digen-тест), конкурентная ПЦР и через один год у части больных СISH:  полный эффект – полная эрадикация ДНК ВПЧ, отсутствие вирусной нагрузки; частичный эффект – частичная эрадикация  ДНК ВПЧ, снижение вирусной нагрузки до пороговых значений; без эффекта – отсутствие эрадикации  всех типов ДНК ВПЧ и снижения вирусной нагрузки;

Статистический анализ результатов исследования выполняли с использованием пакета программ Microsoft Office  и программы Statistica 9.0.  Применяли методы визуального анализа, методы сравнения групп наблюдений (критерий Манна-Уитни), анализ таблиц сопряженности (критерий хиквадрат, поправка Йетса), построение графиков Каплана-Мейера.

Методика ФДТ шейки матки

  При разработке методологических аспектов  ФДТ шейки матки преследовали цель достигнуть  не только противоопухолевый, но и противовирусный эффект лечения  за счет оптимизации режимов  облучения  с  отечественными  ФС – фотогем и фотосенс (доза препарата и света, пути подведения световой энергии, время экспозиции). 

Фотогем - первый отечественный ФС, является производным гематопорфирина. Противоопухолевый эффект лечения связан с  повреждением эндотелий кровеносных сосудов при  воздействии света с длиной волны, соответствующей пику поглощения фотогема (630 нм), что ведет к нарушению кровоснабжения  опухолевой ткани.  Препарат зарегистрирован в РФ и разрешен для клинического применения и промышленного выпуска (регистрационное удостоверение № 99/47/3 от 10.02.1999).  Доза фотогема составила 3,0 мг/кг. Препарат (в разведении 40 мл 0,9% раствором NaC1) однократно внутривенно вводили в условиях полузатемненного помещения за 48 ч до лечения (время экспозиции).  В качестве источника светового излучения использовали диодный лазер «ЛФТ-630-01-БИОСПЕК», регистрационное удостоверение № 29/05020400/0616-00 от 27.07.2000 (Россия). Длина волны излучения составила  630 нм, плотность энергии - 150-200 Дж/см2, мощность - 150-250 мВт/см 2.

Фотосенс относится к классу фталлоцианинов, фотосенсибилизаторов второго поколения и является синтетическим порфирином. Противоопухолевый эффект лечения связан с  повреждением эндотелия кровеносных сосудов при воздействии света с длиной волны, соответствующей пику поглощения фотосенса  (676 нм) с нарушением кровоснабжения  опухолевой ткани.  Препарат зарегистрирован в РФ  и разрешен для клинического применения и промышленного выпуска (регистрационное удостоверение  Р N 000199/02 от 04.03.2010. Доза фотосенса составила 0,3 мг/кг. Препарат (в разведении 0,9% раствором NaC1 1:4) однократно внутривенно вводили в условиях полузатемненного помещения за 24 ч до ФДТ (время экспозиции).  В качестве источника светового излучения использовали диодный лазер «ЛФТ-675-01-БИОСПЕК», регистрационное удостоверение № 29/05020400/0616-00  от 27.07.2000 (Россия). Длина волны излучения составила 670 нм, плотность энергии излучения в клинических наблюдениях с умеренной дисплазией -  100 Дж/см2, тяжелой дисплазией и неинвазивным РШМ -  150 Дж/см2.  Мощность  излучения  соответствовала 150-250 мВт/см2.

При разработке методики ФДТ дополнительно провели анализ локализации цервикальных  изменений в шейке матки, выполненный в первой, во второй и третьей клинических группах, который показал локализацию очагов умеренной и тяжелой дисплазий, cr in situ в экзоцервиксе, соответственно в 52%, 52,5% и 66% случаев, в эндоцервиксе – в 28%, 22,5%, 16%, экзо-эндоцервиксе – в 20%, 25%,18%.

С учетом полученных данных локализации предопухолевых и начальных опухолевых изменений в шейке матки и  необходимости противовирусного воздействия  на зону переходного эпителия с резервуаром репликативно активных вирусов, разработана методика светового  воздействия на  шейку матки, которая  заключалась  в облучении цервикального канала на всем его протяжении  и всей площади влагалищной порции шейки матки с захватом сводов  влагалища. Такой подход к лечению шейки матки  обеспечивает воздействие не только на видимый глазом патологический  эпителий, но и клинически не определяемый,  а также на латентные и субклинические формы ПВИ.

Сеанс лазерного облучения цервикального канала по всей его длине проводили с использованием гибкого кварцевого моноволоконного торцевого световода с цилиндрическим диффузором длиной 3 см, дающим матрицу света на 360%. Облучение влагалищной порции шейки матки осуществляли  дистанционно с использованием световода с линзой диаметром 1-1,5 см, перпендикулярно подведенного к органу. Применялась полипозиционная  методика фотодинамического воздействия с диаметром светового пятна от 1 до 1,5 см, начиная с области маточного зева одним полем с последовательным перемещением светового пятна вдоль всей поверхности шейки с перекрытием соседних полей на 0,3-0,4 см и захватом здоровых тканей на 0,3-0,5 см.  (рис. 3).

Рис. 3. Методика ФДТ   шейки матки

Методика ФДТ культи шейки матки

При разработке методики  ФДТ культи шейки матки преследовали цель достижения  противовирусного  эффекта лечения  за счет оптимизации режимов  облучения  с  отечественным  препаратом аласенс (доза препарата и света, пути подведения световой энергии,  время экспозиции). 

Аласенс - действующее вещество 5-аминолевувленовая  кислота, является индуктором синтеза эндогенного фотосенсибилизатора - протопорфирина IX. Механизм ФДТ  основан на способности опухолевых клеток к повышенному накоплению фотоактивного протопорфирина IX в присутствии экзогенной 5-аминолевуленовой кислоты. Препарат зарегистрирован в Российской Федерации  и разрешен для клинического применения и промышленного выпуска (регистрационное удостоверение № Р 000148/01 от 09.12.2009).

Доза препарата составила 0,1 мг/см2. Аласенс в виде 20% мази  наносили  аппликационно  на  культю шейки матки, своды и верхнюю треть влагалища за 6 ч до лечения (время экспозиции). В качестве источника светового излучения использовался диодный лазер «ЛФТ-630-01-БИОСПЕК», регистрационное удостоверение № 29/05020400/0616-00  от 27.07.2000 (Россия). Длина волны излучения соответствовала 635 нм, плотность энергии -  150 Дж/ см2, плотность мощности – 150-250 мВт/ см2, глубина проникновения света в терапевтической дозе – 4-5 мм. 

При разработке методики ФДТ культи шейки матки учитывали необходимость облучения не только культи шейки матки, но и оставшейся части цервикального канала после высокой конусовидной ампутации шейки матки, а также сводов влагалища. Такой подход обеспечивает  воздействие на латентные и субклинические формы ПВИ, локализующиеся не только в крае резекции, но и во  внешне неизмененных прилежащих  и окружающих тканях.

ФДТ цервикального канала осуществляли гибким моноволоконным кварцевым световодом  с цилиндрическим диффузором, дающим  матрицу света на 360%, и длиной, соответствующей протяженности эндоцервикса (1 см).  Фотодинамическое воздействие на влагалищную порцию культи шейки матки проводили дистанционно с использованием световода с линзой диаметром 1,5-2 см, перпендикулярно подведенной к органу. Использовали полипозиционную методику облучения, начиная с области маточного зева  с последовательным перемещением светового пятна вдоль всей поверхности  культи шейки матки  с обязательным перекрыванием края каждого предыдущего светового пятна и широким захватом  сводов и стенок влагалища (рис. 4).

Рис. 4. Методика ФДТ   культи шейки матки

Таким образом, методика ФДТ с отечественными фотосенсибилизаторами (фотогем, фотосенс, аласенс) в  лечении вирус-ассоциированной онкопатологии шейки матки впервые разработана  в МНИОИ им. П.А. Герцена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период с января 2002г по декабрь 2010 года по результатам комплексного обследования у 195 первичных пациенток с дисплазией II и III ст, cr in situ шейки матки было принято решение выполнить ФДТ шейки матки, у 35 больных  начальным РШМ (Cr in situ и РШМ 1А1 ст.) после органосохраняющего лечения в объеме высокой ножевой конизации шейки матки - ФДТ культи шейки матки. Выбор метода лечения основывался на соблюдении двух основных принципов: 1) обеспечение надежного излечения, в результате чего достигается предупреждение рецидивов заболевания и прогрессирование патологического процесса; 2) применение органосохраняющих и щадящих методов лечения у женщин молодого возраста с целью сохранения менструальной и репродуктивной функций, что позволит в будущем иметь беременность.

ФДТ шейки матки c фотогемом (3,0 мг/кг) провели 60 пациенткам с дисплазией III ст. и  18  больным Cr in situ.  Средний возраст женщин составил 35,1± 3,3г.  Лечение проводили на 6-8 день менструального цикла. Клинические исследования выполняли с января 2002 г по декабрь 2004г (рис.5).

Рис. 5.  Фотодинамическая терапия с отечественными  фотосенсибилизаторами  в группах наблюдений.

ФДТ шейки матки с фотосенсом (0,3 мг/кг)  осуществили  25 женщинам с дисплазией  II ст.,  60 пациенткам  с дисплазией III ст. и  32 больным Cr in situ. При введении  в клиническое исследование пациенток с дисплазии II ст. преследовали цель разработать методику  ФДТ на начальных этапах развития диспластических изменений, индуцированных ВПЧ. Средний возраст женщин составил 34,9± 3,7 лет. Лечение проводили на 6-8 день менструального цикла. Клинические исследования выполняли  с января 2005г по декабрь 2010г.

ФДТ культи шейки матки  провели во втором этапе лечения после высокой ножевой ампутации шейки матки 14 пациенткам с cr in situ  и 24 больным РШМ 1А1 ст.  Средний возраст женщин составил 35,6±3,7 г. Идентификацию и типирование ДНК ВПЧ выполняли перед хирургическим лечением  и через 3-4 нед.  после полной эпителизации в зоне оперативного лечения. При этом  диагностический соскоб  на вирусологическое исследование брал не только из цервикального канала и  зоны резекции, но и из прилежащих и окружающих  слизистых.  Обнаружение в цервикальном соскобе ДНК ВПЧ являлось показанием к ФДТ культи шейки матки с препаратом аласенс. Интервал времени между двумя этапами лечения составлял 4-5 нед. Клинические исследования  проводили с января 2007г по декабрь 2010г (рис. 5).

Рис. 5.  Фотодинамическая терапия с отечественными  фотосенсибилизаторами  в группах наблюдений.

После ФДТ шейки матки с препаратами фотогем и фотосенс реакция цервикального эпителия в зоне облучения  регистрировали  уже к концу сеанса лечения в виде гиперемии слизистой, перифокального стаза сосудов и  внутрислизистых кровоизлияний (рис.6). На протяжении первых 3-х суток  на фоне обильной экссудации в области наружного маточного зева формировался некротический струп (рис.6А), постепенно  распространяющийся на всю область облучения  (рис.6 Б).  К 8-12 суткам плотность некротического струпа  значительно увеличивалась  (рис.6В).  Очищение зоны светового воздействия от некроза с краевой эпителизацией наступала к 13-15 дню (рис.6 Г). Процесс эпителизации шейки матки завершался к 30-35  дню, при этом отмечался хороший функциональный и косметический эффект, рубцовые изменения отсутствовали  (рис.6Д).

Введение фотогема и фотосенса ни в одном случае не вызывало побочных реакцией и переносимость фармпрепарата была удовлетворительной. Во время сеанса лечения с фотосенсом имели место болевые реакции внизу живота и в зоне облучения, что требовало проведения премедикации наркотическими и ненаркотическими анальгетиками. В целях профилактики фотодерматоза больным при использовании в качестве ФС фотогем рекомендовали соблюдение светового режима в течение 1-1,5 мес., фотосенс -1,5-2-х мес.: ношение солнцезащитных очков и ограничение пребывания на солнце в дневное время (особенно в солнечную погоду), использование солнцезащитных мазей, прием антиоксидантных препаратов.  Кожная фототоксичность имела место у 25,4% женщин после введения фотогема и у 46,4% пациенток – фотосенса.

Рис.6. Этапы эпителизации тканей  в зоне ФДТ шейки матки: А --1-3-сутки, Б  - 4-7 сутки, В – 8-12  сутки, Г-  13-15 сутки, Д- 30-35 сутки.

 

  После ФДТ культи шейки матки реакция цервикального эпителия в зоне фотодинамического воздействия представляла собой незначительный отек и легкую гиперемию тканей (рис.7) с развитием на 2-3 сутки пленчатого некроза  без существенного нарастания этих явлений в последующие дни (рис.7А). Процессы эпителизации завершались к 13-15 дню лечения (рис.7Б).

Рис. 7.  Этапы эпителизации тканей  в зоне ФДТ культи шейки матки: А- 2 сутки; Б -15 сутки.

Локальное введение  аласенса  ни в одном клиническом наблюдении не вызывало побочных и местных аллергических реакций, переносимость фармпрепарата была удовлетворительной. Сеанс ФДТ был безболезненным.  В целях  профилактики фотодерматоза женщинам рекомендовали соблюдение светового режима в течение 48 ч.  Кожную фототоксичность не наблюдали ни в одном клиническом случае.

Все пациентки (п=230) после лечения оставались под наблюдением, сроки которого варьировали от одного года  до 8 лет, медиана составила 4,9 лет.

Оценка эффективности ФДТ дисплазии II ст. шейки матки (п =25).

Анализ непосредственных результатов ФДТ дисплазии II ст. шейки матки с фотосенсом в дозе 0,3 мг/кг  с использованием  дозы световой энергии 100 Дж/см2 и времени экспозиции 24 ч показал излечение во всех клинических наблюдениях независимо от локализации диспластических изменений в экзо-, эндо - и экзо-эндоцервиксе,  что является результатом разработанной методики облучения шейки матки с параметрами достаточными для достижения полного терапевтического излечения (рис. 8).

Рис. 8. Эффективность ФДТ с фотосенсом у пациенток с дисплазии II ст. шейки матки

Оценка противоопухолевой эффективности ФДТ у больных с предраком

шейки матки (п =120).

В группе женщин с дисплазией III ст. шейки матки, у которых ФДТ выполнена с фотогемом (3,0 мг/кг) и фотосенсом (0,3 мг/кг) при использовании  дозы световой энергии 150 Дж/см2,  полная регрессия предрака достигнута в  92,5%  наблюдений, частичная регрессия до умеренной дисплазии – в 2,5%,  стабилизация - в 3,3% и прогрессирование процесса до интраэпителиального рака - в минимальном проценте случаев (1,6%). Отмечена высокая противоопухолевая эффективность при поражении экзоцервикса (96,8%%), экзо-эндоцервикса (90%) и несколько ниже - эндоцервикса (85,1%). Единичные наблюдения с частичной регрессией (n=3), стабилизацией (n=4) и прогрессированием процесса (n=2) имели место в случаях поражения эндоцервикса (рис. 9).

Рис. 9.  Противоопухолевая эффективность ФДТ с фотогемом и фотосенсом в лечении  дисплазии III ст. шейки матки

С целью оценки противоопухолевой эффективности каждого из  фармпрепаратов  выполнен статистический  анализ результатов лечения.  При использовании фотогема (3,0 мг/кг) и дозы света 150 Дж/см2 полная регрессия предопухолевых изменений достигнута у  90% женщин, частичная регрессия до умеренной дисплазии - у 3,3%,  стабилизация и прогрессирование процесса до cr in situ у 5% и 1,7% больных, соответственно. Наиболее высокий результат  противоопухолевой эффективности ФДТ зарегистрирован при локализации выраженных диспластических изменений в экзоцервиксе (92%), экзо-эндоцервиксе (91,4%) и несколько ниже - эндоцервиксе (83,4%).

В группе женщин с дисплазией III ст. шейки матки, у которых ФДТ выполнена с фотосенсом (доза препарата 0,3мг/кг, доза световой энергии 150 Дж/см2), полная регрессия предрака достигнута в 95,2% наблюдений, частичная регрессия до умеренной дисплазии, стабилизация и прогрессирование процесса до интраэпителиального рака - в минимальном проценте случаев (по 1,6%). Наиболее высокие результаты противоопухолевой эффективности лечения зарегистрированы при поражении экзоцервикса (100%), и несколько ниже  - эндоцервикса (86,6%) и экзо-эндоцервикса (85,7%).

Сравнительный анализ результатов ФДТ дисплазии III ст. шейки матки с использованием двух отечественных препаратов, относящихся к различным фармгруппам, показал высокую эффективность лечения как с фотосенсом, так и с фотогемом независимо от локализации предраковых изменений в шейке матки, различия между подгруппами статистически недостоверны (р>0,05) (рис. 10).

Рис. 10. Сравнительный анализ противоопухолевой эффективности ФДТ предрака шейки матки с фотосенсом  и фотогемом.

Таким образом, ФДТ с отечественными препаратами фотосенс и фотогем является эффективным методом лечения дисплазии III ст. шейки матки,  сопоставимый  с традиционным (хирургические и физические методы), и может быть рекомендовано в качестве альтернативного метода лечения предопухолевых изменений в цервикальном эпителии с сохранением анатомической и функциональной целостности органа, что немаловажно у женщин репродуктивного возраста.  Результаты длительного мониторинга больных свидетельствуют об оптимальной  методике  ФДТ шейки матки, выбранных режимов облучения и световой дозы.  Результаты лечения не зависят от локализации предопухолевых изменений в шейке матки.  Более высокие показатели излечения при использовании фотосенса по сравнению с фотогемом могут быть объяснены как статистической погрешностью, так и различными физическими свойствами этих препаратов.

Оценка противоопухолевой эффективности ФДТ у больных cr in situ шейки матки (п=50).

В группе женщин с cr in situ шейки матки, у которых ФДТ выполнена с  фотогемом (3,0 мг/кг) и фотосенсом (0,3 мг/кг) и применены  световые дозы  200 Дж/см2 и 150  Дж/см2, соответственно, полная регрессия достигнута у 80,7% женщин, частичная регрессия до тяжелой дисплазии – у 6 %, стабилизация - у 8% и прогрессирование процесса до микроинвазивного рака (РШМ 1А1ст) – у 6 %.  При локализации начальных опухолевых изменений в  экзоцервиксе отмечен наиболее высокий процент полной регрессии  по сравнению с общим показателем,  93,9% против 80,7%.  Такое несоответствие численных значений связано с более низким процентом регрессии cr in situ в экзо-эндоцервиксе и  эндоцервиксе, соответственно в  66,6%  и 62,5% случаев. Единичные случаи стабилизации и прогрессирования процесса диагностированы  преимущественно  в эндоцервиксе (рис. 11).

Рис.11.  Противоопухолевая эффективность ФДТ  с фотогемом и фотосенсом в лечении  cr in situ шейки матки.

Анализ противоопухолевой эффективности ФДТ с фотогемом  показал полную регрессию преинвазивного рака  в 77% клинических наблюдений, частичную регрессию до дисплазии тяжелой степени - в 5,6%, стабилизацию и прогрессирование процесса до микроинвазивного РШМ  в 11,2% и 5,6% случаев, соответственно.  Наиболее высокий процент полной регрессии зафиксирован в наблюдениях с поражением экзоцервикса (90,9%), значительно ниже  - экзо-эндоцервикса (75%) и эндоцервикса (33,3%). В единственном случае с частичной регрессией опухолевые изменения были локализованы в экзоцервиксе  (9,1 %), тогда как во всех наблюдениях со стабилизацией и прогрессированием процесса – эндоцервиксе.

В группе больных, у  которых ФДТ cr in situ в шейке матки выполнена с  фотосенсом, полная регрессия начальных опухолевых изменений достигнута в 87,5% случаев, частичная регрессия зарегистрирована в 2,6% наблюдений, стабилизация и прогрессирование процесса установлены в одинаковом проценте случаев - 3,1%.  Наиболее чаще полной регрессии поддавались изменения в экзоцервиксе (95,4%), тогда как аналогичный эффект лечения при поражении эндоцервикса установлен в  80% случаев  и экзо-эндоцервикса – в  60,4%.  Случаи частичной регрессии, стабилизации и прогрессирования процесса были единичными, при этом поражение эндоцервикса имело место более чем в 2/3  из них.

Таким образом, ФДТ является «минимальным вариантом»  органосохраняющего лечения и позволяет воздействовать на видимые и невидимые очаги начальной опухолевой патологии шейки матки. Если рассматривать эффективность ФДТ в зависимости от расположения cr in situ в шейке матки, то наиболее высокий процент излечения зарегистрирован при поражении злокачественным процессом экзоцервикса (90,9%), тогда как локализация начальных опухолевых изменений в цервикальном канале снижает общий показатель противоопухолевой эффективности лечения. Однако, для статистически достоверного подтверждения этого вывода необходимо дальнейшее накопление данных.

Сравнительный анализ результатов ФДТ сг in situ шейки матки с использованием двух отечественных препаратов  показал более высокую эффективность лечения с фотосенсом по сравнению с фотогемом. Однако, несмотря на повышение цифр доз светового воздействия, полный клинический эффект при применении фотогема был зарегистрирован в существенно меньшем проценте случаев, чем при использовании фотосенса (77% против 87,5%), различия в эффективности между подгруппами статистически недостоверны (р>0,05) (рис. 12).

Рис. 12. Сравнительный анализ противоопухолевой эффективности ФДТ сг in situ шейки матки с ФС фотосенс и фотогем.

Таким образом, при лечении cr in situ шейки матки методом ФДТ с фотогемом и фотосенсом использованы различные световые дозы, значения которых зависели от физико-химических свойств фотосенсибилизаторов, таких как пик лазерного поглощения и глубина проникновения света. Доза световой энергии облучения с фотосенсом фотосенса выбрана с учетом длины волны препарата (670 нм) и составляла 150 Дж/см2, фотогема (630 нм) - 150 Дж/см2. Полная регрессия начальных опухолевых изменений более чем в 2/3 наблюдений и минимальный процент частичной регрессии, стабилизации и прогрессирования процесса свидетельствуют об адекватной начальным опухолевым процессам методике и режимах ФДТ. Более высокие показатели противоопухолевой эффективности фотосенса в лечении начального РШМ по сравнению с фотогемом могут быть объяснены как статистической погрешностью, так и спектрами поглощения этих препаратов, которые определяют максимальную длину волны, влияющей на глубину проникновения лазерного излучения. Наиболее высокая  эффективность ФДТ cr in situ достигнута при поражении экзоцервикса, тогда как отрицательный результат лечения зарегистрирован преимущественно при локализации начальных опухолевых изменений в эндоцервиксе, что снизило общий процент больных с полным противоопухолевым эффектом.  По всей вероятности, в этих случаях имело место недостаточная глубина проникновения света через ткани в силу его отражения, рассеивания или поглощения и анатомических особенностей цервикального канала (продольная складчатость с образованием углублений различной высоты и щелей), что может привести к частичному или полному отсутствию фотохимических реакций между фотосенсибилизатором и лазерным излучением. Одной из причин неэффективности ФДТ интраэпителиального РШМ также может являться недооценка тяжести процесса в цервикальном канале и соответственно - неоптимальный выбор методики и режимов ФДТ. Следовательно, при вовлечении в опухолевый процесс эндоцервикса необходима адекватная оценка распространенности опухолевого процесса неинвазивными и инвазивными методами диагностики.

При длительности наблюдения от 6 мес. до 8 лет (медиана 4,9 лет) рецидивы  дисплазии III ст. и cr in situ имели место  в 1,6% и 4%, соответственно. Показатель 8-летней безрецидивной выживаемости составил 96%. 

Этиологическая структура папилломавирусной инфекции (n=230).

Этиологическая структура папилломавирусной инфекции изучена с целью установления частоты встречаемости высокоонкогенных типов ВПЧ при предраке и начальном РШМ, выявления наиболее распространенных типов папилломавирусов, определения количества наблюдений с моно- и смешанной инфекцией и возрастных особенностей инфицированных женщин.

Высокоонкогенные типы ВПЧ  выявлены у 204 (88,6%) женщин,  у остальных 26 (11,4%), несмотря на наличие у 2/3 из них косвенных морфологических признаков ПВИ (койлоцитоз, двуядерные клетки, дискариоз),  ни один из 12 онкогенных типов не был обнаружен. Скорее всего, отсутствие ВПЧ связано с ложнонегативными результатами анализа, вследствие погрешностей в заборе материала или наличием у больных других типов ВПЧ.

Исследование общей распространенности типов  ВПЧ,  которая  складывается из  суммы частоты встречаемости вируса  в виде монотипа и ассоциации его  с другими типами, выявило значительную долю женщин, инфицированных 16 (59%) типом (p<0,05). Остальные  типы по  частоте распространенности распределились следующим образом: 18 - 12,7%,  31 - 10%,  45 - 7%, 33 - 4,5%, 35 - 3,8%, 56-2,6%, 58 - 0,2% (рис.12).  В  незначительном количестве случаев  идентифицированы 39,48,51,52  типы (0,1%).

Больных, инфицированных двумя и более типами ВПЧ, оказалось достоверно больше (62,8%),  чем  одним типом (37,2%), p=0,000006.  16 тип в  виде монотипа идентифицирован  значительно чаще (73%) по сравнению с 18 (16%), 33 (7%) и 45 (3%) монотипами, различия достоверно значимы (p<0,01).

В возрастной категории до 40 лет больных, инфицированных несколькими типами ППЧ, было  больше (68,6%), чем в группе женщин старшего возраста (45,5%). Данный факт можно связать с более высокой сексуальной активностью в репродуктивном возрасте. Частота встречаемости ВПЧ 16 типа была примерно одинакова у больных репродуктивного, пременопаузального и постменопаузального возрастов, соответственно в 88,2%,  86,7% и 86,3% случаев, что указывает на ведущую этиологическую роль этого типа в развитии  цервикальных неоплазий независимо от возрастных особенностей.

Анализ частоты ассоциации атипических изменений в шейке матки с  ВПЧ  показал присутствие последнего во всех клинических наблюдениях первой (100%)  и четвертой групп (100%), у 103 (85,8%) и  81 (95,2%)  больной второй и третьей групп. Полученные данные подтверждают ведущую роль ВПЧ в индукции вирус-ассоциированных изменений в цервикальном эпителии.  Частота  инфицирования 16 и 18 типами достоверно не зависела  от тяжести морфологических изменений в шейке матки (p<0,05): при дисплазии II cт.- в 44,7%  и 15,7%, соответственно; дисплазии III ст. -  в 47,9% и 21,8%;  начальных опухолевых изменениях -  в 49% и 23,5% (рис13). В ассоциации друг с другом эти типы встречались в 30% клинических наблюдений.

Рис. 13.  Частота встречаемости 16 и 18 типов ДНК  ВПЧ у больных по мере прогрессирования  тяжести  морфологических изменений в  шейке матки 

Множественная папилломавирусная инфекция была характерна как для больных умеренной  и тяжелой дисплазией, соответственно в 62,1%, 70,4% случаев,  так и начальным РШМ (cr in situ- в 70,6%, РШМ 1А1 ст – в 70,1%)  (рис.14 ).

Рис. 14. Показатели инфицирования одним или несколькими типами ВПЧ больных с различной степенью тяжести  морфологических изменений в  шейке матки 

Таким образом,  ассоциация высокоонкогенных генотипов ВПЧ обнаружена в 88,6% наблюдений  с атипическими изменениями от дисплазии II ст. до дисплазии III ст и cr in situ, при этом  наиболее высокий удельный вес занимали 16 (59%)  и 18 (12,8%) типы, остальные  типы (31,45,33 и 35) обнаружены  в меньшем проценте случаев (p<0,05). Полученные  данные совпадают с широкомасштабными эпидемиологическими исследованиями, в которых установлена ведущая роль  в развитии РШМ высокоонкогенных генотипов ВПЧ, среди которых 16 и 18 встречаются в 70% случаев.  Частота множественной инфекции при дисплазии II и III ст, начальном РШМ  достоверно выше по сравнению с моноинфекцией (62,8% против 37,2%) и не зависит от  степени тяжести цервикальных изменений и распространенности начального опухолевого процесса (p<0,05). Отсутствие различий в частоте инфицирования 16 и 18 типами у больных по мере прогрессирования морфологических изменений от умеренной дисплазии до начального рака шейки матки свидетельствует о  высоком риске развития атипических изменений  при персистенции этими типами, (p>0,01).

Оценка противовирусной  эффективности ФДТ шейки матки.

Оценка противовирусной эффективности ФДТ шейки матки в начале работы не входила в задачи исследования, мы преследовали цель  только изучения частоты распространенности высокоонкогенных гентотипов ВПЧ у женщин с предопухолевыми и начальными опухолевыми изменениями в шейке матки. Но когда появились данные об эрадикации ВПЧ, что явилось случайной находкой,  встал вопрос об оценке не только  противоопухолевой, но  и противовирусной эффективности ФДТ шейки матки, а в последующем - и культи шейки матки.

Оценка  противовирусной эффективности ФДТ шейки матки качественным методом (ПЦР)  (n=169)

В группе женщин, у которых ФДТ проведена с фотосенсом (n=104), полная эрадикация ДНК ВПЧ  достигнута у 98 (94,2±1,1%) пациенток,  частичная – у 4-х (3,8±0,3%), противовирусный эффект отсутствовал у  2-х (2±0,2%) женщин (табл.1). Анализ противовирусной эффективности ФДТ в наблюдениях с умеренной дисплазией (96±0,8%), тяжелой дисплазией (94,3±1,5%) и cr in situ (94,2±1,1%) показал отсутствии  значимых различий по количеству случаев с полной эрадикацией ВПЧ (p<0,05)

Табл.2  Оценка противовирусной эффективности ФДТ шейки матки  с фотосенсом.

Группы больных

Критерии противовирусной эффективности

Полная

эрадикация

Частичная

эрадикация

Без эффекта

Дисплазия II ст  (n=25)

24

96±0,8%

1

4±0%

-

Дисплазия III ст  (n=53)

50

94,3±1,5 %

2

3,7±0,3%

1

2±0%

Cr in situ  (n=26)

24

92,4±0,7%

1

3,8±0%

1

3,8±0%

Общее количество

больных  (n=104)

98

94,2±1,1%

4

3,8±0,3%

2

2±0,2%

В группе пациенток, у которых ФДТ шейки матки выполнена с фотогемом (n=65),  полная эрадикация  ВПЧ достигнута у 58 (89,3±1,2%) пациенток,  частичная – у 4 (6,1±0,3%), противовирусный эффект отсутствовал у  3-х (4,6±0,3%) женщин (табл.2). В наблюдениях с тяжелой дисплазией (90±1,5 %) и cr in situ (86,6±0,9%) установлено отсутствие  значимых различий по количеству случаев с полной эрадикацией ВПЧ  (p<0,05).

Табл.2  Оценка противовирусной эффективности ФДТ шейки матки  с фотогемом. 

Группы больных

Критерии противовирусной эффективности

Полная

эрадикация

Частичная

эрадикация

Без эффекта

Дисплазия III ст  (n=50)

45

90±1,5 %

3

6±0,3%

2

4±0,1%

Cr in situ  (n=15)

13

86,6±0,9%

1

6,7±0%

1

6,7±0%

Общее количество больных  (n= 65)

58

89,3±1,2%

4

6,1±0,3%

3

4,6±0,4%

Сроки наблюдения составили от 6 мес. до 8 лет, медиана 4,9 лет. У всех пациенток при отсутствии реинфекции положительный эффект ФДТ сохраняется в течение всего периода наблюдения.

Таким образом, ФДТ шейки матки с отечественными ФС позволяет достичь высоких значений полной эрадикации высокоонкогенных генотипов ВПЧ, что свидетельствует о выраженном противовирусном эффекте лечения по сравнению с альтернативными методами воздействия на ПВИ (диатермо- и радиокоагуляция, криодеструкция, лазерная вапоризация), где процент эрадикации ВПЧ составляет от 7 до 77% (Вишневский А.С, 2002; Рудакова Е.Б.,2004; Мелехова Н.Ю., 2005; Прилепская В.Н.,2007),. Преимуществами метода ФДТ вирус-ассоциированной предопухолевой и начальной опухолевой патологии шейки матки перед хирургическим (ножевая ампутация, лазерная, электро- и радиоволновая конусовидная эксцизия), где рецидивы  заболевания развиваются от 15 до 75% случаев (Подистов Ю.И., 2006; Журкова  В.И., 2010; Case A.S. 2006;  Frega A.2007;  Distefano A.L.,2008;  Ostojic D.V.,2010),  является одновременное патогенетическое воздействие на патологический процесс и ключевой фактор развития рецидивов заболевания – ВПЧ.  Достоверной статистически значимой разницы в результатах полной эрадикации ВПЧ при использовании в качестве ФС фотосенса (94,2±1,1%)  и фотогема (89,3±1,2%)  не выявлено, (p>0,05).  Противовирусный эффект лечения не зависит от  степени тяжести диспластических изменений и распространенности  начального опухолевого процесса, инфицирования одним или двумя и более типами ВПЧ.  Разработанная методика лечения с облучением цервикального канала и полипозиционного воздействия световой энергии на влагалищную порцию шейки матки с  захватом сводов влагалища  является оптимальной для  достижения полной эрадикации ВПЧ. 

Более высокие показатели эрадикации онкогенных типов ПВИ по сравнению с  терапевтическими, хирургическими и  физическими методами воздействия на ВПЧ и отсутствие реактивации инфекции  на протяжении  длительного периода наблюдения,  по всей вероятности, связаны с селективным накоплением фотосенсибилизаторов в клетках, инфицированных ВПЧ, с последующим их прямым фототоксическим  разрушением до базальных и парабазальных  клеточных слоев, в которых происходит репликация вируса. Выраженный противовирусный эффект ФДТ можно объяснить «точечным» воздействием на мультифокальные очаги вирусного поражения не только при клинической, но и субклинической и латентной формах  ПВИ, облучением влагалищной порции шейки матки, переходной зоны и цервикального канала,  уничтожением клеток с интегрированной формой ВПЧ, когда противовирусные препараты не эффективны. В совокупности представленные факты  ведут  к значительному снижению вероятности возникновения рецидивов ПВИ, сокращению продолжительности противовирусной терапии и  значительному снижению экономических затрат по сравнению со стандартными терапевтическими подходами.

Результаты противовирусной эффективности ФДТ  согласуются с  мнением некоторых авторов, которые помимо деструктивного механизма полной эрадикации ВПЧ Gaspard S.,(1995), Stefanaki I., (2003) выделяют и  вирусостатическое действии ФДТ за счет ингибирования ФС ранней фазы вирусного процесса (Gaspard S.,1995; Stefanaki I., 2003). 

Полученные данные противовирусной эффективности ФДТ шейки матки представляют большой интерес в свете доказанной  этиологической роли ВПЧ в развитии рака шейки матки. Это  положение защищено авторским свидетельством на изобретение: «Способ лечения и профилактики рецидивов генитальной папилломавирусной инфекции». Патент на изобретение № 2237500 (2004).

Оценка  противовирусной эффективности  ФДТ культи шейки матки

Высокая противовирусная эффективность ФДТ шейки матки подтолкнуло нас к проведению во втором этапе лечения после высокой конусовидной ампутации шейки матки с противовирусной целью ФДТ культи шейки матки с препаратом аласенс.

Сроки наблюдения к настоящему времени составили от 6 мес. до 4-х лет, медиана 3,2 года.  Полная эрадикация ДНК ВПЧ после ФДТ культи шейки матки  установлена у 33 (94,3± 3,4%)  женщин. Стойкий противовирусный эффект в течение всего периода наблюдения сохраняется у 34 женщин (97,7%). Рецидивы заболевания не  зарегистрированы в таком же проценте случаев и только у одной пациентки (2,3%) через 2 года после завершения  комплексного лечения вирус-ассоциированного преинвазивного РШМ при реинфицировании  развился рецидив заболевания.

Таким образом,  ФДТ культи шейки матки обеспечивает выраженный противовирусный эффект у вирус-позитивных пациенток во втором этапе лечения, что является одновременно и профилактикой развития вирус-ассоциированных рецидивов заболевания. Методика лечения  с облучением оставшейся части цервикального канала после высокой конизации шейки матки,  и полипозиционного воздействия световой энергии на зону резекции с захватом сводов влагалища  позволяет подвергать деструкции субклинические и латентные формы  ПВИ, что ведет к полной эрадикации ВПЧ и опосредованно – профилактике рецидивов заболевания.  Методика лечения с использованием локальной аппликации аласенса (20% мазь)  в дозе 0,1 мг/ см2, времени экспозиции 6 ч и  дозы световой энергии 150 Дж/см2  является оптимальной для достижения положительных результатов эрадикации ВПЧ.  ФДТ может быть рекомендована  с противовирусной целью во втором этапе лечения после ножевой ампутации, лазерной, электро-  и радиоволновой конусовидной эксцизии шейки матки, а также  как альтернативный  диатермо- и радиокоагуляции, криодеструкции, лазерной вапоризации метод  лечения цервикальной ПВИ.

Полученные результаты  противовирусной эффективности  ФДТ с препаратом аласенс – индуктором  синтеза эндогенного протопорфирина IX (ППIX),  согласуются с  мнением некоторых авторов об аккумулировании ППIX ВПЧ-инфицированными клетками, что ведет к фотохимическому разрушению субклинических форм ВПЧ  с невидимой пролиферацией клеток, а это, в свою очередь,  препятствует рецидивированию заболевания (Fehr M.,2001; Hillemans P., 2008; Abdel-Hady E.,2011).

Количественные  методы оценки противовирусной эффективности ФДТ шейки матки.

Количественные методы исследования вирусной нагрузки выполнены с целью изучения активности вирусного генома в стимуляции пролиферации эпителия у больных с цервикальными изменениями от дисплазии II ст. до  начального РШМ (cr in situ), сопоставления значений  вирусной нагрузки с тяжестью диспластических и начальных опухолевых процессов, поиска новых диагностических критериев эффективности ФДТ в лечении ПВИ.

PCR в реальном времени (n=54).

PCR RT в реальном времени позволяет  нормировать  количество вируса на  количество клеток человека,  поэтому  в  качестве  единицы  измерения используется логарифм  копий  ДНК  ВПЧ  на 105 эпителиальных клеток (lg/105 клеток). Клинически малозначимое количество вируса  (<3 lg/105 клеток) имело место только в наблюдениях с  дисплазией II ст. (37,5±%), клинически значимое (< 5 lg/105 клеток) - по одному случаю  с  дисплазией II ст. (12,5±%)  и  cr in situ (7,1±%),  у 10 женщин с дисплазией III ст. (31,3± 2,9%).  Повышенная вирусная нагрузка (>5 lg/105 клеток) зарегистрирована у четырех пациенток с дисплазией II ст. (50±5,4%), у 22 (68,7±3,6%) и 13 (92,9±7,9%) больных  дисплазией III ст. и cr in situ, соответственно (рис.15). 

Рис. 15. Соотношение значений  вирусной нагрузки с тяжестью морфологических

изменений в шейке матки (по данным  ПЦР в реальном времени).

*  клинически малозначимое количество вируса

**  клинически значимое количество вируса

  *** повышенная вирусная нагрузка

Таким образом,  у пациенток с умеренной дисплазией вирусная нагрузка соответствовала значениям от  клинически малозначимого количества вируса до повышенного, тогда как при дисплазии тяжелой степени  и начальном РШМ минимальная концентрация  вирусов не установлена ни в одном случае. В наблюдениях же с дисплазией III ст. и cr in situ наиболее чаще  имела место повышенная вирусная нагрузка -  у 2/3 больных в первом случае и практически у каждой во втором.  Эти данные являются отражением индукции ВПЧ опухолевой трансформации  в клеточном геноме по мере повышения  вирусной нагрузки, что по всей вероятности, связано с трансформирующим потенциалом ВПЧ, ведущем к прогрессированию морфологических изменений в цервикальном эпителии (Молочков В.А., Киселев В.И. и др., 2004; Dhanawada K.R., Garrett L., Smith P. Et.al.,2009). 

  Об увеличивающейся активности вирусного генома по мере  прогрессирования цервикальных изменений от дисплазии II ст. до дисплазии III ст и  cr in situ свидетельствуют числовые характеристики вирусной нагрузки с использованием медианы и квартилей: Ме  [Q 25%; Q 75% ]. При дисплазии II cт  медиана вирусной нагрузки составила  - 1,3х106  [1,9х105; 1,1х107] копий ДНК ВПЧ,  при дисплазии III ст. - 3,4х106  [1,1х105; 3,1х107], сr in situ  - 6,3х106  [5,4х104; 3,1х107] (рис.16). Проверка эмперического распределения показателей вирусной нагрузки на согласие  с законом нормального распределения выявила достоверные различия в этих группах наблюдения, (p<0,05).

Таким образом, активность вирусного генома в стимулировании процессов пролиферации эпителия достоверно увеличивается по мере прогрессирования тяжести цервикальных интраэпителиальных изменений от дисплазии умеренной степени до  сr in situ (p<0,05).

Рис. 16. Показатели вирусной нагрузки у больных с различной степенью тяжести морфологических  изменений в шейке матки (высота столбика соответствует медиане, а значения границ погрешностей соответствуют нижним и верхним квартилям) (по данным ПЦР в реальном времени).

Сравнительный анализ концентрации ДНК ВПЧ до и после ФДТ шейки матки (n=54) показал  отсутствие вирусной нагрузки в 92,6% клинических наблюдений:  у  всех женщин с клинически малозначимым количеством вируса (100%); у 9 пациенток (90±7,8%) с клинически значимым количеством вируса; у 33 (84,6±5,4%) больных с повышенной вирусной нагрузкой.

Метод  Hybrid Capture II (n=90).

  Hybrid Capture II (Дайджен-тест) определяет клинически значимую концентрацию вируса в ткани.  Цифровой результат при этом представляет относительную оценку степени превышения клинически значимого порогового уровня (это порог  оценивается как  концентрация 100 тыс. генокопий/мл или 1 мг/мл). Значения вирусной нагрузки  в группе пациенток с дисплазией II ст. (n=20) варьировали  от 18* до 874*  (средний показатель 395,1 ±11*), дисплазией III ст.(n=40) – от 78* до 2112* (средний показатель  703±57*), и cr in situ (n=30) – от 86* до  2627* (средний показатель - 1224± 86*), где* - концентрация 100 тыс. генокопий/мл.  На основании данных, полученных в ходе исследования,  выявлена нарастающая активность папилломавирусов в стимулировании процессов пролиферации эпителия от дисплазии II ст. до дисплазии III ст и cr in situ (p<0,05). Наиболее высокие показатели концентрации вируса имели место в наблюдениях с множественной инфекцией по сравнению с миксинфекцией. При ассоциации 16 и 18 типов ВПЧ вирусная нагрузка соответствовала более высоким значениям, чем при моноинфицировании этими же типами  (p<0,05).

Исследование концентрации вируса после ФДТ шейки матки показало снижение средних значений с 774±43* до 69±32*: при дисплазии II ст. с 395,1 ±11* до 15±0*,  дисплазии  III ст. – с 703±57* до 65,7±21*, сr in situ  -  с 1224± 86* до 68± 34*(рис.17). Для описания числовых характеристик указанного количественного признака была использована медиана  и квартили: Ме  [Q 25%; Q 75%].

Рис.17. Показатели вирусной нагрузки у больных с различной степенью тяжести морфологических изменений в шейке матки (высота столбика соответствует медиане, а значения границ погрешностей соответствуют нижним и верхним квартилям) до и после ФДТ (по данным  Hybrid Capture II).

Конкурентная ПЦР (n=90)

В основу метода положена амплификация компонентов ДНК в различных концентрациях – от 101 до 106 копий на пробирку: Материалом для исследования являлся цервикальный соскоб, в котором  при типировании методом ПЦР был идентифицирован 16-й тип ВПЧ. Среднее количество ДНК ВПЧ в наблюдениях с дисплазией II ст. составило 2899180±491,5 или 2,9±0,0005х104, что достоверно различается с количеством ДНК ВПЧ  при дисплазии III ст (5487562,3±3567898,3 или 5,4±0,4 х106) и cr in situ (5643548,4±2884531,2 или 5,6±0, 3х106),  (p<0,05). Достоверных отличий числа копий ДНК ВПЧ при дисплазии III ст и cr in situ не получено (p>0,05). Таким образом, с углублением морфологической перестройки тканей  от дисплазии IIст. до дисплазии III ст. и cr in situ отмечается увеличение числа копий вирусной ДНК 16-го типа (рис.18). Полученные данные корреляции количества вирусной ДНК с тяжестью морфологических изменений в шейке матки совпадают с мнением  Троицкой О.Г. (2008).

Рис. 18.Среднее количество копий ДНК при различных гистологических диагнозах (n=90).

Отрицательные значения вирусной нагрузки после ФДТ шейки матки достигнуты в 96,3% наблюдений, при этом средние количества копий ДНК в случаях с продолжающейся персистенцией 16-го типа (3,7%) снизились от максимальных до минимальных значений независимо от степени морфологических изменений в тканях  (табл.3).

Табл. 3. Количество ДНК ВПЧ в  различныхй по морфоструктуре цервикальных поражениях.

Гистологический диагноз

Число случаев

Среднее число копий ДНК

(М±m)

Среднее число копий ДНК

(М±m%)

до ФДТ

после ФДТ

Дисплазия II

20

2899180±491,5*

2,9±0,0005х10 4

0,2±0,3х10 4

Дисплазия III

65

5487562,3±3567898,3 *

5,4±0,4 х10 6

0,8±0,2 х10 4

Cr in situ

35

5643548,4±2884531,2

5,6±0, 3х10 6

0,91±0, 3х10 4

*p <0,05.

Таким образом, исследование вирусной нагрузки выполнено  несколькими методами количественного анализа (ПЦР в реальном времени, Hybrid Capture II, конкурентная ПЦР), результаты каждого из которых свидетельствуют о достоверно увеличивающейся активности вирусного генома в стимулировании процессов пролиферации эпителия по мере нарастания тяжести морфологических изменений в шейке матки. Эти данные  позволяет  рассматривать вирусную нагрузку как один из прогностических факторов клинически значимой инфекции с высоким риском индуцирования вирус-ассоциированной патологии  в цервикальном эпителии.

Оценка противовирусной эффективности ФДТ, выполненная  методами молекулярно-биологической детекции ДНК, которыми в настоящее время располагает практическое здравоохранение (ПЦР в реальном времен, Hybrid Capture II, конкурентная ПЦР), показала, что количественный анализ вирусной нагрузки можно рассматривать в качестве диагностического критерия при контролировании  эффективности лечения ПВИ. 

Обнаружение вирусной нагрузки во всех наблюдениях с дисплазией II, дисплазией III ст и cr in situ  свидетельствует об интегративной форме жизнедеятельности вируса, когда необходимы деструктивные методы лечения, воздействующие на всю толщу эпителиального пласта и разрушающие его до базальной мембраны с резервуаром вирусных копий.

Наиболее активная пролиферация эпителия имела место  при инфицировании 16,18 типами, что свидетельствует о  наиболее выраженном онкогенном потенциале этих штаммов вируса. Персистенция 16 и 18 монотипов  имеет менее высокие значения вирусной нагрузки, чем при  ассоциации этих типов между собой  или с другими типами.

Сохранение практически у всех женщин на протяжении длительного периода наблюдения противовирусного эффекта ФДТ, по всей вероятности,  объясняется методикой облучения шейки матки, позволяющей воздействовать не только на  физический статус вируса, но и его вирусную нагрузку,  что минимизирует риск активации вирусного процесса после излечения.

Метод хромогенной  in situ гибридизации  (n=46).

Задачей этого фрагмента исследования являлась оценка противоопухолевой и противовирусной эффективности  ФДТ у больных с  дисплазией III ст. и cr in situ на основании сравнительного анализа результатов хромогенной  in situ гибридизации в биоптатах шейки матки, выполненных до и через один год после лечения. Морфоструктура цервикальных поражений  в 30 (65,2%) гистологических срезах тканей  соответствовала дисплазии тяжелой степени и в  остальных 16 (34,8%) - cr in  situ. Детекция ДНК ВПЧ осуществлена на основании результатов регистрации положительного сигнала с зондами к 16 и 18 типам, которые  были обнаружены в 90-100% клеток. ФДТ шейки матки во всех наблюдениях выполнена с ФС фотогем (3 мг/кг) и дозой света 150-200 Дж/см2. Полная регрессия очагов тяжелой дисплазии установлена в 28 (93,3%) и сr in situ – 13 (81,2%) клинических наблюдениях. Полная эрадикация ДНК ВПЧ 16 и 18 типов зарегистрирована в 42 (91,3%) биоптатах шейки матки на основании отсутствия положительного сигнала с зондами (0% против 90-100%) (табл.4).

. Табл.4. Сравнительный анализ результатов детекции ДНК ВПЧ  методом СISH в биоптатах шейки матки до и после ФДТ шейки матки.

Детекция ДНК ВПЧ до ФДТ

90-100%

Детекция ДНК ВПЧ после ФДТ (%)

0

1-10

11-15

40-50

Инфицирование 16 и 18 типами

(n= 46)

42

(91,3%)

2

(4,4%)

2

(4,4%)

1

(2,2%)

Таким образом, достоверность противоопухолевой и противовирусной эффективности ФДТ шейки матки подтверждена методом СISH, при выполнении  которого артефакты исключены за счет  методики нанесения зонда прямо на образец с генетическим материалом. 

Осложнения после ФДТ шейки матки

Период времени после ФДТ шейки матки в целом характеризовался низкой частотой клинически значимых осложнений.  В 7 наблюдениях (4,1%), в которых ФДТ шейки матки выполнена с фотосенсом (0,3 мг/кг),  зарегистрировано укорочение  влагалищной порции шейки матки  до сводов влагалища в сроки наблюдения от 6 до 9 мес.  В этих клинических ситуациях лечение проведено по поводу дисплазии III ст. и carcinoma in situ, в связи с чем  была использована максимальная доза лазерного облучения - 150 Дж/см2. При сравнительном визуальном и бимануальном осмотрах до (рис.19)  и после лечения (рис.20) создавалось впечатление о выполнении высокой конизации шейки матки на фоне сохраненного объема надвлагалишной порции, что подтверждено  эхографическим исследованием.

Рис. 19.  Шейка матки до ФДТ: А – осмотр шейки матки в зеркалах:  1. начальные опухолевые изменения в цервикальном эпителии;  Б - трансвагинальное эхографическое исследование (L- продольное сечение):  1. продольный размер;  2. наружный маточный зев; 3. внутренний маточный зев.

Рис.20.  Шейка матки после ФДТ: А – осмотр шейки матки в зеркалах:  1. цервикальный эпителий без атипических изменений; 2 – маточный зев. Б - трансвагинальное эхографическое исследование (L- продольное сечение):  1.- продольный размер;  2.- наружный маточный зев; 3 -. внутренний маточный зев.

Данное осложнение, по нашему мнению, развилось в результате подведения к  шейке матки  большей  чем 150 Дж/см2 дозы световой энергии в результате наложения полей светового воздействия при полипозиционной методике облучения, что привело к выраженным повреждениям подлежащих и окружающих тканей в зоне лечения. 

Превышением дозы светового воздействия в области маточного зева во время сеанса ФДТ с фотосенсом (0,3 мг/кг)  объясняется и развитие такого осложнения у 2 (1,1%) женщин с предраком и начальным РШМ как стеноз цервикального канала в нижней его трети с полной атрезией наружного маточного зева (рис.21).  Частота этого осложнения статистически сопоставима с таковой при использовании альтернативных методов органосохраняющего лечения предопухолевой и начальной опухолевой патологии  шейки матки (хирургические и физические методы) (p<0,05).

Рис. 21.  Стеноз наружного маточного зева: 1. наружный маточный зев.

Таким образом, доза облучения шейки матки свыше 150 Дж/см2 при использовании в качестве ФС фотосенса ведет к укорочению шейки матки до влагалищных сводов, что является осложнением  у женщин фертильного возраста. Однако, такой клинический эффект  рассматривается и как  альтернативный вариант лечения предопухолевой и начальной опухолевой патологии шейки матки у пациенток с законченной репродуктивной функцией. Данное положение защищено авторским свидетельством на изобретение: «Способ консервативного лечения и профилактики рецидивов вирус-ассоциированного предрака и раннего рака шейки матки». Патент на изобретение № 2394616 (2010).

Репродуктивная функция у женщин после ФДТ шейки матки и культи шейки матки

Наиболее значимой у пациенток, перенесших органосохраняющее лечение, представляется оценка репродуктивной функции, включающая в себя  возможность женщины самостоятельно забеременеть или с применением высоких репродуктивных технологий (ВРТ), сроки наступления беременности, ее течение, внутриутробное состояние плода, пути родоразрешения  и  здоровье будущего ребенка. Все эти факторы следует учитывать при оценке эффективности  и целесообразности применения того или иного метода  органосохранного  лечения.

Всем  пациенткам в течении 1-1,5 лет после лечения  с противозачаточной целью было рекомендовано применение  гормональных и барьерных методов контрацепции. Планировать беременность разрешалось только после  констатации факта излечения основного заболевания и полной эрадикации ДНК ВПЧ.

Беременность наступила у 131 женщины (89,7±3,6%), из их числа у 121 самостоятельно и у 10 - с помощью высоких репродуктивных технологий  по поводу бесплодия, но не связанного с анатомическим и функциональным состоянием шейки матки  после лечения. У 2-х (1,5%) женщин был осуществлен артифиционный аборт, не связанный  с онкологическими показаниями, а по желанию женщины.  Обращает на себя внимание низкий процент угрозы прерывания беременности (1,5%), поздних выкидышей (0,8%) и  преждевременных родов (0,8%), который не отличается от аналогичного показателя в популяции, что указывает на сохранение  анатомо-функциональной целостности шейки матки. Большое количество естественных родоразрешений (80,3±3,5%) стало возможным из-за отсутствия рубцовых изменений в шейке матки после лечения фотоповреждающего характера (рис.22).

Оперативное родоразрешение выполнено  22 (19,7±0,5%) женщинам, что  сопоставимо с аналогичным показателем в популяции.  Кесарево сечение осуществлено только по акушерским показаниям (рубец на матке, слабость родовой деятельности, крупный плод, полное предлежание плаценты, миопия высокой степени и т.д.), Следует отметить, что  ни в одном случае беременность не явилась провоцирующим фактором возобновления выраженного диспластического и опухолевого процесса. Данный факт свидетельствует о полном излечении после проведенного  лечения, так как известно, что возникновение беременности на фоне существующего злокачественного  процесса крайне отрицательно сказывается на его течении и последующем прогнозе (Новикова Е.Г., 2000).

Рис.22. Реализация репродуктивной функции у женщин после ФДТ шейки и культи шейки матки.

Для оценки непосредственных результатов ФДТ шейки матки, как органосохраняющего метода, представляется целесообразным ввести новый термин – показатель сохранения анатомо-функциональной целостности шейки матки, который, по сути, и отражает ее состояние, не препятствующее  реализации репродуктивной функции. Количественно этот показатель  представляет собой процент пациенток после ФДТ, у которых отсутствуют осложнения со стороны шейки матки. Одновременно он  характеризует и точность выполнения методики  фотодинамического воздействия на шейку матки (доза препарата, время экспозиции, доза света и пути ее подведения). В настоящем исследовании показатель сохранения анатомо-функциональной целостности шейки матки после ФДТ составил - 95,4% (рис.23 ).

Рис.23 Показатель сохранения анатомо-функциональной целостности шейки матки  у пациенток после ФДТ.

 

В условиях высокой распространенности генитальной ВПЧ-инфекции участились случаи ее перинатальной передачи младенцам, рожденных от инфицированных матерей,  в результате восходящей инфекции трансплацентарным путем и аспирации околоплодных вод, цервикального и вагинального секрета при естественном родоразрещении. Фотодинамическая эрадикация высокоонкогенных генотипов ВПЧ  у женщин перед реализацией репродуктивной функции является профилактикой осложненного течения беременности и развития у детей вирус-ассоциированных заболеваний верхних дыхательных путей. Такой эффект лечения ведет  не  только к оздоровлению населения, но,  и будущего поколения, что  является одной из основных государственных программ в области здравоохранения.

ВЫВОДЫ

1)  ФДТ вирус-ассоциированого предрака и начального РШМ  с отечественными фотосенсибилизаторами (фотогем, фотосенс) является «минимальным вариантом» органосберегающего лечения с  одновременным противоопухолевым и противовирусным воздействием.

2. Разработанная методика ФДТ вирус-ассоциированного предрака и начального РШМ, заключается в облучении цервикального канала на всем его протяжении и всей влагалищной поверхности шейки матки,  что позволяет селективно разрушить  видимые и невидимые очаги предопухолевой и опухолевой патологии.

3. ФДТ дисплазии II ст. шейки матки  с  использованием фотосенса (0,3 мг/кг)  и дозы  света 100 Дж/см2 позволяет достичь излечения у 100% женщин независимо от локализации атипических изменений в экзо- или эндоцервиксе.

4. В группе женщин с дисплазией III ст. шейки матки  противоопухолевый эффект ФДТ при применении фотосенса (0,3 мг/кг) и фотогема (3,0 мг/кг)  с  дозой световой энергии 150 Дж/см2 составил  92,5%. Высокая эффективность лечения  зарегистрирована при  поражении экзоцервикса (96,8%), экзо-эндоцервикса (90%) и несколько ниже - эндоцервикса (85,1%). Высокие показатели излечения получены независимо от использованных  ФС:  в 95,2% - при фотосенсе, в 90 % - при фотогеме, различия статистически не достоверны (p>0,05).

5.  В группе женщин с cr in situ шейки матки при применении фотосенса (0,3 мг/кг)  и фотогема (3,0 мг/кг), световых доз  200 Дж/см2 и 150  Дж/см2, соответственно,  противоопухолевый эффект составил 80,7%. Отмечена разница в достижении полной регрессии в зависимости от используемых препаратов (при фотосенсе - 87,5%, при фотогеме -  77%) и локализации неопластического процесса в шейке матки – от 93,9% в эктоцервиксе до 62,5% в эндоцервиксе.

6. Этиологическая роль ВПЧ  в цервикальном канцерогенезе подтверждена идентификацией у 88,6% женщин с предраком и начальным РШМ высокоонкогенных генотипов ВПЧ (16,18,31,33,35,45, 56,58). Наиболее  значимый удельный вес  среди них  занимают 16 (59%)  и 18 (12,8%) типы, остальные типы (31,45,33,35) встречаются в меньшем проценте случаев: 10%, 7%,  4,5%, 3,8%.  Полученные  результаты  соответствуют широкомасштабным эпидемиологическим исследованиям, в которых установлена ведущая роль в цервикальном  канцерогенезе  16 и 18 типов ВПЧ (70%).

  7. Частота  инфицирования 16 и 18 типами достоверно не зависит от: а)  тяжести морфологических изменений в шейке матки б) репродуктивного, пре – и постменопаузального возраста: 88,2%,  86,7% и 86,3%, соответственно. 

  8. Значения вирусной нагрузки, определяемой методами  ПЦР RT, Hybrid Capture II, конкурентной ПЦР, достоверно увеличиваются по мере нарастания тяжести цервикальных изменений (дисплазия II ст. – 395,1`±11*, дисплазия III ст. -703±`57*, cr in situ - 1224±`86*, где * -1 единица равна 100 тыс. генокопий на 1 мг/мл), что позволяет рассматривать  этот показатель как  прогностический фактор клинически значимой инфекции с высоким риском индуцирования вирус-ассоциированной патологии, (p<0,05).  Вирусную нагрузку можно использовать в качестве диагностического критерия при контролировании  эффективности противовирусной терапии. 

9. ФДТ культи шейки матки обеспечивает выраженный противовирусный эффект (94,3%) у ВПЧ-позитивных пациенток во втором этапе лечения после высокой ножевой конизации шейки матки, что опосредованно ведет к профилактике рецидивов заболевания.  Разработанная методика лечения с аласенсом  позволяет подвергать деструкции не только клинические, но и субклинические и латентные формы  ПВИ, что ведет к полной эрадикации ВПЧ.  ФДТ  может быть рекомендована  с противовирусной целью после хирургического лечения (ножевая ампутация, лазерная, электро- и радиоволновая конусовидная эксцизия шейки матки) и как  альтернативный  метод деструктивным воздействиям (диатермо- и радиокоагуляции, криодеструкции, лазерной вапоризации).

10. Высокая степень эрадикации высокоонкогенных генотипов ВПЧ, независимо от используемых ФС (при фотосенсе 94,2±1,1%, фотогеме - 89,3±1,2%) и тяжести диспластических изменений, включая начальные формы РШМ, длительность наблюдения (медиана 5 лет), ведет к минимальному развитию рецидивов заболевания cr in situ (4%) и дисплазии III ст. (1,6%), что позволяет рассматривать ФДТ  в качестве вторичной профилактики РШМ у вирус-позитивных женщин.

  11.  Низкий процент угрозы прерывания беременности (7%), поздних выкидышей (0,8%), преждевременных родов (0,8%) не отличающийся от  аналогичных показателей в  популяции,  а также  возможность родоразрешения через естественные родовые пути при отсутствии рубцовых изменений после лечения свидетельствуют  в целом о сохранении анатомической и функциональной целостности шейки матки после ФДТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) ФДТ шейки матки с ФС фотосенс и фотогем показана всем женщинам с вирус-ассоциированной дисплазией II-III ст. и cr in situ шейки матки.

2) Освоение метода ФДТ шейки матки рекомендуется после прохождения обучения в учебных центрах с последующей выдачей  сертификата специалиста.

3) При отборе пациенток для ФДТ шейки матки следует исключить сопутствующую тяжелую гинекологическую и негинекологическую патологию, учитывать возможность пациентки соблюдать длительный световой режим: ношение солнцезащитных очков и ограничение пребывания на солнце в дневное время (особенно в солнечную погоду), использование солнцезащитных мазей, прием антиоксидантных препаратов. 

4) Для определения показаний к  ФДТ шейки матки необходима  комплексная оценка результатов кольпоскопии, цервикоскопии, качественных и количественных методов детекции ДНК ВПЧ, морфологического исследования и данных УЗИ.

5) Методика ФДТ шейки матки состоит в облучении цервикального канала торцевым цилиндрическим  диффузором длиной 1-3 см и влагалищной порции шейки матки с применением полипозиционной методики  воздействия макролинзой  со световым пятном 1-2 см в диаметре. Цилиндрический диффузор  должен быть установлен по всей длине цервикального канала, макролинза - строго перпендикулярно к поверхности шейки матки во избежании наложения  полей светового воздействия, что может привести к нежелательным осложнениям (стеноз маточного зева, укорочение влагалищной порции шейки матки). 

6)  Для фотосенса  рекомендованная доза препарата должна соответствовать  0,3 мг/кг, время экспозиции для  24ч,  доза светового воздействия при дисплазии II ст. - 100 Дж/см2,  дисплазии III ст и cr in situ - 150 Дж/см2, сроки соблюдения светового режима - от 2 до 2,5 мес. Для фотогема рекомендованная доза препарата должна соответствовать  3,0 мг /кг, время экспозиции для  48ч,  доза светового воздействия при дисплазии  III ст. и cr in situ  150 Дж/см2 и 200 Дж/ Дж/см2, соответственно.,  сроки соблюдения светового режима -  от 1,5 до 2 мес.

7)  ФДТ шейки матки с препаратами фотогем и аласенс  можно проводить как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. ФДТ с фотосенсом, учитывая необходимость выполнения перед лечением премедикации  наркотическими  и ненаркотическими анальгетиками с целью профилактики развития болевого  синдрома, рекомендуется проводить в стационарных условиях. 

8)  Показанием к ФДТ культи шейки матки является идентификация высокоонкогенных генотипов ВПЧ через 3-4 нед.  после хирургического лечения в органосохраняющем объеме. Интервал времени между двумя этапами лечения составляет 4-5 нед. Препарат аласенс в виде 20% мази в дозе 0,1 мг/см2 аппликационно наносится на культю шейки матки за 6 ч до лазерного облучения с применением световой дозы – 150 Дж/см2. Методика облучения культи шейки матки  заключается в лазерном воздействии на цервикальный канал и  влагалищную порцию культи органа с применением полипозиционной методики облучения с захватом сводов влагалища. Сроки соблюдения светового режима составляют  48 ч. 

9) При идентификации высокоонкогенных генотипов ВПЧ (16,18,31,33,35,45) и ассоциации их с цервикальными неоплазиями показано определение  вирусной нагрузки одной из методик молекулярно-биологической детекции ДНК ВПЧ: ПЦР RT, Hybrid Capture II, конкурентная ПЦР - с целью  оценки активности вирусного генома и использования этого показателя в  качестве контроля эффективности противовирусного лечения и последующего мониторинга.

  10) В течении первого года наблюдения рекомендуется обследование пациенток каждые 3 мес. с выполнением расширенной кольпоскопии, цитологического и вирусологического исследования. В течение последующего года  интервалы между обследованиями могут быть увеличены до 6 месяцев, далее обследование проводится 1 раз в год.

  11) Женщинам, у которых в результате фотодинамического воздействия  достигнута полная регрессия диспластических и начальных опухолевых изменений в шейке матки, беременность показана  после достижения полной эрадикации ВПЧ. При отсутствии акушерской патологии роды показано  вести через естественные родовые пути.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Трушина О.И. - Фотодинамическая терапия  предрака и начального рака шейки матки/ Е.Г. Новикова,  О.И. Трушина,  Е.В. Филоненко  – Материалы научно-практической конференции «Современные технологии в клинической медицине», посвященной 85-летию со дня основания института. - Санкт-Петербург, 2003г.:  стр.212.
  2. Трушина О.И. - Фотодинамическая терапия  предрака и начального рака шейки матки/ Е.Г. Новикова, О.И. Трушина, В.В.Соколов, Е.В. Филоненко  – Материалы научно-практической конференции «Новые диагностические  и лечебные  технологии в онкологии» Томск, 2003: стр. 156.
  3. Трушина О.И. – Photodynamic therapy of oncological pathology of uterine cervix/ E.G. Novicova, O.I. Trushina , V.V.  Socolov, E. V. Filonenco– Esgo 10th Biennial Meeting: Edinburg, Scotland,  2004:  p.198. 
  4. Трушина О.И. - Способ лечения и профилактики рецидивов генитальной папилломавирусной инфекции/ В.И. Чиссов, Е.Г. Новикова , В.В.Соколов, Е.В. Филоненко, О.И. Трушина Патент на изобретение № 2237500, Бюллетень изобретений №28 Москва, 2004.
  5. Трушина О.И. – ФДТ в лечении онкологической патологии шейки матки/ О.И. Трушина, Е.Г. Новикова, В.В.Соколов, Е.В. Филоненко  – Материалы научно-практической конференции онкологов России «Современные подходы к диагностике и лечению гинекологического рака» - Москва, 2004: стр. 28.
  6. Трушина О.И. – Фотодинамическая терапия в лечении онкологической патологии шейки матки/ О.И. Трушина, Е.Г. Новикова, В.В.Соколов, Е.В. Филоненко  – Материалы I Российского Конгресса «Генитальные инфекции и патология шейки матки» -  Москва,  2004:  стр. 178.
  7. Трушина О.И. – Фотодинамическая терапия в лечении онкологической патологии шейки матки/ Е.Г. Новикова, О.И. Трушина, В.В.Соколов, Е.В. Филоненко – Материалы научно-практической конференции «Современное состояние  и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии» - Томск,  2004: стр.157.
  8. Трушина О.И. – Фотодинамическая терапия предрака и начального рака шейки матки/ О.И. Трушина, Е.Г. Новикова, В.В.Соколов, Е.В. Филоненко  – Материалы VI Всероссийского съезда онкологов - Челябинск, 2004:  стр. 189.
  9. Трушина О.И. - Photodynamic therapy of tumor-associated pathology of uterine cervix/ E.G. Novicova, O.I. Trushina, V.V. Soкolov, E.V. Filonenco – Current Research on Laser Use in Oncology: 2000-2004-  2005, Vol. 6, .No 36 ISSN 1605-7422. р. 1-6.
  10. Трушина О.И. – Photodynamic therapy of virus-associated oncological pathology of uterine cervix/ E.G. Novicova, O.I. Trushina,  V.V. Socolov, Е.V. Filonenco – 10th World Congress of the International  Photodynamic  Accosiation – Munhen,  Germany, 2005: p. 36.
  11. Трушина О.И. – Photodynamic therapy of virus-associated oncology pathology of uterine cervix/ O.I. Trushina , E.G. Novicova, V.V. Socolov, E.V. Filonenco – Esgo 14 th Biennial Meeting -  Istanbul, Turkey, 2005: p. 286.
  12. Трушина О.И. – Использование серологического опухолевого маркера SCC в мониторинге больных раком шейки матки/ Н.С. Сергеева, О.Б.Дубовецкая, Н.В. Маршутина, Е.Г. Новикова, Л.В. Демидова, О.И. Трушина – Практическое пособие –  Москва, 2005: 22 стр.
  13. Трушина О.И. - Роль папилломавирусной инфекции в генезе рака шейки матки/  О.И. Трушина, Е.Г. Новикова  - Российский онкологический журнал №1.   Москва, 2005: стр. 45-51.
  14. Трушина О.И. - Флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия предопухолевой патологии и начальной формы рака шейки матки/ Е.Г. Новикова, О.И. Трушина, В.В. Соколов, Е.В. Филоненко.- Российский онкологический журнал №6 - Москва, 2005: стр. 28-33.
  15. Трушина О.И. - Состояние антиоксидантной  и иммунной систем организма с токсикозом,  индуцированным злокачественным процессом и противоопухолевым лечением/ Е.П. Немцова,  О.А. Безбородова, Р.И. Якубовская, А.В. Чайка, С.К. Джубалиева, Л.В. Демидова, Н.В. Эделева, О.И. Трушина, В.Д. Мокина, В.И. Чиссов Российский онкологический журнал  № 5 Москва, 2006: стр. 27-33.
  16. Трушина О.И. – Фотодинамическая терапия предрака и начального рака шейки матки/ Е.Г. Новикова, О.И. Трушина, В.В.Соколов, Е.В. Филоненко  – Материалы VI Всероссийского съезда онкологов  «Современные технологии в онкологии»  Ростов-на-Дону,  2005:  стр.112.
  17. Трушина О.И. - Фотодинамическая терапия цервикальной онкологической патологии, обусловленной папилломавирусной инфекцией/ Е.Г. Новикова , О.И. Трушина, В.В.Соколов, Е.В. Филоненко Российский Вестник акушер-гинеколога  №6 Москва, 2005:  стр. 30-34.
  18. Трушина О.И. – Идентификация ДНК вируса папилломы человека при фотодинамической терапии предрака и начального  рака шейки матки/ Л.Э. Завалишина, Е.Г. Новикова, Г.А. Франк, Ю.Ю. Андреева, О.И. Трушина – Материалы Всероссийской научно-практической  конференции, посвященной 60-летию онкологической службы Республики Татарстан и 60-летию кафедры онкологии и хирургии Казанского государственной медицинской академии "Онкология сегодня. Успехи и перспективы"- Казань, 2006: стр. 56.
  19. Трушина О.И. - Органосохраняющие и функционально-щадящие методы лечения в онкогинекологии/ Е. Г. Новикова, О. В. Чулкова, В. А. Антипов, Е.А. Ронина, О.И. Трушина – Пособие для врачей – Москва, 2006:  19. стр.
  20. Трушина О.И. – Предрак и начальный рак шейки матки – возможности фотодинамической терапии/ О.И. Трушина,  Е.Г. Новикова, В.В.Соколов – Материалы X Российского  онкологического конгресса - Москва, 2006:  стр.  223-224.
  21. Трушина О.И. – Сравнительный анализ состояния фотодинамической терапии на состояние антиоксидантной и иммунной систем у больных  с предраковыми изменениями шейки матки/ О.И.Трушина, Е.Г. Новикова, Е.Р. Немцова - Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ-  Баку,2006 г: стр. 231.
  22. Трушина О.И. – Фотодинамическая терапия в лечении генитальной папилломавирусной инфекции/ Е.Г. Новикова, О.И. Трушина, В.В. Соколов, Е.В. Филоненко – Материалы Всероссийского съезда онкологов «Новые препараты в онкологии» - Подмосковье,2006:  стр. 159.
  23. Трушина О.И. – Фотодинамическая терапия онкопатологии шейки матки с применением фотосенсибилизатора фотосенс/ О.И. Трушина, Е.Г. Новикова, В.В. Соколов – Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ- Баку, 2006:  стр. 231.
  24. Трушина О.И. – Photodynamic therapy (PDT) of Uterine Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN  I-III)/ E.G. Novicova, O.I. Trushina ,  V.V. Socolov, E.V. Filonenco, V.I., Chissov, S.G. Kuzmin, G.N. Vorozhtsov - 11th World Congress of the International  Photodynamic  Accosiation - Shanghai,  China, 2007:  p. 167. 
  25. Трушина О.И. – Photodynamic therapy CIN II-III  of the uterine cervix/ O.I. Trushina , E.G. Novicova, V.V. Socolov, E.V. Filonenco –Esgo 15 th Biennial Meeting -  Berlin,  Germany, 2007: p. 297.
  26. Трушина О.И. - Детекция ДНК вируса папилломы человека при фотодинамической терапии  предрака и начального рака  шейки матки/ О.И. Трушина, Л.Э. Завалишина, Е.Г. Новикова, Ю.Ю. Андреева, Г.А. Франк - Российский онкологический журнал №2   Москва, 2007:  стр. 24-26.
  27. Трушина О.И. – Разработка методики аутофлуоресцентной диагностики предопухолевой патологии в гинекологии/ В.В. Смирнов, Е.Г. Новикова , И.А. Аполихина, О.И. Трушина, Е.Д. Денисова, Н.Н. Булгакова, К.А. Верещагин–Сборник тезисов научной конференции по итогам 2007 г. в рамках программы президиума РАН «Фундаментальные науки – медицине» -  Москва,  2007:  стр. 84-85
  28. Трушина О.И. – Фотодинамическая терапия - новый подход в органосохраняющем лечении вирус-ассоциированного предрака и начального рака шейки матки/ О.И. Трушина, Е.Г. Новикова, В.В.Соколов – Материалы XI Российского онкологического конгресса – Москва, 2007:  стр.  93-96.
  29. Трушина О.И. – Anti-tumor  and  anti-viral efficacy of  photodynamic therapy for treatment of virus-associated precancer and non-invasive cervical cancer/ E.G. Novikova, O.I. Trushina, V.V. Sokolov, V.I. Chissov, G.N. Vorozhtsov– EPPM-11-st confererence of the European Platform for  Photodynamic medicine -  Brikston, Italy, 2008: p. 345.
  30. Трушина О.И. – Photodynamic therapy of virus-associated oncological pathology of uterine cervix/ E.G. Novikova, O.I. Trushina , V.V. Sokolov – EPPM-11-st confererence of the European Platform for  Photodynamic medicine -  Dubrovnik, Croatia, 2008: р.  48.
  31. Трушина О.И. – Photodynamic therapy at the treatment of  virus-associated precancer and non-invasive cervical cancer of cervix uterine/ E.G. Novikova, O.I. Trushina , V.V. Sokolov – IGCS 2008 12th Biennial meeting International  Gynecologic Cancer Society – Bangkok, Thailand,  2008: p. 58.
  32. Трушина О.И. - Photodynamic therapy of virus-associated precancer and early stages cancer of cervix uteri/ O.I. Trushina , E.G. Novikova, V.V. Sokolov, E.V. Filonenko, V.I. Chissov, G.N. Vorozhtsov - Photodiagnosis and Photodynamic Therapy”.  – London, UK, 2008, Vol. 5,  № 4: р. 256-259.
  33. Трушина О.И. – Photodynamic therapy of virus-associated precancer and non-invasive cervical cancer of cervix uterine/ O.I. Trushina, E.G. Novikova, V.V. Sokolov, E.V. Filonenko, V.I. Chissov, G.N. Vorozhtsov – The World Association of Laser Therapy -  North West Province, South Africa,  2008:  p.48.
  34. Трушина О.И. – Идентификация ДНК вируса папилломы человека при фотодинамической терапии предрака и начального  рака шейки матки/ О.И. Трушина, Л.Э. Завалишина, Е.Г. Новикова, Г.А. Франк, Ю.Ю Андреева – Материалы Всероссийской научно-практической  конференции, посвященной 60-летию онкологической службы Республики Татарстан и 60-летию кафедры онкологии и хирургии Казанского государственной медицинской академии "Онкология сегодня. Успехи и перспективы" -Казань, 2008:  стр. 43-45.
  35. Трушина О.И. – Может ли ФДТ расширить возможности  органосохраняющего лечения предрака и начального рака шейки матки/ Е.Г. Новикова, О.И. Трушина,  В.В. Соколов – Материалы научно-практической конференции – Краснодар, 2008: стр. 76.
  36. Трушина О.И. – Противовирусная и противоопухолевая эффективность ФДТ  при раннем раке шейки матки/ О.И. Трушина, Е.Г. Новикова, В.В.Соколов, В.И. Чиссов, Г.Н. Ворожцов, Е.А. Лукьянец, С.Г. Кузьмин  – Материалы Научно-практической  конференции по научно-технической Программе  Правительства Москвы «Разработка и практическое  освоение  в здравоохранении новых методов и средств профилактики, диагностики и лечения онкологических, инфекционных и других опасных заболеваний – Москва, 2008: стр. 31.
  37. Трушина О.И. – Может ли ФДТ являться альтернативным методом органосохраняющего лечения предрака и начального рака шейки матки/ Е.Г. Новикова, О.И. Трушина,  В.В.Соколов – Материалы III Научно-практической конференции врачей онкологов Федерального медико-биологического агентства «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии в системе ФМБА России» - Москва, 2008: стр.71.
  38. Трушина О.И. – ФДТ как патогенетическое лечение предрака шейки матки/ О.И. Трушина, Е.Г. Новикова  – Материалы 1-ой Международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее. Скрининг и профилактика РШМ» - Москва, 2008: стр.  74.
  39. Трушина О.И. - Фотодинамическая  терапия  пятилетний опыт лечения вирус-ассоциированного предрака и начального рака шейки матки/ О.И. Трушина, Е.Г. Новикова, В.В.Соколов, Е.В. Филоненко  Хирург № 6 Москва, 2008:  стр. 19-24.
  40. Трушина О.И. – Фотодинамическая терапия - длительный  опыт лечения вирус-ассоциированного предрака и начального рака шейки матки/ Е.Г. Новикова, О.И. Трушина – V-съезд онкологов и радиологов стран СНГ- Ташкент, Узбекистан,  2008:  стр. 188.
  41. Трушина О.И – PDT: six years experience of treatment of HPV-associated cervical lesions/ O.I. Trushina , E.G. Novikova, V.V. Sokolov, E.V. Filonenko, V.I. Chissov - 25th International papillomavirus Conferrence –Malmo, Sweden, 2009: p. 279.
  42. Трушина О.И. – Photodynamic therapy of oncological pathology of uterine cervix/  E.G. Novikova, O.I. Trushina, V.V. Sokolov, E.V. Filonenko,  V.I. Chissov, G.N. Vorozhtsov - The 2th Conference of The European Platform for Photodynamic Medicine -Wroclaw, Poland, 2009:  р. 87.
  43. Трушина О.И. - Противовирусная и противоопухолевая эффективность ФДТ при предраке и раннем раке шейки матки/ В.И. Чиссов,  О.И. Трушина, В.В. Соколов,  Е.Г. Новикова, Е.В. Филоненко, Г.Н. Ворожцов -  Российский онкологический журнал № 4   Москва, 2009, стр.  15-17.
  44. Трушина О.И. – Photodynamic therapy – anti-tumor  and  anti-viral efficacy of  photodynamic therapy for treatment of virus-associated precancer and non-invasive cervical cancer/ E.G. Novikova, O.I. Trushina ,  V.V. Sokolov, E.V. Filonenko,  V.I. Chissov,G.N. Vorozhtsov - International Photodynamic Association World  Congress -  Seattle,  Australia,:2009:  p. 269.
  45. Трушина О.И. - Ошибки в диагностике и лечении злокачественных опухолей женских половых органов/ Е.Г. Новикова, О.И. Трушина   Глава в книге «Ошибки в клинической онкологии». Под редакцией В.И. Чиссова, А.Х. Трахтенберга Москва, 2009: стр.  569-598.
  46. Трушина О.И. - Способ консервативного лечения и профилактики рецидивов вирус-ассоциированного предрака и раннего рака шейки матки/ В.И. Чиссов,  Е.Г. Новикова, О.И. Трушина, В.В.Соколов, Е.В. Филоненко  Патент на изобретение № 2394616 , Бюллетень изобретений №20, Москва, 2010.
  47. Трушина О.И – Laser –induced autofluorescence in diagnosis of precancer and early stage cancer of cervix/ E.G. Novicova, O.I. Trushina, E.D. Denisova, N.N. Bulgacova, R.A. Vereschagin, V.I. Fabelinsky, V.V. Smirnov –  International symposium on laser medical applications – Moscow, Russia, 2010: p. 112.
  48. Трушина О.И. - Оценка эффективности фотодинамической терапии папилломавирусной инфекции  при предраке и начальном раке шейки матки/ О.И. Трушина, В.И. Чиссов, Е.Г. Новикова, В.В.Соколов, Ю.Ю. Андреева Российский онкологический журнал №5. Москва,  2010:  стр.  31-36.
  49. Трушина О.И – Photosens at the treatment of virus-associated precancer and non-invasive cervical cancer/ O.I. Trushina, E.G. Novikova, V.V. Sokolov, E.V. Filonenko,  V.I. Chissov, G.N. Vorozhtsov – Innsbruck, Austria, 2011: p. 234.
  50. Трушина О.И. - Возможности фотодинамической терапии  для вторичной профилактики вирус-асссоцированного предрака и начального рака шейки матки/ О.И. Трушина, Е.Г. Новикова Сибирский онкологический журнал №3 (45) Томск, 2011: стр.  16-21.
  51. Трушина О.И. - Способ формирования группы риска неопластических нарушений в эпителии шейки матки/ Р.И. Якубовская, Т.А. Кармакова, Н.Н. Волченко, Е.Г. Новикова, О.И.Трушина Патент на изобретение № 2437096,  Бюллетень изобретений № 35 Москва, 2011. 
  52. Трушина О.И. Фотодинамическая терапия в лечении больных вирус-ассоциированным предраком и начальным раком шейки матки/ О.И. Трушина,  Е.Г. Новикова, Е.В. Филоненко, В.В. Соколов, Ю.Ю. Андреева, В.И. Чиссов -  Глава в монографии «Флуоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия в онкологии». Под редакцией В.И. Чиссова, Е.В. Филоненко. Москва, 2012: стр.  160-173.
  53. Трушина О.И. Иммуноцитохимическое исследование экспрессии муцина (MUC 1) в цервикальном эпителии / Т.А. Кармакова, Р.И. Якубовская, О.И. Трушина,  Е.Г. Новикова, Н.Н. Волченко, В.Ю. Мельникова, М.С. Воронцова, О.С. Балахонцева - Российский онкологический журнал № 2 Москва, 2012, стр.  22-27.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.