WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

на правах  рукописи

Козодаева Мария Владимировна

ФИТОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАРОДОНТИТА

У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.01.14– «Стоматология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент - Иванова Елена Владимировна

Научный консультант:

доктор биологических наук, профессор - Мануйлов Борис Михайлович

Официальные оппоненты:

Максимовская Людмила Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «МГМСУ» Минздравсоцразвития России, зав. кафедрой стоматологии общей практики факультета повышения квалификации стоматологов,

Иванюшко Татьяна Петровна - доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» Минздравсоцразвития России, ведущий научный сотрудник НИЛ при  кафедре госпитальной хирургической стоматологии

Ведущая организация: ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

    1. Защита диссертации состоится « 21 »  марта  2012 г. в  10  час. на заседании Диссертационного совета Д. 208.111.01 в ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 119991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д.16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 119991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д.16.

Автореферат разослан  « 21  »  февраля  2012 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета        

Кандидат медицинских наук       Гусева И. Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Актуальность исследования обусловлена необходимостью применения эффективных методов лечения пародонтита у больных сахарным диабетом (СД). СД отнесен к наиболее распространенной эндокринной патологии (В.Б. Мычка 2003, Brian L.MeaLey.,2006). Агрессивное влияние СД оказывает на весь организм, в том числе и на ткани пародонта. Хронический пародонтит на фоне СД протекает особенно агрессивно и плохо поддается терапии.

Доказана роль иммунных нарушений в патогенезе пародонтита при СД. Нарушения функции иммунных клеток предрасполагают к хроническому воспалению, прогрессирующему распаду тканей и уменьшению способности к репарации. Гипергликемия изменяет конформационно-зависимые функции рецепторного аппарата иммунокомпетентных клеток, что формирует иммунодефицитное состояние (З.И. Савченко и др., 2008).  До настоящего времени оценка местного иммунитета в полости рта у стоматологических больных проводится в недостаточном объеме, освещая лишь содержание в слюне S-IgA, лизоцима и фагоцитарную функцию нейтрофилов без учета их субпопуляционного состава. Важным также является изучение взаимосвязей между основными звеньями иммунитета, нарушения которых свидетельствуют о компенсации или дезорганизации в работе механизмов местной защиты.

Нарушения мозгового кровообращения, наблюдаемые при СД, негативно сказываются на функциональной активности головного мозга. Это выражается нервно-психическими расстройствами, отсутствием желания соблюдать врачебные назначения, снижением мотивации к лечению (Е.Г. Старостина, 2003, Т.Р. Бахтадзе и др., 2004). Исходя из этого, для повышения эффективности лечения хронического пародонтита, необходимо воздействовать на психо-эмоциональный статус таких пациентов.

Анализ литературы показывает, что применяемые в настоящее время методики лечения пародонтита при СД не всегда эффективны и могут сопровождаться побочными действиями. К примеру, назначение антимикробных средств как общего действия, так и применяемых местно, не всегда дает положительные результаты (Л.А.Дмитриева, 2007). Антибиотики в подоб­ной ситуации провоцируют выживание особо стойких микроорганизмов (Л.М.Цепов, 2007).

В настоящее время в мире растет интерес к применению растительных препаратов. Фитопрепараты оказывают на организм мягкое и в то же время эффективное действие, что особенно важно для больных СД, которые в силу своего основного заболевания и его осложнений, вынуждены принимать большое количество синтетических препаратов. Популярности фитотерапии спо­собствует и то, что природные вещества в большинстве не проявляют аллергических, мутагенных свойств, биогенетичес­ки более близки человеческому организму, вступают во взаи­модействие с ферментами, легко вовлекаются в процессы тка­невого обмена. Растительные вещества способны оказывать активное и на­правленное действие. При этом лечебно-профилактический эффект достаточно высок и стоек, а побочных отрицательных явлений при правильном применении практически не бывает (Б.М. Мануйлов, 2005). Известно, что наибольшей лечебной активностью в растениях  обладают водорастворимые биологически активные вещества - фитоферменты, фитогормоны и другие вещества белковой и полисахаридной природы. Их достаточно сложно выделить в нативном виде и ещё сложнее сохранить высокую активность, так как они очень нестойкие и быстро разрушаются. Фармацевтическим научно-производственным предприятием «САЛУТА-М» разработана и внедрена оригинальная технология экстракции лекарственных растений, которая позволяет выделять группы водорастворимых биологически активных лечебных веществ на молекулярном уровне и сохранять их высокую активность. Данные технологии позволяют сочетать в одном препарате сразу несколько активных компонентов, соответственно действующих на различные звенья патогенеза.

Цель исследования. Повышение эффективности комплексного лечения пародонтита и восстановление патогенетических нарушений фитопрепаратами у больных сахарным диабетом II типа.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние фитопрепаратов (пластины «ЦМ», «Тонзинал») на показатели местного иммунитета полости рта у больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне сахарного диабета II типа.

2. Провести изучение влияния фитопрепаратов (пластины «ЦМ», «Тонзинал») на микробную флору пародонтального кармана.

3. Оценить клиническую эффективность включения фитопрепаратов (пластины «ЦМ», «Тонзинал», «Меглизал») в комплексное лечение хронического пародонтита легкой и средней степеней тяжести у больных с разной компенсацией сахарного диабета II типа.

4. Изучить влияние препарата «Меглизал» на психо-эмоциональную активность пациентов с пародонтитом  и сахарным диабетом II типа.

5. Разработать методику применения фитопрепаратов (пластины «ЦМ», «Тонзинал», «Меглизал») в комплексном лечении хронического пародонтита у пациентов с сахарным диабетом II типа.

Научная новизна исследования. Впервые показана эффективность применения фитопрепаратов (пластины «ЦМ», «Тонзинал», «Меглизал») в комплексном лечении заболеваний пародонта, подтвержденная результатами клинического, иммунологического,  микробиологического, психологического методов исследования.

Впервые у больных пародонтитом на фоне сахарного диабета проведена оценка местного иммунитета ротовой полости по взаимосвязям между секреторными, клеточными и гуморальными факторами местной защиты и выявлена дискоординация в их функционировании в зависимости от степени тяжести пародонтита и компенсации углеводного обмена. Впервые установлено вляние фитотрапии на восстановление координации в работе основных механизмов местного иммунитета.

Впервые обоснована целесообразность определения гуморальных и клеточных показателей местного  иммунитета полости рта и их взаимосвязей для повышения эффективности лечения и прогнозирования клинического течения хронического  пародонтита у пациентов с сахарным диабетом II типа.

Практическая значимость работы. Результаты, полученные автором в ходе выполнения работы, свидетельствуют об эффективности включения фитопрепаратов (пластины «ЦМ», «Тонзинал», «Меглизал») в комплексное лечение хронического пародонтита у больных сахарным диабетом II типа за счет многоцелевого воздействия на ряд патогенетических факторов, возникающих при пародонтите и усугубленных течением сахарного диабета.

Примененная в настоящем исследовании схема лечения позволяет добиться ремиссии хронического пародонтита в сроки до 6 месяцев при пародонтите легкой степени тяжести и до 3 месяцев при пародонтите средней степени тяжести.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в лечебный процесс НУЗ ЦКБ №1 ОАО «РЖД», в  лечебную практику отделения терапевтической стоматологии ГСП № 62 УЗ ЮАО, в учебный процесс на кафедре терапевтической стоматологии ГБОУ ДПО РМАПО.

Научные положения, выносимые на защиту.

1. Нарушение механизмов местного иммунитета в полости рта у больных пародонтитом на фоне сахарного диабета II типа определяются степенью тяжести пародонтита и степенью компенсации углеводного обмена. Фитотерапия способствует восстановлению показателей местного иммунитета в полости рта, сохраняя эффект до 6 месяцев в зависимости от степени тяжести пародонтита и степени компенсации углеводного обмена.

2.Нарушенные взаимосвязи между клеточными, гуморальными и секреторными факторами местного иммунитета могут служить прогностическими критериями течения пародонтита и показанием для назначения фитотерапии.

3.        Результаты клинических, иммунологических, микробиологических, психологических исследований показали  терапевтическую, адаптационно - оздоровительную эффективность применения фитопрепаратов ( пластины «ЦМ», «Тонзинал», «Меглизал») у больных сахарным диабетом II типа. 

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 15126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 155 источников, в том числе 112 отечественных и 43 зарубежных авторов. Работа содержит 22 таблицы, иллюстрирована 16 рисунками.

Апробация работы.  Материалы диссертации доложены на симпозиуме «Фитотерапия в стоматологии», проходившем в рамках ХХVI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» 25.04.2011; на второй научно-практической конференции молодых ученых ЦНИИС «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии» 19.05.2011. Диссертация апробирована на заседании кафедр стоматологического факультета ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, отделения кариесологии и эндодонтии, пародонтологии,  профилактики ФГБУ "ЦНИИС и ЧЛХ" Минздравсоцразвития России.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы

Обследовано 72 человека - 42 мужчины и 30 женщин. Все пациенты страдали сахарным диабетом II типа. У всех диагностирован хронический пародонтит. В соответствии с тяжестью пародонтита и степенью компенсации диабета пациенты разделены на 2 подгруппы. В I подгруппу включены больные с пародонтитом легкой степени тяжести и компенсированным СД, во II подгруппу - с пародонтитом средней степени тяжести и субкомпенсированным СД. Диагноз хронического пародонтита ставили на основании жалоб пациентов, объективного обследования, а также анализа ортопантомограмм.

Все пациенты получали лечение, которое включало общее лечение, назначенное врачами эндокринологами, санацию полости рта, профессиональную гигиену, обучение гигиене полости рта.

В ходе клинического исследования регистрировали индекс гигиены Грина-Вермиллиона (OHI-S) (1964), индекс  кровоточивости десневой борозды (SBI) (Muhleman Н. R., Son 1971), пародонтальный индекс (PI) по Russel(1956).

Иммунологическое исследование включало определение уровня иммуноглобулинов в слюне (S-IgA, IgA,IgG) (Mancini, Garbonare 1965), фагоцитарной функции нейтрофилов в смывах из полости рта (Серебрийский И.Я., Антонова М.А, 1950), по субпопуляционному составу нейтрофилов (Робустова Т.Г., Лебедев К.А. и др., 1990) с выявлением поздних (EN-PO) и ранних двойных нейтрофилов (ДРОН), также взаимосвязей между основными звеньями иммунитета.

В ходе микробиологического исследования определяли микрофлору пародонтального кармана. Забор материала производили утром натощак до чистки зубов при помощи стерильного бумажного штифта №30. Исследуемый материал помещали в коллекторы с транспортной средой Amies для доставки в лабораторию. Дальнейшее исследование проводили в соответствии с общепринятыми правилами клинической микробиологии. Идентификацию выделенных бактерий проводили на основании изучения комплекса свойств: морфологических, тинкториальных, культуральных, ферментативных и антигенных.

Оценку эмоционально-психического состояния пациентов производили при помощи опросника САН, направленного на оценку самочувствия, активности и настроения; исследование тревоги и депрессии было проведено с использованием HAD-Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital anxiety and depression scale) (Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983).

Все больные обследованы до лечения, после лечения, через 3 и 6 месяцев после завершения лечения.

После снятия зубных отложений 46 пациентам основной группы производилась антисептическая обработка пародонтальных карманов раствором «Тонзинал». На десну накладывались пластины «ЦМ» на 2 часа.  Больным назначали полоскания препаратом «Тонзинал» 2-3 раза в день (1 пакетик порошка растворяли в 150 мл. теплой воды.). Пластины «ЦМ» применяли 2 раза в сутки: днем на 2-3 часа и на ночь. Накладывали на вестибулярную поверхность десны верхней и нижней челюстей и прижимали до полного прилипания. Препарат «Меглизал» применяли по 1 пакетику порошка (1,0 г.) внутрь 2 раза в день, предварительно растворив в 100 мл. воды. Курс лечения препаратами составил 3 недели.

Пациентам контрольной группы (26 человек) после профессиональной гигиены пародонтальные карманы обрабатывали раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%. Пациентам назначали аппликации геля «Метрогил-Дента». Выбор препаратов обусловлен их доступностью, наиболее частым использованием врачами-стоматологами в нашей стране.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Состояние пародонта больных СД характеризовалось гиперемией, цианозом, отечностью десны, кровоточивостью при зондировании. Определялось большое количество зубного налета, над- и поддесневой зубной камень. Воспалительные явления в пародонте более выражены в подгруппе с пародонтитом средней степени тяжести. Показатели пародонтальных и гигиенического индексов превышали нормальные величины (табл. 1).

Лечение хронического пародонтита с применением фитопрепаратов способствует выраженному клиническому эффекту в обеих подгруппах. Это подтверждается как данными объективного обследования, так и индексной оценкой. Так,  индекс SBI у пациентов I подгруппы после лечения составил 7,25±2,2, PI равен 0,7±0,2, (p<0,01) У пациентов II подгруппы SBI составил 8,73±2,4, PI снизился до 1,1±0,36, (p<0,01) (табл. 1).

Анализируя результаты лечения в контрольной группе можно сделать вывод о том, что такая  терапия снижает воспалительные явления в пародонте как у пациентов с легкой степенью тяжести пародонтита, так и у пациентов с пародонтитом средней степени тяжести. Однако показатели пародонтальных индексов остаются выше нормы (табл. 1).

  Таблица 1

Динамика показателей состояния пародонта

Параметры

I подгруппа

II подгруппа

Основная группа

Контрольная группа

Основная группа

Контрольная группа

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

OHI-S

2,5±0,53

0,6±0,3

2,5±0,53

0,9±0,11

2,9±0,63

1,0±0,33

2,8±0,39

1,2±0,25

SBI, (%)

82,5±5,19

7,25±2,2

81±4,7

27,7±5,6

95,6±5,05

8,73±2,4

94,6±6,01

37,3±7,9

PI

3,46±0,35

0,7±0,2

3,3±0,23

1,9±0,64

5,33±0,64

1,1±0,36

5,2±0,74

3,5±0,44

p<0,01- анализ до и после лечения

Местный иммунитет в полости рта у больных СД характеризовался снижением по сравнению с нормой содержания защитного S-IgA (в среднем, в 1,3 раза), увеличением уровней IgG и IgA (в среднем, в 1,2 раза). Снижение соотношения S-IgA/IgG указывает на преобладание воспалительного компонента  над защитным. Уменьшение показателя S-IgA/ IgA свидетельствует о сниженной способности эпителиальных клеток в полости рта продуцировать S-компонент, необходимый для образования защитного  секреторного S-IgA. Эти изменения более выражены у пациентов со средней степенью пародонтита с субкомпенсацией СД (рис. 1, 2).

В отношении клеточных факторов защиты отмечено уменьшение по сравнению с нормой содержания поздних полноценных нейтрофилов (EN-PO), обладающих высокой фагоцитарной способностью и компенсаторное увеличение числа ранних двойных (ДРОН) нейтрофилов в обеих подгруппах. В результате наблюдается снижение активности (Фи) и интенсивности (Фч) фагоцитарного процесса соответственно в 1,1 и в 1,2 раза, что объясняется уменьшением количества поздних нейтрофилов (EN-PO) с их высокой фагоцитарной способностью (рис. 1, 2).

Оценка взаимосвязей между секреторными, гуморальными и клеточными факторами защиты выявила дискоординацию в их функционировании. Так, сниженные показатели S-IgA/Фч на фоне низкого фагоцитарного потенциала нейтрофилов (Фч) свидетельствуют о нарушениях взаимодействия  между секреторными и клеточными (S-IgA/Фч) механизмами защиты. Низкие показатели Фч/IgG констатируют снижение роли иммуноглобулинов (IgG) как помощников в фагоцитарном процессе (рис. 1, 2).

После лечения пародонтита в контрольной группе большинство сниженных иммунологических показателей улучшалось, но без их нормализации. Снизился уровень IgG с 13,97±0,4 мг % до 12,99±0,11 мг % в I подгруппе и с 15,03±0,61 мг % до 14,03±0,62 во II подгруппе. А также уровень IgA уменьшился с 11,28±0,64 мг % до 10,34±0,40 мг % и с 13,14±0,70 мг % до 12,19±1,20 мг % соответственно. Содержание S-IgA увеличилось с 23,5±2,14 мг % до 23,9±1,89 мг % в I подгруппе и с 18,4±1,32 мг % до 19,1±1,31 мг % во II подгруппе. В результате показатели S-IgA/IgG и S-IgA/IgA увеличились  только в 1,1 раза, оставаясь в 1,4 и в 1,6 раза соответственно ниже нормальных величин. Такие показатели свидетельствуют о продолжающейся дезорганизации секреторных и гуморальных механизмов защиты в полости рта (рис. 1).

Наблюдалось увеличение числа полноценных поздних нейтрофилов (EN-PO) с 50,88±1,55% до 58,13±1,89% в I подгруппе и с 50,28±2,14% до 52,00±1,78% во II подгруппе (при норме 58,2±4,0%), что сопровождалось также повышением показателей активности (Фи) и интенсивности (Фч) фагоцитарного процесса, которые в  I подгруппе достигали нормальных величин.

Оценка взаимосвязей между клеточными, секреторными и гуморальными факторами защиты указывают на продолжающуюся дискоординацию в их работе. Это подтверждается практически неизменившимися после лечения показателями взаимодействия между клеточными и секреторными (S-IgA/Фч), клеточными и гуморальными (Фч/IgG, IgG/Фи) факторами местной защиты (рис. 1).

Рис.1 Показатели местной иммунограммы в полости рта у больных с легкой (слева) и средней (справа) степенями тяжести пародонтита до и после лечения в конторольной группе (норма принята за 100%)

Таким образом, в контрольной группе выявлено восстановление некоторых параметров местного иммунитета только у больных с легкой степенью тяжести пародонтита и компенсацией углеводного обмена. Неполная нормализация нарушенных взаимосвязей после такой терапии пародонтита сопровождается незначительным снижением высоких показателей пародонтального статуса.

После проведенного лечения с использованием фитопрепаратов пластины «ЦМ» и «Тонзинал» в I подгруппе выявлена нормализация уровней иммуноглобулинов. Так, уровень S-IgA  увеличился с 23,7±2,27 мг % до 26,9±1,98 мг %, уровни IgG и IgA снизились с 13,97±0,4 мг % до 12,99±0,11 мг % и с 11,28±0,64 мг % до 10,34±0,40 мг % соответственно. Следовательно,  соотношения S-IgA/IgG и S-IgA/IgA возросли до нормальных величин, что указывает на восстановление нарушенной взаимосвязи между секреторным и гуморальным звеньями иммунитета (рис. 2).

Улучшились показатели клеточных факторов местного иммунитета. Снизилось  число двойных нейтрофилов (ДРОН) с 41,07±4,39 % до 33,14±1,96 %, возросло количество поздних полноценных нейтрофилов (EN-PO), обладающих высокой функциональной активностью с 50,36±1,60 % до 58,51±2,07 %. Следовательно, показатели Фи и Фч после лечения соответствовали норме. В результате наблюдается нормализация взаимосвязей между клеточными и гуморальными (IgG/Фи и Фч/IgG), а также клеточными и секреторными факторами защиты (S-IgA/Фч) (рис. 2).

Рис.2 Показатели местной иммунограммы в полости рта у больных с легкой (слева) и средней (справа) степенями тяжести пародонтита до и после лечения в основной группе (норма принята за 100%)

У пациентов II подгруппы основной группы S-IgA увеличился с 18,2±1,49 мг % до 24,2±2,36 мг %, уровень IgG снизился с 15,01±0,62 мг % до 13,19±0,48 мг %, уровень IgA снизился с 13,23±0,66 мг % до 10,97±0,64 мг %. Следовательно, увеличились соотношения S-IgA/IgG и S-IgA/IgA, что свидетельствует об уменьшении воспалительного компонента и тенденции к восстановлению способности эпителиальных клеток продуцировать S-компонент.

Выявлено положительное влияние лечения на субпопуляционный состав нейтрофилов: снижение ДРОН с 42,28±2,00 % до 38,78±3,78 %, увеличение числа EN-PO с 50,25±1,78 % до 56,88±3,52 %. При этом Фи и Фч возросли в 1,2 и 1,3 раза и соответствовали нормальным. В результате нормализовались взаимосвязи между клеточными  и гуморальными звеньями иммунитета (IgG/Фи и Фч/IgG) (рис. 2).

Таким образом, применение фитопрепаратов пластины «ЦМ» и «Тонзинал» позволило добиться восстановления параметров местного иммунитета и их взаимосвязей у пациентов с хроническим пародонтитом на фоне СД., что клинически проявляется достоверным улучшением пародонтальных индексов и состояния десны при объективном обследовании в основной группе.

Исследование микрофлоры пародонтального кармана выявило увеличение частоты и количества пародонтопатогенных и агрессивных видов микробов. У пациентов I подгруппы выделены S. intermedius, Actinomyces israelii, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium spp.. Характерно наличие бактерий-трансбионтов, представленных Enterobacterium spp., Klebsiella spp., St. aureus. Обнаружены грибы рода Candida. Нормальная  флора представлена стрептококками (рис. 3, 4). У больных II подгруппы также выявлены пародонтопатогены: Str. intermedius, Actinomyces israelii, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Candida spp.; бактерии-трансбионты: Klebsiella oxytoca, St. aureus, St. epidermidis, Enterobacterium spp. (рис. 3, 4).

После лечения у пациентов  контрольной группы наблюдалось некоторое улучшение состава микрофлоры пародонтального кармана. Так, у больных I подгруппы снизился количественный показатель Prevotella intermedia с 4,3±0,58 lgКОЕ/мл до 2,5±0,7 lgКОЕ/мл, Actinomyces israelii с 4,0±0,81 lgКОЕ/мл до 2,5±0,7 lgКОЕ/мл и Actinomyces odontolyticus с 4,0 lgКОЕ/мл до 3,5±0,7 lgКОЕ/мл. Из числа стрептококков выявлены Str. salivarius в количестве 3,0±1,41 lgКОЕ/мл, Str. sanguis 5,5±2,12 lgКОЕ/мл, Str. mutans 6,5±0,7 lgКОЕ/мл. Однако несколько увеличился количественный показатель грибов Candida, составив 2,7±0,58 lgКОЕ/мл (рис. 3). У пациентов II подгруппы отмечалось снижение количества бактероидов Prevotella intermedia и Porphyromonas gingivalis в среднем в 2 раза. Количество актиномицет изменились незначительно. Сократилось число видов и количество бактерий-трансбионтов. Вдвое уменьшилось количество Klebsiella spp. и St. aureus. Присутствовали грибы Candida. Стабилизирующая флора представлена  Str. salivarius и Str. mutans в количестве 6,0±1,0 lgКОЕ/мл и 4,2±1,3 lgКОЕ/мл соответственно (рис.3).

Рис.3 Динамика состава микрофлоры пародонтального кармана в контрольной группе

Полученные данные состава микрофлоры пародонтального кармана после лечения в контрольной группе свидетельствуют о незначительном снижении количественного показателя пародонтопатогенной флоры, элиминации лишь некоторых видов. Отмечено присутствие агрессивных видов, бактерий-трансбионтов, грибов Candida. Результаты, полученные в контрольной группе, свидетельствуют о недостаточности такого лечения для восстановления нормального микробиоценоза.

Проведенное лечение с применением фитопрепаратов пластины «ЦМ» и  «Тонзинал» способствовало нормализации состава микрофлоры в обеих подгруппах. Наблюдалась элиминация пигментообразующих бактероидов, а также фузобактерий. После лечения отсутствовали актиномицеты, грибы, бактерии-трансбионты, определявшиеся до лечения. Из числа стабилизирующих видов в группе с пародонтитом легкой степени тяжести были выделены Str. salivarius в количестве 2,8±0,98 lgКОЕ/мл, Corinebacterium spp .- 3,6±1,14 lgКОЕ/мл, Bifidobacterium spp. - 3,2±0,83 lgКОЕ/мл, Lactobacillus spp. - 2,3±0,5 lgКОЕ/мл (рис. 4). Стабилизирующую флору группы с пародонтитом средней степени тяжести составили: Corinebacterium spp. в количестве 2,7±0,76 lgКОЕ/мл, Bifidobacterium spp. в количестве 2,6±0,7 lgКОЕ/мл, Lactobacillus spp. - 2,7±0,82 lgКОЕ/мл (рис. 4).

Рис.4 Динамика состава микрофлоры пародонтального кармана в основной группе

Полученные данные после лечения в основной группе позволяют сделать вывод о положительном эффекте лечения с применением фитопрепаратов на состав микрофлоры пародонтального кармана в сторону увеличения содержания нормофлоры, а также элиминации пародонтопатогенов и грибов Candida.

Проведенный анализ эмоционально-психического состояния пациентов при помощи теста САН показал снижение оценок самочувствия, активности, настроения по сравнению с нормой в среднем, в 2 раза. Анализ средних показателей субшкал теста HAD до лечения выявил наличие тревожно-депрессивных расстройств у пациентов обеих подгрупп, что подтверждается высокими баллами субшкал HAD. Ухудшение исследуемых параметров демонстрирует влияние СД на психоэмоциональное состояние больных и диктует необходимость дополнительной медикаментозной коррекции для более успешного лечения основного заболевания и его осложнений, в частности заболеваний пародонта.

После лечения у больных контрольной группы параметры теста САН оставались ниже нормы по всем трем шкалам. Показатель самочувствия у пациентов I подгруппы возрос с 2,4±0,9 до 4,1±1,11 баллов (p<0,05), у пациентов II подгруппы – с 2,1±0,75 до 3,6±0,93 баллов (p<0,05). Значение шкалы активности увеличилось с 2,71±,57 до 3,58±0,4 баллов и с 2,3±0,58 до 3,5±0,42 баллов у пациентов I и II подгрупп соответственно, (p>0,05). Показатель настроения возрос с 2,71±0,74 до 3,78±0,51 баллов, (p<0,05) в I подгруппе и с 2,6±0,71 до 3,6±0,58 баллов во II (p>0,05). Значения теста HAD также незначительно снизились. Так, показатель  тревоги уменьшился с 9,75±1,83 до 8,25±1,03  баллов у пациентов I подгруппы и с 10,5±2,06 до 8,9±1,67 баллов у II, (p<0,05). Показатель депрессии снизился с 10,3±1,98 до 8,37±1,06 баллов и с 10,8±2,12 до 9,1±0,83баллов во II, (p<0,05).

Незначительное улучшение показателей тестов САН и HAD может быть связано с лечением основного заболевания, однако результаты тестирования указывают на сохранение психо-эмоциональных расстройств в данной группе после лечения.

Проведенное лечение с включением фитопрепарата «Меглизал» способствовало уменьшению жалоб астенического характера, улучшению  самочувствия, активности, настроения у пациентов обеих подгрупп. Так, самочувствие оценено в 5,6±0,57 балла пациентами I подгруппы, и в 5,4±0,53 балла – II подгруппы (p<0,01). Возрос показатель активности, составив 5,7±0,5 балла и 5,7±0,5 балла соответственно (p<0,01). Настроение  после лечения оценено пациентами в 5,6±0,39 и 5,6±0,54 балла (p<0,01). Использование препарата «Меглизал» позволило добиться достоверного снижения значений по субшкалам тревоги и депрессии HAD. Средний балл по субшкале тревоги снизился и составил 5,8±0,8 и 6,09±1,06 баллов у пациентов I и II подгрупп соответственно (p<0,01), что является нормой.  Также отмечено снижение среднего значения субшкалы депрессии до нормальных величин и составило 5,7±0,91 и 6,03±0,93балла (p<0,01).

Анализируя результаты тестирования САН и HAD, можно сделать вывод о положительном влиянии препарата «Меглизал» на психо-эмоциональный статус больных пародонтитом на фоне СД.

Анализ отдаленных результатов лечения в группах показал сохранение полученных результатов в основной группе пациентов спустя 3 месяца и незначительное ухудшение параметров через 6 месяцев. Лучшие результаты показаны в группе с легкой степенью тяжести пародонтита. Клинические данные, полученные через полгода после лечения с применением фитопрепаратов, говорят о некотором ухудшении состояния пародонта, однако достоверно выше, зарегистрированных до лечения и а налогичных в контрольной группе (табл.2).

Со стороны показателей местного иммунитета значительное ухудшение наблюдается только в группе со средней степенью тяжести пародонтита и субкомпенсацией углеводного обмена спустя полгода после лечения, однако показатели остаются незначительно лучше исходного уровня (p<0,05) (рис. 5).

Таблица 2

Индексная оценка состояния пародонта через 3 и 6 месяцев после лечения

ИНДЕКСЫ

Основная группа I подгруппа

Контрольная группа I подгруппа

Основная группа II подгруппа

Контрольная группа II подгруппа

OHI-S

До лечения

2,5±0,53

2,5±0,53

2,9±0,63

2,8±0,39

После лечения

0,6±0,3*

0,9±0,11

1,0±0,33*

1,2±0,25*

3 месяца

1,1±0,22*

1,3±0,24*

1,4±0,12*

1,5±0,57*

6 месяцев

1,4±0,3*

1,4±0,56*

1,5±0,34*

1,5±0,31*

SBI, (%)

До лечения

82,5±5,19

81±4,7

95,6±5,05

94,6±6,01

После лечения

7,25±2,2*

27,7±5,6*

8,73±2,4*

37,3±7,9*

3 месяца

14,25±4,94*

71,8±5,14*

39,8±4,7*

68,7±5,24*

6 месяцев

32,9±8,25*

79,4±4,2**

76±7,09*

88,9±6,71*

PI

До лечения

3,46±0,35

3,3±0,23

5,33±0,64

5,2±0,74

После лечения

0,7±0,2*

1,9±0,64*

1,1±0,36*

3,5±0,44*

3 месяца

1,74±0,75*

3,1±0,43**

2,6±0,18*

4,6±0,9*

6 месяцев

2,9±0,34**

3,41±0,17

4,9±0,52*

5,25±0,31

* p<0,01, ** p<0,05 (сравнение с результатами до лечения)

Рис.5 Показатели местной иммунограммы в полости рта у больных основной группы с легкой (слева) и средней (справа) степенями тяжести пародонтита. Отдаленные результаты лечения (норма принята за 100%)

Отдаленные результаты в контрольной группе говорят об ухудшении параметров уже через 3 месяца после окончания терапии. Так, данные клинических исследований говорят об ухудшении состояния пародонта спустя 3 месяца после окончания лечения, как у пациентов со средней степенью тяжести пародонтита, так  и с легкой степенью тяжести, однако данные индексной оценки остаются лучше тех же до лечения. Через 6 месяцев после окончания терапии происходит дальнейшее ухудшение состояния пародонта и регистрируются аналогичные первоначальным данные (табл.2).

У больных с компенсацией углеводного обмена и легкой степенью тяжести пародонтита через 3 месяца после лечения происходит ухудшение иммунологических параметров, которые  достоверно ниже нормы (p<0,05), но лучше первоначальных значений (рис.6). У пациентов с субкомпенсацией углеводного обмена и средней степенью тяжести пародонтита через 3 месяца некоторые параметры возвращаются к исходному уровню и все показатели местной иммунограммы значительно ниже нормальных (p<0,05) (рис.6). Через полгода после лечения все иммунологичесикие показатели возвращаются к первоначальному уровню в обеих подгруппах (рис.6).

Рис.6 Показатели местной иммунограммы в полости рта у больных контрольной группы с легкой (слева) и средней (справа) степенями тяжести пародонтита. Отдаленные результаты лечения (норма принята за 100%)

Уже через 3 месяца после лечения происходит нарушение состава микрофлоры пародонтального кармана, выражающееся нарастанием пародонтопатогенных и агрессивных видов, снижением и элиминацией нормальной микрофлоры, что можно считать возвращением к исходному уровню - до лечения (рис.7). Эти изменения более выражены в группе со средней степенью тяжести пародонтита. Через 6 месяцев происходит дальнейшее ухудшение состава микрофлоры в обеих подгруппах (рис. 7).

Через 3 месяца после лечения с применением фитопрепаратов  Пластины «ЦМ» и «Тонзинал» в материале присутствуют основные виды стабилизирующей флоры у обеих группах, что говорит о сохраняющемся эффекте лечения. На фоне стабилизирующей флоры у отдельных больных со средней степенью тяжести пародонтита появляются агрессивные виды в небольшом количестве (рис.8).

Рис.7 Динамика состава микрофлоры пародонтального кармана в контрольной группе (отдаленные результаты лечения)

Рис.8 Динамика состава микрофлоры пародонтального кармана в основной группе (отдаленные результаты лечения)

Через 6 месяцев после лечения с применением фитопрепаратов  положительные результаты, достигнутые в результате лечения, имеют тенденцию к ухудшению. Эти изменения более выражены у пациентов со средней степенью тяжести пародонтита. Микробиологические показатели, зарегистрированные через 6 месяцев после окончания лечения, лучше  аналогичных до начала терапии (рис.8).

На основании результатов, полученных в ходе клинических, иммунологических, микробиологических исследований и психологического тестирования, можно сделать вывод о целесообразности назначения комплекса фитопрепаратов для лечения пародонтита у больных СД.  Рекомендовано использование препаратов «Тонзинал», Пластины «ЦМ» для местного применения и препарата «Меглизал» для общего лечения, направленного на нормализацию нарушений, вызванных основным заболеванием.  Исследования показали положительное влияние такой терапии на пародонт. Анализ отдаленных результатов исследования указывает на необходимость повторения курса лечения для сохранения полученного эффекта

Выводы

1. У больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степеней тяжести на фоне сахарного диабета II типа выявлены изменения показателей местного иммунитета полости рта: секреторные (снижены, в среднем, в 1,2 раза), гуморальные (в среднем, в 1,2 раза) и клеточные (в среднем, в 1,2 раза) и их взаимосвязей, зависящие от степени компенсации сахарного диабета.

2. Изучение динамики изменений взаимосвязей показателей местного иммунитета полости рта позволяет обосновать выбор фитопрепаратов (пластины «ЦМ», «Тонзинал») и прогнозировать течение хронического пародонтита.

3. Включение в комплекс лечения хронического пародонтита фитопрепаратов (пластины «ЦМ», «Тонзинал») улучшает показатели местного иммунитета полости рта. Уровень S-IgA в подгруппах увеличился в среднем, в 1,3 раза,  уровни IgG и IgA снизились в 1,2 раза, фагоцитарная функция нейтрофилов (Фи и Фч) возросла, в среднем, в 1,3 раза. В результате нормализовались взаимосвязи между основными звеньями иммунитета.

4. Включение в комплексное лечение фитопрепаратов (пластины «ЦМ», «Тонзинал») способствует нормализации микробной флоры рта, снижению количества  и частоты выделения пародонтопатогенных бактерий и грибов рода Candidа.

5. Включение в комплексное лечение фитопрепаратов (пластины «ЦМ», «Тонзинал») улучшает показатели клинического течения пародонтита, что выражается в улучшении значения индексов. SBI снизился в среднем, в 11 раз , PI- в среднем, в 4,9 раза (p<0,01).

6. Прием «Меглизала» способствовал купированию психо-эмоциональных расстройств, что подтверждено результатами тестов. Показатели CAH возросли, в среднем, в 2,5 раза, показатели HAD снизились, в среднем, в 1,8 раза.

7. Анализ отдаленных результатов показал целесообразность повторения курса лечения фитопрепаратами при легкой степени пародонтита через полгода и через 3 месяца при пародонтите средней степени тяжести.

Практические рекомендации

1. Для купирования воспалительных явлений в пародонте у больных СД II  типа рекомендовано после проведения профессиональной гигиены полости рта назначение фитопрепаратов по схеме: полоскания препаратом «Тонзинал» 2-3 раза в день (1 пакетик порошка предварительно растворив в 150 мл. теплой воды.). Пластины «ЦМ» накладываются на вестибулярную поверхность десны верхней и нижней челюстей - 2 раза в сутки: днем на 2-3 часа и на ночь в течение 3-х недель.

2. С целью нормализации психо-эмоционального состояния больных сахарным диабетом препарат «Меглизал» применяется по 1 пакетику порошка (1,0 г.) внутрь 2 раза в день, предварительно растворив в 100 мл. воды.

3. У пациентов с сахарным диабетом II типа, имеющих пародонтит легкой степени тяжести, поддерживающую терапию с использованием фитопрепаратов (пластины «ЦМ», «Тонзинал») рекомендуется проводить через 6 месяцев, при пародонтите средней степени тяжести - через 3 месяца.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.  Козодаева М.В. Состояние местного иммунитета полости рта при лечении пародонтита с применением современных фитопрепаратов у больных сахарным диабетом. // Материалы II научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии» Москва 2011. - С. 33-35.

2.  Козодаева М.В., Иванова Е.В. Современная фитотерапия в комплексном лечении заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом II типа. // Материалы XXV и XXVI Всероссийских научно-практических конференций «Актуальные проблемы стоматологии» - М., 2011.- С.126-129.

3. Козодаева М.В., Иванова Е.В., Мануйлов Б.М.Состояние пародонта у больных сахарным диабетом (обзор). // Пародонтология.- 2011.-№1(58) С. 3-7.

4.  Козодаева М.В., Мануйлов Б.М., Иванов В.С., Иванова Е.В. Динамика показателей местного иммунитета полости рта при лечении пародонтита современными фитопрепаратами у больных сахарным диабетом. // Пародонтология. - 2011.-№ 3.-С.22-26.

5.  Савченко З.И., Козодаева М.В., Иванова Е.В., Евстифеева О.В. Клинико-иммунологическая характеристика состояния пародонта у больных сахарным диабетом II типа. // Клиническая стоматология.-2011.-

№ 3 - С.76-79.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.