WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Патеева Татьяна Зиновьевна

фемтолазерная коррекция миопии

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации

Научный руководитель:  доктор медицинских наук, профессор

Паштаев Николай Петрович

Официальные оппоненты:  доктор медицинских наук, профессор

Шпак Александр Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор  

Першин Кирилл Борисович

Ведущая организация:  Учреждение Российской Академии 

  медицинских наук НИИ глазных

  болезней РАМН

Защита состоится 5 марта 2012 года в 14 часов на заседании диссертационного Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций (Д.208.014.01) при ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздравсоцразвития России по адресу: г. Москва, Бескудниковский бульвар, д.59А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан 4 марта 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук  Агафонова В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы

До настоящего времени поиск эффективных методов коррекции миопии остается одной из актуальных задач современной офтальмологии, что связано с широким распространением данной патологии среди населения и отсутствием универсальных способов ее коррекции. Так, например, по данным А.М. Южакова (2003), в России заболеваемость близорукостью по обращаемости составила в среднем 1119,6 на 100 тыс. населения.

В последние годы доля кераторефракционных операций (КРЛО) в структуре оказания офтальмологической помощи увеличивается (Балашевич Л.И., 2002). Анализ литературных данных продемонстрировал широкое применение во всем мире для коррекции миопии технологии LASIK (Федоров С.Н., 1996; Семенов А.Д., 1999; Дога А.В.; 2000; Першин К.Б., 2002, Балашевич Л.И., 2002; Качалина Г.Ф., 2006; Аветисов С.Э., 2006; Seiler T., 1998; Pallikaris I.G., 1999; Buratto L., 2000; McDonald M., 2001; Alio Y.L., 2008; Binder D., 2008). В течение последнего десятилетия происходит активное внедрение в рефракционную хирургию в качестве микрокератомов фемтосекундных лазеров. Однако, по-прежнему, многие разделы эксимерлазерной хирургии требуют дальнейшего изучения. Остается нерешенной проблема формирования прогнозируемого роговичного лоскута, недостаточно изучена проблема изменения биомеханических свойств роговицы после LASIK с использованием фемтосекундного лазера (IntraLASIK), требуется дальнейшее изучение структурных изменений роговицы после этой операции (Aron-Roza D.S., 2004; Binder D., 2004).

Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения миопии на основе применения фемтосекундного лазера для формирования роговичного лоскута при выполнении лазерного кератомилеза.

Задачи исследования:

1. Проанализировать с использованием метода оптической когерентной томографии переднего отдела глаза особенности формирования роговичного лоскута при помощи фемтосекундного лазера «IntraLase FS» 60 кГц и механическим микрокератомом.

2. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов коррекции миопии по технологии IntraLASIK и стандартной технологии лазерного кератомилеза с использованием механического микрокератома.

3. Проанализировать особенности изменения биомеханических свойств роговицы, пространственной контрастной чувствительности и данных аберрометрии при выполнении лазерного кератомилеза с использованием фемтосекундного лазера «IntraLase FS» 60 кГц и механического микрокератома.

4.  Изучить структуру интра -  и послеоперационных осложнений технологии лазерного кератомилеза с формированием роговичного лоскута при помощи  фемтосекундного лазера «IntraLase FS»  60 кГц и при помощи механического микрокератома  и уточнить показания к их выполнению.

Научная новизна результатов исследования

1.  Впервые обосновано, что использование фемтосекундного лазера для формирования роговичного лоскута при коррекции миопии дает возможность получить большую площадь эффективного стромального ложа, позволяющую увеличить оптическую и переходную зоны эксимерлазерной абляции, что приводит  к улучшению показателей качества зрения вследствие меньшей в 1,3 раза степени индуцирования аберраций высших порядков и улучшения показателей пространственной контрастной чувствительности.

2.  Впервые по данным анализатора биомеханических свойств роговицы выявлено, что формирование роговичного лоскута при помощи фемтосекундного лазера «IntraLase FS» 60 кГц приводит к меньшей степени снижения показателей корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы, чем при использовании механического микрокератома (среднее снижение корнеального гистерезиса после IntraLASIK - на 3,02±1,14, после LASIK - на 4,23±1,22 мм рт.ст. (р<0,001); фактора резистентности роговицы после IntraLASIK - на 3,1±1,15, после LASIK - на 4,72±1,52 мм рт.ст. (р<0,001), послеоперационные изменения биомеханических свойств роговицы остаются стабильными в течение всего периода наблюдения.

3. Впервые по данным конфокальной микроскопии структуры роговицы показано, что после IntraLASIK суббазальное нервное сплетение восстанавливается в 1,5 раза быстрее, чем после LASIK.        

Практическая значимость результатов работы

1. Впервые в отечественной практике показано, что IntraLASIK, выполненный на современных лазерных установках «IntraLase FS» 60 кГц и «МикроСкан - ЦФП», обеспечивает высокие и стабильные клинические результаты при коррекции миопии до 14,0 дптр с цилиндрическим компонентом до 2,0 дптр при сроке наблюдения до 3-х лет.

2. Использование фемтосекундного лазера, позволяющего формировать тонкие роговичные лоскуты, предсказуемые по толщине (±8 мкм) и диаметру (±0,1 мм) при выполнении лазерного кератомилеза, позволяет эффективно оперировать пациентов с миопией более 10,0 дптр и тонкой роговицей (<520 мкм), сокращает сроки клинико-функциональной реабилитации пациентов за счет снижения в 2 раза общего количества интра- и послеоперационных осложнений, более быстрого восстановления иннервации роговицы, сокращения сроков восстановления количественных и качественных показателей слезопродукции к 3-6 мес. после IntraLASIK по сравнению с 8-12 мес. после LASIK.

3. Меньшая степень снижения биомеханических свойств роговицы, показателей пространственной контрастной чувствительности в различных условиях освещенности и индуцирования аббераций высших порядков после IntraLASIK по сравнению с LASIK, делает IntraLASIK операцией выбора для пациентов, профессия которых связана с нахождением в течение длительного времени в условиях пониженного освещения, с повышенной травматичностью, с использованием компьютера в течение большей части рабочего дня, с воздействием слепящих засветов, особенно в ночное время.

Основное положение, выносимое на защиту

Лазерный кератомилез с формированием роговичного лоскута при помощи фемтосекундного лазера «IntraLase FS» 60 кГц является более  эффективной технологией коррекции миопии по сравнению со стандартной технологией с формированием роговичного лоскута механическим микрокератомом, позволяющий получить большее по площади эффективное стромальное ложе, чем достигаются более высокие показатели качества зрения, уменьшаются сроки восстановления иннервации роговицы в меньшей степени снижаются показатели корнеальных вязко-эластических свойств и в 2 раза уменьшается общее количество интра- и послеоперационных осложнений.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии» (Казань, 2008 г.), Российской научно- практической конференции офтальмологов «Ижевские родники-2008» (Ижевск, 2008 г.), международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008 г.), 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения» (Ульяновск, 2008 г.), на VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения – 2008» (Москва, 2008 г.), научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний органа зрения» (Хабаровск, 2008г.), научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии-2008» (Москва, 2008г.), на межрегиональной конференции офтальмологов «Рефракция-2008» (Самара, 2008 г.), юбилейной XX Российской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2009 г.),  9-м съезде офтальмологов России (Москва, 2010 г.), научно-клинической конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (Москва, 2010 г.), научно-клинической конференции ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздравсоцразвития России (Москва, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 3 - в отечественных рецензируемых ВАК РФ научных журналах. Получены 2 патента РФ на изобретение.

Реализация результатов исследования

      Основные результаты  работы внедрены в лечебный процесс ЧФ ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза», используются в лечебно-диагностической практике, научной работе и учебном процессе в ЧФ ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза», на курсе офтальмологии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики. Министерством здравоохранения и социального развития РФ утверждена медицинская технология «Хирургическая коррекция аметропий на основе лазерного кератомилеза in situ с использованием  фемтосекундного лазера».





Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 39 рисунками и фотографиями, содержит 24 таблицы. Общий объем составляет 156 страниц компьютерного текста. Список литературы содержит 234 библиографических источника, из них 105 - отечественных и 129 -  зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Клиническая характеристика пациентов, распределение по группам

Пациенты отбирались последовательно сплошным методом по мере их поступления в клинику. Случайным методом выбран 1 глаз (216 правых, 184 левых).        

Материал исследования базируется на результатах клинических исследований, включающих анализ результатов оперативного лечения 400 глаз 400 пациентов: на 202 глазах была выполнена операция IntraLASIK, на 198 – LASIK. Возраст пациентов варьировал от 18 до 55 лет, составив в среднем 33,2±13,7 года (М±). Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от вида выполненного вмешательства: первая, основная, группа – пациенты, перенесшие операцию IntraLASIK, вторая – пациенты после LASIK. Первую группу составили 202 глаза 202 человек, из них 105 женщин и 97 мужчин в возрасте от 19 до 55 лет (средний возраст – 32,6±13,1 года, М±). Вторую группу составили 198 глаз (198 человек), из них 108 женщин и  90 мужчин в возрасте от 18 до 55 лет (средний возраст – 34,1±13,9 лет, М±).

Для оценки нормативов ряда показателей была создана контрольная группа пациентов с эмметропией: 32 глаза, 32 пациентов в возрасте от 18 до 54 лет (средний возраст 32,9±13,4 года, М±).

Все пациенты в группах IntraLASIK и LASIK были разделены на 4 подгруппы по степени миопии, во всех подгруппах цилиндрический компонент не превышал 2,0 дптр:

1 подгруппа  – пациенты с миопией слабой степени от -0,5 до -3,0 дптр;

2 подгруппа  – пациенты с миопией средней степени от -3,25 до -6,0 дптр;

3 подгруппа – пациенты с миопией высокой степени от - 6,25 до -10,0 дптр;

4 подгруппа – пациенты с миопией высокой степени от -10,25 до -14,0 дптр.

В 4-ой подгруппе, учитывая степень миопии, пациентам планировали остаточную миопию в пределах 1,0-1,5 дптр.

Результаты собственных исследований

Помимо общепринятых клинико-функциональных методов исследования пациентов с миопией всем пациентам до и после операции в сроки 1, 3, 6, 12, 18, 36 месяцев дополнительно проводились оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза (Visante ОСТ), аберрометрия (OPD Scan 11), исследование биомеханических свойств роговицы (ORA), конфокальная микроскопия (Confoscan – 4).

По данным обследования до операции определялся сфероэквивалент от -0,5 дптр до -14,0 дптр (в среднем - 8,21±2,65 дптр), цилиндрический компонент рефракции от -0,75 до -2,0 дптр (в среднем -1,37±0,29 дптр). Острота зрения без коррекции колебалась от 0,05 до 0,2, острота зрения с максимальной очковой коррекцией – от 0,4 до 1,0. Cреднее значение толщины роговицы в центре до операции в исследуемых группах составило  546,3±16,1 мкм; при этом «тонкие»  роговицы (от 500 до 520 мкм) были в 82 глазах  (20,5%). Рефракция роговицы составила, в среднем, 43,75±0,46 дптр.

При конфокальной микроскопии у всех пациентов в обеих группах до операции получены изображения интактной роговицы без признаков клеточной активации. Плотность клеток эндотелия по данным эндотелиальной микроскопии, в среднем, была 2480±45 кл/мм. 

В исследуемых группах до операции среднее значение корнеального гистерезиса (КГ) составило 9,8±1,18 мм рт.ст.; фактора резистентности роговицы (ФРР)  - 10,3±1,2 мм рт.ст.

Для исследования аберраций все пациенты были объединены в подгруппы: I - миопия слабой и средней степени, II - миопия высокой степени. До операции в I подгруппе со слабой и средней степенью миопии средние значения RMS НОА составили 0,305±0,184 мкм, RMS CA - 0,062±0,084 мкм, средние значения RMS cоmа – 0,118±0,078 мкм; в подгруппе с миопией высокой степени – 0,285±0,115 мкм, 0,128±0,136 мкм и 0,085±0,92 мкм соответственно.

При исследовании показателей количественной и качественной оценки слезопродукции до операции тест Ширмера был, в среднем, - 20,5±1,5 мм за 5 мин., ВРСП, в среднем - 19,1±0,7 сек.

В ходе исследования использовались две лазерные офтальмологические установки: эксимерлазерная установка «Микроскан ЦФП» с частотой следования импульсов 100 Гц, фемтосекундный лазер «IntraLase FS» c частотой следования импульсов 60 кГц.

Операции проводились под местной анестезией после 3-х кратного закапывания 0,4% р-ра инокаина с интервалом 3-5 минут. Формирование роговичного лоскута проводилось при помощи механического микрокератома (LASIK) или фемтосекундного лазера (IntraLASIK). Абляция на эксимерном лазере выполнялась с использованием пакета прикладных программ в зависимости от диаметра сформированного лоскута. Толщина лоскута планировалась 110-130 мкм, однако при высокой миопии > 10,0 дптр и тонкой роговице использовали более тонкий лоскут толщиной 90-100 мкм. Оптическая и переходная зоны абляции выбирались с учетом максимального использования эффективного стромального ложа для создания плавной переходной зоны и максимально возможной оптической зоны. С первых дней после операции всем пациентам назначалось лечение, включавшее антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, кератопротекторы.

Интра- и послеоперационные осложнения LASIK

Во время операции LASIK были получены осложнения (3,52 %), связанные непосредственно с формированием лоскута и его репозицией: в 1 случае (0,5%) произошел неполный срез из-за потери вакуума во время формирования роговичного лоскута, в 1 случае (0,5%) - полный срез роговичного лоскута у пациента с плоской (39,5/ 40,0 дптр) роговицей, в 2 случаях (1,01%) из-за частичной потери вакуума был сформирован неравномерный тонкий роговичный лоскут, в 1 (0,5%) - при формировании лоскута имели место эпителиальные дефекты.

В раннем послеоперационном периоде после LASIK в 3 случаях (1,51%) произошло смещение роговичного лоскута, в 2 (1,01%) - складки лоскута, у 1 пациента (0,5%) был выявлен инфекционный стромальный кератит, в 1 случае (0,5%) - неспецифический диффузный ламеллярный кератит (ДЛК), в 1 (0,5%) - пневмококковый коньюнктивит, в 2 случаях (1,01%) - адено-вирусный коньюнктивит.

В позднем послеоперационном периоде  в 2 случаях у пациентов имело место врастание эпителия под лоскут роговицы,  иррегулярный астигматизм был выявлен в 2 случаях (1,01%), гиперкоррекция - на 4 глазах (2,02%), гипокоррекция - на 2 глазах (1,01%).

Интра- и послеоперационные осложнения IntraLASIK

В ходе операции IntraLASIK в 1 случае были получены пузырьки газа в передней камере (0,5%), в 2 случаях была потеря вакуума во время процесса аппланации (0,99%),  в 1 случае произошла потеря вакуума во время формирования роговичного лоскута  (0,5%).

В раннем послеоперационном периоде в 2 случаях (0.99%) был диагностирован пневмококковый коньюнктивит, в 4 (1,98%) - адено-вирусный коньюнктивит.

В позднем послеоперационном периоде гиперкоррекция определена на 2 глазах (0,99%), недокоррекция - на 2 глазах (0,99%).

Общее количество интра- и послеоперационных осложнений после IntraLASIK составило 13 случаев (6,44±1,73%) , после LASIK – 25 случаев (12,63±2,34%). Таким образом, выявлено статистически достоверное уменьшение частоты осложнений после IntraLASIK по сравнению с LASIK (точный критерий Фишера Р = 0,0256).

Визуальные и рефракционные результаты IntraLASIK и LASIK

Снижения корригированной остроты зрения к 1 году после LASIK более 1 строки по таблице Головина-Сивцева в подгруппах не было. Снижение на 0,1 было отмечено в четвертой подгруппе в 1 случае (3,3%). В первой, второй и третьей подгруппах все пациенты имели корригированную остроту зрения более 0,5 к первому году после операции. В 4 подгруппе в 5 случаях острота зрения с коррекцией после операции была 0,4, что соответствовало уровню дооперационной корригированной остроты зрения у данных пациентов и была связана с исходной высокой степенью  миопии, осложненной центральной хорио-ретинальной дистрофией.

Увеличение корригированной остроты зрения на 0,1 было отмечено в третьей и четвертой подгруппах соответственно в 1 (1,2%) и 2 (6%) случаях, на 0,2 - только в четвертой подгруппе в одном случае (3,3%).

К 1-му году после IntraLASIK снижение корригированной остроты зрения более 1-ой строки по таблице Головина-Сивцева подгруппах не было. Увеличение корригированной остроты зрения на 0,1 было отмечено в третьей и четвертой подгруппах соответственно в 2 (2,8%), 3 (10,1%) случаях, на 0,2 - только в четвертой подгруппе в 2 (6.4%) случаях.

К сроку 12 мес. после IntraLASIK в 1 и 2 подгруппах рефракционные показатели были на уровне -0,1±0,04 дптр, после LASIK -  -0,11±0,02 дптр, в 3 подгруппе после IntraLASIK- -0,95±0,06 дптр, после LASIK - -1,09+0,25 дптр, в 4 подгруппе после IntraLASIK результаты не превышали возможную планируемую остаточную миопию – 1,5 дптр  (-1,51±0,27дптр), после LASIK- несколько превышали возможную планируемую остаточную миопию –  -2,62±0,41дптр, что в значительной степени обьяснялось высокой исходной степенью миопии.

Рефракция стабилизировалась к сроку 1-1,5 мес. при миопии слабой и средней степени и в дальнейшем существенно не изменялась, к 2-3 мес. – при миопии высокой степени. До 6 мес. отмечались незначительные изменения рефракции, а во втором полугодии наблюдений был отмечен небольшой, но статистически достоверный, прирост рефракции.

Данные авторефрактометрии через 3 дня после IntraLASIK, в среднем, были +0,61+0,03 дптр, стабилизация показателей после операции по данным рефрактометрии была выявлена через месяц-полтора в 1 и 2 подгруппах и через 2-3 месяца в 3 и 4 подгруппах, рефракционный регресс через год после коррекции составил в среднем 0,54±0,02 дптр.

       Предсказуемость во всех группах была достаточно высокой. Через 1 год после IntraLASIK предсказуемость СЭ в пределах ±0,5 дптр составила 88,1%, после LASIK - 84,8%, в пределах ±1,0 дптр после IntraLASIK- 95,4%,  после LASIK – 92,4 % случаев. На протяжении 1-го года наблюдения имело место некоторое снижение эффекта операции в 3-ей и 4-ой подгруппах через 6 мес. после IntraLASIK и LASIK.

При сравнении данных LASIK и IntraLASIK полученные рефракционные результаты в 1, 2 и 3 подгруппах оказались одинаково высокими и статистически не отличались, особенно через 12 мес. после операции; в 4 подгруппе было выявлено преимущество IntraLASIK (рефракция после IntraLASIK уменьшилась на 11,12±0,69 дптр по сфере и 0,97±0,41 по цилиндрическому компоненту, после LASIK – на 9,48±0,73 и 0,48±0,32 сответственно).

Параметры роговичного лоскута и стромального ложа в зависимости от способа формирования роговичного лоскута

Анализ параметров роговичного лоскута после применения кератома Moria M2 (при заданной толщине 110 и 90 мкм и диаметре 9,0-9,5 мм) показал среднее отклонение в центре по толщине 23 мкм и 19-20 мкм соответственно, диаметр полученного роговичного лоскута, в среднем,  8,8±0,15 мм (реальный - 8,5±0,2 мм), эффективная площадь сформированного ложа составила 55,3 мм (планируемая – 63,6-70,8 мм).

При использовании фемтосекундного лазера параметры лоскута составили – диаметр в среднем 9,25±0,1 (реальный 9,05±0,15 мм), ширина ножки 2,8±0,2 мм, эффективная область стромального ложа составила  66,4±3,1 мм, толщина крышки, полученной с помощью фемтосекундного лазера отличалась от запланированной в пределах ±8 мкм.

При формировании роговичного лоскута с помощью фемтосекундного лазера создаётся достоверно большее по обьёму эффективное стромальное ложе, что позволяет выполнить оптимальную по объёму и параметрам программу эксимерной абляции: прогнозируемость глубины абляции и увеличение  её диаметра даёт  возможность оперировать высокие степени миопии без потери качества зрения.

Изменения показателей количественной и качественной оценки слезопродукции  после IntraLASIK и LASIK

        В первый час после операции в обеих группах отмечалось выраженное рефлекторное слезотечение, качество формируемой слезной пленки (ВРСП) резко падало за счет резкого выброса жидкой (рефлекторной) слезы (23,1±1,4 мм и 9,2±1,1 сек. после IntraLASIK, 26,7±1,1 мм и 7,8±0,6 сек. после LASIK), ранний послеоперационный период (до 3-х суток) сопровождался увеличением рефлекторной слезопродукции (тест Ширмера-1- 22,7±1,7 мм после IntraLASIK и  22,4±1,2 мм после LASIK), показатели ВРСП оставались сниженными (9,0±0,8 сек после IntraLASIK, 8,1±0,6 сек после LASIK). Начиная с 7-х суток увеличение рефлекторной слезопродукции сменялось снижением выработки слезы (16,9±0,9 мм после IntraLASIK и 16,2±0,5 мм после LASIK), которое продолжалось в течение 2-3  мес. после IntraLASIK и 7-8 мес. после LASIK. Показатели качества формируемой слезной пленки (ВРСП) оставались сниженными (11,7±0,9 сек и 12,3±1,5 сек соответственно). К 3-му мес. после IntraLASIK и к 8-му мес. после LASIK происходила нормализация  количественных (ТШ-1- 20,1±0,9 мм и 19,8±0,9 мм соответственно) и к 6-му мес. после IntraLASIK и к 8-12 мес. после LASIK - качественных показателей слезопродукции (ВРСП- 18,8±1,2 сек после IntraLASIK и 18,9±0,8 сек после LASIK).

Изменения структуры роговицы после IntraLASIK и LASIK

При исследовании пациентов при помощи конфокальной микроскопии,  в раннем послеоперационном периоде в обеих группах отмечалось нарушение цитоархитектоники переднего эпителия роговицы с минимальным количеством или с отсутствием поверхностных эпителиоцитов. Толщина эпителиального слоя, по данным пахиметрии, проведённой при помощи конфокального микроскопа в Z- Ring режиме, в центре оптической зоны через 3 дня после IntraLASIK увеличилась с 61,3±0,1 мкм до 66,3±0,09 мкм, через 1 мес. после операции толщина эпителия составляла  63,1±0,1 мкм соответственно, после LASIK - увеличилась с 62±0,08 мкм до 64,3±0,05 мкм, через 1 и 6 мес. после операции толщина эпителия составляла 60,9± 0,09 мкм и 62,1±0,11 мкм соответственно, через год после операции толщина эпителиального слоя вновь увеличилась и составила 68,9±0,07 мкм. В толще лоскута и в зоне абляции после IntraLASIK наблюдался более выраженный отёк экстрацеллюлярного матрикса с нарушением его прозрачности, чем при формировании роговичного лоскута механическим микрокератомом, отмечалась более выраженная миграция клеток воспаления и большее количество “активных клеток” и в строме лоскута и в передней ретроабляционной зоне, чем после LASIK. Снижение их активности совпадает по времени с началом восстановления суббазального нервного сплетения (через 6 мес. после LASIK и через 4 мес. после IntraLASIK). После IntraLASIK конфокальная микроскопия выявила наличие единичных складок в толще роговичного лоскута, их выраженность была меньше, чем в группе пациентов после LASIK, где в большинстве случаев (97,3%) было выявлено наличие складок в толще роговичного лоскута различной степени выраженности. Многообразные частицы разного размера и с различной отражающей способностью наблюдались в интерфейсах всех глаз. Границы интерфейса  после IntraLASIK не определялись через 6 мес., после LASIK - исчезли через 1 год. Волокна суббазального нервного сплетения  на 3-й день после IntraLASIK выявлялись в единичных случаях, через 4 мес. суббазальные нервные волокна определялись у 37 пациентов (50,7%), через 6 мес.- у 61 пациента (83,6%), через 8 мес. после операции – присутствовали у 69 пациентов (94,5%) после IntraLASIK, а через 12 мес. наблюдались практически у всех пациентов этой группы, после LASIK, через 1 мес. - полностью отсутствовали, через 4 мес. волокна суббазального нервного сплетения наблюдались у 16 пациентов (21,3%), через 6 мес. новообразованные СНВ определялись у 31 пациента (41,3%), через 8 мес. – у 43 пациентов (57,3%), а через 1 год после операции – присутствовали  у 68 пациентов (90,6%) после LASIK. Нервные волокна были тонкими, с аномальным ветвлением и в меньшем количестве, чем до операции.

Динамика показателей аберраций высшего порядка после IntraLASIK и LASIK

В раннем и позднем послеоперационном периоде после IntraLASIK и LASIK было определено увеличение аберраций высшего порядка. Через 1,5 года после операции самое большое (в 3,2 раза) увеличение аберраций высших порядков оставалось после LASIK при миопии высокой степени (увеличение на 0,660±0,360 мкм), после IntraLASIK – АВП увеличились только в 2,4 раза (на 0,410±0,340 мкм). При миопии слабой и средней степени аберрации высших порядков увеличились в 1,5 раза (на 0,161±0,137 мкм) после IntraLASIK и в 1,7 раза (на 0,208±0,176 мкм) после LASIK.

Динамика показателей пространственной контрастной чувствительности после IntraLASIK и LASIK

Анализ изменений пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ) в послеоперационном периоде (табл.1) выявил тенденцию к повышению показателей на всех частотах в фотопических условиях в обеих группах пациентов.

В мезопических условиях после IntraLASIK ПКЧ почти всегда соответствовала предоперационной, а после LASIK – ПКЧ достоверно снижалась по сравнению с дооперационной.

На фоне засвета в фото- и мезопических условиях пациенты после IntraLASIK также показали отсутствие изменения контрастной чувствительности на низких и средних частотах по сравнению с дооперационными показателями. На высоких частотах достоверных данных получить не удалось. После LASIK в условиях ослепления контрастная чувствительность в фотопических условиях демонстрировала лишь некоторую тенденцию к снижению. Однако, в  мезопических условиях имело место статистически достоверное резкое снижение ПКЧ как по сравнению с дооперационными данными, так и по отношению к изменениям в группе IntraLASIK.

Таблица 1

Показатели изменений  пространственной контрастной чувствительности (Дб, М±)до операции и через 12 мес. после IntraLASIK (n=84) и LASIK (n=79)

Вид операции

IntraLASIK

LASIK

Норма (n=24, эмметропия)

16,88±12,64

Условия

Фотопические (85 кандел/ м)

До операции

15,39±12,49

15,34±12,13

После операции

16,08±13,10

15,77±12,04

Изменение

+0,69±12,49

+0,43±12,08

Условия

Мезопические (3 кандел/ м)

До операции

12,56±11,55

12,58±11,31

После операции

12,61±12,04

11,46±11,27

Изменение

+0,05±11,89

- 1,12±11,29

Условия

Фотопические  с засветом

До операции

12,55±11,79

12,64±12,05

После операции

12,62±11,46

12,02±11,04

Изменение

+0,07±11,62

-0,62±11,54

Условия

Мезопические  с засветом

До операции

10,84±10,93

10,76±10,86

После операции

10,79±9,12

9,08±10,19

Изменение

-0,05±10,03

-1,68±10,53

Примечания: - показатели ПКЧ до и после IntraLASIK и LASIK высчитывались как средние для 5 частот (1,5-18 ц/гр);

-для мезопических условий с засветом показатели ПКЧ до и после IntraLASIK и LASIK высчитывались как средние для 4 частот (1,5-16 ц/гр);

 

Динамика изменений биомеханических свойств роговицы после IntraLASIK и LASIK

Проведенные исследования изменений биомеханических свойств роговицы при помощи ORA после LASIK показали, что через 3 дня после операции корнеальный гистерезис (КГ), в среднем, уменьшился на 4,23±1,22 мм рт.ст., снизившись  с 9,79 мм рт.ст. до 5,56 мм рт.ст., фактор резистентности роговицы ФРР уменьшился на 4,72±1,52 мм рт.ст., через 6 и 12 мес. после операции показатели КГ и ФРР остались на прежнем уровне.

Через 3 дня после IntraLASIK было отмечено снижение корнеального гистерезиса  в среднем на 3,02±1,24 мм рт.ст. (с 9,82±1,13 мм рт.ст. до 6,8±1,1 мм рт.ст.)  и фактора резистентности роговицы в среднем  на 3,21±1,15 мм рт.ст. (с  10,31±1,21 мм рт.ст. до 7,1±1,1  мм рт.ст.).

       Через 6 и 12 мес. после коррекции миопии показатели остались на прежнем уровне. Объем лазерной абляции, зависящий от степени корригируемой миопии, оказывал влияние на степень снижения показателей корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительные показатели изменений биомеханических свойств роговицы (КГ и ФРР) в зависимости от степени корригируемой миопии через 18 мес. после IntraLASIK и LASIK (М±, мм рт.ст.)

Показатели

КГ

ФРР

Норма  (n=50) (эмметропия)

10,9±1,90

11,1±2,04

Вид

операции

IntraLASIK (n=61)

LASIK (n=63)

P

IntraLASIK (n=61)

LASIK  (n=63)

P

До операции

9,82±1,13

9,79±1,18

10,31±1,21

10,21±1,17

Изменения

1 подгруппа

-1,79±1,15

-2,05±1,18

<0,001

-1,97±1,38

-2,08±1,18

<0,001

2 подгруппа

-2,77±1,39

-3,03±1,27

<0,001

-3,12±1,21

-3,32±1,27

<0,001

3 подгруппа

-3,36±1,34

-3,82±1,36

<0,001

-3,72±1,31

-4,26±1,18

<0,001

4 подгруппа

-3,85±1,41

-4,41±1,1

<0,001

-4,13±1,61

-4,75±1,21

<0,001

Примечание:  - различия до и послеоперационных показателей в каждой группе носят статистически достоверный характер (р<0,001);

- изменения биомеханических свойств роговицы (КГ и ФРР) в зависимости от степени миопии высчитывались в сравнении с дооперационными показателями

Изменения в обеих группах носили сходный характер – уменьшение показателей корнеального гистерезиса и фактора резистенции роговицы, однако степень снижения была достоверно более выражена во все сроки в группе LASIK, что говорит о более выраженном снижении вязко-эластических свойств роговицы в этой группе.

Выводы

1.        Преимуществa формирования роговичного лоскута с помощью фемтосекундного лазера перед механическим микрокератомом заключаются в предсказуемом минимальном равномерном отклонении параметров  толщины и диаметра, в более интенсивном рубцевании по краю лоскута, в создании значительно большего по площади эффективного стромального ложа, позволяющего увеличить оптическую и переходную зоны и выполнить оптимальную по объёму и параметрам программу эксимерной абляции, что даёт  возможность оперировать высокие степени миопии, в т.ч. с тонкой роговицей, без потери качества зрения и приводит к отсутствию интра- и снижению количества послеоперационных осложнений в 2 раза.

2.        При миопии высокой степени свыше 10,0 дптр IntraLASIK обеспечивает достоверно больший рефракционный эффект по сравнению с LASIK, позволяет обеспечить предсказуемость СЭ к  1 году после IntraLASIK в пределах ±0,5 дптр в 88,1% и после LASIK – в 84,8%;  а в пределах ±1,0 дптр  после IntraLASIK – в 95,4%, после LASIK – в 92,4% случаев.

3.        Исследование динамики аберраций высших порядков и показателей пространственной контрастной чувствительности при миопии высокой степени в послеоперационном периоде после IntraLASIK выявило менее выраженное увеличение аберраций высшего порядка (после IntraLASIK - в 2,4 раза, после LASIK - в 3,2 раза) и подтвердило преимущество данных пространственной контрастной чувствительности на всех частотах, особенно в мезопических условиях. 

       4.        Доказана прямая зависимость степени изменения корнеальных вязко-эластических свойств от обьёма лазерного воздействия и  обратно пропорциональная - от исходной толщины роговицы (чем меньше исходная толщина роговицы при одинаковой степени корригируемой миопии, тем больше степень снижения корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы), при этом IntraLASIK приводит к достоверно меньшей степени снижения биомеханических свойств по сравнению с LASIK.

        Практические рекомендации

1) Пациентам с миопией  до 14 дптр с  толщиной роговицы > 520 при отсутствии специальных профессиональных требований могут быть рекомендованы как операция IntraLASIK, так и LASIK.

2) Операция IntraLASIK предпочтительна при сочетании миопии (особенно высокой степени) с тонкой роговицей.

3) Операция IntraLASIK предпочтительна у пациентов, профессия которых связана c нахождением длительное время в условиях пониженного освещения, с повышенной травматичностью, с возможным слепящим воздействием – засветом, особенно в ночное время, с использованием компьютера или терминала дисплея в течение большей части или всего рабочего дня.

  Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Патеева, Т.З. Первые результаты лазерного кератомилеза с использованием фемтосекундного лазера // Т.З. Патеева, Н.П. Паштаев// Новые технологии в офтальмологии: материалы Междунар.науч.-практ.конф.- Казань, 2008.- с.167-170.

2. Патеева, Т.З. Фемтосекундный лазер – это предсказуемая точность и безопастность //Азбука здоровья и красоты.-Чебоксары, 2008.- №1.- с.4-6.

3.  Патеева, Т.З.  Коррекция миопии при помощи фемтосекундного лазера // Т.З. Патеева, Н.П. Паштаев // Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения: мат-лы 43-й научно-практ. межрегиональной конференции врачей Ульяновской обл.- Самара: Изд-во «Книга»; Ульяновск «Артишок», 2008.- с.143-144.

4. Патеева, Т.З. Первые результаты лазерного кератомилеза с использованием фемтосекундного лазера // Т.З. Патеева, Н.П. Паштаев // VII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения – 2008» Сб.науч.ст.- М., 2008.- С.104-105.

5.  Патеева, Т.З.  Первый опыт лазерного кератомилеза с использованием фемтосекундного лазера // Т.З. Патеева, Н.П. Паштаев // Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний органа зрения: Материалы юбилейной науч.-практ.конф., посв.20-летию Хабаровского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза».- Хабаровск: Изд. центр ИПКСЗ, 2008.- С.195-197.

6. Паштаев, Н.П. IntraLASIK: первые результаты лазерного кератомилеза с формированирем роговичного клапана при помощи фемтосекундного лазера у пациентов с миопией // Н.П. Паштаев, Т.З. Патеева // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2008: Сб.науч.статей /ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза».- М., 2008.- С.202-206.

7. Паштаев, Н.П. INRALASIK: Первые результаты лазерного кератомилеа с формированием роговичного клапана при помощи фемтосекундного лазера у пациентов с миопией // Н.П. Паштаев, Т.З. Патеева // Рефракция-2008: Сб.научных тр.межрег.конф.офт.- Самара: «Август», СКОБ им.Ерошевского, ГОУВПО «СамГМУ», ЦКЗ «Октопус», 2008.- С.136-137.

8.  Паштаев, Н.П.  Изменения биомеханических свойств роговицы после INTRALASIK  у пациентов с миопией // Н.П. Паштаев, Т.З. Патеева // Вестник Оренбургского государственного университета. Спец. выпуск. Юбилейная XX Российская научно-практическая конференция с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза». - 2009. - №12. – С.112- 114.

9. Поздеева, Н.А. Пространственная контрастная чувствительность и аберрации высшего порядка после различных рефракционно-лазерных операций в раннем послеоперационном периоде // Н.А. Поздеева, Г.С. Школьник, Т.З. Патеева, Л.А. Федотова //Вестник Оренбургского государственного университета. Спец.выпуск. Юбилейная XX Российская научно-практическая конференция с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза». - 2009. - №12. – С.115- 119. (соавт..)

10. Паштаев, Н.П. Биомеханика роговицы после операции IntraLASIK у  пациентов с миопией  // Н.П. Паштаев, Т.З. Патеева // Съезд офтальмологов России,  9-й: Тез.докл. – М.: Издательство «Офтальмология». 2010. – С.95.

11. Паштаев, Н.П. Хирургическая коррекция миопии методом лазерного in situ кератомилеза с использованием механического и лазерного микрокератома у пациентов с тонкой роговицей // Н.П. Паштаев, Т.З. Патеева // Вестник Оренбургского государственного университета.- 2010.-№12.-С.188-193.

12. Паштаев, Н.П.  IntraLASIK в коррекции миопии (сравнительный анализ) // Н.П. Паштаев, Т.З. Патеева // Офтальмохирургия.-№5.-2010.-С.4-12.

13.  Паштаев, Н.П. Анализ структурных изменений роговицы после кераторефракционных операций при помощи конфокальной микроскопии // Н.П. Паштаев, Т.З. Патеева, О.В. Шленская // Кубанский научный медицинский вестник.-2011.-№1.-С.99-103.

14.  Паштаев, Н.П. IntraLASIK и LASIK: особенности формирования роговичного лоскута у пациентов с плоской роговицей // Н.П. Паштаев, Т.З. Патеева //Cовременные технологии катарактальной и рефракционной хирургии-2011: сб. науч. ст./ ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза».- М.,2011.-С.363-368.

Патенты РФ на изобретения

1.  Способ формирования роговичного лоскута для коррекции аметропий. Патент РФ на изобретение №2366393, выдан 10.09.2009, приоритет от 29.04.2008. (соавт. Паштаев Н.П., Куликова И.Л., Федотова Л.А.)

2.  Способ лечения миопии. Заявка на изобретение  №2008123545  от 17.06.2008. Патент РФ на изобретение  №2367397, выдан 20.09.2009, приоритет 17.06.2008. (соавт. Паштаев Н.П., Федотова  Л.А.)

Биографические данные

       Патеева Татьяна Зиновьевна, 1964 г. рождения, в 1987 г. окончила лечебный факультет Чувашского государственного университета по специальности «Лечебное дело» с Дипломом с отличием. С 1987 по 1988 г.г. проходила интернатуру по офтальмологии в ЧФ ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им.акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии». С 1988г. врач хирургического отделения, а с 1998 г. по настоящее время – заведующая отделением рефракционно-лазерной хирургии ЧФ ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им.акад. С.Н.Федорова Минздравсоцразвития России».






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.