WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

КУЛАГИНА Ирина Цаликовна

ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЕДЕНИЮ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ БРОНХИТОМ

14.01.25 – пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени

кандидата  медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена на кафедре терапии Негосударственного образовательного учреждения последипломного профессионального образования «Московский стоматологический институт»

Научный руководитель:

Зайцев Андрей Алексеевич, доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Коломоец Николай Миронович доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры военно-полевой (военно-морской) терапии ФГУ «Медицинский учебно-научный клинический центр имени  П.В. Мандрыка» МО РФ.

Синопальников Александр Игоревич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пульмонологии ГБОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования» Минздравсоцразвития России.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится «___»_____________ 2012 г. в 14.00 на заседании Диссертационного совета Д.121.001.01 при ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: Москва, 121359, ул. Маршала Тимошенко, д. 21.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: Москва, 121359, ул. Маршала Тимошенко, д. 21.

Автореферат разослан         «____» ____________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.Д. Ардатская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Острый бронхит (ОБ) относится к наиболее актуальным проблемам современной пульмонологии, что связано с высокой заболеваемостью, достигающей 30 – 40‰ [Bartlett J., 2001, Wenzel R., 2006, Barben J., et al., 2008]. ОБ до настоящего времени остается одной из наиболее частых причин обращения пациентов за медицинской помощью [Albert R., 2010, Синопальников А.И., 2008]. Так, по данным эпидемиологических исследований около 5% жителей США в возрасте старше 18 лет хотя бы один раз в течение календарного года переносили ОБ [Worrall G., 2008]. По мнению других авторов, ОБ ежегодно становится причиной обращения к врачу  более чем 2,5 млн. американцев [Knutson D., Braun C., 2002]. В Великобритании заболеваемость ОБ достигает 40‰ в год [Wark P., 2011]. По официальным данным в России каждый год регистрируется порядка 27,3 - 41,2 млн. случаев респираторных инфекций, на которые в структуре общей заболеваемости приходится до 40% дней нетрудоспособности [www.fcgsen.ru]. Какую долю в данном списке занимает ОБ статистические данные не уточняют.

Этиологическим агентом развития ОБ у взрослых являются респираторные вирусы. Спектр возбудителей представлен вирусами гриппа А и В, парагриппа, а также респираторно-синцитиальным вирусом, человеческим метапневмовирусом, значительно реже заболевание обусловлено коронавирусной, аденовирусной и риновирусной инфекцией [Muoz F., 2009, Ott S., 2010]. На долю Bordetella pertussis, Mycoplasma и Chlamydophila pneumoniae приходится не более 5% от всех случаев заболевания [Wadowsky R., 2002].

Однако, до настоящего времени в подавляющем числе случаев установление диагноза ОБ ассоциируется у врача с необходимостью назначения антибиотикотерапии. Данная проблема привлекает пристальное внимание экспертов во всем мире, повсеместно разрабатываются программы, направленные на снижение частоты необоснованного широкого применения антимикробных препаратов. При этом российские данные, свидетельствующие об истинной частоте назначения антибактериальных препаратов при ОБ, отсутствуют.

В тоже время, ситуация осложняется отсутствием эффективных средств для этиотропного противовирусного лечения. Так, имеющиеся в арсенале врача, препараты из группы ингибиторов нейроминидазы – осельтамивир и занамивир эффективны в отношении только лишь вирусов гриппа. В этой связи перспективы лечения респираторных инфекций вирусной этиологии в настоящее время связаны с применением препаратов, относящихся к группе интерферонов. Преимущества данных средств основаны на противовирусном действии интерферона (ИФН) вне зависимости от вида возбудителя инфекции, а также на иммуномодулирующих свойствах ИФН. В тоже время, убедительных данных о терапевтической эффективности препаратов интереферона при лечении ОБ у взрослых недостаточно.

С другой стороны фармакотерапия ОБ, учитывая его распространенность, связана с существенными экономическими потерями, прежде всего за счет косвенных издержек, связанных с потерей трудоспособности. При этом, не смотря на повышенный интерес во всем мире к фармакологическим исследованиям, количество отечественных работ, посвященных экономическим проблемам ОБ, в настоящее время невелико. Вероятно, такой «пробел» обусловлен, в том числе, отсутствием достаточного ряда клинических исследований фармакотерапии ОБ, сложностями в расчете непрямых затрат, связанных с потерей пациентами трудоспособности. С другой стороны, актуальность таких исследований связана с высокими цифрами заболеваемости ОБ, очевидными проблемами лечения, ассоциированными в первую очередь с высокой частотой назначения антибиотиков, появлением новых режимов терапии данного заболевания.

В этой связи, проведение фармакоэпидемиологических и клинико-экономических исследований, с целью оптимизации подходов к ведению больных ОБ является актуальным и имеет важное значение для терапевтической службы.

Цель исследования

Разработать подходы к оптимизации фармакотерапии острого бронхита у взрослых с применением препаратов интерферона на основании клинико-экономического и фармакоэпидемиологического  исследований.

Задачи исследования

    1. Оценить реальную практику назначения антибактериальной терапии при остром бронхите у взрослых пациентов в амбулаторно-поликлинических учреждениях.
    2. Изучить клиническую эффективность, безопасность и комплаентность трех режимов фармакотерапии острого бронхита у взрослых: I режим – генферон 1 млн. МЕ 2 раза в сутки в течение 5 дней; II режим – виферон 1 млн. МЕ 2 раза в сутки в течение 5 дней; III режим - стандартное лечение (бромгексин, по показаниям жаропонижающие, антигистаминные препараты, антибактериальные средства, щелочные ингаляции) на основании достижения «конечных» точек исследования (время купирования основных симптомов заболевания, период временной нетрудоспособности, развитие нежелательных явлений).
    3. Оценить влияние режимов фармакотерапии с применением интерферонов на необходимость назначения дополнительной антибактериальной терапии.
    4. Провести сравнительный фармакоэкономический анализ исследуемых режимов терапии и оценить экономическую «рентабельность» их применения у пациентов с острым бронхитом.

Научная новизна исследования

  • Впервые в рамках многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования получены объективные данные об амбулаторной тактике ведения больных острым бронхитом. Установлено, что в подавляющем числе случаев - 85,7% в  стартовой фармакотерапии острого бронхита применяются антибактериальные препараты широкого спектра действия.
  • Проведено исследование эффективности препаратов экзогенного интерферона в форме суппозиториев при лечении острого бронхита у взрослых, и установлено, что использование препаратов интерферона в лечении острого бронхита сопровождается более выраженным регрессом клинических симптомов заболевания, уменьшением потребности в назначении антибактериальных препаратов, лучшей переносимостью лечения, сокращением длительности временной нетрудоспособности пациентов, по сравнению со стандартной терапией. На основании полученных данных разработан алгоритм  ведения больных с острым бронхитом.
  • В ходе фармакоэкономического анализа рассчитаны как прямые затраты, так и косвенные расходы, связанные с потерей трудоспособности, на лечение больных острым бронхитом, определена полная стоимость заболевания и установлено, что  фармакотерапия острого бронхита с применением препаратов интерферона, несмотря на более высокие прямые затраты, характеризуется лучшей рентабельностью по сравнению со стандартным режимом терапии вследствие уменьшения периода временной нетрудоспособности пациентов.

Практическая значимость

С учетом высокой частоты необоснованного назначения антибиотиков, выявленной в ходе фармакоэпидемиологического исследования, доказана необходимость внедрения в клиническую практику амбулаторно-поликлинических учреждений образовательных программ, направленных на снижение частоты применения антибиотиков при остром бронхите.

В работе доказана целесообразность применения  препаратов экзогенного интерферона в лечении острого бронхита у взрослых, что позволяет рекомендовать данный метод к широкому применению.

Внедрение разработанного алгоритма ведения больных острым бронхитом с применением препаратов интерферона позволит уменьшить частоту необоснованного назначения антибактериальных препаратов и минимизировать экономические расходы.

Положения, выносимые на защиту

      1. Фармакотерапия острого бронхита в амбулаторной практике в подавляющем числе случаев включает использование антибактериальных препаратов широкого спектра действия. В структуре применяемых антибактериальных препаратов преобладают макролиды и "защищенные" аминопенициллины.
      2. Использование препаратов интерферона  в лечении острого бронхита сопровождается: более динамичным регрессом клинических симптомов заболевания; ведет к снижению потребности в назначении дополнительных лекарственных средств; сокращением сроков временной нетрудоспособности пациентов и характеризуется высокой безопасностью  и комплаентностью лечения.
      3. Фармакотерапия острого бронхита у взрослых пациентов с применением препаратов интерферона экономически более рентабельна, нежели  стандартное лечение заболевания за счет снижения косвенных расходов, связанных с потерей трудоспособности.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования используются в практической деятельности консультационно-диагностического центра и пульмонологических отделений ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко», поликлинике Военного университета.  Основные положения работы излагаются при проведении занятий со слушателями кафедры терапии НОУ «Медицинский стоматологический институт.

Апробация результатов диссертации

Апробация работы состоялась на заседании кафедры терапии НОУ «Медицинский стоматологический институт» (Москва, 15 мая 2012 г.). Результаты работы представлены на XXI национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Уфа, 2011 г.); XIV международном конгрессе МАКМАХ (Москва, 2012 г.), национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011 г.); научно-практической конференции ФГКУ «ГВКГ имени Н.Н.Бурденко»  (Москва, 2011г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины» (Волгоград, 2012 г.)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 5 - в журналах, рекомендованных ВАК, в российских медицинских журналах - 3, материалы российских конференций – 7.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, глав материалы и методы исследования результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 175 источников, в том числе 37 отечественных и 138 зарубежных. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. Исследование реальной практики фармакотерапии острого бронхита

Нами было проанализировано 572 случая ОБ у пациентов получавших амбулаторное лечение в четырех поликлиниках, расположенных в городах: Москва, Нижний Новгород, Санкт- Петербург и Казань. Для фармакоэпидемиологического исследования была создана индивидуальная регистрационная  карта, в которой отражались демографические характеристики больного, наличие сопутствующих заболеваний, антибактериальная терапия, режимы дозирования, путь введения препаратов и длительность лечения.

Средний возраст, включенных в исследование пациентов составил 39,8 ± 5,7 лет, из них большинство мужчин - 74%, женщин - 26%.

2. Дизайн и методы клинического исследования эффективности режимов фармакотерапии острого бронхита

Нами было проведено открытое, сравнительное, рандомизированное проспективное исследование, включившее 150 взрослых пациентов с ОБ.

Критериями включения пациентов в исследование являлись: 1) Возраст 18-55 лет; 2) Установленный диагноз острого бронхита на основании следующих критериев: а) кашель с отделением мокроты; б) наличие различной выраженности интоксикационного синдрома - слабость, снижение аппетита, субфебрильная или фебрильная температура тела, изменение лабораторных гематологических показателей - лейкоцитоз, повышение количества палочкоядерных нейтрофилов, увеличение СОЭ; с) Наличие физических признаков – при аускультации сухие свистящие или жужжащие хрипы (бронхообструктивный синдром), жесткое дыхание при отсутствии изменений перкуторного звука, голосового дрожания и бронхофонии; 3) Суммарная оценка по шкале  тяжести симптомов бронхита (Bronchitis Severity Score  - BSS) не менее 6-ти баллов; 4) Отсутствие локальных рентгенологических изменений легочной ткани (инфильтративные изменения); 5) Продолжительность заболевания – не более 48 часов. Основным критерием исключения являлся прием иммуномодулирующих или противовирусных препаратов в течение одного предшествующего началу исследования месяца.

Включенные в исследование пациенты были рандомизированы (с использованием рандомизационных кодов) на три группы по 50 человек в каждой. Пациенты первой группы получали суппозитории генферон в дозе 1 млн. МЕ ректально 2 раза в сутки (утром и на ночь) в течение 5 дней. Во второй группе проводилось лечение вифероном-3 в дозе 1млн. МЕ ректально 2 раза в сутки в течение 5 дней. Пациентам третьей группы назначалось только стандартное лечение, включающее бромгексин, витамины, обильное щелочное питье, по показаниям – жаропонижающие, антигистаминные препараты, антибактериальные средства, щелочные ингаляции. Пациенты I и II групп также получали стандартную терапию.

Средний возраст обследуемых больных ОБ в I группе составил 26,2 ± 7,3 лет, в группе II – 25,4 ± 6,1 и в группе стандартной терапии – 24,1 ± 5,5 года. Общий дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Рисунок 1. Дизайн клинического исследования

Перечень методов исследования включал в себя: клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы; анализ крови на ВИЧ; женщинам проводился тест на беременность путем определения ХГЧ в моче; общий анализ мочи; рентгенография органов грудной клетки в задне-передней и боковой проекциях; электрокардиография (ЭКГ); исследование функции внешнего дыхания (ФВД) по показаниям.

Оценку клинической эффективности и безопасности исследуемых режимов фармакотерапии ОБ проводили на основании анализа сроков купирования всех симптомов острого бронхита в период наблюдения, динамики регресса клинических симптомов ОБ, в том числе в виде суммарной оценки по шкале BSS; продолжительности временной нетрудоспособности; частоты развития осложнений и нежелательных реакций.

3. Фармакоэкономический анализ режимов фармакотерапии ОБ

Фармакоэкономический анализ включал в себя оценку общей стоимости заболевания (cost of illness – COI), предполагающий учет всех затрат (прямых медицинских, косвенных), связанных процессом диагностики и лечения ОБ. Дизайн фармакоэкономического исследования представлен на рисунке 2.

Рисунок 2. Дизайн фармакоэкономического исследования

Показатель общей стоимости заболевания COI рассчитывался нами по формуле: COI = DC + IC, где COI – общая стоимость заболевания; DC – прямые медицинские затраты; IC - косвенные затраты.

Ключевым моментом проведенного нами фармакоэкономического анализа являлась оценка непрямых / косвенных затрат, для чего рассчитывалась потеря внутреннего валового продукта (ВВП) вследствие отсутствия пациента на его рабочем месте из-за болезни по формуле:

IС = N × П, где IС– величина непрямых затрат вследствие потери ВВП; N –количество дней болезни; П – величина значения ВВП на одного человека в день (ВВП на душу населения в 2011году составил 1046 рублей  на одного человека в день).

Показатель  минимизации затрат (СМR) рассчитывался как разница между группами, получающими терапию интерферонами (I, II) и расходами на ведение больных, получающих стандартное лечение (группа III) по формулам:

СМR1 = COIIII – COII  и СМR2 = COIIII – COIII

Расходы на ведение больных с ОБ с учетом применения антибактериальных препаратов по группам рассчитывались по формуле: COIобщ = COI(по группам) + NC(по группам)

где  COI – стоимость лечения с учетом прямых и непрямых затрат, а NC - средние затраты на антибиотики по группам.

Средние цены, используемых в лечении ОБ лекарственных препаратов были рассчитаны на основании анализа 40 вариантов цен в аптеках г. Москвы [www.medlux.ru].

Более приемлемой с экономической точки зрения являлась та схема лечения больных ОБ, характеризующаяся меньшими затратами, приходящимися на одного вылеченного больного.

Кроме того, нами был проведен анализ чувствительности с учетом максимальной и минимальной цены на используемые в фармакотерапии ОБ лекарственные препараты.

4. Статистическая обработка результатов

Расчеты выполнялись на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel и пакета статистического анализа данных Statistica 6.1 for Windows (StatSoft Inc., USA). Количественные переменные описывались следующими статистиками: числом пациентов, средним арифметическим значением (М), стандартным отклонением от среднего арифметического значения (δ). Качественные переменные описывались абсолютными и относительными частотами (процентами). Различия считались статистически значимыми при уровне ошибки p < 0,05.

Для количественных переменных проводился тест на нормальность распределения. Для оценки полученных результатов использованы методы статистического анализа: χ2-критерий Пирсона (анализ таблиц сопряженности), t-критерий Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Анализ реальной практики назначения антибактериальной терапии при остром бронхите в амбулаторной практике

Нами было проведено многоцентровое фармакоэпидемиологическое исследование, включавшее 572 случая острого бронхита у пациентов получавших амбулаторное лечение в поликлиниках Москвы, Нижнего Новгорода, Санкт-Петербурга, Казани. Средний возраст, включенных в исследование пациентов составил 39,8 ± 5,7 лет, из них большинство мужчин - 74%, женщин - 26%. Из 572 проанализированных случаев амбулаторного лечения ОБ антимикробные препараты (АМП) применялись в подавляющем числе случаев – 85,7% (490 больных ОБ) с первого дня заболевания– рисунок 3.

Рисунок 3. Частота назначения АМП пациентам с ОБ,% (n = 572)

Так в Н. Новгороде (n = 237) АМП были назначены в 84%, в поликлиниках, расположенных в С-Петербурге (n = 200) и Москве (n = 108) в 88,5% и 81,5%, соответственно. В Казани (n = 27) антибактериальная терапия проводилась абсолютно всем (100%) больным с ОБ. Наиболее часто использовались АМП следующих групп: макролиды в 45,8%, «ингибиторзащищенные» пенициллины у 43,7% больных, ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин) в 4,9%. Реже регистрировалось использование доксициклина – 1,6%, амоксициллина – 1,8%, ампициллина – 2,2%. Из макролидных антибиотиков наиболее часто назначался азитромицин – 33,7%, кларитромицин и эритромицин применялись значительно реже – 8,6% и 3,5%, соответственно.

Рисунок 4. Структура применявшихся антибиотиков при лечении ОБ в амбулаторной практике % (n = 490)

Таким образом, следует признать, что реальная практика амбулаторного лечения ОБ у взрослых в подавляющем числе случаев - 85,7% предполагает назначение антибиотиков, при этом, частота назначения была высокой во всех поликлинических лечебных учреждениях вне зависимости от их территориального расположения.

2. Анализ клинической эффективности различных режимов фармакотерапии острого бронхита

В исследовании участвовало 150 пациентов с диагнозом ОБ, получавших лечение в амбулаторных условиях. Сроки от появления симптомов бронхита до момента включения в исследование составили в среднем 2 суток.

Повышение температуры тела, как правило, до субфебрильных значений, наблюдалось у 98% больных I группы, в группах II и III в 96% и 90%, соответственно. Продуктивный кашель отмечался в 92% в I группе,  во II - 94% и 82% в группе стандартной терапии.

Суммарный средний балл по шкале BSS в группе I составил 9,3 ± 1,9, в группе II – 9,1 ± 1,6, а в группе III – 9,0 ± 1,6.

Воспалительные изменения со стороны периферической крови (увеличение количества лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, ускорение СОЭ) наблюдались у 40% больных I группы, в группе II в 36% случаев, в группе III у 30% больных. В редких случаях (10%, 2% и 2% по группам I, II и III, соответственно) выявлялись рентгенологические изменения по типу усиления легочного рисунка без клинических и лабораторных данных за наличие пневмонии. Утолщение слизистой оболочки  придаточных пазух носа, по данным рентгенографии, наблюдалось в 6, 10 и 6% случаев, соответственно по группам. Таким образом, исследуемые группы были сопоставимыми по анализируемым демографическим и клиническим показателям.

При анализе эффективности терапии оказалось, что средняя продолжительность  лихорадки в I группе составила 4,9 ± 1,5 суток, во II группе 5,2 ± 1,8 и в III группе 6,2 ± 1,9 суток. Данные различия статистически не значимы, однако свидетельствуют о более быстром купировании гипертермии (в среднем на сутки) в группах больных, получающих интрефероны, по сравнению с группой стандартной терапии. Так, на  3 день от начала лечения нормотермия наблюдалась у 30,6% больных I группы, в 28,9% во II группе и лишь у 17,8% пациентов получающих стандартную терапию – рис. 5.

Рисунок 5. Количество пациентов с нормотермией на 3-й день от начала лечения по группам (%)

При анализе сроков купирования кашля оказалось, что наиболее интенсивно данный симптом регрессировал в I и II группах, начиная с 6-х суток лечения. Так, на 7-й день от начала терапии было отмечено, что в I группе жалобы на кашель предъявляли 17% больных ОБ, в группе II – 23% пациентов, а в III группе – 38% (рис. 6). Средняя длительность кашля в группе I составила 6,5 ± 0,9 дня, для группы II и III данный показатель составил 6,7 ± 1,03 и 7,7 ± 1,4 дня  соответственно. 

Рисунок 6. Динамика купирования кашля по группам

Продуктивный кашель до начала лечения наблюдался у 92%, 94% и 82% больных ОБ по группам I, II и III, соответственно. При анализе сроков купирования выделения мокроты больными на фоне лечения отмечено более раннее купирование данного признака в I и II группах по сравнению с группой стандартной терапии. Так, к 7-му дню лечения выделение мокроты присутствовало у 3% пациентов I группы, у 11% во II группе и у 26% больных получавших стандартную терапию – рис. 7.Средняя длительность выделения мокроты в группе I составила 6,6 ± 0,8 дней, для группы II и III данный показатель составил 6,8 ± 0,8 и 7,4 ± 1,1 дня  соответственно. 

Рисунок 7. Динамика купирования продуктивного кашля по группам

Полный регресс физических признаков заболевания («сухие» хрипы, выслушиваемые при аускультации легких) наблюдался к 9 суткам от начала лечения у всех пациентов в I и III группах, во II группе на 7-й день. В целом, в I и II группах (лечение с использованием интерферона) данный симптом начинал купироваться раньше, нежели в группе стандартной терапии – рис. 8. Так, на 6-й день от начала лечения хрипы выслушивались у 16%, 6%, 29% пациентов в I, II и III группах, соответственно. Средняя длительность до купирования физических признаков в I группе составила 6,1 ± 1,3 дня, для группы II и III данный показатель составил 5,4 ± 1,3 и 6,6 ± 1,1 дня  соответственно. 

Рисунок 8. Динамика купирования аускультативной картины в легких

В ходе анализа динамики лабораторных показателей прослеживалось более выраженное снижение показателей крови (количество лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, СОЭ) на 6-й день от начала лечения у пациентов, получающих ИФН (I и II группы) по сравнению с группой стандартной терапии. Так, в I группе число пациентов с воспалительными изменениями периферической крови уменьшилось с 40 до 22%, во II группе с 36 до 13%, а в III группе с 30 до 26%.

При анализе суммарного балла по шкале BSS (рис. 9) оказалось, что наиболее медленно он снижался в группе больных получавших стандартное лечение. Так в III группе он составил к 6-му дню до 4,9 ± 0,7 балла,  в группе I – 3,2 ± 1,1 и  3,8 ± 0,9 балла в группе II (р < 0,05).

Рисунок 9. Динамика регресса суммарного балла по шкале BSS

Назначение дополнительной антибактериальной терапии потребовалось 12% больным из I и 24% больным из II группы, в группе получавших стандартное лечение  антибиотики были назначены в 36% случаев  (р < 0,05).

При сравнительном анализе эффективности режимов терапии оказалось, что в группах I и II длительность  временной нетрудоспособности была в среднем на 2 дня меньше, чем в группе стандартной терапии (р < 0,05). При лечении ОБ препаратами интерферона (I и II группы) временной период купирования симптомов заболевания в целом был на 1,5  суток меньше, чем в группе стандартной терапии. Во всех группах лечения осложнения острого бронхита отсутствовали.

Таблица 1

Анализ эффективности режимов фармакотерапии ОБ

Показатель

Группа I

(генферон)

Группа II

(виферон)

Группа III

(стандартная терапия)

р

Длительность  временной нетрудоспособности, дни

7,1 ± 0,9

7,2 ± 1,2

9,7 ± 1,3

< 0,05

Сроки  купирования всех симптомов ОБ, дни

8,1 ± 1,3

8,4 ± 1,3

10,7 ± 0,9

< 0,05

При анализе комплаентности в процессе лечения  отмечено, что двое пациентов из I группы (4%) и один пациент во II группе (2%) при использовании суппозитарных форм интерферона отметили пропуск одной дозы препарата. Таким образом, комплаентность лечения  составила 96% и 98% в I и во II группе, соответственно. В тоже время 4 пациента (8%), получавших стандартное лечение, отметили пропуск нескольких доз антибактериального препарата. Таким образом, комплаентность лечения  в III группе составила – 92%.

В процессе лечения в I группе у двух больных (4%) на фоне дополнительного приема азитромицина и амоксициллина соответственно наблюдались нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, вздутие живота и послабление стула. Все нежелательные явления не потребовали отмены препарата. Во II группе у одного пациента (2%) зарегистрировано одно нежелательное явление на 2-й день лечения в виде гриппоподобного синдрома, которое носило легкий характер и не требовало медикаментозного вмешательства, еще у двух больных (4%) отмечалась тошнота  на фоне приема амоксициллина. В группе больных получавших стандартную терапию у семи  пациентов (14%) наблюдались  различные нежелательные явления, как-правило, на фоне приема антибактериальных препаратов. Так  3 пациента предъявляли жалобы на  боли в эпигастральной области, у двух больных отмечались диспепсические явления в виде  тошноты на фоне приема кларитромицина, жалобы на диарею предъявляли 2 пациентов.

3. Фармакоэкономический анализ лечения больных ОБ

Результаты экономического анализа показали, что общие затраты на стандартное лечение, включавшее в себя прием бромгексина, витаминов (аскорутин), обильное щелочное питье, жаропонижающие препараты на одного больного составили 66,5 руб.

С учетом расходов на интерфероны прямые медицинские затраты на ведение одного больного ОБ в группе I составили: DCI – 491,1 + 66,5 = 557,6 руб. Величина непрямых затрат, вследствие потери внутреннего валового продукта, в I группе составила ICI- 7,1 × 1046 = 7426,6 руб. Таким образом, общая стоимость лечения одного больного ОБ в группе I составила: COI I – 557,6 + 7426,6 = 7984,2 руб. В группе II прямые затраты составили: DCII – 418,7 + 66,5 = 485,2  руб.  В II группе ICII составила -7,2 х 1046 = 7531,2 руб. Общая стоимость лечения  одного больного ОБ во II группе составили: COI II – 485,2 + 7531,2 = 8016,4 руб.

Прямые медицинские затраты на ведение одного больного ОБ в группе III с учетом дополнительной терапии (антигистаминные средства, местные антисептики) составили: DC3 = 370,5 руб.

Непрямые затраты, с учетом длительности временной нетрудоспособности составили: ICIII -9,7 х 1046=10146,2 руб.

Таким образом, общая стоимость лечения одного случая ОБ  в группе стандартной терапии составила: COIIII = 370,5 + 10146,2 = 10516,7 руб.

Соответственно, показатели минимизации затрат составили:

СМR1 =10516,7 – 7984,2 = 2532,5 руб. и СМR2 = 10516,7 – 8016,4 = 2500,3 руб.

При анализе чувствительности с учетом максимальной и минимальной цены лекарственных препаратов, полученные результаты были сравнимыми. Так, показатель минимизации затрат с учетом минимальных цен составил СМRI min – 2658,6 руб. и СМRII min – 2574 руб. по сравнению с группой больных ОБ, получающих стандартное лечение. При учете максимальных цен этот показатель составил: СМRI max – 2337,97 руб. и СМRII max – 2411,1 руб., соответственно.

Согласно результатам исследования в группе I назначение антибактериальных средств потребовалось в 12% случаях. Общие расходы на антибактериальные препараты, применяемые у больных I группы, составили 2191,3 руб., в среднем на одного пациента  расходовалось: NCI = 43,8 руб. Общая стоимость заболевания во I группе с учетом антибактериальной терапии составила: COII-общ = 8028 руб.

Во второй группе применение антибактериальных средств потребовалось 24% больных ОБ. Соответственно, общие расходы на антибактериальные препараты, применяемые у больных II группы составили 1191,5 руб.,  в среднем на одного пациента расходовалось: NCII =  23,8 руб. Общая стоимость заболевания во II группе с учетом антибактериальной терапии составила: COIII-общ = 8040,2 руб.

В группе стандартной фармакотерапии (группа III) дополнительное назначение антибиотиков потребовалось в 36% случаев. Общие затраты на антибактериальные препараты составили 3349,45 руб, в среднем на одного пациента – NCIII  = 67 руб.

Общая  стоимость заболевания в группе III с учетом антибактериальной терапии составили: COIIII-общ = 10583,7 руб.

С учетом расходов на антибактериальную терапию показатель минимизации затрат составил: СМRIабт = 10583,7 – 8028 = 2555,7 и СМRIIабт = 10583,7 – 8040,2 = 2543,5 руб., соответственно.

При анализе чувствительности с учетом максимальной и минимальной цены лекарственных препаратов, полученные результаты были сравнимыми. Показатель минимизации затрат с учетом минимальной цены на препараты в группе I - СМRmin = 10583,7 – 7901,9 коп = 2681,8руб. В группе II СМRmin = 10583,7 – 7966,5 = 2617,2 руб. С учетом максимальных цен показатель минимизации затрат составил: группа I - CМRmax - 2361,17 руб; группа II – 2454,3 руб.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что фармакотерапия острого бронхита с применением препаратов интерферона, несмотря на более высокие прямые затраты, характеризуется лучшей рентабельностью по сравнению со стандартным режимом лечения вследствие уменьшения периода временной нетрудоспособности пациентов. Анализ чувствительности к колебаниям цен лекарственных препаратов также подтвердил лучшую экономическую привлекательность использования интерферонов в терапии острого бронхита.

      1. Заключение

При анализе реальной практики амбулаторного лечения  ОБ у взрослых отмечена высокая частота назначения АМП широкого спектра действия, вне зависимости от территориального расположения лечебных поликлинических учреждений.  В большинстве случаев назначение АМП происходит эмпирически, без учета длительности заболевания, проведения каких-либо специфических методов обследования (микробиологического исследования мокроты, определения уровня прокальцитонина в крови и пр.). Стоит отметить, что указанная ситуация, связана, как с непониманием врачей о преимущественно вирусной этиологии данного заболевания, так и сложившимися «стереотипами» лечения. В качестве аргументации широкого применения антибиотиков при вирусной инфекции, врачи рекомендуют их, предполагая, что назначение антибактериальных препаратов минимизирует риск развития бактериальных осложнений, в том числе пневмонии. В тоже время такая практика не имеет под собой какой-либо доказательной базы, а приводит лишь к увеличению затрат на медицинскую помощь, повышает вероятность развития нежелательных реакций и является важным фактором формирования и распространения антибиотикорезистентности. Для исправления ситуации, связанной с широким неоправданным назначением антибиотикотерапии при ОБ необходимо проведение масштабных образовательных программ, как среди врачей, так и пациентов. По данным литературы перспективным является  широкое внедрение в деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений практику определения в крови уровня прокальцитонина, который  повышается при бактериальных инфекциях, но остаётся низким  при вирусных заболеваниях (не превышает 0,5 нг/мл), что делает возможным его использование для определения показаний к назначению антибактериальной терапии [Schuetz P., Briel M., 2012]. Однако в настоящее время  в РФ данный метод используется лишь в крупных стационарах, отделениях реанимации для диагностики сепсиса.

В ходе клинического исследования было показано, что использование препаратов интерферона в лечении острого бронхита сопровождается более выраженным регрессом клинических  симптомов заболевания, уменьшением потребности в дополнительном назначении антибактериальных препаратов, сокращением длительности временной нетрудоспособности пациентов, высокой рентабельностью, нежели применение стандартных режимов терапии. С учетом полученных данных нами разработан алгоритм ведения взрослых пациентов с острым бронхитом в амбулаторно-поликлинической практике – рисунок 10. Внедрение данного алгоритма позволит снизить частоту необоснованного  назначения антибиотиков при данном заболевании, улучшить клинические исходы и минимизировать экономические потери.

Разработанная методика расчета затрат, с учетом косвенных расходов, связанных с утратой трудоспособности пациентов и разработанный алгоритм,  позволяют решить ряд задач, стоящих перед руководителями амбулаторно-поликлинических учреждений и органов управления (департаменты здравоохранения) по планированию и минимизации расходов, снижению частоты необоснованного назначения антибактериальных средств на ведение пациентов с ОБ.

ВЫВОДЫ

  1. Реальная практика амбулаторного лечения острого бронхита у взрослых в подавляющем числе (85,7%) случаев предполагает назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия. При этом, высокая частота назначения антимикробной терапии при остром бронхите характерна для всех поликлинических лечебных учреждений вне зависимости от их территориального расположения.
  2. Использование препаратов интерферона в лечении острого бронхита сопровождается:
    • меньшими сроками купирования всех симптомов заболевания (8,1 ± 1,3 дней в I группе, 8,4 ± 1,3 во II по сравнению с группой стандартной терапии – 10,7 ± 0,9), более динамичным регрессом лихорадочного, интоксикационного синдромов, суммарного балла по шкале BSS;
    • сокращением сроков временной нетрудоспособности пациентов (в группе I длительность временной нетрудоспособности составила 7,1 ± 0,9 дней, в группе  II – 7,2 ± 1,2 дня, по сравнению с больными, получавшими стандартное лечение – 9,7 ± 1,3 дня);
    • хорошей переносимостью терапии (частота нежелательных лекарственных реакций составила 4% и 6 %, в I и II группах, соответственно, по сравнению с группой стандартной терапии (14%) и высокой комплаентностью пациентов (96% и 98% в I и во II группах,  соответственно,  в  III группе комплаентность составила 92%).
  1. Применение препаратов интерферона в терапии острого бронхита у взрослых ведет к снижению потребности в дополнительном назначении антибактериальных препаратов. В группах I и II антибиотики дополнительно назначались в 12% и 24%, соответственно, напротив, в группе стандартной терапии антибиотики применялись в 36% случаев.
  2. Фармакотерапия острого бронхита с применением препаратов интерферона, характеризуется лучшей рентабельностью по сравнению со стандартным режимом терапии вследствие уменьшения периода временной нетрудоспособности пациентов. Показатель минимизации затрат при средней стоимости лекарственных средств составил: СМRI – 2532,5 и СМRII – 2500,3 руб., соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Стартовый режим фармакотерапии амбулаторных больных острым бронхитом без факторов риска бактериальных осложнений и длительностью заболевания менее 5 дней должен включать помимо симптоматической терапии препараты рекомбинантного интерферона (виферон, генферон) по 1 млн. ЕД 2 раза в сутки с оценкой клинической эффективности через 72 часа.  При положительной динамике (регресс лихорадки, клинических симптомов заболевания) продолжить терапию интерфероном до 5 дней. В случае сохранения лихорадки, отсутствие динамики клинических симптомов провести обследование больного (общеклинический анализ крови, при наличии лабораторных возможностей определение прокальцитонина, С-реактивного белка (СРБ) количественным методом, рентгенография органов грудной клетки). При наличии изменений указывающих на присоединение бактериальной инфекции (рентгенологические изменения, рост числа лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, содержание прокальцитонина > 0,5 нг/мл, СРБ > 50 мг/л) назначить антибактериальную терапию. У пациентов с наличием факторов риска бактериальных осложнений (сахарный диабет, цереброваскулярные заболевания, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная, печеночная недостаточность, алкоголизм, прием системных глюкокортикостероидов) и в случае длительности симптомов бронхита более 5 дней необходимо провести обследование больного в указанном формате. При исключении альтернативного диагноза и отсутствии данных за бактериальную природу заболевания (количество лейкоцитов периферической крови менее 10×109 /л, палочкоядерных нейтрофилов < 10%, содержание прокальцитонина < 0,5 нг/мл, СРБ < 50 мг/л, отсутствие рентгенологических изменений) в качестве стартовой фармакотерапии также показано назначение препаратов интерферона с последующей клинической оценкой эффективности проводимой терапии через 72 часа.
  2. С целью улучшения качества оказания медицинской помощи больным острым бронхитом необходимо внедрение в клиническую практику амбулаторно-поликлинических учреждений образовательных программ направленных на снижение частоты неоправданного назначения антибиотиков. Примером может служить представленный алгоритм ведения больных с острым бронхитом, позволяющий снизить частоту необоснованного назначения антибиотиков при данном заболевании.
  3. Учитывая доказанную экономическую рентабельность фармакотерапии с применением препаратов интерферона в лечении острого бронхита у взрослых целесообразно рекомендовать внедрение методики расчета полной стоимости заболевания с учетом косвенных расходов, связанных с утратой трудоспособности пациентов, в работу руководителей амбулаторно-поликлинических учреждений и на ее основе рассчитать и планировать актуальные потери, использовать методику при расчете тарифов для системы обязательного медицинского страхования.

СПИСОК РАБОТ,  ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Зайцев А.А. Современные возможности фармакотерапии острого бронхита / Зайцев А.А., Кулагина И.Ц., Передельский С.В., Алпенидзе Д.Н. // Военно-медицинский журнал. – 2011. – №10. - (Т.332). - С. 39-44.
  2. Зайцев А.А. Фармакоэкономические аспекты лечения острого бронхита у взрослых / Зайцев А.А., Кулагина И.Ц. // Военно-медицинский журнал. – 2012.- №6.- (Т.333).- С.69-70.
  3.   Зайцев А.А. Фармакоэпидемиологические аспекты лечения острого бронхита / Зайцев А.А., Кулагина И.Ц., Смирнов А.Д., // Военно-медицинский журнал. – 2012. - №5. - (Т.333).- С.33.
  4.   Кулагина И.Ц. Фармакотерапия острого бронхита в амбулаторной практике: результаты фармакоэпидемиологического исследования / Кулагина И.Ц., Смирнов А.Д., Зайцев А.А. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2012.- С.32.
  5.   Зайцев А.А. Клинико-экономические перспективы ступенчатой терапии внебольничной пневмонии моксифлоксацином / Зайцев А.А., Кулагина И.Ц., Пучнина Т.В. //  Военно-медицинский журнал. – 2011.- №10. - (Т.332).- С. 60-61.
  6.   Зайцев А.А. Современные режимы антибактериальной терапии инфекций нижних дыхательных путей / Зайцев А.А., Кулагина И.Ц., Пучнина Т.В. // Лечащий врач. – 2011.- №9.- С. 9-13.
  7. Зайцев А.А. Фармакоэкономический анализ лечения острого бронхита / Кулагина И.Ц., Зайцев А.А. // Клиническая фармакология и фармакоэкономика. – 2011.- №4.- (Т.4).- С. 36.
  8. Кулагина И.Ц. Препараты интерферона в терапии острого бронхита / Кулагина И.Ц., Зайцев А.А. // Материалы XXI национального конгресса по болезням органов дыхания. – Уфа; 2011.- С. 93.
  9. Зайцев А.А. Режимы антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у пациентов молодого возраста (клинико-экономические сопоставления) / Зайцев А.А., Кулагина И.Ц.,  Антипушина  Д.Н., Чубарова Т.С., Пучнина Т.В. // Материалы НПК ФБУ "ГВКГ им. Н.Н. Бурденко" «Неотложная медицинская помощь». – М.; 2011.- С. 135.
  10.   Кулагина И.Ц. Клинический опыт применения интерферонов в терапии острого бронхита / Кулагина И.Ц., Зайцев А.А. //  Материалы НПК ФБУ "ГВКГ им. Н.Н. Бурденко" «Неотложная медицинская помощь». – М.; 2011.- С. 139.
  11. Зайцев А.А ОРВИ: возможности этиотропной терапии/ Зайцев А.А., Кулагина И.Ц. //  Новая аптека. – 2012.- №1.- С. 12-14.
  12. Зайцев А.А Профилактика ОРВИ / Зайцев А.А., Кулагина И.Ц. // Новая аптека. – 2012.- №2.- С.  28-30.
  13. Кулагина И.Ц. Эффективность применения интерферонов при остром бронхите / Кулагина И.Ц., Зайцев А.А. // Сборник научных статей «Интерфероны». – М., 2012.- С. 218-220.
  14. Морозов А.Л. Клинико-экономический анализ режимов антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в стационаре / Зайцев А.А., Кулагина И.Ц., Пучнина Т.В. //  Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2012. –  С. 37.
  15. Зайцев А.А.  Клинико-экономический анализ фармакотерапии острого бронхита / Зайцев А.А., Кулагина И.Ц. // Клиническая фармакология и фармакоэкономика – 2012.- №2.- С.7-11. 





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.