WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Соболева Мария Сергеевна

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ  ФИКСИРОВАННЫХ КОМБИНАЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата биологических  наук

Владивосток – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель

доктор биологических наук, доцент, Слободенюк Елена Владимировна

Официальные оппоненты:

Елисеева Екатерина Валерьевна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующая  кафедрой общей и клинической фармакологии

Калинин Андрей Вениаминович, доктор медицинских наук, профессор, Департамент здравоохранения Приморского края, заместитель директора

Ведущая организация Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства  здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 21 июня 2012 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.007.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет»  Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 690002, г. Владивосток, пр. Острякова, 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет»  Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан  «____» мая 2012 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Просекова Елена Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Артериальная гипертензия является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем Российской Федерации. По данным научно-исследовательского центра профилактической медицины, увеличилось количество больных АГ, знающих о наличии у них этого заболевания. Среди мужчин этот показатель увеличился с 37% до 75% в 2005 г., среди женщин – с 58% до 80%, но адекватный контроль АД зарегистрирован  у 9,4%  мужчин и 13% женщин [Оганов Р.Г. и др., 2008].

На территории Хабаровского края за период 2005 - 2010 гг. можно проследить повышение распространённости болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением на 100000 взрослого населения на 15,91%. Ситуация осложняется тем, что данные заболевания, лидируют по количеству дней и случаев временной нетрудоспособности среди патологий системы кровообращения.

Количество назначаемых препаратов зависит от исходной величины АД и сопутствующих заболеваний. В соответствии с результатами крупных исследований (ASCOT-BPLA, ACCOMPLISH), последними рекомендациями ВНОК и РМОАГ (2010) наиболее назначаемыми и перспективными комбинациями АГП являются сочетания ингибиторов АПФ с диуретиками или АК.

Активное привлечение пациентов к регулярному лечению и контролю АД приводит к снижению смертности от инсульта головного мозга на 48% [Оганов Р.Г. и др., 2008]. В свою очередь, приверженность пациентов  к назначенной терапии, может зависеть как от особенностей фармакодинамики и фармакокинетики лекарственного препарата, так и от влияния на качество жизни больного, стоимости, кратности приёма и т.д.

В связи с распространенностью АГ значительными также являются и расходы на ее лечение. В структуре расходов на лечение АГ затраты на госпитализацию могут достигать 30%, а затраты на АГП - 50% [Остроумова О.Д. и др.,  2003]. При выборе оптимальной терапии по критерию «затраты – эффективность», необходимо учитывать не только скорость достижения и возможность поддержания артериального давления на целевом уровне, но и риск развития неблагоприятных побочных эффектов, возможности их коррекции.

Одной из возможностей снизить расходы пациента на приобретение АГП и повысить его комплаентность является использование фиксированных комбинаций. Но, не смотря на широкий выбор дозировок и форм выпуска, большинство врачей по-прежнему предпочитают назначать сочетания монокомпонентных препаратов [Леонова М.В. и др., 2010].

Реализация  лекарственных средств является объективным показателем внедрения действующих стандартов и рекомендаций в медицинскую практику. Данные маркетингового исследования на федеральном уровне (IMS Health) доказывают применение пациентами экономически более доступных генериковых препаратов [Уварова Ю.Ю., 2010].

В связи со сложившейся ситуацией, оценка не только клинической эффективности, но и экономической целесообразности применения препаратов является актуальной и серьёзной проблемой фармакотерапии артериальной гипертензии.

Цель исследования: оценка возможностей повышения комплаентности пациентов и экономической целесообразности антигипертензивной терапии  при применении фиксированных комбинаций по результатам фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических исследований.

Задачи исследования:

  1. Определить предпочтения специалистов в отношении назначения комбинированной терапии артериальной гипертензии и критериев выбора оптимального лекарственного препарата.
  2. Оценить приверженность пациентов с сердечно - сосудистыми заболеваниями к выполнению рекомендаций докторов, установить их осведомленность о преимуществах фиксированных комбинаций.
  3. Проанализировать структуру и динамику развития регионального фармацевтического рынка препаратов, используемых для лечения артериальной гипертензии за период 2005 - 2010 гг.
  4. Выполнить сравнительную экономическую оценку краткосрочной эффективности терапии эссенциальной гипертензии с использованием ингибиторов АПФ и антагонистов кальция в виде фиксированной комбинаций и двух монокомпонентных препаратов.

Научная новизна.  Проанализирована динамика развития и структура регионального фармацевтического рынка антигипертензивных лекарственных препаратов, в т.ч. фиксированных комбинаций.

На региональном уровне выявлены предпочтения специалистов в отношении назначения двух и более антигипертензивных препаратов, определены препараты выбора при использовании комбинированной терапии.

На региональном уровне определена приверженность пациентов и их расходы на медикаментозное лечение гипертонической болезни, а также выявлено отношение к применению фиксированных комбинаций.

Проведён фармакоэкономический анализ эффективности применения различных схем антигипертензивной терапии с назначением ингибиторов АПФ и антагонистов кальция в виде  фиксированной комбинаций и двух монокомпонентных препаратов.

Практическая значимость. На основании полученных результатов можно проследить динамику  развития регионального фармацевтического рынка антигипертензивных лекарственных средств, и определить степень внедрения в медицинскую практику действующих стандартов и  рекомендаций ВНОК.

Полученные результаты позволили выявить критерии, определяющие выбор лекарственной терапии эссенциальной гипертензии специалистами региона, что необходимо учитывать при обучении докторов и позиционировании лекарственного препарата.

Результаты социологического исследования определили полноту соблюдения врачебных рекомендаций, отношение больных к комбинированной терапии, размер ежемесячных затрат на АГП, что в итоге позволяет сделать вывод об актуальности проблемы приверженности пациентов к проводимой фармакотерапии.

Данные  проспективного исследования позволили определить экономическую  эффективность применения ингибитора АПФ с антагонистом кальция в виде фиксированного сочетания и двух монокомпонентных препаратов и  оптимизировать медикаментозную терапию эссенциальной гипертензии, как на стационарном, так и на амбулаторном этапе лечения.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Комбинации ингибиторов АПФ с диуретиками или антагонистами кальция являются самыми назначаемыми сочетаниями антигипертензивных препаратов. Определяющие критерии выбора препаратов специалистами: усиление эффективности и проявление органопротекторных свойств.
  2. Отсутствие субъективных результатов лечения, неудобный режим приёма и высокая стоимость лекарственных препаратов являются основными причинами низкой приверженности пациентов к назначенной антигипертензивной терапии.
  3. Среди монокомпонентных антигипертензивных препаратов с 2005 г. по 2010 г. наибольшая доля реализации в натуральном и в денежном эквиваленте принадлежит ингибиторам АПФ, а в группе фиксированных комбинаций самыми востребованными являются сочетания ингибиторов АПФ с диуретиками. Наблюдается увеличение  спроса на комбинации
    – адреноблокаторов с диуретиками и  ингибиторов АПФ с антагонистами кальция.
  4. Проведение медикаментозной терапии гипертонической болезни ингибитором АПФ и антагонистом кальция в виде фиксированного сочетания при меньшей частоте побочных эффектов, экономически целесообразнее, по сравнению с использованием двух монокомпонентных препаратов.

Апробация работы.  Основные положения работы представлены на  конференции «Дальневосточная фармация - основные тенденции развития», посвящённая 45 - летию фармацевтического факультета ДВГМУ (Хабаровск, 2009), конкурсе научно-практических проектов молодых ученых
«ДВ – регион XXI» (Хабаровск, 2010), межрегиональной научно - практической конференции молодых исследователей «Живые системы» (Хабаровск, 2010), II Всероссийском научно-практическом семинаре для молодых ученых «Методологические аспекты экспериментальной и клинической фармакологии» (Волгоград, 2010), XIII краевом конкурсе - конференции молодых ученых - секция медицинских наук  (Хабаровск, 2011), 12-ой Тихоокеанской международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2011), VIII  Дальневосточном региональном Конгрессе  «Человек и лекарство»  с международным участием (Владивосток, 2011),
67 - й региональной конференции по фармации и фармакологии «Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции» (Пятигорск, 2012), конкурсе научных работ молодых учёных XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2012).

Внедрение в практику. Материалы диссертационного исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами лечебного, педиатрического, стоматологического, фармацевтического факультетов и слушателями сертификационных циклов повышения квалификации и первичной специализации ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздравсоцразвития России, ФГАОУ ВПО МИ СВФУ, ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России; разработаны практические рекомендации для оптимизации медикаментозной терапии пациентов с АГ на госпитальном и на амбулаторном этапах лечения (акты внедрения от управления здравоохранением правительства Еврейской автономной области, ТФОМС Амурской области, департамента здравоохранения администрации Магаданской области); для повышения экономической и коммуникативной  эффективности маркетинговых мероприятий представительства  компании  – производителя лекарственных средств ОАО «Гедеон Рихтер» (Венгрия) г. Хабаровск.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 6 – в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций.

Объём и структура работы. Материалы диссертации изложены на 162 страницах машинописного текста и включают введение, материалы и методы, четыре главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Список литературы представлен 122 отечественными и 176 зарубежными источниками. Работа включает 51 таблицу и иллюстрирована  28 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Часть проспективного исследования выполнялась в рамках темы «Разработка интеллектуальной и материальной продукции в области биологии, сельского хозяйства и технологий живых систем на основе биоресурсов Дальнего Востока России» в рамках ФЦП  «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 годы (мероприятия 1.4 – I очередь) государственный контракт № 14.740.12.0815 от 15 апреля 2011. В соответствии  с поставленными целью и задачами в работе были использованы следующие методы: фармакоэпидемиологический, клинический, социологический, статистический анализ (табл. 1).

Фармакоэкономическое исследование выполнялось в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 163 от 27.05.2002 г. «Об утверждении отраслевого стандарта
«Клинико-экономические исследования. Общие положения
91500.14.0001-2002».

Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний оценивалась по показателям смертности и  заболеваемости населения, а также  по структуре временной нетрудоспособности.

На следующем этапе работы было выполнено ретроспективное описательное исследование предпочтений врачей при назначении АГП методом анкетирования.

Вторая часть фармакоэпидемиологического исследования, проводилась посредством анкетирования пациентов с ССЗ, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении.

Для объективизации полученных данных о медикаментозной терапии АГ, в третьей части фармакоэпидемиологического исследования был выполнен ABC/XYZ анализ динамики и структуры розничных продаж АГП. Эта часть работы выполнялась на основании анализа розничной реализации 75 аптечных учреждений.  Сумма продаж всех АГП принималась за 100%.

Проспективное исследование эффективности различных схем медикаментозной терапии эссенциальной гипертензии  проводилось на базе кардиотерапевтического отделения  и поликлиники Краевой клинической больницы № 1 им. профессора С.И.Сергеева. На проведение фармакоэкономического анализа было получено заключение экспертной комиссии  по вопросам медицинской этики.

До начала исследования пациенты были рандомизированы (метод конвертов) и было получено информированное согласие. Основными параметрами эффективности терапии являлись:

  1. Уровень САД, ДАД, ЧСС – до начала терапии; после недели терапии; на момент выписки пациента из стационара; после 1, 2, 3, 4, 5, 6 месяцев терапии (всего 9 контрольных точек).
  2. Развитие побочных реакций или осложнений гипертонической болезни во время медикаментозной терапии.

На следующем этапе проводился анализ «затраты – эффективность». Дизайн исследования предполагал сопоставимые затраты на стационарном этапе лечения пациентов (в рамках приказа № 419 от 13.06.2007) и одинаковое количество визитов больных к врачу, поэтому непрямые медицинские затраты при проведении расчетов не учитывались. Для анализа расходов на приобретение медикаментов использовались цены по прайс - листу ЗАО НПК «Катрен» на 23 декабря 2011. Анализ дополнительных расходов на посещения врача и госпитализацию по поводу гипертонического криза проводился на основе решения Хабаровской краевой комиссии по тарификации медицинских услуг от 18.05.2011 № 2 «Об утверждении тарифов на медицинские услуги для учреждений здравоохранения края в части условно - переменных расходов и коэффициентов, применяемых к ним, на 2011 год».

Для каждого варианта лекарственной терапии рассчитывалось соотношение затраты/эффективность по формуле:

, где

CER - соотношение «затраты - эффективность» (затраты, приходящиеся на единицу эффективности);

DC - прямые затраты (direct costs);

Ef - эффективность лечения (effectiveness).

Для обобщения результатов работы проводился анализ, где в качестве критерия Ef  использовался интегральный показатель отражающий динамику АД и ЧСС и безопасность исследуемых схем терапии эссенциальной гипертензии.

Обработка полученных данных проводилась с помощью программ Microsoft Office Excel 2007 (описательная статистика), IBM SPSS Statistics 19. При проведении ретроспективного описательного, одномоментного аналитического анализа фармакоэпидемиологических исследований, а также при оценке результатов клинической части работы для сравнения количественных показателей (АД, возраст, и т.д.) нескольких групп применялся критерий Манна – Уитни, для сравнения качественных - критерий 2. В случае оценки исследуемых параметров в динамике исследования (АД, ЧСС и т.д.) внутри одной группы использовался  критерий Уилкоксона. Различия считали достоверными при р < 0,05. Взаимосвязь исследуемых показателей определялась с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Корреляцию считали достоверной при  р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ  предпочтений специалистов при назначении комбинированной терапии артериальной гипертензии  и приверженности пациентов к проводимому лечению

Характеристика опрошенных специалистов: врачи-терапевты - 77,60%, кардиологи – 12,80% и  врачи других специальностей – 9,60% (неврологи, эндокринологи, клинические фармакологи и т.д.). В консультативно- диагностической медицинской организации работали  8,40% респондентов, 32,00% - в стационаре и 59,60% - в амбулаторно-поликлиническом учреждении. Средний стаж работы по специальности составил 15,54 ± 0,69 года. Не имели квалификационной категории 42,44% опрошенных специалистов, вторую – 4,62% респондентов,  первую – 27,73%, высшую – 25,21%.

На следующем этапе социологического опроса были определены терапевтические классы препаратов, которые респонденты предпочитают использовать  при выборе АГП (рис. 1).

Рис. 1 Распределение мнений респондентов о наиболее назначаемых классах АГП

Только 8,80% опрошенных специалистов назначают комбинированную терапию всем категориям пациентов с АГ и 4% респондентов - больным с I степенью АГ. 63,6% врачей назначают два и более препарата при II степени АГ, а при диагностировании III степени АГ с признаками ПОМ - 86% респондентов.

Далее респондентами были проранжированы основные фармакологические эффекты применения комбинированной терапии АГ в баллах от 1 до 4  (с возрастанием значимости критерия увеличивался балл). Распределение ответов представлено в таблице 2.

Таблица 2

Ранжирование эффектов комбинированной терапии АГ

Эффект

Средний балл

Усиление эффективности лекарственных средств

2,79 ± 0,06

Органопротекция

2,69 ± 0,07

Снижение риска обострения фоновых заболеваний

2,65 ± 0,06

Снижение дозировок применяемых лекарственных средств

2,63 ± 0,05

Снижение побочных эффектов

2,47 ± 0,06

Увеличение приверженности больных к лечению

2,42 ± 0,07

Снижение стоимости фармакотерапии

2,16 ± 0,06

На следующем этапе фарамкоэпидемиологического исследования специалисты определили наиболее назначаемые сочетания АГП. Чаще всего респонденты назначают комбинацию иАПФ с диуретиком. Более 40% предпочитают сочетания иАПФ с АК; 38,40% - -АБ + диуретики. На долю других вариантов комбинированной терапии приходится менее 15% ответов, что, вероятно, обусловлено редкостью их использования. Ответы специалистов отражают внедрение в практику действующих рекомендаций.

По результатам социологического опроса был рассчитан рейтинг лекарственных препаратов в каждом терапевтическом классе  антигипертензивных средств (табл. 3).

Таблица 3

Рейтинг препаратов, используемых в комбинированной терапии АГ

МНН

% ответов

МНН

% ответов

  - АБ

иАПФ

Бисопролол

66,80%

Лизиноприл

70,80%

Метопролол

48,40%

Периндоприл

61,60%

Небиволол

38,80%

Эналаприл

40,80%

Карведилол

27,20%

Рамиприл

36,80%

Атенолол

14,40%

Фозиноприл

28,80%

АК

Диуретики

Амлодипин

79,60%

Индапамид

82,40%

Верапамил

21,60%

Гидрохлоротиазид

57,20%

Нифедипин

21,60%

Спиронолактон

22,00%

Дилтиазем

16,00%

Фуросемид

8,80%

Фелодипин

15,20%

Хлорталидон

7,60%

Для определения приверженности к назначенной фармакотерапии проведено анкетирования больных с ССЗ. Характеристика опрошенных пациентов: 53,77% - мужчины и 46,23% - женщины; средний возраст пациента 57,16 ± 0,77 лет;  55,16%  больных - работающее население, 48,39% - пенсионеры, 2,58% респондентов - безработные и 0,65% - учащиеся; на амбулаторном этапе лечения находились 48,04% опрошенных, на стационарном – 43,14% и 8,82% - лечились самостоятельно; 25,82% опрошенных пациентов получали лекарственные препараты по программе льготного обеспечения. 

На следующем этапе анкетирования пациенты оценивали степень соблюдения назначений докторов (рис. 2).

Рис. 2 Распределение мнений пациентов о соблюдении врачебных назначений.

Основываясь на имеющихся данных, можно сделать вывод о том, что более 40% респондентов соблюдают назначения врачей частично.

Далее определялась оптимальная, с точки зрения пациентов, кратность приёма лекарственных средств. Наиболее удобным режимом медикаментозной терапии является приём препаратов 1 раз в сутки (рис. 3).

Рис. 3 Распределение мнений пациентов о наиболее удобных режимах приема препаратов.

Сочетание нескольких действующих веществ в одной лекарственной форме считали удобным почти 60% респондентов (рис. 4).

Рис. 4 Распределение мнений пациентов о применении комбинированных препаратов.

На основе социологического опроса просчитана корреляция и, можно проследить взаимосвязь между полноценным соблюдением назначений врача и субъективными результатами терапии, удобным режимом приема медикаментов, ежемесячными расходами пациентов на лекарственные препараты.

Анализ регионального фармацевтического рынка

антигипертензивных лекарственных препаратов

Ингибиторы АПФ  –  группа самых реализуемых АГП за период 2005 -2010 гг., как в денежном, так и в натуральном эквиваленте (рис 5).

  Денежное выражение  Натуральное выражение

Рис. 5 Структура реализации ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента

В целом по группе иАПФ наблюдается тенденция к снижению показателей реализации в денежном эквиваленте, при этом сохраняется стабильный уровень в натуральном. На основе полученных данных можно сделать вывод о сдвиге покупательских  предпочтений в сторону более доступных по ценовому параметру препаратов.

Группа АК  в 2010 году стала пятой по величине реализации АГП (рис.6).

Денежное выражение  Натуральное выражение

 

Рис. 6 Структура реализации антагонистов кальция

По группе АК также прослеживается тенденция к снижению доли реализации в денежном эквиваленте, при сохранении спроса в натуральном, что также доказывает перераспределение ёмкости рынка в сторону более дешёвых препаратов.

На следующем этапе нашей работы был проведен анализ динамики реализации фиксированных комбинаций АГП за период 2005 - 2010 гг. На основе полученных данных можно сделать вывод об увеличении доли продаж в денежном выражении, при сохранении  стабильным показателя в натуральном эквиваленте. Сложившаяся тенденция может объясняться смещением предпочтений конечных потребителей в сторону более современных, но и более дорогостоящих комбинированных препаратов.

Фиксированные комбинации иАПФ с АК появились на региональном фармацевтическом рынке с 2007 года (рис. 7).

Денежное выражение Натуральное выражение

Рис. 7 Структура реализации комбинаций ингибиторов АПФ + антагонистов кальция 

Доля продаж комбинации лизиноприла с амлодипином за исследуемый период времени повысилась до 1,26% в денежном эквиваленте и до 0,52% в натуральном. Препараты, объединяющие периндоприл и амлодипин, появились на фармацевтическом рынке региона в 2010 году.

Фармакоэкономический анализ применения комбинации иАПФ и

АК  у пациентов с эссенциальной  гипертензией

В исследовании участвовало 60 пациентов, рандомизированных (метод конвертов) на 2 группы, которым может быть назначена медикаментозная терапия  в виде фиксированной комбинации «Экватор» (лизиноприл 10 мг + амлодипин 5 мг) или с использованием двух монокомпонентных препаратов «Листрил» (лизиноприл 10 мг) + «Стамло М» (амлодипин 5 мг). Характеристика исследуемой популяции пациентов в обеих группах приведена в таблице 4.

Таблица 4

Характеристика исследуемой популяции пациентов до начала исследования

Параметр

Признак

1 группа

2 группа

Численность группы

30

30

Пол

Женщины

66,67%

76,67%

Мужчины

33,33%

23,33%

Средний возраст

62,97±1,85

65,2±1,88

Диагноз

Эссенциальная гипертензия

100,00%

100,00%

Степень АГ

II степень

3,33%

6,67%

III степень

96,67%

93,33%

Гипертрофия левого желудочка

90,00%

63,33%*

Нарушения мозгового кровообращения

Энцефалопатия

66,67%

66,67%

Сахарный диабет

26,67%

23,33%

Метаболический синдром

6,67%

3,33%

Ассоциированные клинические состояния

Заболевания сердца (ишемическая болезнь сердца, и т.д.)

66,67%

70,00%

Заболевания почек

20%

13,33%

Заболевания периферических артерий

23,33%

13,33%

Гипертоническая ретинопатия

10,00%

3,33%

Дислипидемия

70,00%

43,33%

Ожирение

50,00%

53,33%

Факторы риска

Высокий (3)

10,00%

10,00%

Очень высокий (4)

90,00%

90,00%

Критерии эффективности терапии

АД

САД

176,67±3,08

178,17±2,80

ДАД

104,0±1,32

101,5±0,73

ЧСС

76,5±1,55

73,7±1,67

*- различия между группами статистически достоверны (p<0,05) критерий 2.

При проведении исследования, в результате титрования дозы и назначения комбинированной терапии целевое АД было достигнуто в группе фиксированной комбинации за 19,16 ± 4,39 дней, а в группе двух монопрепаратов - за 13,9 ± 1,34 дней. Период достижения целевого АД сопоставим в обеих группах (р = 0,645).

Увеличение дозы лизиноприла до 20 мг и амлодипина до 10 мг в обеих группах потребовалось у 26,7% пациентов. При этом титрование дозы только лизиноприла до 20 мг  и только амлодипина до 10 мг потребовалось 6,7% пациентов в группе двух монокомпонентных препаратов, что приводит к увеличению количества или  кратности приёма препаратов и повышению стоимости терапии.

Частота добавления третьего препарата к базовой схеме в обеих группах представлена в таблице 5.

Таблица 5

Частота добавления третьего препарата к базовой схеме

Класс

Торговое название

МНН

Суточная доза мг

1 группа

2 группа

диуретики

Арифон ретард

индапамид

1,5

13,33% (4)

3,33% (1)

Диувер + верошпирон

торасемид+ спиронолактон

10+50

6,67% (2)

0,00%

Гипотиазид

гидрохлоротиазид

12,5

0,00%

6,67% (2)

ИТОГО:

20,00%

10,00%

  - АБ

Эгилок  ретард

метопролол

50

13,33% (4)

0,00%

Конкор

бисопролол

2,5

3,33% (1)

3,33% (1)

Конкор

бисопролол

5

13,33% (4)

3,33% (1)

Конкор

бисопролол

10

10,00% (3)

3,33% (1)

Карведилол

карведилол

25

3,33% (1)

0,00%

Карведилол

карведилол

50

10,00% (3)

0,00%

ИТОГО:

53,33%

10,00%

Изменения контрольных параметров - САД, ДАД и ЧСС в течение шести месяцев исследования в 1 группе представлены в таблице 6.

Таблица 6

Динамика изменения параметров  эффективности медикаментозной терапии в обеих группах в течение шестимесячного исследования

САД

ДАД

ЧСС

1 группа

2 группа

1 группа

2 группа

1 группа

2 группа

1 нед.

151,67±3,32

156,33±3,54

91,67±1,73

117,33±23,6

73,13±1,32

70,07±1,49

Выписка

134,33±2,57

131,17±1,89

84,00±1,32

83,87±1,24

68,2±1,26

67,07±1,13

1 мес.

133,67±2,29

131,85±1,56

83,33±1,18

82,59±1,23

69,43±1,03

68,63±1,57

2 мес.

135±2,46

131,25±1,96

83,28±1,12

81,67±1,40

70,55±1,43

67,29±1,36

3 мес.

130,18±2,63

126,5±1,54

81,79±1,00

79±1,43

68,43±0,98

65,45±1,24*

4 мес.

126,85±1,65

125,59±1,86

80,74±0,51

77,65±1,61*

66,56±0,92

64±1,30

5 мес.

125,74±1,64

123,24±1,66

80,93±0,54

77,35±1,61*

66,52±0,93

63,94±1,30*

6 мес.

125,38±1,47

121,25±1,55*

80,19±0,59

78,75±1,25

66,12±1,06

63,31±1,16

* - различия между группами статистически достоверны (р < 0,05)  критерий Манна – Уитни

На дальнейшем этапе работы были проанализированы основные побочные эффекты проводимого медикаментозного лечения и, соответственно, причины отмены выбранной схемы. Не смотря на высокую частоту использования трёхкомпонентной терапии, в группе «Экватора» побочные эффекты развивались относительно редко. У 10% пациентов отменили назначенное лечение из-за появления периферических отёков и  у 3% по причине сухого кашля.

Во второй группе к окончанию исследования наблюдались побочные эффекты у 43,33%  пациентов. 30%  больных сочетание препаратов отменили по причине периферических отёков, также у 27%  наблюдался сухой кашель. В течение исследования у 1 пациента произошёл гипертонический криз, что послужило основанием для госпитализации, дополнительного визита к врачу и исключения его из исследования.

Далее проведён расчёт прямых медицинских затрат терапии в двух группах. Этапы подсчёта стоимости медикаментозной терапии:

  • расчёт стоимости базовой терапии в обеих группах;
  • расчёт стоимости препаратов добавленных к основной терапии для усиления антигипертензивного эффекта (достижения и поддержание целевого АД);
  • расчёт стоимости терапии, при отмене базовой схемы;
  • расчёт стоимости терапии осложнений основного заболевания - гипертонический криз.

Суммарная стоимость терапии в группе «Экватора» (n = 30) составляла 159537,2  рублей, а в группе  «Листрила» и «Стамло М» (n = 30) – 110344,8 рубля.

Основными критериями эффективности являлись показатели САД, ДАД, ЧСС по результатам шестимесячного исследования, период достижения целевого АД - сопоставимые в обеих группах параметры (табл. 7).

Таблица 7

Расчёт коэффициента «затраты эффективность» по контрольным параметрам исследования

Параметр

Для 1 группы

Для 2 группы

САД

CER=159537,2 125,38=1272,43

CER= 110344,8 121,25=910,06

ДАД

CER=159537,2 80,19=1989,49

CER= 110344,8 78,75=1401,20

ЧСС

CER=159537,2 66,12=2412,84

CER= 110344,8 63,31=1742,93

Период достижения целевого АД

CER=159537,2 19,16=8326,58

CER= 110344,8 13,9=7938,47

На следующем этапе фармакоэкономического анализа проведён расчёт интегрального показателя, в который вошли результатам шестимесячной терапии:

  • объективные параметры эффективности (доля пациентов, у которых было достигнуто целевое АД; доля пациентов, у которых не наблюдались осложнения основного заболевания);
  • частота развития побочных эффектов (доля пациентов, у которых не развивались побочные эффекты).

Интегральный показатель для 1 группы: Ef  = 0,9667 1,000 0,8667 = 0,84

Интегральный показатель для 2 группы: Ef  = 1,000 0,9667 0,5667 = 0,55

Коэффициент «затраты – эффективность» для фиксированной комбинации: CER = 159537,2 0,84 = 189925,24

Коэффициент «затраты – эффективность» для двух монокомпонентных препаратов: CER = 110344,8 0,55 =200626,91

По итогам клинико – экономического анализа на основе интегрального показателя, меньший коэффициент «затраты – эффективность» в группе пациентов, которые получают комбинированный препарат.

ВЫВОДЫ

  1. При выборе комбинированной терапии артериальной гипертензии, врачи региона руководствуются усилением эффективности препаратов, а наименьшее внимание уделяют приверженности пациентов к лечению и снижению стоимости терапии. Самыми назначаемыми сочетаниями являются комбинации ингибиторов АПФ с диуретиками или антагонистами кальция. Специалисты предпочитают использовать бисопролол, лизиноприл, амлодипин, индапамид.
  2. Более 40% пациентов с артериальной гипертензией  имеют низкую приверженность к назначенной терапии. Использование фиксированных комбинаций с режимом приёма 1 - 2 раза в сутки большинство больных считают удобным.
  3. С 2005 г. по 2010 г. в сегменте фиксированных антигипертензивных комбинаций наблюдается перераспределение ёмкости регионального фармацевтического рынка в сторону более дорогостоящих препаратов. За период 2005-2010 гг. прослеживается увеличение спроса на комбинации – адреноблокаторов с диуретиками, ингибиторов АПФ/блокаторов рецепторов ангиотензина с диуретиками /антагонистами кальция.
  4. По результатам полугодовой медикаментозной терапии эссенциальной гипертензии ингибитором АПФ и антагонистом кальция коэффициент «затраты - эффективность» ниже в группе пациентов, получающих фиксированную комбинацию, что доказывает фармакоэкономическую целесообразность применения сочетанного препарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. В образовательные программы для специалистов здравоохранения региона (в том числе последипломные) рекомендуется включить данные о приверженности больных к медикаментозной терапии артериальной гипертензии, факторах формирующих высокую комплаентность пациентов.
  2. При выборе оптимального монокомпонентного антигипертензивного средства, а также фиксированной комбинации для конкретного больного специалистам рекомендуется руководствоваться параметрами эффективности, безопасности, прогнозировать приверженность к назначенной фармакотерапии и учитывать стоимость препарата в розничной сети.
  3. При анализе полноты и скорости внедрения рекомендаций и стандартов в медицинскую практику, а также приверженности  пациентов к назначенной терапии учитывать данные, как о реализации, так и о количестве проданных упаковок препаратов на региональном фармацевтическом рынке.
  4. В случае необходимости назначения двух и более антигипертензивных препаратов, с целью повышения приверженности и экономии денежных средств пациентов, предпочтение должно отдаваться фиксированным комбинациям с режимом применения 1- 2 раза в сутки.

Благодарности: Автор выражает благодарность и признательность своему научному руководителю д.б.н., доценту Е.В. Слободенюк за подготовку и содействие  при выполнении диссертационной работы; зав. кафедрой ОЭФ ДВГМУ к.ф.н., доценту И.В. Амелиной за неоценимую помощь в организации и консультировании при выполнении исследования; д.м.н., проф. Н.В. Ворониной  за ценные советы и помощь при сборе материала диссертации; Е.Б. Гончарову за предоставление статистических данных; Е.И. Звягинцевой за помощь при сборе материала; И.Ф. Букатовой и З.В. Калагиной за участие в проспективном  исследовании; коллективу кафедры фармакологии и клинической фармакологии и организации и экономики фармации ДВГМУ за поддержку на протяжении всех этапов исследования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Соболева М.С., Слободенюк Е.В., Амелина И.В. Динамика реализации основных классов антигипертензивных лекарственных средств в  городе Хабаровске // Ремедиум.  2011. №4. С. 170-171.
  2. Соболева М.С., Слободенюк Е.В  Преимущества комбинированной терапии артериальной гипертензии по результатам современных исследований // Дальневосточный медицинский журнал. 2011. № 3. С. 81-84.
  3. Соболева М.С., Слободенюк Е.В.  Сегментирование регионального фармацевтического рынка сердечно - сосудистых  лекарственных средств //  Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2011.  № 9-10. С. 12 16.
  4. Соболева М.С., Слободенюк Е.В., Амелина И.В. Оценка влияния предпочтений врачей на формирование спроса на антигипертензивные препараты // Ремедиум. 2011. №8. С. 53-56.
  5. Соболева М.С., Слободенюк Е.В., Букатова И.Ф.,  Калагина З.В. Анализ динамики качества жизни пациентов с артериальной гипертензией, при проведении комбинированной терапии (промежуточные итоги) // Дальневосточный медицинский журнал. 2011.  № 4.  С.15 17.
  6. Соболева М.С., Слободенюк Е.В.,  Букатова И.Ф.,  Калагина З.В. Комплаентность пациентов с артериальной гипертензией при применении препаратов, повышающих качество жизни // Врач.  2012.  №3. С. 68 70.
  7. Звягинцева Е.И., Соболева (Тимченко) М.С., Амелина И.В. «Экватор» - фиксированная комбинация для лечения артериальной гипертензии. Проблемы продвижения нового лекарственного препарата на фармацевтическом рынке // Организация лекарственного обеспечения  рациональной фармакотерапии в условиях реализации национального проекта в Дальневосточном Федеральном  округе: Сборник материалов региональной научно – практической конференции. Хабаровск, 2009. -  С.45- 46.
  8. Амелина И.В., Воронина Н.В., Соболева (Тимченко) М.С. Исследование предпочтений специалистов при назначении комбинированной терапии артериальной гипертензии // Дальневосточная фармация - основные тенденции развития: Сборник научных трудов Дальневосточной региональной научно-практической конференции. Хабаровск, 2009. - С.14- 17.
  9. Амелина И.В., Слободенюк Е.В., Соболева (Тимченко) М.С. Применение фармакоэкономического анализа при выборе оптимальной терапии артериальной гипертензии  // Дальневосточная фармация - основные тенденции развития: Сборник научных трудов Дальневосточной региональной научно-практической конференции. Хабаровск, 2009. - С. 28-31.
  10. Соболева М.С., Слободенюк Е.В., Амелина И.В. Фиксированные комбинации - возможность увеличения комплаентности пациентов // Фармация и общественное здоровье: Сборник материалов ежегодной конференции. Екатеринбург, 2010. - С. 122-125.
  11. Соболева М.С. Фармакоэпидемиологический анализ регионального фармацевтического рынка фиксированных комбинаций для лечения артериальной гипертензии // Вестник Волгоградского Государственного Медицинского университета: Материалы 2-го всероссийского научно-практического семинара для молодых учёных «Методологические аспекты экспериментальной и клинической фармакологии». Волгоград, 2010. - С. 67-68.
  12. Соболева М.С. Фармакоэпидемиологическое  исследование сердечно -сосудистых заболеваний в Хабаровском крае  // Медицинский академический журнал. 2010.  Т 10, № 5. С. 174.
  13. Соболева М.С. Слободенюк Е.В., Амелина И.В. Структура реализации антигипертензивных лекарственных средств на региональном фармацевтическом рынке // XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Сборник материалов конгресса (тезисы докладов). -  Москва, 2011. -  С. 542.
  14. Соболева М.С. Оценка влияния  предпочтений специалистов на реализацию антигипертензивных препаратов в регионе // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докладов XII Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием. Владивосток: Медицина ДВ, 2011. -  С. 392.
  15. Соболева М.С., Слободенюк Е.В. Повышение комплаентности пациентов с артериальной гипертензией при применении фиксированных комбинаций // Проблемы и перспективы диагностики, лечения и профилактики сердечно - сосудистых заболеваний: Материалы IV региональной научно - практической конференции. Хабаровск, 2011. - С.88-89.

Список использованных сокращений

CER - Cost-Effectiveness Research (исследование «затраты-эффективность»)

– АБ - -адреноблокаторы

АГ – артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)

АГП – антигипертензивные препараты

АД – артериальное давление

АК – антагонисты кальция

ВНОК – всероссийское научное общество кардиологов

ГБ – гипертоническая болезнь

ДАД - диастолическое артериальное давление

иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

МНН - международное непатентованное название

РМОАГ – российское медицинское общество по артериальной гипертонии

САД - систолическое артериальное давление

ССЗ – сердечно - сосудистые заболевания

ЧСС – частота сердечных сокращений

Соболева

Мария Сергеевна

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ  ФИКСИРОВАННЫХ КОМБИНАЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ
С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени

кандидата биологических  наук

Подписано в печать  16.05.2012 Формат 60х84/16.

Бумага писчая. Уч.- изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №425

Отпечатано в типографии ИПК МГУ им. адм. Г.И. Невельского

690059 г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 50а




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.