WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Чижова

Татьяна Николаевна

Факторы риска уходов и бродяжничества у детей при социализированном расстройстве поведения

14.01.06 – психиатрия (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Елена Викторовна Малинина

Официальные оппоненты:

Сухотина Нина Константиновна: доктор медицинских наук,

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, руководитель отделения клинико-психологических проблем нарушений психического развития.

Пережогин Лев Олегович: доктор медицинских наук

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, старший научный сотрудник отделения социальной психиатрии детей и подростков.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «24» октября 2012 г. в 12 ч. на заседании Диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3.

       

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3.

Автореферат разослан « »  2012 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор  Татьяна Викторовна Довженко

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Проблема поведенческих расстройств, сопровождающихся нарушением социального функционирования является одной из самых актуальных в детском возрасте (Семке В.Я., 1999; Руженков В.А., 2006; Тужилова М.Б., 2006; Макушкин Е.В., 2009; Корень Е.В., 2011; Пережогин Л.О., 2011). Особое значение среди всей поведенческой патологии уделяется уходам и бродяжничеству (Дмитриева Т.Б., 2001; Дозорцева Е.Г., 2001; Барыльник Ю.Б, 2005; Восторкнутов Н.В., 2007, 2008; Макушкин Е.В., 2007, 2009; Исаев Д.Н., 2007; Рычкова Л.С., 2008; Александрова Н.В., Андреева М.В., 2009; Пережогин Л.О., 2011; Резаков А.А., 2011; Carter-Lourensz S., Jonson-Powell C., 2000; Fricker F., 2001; Jordan S., 2010). Ежегодно около 1,5 миллионов российских детей школьного возраста не посещают школу, около 50 тысяч убегают из дома (Белевич В.Ю., 2010). Нозологическая принадлежность данной формы нарушенного поведения, ее клиническая картина и динамика, а также лечение и реабилитация до сих пор являются спорными и дискутабельными вопросами (Резаков А.А Макаров И.В, 2007).

Уходы и бродяжничество у детей и подростков практически всегда имеют социальные аспекты. Место и роль социальных факторов в происхождении этого синдрома в литературе оценивается по разному. С одной стороны подчеркивается болезненная обусловленность уходов и бродяжничества (Ковалев В.В., 1979, 1985, 1995; Каспарова С.А., 1974; Выборнов А.В., 1979; Большаков А.Г., Каротам В.А., 1986; Дмитриева Т.Б., 1984; Aquvigerra, 1991; Lopes, 1990); с другой стороны, Kobin, Lissean (1974) считают ведущими социальные факторы. В России, где уходы и бродяжничество у детей и подростков достаточно распространены и вместе с делинквентным компонентом и противоправными действиями создают определенную социальную опасность (Резаков А.А., Макаров И.В., 2007), следует говорить о сочетанной роли нозологических и микросоциальных факторов. Современная психиатрия включает уходы и бродяжничество в диагностические критерии расстройств поведения F91 МКБ – 10 без указания нозологической принадлежности и особенностей их формирования. В большинстве случаев у детей в рамках расстройств поведения помимо уходов и бродяжничества встречаются другие диссоциальные поступки, такие как склонность ко лжи, к разрушениям, поджогам, правонарушениям, сексуальным посягательствам. Кроме того, для уточнения категории нарушенного поведения используется критерий условий и обстановки, в которых совершается тот или иной противоправный акт (социализированное, несоциализированное, в рамках семьи и т.д.). Такой диагностический подход затрудняет нозологическую верификацию поведенческих расстройств и свидетельствует о клинической неспецифичности выделенных рубрик.

В этой связи изучение отдельных диссоциальных поведенческих расстройств, а именно уходов и бродяжничества, в рамках определенной диагностической категории позволит раскрыть не только социальную, но клинико-психопатологическую основу нарушенного поведения, что на современном этапе является актуальным и перспективным.

Цель исследования. Определить факторы риска формирования уходов и бродяжничества и их клинические особенности при социализированном расстройстве поведения и принципы психопрофилактических мероприятий.

Задачи исследования:

  1. Изучить роль биологических, социальных и конституционально-психологических факторов в формировании уходов и бродяжничества в детском возрасте.
  2. Определить влияние преморбидных особенностей развития на поведенческие нарушения, сопровождающиеся уходами и бродяжничеством.
  3. Выделить клинические варианты уходов и бродяжничества в зависимости от раннего развития, особенностей личности и ситуационных факторов.
  4. Разработать прогностическую модель формирования уходов и бродяжничества для проведения адекватных профилактических мероприятий для этого контингента детей.

Научная новизна исследования.

В результате проведенного целенаправленного комплексного изучения репрезентативной группы детей (n=141) с уходами и бродяжничеством при социализированном нарушении поведения определена роль биологических, социальных и конституционально-психологических факторов в становлении данного вида расстройств. Получены приоритетные систематизированные данные о закономерностях формирования уходов и бродяжничества и доказана многофакторность их природы. На основании комплексного анализа обнаружены достоверные данные о связи изучаемой поведенческой патологии с социальными, биологическими и конституционально-психологическими факторами.

Сравнительное клиническое и статистическое изучение поведенческих нарушений позволило проследить влияние преморбидных особенностей развития на формирование уходов и бродяжничество.

Настоящее исследование дало возможность определить и сравнить феноменологические характеристики поведенческих нарушений с бродяжничеством, а также показать их зависимость от преморбидных особенностей развития. В результате проведенного анализа установлены их клинические и статистические различия, позволившие раскрыть варианты бродяжничества (асоциальный, инфантильный, аффективно-возбудимый). Было доказано, что особую значимость в его формировании играют особенности раннего развития, личностные характеристики и причины дебюта уходов.

На основании полученных данных определена прогностическая модель формирования бродяжничества для проведения профилактических мероприятий, позволяющих оптимизировать решение медико-социальных вопросов.

Практическая значимость работы.

Полученные данные о факторах риска, особенностях клиники и формирования уходов и бродяжничества могут способствовать разработке комплексных программ по реабилитации данного контингента детей.

На основании выделенных факторов риска и статистических методов разработана прогностическая модель формирования уходов и бродяжничества, которая позволит специалистам первичного звена здравоохранения (педиатрам, психиатрам, психотерапевтам), образования (педагогам, психологам) и социальной службы (социальные работники), работающими с детьми, выявлять детей группы риска.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в практику детских отделений и кабинетов ГБУЗ «Челябинской областной клинической специализированной психоневрологической больницы №1», ГБУЗ «Областного психоневрологического диспансера» г. Миасса Челябинской области; в работу Муниципального бюджетного образовательного учреждение для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей специальной коррекционной школы-интерната для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, с ограниченными возможностями здоровья VIII вида № 9 г. Челябинска. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре психиатрии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Апробация результатов исследования.

Материалы диссертации обсуждены на совместном заседании кафедры психиатрии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования и кафедры психиатрии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России. Результаты исследования представлены на региональных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы возрастной наркологии» (Челябинск, 2009, 2010, 2011); на ежегодных конференциях для смежных специалистов «Школа психического здоровья» (Челябинск 2010, 2011); на IV Национальном конгрессе по социальной психиатрии (Москва, 2011); на региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы поведенческих нарушений в детском и подростковом возрасте» (Магнитогорск, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 3 в рекомендованных ВАК рецензируемых журналах.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 210 страницах и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и списка литературы, включающего 218 отечественных и 72 зарубежных источников. Работа проиллюстрирована 47 таблицами и 30 рисунками.

Положения, выносимые на защиту.

  1. Основными причинами, определяющими высокий риск возникновения уходов и бродяжничества при социализированном расстройстве поведения, являются биологические, социальные и конституционально-психологические факторы.
  2. Дизонтогенетические нарушения периода раннего развития имеют прогностическое значение для развития у детей уходов и бродяжничества при социализированном расстройстве поведения.
  3. Клинические варианты уходов и бродяжничества определяются преморбидными особенностями развития, характером дебюта и личностными характеристиками.
  4. Выделение факторов риска развития уходов и бродяжничества позволит определить комплекс профилактических мероприятий по предупреждению соответствующих нарушений поведения.

Материалы и методы исследования.

В соответствие с целями и задачами работы проведено исследование 141 ребенка в возрасте от 10 до 15 лет с социализированным расстройством поведения, сопровождающимся уходами и бродяжничеством, проходивших обследование и лечение в детских отделениях ГБУЗ «ОКСПНБ№1». В качестве группы сравнения исследованы 50 детей аналогичного возраста с социализированным расстройством поведения, не сопровождающимся уходами и бродяжничеством, проходившим обследование и лечение в детских отделениях ГБУЗ «ОКСПНБ№1».

Для изучения материала исследования были определены критерии отбора. Критерии включения:

  1. Мальчики 10-15 лет, поступившие в психиатрическое отделение в связи с уходами и бродяжничеством;
  2. Уходы и бродяжничество: группового характера, на стадии привычных, фиксированных уходов, не имеющих психологически понятных и объяснимых мотивов (Ковалев В.В., 1979).
  3. Наличие диагностических критериев социализированного расстройства поведения по МКБ-10 – F 91.2.
  4. Уровень интеллектуального развития детей по методике Векслера не ниже 80 баллов.

Критерии исключения:

  1. Другая психическая патология у детей, сопровождающаяся бродяжничеством.
  2. Уходы и бродяжничество: не имеющие групповой характер, наблюдающиеся в единичных случаях, носящие реактивный характер, в виде истинных дромоманий.
  3. Женский пол.
  4. Другие возрастные группы.

Общая характеристика материла исследования представлена в табл. 1.

Таблица 1

Общая характеристика материла исследования

Демографическая характеристика

Основная группа

n=141 (100%)

Группа сравнения

n=50 (100%)

Средний возраст

12,7±0,12

11,5±0,17

Виды образовательных учреждений

Общеобразовательная программа

113 (80,1%)

49 (98,0%)

Коррекционная программа VII вида

13 (9,2%)

1 (2,0%)

Коррекционная программа VIII вида

8 (5,7%)

0 (0,0%)

Условия проживания

Семья

71 (50,4%)

30 (60,0%)

Государственное учреждение

70 (49,6%)

20 (40,0%)

Для точного соответствия диагностическим критериям и удобства статистической обработки, с целью сравнения групп, использовались феноменологические характеристики социализированного расстройства поведения по МКБ-10, F 91.2 (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1996). Оценка феноменологических различий в группах опиралась на следующие критерии (табл. 2):

Таблица 2

Критерии расстройства социального поведения

Показатели

Частота абсолютная (относительная)

95% Доверительный интервал для долей xls

Значи-

мость различий

Основная группа

Группа сравнения

Основная группа

Группа сравнения

Критерии расстройства социального поведения, по которым были выявлены статистически значимые различия в группах

1.Перекладывание ответственности за свои поступки

46 (32,6%)

35 (70,0%)

25,0% -41,0%

55,4% - 82,1%

P<0,0001

2. Чувство недовольства

79 (56,0%)

40 (80,0%)

47,3% - 64,4%

66,3% -90,0 %

P=0,0024

3. Жестокость к животным

20 (14,2%)

0 (0,0%)

8,9% -

21,1 %

0% - 7,1%

P=0,0017

4. Поджоги

21 (14,9%)

0 (0,0%)

9,5% -

21,9 %

0%  7,1%

P=0,0012

Продолжение таблицы 2

Критерии расстройства социального поведения

Показатели

Частота абсолютная (относительная)

95% Доверительный интервал для долей xls

Значи-

мость различий

Основная группа

Группа сравнения

Основная группа

Группа сравнения

Критерии расстройства социального поведения, по которым были выявлены статистически значимые различия в группах

5.Кражи

83 (58,9%)

6

(12,0%)

50,3%-67,1%

4,0% - 24,3%

P<0,0001

6.Прогулы в школе

141 (100%)

6

(12,0%)

97,4% - 100%

4,5% - 24,3%

P<0,0001

7.Издевательство

44 (31,2%)

0

(0,0%)

23,7% - 9,5%

0% -

7,1%

P<0,0001

8.Взлом

34 (24,1%)

1

(2,0%)

17,3% - 32,0%

0,1% -

10,6 %

P=0,0001

9.Преступные действия, связанные с нападением на жертву

35 (24,8%)

2

(4,0%)

17,9% - 32,8%

0,5 % -

13,7 %

P=0,0007

10.Чувство досады

45

(31,9%)

27

(54,0%)

24,3% -

40,3 %

39,3% -

60,2 %

P=0,0104

11.Ложь

113 (80,1%)

32

(64,0%)

72,6% - 86,4%

49,2% -

77,1 %

P=0,0331

12.Драки

57

(40,4%)

30

(60,0%)

32,3% - 49,0%

45,2% - 73,2%

P=0,0208

13.Использование оружия

25 (17,7%)

2

(4,0%)

11,8% -

24,9 %

0,5% -

13,7%

P=0,0171

Всего

141 (100%)

50 (100 %)

Жирным шрифтом выделены статистически значимые различия по группам сравнения

Другие критерии расстройства социального поведении в соответствие с МКБ-10 встречались в обеих группах без статистических различий.

Анализируя клиническую феноменологию поведенческих нарушений, соответствующих критериям социализированного расстройства поведения можно сделать следующие выводы: для пациентов основной группы с уходами и бродяжничеством наиболее характерны были уходы из дома, школы, интерната, бродяжничество, жестокость, гетероагрессивные и импульсивные действия, агрессивно-садистическое поведение, для детей группы сравнения - аффективная возбудимость, раздражительность, импульсивное вступление в драки.

Исходя из общепринятого отношения к клиническим методам как к основным в психиатрической науке и практике, применялся клинико-психопатологический, включающий оценку критериев социализированного расстройства поведения, и их соотношение с диагностическими критериями МКБ-10, F 91.2; клинико-катамнестический, клинико-статистический методы. Клинико-психопатологическое обследование проведено лично автором. Для установления достоверности анамнестических сведений анализировалась медицинская документация, психолого-педагогические характеристики, дневники наблюдений за воспитанниками, которые вели педагоги. Эксперементально - психологическое обследование проводилось на базе психологической лаборатории ГБУЗ «ОКСПНБ№1№». Все дети были подвергнуты обследованию с использованием детского варианта теста Д. Векслера, адаптированного А.Ю. Панасюком (1973, 1976); детского варианта Индивидуально-типологического опросника (ИТДО), теста цветовых предпочтений Люшера (Собчик Л. Н., 2002); методикой «Рисунок семьи» (Белобрыкина О.А, 2006). Результаты исследования интерпретировались автором.

Признаки резидуально-органического поражения головного мозга, как фактора риска бродяжничества, были изучены с помощью неврологического исследования, совместно с врачом неврологом и нейрофизиологических исследований, проведенных на базе лечебно-диагностического отделения ГБУЗ «ОКСПНБ №1» города Челябинска.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием программы SPSS ver. 13.0. С целью сравнения выделенных групп по значению показателей был использован статистический критерий Манна-Уитни. Для качественных показателей рассчитывали относительные частоты, которые дополняли 95%-ными доверительными интервалами, вычисленными по Клопперу-Пирсону. Для оценки различий между группами по величине и соотношению частот использованных показателей данные сводили в таблицы сопряжённости, которые анализировали с помощью критерия отношения правдоподобия (хи-квадрат максимального правдоподобия, ). Ввиду слабой насыщенности некоторых ячеек таблиц сопряжённости (минимальные ожидаемые <4) оценку статистической значимости проводили с помощью точного перестановочного метода в пакете Cytel Studio StatXact (version 7.0; Cytel Software Corporation). Для построения модели риска уходов бродяжничества использовался метод множественной логистической регрессии. Оценку диагностической эффективности полученной модели проводили по показателям чувствительности, специфичности, а также площади под характеристической ROC-кривой, построенной по результатам прогноза бродяжничества. Эксплораторный анализ данных был проведён методом нелинейных главных компонент для качественных признаков по алгоритму CATPCA (Van der Kooij, Meulman, 1999). Во всех случаях различия и зависимости считали статистически значимыми при Р≤0,05.

Результаты исследования

В результате исследования было установлено, что основными причинами, определяющими высокий риск возникновения уходов и бродяжничества при социализированном расстройстве поведения, являются биологические, социальные, и конституционально-психологические факторы (табл. 3).

Таблица 3

Факторы риска

Факторы риска

Основная группа

n=141 (100%)

Группа сравнения

n=50 (100%)

P

Биологи-ческие

Средний возраст

12,7±0,12

11,5±0,17

P<0,0001

1.10 лет

10 (7,1%)

11 (22,0%)

P>0,05

2.11 лет

19 (13,5%)

18 (36,0%)

P<0,0001

3.12 лет

32 (22,7%)

9 (18,0%)

P>0,05

4.13 лет

36 (25,5%)

8 (16,0%)

P>0,05

5.14 лет

32 (22,7%)

3 (6,0%)

P<0,001

6.15 лет

12 (8,5%)

1 (2,0%)

P>0,05

Вспыльчивый характер у матери

61 (44,9%)

50 (100%)

P=0,025

Агрессивный характер у матери

63 (46,3%)

12 (24,0%)

P=0,01

Социаль-ные

Не работающие родители

79 (59,8%)

13 (26,0%)

P<0,0001

Неудовлетворительные материально-бытовые условия

108 (76,6%)

14(28,0%)

P<0,0001

Воспитание по типу гипопротекции с полной безнадзорностью

64 (46,4%)

4 (8,0%)

P<0,0001

Конфликтные отношения в семье

79 (57,2%)

12 (24,0%)

P<0,0001

Не посещение дошкольных детских учреждений

37 (26,2%)

0 (0,0 %)

P<0,0001

Отсутствие школьной мотивации

128 (90,8%)

4 (8,0%)

P<0,0001

Несвоевременное начало обучения в школе

22 (15,6%)

0 (0,0 %)

P=0,0012

Систематические пропуски школьных занятий без уважительной причины

141 (100,0%)

0 (0,0 %)

P<0,0001

Продолжение таблицы 3

Факторы риска

Факторы риска

Основная группа

n=141 (100%)

Группа сравнения

n=50 (100%)

P

Социаль-ные

Длительное пребывание в асоциальной семье и позднее (после 7 лет) помещение в государственное учреждение

- с рождения до 6 лет

16 (34,2%)

10 (50,0%)

P<0,001

- с 7 лет и старше

56 (65,8%)

10 (50,0%)

P<0,001

Всего

72 (100%)

20 (100%)

Консти-туциональ-но-психо-логические

Неустойчивые черты характера

64 (45,4%)

10 (20,0%)

P<0,0001

Жирным шрифтом выделены статистически значимые различия по группам сравнения

Анализ выделенных факторов риска показал, что наибольший удельный вес в формировании уходов и бродяжничества при социализированном расстройстве поведения имеют социальные факторы (90,1%), в меньшей степени биологические (7,1%) и конституционально-психологические (2,8%).

Рисунок 1. Удельный вес факторов риска уходов и бродяжничества при социализированном расстройстве поведения

В качестве преморбидных факторов риска рассматривалось становление психомоторных функций, при этом уточнялась своевременность появления в речи отдельных слов и начало фразовой речи. Темповая задержка речевого развития в основной группе зарегистрирована в 29,6 % (n=40), в группе сравнения только у 6,0% обследованных (n=3). Можно предполагать, что нарушение психологического развития в виде темповой задержки речевого развития у детей основной группы было обусловлено, как биологическими (пренатальными) факторами, так и депривационными (средовые негативные воздействия). Динамика обнаруженных нарушений показала постепенное исчезновение, по мере взросления, как речевых, так и когнитивных проблем, т.к. на момент обследования уровень интеллектуального развития соответствовал возрастной норме. Компенсация выявленных расстройств могла быть следствием, как биологического созревания головного мозга, так и социализацией.

Не смотря на то, что для исследования отбирались дети с уровнем интеллектуального развития, соответствующего возрастной норме (по методике Векслера), при статистической обработке были выявлены достоверные различия, определенные критерием Манна - Уитни по оценке за вербальные задания. В основной группе уровень вербального интеллекта был 88,6 ± 0,55 (Р=0,0017), что соответствует низкой возрастной норме, а в группе сравнения 91,9 ± 0,78, что соответствует средней возрастной норме. По уровню невербального (Р=0,8114) и общего интеллекта (Р=0,0780) достоверных различий в группах не было. Выявленные при исследовании особенности можно объяснить тем, что обследованные из основной группы имели частые, а иногда и систематические пропуски школьных занятий, воспитывались в социально неблагополучных условиях и не получали того уровня общих знаний, которые получали дети, обучаясь в школе. Данные результаты могли свидетельствовать о социально-педагогической запущенности обследованных основной группы

Проведенный анализ биологических, социальных, конституционально-психологических и преморбидных показателей позволял утверждать, что в основе социализированного нарушения поведения с уходами и бродяжничеством лежит комплекс многообразных болезненных (патологических), тесно переплетенных факторов (табл. 3), оказывающих влияние на психологическое развитие ребенка. Данное обстоятельство рассматривалось с позиций дизонтогенетического процесса. Такой подход требовал не только ретроспективного анализа имеющихся дизонтогений, но и клинико-динамической оценки выявленных нарушений. В этой связи был проведен многомерный анализ, позволяющий определить феноменологию уходов и бродяжничества в зависимости от особенностей развития (поведения) ребенка в дошкольном возрасте (преморбидных). Сюда включались: двигательное беспокойство, аффективная возбудимость, агрессивные реакции, аффективные вспышки и др. Кроме того анализировалось наличие сомато-вегетативных симптомов в виде нарушений сна, пищеварения, терморегуляции, аллергических реакций. Наличие таких симптомов могло свидетельствовать о синдроме невропатии.

Для выявления наиболее общих клинических показателей, встречающихся в дошкольном возрасте, данные были подвергнуты оптимальному шкалированию в ходе нелинейного анализа главных компонент для качественных признаков (рис. 2). В результате было выявлено несколько факторов, влияющих на формирование социализированного расстройства как с уходами и бродяжничеством, так и без них.

Рисунок 2. Дисперсный анализ изменений дошкольного возраста

С помощью многомерного факторного анализа были выделены три отчетливых кластера детей сходных по поведенческим нарушениям. Кластерный анализ показал неоднородность преморбидных особенностей обследуемых детей. Первый кластер характеризовался минимальными значениями компоненты поведенческих и сомато-вегетативных нарушений. То есть, первый кластер сформировали дети с нормальным уровнем развития в дошкольном возрасте и минимальными поведенческими нарушениями; они были квалифицированы как условно-здоровые. Из обследованных основной группы к первому кластеру были отнесены 48,9%, а из группы сравнения 24,0% (P<0,05).

Ко второму кластеру отнесены дети, имевшие высокие значения по шкале соматовегетативных нарушений при относительно низких значениях шкалы аффективно-поведенческих нарушений. Здесь же присутствовали незрелость, несамостоятельность. Данный кластер представлен детьми с инфантильно-поведенческими нарушениями. Из основной группы ко второму кластеру отнесены 31,2%, а из группы сравнения 24,0% детей (P0,05).

Третий кластер, наименее многочисленный, представлен детьми, имевшими высокие значения по шкале аффективно – поведенческих нарушений, при низких значениях по шкале сомато-вегетативных симптомов. Из основной группы к третьему кластеру отнесены 19,9%, а из группы сравнения 52,0% (P<0,05).

Распределение детей по кластерам из основной группы и группы сравнения представлено на рисунке 3.

Основная группа

Группа сравнения

Рисунок  3. Распределение кластеров в группах

В дальнейшем изучение клинических особенностей уходов и бродяжничества проводилось в основной группе в рамках выделенных ранее кластеров. Получены статистически значимые результаты в частотах отклонения Фримана-Тьюки по таким преморбидным особенностям, как патохарактерологические реакции, типы реагирования, тип акцентуации характера, дебют нарушений поведения, место пребывания ребенка в ночные часы во время уходов.

Анализ полученных результатов позволил выделить три варианта уходов и бродяжничества при социализированном расстройстве поведения на основании выделенных кластеров (табл. 4).

Таблица 4

Клинические варианты социализированного расстройства поведения с уходами и бродяжничеством

Асоциальный вариант(n=69; 48,9%)

Инфантильный вариант(n=44; 31,2%)

Аффективно-возбудимый вариант(n=28; 19,9%)

Факторы, участвующие в формировании социализированного расстройства поведения с уходами и бродяжничеством

Социальные

Биологические

Социальные

Биологические

Конституционально-психологические

Преморбидные

Социальные

Биологические

Конституционально-психологические

Преморбидные

Продолжение таблицы 4

Клинические варианты социализированного расстройства поведения с уходами и бродяжничеством

Асоциальный вариант(n=69; 48,9%)

Инфантильный вариант(n=44; 31,2%)

Аффективно-возбудимый вариант(n=28; 19,9%)

Факторы, участвующие в формировании социализированного расстройства поведения с уходами и бродяжничеством

Социальные

Биологические

Социальные

Биологические

Конституционально-психологические

Преморбидные

Социальные

Биологические

Конституционально-психологические

Преморбидные

Патохарактероло-гические реакции

Полиморфизм реакций

Реакция группирования (40,9%)

Реакция активного протеста (50,0%)

Тип реагирования

Полиморфизм

Неустойчивый (56,8%)

Возбудимый (63,9%)

Акцентуация характера

Мозаичность черт характера

Неустойчивая (52,3%)

Эпилептоидная (33,7%)

Истеро-неустойчивая (28,6%).

Дебют нарушений поведения

Уходы из дома (31,6%)

Химические аддикции (10,0%)

Уходы из школы (52,2%)

Уходы из дома (60,0%)

Причины первичных уходов

Реакция пассивного протеста (34,8%)

Реакция группирования (40,9%)

Реакция активного протеста (42,9%)

Место пребывания в ночное время

Не было определенного места пребывания (36,2%)

В определенных местах, не предназначенных для проживания (50,0%)

У друзей (31,2%);

У родственников (25,0%)

Асоциальный вариант (48,9%) – дети, у которых был нормальный уровень развития в дошкольном возрасте. Они характеризовались в последующем мозаичными чертами характера, в этой же связи - разнообразными патохарактерологическими реакциями и типами реагирования. Особенностью данного варианта явилось то, что в дебюте нарушений поведения наиболее характерны были уходы из дома (31,9%) и химические аддикции (ранняя алкоголизация, токсикомания в 10,0%). Несмотря на то, что аддиктивное поведение составило только 10,0%, имелась значимая статистическая разница с другими вариантами по данному признаку. Причинами первых уходов были реакции пассивного протеста в ответ на психотравмирующие ситуации, преимущественно в асоциальной семье. Именно для этой категории детей было характерно отсутствие определенного места пребывания в ночное время. Дети легко оставались у случайных знакомых, в подъездах, на чердаках, на улице в теплое время года (36,2%). На формирование уходов и бродяжничества в данном случае влияли, преимущественно социальные факторы, а именно асоциальное семейное окружение с алкогольным бытом, хроническими психотравмирующими ситуациями, безнадзорным типом воспитания.

Инфантильный вариант (31,2%) – дети, для которых в дошкольном возрасте были характерны сомато-вегетативные нарушения (беспокойный сон) и гиперкинетические нарушения поведения с легкой возбудимостью, двигательным беспокойством. Преобладали неустойчивые черты характера (52,3%), и неустойчивый тип реагирования (56,8%). В дебюте поведенческих нарушений в школьном возрасте - пропуски школьных занятий (52,2%), которым предшествовали отсутствие школьной мотивации, школьная дезадаптация в связи с затруднениями в усвоении школьного материала, то есть дебют носил дезадаптивный характер. Для детей данного варианта наиболее характерна была реакция группирования (34,1%), которая и являлась причиной первичных уходов. Такие дети легко шли на поводу у более активных сверстников. В ночное время находились в определенных местах, не предназначенных для проживания (22,7%), обычно это были нехитро оборудованные для ночлега подвалы и теплотрассы. На формирование уходов и бродяжничества в этом случае повлияли биологические (темповая задержка развития), социальные (преимущественно школьная дезадаптация) и конституционально-психологические факторы (неустойчивые черты характера, реакция группирования), преморбидные факторы (беспокойный сон, легкая возбудимость, двигательное беспокойство).

Аффективно-возбудимый вариант (19,9%) характеризовался в дошкольном возрасте аффективно-поведенческими нарушениями (эмоциональная лабильность, аффективные вспышки, агрессивность), которые были квалифицированы как оппозиционно-вызывающее поведение. Отличительные признаки детей этого варианта - реакции активного протеста (50,0%), которые являлись причиной уходов и бродяжничества в 42,9%. Преобладал возбудимый тип реагирования (67,9%) и эпилептоидные (33,7%) и истеро-неустойчивые (28,6%) черты характера. В ночное время дети оставались у друзей (32,1%) или у родственников (25,0%). Аффективно-возбудимый вариант сформирован за счет социальных (конфликтные отношения в семье, безнадзорный тип воспитания), биологических (вспыльчивый и агрессивный характер у матери), конституционально-психологических (эпилептоидные и истеро-неустойчивые черты характера, реакции активного протеста) и преморбидных (эмоциональная лабильность, аффективные вспышки, агрессивность) факторов.

Организация профилактики социализированного расстройства поведения с уходами и бродяжничеством.

Профилактические мероприятия, направленные на все факторы риска должны проводиться специалистами медицинского и немедицинского звена. На этапе раннего выявления предикторов нарушенного поведения в проведение профилактических мероприятий включаются психологи ДДОУ и школы. На этапе ранней диагностики и коррекции привлекаются специалисты образовательной среды (психологи, воспитатели, педагоги) как общеобразовательного, так и коррекционного типа. В проведении лечебно-реабилитационных мероприятий участвуют педиатры, семейные врачи, детские психиатры, психотерапевты, клинические и социальные психологи. Изученные в настоящей работе факторы направлены на организацию прежде всего первичной профилактики, то есть предупреждение развития поведенческих нарушений. Первичная профилактика уходов и бродяжничества при социализированном расстройстве поведения должна осуществляться в 2 этапа.

I этап первичной профилактики: выделение группы риска уходов и бродяжничества при социализированном расстройстве поведения в соответствии с выявленными факторами риска:

  • Наличие биологических факторов риска таких, как агрессивный и возбудимый характер у матери, пубертатный возраст;
  • Наличие социальных факторов риска, таких как депривационные жизненные ситуаций, включающие плохие материально-бытовые условия проживания; не работающих родителей; воспитание по типу безнадзорности; конфликтные отношения в семье; длительное пребывание в асоциальной семье и позднее помещение ребенка в государственное учреждение.; непосещение детских дошкольных образовательных учреждений; школьная дезадаптация за счет несвоевременного начала обучения, отсутствия мотивации к учебе, систематических пропусков занятий и академической неуспеваемости;
  • Конституционально-психологические особенности такие, как неустойчивые черты характера с выраженной общительностью, импульсивностью, высокой поисковой активностью, эмоциональной и мотивационной неустойчивостью.
  • Нарушения психологического развития, включающие задержку развития на первом году жизни; в дошкольном возрасте – нарушения сна, двигательное беспокойство, эмоциональная лабильность, наличие аффективных вспышек и агрессивности.

II этап профилактики: прогнозирование уходов и бродяжничества с помощью модели вероятности формирования уходов и бродяжничества, разработанной с помощью метода множественной логистической регрессии (табл. 5). Наиболее информативным показателем, позволяющим прогнозировать уходы, является снижение школьной мотивации: шансы иметь низкую школьную мотивацию в группе с бродяжничеством были в 84,23 раза выше, чем в контрольной группе. Также в модель прогноза уходов и бродяжничества вошли невротические нарушения сна, отношения в семье (конфликтные и формальные), воспитание по типу гипопротекциии и депривационная задержка раннего развития.

Таблица 5

Параметры и характеристика модели логистической регрессии для прогноза уходов и бродяжничества (n=141)

Показатели

Коэффициент регрессии ± стандартная ошибка

Отношение шансов

(95% доверительный интервал)

Оценка

Значимости Р

Отношения в семье (конфликтные и формальные)

1,5087±0,4588

4,52 (1,89 – 11,11)

0,0010

Тип воспитания (гипопротекция по типу полной безнадзорности)

2,3160±1,0136

10,14 (1,39 – 73,89)

0,0223

Депривационная задержка раннего развития

2,4447±1,2000

11,53 (1,10 – 121,11)

0,0416

Нарушение сна

2,5261±0,9737

12,51 (1,85 – 84,32)

0,0095

Снижение школьной мотивации

4,4336±0,7874

84,23 (18,00 – 394,2)

<0,0001

Константа

-4,1983

Модель полностью: 144,74; df=14; Р<0,0001;

Чувствительность – 94,21 %, Специфичность – 90,00 %;

Диагностическая эффективность – 92,11%;

Доля корректно классифицированных пациентов – 92,98 %;

Площадь под ROC-кривой – 0,974 ± 0,0109 (95% ДИ: 0,938 – 0,992).

Жирным шрифтом выделены статистически значимые различия по группам сравнения

Расчеты вероятности уходов и бродяжничества, коды для пяти показателей риска, а также пример расчётов для предсказания ухода ребёнка с использованием полученной модели представлены в приложении 1 диссертационной работы.

В случае выявления на втором этапе профилактики риска уходов и бродяжничества, необходимо привлечение врачей психиатров, психотерапевтов и психологов.

С целью проведения специальной профилактики необходима коррекция семейной дезадаптации, посещение ребенком дошкольных учреждений, формирование школьной мотивации и своевременное начало обучения в школе, создание ребенку с раннего возраста рационального режима сна и бодрствования, ориентировка семьи на формирование гармоничного типа воспитания ребенка.

Выводы

1.        Изучение 141 ребенка с уходами и бродяжничеством в рамках социализированного нарушения поведения показало, что данное расстройство, встречающиеся преимущественно у юношей подросткового возраста, имеет многофакторную природу. Это совокупное патогенное влияние биологических и конституционально-психологических факторов, с большим удельным весом социальных.

1.1.        К биологическим факторам риска отнесены агрессивный и возбудимый характер у матери и пубертатный возраст.

1.2.        Выявленные социальные факторы риска представляли собой депривационные жизненные ситуации, включающие плохие материально-бытовые условия проживания; не работающих родителей; воспитание по типу безнадзорности; конфликтные отношения в семье; непосещение детских дошкольных образовательных учреждений; школьная дезадаптация за счет несвоевременного начала обучения, отсутствия мотивации к учебе, систематических пропусков занятий и академической неуспеваемости; длительное пребывание в асоциальной семье и позднее помещение ребенка в государственное учреждение.

1.3.К конституционально-психологическим факторам риска отнесены неустойчивые черты характера с выраженной общительностью, импульсивностью, высокой поисковой активностью, эмоциональной и мотивационной неустойчивостью.

2.        Прослеженные закономерности формирования уходов и бродяжничества установили прогностическое значение преморбидных особенностей развития ребенка с наличием на этапе раннего и дошкольного возраста дизонтогенетических проявлений в виде синдрома невропатии, темповой задержки речевого развития, оппозиционно-вызывающего поведения и инфантильных поведенческих реакций.

3.        Клиническая картина уходов и бродяжничества связана с преморбидными особенностями развития, характером дебюта, личностными характеристиками и определена тремя вариантами.

3.1.        Первый вариант – «асоциальный» (48,9%), с нормальным уровнем развития и поведения в дошкольном возрасте. В дебюте нарушений поведения наиболее характерны: уходы из дома и химические аддикции (ранняя алкоголизация, токсикомания). Причинами первичных уходов являлись реакции пассивного протеста (34,8%) на психотравмирующие ситуации в семье.

3.2.        Второй вариант – «инфантильный» (31,2%), дети, для которых в дошкольном возрасте были характерны невропатические проявления (беспокойный сон, легкая возбудимость, двигательное беспокойство), сочетающиеся с незрелостью, несамостоятельностью. Дебют поведенческих нарушений в школьном возрасте носил дезадаптивный характер и был связан с пропусками школьных занятий, отсутствием школьной мотивации и реакцией группирования. Преобладающими являлись неустойчивые (52,%) черты личности с эмоционально-волевой незрелостью (инфантильностью).

3.3.        Третий вариант – «аффективно-возбудимый» (19,9%), характеризовался в дошкольном возрасте оппозиционно-вызывающим поведением с аффективными нарушениями (эмоциональная лабильность, аффективные вспышки, агрессивность). Причиной уходов были реакции активного протеста. Преобладающими являлись возбудимые черты характера (35,7%).

4.        Профилактика социализированного расстройства поведения с уходами и бродяжничеством должна проводиться с учетом рассчитанной прогностической модели, где наибольший удельный вес составляют социальные факторы. Основными направлениями полипрофессионального воздействия являются - отношения в семье, тип воспитания, школьная дезадаптация (за счет несвоевременного начала обучения, отсутствия мотивации к учебе, академической неуспеваемости, систематических пропусков занятий), аддиктивные формы поведения.

Практические рекомендации

Выделенные факторы и разработанная прогностическая модель уходов и бродяжничества при социализированном расстройстве поведения дают возможность определения групп риска среди детского населения, а также проведения профилактических мероприятий врачами, психологами и педагогами в плане социализированного расстройства поведения с уходами и бродяжничеством. Полученные результаты исследования могут найти применение в лечебно-диагностической деятельности психиатрических учреждений, педагогических и психологических служб, а также в образовательной деятельности при обучении клинических ординаторов, аспирантов и для повышения квалификации врачей.

Основные положения диссертации изложены в следующих публикациях:

  1. Чижова Т.Н., Малинина Е.В., Чижов А.В. Анализ ситуационных факторов, участвующих в формировании синдрома уходов и бродяжничества // Психическое здоровье личности в современной социальной ситуации: проблемы и способы их решении: Материалы научно-практической конференции с международным участием / Под редакцией профессора Н.Е. Буториной, д.м.н. Е.В. Малининой. – Челябинск: Издательство «Пирс», 2007 – с. 174-178.
  2. Рычкова Л.С., Чижова Т.Н.,  Подседова А.В. Социально-психологический статус семьи у детей с нарушением поведения // Уральский медицинский журнал. Екатеринбург: Издательство ООО «Уральский Центр Медицинской и Фармацевтической Информации, 2008.- с. 52-55.
  3. Чижова Т.Н., Чижов А.В., Смирнова Т.А. Депривационная семья, как фактор риска развития поведенческих нарушений // Актуальные вопросы психиатрии, психотерапии и психологии детей раннего возраста: Материалы научно-практической конференции / Под редакцией д.м.н. Е.В. Малининой. – Челябинск: Издательство «Пирс», 2009 -с. 63-65.
  4. Бенько Л.А., Чижова Т.Н., Кашникова Т.А. Психотерапия поведенческих, эмоционально-волевых расстройств у подростков из дисфункциональных семей // Психическое здоровье семьи в современном мире: Тезисы докладов Межрегиональной научно-практической конференции (Томск 8 октября 2009 г.) / Под редакцией академика РАМН В.Я. Семке. – Томск: Издательство «Иван Федоров», 2009. – с. 18-20.
  5. Бенько Л.А., Чижова Т.Н., Кашникова Т.А. Психотерапия поведенческих, эмоционально-волевых расстройств у детей // Взаимодействие специалистов и оказание помощи при психических расстройствах: Материалы общероссийской конференции (Москва 27-30 апреля 2009 г.) – с. 2009.
  6. Чижова Т.Н., Бенько Л.А., Козлов М.А., Суркова Л.И. Семейные факторы риска формирования нарушений поведения // Актуальные проблемы возрастной наркологии: Материалы Региональной научно-практической конференции (Челябинск 19-20 ноября, 2009) / Под редакцией д.м.н. Е.Н. Кривулина, д.м.н., профессора Н.Е. Буториной, д.м.н., профессора А.Н. Бохана. – Челябинск: Издательство АТОКСО, 2009. – с. 133-136.
  7. Чижова Т.Н., Малинина Е.В., Бенько Л.А., Смирнова Т.А. Преморбидные особенности детей с социализированным расстройством поведения, сопровождающимся уходами и бродяжничеством // Актуальные вопросы психиатрии, психотерапии и психологии в условиях кризиса: Материалы научно-практической конференции / Под редакцией д.м.н. Е.В. Малининой. – Челябинск: Издательство «ПИРС», 2010 – с. 69-76.
  8. Чижова Т.Н., Малинина Е.В., Бенько Л.А. Особенности нарушений поведения с уходами и бродяжничеством у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью // Уральский медицинский журнал. Екатеринбург: Издательство ООО «Уральский Центр Медицинской и Фармацевтической Информации, 2010.- с. 44-48.
  9. Чижова Т.Н., Малинина Е.В., Чижов А.В. Аддиктивные состояния у подростков с социализированным расстройством поведения // Актуальные вопросы возрастной наркологии: Материалы Региональной научно-практической конференции с международным участием (Челябинск 16-17 ноября, 2010) / Под редакцией д.м.н. Е.Н. Кривулина, д.м.н., профессора Н.Е. Буториной, д.м.н., профессора А.Н. Бохана. – Челябинск: Издательство АТОКСО, 2009. – с. 107-109.
  10. Чижова Т.Н., Царненко Ю.В. Психопрофилактика уходов и бродяжничества в детском возрасте // Актуальные вопросы психиатрии (клинико-терапевтические, социально-психологические и психопрофилактические аспекты): Материалы областной научно-практической конференции / Под редакцией д.м.н. Е.В. Малининой. – Челябинск, Магнитогорск: издательство «Пирс», 2011. - С 106-112.
  11. Мишкина Е.И., Смагина О.О., Чижова Т.Н., Забозлаева И.В. Опыт групповой психотерапевтической работы у детей с асоциальными формами поведения // Актуальные вопросы психиатрии. Органические психические расстройства и эпилепсия: Материалы научно-практической конференции / Под редакцией д.м.н. Е.В. Малининой, д.м.н., профессора В.А. Сергеева. – Челябинск: Издательство «Пирс», 2012. – С 81-84.
  12. Чижова Т.Н., Малинина Е.В., Смирнова Т.А. Роль резидуально-органического поражения головного мозга в развитии социализированного расстройства поведения, сопровождающегося уходами и бродяжничеством // Актуальные вопросы психиатрии. Органические психические расстройства и эпилепсия: Материалы научно-практической конференции / Под редакцией д.м.н. Е.В. Малининой, д.м.н., профессора В.А. Сергеева. – Челябинск: Издательство «Пирс», 2012. – С. 135-139.
  13. Малинина Е.В., Чижова Т.Н. Квалификационные подходы в диагностике социализированного расстройства поведения в детском возрасте // Актуальные вопросы поведенческих нарушений в детском и подростковом возрасте: Материалы областной научно-практической конференции / Под ред. д.м.н. Е.В. Малининой. – Челябинск, Магнитогорск: Издательство «Пирс», 2012 – С. 88-90.
  14. Чижова Т.Н., Малинина Е.В., Смирнова Т.А. Бондаренко О.О. Клинические варианты уходов и бродяжничества при социализированном расстройстве поведения // Под ред. д.м.н. Е.В. Малининой. – Челябинск, Магнитогорск: Издательство «Пирс», 2012 – С. 158-161.
  15. Малинина Е.В., Пилявская О.И., Луговых Н.А. Чижова Т.Н. Профилактика родовой травмы и ее последствий // Российский психиатрический журнал. Москва: Издательство «ГЭОТАР-Медиа». - 2012. - №3. С. 55-61.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.