WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Гурьева Елена Николаевна

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ И ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.01.08 педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва-2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения России.

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор  Неудахин Евгений Васильевич

доктор медицинских наук, профессор  Продеус Андрей Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор  Делягин Василий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Щербакова Марина Юрьевна

Ведущая организация: ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН.

Защита диссертации состоится «___»_________ 2012 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.050.01  при ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева» Минздравсоцразвития России, по адресу: 117198 г. Москва, ул. Саморы Машела, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева» Минздравсоцразвития России, по адресу: 117198 г. Москва, ул. Саморы Машела, д. 1.

Автореферат разослан «___»_________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.М. Чернов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Первичная артериальная гипертензия (ПАГ) – одна из сых актуальных проблем современной кардиологии и клинической медицины. Она предрасполагает к развитию таких фатальных осложнений, как ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, мозговые инсульты, хроническая почечная недостаточность, угрожающие аритмии сердца, недостаточность кровообращения. В силу ее широкой распространенности, разноплановости поражения органов и систем лечение артериальной гипертензии  (АГ) превратилось в междисциплинарную проблему (Мутафьян О. А., 2002).

Истоки развития АГ нередко лежат  в детском и подростковом возрастах (Белоконь Н. А., 1987, Александров А. А., 1997, Кисляк О. А., 2007). Эпидемиологические исследования свидетельствуют о значительной распространенности АГ у детей и подростков. По данным различных авторов, АГ у детей определяется в 6-14% случаев, а у подростков в 4-18%. Число случаев АГ достигает своего максимума именно в подростковом периоде (в возрасте 13-15 лет) (Петров В. А., 1991, Ровда Ю. А., 1995, Баранов А. А., 1999, Агапитов Л. И., 2000, Леонтьева И. В., 2000, Bао W., 1995). Еще чаще, чем АГ, в подростковом возрасте встречается высокое нормальное давление, которое некоторые авторы отождествляют с предгипертензией. Так, О. А. Камышанский (2006) показал, что у подростков по результатам офисного измерения артериального давления (АД), АГ определяется в 11% случаев, а «высокое нормальное давление» - в 13,5%. Чрезвычайно важно, что значительный процент «подростковой» АГ и «высокого нормального давления» переходят в разряд взрослой патологии (Камышанский О. А., 2006, Кисляк О. А., 2007).

Одним из наиболее значимых факторов риска развития и прогрессирования АГ является ожирение. Количество лиц, страдающих ожирением, в нашей стране неуклонно растет. По данным эндокринологического диспансера Департамента здравоохранения г. Москвы, за последние 10 лет среди взрослого населения частота ожирения увеличилась на 51%, среди подростков – на 75%, среди детей – на 66% (Мычка В. Б., Жернакова Ю. В., Чазова И. Е., 2010). Ожирение, развившееся в детстве, часто сохраняется и прогрессирует во взрослой жизни (Петеркова В. А., 2010; McLellan F., 2002). Часто ожирение сопровождает комплекс обменных нарушений, известный под названием «метаболический синдром» (МС). Клиническая значимость нарушений и заболеваний, объединенных рамками МС, заключается в том, что их сочетание в значительной степени ускоряет развитие и прогрессирование атеросклеротических сосудистых заболеваний, которые, по оценкам ВОЗ, занимают первое место среди причин смертности населения в индустриально развитых странах (Бутрова С. А, 2001).

В настоящее время наблюдается увеличение случаев АГ у детей и подростков с МС. Тщательная оценка факторов риска развития АГ должна помочь в разработке мероприятий по профилактике АГ, что будет способствовать улучшению здоровья и качества жизни взрослого населения.

Цель исследования

Определить факторы риска прогрессирования ПАГ у детей и подростков с МС.

Задачи исследования

  1. Установить характерные особенности  ПАГ у детей с МС.
  2. Определить характер изменений углеводного, липидного и пуринового видов обмена при различных стадиях ПАГ у детей и подростков с МС.
  3. Оценить значение острофазовых белков (С-реактивного белка и фибриногена) для течения ПАГ у детей и подростков с МС.
  4. Исследовать характер митохондриальных нарушений у детей с МС в зависимости от стадии ПАГ.

Научная новизна

Полученные данные свидетельствуют о том, что у детей с МС важную роль в развитии АГ играют симпатикотония и гиперсимпатикотоническая реактивность, с которыми ассоциирован  преимущественно систолический тип АГ.  Последний предрасполагает к более быстрому формированию гипертрофии миокарда левого желудочка сердца.

Впервые показано патогенетическое значение для развития ПАГ у детей с МС нарушений клеточного энергообмена, характеризующихся повышением активности анаэробного гликолиза, угнетением биосинтеза фосфолипидов, компенсаторным (фазовым) изменением окислительно-восстановительных процессов. Об этом свидетельствует повышение активности ЛДГ у детей с и без МС как при лабильной, так и при стабильной стадиях ПАГ, по сравнению с детьми группы контроля (р=0,02 и р=0,03, соответственно) и снижение активности -ГФДГ, которое было более выражено у детей с МС, как при лабильной, так и при стабильной стадиях ПАГ, по сравнению с детьми контрольной группы (р=0,0004 и р=0,002, соответственно), развитие гипер-, нормо- и гипоактивности сукцинатдегидрогеназы.

Установлено, что содержание фибриногена у детей с МС как при лабильной, так и при стабильной стадиях ПАГ превышало допустимую норму, причем более высокие значения данного показателя отмечались при лабильной стадии ПАГ. У детей без МС концентрация фибриногена была выше при стабильной стадии ПАГ, чем при лабильной стадии (р=0,03). Гиперфибриногенемия обуславливает развитие гиперкоагуляции, которая, в свою очередь, является одним из факторов, способствующих прогрессированию АГ.

Кроме того, факторами, предрасполагающими к развитию и прогрессированию ПАГ у детей с МС, по данным проведенного нами исследования, являются гипертриглицеридемия, гиперурикемия, повышение содержания С-пептида.

Практическая значимость

В работе определен комплекс углубленного обследования детей с МС при различных стадиях ПАГ, включающий оценку содержания в крови острофазовых белков (С-реактивного белка (С-РБ), фибриногена), а также проведение цитохимического анализа активности митохондриальных энзимов лимфоцитов периферической крови: сукцитнатдегидрогеназы (СДГ), альфа-глицерофосфатдегидрогеназы (-ГФДГ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ). На основании полученных результатов нами  установлено, что факторами прогрессирования ПАГ у детей с МС являются: гипертриглицеридемия, гиперурикемия, гиперфибриногенемия, повышение содержания С-пептида натощак, повышение активности ЛДГ в сочетании со сниженной активностью -ГФДГ.

Внедрение в практику результатов работы

Результаты исследований внедрены в практику работы отделения  кардиологии ГБУЗ ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского ДЗ г. Москвы, в  учебный план кафедры госпитальной педиатрии №1 педиатрического факультета  ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на заседании кафедры госпитальной педиатрии №1 педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России. Основные результаты работы опубликованы в материалах V Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2008», доложены на VI  Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2010», опубликованы в материалах VII  Всероссийского  семинара, посвящённого  памяти  профессора  Н.А.  Белоконь  «Детская кардиология в аспекте междисциплинарных связей» (Уфа, 2011 год).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Структура и объём диссертации

  Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания объекта и методов исследования, 3 глав собственных результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 129 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами, 39 рисунками. Список литературы содержит  142 работы, из них 70 отечественных и 72 зарубежных автора.

Содержание работы

Объект  и  методы  исследования

С сентября 2008г. по июнь 2011г. на базе отделения кардиоревматологии ГБУЗ ДГКБ №9 им. Г. Н. Сперанского  ДЗ г. Москвы нами обследован 101 ребенок  в возрасте от 10 до 17 лет с ПАГ, составивших основную группу (табл. 1). Из них 53 ребенка были с лабильной стадией ПАГ: 35 – с МС, 18 – без МС. Остальные  48 детей были со стабильной стадией ПАГ: 30 – с МС, 18 - без МС. Стадии ПАГ у детей устанавливались на основании оценки результатов измерений АД при контрольных трехкратных визитах и по данным суточного мониторирования АД (СМАД), а также на основании обнаружения изменений в органах-мишенях. Из исследования исключались дети с вторичными формами АГ. Группу сравнения составили 18 детей аналогичного возраста с МС без ПАГ. Контрольная группа сформирована из 31 ребенка с синдромом вегетативной дистонии без МС и без ПАГ.

Таблица 1. Распределение обследованных детей в зависимости от возраста и пола

Обследованные дети

Мальчики

Девочки

Всего

Средний возраст, лет

Дети с лабильной стадией ПАГ без МС

17

1

18

14,8±0,3

Дети с лабильной стадией ПАГ с МС

29

6

35

13,7±0,3

Дети со стабильной стадией ПАГ без МС

18

0

18

15,2±0,2

Дети со стабильной стадией ПАГ с МС

28

2

30

15,2±0,2

Дети группы сравнения

12

6

18

13,8±0,4

Дети контрольной группы

20

11

31

13,9±0,3

При оценке результатов СМАД мы использовали данные Soergel M. И соавт. (1997), которые установили должные средние значения АД у детей и подростков при 24-часовом мониторировании в результате мультицентрового исследования, включающего 1141 ребенка.

Для установления диагноза «Метаболический синдром» у детей до 16 лет применялись критерии Национальной Федерации Диабета (IDF, 2007; Zimmet P., 2007) (табл. 2).

У подростков старше 16 лет использовались критерии IDF для взрослых (IDF, 2005; Alberti K.G.M.M., 2005). Диагноз абдоминального ожирения устанавливался с помощью вычисления индекса массы тела (индекса Кеттле), измерения окружности талии и сравнения полученных результатов с центильными таблицами для соответствующего пола и возраста (Cole T.J., 2000; Zimmet P., 2007).

Таблица 2. Критерии метаболического синдрома у детей и подростков, включенных в группу риска (определение IDF)

Возрастная группа

(количество лет)

Ожирение

(объем талии)

Триглицериды

Холестерин-

ЛПВП

Артериальное давление

Глюкоза (ммоль/л)

или ранее диагностированный диабет

От 6 до 10

90 перцентилей

Метаболический синдром нельзя диагностировать, но необходимо проводить дальнейшие измерения, если в семейном анамнезе есть метаболический синдром или сахарный диабет типа 2, дислипидемия, сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертензия или ожирение

От 10 до 16

90 перцентилей или критическая точка для взрослых, если ниже

1,7 ммоль/л

(150 мг/дл)

<1,03 ммоль/л

(<40 мг/дл)

Систолическое 130 мм рт. ст или диастолическое

85 мм рт. ст.

5,6 ммоль/л (100 мг/дл) [или ранее диагностированный СД II типа]

(если 5,6 ммоль/л, рекомендуется оральный тест на толерантность к глюкозе)

С 16

Используются уже существующие критерии IDF для взрослых.

Обследование детей включало сбор анамнеза по общепринятой схеме, общеклинические анализы крови и мочи, биохимические анализы крови, электрокардиографию, эхокардиографию (ЭХО-КГ), электроэнцефалографию, эхоэнцефалографию, СМАД, кардиоинтервалографию (КИГ). С целью исключения вторичных форм АГ проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек и надпочечников, а также щитовидной железы, определение содержания в крови электролитов (калия, натрия, кальция), мочевины и креатинина, мочевой кислоты, проведение пробы по Зимницкому.

Степень АГ у детей устанавливалась по данным СМАД. Обследование проводилось на мониторах «Дон-М-01» в условиях свободной активности пациента в течение 24 часов. План измерений предусматривал установление дневного (06.00-24.00) и ночного (00.00-06.00) периодов. Кратность измерения в дневной период – 1 раз в 15 минут, в ночной период – 1 раз в 30 минут. При анализе данных, полученных при СМАД, оценивались средние значения АД (систолического и диастолического) за сутки, день и ночь, а также индекс времени (ИВ) гипертензии (процент измерений, превышающих нормальные показатели систолического и диастолического АД за 24 часа и отдельно для каждого времени суток).

Критериями диагностики лабильной стадии АГ, по данным СМАД, являются:

- повышение средних значений систолического и/или диастолического АД от 90 до 95 центиля распределений этих параметров для соответствующих ростовых показателей;

- повышение нормативных значений ИВ гипертензии в дневное и/или ночное время от 25 до 50%

- повышенная вариабельность АД.

Критериями диагностики стабильной стадии АГ, по данным СМАД, являются:

- средние значения систолического и/или диастолического АД выше 95 центиля распределений этих параметров для соответствующих ростовых показателей;

- значения ИВ гипертензии в дневное и/или ночное время более 50% (Леонтьева И. В., 2005).

ЭХО-КГ проводилось на аппарате ESAOTE S.p.A.  «MEGAS» в  V и М режимах, в сочетании с допплерографическим исследованием. Полученные параметры сопоставлялись с показателями центильных таблиц НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, соответственно полу, возрасту и массе ребенка (2002).

Состояние вегетативной нервной системы оценивалось с помощью КИГ.

Оценка состояния липидного обмена у детей проводилась путем определения уровней триглицеридов (ТГ), общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Вычисление индекса атерогенности (ИА) осуществлялось по формуле: ИА = (ОХС – ХС ЛПВП)/ ХС ЛПВП (ед.).

Характер нарушений углеводного обмена оценивался по результатам перорального глюкозотолерантного теста с определением содержания иммунореактивного инсулина и С-пептида натощак и после нагрузки глюкозой (1,75 г на кг веса ребенка, но не более 50 г). О наличии инсулинорезистентности судили по данным соотношения концентрации инсулина и глюкозы натощак  - по модели гомеостаза глюкозы (Homeostasis Model Assessment – HOMA): ИРИ натощак х уровень глюкозы натощак/22,5. В норме индекс инсулинорезистентности (ИИР) равен 1-2 ед.

Кроме того, у всех детей проводилось определение содержания кортизола и гормонов щитовидной железы в крови.

Для подтверждения наличия субклинического воспаления определялось содержание в крови острофазовых белков (С-РБ, фибриногена). При обследовании у всех детей исключались генерализованные и локализованные воспалительные процессы бактериальной и вирусной этиологии.

С целью ранней диагностики митохондриальных нарушений у всех детей осуществлялся цитохимический анализ активности некоторых митохондриальных энзимов лимфоцитов периферической крови: СДГ, -ГФДГ, ЛДГ методом Пирса (1957) в модификации  Р. П. Нарциссова (1986) с последующей визуальной морфометрией. Выбор данных ферментов обусловлен их ключевой ролью в аэробном и анаэробном обеспечении клетки, а также тем, что изменение их активности является маркером митохондриальной дисфункции (Полевая Е. В., 2004). Ферментативная активность выражалась в  условных единицах, соответствующих среднему числу гранул в лимфоците. У детей утром (в 9-10 часов) осуществлялся забор крови из пальца руки и делались мазки-отпечатки. Сравнение полученных данных проводилось с результатами исследования активности ЛДГ, СДГ и -ГФДГ у здоровых детей, полученными сотрудниками Московского НИИ Педиатрии и Детской хирургии (2004). Чувствительность визуальной морфометрии составляет приблизительно 98%, специфичность - 86%; диагностическая значимость метода – 87% (Сухоруков В. С., Николаева Е. А., 2004).

Статистическая обработка материала

Статистическая обработка результатов исследования проводилась  на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ «Statistica 8.0». Учитывая, что все данные имели распределения, отличные от нормального, вычисления средних значений представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильной широты (IQR). Для проверки гипотезы о нормальности распределения использовался критерий Колмогорова-Смирнова. При анализе различий значений нескольких независимых выборок для переменных порядковых (ранжируемых) шкал был использован критерий Краскела-Уоллеса, с последующим попарным сравнением групп с помощью критерия Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Для проверки наличия взаимосвязей между полученными данными в исследуемых группах использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническая характеристика групп

Наиболее частой жалобой, явившейся поводом для обращения к врачу, была головная боль (у 94,1% детей основной группы) на фоне повышения АД. При лабильной стадии ПАГ у детей с МС указанные жалобы появились раньше (в возрасте 11,9 ± 0,8 лет), по сравнению с детьми без МС, у которых средний возраст дебюта ПАГ составил 13,4 ± 1,0 лет. При стабильной стадии ПАГ у детей без МС жалобы на головную боль на фоне повышения АД появились в возрасте 12,8 ± 1,3 лет, с у детей с МС – в возрасте 12,5 ± 0,8 лет. Кроме того, большое количество детей предъявляли жалобы вегетативного характера, такие как головокружение, ощущение сердцебиения. Часть детей (8% основной группы) жаловались на колющие загрудинные боли. Среди детей группы сравнения на головные боли, не связанные с повышением АД, жаловались 66,7%, среди детей контрольной группы – 54,8%. У всех детей преобладали головные боли напряжения.

При сборе анамнеза у 69,3% детей основной группы установлена наследственная отягощенность по заболеваниям сердечно-сосудистой (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь) системы, у 33,6% - по заболеваниям эндокринной системы (ожирение, сахарный диабет как I, так и II типа, гипертиреоз). Дети группы сравнения имели отягощенную наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям в  77,8% случаев, по заболеваниям эндокринной системы – в 38,9%. У детей контрольной группы наследственность была отягощена гораздо реже: заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной систем у ближайших родственников имелись в 25,8% и в 16% случаев, соответственно.

По данным перинатального анамнеза, неблагоприятное течение беременности (токсикоз, угроза прерывания, нефропатия, артериальная гипертензия) у матерей детей основной группы отмечалось в 70,3% случаев; у матерей детей группы сравнения и группы контроля – в 83,3% и в 53,8% случаев, соответственно. Проявления гипоксически – ишемического поражения ЦНС в виде синдрома мышечной дистонии, гипертензионно-гидроцефального синдрома, повышенной нервно-рефлекторной возбудимости установлены у 67% детей основной группы, у 55,8% группы сравнения и у 69,2% группы контроля.

По данным электроэнцефалографического обследования признаки нейрофизиологической незрелости в виде усиления активности диэнцефально-стволовых структур, дисфункции неспецифических стволовых структур обнаружены у 67,3% детей основной группы. Среди детей группы сравнения и группы контроля указанные изменения на ЭЭГ зарегистрированы в 55,6% и в 58,1% случаев, соответственно.

Данные инструментальных методов исследования

Результаты суточного мониторирования АД

При лабильной стадии ПАГ у детей без МС и с МС статистически значимых различий среднесуточных значений САД и ДАД, а также ИВ для САД и ДАД за сутки (табл. 3)  не обнаружено. Та же тенденция отмечалась и при стабильной стадии ПАГ.

Таблица 3. Значения среднесуточных показателей САД и ДАД, ИВ гипертензии для САД и ДАД за сутки при различных стадиях ПАГ у детей с наличием или отсутствием МС, а также у детей группы сравнения и группы контроля (мм рт. ст.)

Показатели СМАД

При лабильной ПАГ

При стабильной ПАГ

Группа сравнения

(n=18)

Группа контроля

(n=31)

у детей без МС

(n = 18)

у детей с МС

(n=35)

у детей без МС

(n=18)

у детей с МС

(n=30)

Ме

IQR

Ме

IQR

Ме

IQR

Ме

IQR

Ме

IQR

Ме

IQR

Значения САД за сутки

121

115

-

125

121

118

-

125

132

127

-

136,3

129

125

-

133

110

106

-

115

115

110,4

-

118

Значения ДАД за сутки

70

65

-

74

68

62

-

71

72

70

-

78

71

67

-

75

68

60

-

70

68

62

-

70

Значения ИВ САД за сутки

25

14

-

32

28,2

18

-

36,1

59

37

-

70

50

36

-

62

5

0

-

8

5

3

-

11

Значения ИВ ДАД за сутки

12

5

-

20

7

3

-

11

13

5

-

21

10

5

-

20

5

0

-

8

2

0

-

3

Среднедневные значения САД и ИВ для САД днем (табл. 4) при лабильной стадии ПАГ у детей с МС были выше, чем у детей без МС (р=0,03 и р=0,005, соответственно). При стабильной стадии ПАГ статистически значимых различий по уровню среднедневного САД и ДАД, а также ИВ для САД и ДАД днем не отмечалось.

Таблица 4. Значения среднедневных показателей САД и ДАД, а также ИВ гипертензии для САД и ДАД при различных стадиях ПАГ у детей с наличием или отсутствием МС, а также у детей группы сравнения и группы контроля (мм рт. ст.)

 

Показатели СМАД

При лабильной ПАГ

При стабильной ПАГ

Группа сравнения

(n=18)

Группа контроля

(n=31)

у детей без МС

(n = 18)

у детей с МС

(n=35)

у детей без МС

(n=18)

у детей с МС

(n=30)

Ме

IQR

Ме

IQR

Ме

IQR

Ме

IQR

Ме

IQR

Ме

IQR

Значения САД днем

125

118

-

130

129*

124

-

133

138

131

-

142

135

132

-

141

116

110

-

122

120

116

-

123

Значения ДАД днем

73

67

-

78

71

66

-

77

75

73,8

-

82

74

71

-

81

73

67

-

75

73

68

-

75

Значения ИВ САД днем

11,7

5,9

-

19,4

21,7

13,3

-

40,5

58,7

24,4

-

70

45,9

25,6

-

55

5

0

-

7,4

1,4

0

-

10

Значения ИВ ДАД днем

4,7

0

-

16

9,4

1,9

-

2,8

10,3

3,3

-

24,6

6,3

2,4

-

15,8

3

0

-

6,5

1,5

0

-

2,7

* - статистическая значимость различий значений среднего САД днем при лабильной стадии ПАГ у детей без МС и у детей с МС, р=0,03, Mann-Whitney U-test.

- статистическая значимость различий значений ИВ САД днем при лабильной стадии ПАГ у детей без МС и у детей с МС, р=0,005, Mann-Whitney U-test.

Средненочные значения САД и ДАД, а также ИВ для ДАД ночью (табл. 5), при лабильной стадии ПАГ, напротив, были выше у детей без МС. Данные различия являются статистически значимыми (р=0,03, р=0,01 и р=0,04, соответственно). При стабильной стадии ПАГ статистически значимых различий в уровне средненочного САД и ДАД, а также ИВ для САД и ДАД ночью не зафиксировано.

У детей группы сравнения  и у детей контрольной группы значений среднесуточных, среднедневных и средненочных показателей САД и ДАД выше 95-го перцентиля для данного пола, возраста и роста не зафиксировано. При анализе показателей ИВ гипертензии для САД и ДАД за сутки, день и ночь их значений выше 25% не отмечалось.

Таблица 5. Значения средненочных показателей САД и ДАД, а также ИВ гипертензии для средненочных САД и ДАД при различных стадиях ПАГ у детей с наличием и отсутствием МС, а также у детей группы сравнения и группы контроля (мм рт. ст.)

Показатели СМАД

При лабильной ПАГ

При стабильной ПАГ

Группа сравнения

(n=18)

Группа контроля

(n=31)

у детей без МС

(n = 18)

у детей с МС

(n=35)

у детей без МС

(n=18)

у детей с МС

(n=30)

Ме

IQR

Ме

IQR

Ме

IQR

Ме

IQR

Ме

IQR

Ме

IQR

Значения САД ночью

119

113

-

125

114*

109

-

118

125

116

-

130

122

120

-

132

100

97-107

106,5

104

-

112

Значения ДАД ночью

66,1

59

-

75

60

53

-

63,5

68,5

62

-

72

68

65

-

71

60

55-62

60

56

-

63

Значения ИВ САД ночью

41,7

25

-

65,5

33,3

20

-

45,6

71,9

35

-

84,6

71,4

52,6

-

89,5

0

0-5

0

0

-

14

Значения ИВ ДАД ночью

10,6

0

-

27,6

0

0

-

9,5

4,7

0

-

26,3

7,9

0

-

23,8

0

0-5

0

0

-

0

* - статистическая значимость различий значений среднего САД ночью при лабильной стадии ПАГ у детей без МС и у детей с МС, р=0,03, Mann-Whitney U-test.

- статистическая значимость различий значений среднего ДАД ночью при лабильной стадии ПАГ у детей без МС и у детей с МС, р=0,01, Mann-Whitney U-test.

- статистическая значимость различий значений ИВ ДАД ночью при лабильной стадии ПАГ у детей без МС и у детей с МС, р=0,04, Mann-Whitney U-test.

Таким образом, при оценке данных СМАД при лабильной стадии ПАГ установлено, что при наличии МС у детей определялись более высокие значения АД. Это наблюдение подтверждает тот факт, что комплекс клинико-биохимических нарушений, объединенных рамками МС, способствует дальнейшему прогрессированию АГ. Отсутствие статистически значимых различий данных СМАД при стабильной стадии ПАГ у детей без МС и с МС, можно объяснить тем, что факторы риска прогрессирования, реализовавшиеся при лабильной стадии, при стабильной стадии перестают оказывать свое влияние. При различных стадиях ПАГ у детей как с МС, так и без МС определяется преимущественно систолический тип АГ, что необходимо учитывать при назначении гипотензивной терапии.

Функциональное состояние вегетативной нервной системы у детей

(по данным КИГ)

При лабильной стадии ПАГ у детей без МС ваготония установлена в 9 (50%) случаях, симпатокотония – в 4 (22,2%), эйтония – в 5 (27,8%). При лабильной стадии ПАГ у детей с МС симпатикотония наблюдалась в 16 (45,7%) случаях, ваготония – в 16 (45,7%), эйтония – в 3 8,6%). При анализе исходного вегетативного тонуса при стабильной стадии ПАГ у детей без МС симпатикотония определялась в 7 (38,9%) случаях, ваготония и эйтония в 8 (44,4%) и в 3 (16,7%), соответственно. При стабильной стадии ПАГ у детей с МС ваготония отмечалась в 16 (53,3%) случаях, симпатикотония  - в 13 (43,4%), эйтония – в 1 (3,3%).

В группе сравнения ваготония обнаружена у 12 (66,7%) детей, симпатикотония – у 6 (33,3%). У детей контрольной группы ваготония зафиксирована в 26 (83,9%) случаях, симпатикотония – в 4 (12,9%), эйтония в 1 (3,2%). При лабильной стадии ПАГ у детей как без МС, так и с МС ваготония встречалась реже, чем у детей группы контроля (р=0,01 и р=0,002, соответственно). При лабильной стадии ПАГ у детей с МС симпатикотония наблюдалась чаще, чем у детей группы контроля (р=0,005). Статистически значимых различий по частоте симпатикотонии при лабильной стадии ПАГ у детей без МС и с МС не отмечено. При стабильной стадии ПАГ у детей как без МС, так и с МС зафиксировано статистически значимое повышение частоты симпатикотонии, по сравнению с детьми группы контроля (р=0,04 и р=0,01 соответственно).

Гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность при лабильной стадии ПАГ определялась в 44,4% случаев у детей без  МС и в 54,3% - у детей с МС. Данный тип вегетативной реактивности при лабильной стадии ПАГ у детей без МС встречался чаще, чем у детей группы контроля (р=0,01). В то время как в группе контроля частота нормального типа вегетативной реактивности была выше, чем при лабильной стадии ПАГ у детей как без МС (р=0,01), так и с МС (р=0,0008).  При стабильной стадии ПАГ частота гиперсимпатикотонической реактивности у детей без МС (66,7%) и у детей с МС (63,4%) была практически одинаковой. Гиперсимпатикотоническая реактивность при стабильной стадии ПАГ у детей без МС встречалась чаще, чем у детей группы сравнения (р=0,02) и детей контрольной группы (р=0,003). При стабильной стадии ПАГ у детей с МС, частота гиперсимпатикотонического типа вегетативной реактивности также была выше, чем у детей группы сравнения и группы контроля (р=0,02 и р=0,0001, соответственно).

Асимпатикотоническая вегетативная реактивность при лабильной стадии ПАГ не встречалась. При стабильной стадии ПАГ у детей с МС частота асимпатикотонической реактивности была невысокой (3,3%).

Как при лабильной, так и при стабильной стадиях ПАГ у детей с МС частота симпатикотонии и гиперсимпатикотонической реактивности, по сравнению с детьми группы контроля достоверно больше (р=0,005 и р=0,01), что подтверждает важную роль симпатикотонии и гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности в развитии АГ. При этом смена на асимпатикотоническую реактивность при стабильной стадии ПАГ у детей с МС свидетельствует о срыве компенсаторных механизмов вегетативной регуляции.

Характеристика состояния  миокарда левого желудочка

(по данным ЭХО-КГ)

По данным  ЭХО-КГ, установлено, что при лабильной стадии ПАГ у детей без МС конечно-диастолический размер (КДР) левого желудочка в пределах 90 перцентиля отмечался в 16 (88,9%) случаях. Его значения в диапазоне 90-97 перцентиля зафиксированы у 1 ребенка (5,6%), больше 97 перцентиля так же у 1 (5,6%). Нормальные значения толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в диастолу и толщины задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) в диастолу определялись у 16 (88,9%) детей. У 2 (11,1%) детей данный показатель был в пределах 90-97 перцентиля.

При лабильной стадии ПАГ у детей с МС нормальные значения КДР левого желудочка  наблюдались в 29 (82,9%) случаях, в диапазоне 90-97 перцентиля в 3 (8,6%), выше 97 перцентиля так же в 3 (8,6%). ТМЖПд была меньше 90 перцентиля у 34 (97,1%) детей, больше 97 перцентиля - у 1 (2,9%) ребенка. ТЗСЛЖ в диастолу при лабильной стадии ПАГ у детей с МС меньше 90 перцентиля установлена  в 28 (80%) случаях, в пределах 90-97 перцентиля - в 6 (17,1%), выше 97 перцентиля – в 1 (2,9%).

При стабильной стадии ПАГ у детей без МС, КДР левого желудочка меньше 90 перцентиля отмечался в 17 (94,4%) случаях, в диапазоне 90-97 перцентиля – у 1 (5,6%). ТМЖПд была нормальной у всех детей данной группы. Нормальные значения ТЗСЛЖ в диастолу определялись в 12 (66,6%) случаях. В 6 (33,3%) случаях данный показатель был в пределах 90-97 перцентиля.

При стабильной стадии ПАГ у детей с МС значения КДР левого желудочка меньше 90 перцентиля установлены в 21 (70%) случае, в диапазоне 90-97 перцентиля - в 5 (16,7%), больше 97 перцентиля – в 4 (13,3%). Нормальная ТМЖПд определялась у 20 (66,7%) детей. Ее значения в пределах 90-97 перцентиля зафиксированы у 6 (20%) детей, больше 97 перцентиля – у 4 (13,3%). Нормальная ТЗСЛЖ в диастолу при стабильной стадии ПАГ у детей с МС всего в 9 (30%) случаях. Ее значения в пределах 90-97 перцентиля обнаружены у 15 (50%) детей, больше 97 перцентиля – у 6 (20%).

Среди детей группы сравнения у 1 (5,6%) ребенка наблюдались значения КДР левого желудочка, превышающие 97 перцентиль. У 1 ребенка обнаружены значения ТМЖП  и ТЗСЛЖ в диастолу выше 90 перцентиля. У остальных детей группы сравнения признаков ремоделирования миокарда не зафиксировано.

В контрольной группе у 1 (3,2%) ребенка КДР левого желудочка был выше 97 перцентиля, у остальных детей данный показатель укладывался в диапазон нормальных значений. ТМЖП и ТЗСЛЖ в диастолу у всех детей не превышала значений 90 перцентиля.

При сравнении показателей КДР левого желудочка (табл. 6) установлено, что при стабильной стадии ПАГ у детей с МС они были больше, чем при лабильной стадии ПАГ у детей как без МС (р=0,003), так и с МС (р=0,005) и чем при стабильной стадии ПАГ у детей без МС (р=0,004). При лабильной стадии ПАГ у детей с МС наблюдалось статистически значимое увеличение КДР левого желудочка по сравнению с детьми группы контроля (р=0,01). При стабильной стадии ПАГ у детей без МС также отмечалось статистически значимое увеличение КДР левого желудочка по сравнению с детьми группы контроля (р=0,004).

Таблица 6. Характеристика некоторых показателей ЭХО-кг при различных стадиях ПАГ у детей в зависимости от наличия или отсутствия метаболического синдрома, а также у детей группы сравнения и группы контроля

  показатель

при лабильной ПАГ

при стабильной ПАГ

группа сравнения

(n=18)

группа контроля

(n=31)

у детей без МС

(n=18)

у детей с МС

(n=35)

у детей без МС

(n=18)

у детей с МС

(n=30)

Ме

IQR

Ме

IQR

Ме

IQR

Ме

IQR

Ме

IQR

Ме

IQR

КДР левого желудочка, мм

47,5

45-48

48

45-48

48

46-48

49

48-52

46

45-48

45

43,5-47

ТМЖПд, мм

8*

7,5-8

8

7-8

8

7,5-8

9

8-10

8

7-8

7

7-7,5

ТЗСЛЖд, мм

7,9*

7,5-8

7,8

7-8

8

7,5-9

9,2

8-10

8

7-9

7,2

7-8

* - статистическая значимость различий значений ТМЖПд и ТЗСДЖд у детей основной группы и у детей группы контроля, р< 0,05, Mann-Whitney U-test.

При сравнении значений ТЗСЛЖд (табл. 6) по методу Краскела-Уоллеса было зафиксировано статистически значимое различие между всеми группами (р=0,0001). При попарном сравнении с помощью критерия Манна-Уитни установлено, что нормальные ее значения более часто отмечались при лабильной стадии ПАГ у детей без МС, чем при стабильной стадии ПАГ у детей с МС (р=0,002). Статистически значимых различий ТЗСЛЖд при лабильной стадии ПАГ между детьми без МС и детьми с МС, не было (р=0,7). При стабильной стадии ПАГ у детей с МС определялось статистически значимое увеличение ТЗСЛЖд, по сравнению с детьми без МС (р=0,003). У детей с МС более высокие значения ТЗСЛЖд наблюдались при стабильной стадии ПАГ, чем при лабильной (р=0,0001) и чем у  детей группы сравнения (р=0,007).

Нормальные значения ТМЖПд (табл. 6) чаще отмечались при лабильной стадии ПАГ у детей без МС, чем при стабильной стадии ПАГ у детей с МС (р=0,004). Статистически значимых различий ТМЖПд при лабильной стадии ПАГ между детьми без МС и детьми с МС не было (р=0,66). При стабильной стадии ПАГ у детей с МС определялось статистически значимое увеличение ТМЖПд, по сравнению с детьми без МС (р=0,001). Среди детей с МС более высокие значения ТМЖПд отмечались при стабильной стадии ПАГ, чем при лабильной (р=0,0001). При стабильной стадии ПАГ у детей без МС и с МС имеются статистически значимые различия значений ТМЖП в диастолу и КДР левого желудочка (р=0,001 и р=0,004, соответственно), что подтверждает роль компонентов МС в более быстром формировании гипертрофии миокарда левого желудочка у детей с ПАГ. В группе сравнения установлено наличие статистически значимой взаимосвязи (rs = 0,5, р<0,05) между значениями среднего САД ночью и ТМЖП в диастолу, что может свидетельствовать о более высоком риске развития гипертрофии миокарда у данной группы детей при развитии у них ПАГ.

Характеристика гормонально-метаболических нарушений при различных стадиях первичной артериальной гипертензии у детей с метаболическим синдромом

Характер нарушений липидного обмена

При анализе характера нарушений липидного обмена при различных стадиях ПАГ у детей с МС и без МС (табл. 7) установлено, что наибольшие значения уровня ОХС и ЛПНП отмечаются при лабильной стадии ПАГ у детей с МС и у детей группы сравнения, хотя статистической значимости данных результатов не обнаружено. Более высокий уровень ТГ наблюдался при стабильной стадии ПАГ у детей с МС, чем при лабильной стадии ПАГ у детей без МС (р=0,03). Эти результаты могут подтвердить значение гипертриглицеридемии как фактора риска прогрессирования АГ у детей с МС.

Таблица 7. Результаты исследования липидного обмена при различных стадиях ПАГ у детей в зависимости от наличия или отсутствия метаболического синдрома, а также у детей группы сравнения и группы контроля

показа-

тель

лабильная ПАГ

стабильная ПАГ

группа сравнения

(n=18)

группа контроля

(n=31)

нормальные

значения

у детей

без МС

(n=18)

у детей

с МС

(n=35)

у детей

без МС

(n=18)

у детей

с МС

(n=30)

Ме

IQR

Ме

IQR

Ме

IQR

Ме

IQR

Ме

IQR

Ме

IQR

ОХС, ммоль/л

3,92

3,45-4,63

4,61

3,83-5,48

4,39

3,66-4,58

4,41

3,92-4,98

5,19

4,26-5,61

4,43

3,73

-

4,77

1,7-5,2

ЛПВП, ммоль/л

1,21

1,13-1,38

1,12

0,93-1,32

1,19

1,13-1,28

0,98

0,92-1,2

1,12

0,93-1,22

1,36

1,1

-

1,52

1,04-5,18

ЛПНП, ммоль/л

2,21

1,85-2,89

2,97

2,14-3,49

2,48

2,2-2,86

2,75

2,11-2,94

3,07

2,41-3,88

2,56

1,87

-

3,07

0,1-3

ИА, ед

2,19

1,95-2,53

3,12

2,41-4,32

2,59

1,99-2,87

3,37

2,67-4,61

3,52

2,75-4,46

2,15

1,87

-

2,69

1-4

ТГ,

ммоль/л

0,88*

0,69-1,14

1,29

1,02-1,75

1,13*

0,86-1,41

1,65

1-2,13

1,64

1,27-2,27

0,83

0,63

-

1,29

0-1,69

- статистическая значимость различий уровня ЛПВП у детей основной группы и у детей группы контроля, р<0,01, Mann-Whitney U-test.

- статистическая значимость различий значений индекса атерогенности у детей основной группы и у детей группы контроля, р<0,005, Mann-Whitney U-test.

* - статистическая значимость различий уровня триглицеридов при лабильной стадии ПАГ у детей без МС и при стабильной стадии ПАГ у детей без МС, р=0,03, Mann-Whitney U-test.

- статистическая значимость различий уровня триглицеридов у детей основной группы и у детей группы контроля, р<0,005, Mann-Whitney U-test.

Характеристика нарушений углеводного обмена

При лабильной и при стабильной стадиях ПАГ у детей как без МС, так и с МС статистически значимых различий в уровне глюкозы и инсулина натощак, а также индекса инсулинорезистентности не зафиксировано (табл. 8). Однако, у детей с МС уровень С-пептида натощак был выше при стабильной стадии ПАГ, чем при лабильной стадии (р=0,02). Эти данные позволяют рассматривать уровень С-пептида как фактор прогрессирования ПАГ у детей с МС.

Таблица 8. Результаты исследования углеводного обмена при различных стадиях ПАГ у детей в зависимости от наличия или отсутствия метаболического синдрома, а также у детей группы сравнения и группы контроля

  показатель

при лабильной ПАГ

при стабильной ПАГ

группа сравнения

(n=18)

группа контроля

(n=31)

нор

мальные

значения

у детей без МС

(n=18)

у детей с МС

(n=35)

у детей без МС

(n=18)

у детей с МС

(n=30)

Ме

IQR

Ме

IQR

Ме

IQR

Ме

IQR

Ме

IQR

Ме

IQR

Глюкоза натощак, ммоль/л

4,7

4,5-5,1

4,7

4,5-5,0

4,4

4,0-4,8

4,7

4,1-4,9

4,9

4,4-5,2

4,7

4,3-4,9

3,3-5,5

Инсулин натощак, мкЕд/мл

12,1

9,8-14,9

17,3

12,1-25

9,9

7,6-10,9

21,3

11,4-25,7

20,5

16,4-29,4

10,8

8,4-13,7

0-17

С-пептид натощак, нг/мл

2,15

1,9-2,7

2,7*

2,1-3,4

2,2

1,9-2,5

3,7*

2,4-4,1

3,1

2,5-4,4

1,8

1,3-2,4

1,1-3,3

ИИР, ед.

2,5

1,9-3,4

3,6

2,4-5,4

1,9

1,4-2,3

4,4

2,3-5,6

4,4

3,4-5,4

2,1

1,6-3,0

1-2

- статистическая значимость различий уровня инсулина у детей основной группы и у детей группы контроля, р<0,001, Mann-Whitney U-test.

* - статистическая значимость различий уровня С-пептида натощак при лабильной стадии ПАГ у детей с МС и при стабильной стадии ПАГ у детей с МС, р=0,02, Mann-Whitney U-test.

- статистическая значимость различий значений индекса инсулинорезистентности у детей основной группы и у детей группы контроля, р<0,001, Mann-Whitney U-test.

Особенности пуринового обмена

У детей без МС, так же, как и у детей с МС более высокий уровень мочевой кислоты зафиксирован при стабильной стадии ПАГ, чем при лабильной (р=0,01; р=0,04). Это наблюдение подтверждает тот факт, что гиперурикемия  является фактором риска развития и прогрессирования артериальной гипертензии у детей.

Острофазовые белки и активность митохондриальных ферментов при различных стадиях первичной артериальной гипертензии у детей с метаболическим синдромом

Уровень некоторых острофазовых белков (С-РБ, фибриногена)

При оценке содержания белков острой фазы воспаления при различных стадиях ПАГ у детей с МС повышения концентрации С-РБ ни в одной из исследуемых групп не зафиксировано (табл. 9).

Напротив, содержание фибриногена у детей с МС как при лабильной, так и при стабильной стадиях ПАГ превышал допустимую норму. У детей без МС концентрация фибриногена была выше при стабильной стадии ПАГ, чем при лабильной (р=0,03). Таким образом, у детей с МС содержание фибриногена не зависит от стадии ПАГ, но статистически значимое его повышение у детей с МС, по сравнению с детьми контрольной группы, может отражать предрасположенность детей с МС к развитию гиперкоагуляции. Кроме того, концентрацию фибриногена можно рассматривать как фактор предрасположенности к прогрессированию артериальной гипертензии.

Таблица 9. Характер изменений уровней фибриногена и С-РБ при различных стадиях ПАГ у детей в зависимости от наличия или отсутствия метаболического синдрома, а также у детей группы сравнения и группы контроля

показатели

при лабильной ПАГ

при стабильной ПАГ

группа сравнения

(n=18)

группа контроля

(n=31)

норма

у детей без МС

(n=18)

у детей с МС

(n=35)

у детей без МС

(n=18)

у детей с МС

(n=30)

Ме

IQR

Ме

IQR

Ме

IQR

Ме

IQR

Ме

IQR

Ме

IQR

С-РБ

1,5

1,5-5,1

1,6

1,5-6,0

1,5

1,5-2,1

1,5

1,5-6,0

1,5

1,5-3,7

1,5

1,5-2,5

0,1-8,2 мг/л

Фибриноген

3,6

2,3-3,9

4,3*

3,3-5,9

3,9

3,0-4,8

4,2*

3,3-5,5

3,9

3,0-4,9

3,6

2,8-4,3

2-4 г/л

* - статистическая значимость различий уровня фибриногена у детей основной группы и у детей группы контроля, р< 0,005, Mann-Whitney U-test.

Изменение активности митохондриальных ферментов

Повышенная активность ЛДГ отмечалась у всех детей с ПАГ (табл. 10). Максимальные значения характерны для стабильной стадии ПАГ у детей с МС (24,3 у.е.; р=0,02). При лабильной стадии ПАГ также установлено повышение активности ЛДГ, однако, статистически значимое повышение определялось только у детей без МС (р=0,03).

Активность СДГ при лабильной стадии ПАГ у детей с МС (21,45 у. е.) и без МС (21,7 у. е.), а также при стабильной стадии ПАГ у детей с МС (21,34 у. е.) была повышена незначительно. Данные различия не являлись статистически значимыми. При стабильной стадии ПАГ у детей без МС активность СДГ  не превышала допустимых значений и составила 20,25 у. е.

Таблица 10. Характер изменений уровней активности некоторых митохондриальных ферментов при различных стадиях ПАГ у детей в зависимости от наличия или отсутствия МС, а также у детей группы сравнения и группы контроля

показатель

При лабильной ПАГ

При стабильной ПАГ

дети группы сравнения

(n=18)

дети группы контроля

(n=31)

норма

у детей  без МС

(n=18)

у детей  с МС

(n=35)

у детей  без МС

(n=18)

у детей с МС

(n=30)

Ме

IQR

Ме

IQR

Ме

IQR

Ме

IQR

Ме

IQR

Ме

IQR

ЛДГ, у. е.

23,1*

17,6-28,2

21,4

16,9-26,8

23,7*

12,1-30,8

24,3*

16,9-28,2

20,3

12,8-28,2

20,6

16,8-26,4

10-17

СДГ, у. е.

21,7

19,2-25,5

21,5*

17,0-25,3

20,3

15,8-32,2

21,3

16,6-30,8

20,5

16,5-23,6

19,9

16,4-24,8

18,5-21,5

-ГФДГ, у. е.

7,9

1,7-10,8

4,4*

1,3-8,0

6,1

2,0-10,8

5,4*

1,2-11,5

4,1

0,9-8,6

8,4

3,6-11,3

9-11

* - статистическая значимость различий уровня активности ферментов у детей основной группы и у детей группы контроля, р< 0,05, Mann-Whitney U-test.

Активности -ГФДГ была низкой у всех детей с МС, независимо от наличия у них ПАГ. При лабильной стадии ПАГ у детей с МС активность -ГФДГ был наименьшей (4,4 у. е.; р=0,0004).

По данным корреляционного анализа, при лабильной стадии ПАГ у детей без МС показатель активности СДГ коррелирует с уровнем среднего САД (r=0,6; р < 0,05). Это можно объяснить тем, что активность данного фермента «весьма чувствительно отражает уровень адренергической регуляции в организме» (Кондрашова М.Н. с соавт., 2007), благодаря чему обеспечивается повышение АД. Кроме того, у детей с МС показатель активности данного фермента коррелирует с концентрацией инсулина (r= - 0,5; р < 0,05) и С-пептида (r= - 0,7; р < 0,05), а также с ИИР (r= - 0,5; р < 0,05) и содержанием глюкозы (r= - 0,5; р < 0,05) в крови. Можно предположить, что эти данные указывают на угнетение активности фермента под влиянием вагоинсулярной системы, гипергликемии. Снижение активности СДГ является одним из компонентов патогенеза инсулинорезистености, а последняя, в свою очередь – одним из факторов развития хронической сердечной недостаточности (Taegtmeyer H., 2004, Chaoyang Li, 2007).

Полученные нами данные подтверждают точку зрения М.Н. Кондрашовой и соавт. (2007), согласно которой метаболические процессы в митохондриях имеют сигнальную связь с вегетативной нервной системой.

При ПАГ у детей с МС отмечается отрицательная корреляция показателя активности -ГФДГ со значениями среднесуточного САД (r= - 0,4; р < 0,05) и среднесуточного ДАД (r= - 0,4; р < 0,05), а также с показателем ИВ САД ночью (r= - 0,5; р < 0,05). В связи с этим можно предположить, что в патогенезе АГ определенную роль играют процессы дестабилизации клеточных мембран. Установлена прямая корреляция показателя активности -ГФДГ с концентрацией ТГ (r= 0,7; р < 0,05) и отрицательная – с содержанием С-пептида (r= - 0,6; р < 0,05) в крови. Эти данные указывают на дестабилизацию клеточных мембран под влиянием ТГ, а следовательно, на снижение чувствительности рецепторов и развитие инсулинорезистентности, что обуславливает компенсаторное усиление образования инсулина.

О вазодилатирующем эффекте анаэробного гликолиза и, следовательно, метаболического ацидоза свидетельствует корреляционная взаимосвязь ЛДГ со значениями среднедневного САД (r= - 0,5; р < 0,05). Активность ЛДГ коррелирует с концентрацией С-пептида (r= - 0,4; р < 0,05), ОХС (r= - 0,5; р < 0,05) и ЛПНП (r= - 0,5; р < 0,05). Следовательно, в условиях метаболического ацидоза угнетается синтез инсулина и нарушается липидный обмен.

Выводы

  1. При различных стадиях ПАГ у детей с МС, по данным СМАД, определяется преимущественно систолический тип АГ, ассоциированный с повышением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы.
  2. Систолический тип АГ у детей с МС предрасполагает к более быстрому формированию гипертрофии миокарда левого желудочка сердца. Об этом свидетельствуют данные о наличии статистически значимой взаимосвязи (rs = 0,5; р<0,05) между значениями среднего САД ночью и ТМЖП в диастолу у детей с МС без ПАГ, а также данные о большей ТМЖП и ТЗСЛЖ в диастолу (р=0,001 и р=0,004, соответственно) при стабильной стадии ПАГ у детей с МС, по сравнению с детьми без МС.
  3. Фактором риска прогрессирования ПАГ является гипертриглицеридемия, т. к. у детей без МС при стабильной стадии ПАГ отмечалось более выраженное повышение уровня ТГ, чем при лабильной стадии (р=0,03). При лабильной стадии ПАГ у детей без МС имеется статистически значимая взаимосвязь средних значений ИВ САД и ИВ ДАД ночью с уровнем ТГ (rs = 0,5; р<0,05 и rs = 0,5; р<0,05, соответственно).
  4. Содержание глюкозы и инсулина натощак, а также индекс инсулинорезистентности при различных стадиях ПАГ у детей как без МС, так и с МС, статистически значимых различий не имели. В то время, как концентрация С-пептида натощак у детей с МС при стабильной стадии ПАГ была выше, чем при лабильной стадии (р=0,02). Эти данные свидетельствуют о том, что повышение содержания С-пептида в крови является фактором прогрессирования ПАГ.
  5. Фактором риска прогрессирования ПАГ является гиперурикемия, поскольку у детей без МС и у детей с МС при стабильной стадии ПАГ концентрация мочевой кислоты выше, чем при лабильной стадии ПАГ (р=0,01 и р=0,04, соответственно).
  6. Гиперфибриногенемия может рассматриваться как фактор риска прогрессирования ПАГ, т. к. при стабильной стадии ПАГ у детей без МС содержание фибриногена в крови выше, чем при лабильной стадии у детей без МС (р=0,03). Повышение концентрации фибриногена у детей с МС, по сравнению с детьми контрольной группы, отражает тенденцию к развитию гиперкоагуляции при МС.
  7. Активность ЛДГ при лабильной  и при стабильной стадиях ПАГ у детей без МС, статистически значимо превышает  нормальные значения (р=0,02 и р=0,03, соответственно).  Активность СДГ у обследованных детей в большинстве случав либо нормальная, либо слегка повышена, а активность -ГФДГ был статистически значимо снижена, особенно у детей с МС.  Таким образом, повышение активности ЛДГ в сочетании со снижением активности -ГФДГ можно рассматривать как фактор риска прогрессирования ПАГ у детей с МС.

Практические рекомендации

  1. Рекомендуется выделение группы повышенного риска по прогрессированию ПАГ у детей и подростков, на основании наличия у них гипертриглицеридемии, гиперурикемии, гиперфибриногенемии, повышения содержания С-пептида натощак, повышения активности ЛДГ в сочетании со сниженной активностью -ГФДГ. Эта группа детей нуждается  в более тщательном наблюдении и, возможно, в более адекватном проведении профилактических мероприятий.
  2. У детей с различными стадиями ПАГ, особенно при наличии клинико-биохимических маркеров  метаболического синдрома, при назначении гипотензивной терапии необходимо учитывать преимущественно систолический тип АГ.
  3. В базисную терапию всех стадий ПАГ рекомендуется включать вегетотропные, ноотропные (с седативным компонентом) и энерготропные препараты. У детей с метаболическим синдромом при проведении лечения необходимо учитывать наличие гиперинсулинемии, инсулинорезистентности и характер нарушений клеточного энергообмена. 

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Гурьева  Е.Н., Корнеев  Д.В., Ковалёва  А.В., Морено  И.Г., Дударева  И.С., Елагина  Г.И., Мизерницкая  А.А. Роль  вегетативных  нарушений  в  формировании  первичной  артериальной  гипертензии  у  детей.// Тезисы V  Всероссийского  семинара, посвящённый  памяти  профессора  Н.А.  Белоконь  «Диагностика  и  лечение  нарушений  вегетативной  регуляции  сердечно – сосудистой  системы  у  детей  и  подростков»,  Иркутск, 18-19 сентября 2007г. - с. 72-73.
  2. Морено  И.Г., Неудахин  Е.В., Леонтьева  И.В., Гурьева  Е.Н., Суздальцев  А.Е., Дударева  И.С., Елагина  Г.И., Мизерницкая  А.А.  Вегетативные  и  гуморальные  нарушения  у  подростков  с  первичной  артериальной  гипертензией. // Тезисы V  Всероссийского  семинара, посвящённый  памяти  профессора  Н.А.  Белоконь  «Диагностика  и  лечение  нарушений  вегетативной  регуляции  сердечно – сосудистой  системы  у  детей  и  подростков»,  Иркутск, 18-19 сентября 2007г. -  с. 106-107.
  3. Гурьева  Е.Н., Корнеев  Д.В., Ковалёва  А.В., Морено  И.Г., Неудахин  Е.В., Суздальцев  А.Е., Дударева  И.С., Елагина  Г.И., Мизерницкая  А.А. Сопутствующая  гастродуоденальная  патология  у  детей  с  метаболическим  синдромом. // Вопросы  детской  диетологии, 2007; 5 (1): 41-44.
  4. Гурьева  Е.Н., Морено  И.Г., Неудахин  Е.В., Дударева  И.С., Мизерницкая  А.А., Елагина  Г.И. Сопутствующая  гастродуодеональная  патология  у  детей  с  различными  стадиями  первичной  артериальной  гипертензии. Тезисы V  Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2008». – Москва, 6 – 7  июня  2008. – с. 16-17.
  5. Морено  И.Г., Неудахин  Е.В., Гурьева  Е.Н., Иванова  С.В., Дударева  И.С., Мизерницкая  А.А., Елагина  Г.И. Характер  вегетативно – гуморальных  нарушений  у  детей  с  артериальной  гипертензией  и  ожирением. // Практика  педиатра, 2010; 2: 16 – 20.
  6. Гурьева Е. Н., Иванова С. В., Морено И. Г., Неудахин Е. В., Леонтьева И. В., Дударева И. С., Мизерницкая А. А., Елагина Г. И. Сравнительная оценка эффективности комбинированной гипотензивной терапии у детей с метаболическим синдромом (предварительные результаты). // Тезисы VI  Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2010». – Москва, 1-3 июля  2010. - с. 156-157.
  7. Гурьева Е. Н., Иванова С. В., Морено И. Г., Неудахин Е. В., Леонтьева И. В., Дударева И. С., Мизерницкая А. А., Елагина Г. И. Характер гуморально-метаболических нарушений в подростковом возрасте в зависимости от варианта первичной артериальной гипертензии и основных компонентов метаболического синдрома (предварительные результаты). // Тезисы VI  Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2010». – Москва, 1-3 июля  2010. – с. 158-159.
  8. Морено И. Г., Неудахин Е. В., Гурьева Е. Н., Дударева И. С., Мизерницкая А. А., Елагина Г. И. Метаболический синдром у детей и подростков: вопросы патогенеза и диагностики. // Педиатрия им. Г. Н. Сперанского, 2010; 89 (4): 116-118.
  9. Гурьева Е. Н., Иванова С. В., Неудахин Е. В., Морено И. Г., Дударева И. С., Мизерницкая А. А., Елагина Г. И. Изменение активности митохондриальных ферментов у детей с артериальной гипертензией и ожирением. // Тезисы VII  Всероссийского  семинара, посвящённого  памяти  профессора  Н.А.  Белоконь  «Детская кардиология в аспекте междисциплинарных связей», Уфа, 19-20 сентября 2011, с. 32-33.
  10. Гурьева Е. Н., Морено И. Г., Неудахин Е. В., Продеус А. П., Сухоруков В. С. Вегетативный статус и состояние тканевого энергообмена у детей с метаболическим синдромом и первичной артериальной гипертензией. // Вопросы практической педиатрии, 2012; 7 (2): 78-79.
  11. Неудахин Е. В., Морено И. Г., Гурьева Е. Н., Иванова С. В. Нарушения энергообмена клетки при хроническом стрессе у детей. // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2012;  57 (4/2): 112-118.

Список используемых сокращений

АГ: артериальная гипертензия;

АД: артериальное давление;

ГФДГ: глицерофосфатдегидрогеназа;

ДАД: диастолическое артеральное давление;

ИА: индекс атерогенности;

ИВ: индекс времени гипертензии;

ИИР: индекс инсулинорезистентности;

ИРИ: иммунореактивный инсулин;

КИГ: кардиоинтервалография;

КДР: конечно-диастолический размер;

ЛДГ: лактатдегидрогеназа;

ЛПВП: липопротеиды высокой плотности;

ЛПНП: липопротеиды низкой плотности;

МС: метаболический синдром;

ОХС: общий холестерин;

ПАГ: первичная артериальная гипертензия;

САД: систолическое артериальное давление;

СД: сахарный диабет;

СДГ: сукцинатдегидрогеназа;

СМАД: суточное мониторирование артериального давления;

СРБ: С-реактивный белок;

ТГ: триглицериды;

ТМЖПд: толщина межжелудочковой перегородки в диастолу;

ТЗСЛЖд: толщина задней стенки левого желудочка в диастолу;

ЭХО-КГ: эхокардиография.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.