WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

на правах рукописи

Трунина Инна Игоревна

«Факторы риска хирургического лечения врожденных пороков сердца в группе новорожденных»

14.01.05- кардиология

       

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева» РАМН

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, академик РАН и РАМН Бокерия Лео Антонович

Доктор медицинских наук, профессор Туманян Маргарита Ролландовна

Официальные оппоненты:

Котлукова Наталья Павловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры Госпитальной педиатрии №1 Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России

Басаргина Елена Николаевна – доктор медицинских наук, профессор Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный Центр Здоровья детей» РАМН, руководитель кардиологического отделения

Шведунова Валентина Николаевна – доктор медицинских наук, профессор Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН, главный научный сотрудник отделения детей старшего возраста с врожденными пороками сердца

Ведущая организация:

Государственное Бюджетное Учреждение Здравоохранения Московской области Московского Областного Научно-Исследовательского Клинического Института им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится ……………… в ….. на заседании диссертационного совета Д001.015.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева» РАМН

(121552, Москва, Рублевское шоссе, д.135)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, д.135)

Автореферат разослан «  » 2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук                                Газизова Динара Шавкатовна

общая характеристика исследования

Актуальность темы исследования.

Врожденные пороки сердца (ВПС) являются одной из важнейших причин смертности среди новорожденных и грудных детей. Совершенствование различных аспектов кардиохирургической помощи детям позволяет выполнять вмешательства в первые дни жизни и это проявляется в тенденции к увеличению количества операций именно в неонатальной группе (Бокерия Л.А., 2009). К настоящему времени достигнуты значительные результаты в области оперативной техники, перфузии, анестезии и выхаживания младенцев. Это позволяет обратить большее внимание на индивидуальные особенности каждого младенца, которые дополнительно могут повлиять на исход операции.

Данные литературы показывают, что риск кардиохирургического вмешательства в периоде новорожденности резко увеличивается при наличии дополнительных факторов риска, сформировавшихся анте- или постнатально. Наиболее весомыми из них являются малый гестационный возраст и низкий вес, однако нельзя исключить и ряд других патологий периода новорожденности (Jacobs M.L. et al., 2008). Насколько существенно влияние данных факторов на исход хирургического вмешательства, точно не определено. В то же время, элиминация некоторых из них и разработка методов лечения в соответствии с наиболее частыми проблемами новорожденных позволили бы добиться желаемого снижения летальности после коррекции ВПС. На современном этапе данное направление кардиологической службы является наиболее перспективным и актуальным.

НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН является ведущим центром страны, в котором концентрируются наиболее совершенные методы диагностики и лечения ВПС, а также основное количество операций у новорожденных. Это позволило изучить нехирургические факторы риска, влияющие на успех операций и разработать обоснованные рекомендации по ведению пациентов данной возрастной группы. В России подобное исследование в группе новорожденных выполнено впервые.

В связи с вышеперечисленными вопросами поставлена цель исследования: оптимизировать тактику ведения новорожденных с врожденными пороками сердца с учетом факторов риска неонатальной кардиохирургии.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

  1. Проанализировать структуру кардиальной и некардиальной патологии у новорожденных, поступающих на хирургическое лечение в НЦ ССХ.
  2. Выявить нехирургические причины, определяющие тяжесть состояния новорожденных с ВПС и успех лечения.
  3. Оценить степень влияния отдельных факторов риска и их комбинаций на исход оперативного вмешательства.
  4. Определить пути улучшения результатов хирургического лечения новорожденных с ВПС с учетом различных факторов риска.

Методы исследования: общеклиническое обследование, электрокардиографическое исследование, рентгенологическое исследование, рентгеноангиокардиографическое исследование, эхокардиографическое и допплерографическое исследования, рентгеновская компьютерная томография, лабораторные исследования, статистическая обработка данных.

Научная новизна исследования.

  1. Обоснован новый подход к оценке тяжести состояния новорожденных с ВПС на основании учета как тяжести самого порока и сложности оперативного вмешательства, так и  дополнительных факторов риска.
  2. Впервые определена группа нехирургических факторов риска, существенно влияющих на тактику лечения новорожденных с ВПС.
  3. Впервые выявлена связь исходных факторов риска с ключевыми осложнениями послеоперационного периода.
  4. Определена роль различных комбинаций факторов риска, что позволило определить их критическое количество для новорожденного с ВПС.
  5. Предложены подходы к оптимизации ведения новорожденных с факторами риска и стратегия улучшения результатов кардиохирургической помощи в аспекте снижения летальности и послеоперационых осложнений в  данной возрастной группе.

Практическая значимость результатов исследования.

  1. Обоснованы основные направления комплексного обследования новорожденного с ВПС, которые могут быть использованы для выявления значимых факторов риска, влияющих на исход кардиохирургического вмешательства.
  2. Доказано, что значимые нехирургические факторы риска являются предикторами специфических осложнений у новорожденных после кардиохирургических вмешательств.
  3. Доказано, что выхаживание и прогнозирование исхода оперативного  вмешательства у новорожденных с ВПС должно проводиться не только с учетом вида ВПС, но и имеющихся нехирургических факторов риска.

Внедрение в практику.

Основные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и используются в работе отделения интенсивной кардиологии недоношенных, новорожденных и грудных детей с ВПС, отделении экстренной хирургии новорожденных и детей первого года жизни с ВПС, отделении реконструктивной хирургии новорожденных и детей первого года жизни с ВПС и в отделении реанимации и интенсивной терапии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН, а также могут быть использованы в кардиологических, кардиохирургических, педиатрических клиниках, родовспомогательных учреждениях, диагностических центрах и многопрофильных медицинских учреждениях, занимающихся диагностикой и лечением врожденной сердечно-сосудистой патологии.

Решение поставленных задач и полученные выводы улучшили качество ранней диагностики, помогли кардиологам и неонатологам рационально использовать предложенные алгоритмы ведения новорожденных с врожденными пороками сердца, сочетающихся с различными факторами риска,  а кардиохирургам – адекватно планировать сроки и объем хирургического вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Большинство новорожденных с ВПС имеют различные факторы риска или их сочетания, влияющие на успех кардиохирургии периода новорожденности.
  2. При современном уровне оперативной техники, перфузии, анестезии и выхаживания младенцев изучение нехирургических факторов риска представляет собой новое направление, необходимое для совершенствования специализированной помощи новорожденным с ВПС, модификаций методов лечения и дальнейшего улучшения результатов хирургических вмешательств.
  3. Основными нехирургическими факторами риска являются изначально присущие новорожденным (недоношенность, внутриутробные инфекции, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, синдромальная (генетическая) патология) и факторы, частично связанные с неадекватной первичной терапией и транспортировкой младенцев (ИВЛ, соматическая патология).
  4. Летальность и осложнения после адекватно проведенных кардиохирургических операций сопряжены с исходным состоянием и количеством нехирургических факторов риска у каждого конкретного новорожденного.
  5. Факторы риска реализуются через специфические осложнения, знание которых дает возможность определить наиболее «слабое звено», разрабатывать алгоритмы и протоколы ведения новорожденных в роддомах и отделениях реанимации кардиохирургического стационара.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 30 мая 2012 года на межотделенческой конференции НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Результаты  диссертационной работы доложены и обсуждены на ежегодных сессиях Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (2006; 2007; 2008; 2009; 2010; 2011 гг.); Всероссийских и Международных съездах сердечно-сосудистых хирургов (2006; 2007; 2008; 2009; 2010; 2011 гг.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 49 научных работ, в которых полностью отражено содержание диссертации,  из них 18 статей – в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 194 страницах печатного текста и состоит из введения, оглавления, списка сокращений, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 115 отечественных и 59 иностранных источников. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 52 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами для анализа был выбран непрерывный период лечебной деятельности НЦССХ с 01.01.2005 по 31.12.2010гг.  За это время было пролечено 8792 ребенка в возрасте до 1 года, из них новорожденных – 1410 (16,0%). Из числа последних в 120 (8,5%) случаях лечение было ограничено консервативной терапией; 38 (31,7%) из этих больных умерли на фоне не совместимых с жизнью гипоксии и/или сердечной недостаточности, а также врожденной патологии других органов и систем. В остальных 1290 (91,5%) случаях были выполнены различные оперативные вмешательства. Средний возраст выполнения вмешательства равнялся 9,9±9,0 суток, а масса тела –  3,25±0,5 кг.

Лечением были охвачены 35 различных нозологических форм; в количественном отношении 90,7% из них составили классические критические пороки: ТМА (35,7%), обструктивные поражения дуги аорты (31,3%), различные варианты атрезии легочной артерии (17,6%), ВПС с гиперволемией малого круга кровообращения (6,1%). Эти данные согласуются с международными, в частности, с базой данных STS (Jacobs M.L. et al., 2008), отражая основную патологию сердца и виды операций в периоде новорожденности.

Тяжесть состояния детей при поступлении на госпитализацию характеризовалась артериальной гипоксемией (у 34,5% новорожденных SaO2 менее 50%), компенсированным (дефицит BE менее  -7,5) – 28,3% или декомпенсированным метаболическим ацидозом (рН менее 7,3) –36% новорожденных. Состояние гипогликемии (глюкоза менее 3,5 ммоль/л) констатировано в 14,2% случаев.

Сердечная недостаточность I степени отмечалась у 33,8% новорожденных, IIА ст. выявлена у 30,9%, IIБ – у 21,0%, III ст. – у 14,3% детей.

Обследование пациентов проводили с помощью общепринятых клинических, инструментальных и лабораторных методик. В качестве основных нормативных эхокардиографических показателей использовали параметры в пересчете на площадь поверхности тела (Kampmann C.et al., 2000).

Анализ результатов хирургического лечения проводили в течение первых 30 дней после операции; при этом изучали факторы риска неблагоприятного исхода (смерти пациента) и возникновения послеоперационных осложнений.

Учитывая тот факт, что спектр патологии и виды оперативных вмешательств в изучаемой серии были многочисленны и разнообразны, для объективного сравнения различных анализируемых групп больных использована бальная оценка хирургических процедур по шкале «Аристотель», которая учитывает сложность операции, вероятную смертность и типичные послеоперационные осложнения (Lacour-Gayet F.et al., 2004); наиболее распространенные операции соответствуют 3-11 баллам.

Статистической обработкой материала предусматривалось получение комбинационных таблиц, диаграмм, графиков и аналитических показателей с уровнем значимости различий p<0.05, p<0.01 и p<0.001. Сравнение групп по качественному бинарному признаку производили с помощью таблиц сопряженности и вычисления отношения шансов (Реброва О.Ю., 2003).

Результаты и обсуждение

Всего было выполнено 1298 операций у 1290 новорожденных (1,06 на одного пациента в среднем), среди которых было 345 (26,6%) операций в условиях ИК, 478 (36,8%) – по закрытым методикам и 347 (26,7%) - эндоваскулярных. При этом характер операций был радикальным у 46,3% оперированных новорожденных. С учетом всего многообразия выполненных вмешательств, средний балл по шкале «Аристотель» в нашей серии составил 8,34±3,8 балла.

Медиана возраста детей статистически достоверно различалась (p<0,001) в зависимости от вида выполненного вмешательства. (Рисунок 1).

Рисунок 1. Распределение детей по возрасту в зависимости от вида оперативного вмешательства

В группе эндоваскулярных процедур средний возраст составлял 2,9 суток (от 1 до 17 суток), в группе пациентов, оперированных по закрытым методикам (без ИК) – 5,8 суток (от 1 до 27 суток), а при операциях в условиях ИК – 9,7 суток (от 7 до 28 суток).

Тактика хирургического вмешательства определялась состоянием пациента и анатомо-гемодинамическими особенностями порока. Более 74,8% детей были оперированы по неотложным показаниям; среднее время ожидания операции составило 2,5±2,1 суток.

В ходе изучения нехирургических факторов риска у новорожденных с помощью однофакторного и кластерного анализа были выделены шесть основных факторов риска, имевших различную представленность в когорте пациентов, и обозначенных следующим образом: «Недоношенность» (в сочетании с малым весом), «ВУИ», «Синдромы», «Соматика», «ИВЛ» и «Гипоксически-ишемическая энцефалопатия» как наиболее значимые для исхода вмешательства (Таблица 1).

Таблица 1 – Частота встречаемости основных факторов риска (ФР)

Факторы риска

Обозначение группы

Колич. пациентов

Частота в серии (%)

Маловесность и недоношенность

«Недоношенность»

402

31,2

ВУИ и другая инфекция

«ВУИ»

230

17,8

Синдромальные формы ВПС и множественные пороки развития

«Синдромы»

81

6,3

Сопутствующие соматические заболевания

«Соматика»

241

18,7

ИВЛ до операции

«ИВЛ»

128

9,9

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия

«ГИЭП»

543

42,1

Примечание. ВУИ – внутриутробная инфекция; ИВЛ – искусственная вентиляция легких.

Роль полученных шести факторов была исследована методом ROC-анализа (Рисунок 2). При исследовании полученной характеристической кривой выживаемости новорожденных площадь поля под ROC-кривой составила 0,8073 (стандартное отклонение (SE)=0,02213), что подтверждает предложенную гипотезу о их роли в исходе лечения.

Рисунок 2. Характеристическая кривая (ROC-кривая) выживаемости новорожденных с учетом количества факторов риска (от 0 до 6). По вертикали – чувствительность, по горизонтали – специфичность. AUC = 0,8073, SEAUC =0,0213

Изучение факторов риска показывает, что большинство из них являются изначально присущими новорожденным, поступающим в кардиохирургический стационар, и их предотвращение является сложной задачей. К ним относятся недоношенность, внутриутробное инфицирование, возникновение энцефалопатии в процессе беременности или осложненных родов, синдромальный характер заболевания. Однако факторы «ИВЛ» и «Соматика» могут быть частично связаны с неадекватной первичной терапией и транспортировкой детей с ВПС.

Нами были выделены группы новорожденных в зависимости от количества представленных у одного ребенка факторов риска – от 0 до 5-6  (ФР0, ФР1, ФР2, ФР3, ФР4, ФР5+). В группу детей, у которых отсутствовали приведенные выше факторы риска (ФР0), включены 374 пациента, в том числе 68% мальчиков, 32% девочек. Данная группа в последующем была использована в качестве контрольной, 30-дневная летальность в ней составила 11,2%.

Представленность наиболее важных пороков в группах была сопоставимой, за исключением количества обструктивных поражений дуги аорты и выводного отдела левого желудочка, которое увеличивалось с нарастанием количества факторов риска (Рисунок 3).

Разница между группами ФР(0)-ФР(3), ФР(0)-ФР(4),  ФР(2)-ФР(3) и ФР(2)-ФР(4) по  числу этих больных была достоверной (р<0,05). Таким образом, данная патология может быть маркером множественных факторов риска.

Рисунок 3. Спектр ВПС при различном количестве факторов риска

С увеличением номера группы уменьшалась численность группы и количественный разброс факторов риска, что свидетельствует о более комплексном характере поражения организма ребенка, возникшем в процессе беременности, родов или раннем постнатальном периоде. Учитывая, что в группе ФР(5+) количество пациентов было незначительным (15 чел.), что соответствовало не более чем 1,3% всех операций, детальное ее статистическое рассмотрение не представлялось возможным, в связи с чем последующий сравнительный анализ проводили только в группах ФР(0) – ФР(4).

Анализ изолированных факторов риска проводили в группе ФР(1), в которую вошли 458 детей. Каждый фактор в разной степени влиял на результат операции; существенное повышение летальности выявлено при наличии «ИВЛ», «ВУИ» или «Недоношенности» (Таблица 2).

Эти факторы риска оставались наиболее значимыми и при оценке смертности в гр. ФР(1) по сравнению с группой контроля ФР(0) (Таблица 2).

Таблица 2 – Сочетание факторов риска с хирургической летальностью в группе ФР(1)

Факторы риска

Колич. детей

Летальность

OR в сравнении с группой ФР(0) при p<0,05*

Колич.

%

ФР(0)

374

42

11,2

-

ФР(1)

«Недоношенность»

135

33

24,4

2,56 (1,54-4,25)

«ВУИ»

33

9

27,3

2,96 (1,29-6,81)

«Синдромы»

8

0

0,0

-

«Соматика»

37

2

5,4

0,45 (0,10-1,95)

«ИВЛ»

25

10

40,0

5,27 (2,23-12,5)

«ГИЭП»

220

23

10,5

0,83 (0,47-1,45)

Всего с ФР(1)

458

75

16,4

1,55 (1,03-2,32)

Примечание: *жирным шрифтом выделены достоверные отличия; в скобках – доверительный интервал.

Наиболее тяжелым в прогностическом отношении был фактор «ИВЛ» (OR=5,27), который отражал наличие выраженной сердечной и/или дыхательной недостаточности. Риск оперативного вмешательства также значительно повышался при наличии инфекции (OR=2,96) и недоношенности (OR=2,56). Остальные факторы сами по себе могли утяжелять состояние детей, однако на риск смертельного исхода существенно не влияли. В то же время, при их сочетании с другими факторами ситуация менялась и основным следствием увеличения количества факторов риска у одного пациента являлось возрастание уровня летальности (Рисунок 4).

Рисунок 4 – Летальность, сопряженная с отдельными факторами риска в каждой из групп

При этом отдельные факторы могли играть различную роль в различных комбинациях, что хорошо видно на примере функции малого веса, коррелирующего с фактором «Недоношенность» (Рисунок 5).

Рисунок 5 – Медианы веса по группам риска

Если в первых трех группах данный показатель существенно различался (p<0,05) и прямо мог влиять на летальность, то в последних трех разница по весу была несущественной. Несмотря на это, как показано выше, суммарный риск смерти все же увеличивался с увеличением номера группы.

Наиболее заметно менялась роль фактора «Синдромы», сопряженная летальность при котором при переходе от группы ФР(1) к группе ФР(4) возросла с 0 до 66,7% (Рисунок 4).

Нами проанализированы хирургические и нехирургические факторы, оказывающие потенциально негативное влияние на исход оперативного вмешательства в группах ФР(0) – ФР(4). Результаты показали, что средний возраст детей, процент операций, выполненных с ИК, а также средний балл, характеризующий тяжесть оперативных вмешательств, достоверно в них не различались (р>0,05) (Рисунок 6). Тем не менее, уровень летальности в группах прогрессивно и достоверно возрастал как по абсолютной величине, так и по показателю OR (Таблица 3).

Рисунок 6 – Средний возраст, процент операций с ИК, средний балл «Аристотель» и летальность в группах

Таблица 3 – Сравнительная характеристика групп с различным количеством факторов риска

Группа ФР

% от общего количества операций

Летальность

%

OR *

ФР(0)

29,0

11,2

-

ФР(1)

35,6

16,8

ФР(1)-ФР(0) = 1,55 (1,03-2,32)

ФР(2)

21,2

21,6

ФР(2)-ФР(0) = 2,18 (1,42-3,36)

ФР(2)-ФР(1) = 1,4 (0,96-2,05)

ФР(3)

10,0

40,3

ФР(3)-ФР(0) = 5,3 (3,32-8,61)

ФР(3)-ФР(1) = 3,44 (2,24-5,3)

ФР(3)-ФР(2) = 2,45 (1,55-3,86)

ФР(4)

2,9

47,4

ФР(4)-ФР(0) = 7,11 (3,49-14,54)

ФР(4)-ФР(1) = 4,59 (2,32-9,11)

ФР(4)-ФР(2) = 3,26 (1,62-6,57)

ФР(4)-ФР(3) = 1,33 (0,64-2,76)

ФР(5+)

1,3

38,9

ФР(5)-ФР(0) = 5,03 (1,85-3,70)

ФР(5)-ФР(1) = 3,25 (1,22-8,66)

ФР(5)-ФР(2) = 2,31 (0,85-6,22)

ФР(5)-ФР(3) = 0,94 (0,34-2,59)

ФР(5)-ФР(4) = 0,71 (0,22-2,21)

Примечание: *жирным шрифтом выделены достоверные различия; в скобках – доверительный интервал.

Эти данные позволяют сделать вывод, что именно исследуемые нехирургические факторы риска выходили на первый план, играя существенную роль в исходе лечения. Следует отметить, что вероятность смерти после группы ФР(3) несколько стабилизировалась, таким образом, три фактора риска у одного пациента уже являлись максимально критической величиной.

Наличие факторов риска, помимо летальности, отражалось на длительности проведения интенсивной терапии. Время нахождения в ОРИТ было значительно меньше в группе ФР(0), чем в остальных группах (p<0,0001,Рисунок 7).

Рисунок 7 – Койко-дни в ОРИТ; p ФР(0) – ФР(1-4) <0,0001

Существенно повышал время, проведенное в палате интенсивной терапии фактор «Синдромы» (койко-день в ОРИТ 7±5,6  против 4,8±3,6 суток среди остальных детей, p<0,05), а также фактор «ВУИ» (койко-день в ОРИТ 6,9±4,8  против 4,6±2,6 суток среди остальных детей, p<0,05). В результате стоимость лечения в ОРИТ увеличивалась до 77 000 руб. в среднем.

Рассматриваемые факторы риска предрасполагали к определенным осложнениям, которые реализовывались на до- или послеоперационном этапах, и непосредственно влияли на длительность лечения или летальный исход. Конечно, при коррекции ВПС наиболее частым осложнением является ОСН. Однако, как было показано выше, различия между группами с разными факторами риска по шкале «Аристотель» являлись несущественными, определяя равноценный уровень специфических хирургических осложнений и проблем послеоперационного периода, приводящих к ОСН, в связи с чем она исключена из дальнейшего анализа. Остальные наиболее типичные осложнения были сгруппированы нами по следующим принципам (Таблица 4).

Таблица 4 – Частота основных осложнений*

Осложнения

Обозначение группы

Колич. пациентов

Частота в серии (%)

Пневмония, трахеобронхит, расстройства внешнего дыхания

Дыхательные осложн.

297

23,0

Внутричерепные кровоизлияния, диффузный отек, ОНМК ишемического или геморрагического типа, врожденные дисплазии структур головного мозга, гипертензионно-гидроцефальный синдром, мышечная дистония с  повышенной судорожной готовностью

Мозговые осложн.

66

5,1

Нарушения свертываемости крови, тромбоэмболии, синдром капиллярной утечки

Нарушения гемостаза

90

7,0

Язвенно-некротический энтероколлит, гастрит, дуоденит

ЯНЭК

29

2,2

Олиго-анурия, повышение концентрации азота и креатинина, электролитный дисбаланс

Почечные осложн.

140

10,8

Примечание. *У одного пациента могло быть несколько осложнений

У 710 (55,0%) пациентов указанные выше осложнения отсутствовали, у 580 (44,9%) – присутствовали либо в изолированном виде, либо в различных комбинациях.

Причинами данных осложнений могут быть как сами пороки сердца, так и другие факторы. Мы отметили увеличение некоторых из  них (мозговые, почечные, язвенно-некротический энтероколит) только у больных, имеющих ТМА или обструктивные поражения дуги аорты  (Таблица 5).

Таблица 5 – Частота ТМА и обструктивных поражений аорты при некоторых осложнениях

Группа

Без осложнений

С осложнениями

Без мозговых осл. (n=1224)

Без ЯНЭК (n=1261)

Без почечных осл. (n=1150)

Мозговые осложн. (n=66)

ЯНЭК (n=29)

Почечные осложн. (n=140)

Б-е с ТМА, %

35,0

35,8

33,8

56,1*

51,7

55,0*

Б-е с обструкцией аорты, %

24,4

23,7

23,5

16,7

37,9

28,6

Примечание. *p<0,05 по сравнению с соответствующей графой без осложнений.

Таким образом, прослеживалась явная роль выраженной гипоксемии или нарушений кровообращения в нижней половине туловища для развития перечисленных выше осложнений (Рисунок 8).

Рисунок 8 – Частота основных осложнений при изолированных и комбинированных факторах риска. *p<0,05 по сравнению с группой ФР(0); # p<0,05 по сравнению с группой изолированных ФР. У одного пациента могло быть несколько осложнений

Однако, наряду с особенностями гемодинамики при тех или иных ВПС, вероятность возникновения основных осложнений определялась и наличием факторов риска. В присутствии даже лишь одного из них значительно повышалась вероятность осложнений по сравнению с контрольной группой (p<0,05), и она дополнительно резко повышалась при наличии комбинаций всех возможных факторов (p<0,05) (Рисунок 8).

Углубленный анализ осложнений показал, что каждое из них провоцировалось определенными факторами риска (Рисунок 9).

Рисунок 9 – Роль каждого из факторов риска (изолированные ФР) в развитии основных осложнений

Изолированная исходная энцефалопатия являлась явным предиктором мозговых осложнений в госпитальном периоде. В данной группе их частота была выше, чем при наличии любых других факторов риска: 5,4% против 2,1%. Это дополнительно сочеталось с наличием ТМА и обструкции дуги аорты (56% мозговых осложнений; при других ВПС – 34,8%, p<0,001).

Явная связь прослеживалась также между «ВУИ» и частотой почечных проблем в послеоперационном периоде: 30,3% при 9,4% в остальных группах (p<0,05); а также частотой пневмоний (39,4% и 21,3% соответственно, p<0,05).

Сопоставление с контрольной группой показало, что при учете всех вариантов исходов (летальность и возникновение осложнений) ведущими изолированными факторами риска являются «ИВЛ», «ВУИ» и «Недоношенность», при которых вероятность смерти повышается в 6,2-2,6 раза, а осложнений – в 9,9-1,5 раза  (Таблица 6).

Таблица 6 – Вероятность смерти и осложнений при отдельных факторах риска

Факторы риска

Колич. б-х

Умерли

OR (ДИ)*

Колич. б-х с осложнениями

OR (ДИ)*

ФР(0)

374

42

-

135

-

ФР(1)

«Недоношенность»

135

33

2,6
(1,5-4,2)

63

1,5
(1,0-2,3)

«В/у инфекция»

33

9

3,9
(1,8-8,7)

28

9,9
(3,7-26,3)

«Синдромы»

8

0

0

2

0,6
(0,1-2,9)

«Соматика»

37

2

0,5
(0,1-1,9)

20

2,1
(1,0-4,1)

«ИВЛ»

25

10

6,2
(2,6-14,6)

17

3,8
(1,6-8,9)

«ГИЭП»

220

23

0,9
(0,5-1,5)

91

1,2
(0,8-1,7)

Наименее опасными в этом аспекте представляются «Синдромы», «ГИЭП» и «Соматика». В то же время, «Недоношенность» и «ГИЭП» не требуют длительной интенсивной терапии, а остальные факторы риска существенно удлиняют время нахождения в ОРИТ и стоимость лечения.

Сотрудничество с роддомами в ходе нашего исследования привело в 2008-2010гг к большему поступлению маловесных новорожденных, в том числе на ИВЛ, с одновременным снижением летальности (Рисунок 10).

Рисунок 10 – Динамика лечебных показателей по периодам

При значительном увеличении количества операций за последние 3 года (в 1,6 раза) 30-дневная выживаемость увеличилась почти на 9% (с 76,8% до 85,6%). При этом следует отметить, что средний возраст и вес детей практически не изменился, а сложность выполняемых вмешательств несколько повысилась (7,5→8,0 баллов). Кроме того, данные результаты достигнуты, несмотря на увеличение доли пациентов с критическими ВПС, оперированных по витальным показаниям. Удалось также снизить общее число осложнений (с 52,3 до 43,3%, p<0,05). При этом анализируемые периоды были сопоставимы по среднему возрасту, массе тела младенцев и характеру вмешательств (Рисунок 10).

Данная положительная тенденция связана с разработкой алгоритмов дооперационного ведения новорожденных с врожденными пороками сердца для неонатологов родильных домов, совершенствованием диагностических методик, пренатальной диагностикой большинства ВПС, а также повышением квалификации персонала неонатальных отделений: готовностью медицинского персонала к рождению таких детей и организация своевременного их перевода в специализированный стационар (Туманян М.Р., 2004, Трунина И.И., 2012). Улучшение выхаживания новорожденных, исходно находящихся на ИВЛ, связано также с разработкой внутренних протоколов ведения в условиях отделения реанимации НЦ ССХ, началом применения сурфактанта, оксида азота, метода высокочастотной искусственной вентиляции легких, биомаркеров инфекции (Бокерия Л.А. и др., 2005, Аксенов В.А., 2006, Белобородова Н.В., Трунина И.И. 2009).

Полученные результаты относятся как к пациентам без факторов риска, так и имеющим их (Рисунок 11). Наиболее заметен эффект в группах «ВУИ» и «ИВЛ».

Рисунок 11 – Динамика летальности при отдельных факторах риска по временным периодам


Заключение

В ходе проделанной работы мы пришли к выводу, что изучение нехирургических факторов риска представляет собой новое направление, необходимое для совершенствования специализированной помощи новорожденным с ВПС, модификаций методов лечения и дальнейшего улучшения результатов хирургических вмешательств.

Выводы

  1. В группе новорожденных, оперированных по поводу врожденных пороков сердца, представлены все нозологические формы данной патологии, однако наиболее частыми (87,9%) являются ТМА, обструктивные поражения дуги аорты, различные варианты атрезии легочной артерии, ВПС с гиперволемией малого круга кровообращения, клапанные стенозы аорты и легочной артерии. Данные пороки, являясь «критическими», с высокой частотой сочетаются с различными нехирургическими факторами риска (71% пациентов).
  2. Основными нехирургическими факторами, определяющими тяжесть состояния новорожденного с «критическими» ВПС, являются как изначально присущие новорожденным недоношенность, внутриутробные инфекции, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, синдромальная/ генетическая патология, так и факторы, частично связанные с неадекватной первичной терапией и транспортировкой младенцев (ИВЛ, соматическая патология).
  3. Наличие дополнительных изолированных нехирургических факторов риска или их комбинаций влияет на результаты хирургического лечения новорожденных с ВПС, независимо от нозологической формы ВПС, а так же тяжести и вида вмешательства.
  4. У новорожденных с критическими ВПС, сочетающимися с тремя и более нехирургическими факторами риска выполняются преимущественно паллиативные операции с низкой степенью сложности по оценке шкалы «Аристотель», но сопряженные, тем не менее, с высоким риском летального исхода. Вероятность выполнения радикальной коррекции новорожденному тем ниже, чем выше у него число факторов риска и чем тяжелее его состояние при госпитализации.
  5. Факторы риска являются специфическими предикторами послеоперационных осложнений у новорожденных: исходная энцефалопатия реализуется в мозговые осложнения у 5,4%, внутриутробные инфекции сопровождаются почечной недостаточностью и пневмонией у 30,3% и 39,4% новорожденных соответственно.
  6. «ИВЛ» в дооперационном периоде  является наиболее значимым фактором риска в развитии послеоперационных осложнений (до 64%) и летального исхода (до 40%).
  7. Исход хирургического лечения новорожденных с ВПС лавинообразно ухудшается при  трех и более факторах риска у одного новорожденного:  существенно увеличивается вероятность летального исхода (с 11,2% до 47,4%, p<0,05), длительность интенсивной терапии (с 3,5±4,7 до 7,5±11,6 суток, p<0,05) и соответственно, возрастает стоимость лечения.
  8. Внедрение дифференцированного подхода к терапии новорожденных с факторами риска (использование сурфактанта, метода высокочастотной ИВЛ, комплексной противовирусной терапии, профилактики развития язвенно-некротического энтероколита) и новых алгоритмов ведения данной категории пациентов заметно снижает (на 9%, p<0,05) как общую летальность, так и риск развития основных послеоперационных осложнений, особенно в группах «ВУИ» и «ИВЛ».
  9. При современном уровне оперативной техники, перфузии, анестезии и выхаживания младенцев изучение нехирургических факторов риска представляет собой новое направление, необходимое для совершенствования специализированной помощи новорожденным с ВПС, модификаций методов лечения и дальнейшего улучшения результатов хирургических вмешательств.

Практические рекомендации:

  1. При выявлении ВПС в раннем неонатальном периоде особое внимание неонатологов должно уделяться детям с возможными факторами риска, к которым относятся недоношенность, внутриутробные инфекции, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, синдромальная (генетическая) патология, вероятность ИВЛ, соматическая патология.
  2. Выявление критического порока периода новорожденности требует неотложного проведения целенаправленной медикаментозной терапии не только последствий ВПС, но и возможных последствий выявленных факторов риска.
  3. Факторы риска реализуются через специфические осложнения, знание которых позволяет не только определить наиболее «слабое звено», но и дает возможность разрабатывать алгоритмы и протоколы индивидуального ведения новорожденных в роддомах и отделениях реанимации кардиохирургического стационара.
  4. Показания к хирургическому лечению ВПС, а так же выбор хирургической тактики в периоде новорожденности определяются индивидуально, не только с учетом анатомических особенностей ВПС и тяжести состояния (быстро наступающая декомпенсация по ВПС, проявляющаяся недостаточностью кровообращения (65%), метаболическим ацидозом (64,3%), выраженной артериальной гипоксемией (34,5%), гипогликемией (14,2%)), но и количеством изученных факторов риска у младенца.
  5. Терапию любой инфекции у новорожденных, в том числе внутриутробной, следует начинать как можно раньше в дооперационном периоде и продолжать после операции. Своевременное лечение инфекции позволяет уменьшить количество осложнений после операций на сердце в группе новорожденных.
  6. С целью профилактики возникновения дополнительных факторов риска транспортировка новорожденных в кардиохирургический стационар должна осуществляться обученной врачебной бригадой с возможностью контроля жизненно важных функций, при необхоимости квалифицированным проведением ИВЛ и обеспечением адекватной инфузионной терапии, что позволит избежать увеличения количества факторов риска, вызванных погрешностью в ходе перевозки младенца (смещение интубационной трубки, аспирационная пневмония, ателектазы, гипо/гипертермия, гипогликемия, выраженная артериальная гипоксемия, эксикоз и т.д.), и будет способствовать госпитализации новорожденных в стабильном состоянии.
  7. Выхаживание и прогнозирование исхода оперативного вмешательства у новорожденных с ВПС должно проводиться с учетом не только физиологии периода новорожденности, вида ВПС, но и имеющихся нехирургических факторов риска.

Публикации по теме диссертации.

  1. Белобородова Н.В. Современные биомаркеры инфекции в кардиохирургии новорожденных / Белобородова Н.В., Туманян М.Р., Черневская Е.А., Попов Д.А., Ефремов С.О., Левченко Е.Г., Трунина И.И. // Детские болезни сердца и сосудов. – 2009. – №1. – С. 48-56.
  2. Бокерия Л.А. Анализ результатов и факторов риска в кардиохирургии новорожденных / Бокерия Л.А., Туманян М.Р., Филаретова О.В., Трунина И.И и др. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – 2011. – №5. – Т.12. – С. 30-40.
  3. Бокерия Л.А. Развитие системы и базовые алгоритмя квалифицированной помощи новорожденным с врожденными пороками сердца и сосудов / Бокерия Л.А., Туманян М.Р., Филаретова О.В., Трунина И.И и др. // Акушерство и гинекология. – 2012. – №3. – С. 80-87.
  4. Бокерия Л.А. Возможности информационной поддержки родителей пациентов с врожденными пороками сердца первого года жизни в кардиохирургическом стационаре / Бокерия Л.А., Туманян М.Р., Милиевская Е.Б., Чечнева В.В., Абрамян М.А., Левченко Е.Г., Андерсон А.Г., Трунина И.И. и др. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦ ССХ им А.Н. Бакулева РАМН. – 2006. –№ 6. – Т.8. – С. 266.
  5. Бокерия Л.А. Методы лечения тахиаритмий у детей первого года жизни / Бокерия Л.А. , Туманян М.Р., Ревишвили А.Ш., Трунина И.И., Лобачева Г.В // Детские болезни сердца и сосудов. – 2008. – №3. – С. 3-6.
  6. Бокерия Л.А. Механизмы развития аритмий сердца у детей первого года жзини / Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Туманян М.Р., Трунина И.И. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦ ССХ им А.Н. Бакулева РАМН. – 2008. – № 5. – Т.5. – С. 93
  7. Бокерия Л.А. Неврологический статус новорожденных с ВПС в до- и послеоперационном периоде / Бокерия Л.А., Туманян М.Р., Корнеева Г.В.,  Лобачева Г.В., Абрамян М.А., Трунина И.И. и др. // Сердечно-сосудистые заболевания.  Бюллетень НЦ ССХ им А.Н. Бакулева РАМН. – 2008. – №6. – Т.9. С. 268.
  8. Бокерия Л.А. Нехирургические факторы риска неблагоприятного исхода кардиохирургических вмешательств в неонатальном периоде / Бокерия Л.А., Туманян М.Р., Филаретова О.В., Андерсон А.Г., Трунина И.И. и др. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2011. –№2. – Т. 56. –С. 21-29.
  9. Бокерия Л.А. Опыт лечения нарушений ритма сердца и проводимости у детей первого годжа жизни в кардиохирургическом стационаре / Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Туманян М.Р., Чечнева В.В., Андерсон А.Г., Бутрим Ю.В., Трунина И.И. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦ ССХ им А.Н. Бакулева РАМН. – 2002. –№5. – Т.3. – С. 171
  10. Бокерия Л.А. Случай успешной хирургической коррекции врожденной патологии трикуспидального клапана у ребенка грудного возраста / Бокерия Л.А., Туманян М.Р., Ким А.И., Абрамян М.А., Андерсон А.Г., Трунина И.И. и др. // Детские болезни сердца и сосудов. – 2010. – №3. – С. 60-62.
  11. Бокерия Л.А. Состояние центральной нервной системы в периоперационном периоде у детей с критическими врожденными пороками сердца / Бокерия Л.А., Туманян М.Р., Корнеева Г.В., Лобачева Г.В., Абрамян М.А., Трунина И.И. и др. // Вопросы практической педиатрии Материалы 3 ежегодного конгресса «Современная перинатология: организация технологии и качество» . – 2008. – №5. – С.13.
  12. Бокерия Л.А., Ким А.И., Туманян М.Р., Абрамян М.А., Трунина И.И., Гуласарян Р.С. Успешная многокомпонентная пластика митрального и трикуспидального клапанов у ребенка первого года жизни // Информационный сборник новости науки и техники. Серия медицина. Сердечно-сосудистая хирургия. –2012. – №1. – С.61-62.
  13. Бокерия Л.А., Туманян М.Р., Филаретова О.В., Андерсон А.Г., Абрамян М.А., Чечнева В.В., Трунина И.И., Ефремов С.О., Бутрим Ю.В. Развитие системы и базовые алгоритмы квалифицированной помощи новорождённым с врожденными пороками сердца и сосудов  // Акушерство и гинекология. – 2012. – №3. – С.80-87.
  14. Бокерия Л.А., Туманян М.Р., Филаретова О.В., Трунина И.И., Левченко Е.Г., Андерсон А.Г., Бутрим Ю.В., Ефремов С.О. Педиатрические аспекты в неонатальной кардиохирургии // Детские болезни сердца и сосудов.–  2012.– №1.– С.35-46.
  15. Бокерия Л.А. Результаты радикальной коррекции общего открытого атриовентрикулярного канала и врожденной патологии митрального и трикуспидального клапанов у детей первого года жизни / Бокерия Л.А., Туманян М.Р., Трунина И.И. и др.  // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». XVI всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.– 2010.-Том 11.-№6 - Стр. 246.
  16. Бокерия Л.А. Оценка факторов риска кардиохирургического вмешательства у детей с ВПС в периоде новорожденности и до 1 года жизни / Бокерия Л.А., Туманян М.Р., Трунина И.Ии др. // Конгресс в С-Петербурге. Центр Алмазова. Сданы в апреле 2010 года. Печать
  17. Бокерия, Л.А. Врожденный изолированный стеноз и атрезия легочных вен. / Бокерия Л.А., Туманян М.Р., Алекян Б.Г., Макаренко В.Н., Трунина И.И. и др. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – 2009. – №3. – С. 188.
  18. Бокерия, Л.А. Кардиохирургия новорожденных. Новые подходы к анализу результатов и факторов риска (современное состояние проблемы) / Бокерия Л.А., Туманян М.Р., Филаретова О.В., Трунина И.И. и др.        // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – 2010. – №6. – С. 4-18.
  19.   Бокерия, Л.А. Случай прижизненной диагностики смешанной формы муковисцидоза с критическим врожденным пороком сердца. / Бокерия Л.А., Туманян М.Р., Серов Р.А., Трунина И.И., Ефремов С.О., Абрамян М.А. и др. // Детские болезни сердца и сосудов. – 2008. – №4. – C. 65-71.
  20. Бокерия, Л.А. Случай прижизненной диагностики смешанной формы муковисцидоза с критическим врожденным пороком сердца. / Бокерия Л.А., Туманян М.Р., Трунина И.И. и др. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – 2009. – №3. – С. 189.
  21. Ревишвили А.Ш. Интервеционные методы лечения тахиаритмий у детей первого года жизни / Ревишвили А.Ш., Трунина И.И., Туманян М.Р. // Анналы Аритмологии. – 2007. – №3. – С.134.
  22. Ревишвили А.Ш. Метод РЧА у детей первого года жизни с синдромом предвозбуждения желудочков / Ревишвили А.Ш., Давтян К.В., Трунина И.И., Мацонашвили  Г.Р. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦ ССХ им А.Н. Бакулева РАМН. – 2010. – №3. – Т.11. – С. 46.
  23. Ревишвили А.Ш. Нарушения ритма у детей раннего возраста и результаты интервенционного метода лечения / Ревишвили А.Ш.,  Рзаев Ф.Г., Мацонашвили Т.Р., Чхолария А.Д., Туманян М.Р., Трунина И.И. и др. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦ ССХ им А.Н. Бакулева РАМН. – 2007. – №3. – Т.8. – С. 49.
  24. Ревишвили А.Ш. Опыт применения радиочастотной аблации у детей до 5 лет / Ревишвили А.Ш., Туманян М.Р., Трунина И.И., Гукасова И.И. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦ ССХ им А.Н. Бакулева РАМН. – 2005. – №5. – Т.6. – С. 97.
  25. Ревишвили А.Ш. Опыт применения радиочастотной аблации у детей первого года жизни / Ревишвили А.Ш., Туманян М.Р., Трунина И.И. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦ ССХ им А.Н. Бакулева РАМН. – 2003. – №6. – Т.4. – С. 203.
  26. Ревишвили А.Ш. Опыт применения радиочастотной аблации у детей раннего возраста / Ревишвили А.Ш., Туманян М.Р., Трунина И.И., Гукасова И.И. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦ ССХ им А.Н. Бакулева РАМН. – 2004. – №5. – Т.5. – С. 98.
  27. Ревишвили А.Ш. Опыт применения радиочастотной аблации у детей раннего возраста / Ревишвили А.Ш., Туманян М.Р., Трунина И.И., Гукасова И.И. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦ ССХ им А.Н. Бакулева РАМН. – 2005. – №3. – Т.6. – С. 48.
  28. Ревишвили А.Ш. РЧА у детей раннего возраста с нарушениями ритма сердца / Ревишвили А.Ш., Давтян К.В., Трунина И.И. и др. //Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦ ССХ им А.Н. Бакулева РАМН. – 2010. – №3. – Т.11. – С. 46.
  29. Трунина И.И. Аритмии у новорожденных и грудных детей: наиболее распространенные нозологии, их диагностика и подходы к терапии // Анналы Аритмологии. – 2006. – №3. – С.43-53.
  30. Трунина И.И. Диагностика и тактика ведения тахи- и брадикардий у детей первого года жизни // Информационный сборник новости науки и техники. Серия медицина. Сердечно-сосудистая хирургия. – 2012 (принята в печать).
  31. Трунина И.И. Нарушения ритма и проводимости сердца у детей первого года жизни // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины. – 2004. – С.34.
  32. Трунина И.И. Хирургическое лечение детей первого года жизни с нарушениями ритма и проводимости сердца / Трунина И.И., Туманян М.Р., Ревишвили А.Ш., Бокерия Л.А. // Анналы Аритмологии. – 2006. – №3. – С.61-67.
  33. Трунина И.И. Факторы риска кардиохирургических вмешательств в неонатальном периоде / Трунина И.И., Бокерия Л.А., Туманян М.Р., Филаретова О.В., Андерсон А.Г., Харькин А.В. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. – 2011. – №6. – с. 234.
  34. Трунина И.И. Гипотрофия, Внутриутробные инфекции и синдромальная патология как Факторы риска неонатальной кардиохирургии // Детские болезни сердца и сосудов.– 2012.– №3 (принята в печать).
  35. Туманян М.Р. Первый опыт использования доступа через пупочую вену при выполнении закрытой баллонной атриосептостомии под эхокардиографическим контролем новорожденному с транспозицией магистральных артерий / Туманян М.Р., Абрамян М.А., Андерсон А.Г., Трунина И.И. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. –  2003. –  №2. –  С. 59-60.
  36. Туманян М.Р. Анализ тромбозов анастомозов у детей первого года жизни с «цианотическими» ВПС / Самсонова Н.Н., Котова А.Н., Ефремов С.О., Трунина И.И // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦ ССХ. – 2009. –  №6. – Т. 10. –  С. 291.
  37. Туманян М.Р. Интервенционные методы лечения синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта у детей первого года жизни / Туманян М.Р., Трунина И.И., Рзаев Ф.Г. // Детские болезни сердца и сосудов. – 2005. – №1. – С. 42-48.
  38. Туманян М.Р. Протезирование клапанов сердца и антикоагулянтная терапия у детей первого года жизни / Туманян М.Р., Трунина И.И. и др. // Детские болезни сердца и сосудов. – 2011. – №1. – С. 29-31.
  39. Туманян М.Р. Результаты хирургического лечения обструктивных поражений аорты в сочетании с гипоплазией левого желудочка у новорожденных / Туманян М.Р., Абрамян М.А., Идрисова М.А., Чечнева В.В., Трунина И.И. и др. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦ ССХ им А.Н. Бакулева РАМН. – 2008. – №6. – Т.9. – С. 269.
  40. Туманян М.Р. Случай успешного хирургического лечения врожденного артериовенозного соустья между левой подключичной артерией и поперечной веной / Туманян М.Р., Абрамян М.А., Чечнева В.В., Трунина И.И. и др. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦ ССХ им А.Н. Бакулева РАМН. – 2007. – №3. – Т.8. – С. 49.
  41. Туманян М.Р. Редкое клиническое наблюдение: частичный аномальный дренаж правых легочных вен в верхнюю и нижнюю полые вены с интактной межпредсердной перегородкой / Туманян М.Р.,  Ким А.И., Трунина И.И. и др. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.– 2010.– №6.– Т. 11.– С. 245.
  42. Abramyan M.A. 10 years experience in surgical correction of coarctation of the aorta in infants. / Abramyan M.A., Tumanyan M.R., Trunina I.I. et al. // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery.– 2011.– Vol. 12. .– Suppl. 1.– P. S94.
  43. Abramyan M.A. A case of successful treatment of the congenital arteriovenous fistula between left subclavian artery and innominate vein. / Abramyan M.A., Tumanyan M.R., Trunina I.I. et al. // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. - 2010.- Vol. 10 Suppl. 1 - S145.
  44. Revishvili Sh.A. Single center experience of radiofrequency ablation in small children / Revishvili Sh.A., Tumanian R.M., Trunina I.I. // Europace 2006, vol. 8, 19 PW/11.
  45. Trunina I.I., Revishvili Sh.A. / Radiofrequency catheter ablation in neonates / Revishvili Sh.A., Tumanian R.M. // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery.– 2006.– Vol. 5.– Suppl. 1.– S147.
  46. Trunina I.I., L.A. Bockeria Congenital obstruction of the pulmonary veins / Bockeria L.A., Tumanyan M.R., Alekyan B.G., Serov R.A., Makarenko V.N. et al // Interactive Cardiovascular and thorasic surgery.– 2010.– Vol. 10.– Suppl.1.– S51.
  47. Trunina I.I. Cardiosurgical intervention risk factors in the neonatal period / TruninaI.I., M.R.Tumanyan, O.V.Filaretova, A.G.Anderson, A.V.Kharkin, M.A.Abramyan // Cardiology in the young.– 2011.– V. .– Suppl. 1.–  C1-1.
  48. Trunina I.I. Cardiosurgical intervention risk factors in the neonatal period. / Trunina I.I., Tumanyan M.R., Filaretova O.V., Anderson A.G., Kharkin A.V., Abramyan M.A. // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery.– 2011.– Vol. 12.–  Suppl. 1.– S29.
  49. Trunina, I.I. Risk Factors in Neonatal Cardiac Surgery. / Trunina I.I., Tumanyan M.R., Filaretova O.V., Anderson A.G., Kharkin A.V., Abramyan M.A. // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery.– 2011.– Vol. 12.– Suppl. 1.–  S1.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.