WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Шкляева Светлана Николаевна

Факторы неблагоприятного прогноза у больных ишемической болезнью сердца, перенесших аорто-коронарное шунтирование

14.01.05 – кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Тюмень 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Сергей Васильевич Шалаев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук  Светлана Юрьевна Волкова

заместитель главного врача по лечебной работе Открытого акционерного общества «Медико-санитарная часть «Нефтяник»»

доктор медицинских наук, профессор  Михаил Владимирович Малишевский

заведующий кафедрой факультетской терапии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Москва)

Защита состоится «29» мая 2012 года в 9.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тюменская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан 27 апреля 2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета                               О.И. Фролова

ВВЕДЕНИЕ

Современная кардиология располагает обширным арсеналом вмешательств, которые с позиций доказательной медицины демонстрируют свою эффективность при ССЗ. Эффективные алгоритмы тактики диагностики и лечения ССЗ изложены в соответствующих клинических рекомендациях, выпускаемых и регулярно обновляемых международными и национальными профессиональными сообществами. Имеются доказательства того, что клиническая практика, соответствующая принятым рекомендациям, ассоциируется с улучшением прогноза пациентов с ИБС [O’Donnel C.J., Giugliano R.P. et al., 2004; Оганов Р.Г., Бойцов С.А., 2011].

Для лечения больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла широко применяют хирургическую реваскуляризацию миокарда. Операция КШ устраняет симптомы стенокардии, улучшает переносимость физических нагрузок, повышает качество жизни, в некоторых группах больных снижает смертность (R.H.Jones et al., 1996; BAR, 2009; H.Naik et al., 2009). Однако КШ нередко сопровождается осложнениями, наиболее частыми среди которых являются повреждение миокарда и ИМ. По данным разных авторов, доля больных с периоперационным ИМ, развившимся в связи с КШ, колеблется от 2% до 20% (D.T.Mangano, 2002; A.A.Mohammed et al., 2009); интраоперационное повреждение миокарда выявляется у преобладающего числа больных (М.А.Чарная и др., 2010; B.Dybdahl et al., 2004). Периоперационный ИМ ухудшает как ближайший, так и отдаленный прогноз ИБС. По данным D.L.Namay et al. (1982), 5-летняя выживаемость составила 76% у больных, перенесших в связи с КШ крупноочаговый ИМ, и 90% у пациентов без ИМ.

Высокая частота неблагоприятных исходов хирургического лечения ИБС нашей стране обусловлена недостаточной профилактической активностью, которая должна строиться на научной концепции факторов риска и борьбы с ними. Общеизвестно, что такие факторы как курение, лишний вес и абдоминальное ожирение, наличие сахарного диабета, артериальной гипертонии достоверно повышают риск кардиоваскулярных событий. Именно эти факторы представляют большой интерес в свете профилактической работы, т.к. относятся к модифицируемым, а эффективный контроль за ними, способен существенно уменьшить заболеваемость и смертность от ССЗ.

Вторичная профилактика тесно связана с использованием лекарственных препаратов, доказавших свою эффективность в многочисленных клинических испытаниях. Так, всем пациентам с установленным диагнозом ИБС показано назначение препаратов из группы дезагрегантов, бета-блокаторов, статинов, ингибиторов РААС при отсутствии явных противопоказаний. Однако, несмотря на то, что имеются четкие рекомендации, регламентирующие данное назначение с целью профилактики развития и прогрессирования ССЗ, результаты многих исследований свидетельствуют о недостаточном использовании лекарственной терапии пациентами с ИБС [Dallongevillle J., De Bacquer D., Heidrich J., 2010].

Разрыв между контролируемыми клиническими испытаниями и реальной клинической практикой обусловлен рядом причин социально-экономического и медицинского характера. Среди них определяющее значение имеют недостаточное внимание пациентов к своему здоровью, несоблюдение самими врачами современных принципов лечения ССЗ и низкая приверженность больных к выполнению рекомендаций врачей. Неудовлетворительный контроль факторов риска во многом определяется плохой приверженностью к лечению, причиной которой может быть целый ряд факторов, связанных как с врачом (неприверженность врача принципам рациональной терапии, терапевтическая инертность. В последнее время неприверженность к лечению рассматривается многими экспертами как самостоятельный ФР развития и прогрессирования ИБС и цереброваскулярных заболеваний, а низкая приверженность к лечению ИБС – как фактор риска неблагоприятных исходов и смерти [Neutel J.M., Smithy D.H., 2008].

В целях улучшения сложившейся ситуации, многими исследователями изучается качество оказания медицинской помощи больным ССЗ и степень соответствия реальной практики принятым рекомендациям. Это позволяет не только открыть состояние проблемы, но и обозначить наиболее существенные точки приложения для последующей эффективной профилактической работы [Оганов Р.Г., 2011].

В настоящее время в Российской Федерации недостаточно исследований, посвященных изучению динамики и тенденциям в распространенности ФР, а также степени приверженности и частоте приема пациентами с ИБС лекарственной терапии. Это диктует необходимость изучения эпидемиологической ситуации на локальном, региональном и национальном уровнях, так как именно такой подход позволит создать научно-обоснованную базу для проведения превентивных мероприятий по улучшению качества жизни больных ИБС, перенесших АКШ и предоставит возможность целенаправленной коррекции модифицируемых факторов риска в аспекте предотвращения и профилактики фатальных и нефатальных послеоперационных событий.

Цель исследования: Оценить в ходе проспективного наблюдения факторы неблагоприятного прогноза у больных ИБС, перенесших аорто-коронарное шунтирование.

Задачи исследования.

  1. Изучить распространенность основных модифицируемых ФР у больных ИБС, которым показано АКШ.
  2. Изучить исходные данные о сократительной способности миокарда, ЭКГ, толерантности к физической нагрузке, антропометрические показатели у больных ИБС, которым показано АКШ.
  3. Охарактеризовать показатели липидного спектра (холестерин, триглицериды, холестерин ЛПНП ЛПВП, липопротеин(а),фибриногена, С-реактивного протеина, состояние углеводного обмена у больных ИБС, нуждающихся в оперативном лечении.
  4. В ходе годового проспективного наблюдения через 2 и через 12 месяцев оценить эффективность контроля модифицируемых ФР, частоту и эффективность приема основных рекомендованных лекарственных препаратов среди пациентов с ИБС после АКШ.
  5. Среди клинико-ангиографических характеристик и факторов сердечно-сосудистого риска, исходной фармакотерапии, больных хронической ИБС после операции АКШ выделить независимы предикторы развития нефатальных сердечно-сосудистых осложнений.

Научная новизна. Впервые в ходе проспективного исследования дан анализ особенностей распространенности факторов риска у пациентов с ИБС, перенесших АКШ, в условиях Крайнего Севера. Обоснована степень эффективности их коррекции в течение однолетнего периода наблюдения. Оценена приверженность больных к назначенному лечению, выявлены факторы на нее влияющие.

В проведенном исследовании впервые в качестве предикторов сердечно-сосудистых осложнений после коронарного шунтирования идентифицированы фракция выброса ЛЖ (менее 40%), возраст больных старше 60 лет, наличие ОКС и сахарного диабета в анамнезе, исходная дислипидемия. Определена сравнительная значимость данных предикторов на основании расчета их чувствительности и специфичности. Также впервые выявлено то, что одним из независимых предикторов возникновения нефатальных осложнений течения заболевания в ближайшем периоде после хирургической реваскуляризации миокарда является наличие двух и более корригируемых факторов риска в анамнезе. Установлено, что для уменьшения частоты развития нефатальных осложнений после хирургической реваскуляризации миокарда необходима четкая приверженность стандартам проводимой терапии. При анализе прогностических характеристик предикторов нефатальных сердечно-сосудистых осложнений после операции АКШ наиболее специфичным и чувствительным оказался возраст старше 60 лет и длительность ИБС.

Практическая значимость. В ходе работы были установлены наиболее значимые предикторы возникновения нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС после операции хирургической реваскуляризации миокарда. Информация, полученная в результате исследования, позволяет прогнозировать развитие нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с наличием тех или иных факторов риска, что повышает эффективность своевременной профилактики вышеуказанных проблем, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде после выполнения коронарного шунтирования. Показана практическая целесообразность тщательного отбора на реваскуляризацию пациентов в возрасте старше 60 лет, так как при наличии дополнительных факторов риска частота осложнений у пожилых больных значительно возрастает.

Полученные в результате проспективного наблюдения данные, касающиеся эффективности коррекции факторов риска ИБС и приверженности к лечению, диктуют необходимость оптимизации послеоперационного диспансерного ведения профилактической работы среди пациентов с ИБС после АКШ. В целях профилактики развития нефатальных осложнений ИБС, необходимо дифференцированно подходить к разработке и проведению образовательных программ для пациентов, перенесших АКШ, с учетом влияния возраста и социального статуса, а также уровня достижения целевых значений ФР и приверженность к назначенной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Среди пациентов с ИБС, перенесших АКШ, наблюдается высокая распространенность модифицируемых ФР ИБС.
  2. Больные ИБС в первые 2 месяца после оперативного лечения более привержены к достижению целевых значений липидемии.
  3. Значимо увеличивают риск плохой приверженности к назначенной лекарственной терапии такие факторы как курение, возраст, социальный статус, рекомендация 5 и более лекарственных препаратов, длительность течения ИБС.
  4. Независимыми предикторами нефатальных сердечных «событий» в отдаленном периоде хирургической реваскуляризации миокарда являются: фракция выброса ЛЖ менее 40% (ОР=5,7), возраст больных >60лет (ОР=4,9), наличие в анамнезе сахарного диабета (ОР=3,3), неприверженность стандартной терапии (ОР=2,1).

Внедрение. Результаты работы внедрены в практику работы Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Клиническая городская поликлиника №1 г. Сургута ХМАО-Югра Тюменской области (г. Сургут, ул. Студенческая, д. 18, 628400), используются при преподавании на кафедре кардиологии ФПК и ППС Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (г. Тюмень, ул. Одесская, 54, 625023).

Публикации. По результатам выполненных исследований опубликовано 8 работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах.

Апробация работы. Основные положения работы были представлены в виде докладов на конгрессе «Человек и лекарство. Урал-2010» (Тюмень, 2010), Терапевтическом форуме «Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов». Апробация диссертации состоялась 25 апреля 2012 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса» в Тюменской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав: материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 37 отечественных и 100 зарубежных источников. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 3 рисунка.

Материалы и методы исследования

Объектом исследования являлись 100 больных ИБС (мужчины) перенесших операцию АКШ, находящихся под диспансерным наблюдением в городских поликлиниках МУЗ КГБ№1 , МУЗ КГП№1 и Окружном кардиологическом  диспансере г. Сургута. Все больные мужчины в возрасте от 34 до 66 лет (средний возраст 50 лет) которые завершили проспективное наблюдение в течение 12 месяцев. Протокол исследования представлен на Рис. 1.

Больные ИБС с наличием показаний к АКШ (n=100)


Общеклиническое обследование в условиях специализированного кардиологического стационара. Биохимическое исследование крови (ОХС, ХС ЛНП,ТГ , HbA1c), проведение перорального глюкозотолерантного теста, уровень фибриногена ), антропометрические параметры (ИМТ, ОТ) и уровень АД, анкетирование пациентов (выявления модифицируемых ФР ИБС: курение, наличие АГ, достижение целевых значений АД, наличие нарушений углеводного обмена (СД, НТГ), прием лекарственных препаратов, уровень образования)


Оперативное вмешательство (АКШ)

Оценка изучаемых параметров через 2 месяца после АКШ

Оценка изучаемых параметров через 12 месяцев после АКШ

Оценка эффективности контроля модифицируемых ФР ИБС, анализ частоты, эффективности и приверженности к приему рекомендованной лекарственной терапии

Оценка произошедших за время наблюдения сердечно-сосудистых событий и определение факторов способствующих их возникновению и прогрессированию

Рисунок 1. Протокол исследования

Критерии включения больных в группу исследования

Обязательным условием было наличие любой формы ИБС, и перенесенная операция АКШ. Причем диагноз коронарного атеросклероза подтверждался данными коронароангиографии и диагноз ИБС устанавливался в соответствии с рекомендациями Комитета экспертов ВОЗ (1979 г.). Так же определялся функциональный класс тяжести стабильной стенокардии напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов.

Исследование липидного обмена включало определение содержания общего холестерина (ХС); холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности (ХС ЛПВП, ХС ЛПНП). Концентрации ХС изучали ферментативным методом с использованием коммерческих картриджей на аппарате «Dimension» фирмы «Dade Behring», США.

Уровень ХС ЛПВП исследовали с применением коммерческих картриджей на аппарате «Dimension» фирмы «Dade Behring», США. Для выделения его из сыворотки крови использовали последовательные осадительные методы (ультрацентрифугирование и преципитацию).

Содержание ХС ЛПНП оценивали по формуле Фридвальда при концентрации ТГ ниже 4,5 ммоль/л:

ХС ЛПНП = общий ХС -- (ХС ЛПВП + ТГ / 2,2), ммоль/л.

Для оценки соотношения атерогенных и антиатерогенных фракций ХС использовали предложенный А.П. Климовым холестериновый коэффициент атерогенности, рассчитываемый по формуле:

КАТ = (общий ХС - ХС ЛПВП) / ХС ЛПВП

В таблице 1 представлены оптимальные показатели концентрации липидов крови для больных с ИБС.

Таблица 1.

Оптимальные показатели концентрации липидов сыворотки крови для больных с ИБС. ( Европейские рекомендации 111 пересмотра 2003 г.)

Концентрация

в сыворотке

Желательная

Погранично высокая

Высокая

Общий ХС, ммоль/л

<4,5

4,8 - 6,0

>6,0

ХС-ЛПНП, ммоль/л

<2,6

3,0 - 4,0

>4,0

ХС-ЛПВП, ммоль/л

>1,2

1,0-1,2

<1,0

ТГ, ммоль/л

<1,77

1,7-2,3

>2,3

КАТ

<3,0

3-4

>4

На основании названных критериев выделяли две степени гиперхолестеринемии: умеренную (6,0 - 7,8 ммоль/л) и тяжелую (более 7,8 ммоль/л). КАТ равный и более 4 ассоциировали с повышенным риском ИБС.

Исследование углеводного обмена проводилось на базе клинико-диагностических лабораторий  МУЗ КГБ №1 и МУЗ КГП№1 и включало определение содержания глюкозы крови натощак у всех больных и определение уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) у пациентов с сопутствующим диагнозом сахарного диабета. Концентрацию глюкозы в крови определяли с помощью адаптированного гексокиназо-глюкозо-6-фосфатдегидрогеназного метода на автоматическом анализаторе «Dimension» фирмы «Dade Behring», США. Уровень HbAlc изучали методом электрофореза на агарозном геле с помощью аппарата «Paragon» фирмы «Bakman», США.

С целью исследования функциональной способности миокарда у всех обследованных больных ИБС проводилось ультразвуковое исследование сердца в М- и В-режимах на аппарате ультразвуковой системы «SONOS 5500» фирмы «Hewlett Packard», США.

Анализировали следующие показатели эхокардиографии: Ударный объем (У О); Минутный объем кровообращения (МОК); Конечный диастолический размер ЛЖ (КДР), Конечный систолический размер ЛЖ (КСР), Конечный диастолический объем ЛЖ (КДО), Конечный систолический объем ЛЖ (КСО), мл, Фракция  выброса (ФВ), Степень укорочения переднезаднего размера ЛЖ (ФУ), Толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), Толщина задней стенки ЛЖ (ТЗС ЛЖ), Масса миокарда ЛЖ (ММ ЛЖ), рассчитываемая по формуле R.B. Devereus (корригированная формула ASE),

Проводилось измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД) с определением среднего АД по формуле Везлер и Богер :

АД ср = 0,42 х АД с + 0,58 х АД д (мм Hg), где АД ср - среднее, АД с -| систолическое, АД д - диастолическое артериальное давление.

Учитывали также общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), определяемое по формуле: ОПСС = (АД ср х 79920) / МОК

Всем пациентам проводилась многократная регистрация электрокардиограмм многоканальными электрокардиографами МАС-500 «Хеллиге» Германия и АТ- 60 «Шиллер» Швейцария. Скорость записи составляла 50 мм/с. У большей части пациентов электрокардиограмма записывалась по стандарту: 3 стандартных отведения, 3 усиленных однополюсных отведения от конечности и 6 грудных отведений. С целью уточнения локализации повреждения у части исследуемых пациентов также использовалась запись двухполюсных отведений по Нэбу.

Для диагностики преходящих нарушений ритма сердца, выявления ишемических изменений ЭКГ у больных ИБС, а так же для оценки вариабельности сердечного ритма всем пациентам обоих групп проводилось длительное суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру до операции, через 2 месяца и 1 год после нее. Для записи использовались аппараты фирмы «Оксфорд» США. При анализе результатов особое значение уделялось пароксизмальным нарушениям ритма, выявлению вазоспастической стенокардии, эпизодам временной преходящей ишемии миокарда и бессимптомной ишемии миокарда. Имело значение и длительность ишемических изменений по данным суточного мониторирования ЭКГ, особенно при безболевой ишемии миокарда. Если общая продолжительность снижения сегмента SТ достигала 60 мин,  то это расценивалось как одно из показаний к хирургическому лечению.

За ишемические изменения на ЭКГ принимались косонисходящее или горизонтальное снижения сегмента SТ со снижением точки J на 1 мм и длящиеся при брадикардии 80 мс, а при тахикардии 65-70 мс от точки J.Длительность такого эпизода должна быть не менее 1 мин, каждый последующий эпизод ишемии должен отстоять также не менее чем на 1 мин. За признак ишемии принималось и медленное косовосходящее снижение сегмента ст, которое в точке J +80 мс должно быть не менее 2 мм .

Как известно имеет место определенный суточный ритм модификаций сегмента SТ на ЭКГ. Немая ишемия миокарда у большинства пациентов наблюдается в утренние часы с пиком в 9-10 часов, второй пик наблюдается в 20 часов.

Оценка эффективности терапии ИБС различными классами препаратов, а так же хирургического лечения осуществлялась по результатам повторных суточных мониторирований ЭКГ.

В качестве нагрузочных тестов проводилась велоэргометрическая проба на аппарате фирмы «Сименс» Германия в условиях кабинета функциональной диагностики МУЗ КГБ № 1 и МУЗ КГП№1. Она проводилась всем пациентам, не имевшим противопоказания до операции, через 2 месяца и через 1 год после нее. Следует отметить, что чувствительность пробы с физической нагрузкой для обнаружения пациентов с анатомически значимым поражением коронарных артерий, то есть сужением > 50 %, составляет 65-80 %, а специфичность – 65-75 %. У пациентов с положительными результатами теста чаще бывает тяжелое поражение нескольких коронарных артерий. При проведении пробы с дозированной физической нагрузкой у больных ИБС преследовалось две цели: определение толерантности пациента к физической нагрузке и выявление клинических и электрокардиографических признаков ишемии миокарда, обусловленной коронарной недостаточностью. Следует отметить, что решение вопроса о возможности проведения пробы решалось строго индивидуально и учитывалось общее состояние больного, его гемодинамические показатели, целесообразность исследования, а так же условия его проведения.

Всем больным для подтверждения коронарного атеросклероза и определения показаний к оперативной коррекции  проводилась коронарная ангиография. КАГ позволяет наиболее объективно выбрать способ лечения: медикаментозный или реваскуляризации миокарда.

Степень сужения сосуда определялась уменьшением диаметра его просвета по сравнению с должным и выражалась в процентах (%). До настоящего времени использовалась визуальная оценка со следующей характеристикой: нормальная коронарная артерия, измененный контур артерии без определения степени стеноза, сужение <50 %, сужение на 51-75 %, 76-95 %, 95-99 % (субтотально), 100 % (окклюзия). Существенным рассматривалось сужение артерии > 50%. Гемодинамически незначимым считается сужение просвета сосуда < 50 %.

Показания к хирургической реваскуляризации миокарда – КШ определялись выраженностью клиники стенокардии и сегментарным сужением просвета коронарных артерий > 70 % . Объем реваскуляризации миокарда определялся количеством пораженных артерий, снабжающих кровью жизнеспособный миокард . С этой целью использовались внутренние грудные артерии , лучевые артерии и артерии голени. Для принятия решения об операции важное значение имели такие факторы, как наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний, возраст, социальная активность пациента  его настроенность на хирургическое лечение.

Критериями включения были: перенесенный ОКС, возраст моложе 70 лет, согласие больного на участие исследовании. Критериями исключения являлись: наличие тяжелых соматических заболеваний с неблагоприятным исходом, онкологические заболевания, сердечная недостаточность III-IV ФК (NYHA), возможные проблемы с последующим наблюдением.

Всем пациентам помимо клинического минимума выполнялось анкетирование. Фиксировалось наличие таких факторов как курение, наличие АГ, достижение целевых значений АД (целевым считался уровень АД менее 140/90 мм рт. ст. и менее 130/80 мм рт. ст. у пациентов с нарушением углеводного обмена), наличие нарушений углеводного обмена, прием лекарственных препаратов, уровень образования. Проводилось измерение антропометрических параметров (ИМТ, окружность талии) и уровня АД. При ИМТ >30 отмечалось наличие ожирения. Показатель окружности талии >102 см для мужчин и >88 см для женщин считался висцеральным ожирением. Выполнялось биохимическое исследование крови с определением уровней ОХС, ХСЛНП, ТГ, HbA1c, проводился пероральный глюкозотолерантный тест. Целевым считался уровень ОХС менее 4,5 ммоль/л, ХСЛНП – менее 2,5 ммоль/л.

Из специальных методов исследования проводили следующие.

  1. Определение эффективности лекарственной терапии, которая являлась отношением числа пациентов, достигающих нужный эффект лечения, к общему числу пациентов, получающих данный вид терапии (%).
  2. Определение приверженности к рекомендованной лекарственной терапии. Пациент считался удовлетворительно привержен к назначенному лечению, если он регулярно принимал 80% (т.е. 6-7/7, 5-6/6, 4/5, 5/5, 4/4, 3/3) и более назначенных ему препаратов в дозировке не менее 80% от должного (Cramer J.,2003, Haynes R.B., 2002, Jackevicius C.A., 2002, Jing Jin, 2008).

Статистическая обработка. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием статистических пакетов программ ”SPSS Statistics 17.0”. Тестирование параметров распределения проводилось с помощью критериев Колмогорова-Смирнова, асимметрии и эксцесса. Непрерывные переменные представлены в виде M±m (среднее ± стандартная ошибка среднего). Для определения статистической значимости различий непрерывных величин в зависимости от параметров распределения использовались непарный t-критерий Стьюдента или U-критерий Манна-Уитни. Для оценки динамических изменений внутри групп применяли непараметрический критерий Вилкоксона для парных величин. Для оценки изменения дискретных переменных в динамике применялся критерий Макнемара. Для выявления факторов, влияющих на приверженность к лечению выбран прямой пошаговый алгоритм бинарной логистической регрессии с оценкой относительного риска и 95% доверительного интервала. Для всех проведенных анализов различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исходная распространенность ФР ИБС у пациентов, которым показано АКШ. Исходно при включении в исследование отмечена довольно высокая распространенность факторов риска ИБС, которая имела возрастные особенности (таблица 2). Так, курение, выявлено более чем у половины обследованных лиц, чаще встречалось в младшей возрастной группе. Такие факторы как АГ, абдоминальное ожирение, ИМТ выше или равный 30, наличие нарушений углеводного обмена отмечены у 75%, 55%, 41%, 34% больных соответственно и достоверно преобладали в средней и старшей возрастной группе. Полученные результаты, в целом, совпадают с данными крупномасштабного многоцентрового эпидемиологического исследования EUROASPIRE III (Kotseva K., Wood D., 2009), в котором приняли участие пациенты с ИБС, проживающие в Европейском регионе.

Таблица 2.

Распределение обследованных пациентов с ИБС по возрасту

Возраст

Количество больных (n=100)

40 – 44 года

33(36,6%)

45 – 49 лет

24(26,6%)

50 – 59 года

30(33,3%)

60 лет и старше

13(3,3%)

При анализе анамнестических данных выявлено, что диагноз ИБС у большинства обследованных больных (62 человека, или 68,8%) установлен в возрасте от 40 до 49 лет, у 19 (21%)- в возрасте старше 50 лет и у 9 пациентов (10%) заболевание началось в возрасте до 40 лет.

Как следует из представленных данных у большинства пациентов (57%) продолжительность ИБС до оперативной коррекции составила менее 1 года, у 25 % от 1 до 5 лет, а у 18 пациентов свыше 5 лет. В целом средняя продолжительность заболевания ИБС до оперативного вмешательства в группе обследованных больных составила 3,5+-2,5 лет (рисунок 2). При этом необходимо отметить, что в группе больных перенесших в анамнезе инфаркт миокарда, длительность ИБС до оперативной коррекции практически не отличалась от группы больных без инфаркта. То есть можно сказать, что пациентам 1 и 2 группы оперативная коррекция ИБС проводилась в одинаковые сроки от дебюта коронарных событий.

Рисунок 2. Распределение обследуемого контингента по длительности течения ИБС и возрасту установления диагноза

При анализе характера проводимой терапии ИБС в группе наблюдаемых больных необходимо отметить, что всем пациентам была рекомендована диета № 10 по Певзнеру с элементами липиднормализующей диеты Основные требования липиднормализующей диеты заключались в следующем: снизить потребление жира до 30 % от общего количества потребляемых калорий (2000 калорий); соотношение полиненасыщенных жиров к насыщенным должно составлять 1,5; потребление холестерина менее 300 мг/ день; повысить потребление растворимых волокон до 10 – 25 г день, растительных стеролов/станолов до 2 г день. Так же всем пациентам рекомендовалось включать в диету больше морской рыбы, овощей, фруктов, богатых естественными антиоксидантами и витаминами.

До оперативной коррекции пациенты обоих групп получали многокомпонентную антиангинальную терапию с применением препаратов различных групп. Так большинство пациентов (42 человека, или 46,6 %) получали комбинацию пролонгированных нитратов с бета-блокаторами, у 18 человек (20 %) к этому сочетанию добавлялись антагонисты кальция, а 30 пациентов (33 %) кроме двух-компонентной (нитраты и бета-блокаторы) антиангинальной терапии принимали ингибиторы АПФ (таблица 3).

Таблица № 3.

Характер проводимой терапии у больных с ИБС до оперативной коррекции.

Препараты

Количество больных

Нитраты + -блокаторы

Нитраты + -блокаторы

+антикальциевые

Нитраты +-блокаторы + иАПФ

47%

20%

33%

На втором этапе запланированного исследования, после оперативного лечения, всем пациентам помимо диетотерапии назначалась гиполипидемическая терапия статинами в средних дозах (10-40 мг). На первые два месяца в качестве антиагрегантов использовались аспирин - кардио в дозе 100 мг в комбинации с клопидогрелем (плавиксом), так же пациенты принимали бета-блокаторы и антагонисты кальция. Спустя 2 месяца после операции  в группе с перенесенным инфарктом миокарда у большинства пациентов терапия включала антиагрегант, бета-блокатор, ИАПФ и статин. В группе без инфаркта антиагрегант, бета-блокатор и статин. При сопутствующей АГ или СД в обеих группах добавлялись иАПФ или блокаторы кальциевых каналов.

После оперативного лечения и выписки из стационара пациентам были даны подробные рекомендации о необходимости проведения профилактических мероприятий, изменения образа жизни, а также приема всех рекомендованных лекарственных препаратов. Пациенты обследованы повторно через 2+1 месяцев, а затем через 12+2 месяцев. Данные по эффективности контроля ФР в динамике представлены в таблице 4. За время наблюдения наиболее хорошо контролируемый фактор был АГ, приверженность к эффективному контролю которого сохранялась в течение всего периода наблюдения у достоверно большего числа пациентов. Статистически значимо, с высокой долей достоверности (p<0,01) в сравнении с исходными значениями возросло количество пациентов с АГ, достигающих целевые значения АД через 6 месяцев – 49% против 19% исходно (р<0,01). Однако с течением времени (при обследовании через 24 месяцев наблюдения) наметилась тенденция к ухудшению контроля АД. За второе полугодие доля больных гипертонией, не достигающих целевые значения АД, возросла на 10% (n=14) (p=0,013).

Таблица 4

Распространенности факторов риска ИБС в исследуемом контингенте на этапах выполнения исследования

Фактор риска

До хирургического вмешательства

Через 2 месяца

n=100 (1)

Через24 месяца

n=100 (2)

р1-2

ОХС>4,5 ммоль/л

92 (92,0%)

84 (84,0%)

84 (84,0%)

0,536

ХСЛНП>2,5 ммоль/л

92 (92,2%)

87 (87,0%)

37 (37,0%)

0,227

Курение

81 (81,0%)

72 (72,0%)

9 (9,0%)

<0,01

Абдоминальное ожирение

55 (55,0%)

42 (42,0%)

39 (39,0%)

<0,01

ИМТ>30

61 (61,0%)

32 (32,0%)

29 (29,0%)

<0,01

АГ

95 (95,0%)

79 (79,0%)

47(47,0%)

<0,01

Достижение целевых значений АД*

25 (25,0%)

10 (10,0%)

15 (15,0%)

0,011

Нарушение углеводного обмена (СД, НТГ)

50 (50,0%)

29 (29,0%)

21 (21,0%)

0,047

НbА1с>6,5% **

42 (42,0%)

26 (26,0%)

16 (16,0%)

0,255

Примечание: Оценка достоверности различий  произведена с помощью критерия Х2 МакНемара

*- данные представлены для пациентов с АГ

** - данные представлены для пациентов с нарушением углеводного обмена

Тем не менее, высокая степень достоверности в сравнении с исходными данными при обследовании через год сохранилась 38% против 19% (р<0,01). За первые полгода наблюдения достоверно возросло число пациентов, достигавших целевой уровень ХСЛНП, однако, разница между долями пациентов с рекомендованными значениями уровня ХСЛНП через год и исходно была статистически незначимой.

Такие факторы, как курение, ожирение, контроль гликемии не претерпели каких-либо значимых изменений в динамике.

Анализ лекарственной терапии показал недостаточную частоту приема всех групп рекомендованных при выписке препаратов, которая имела тенденцию к снижению в течение годового периода наблюдения (таблица 5). Так, уже через 2 месяца основными группами назначенных препаратов лечились достоверно меньшее число пациентов (р<0,01). За последующие месяцы наблюдения происходило дальнейшее снижение доли исследуемых, регулярно принимавших назначенные препараты, статистически достоверное для БАБ, статинов, ингибиторов РААС,  БКК. Особенно стоит подчеркнуть низкую приверженность к приму статинов. Из 100 больных, которые должны были постоянно лечиться данными препаратами, к концу исследования продолжали их регулярный прием лишь 43% (р<0,01).

В общей группе обследованных пациентов отмечена довольно высокая эффективность антигипертензивной терапии (54% через 2 месяцев). Значительно ниже процент достижения целевых значений уровня липидов и гликемии пациентами, принимающими медикаментозную терапию. Также заслуживает внимания тот факт, что с течением времени происходило достоверное снижение эффективности антигипертензивного и гиполипидемического лечения. Доля пациентов, комплаентных к назначенной терапии, также достоверно сократилась за год наблюдения.

Таблица 5

Препарат

Рекомендовано

при выписке из стационара

(1)

Принимали через 2 месяцев

(2)

Принимали через 12 месяцев

(3)

р1-2

р 1-3

р 2 -3

АА

143 (97,3%)

116 (78,9%)

114 (77,6%)

<0,01

<0,01

0,815

БАБ

135 (91,8%)

107 (72,8%)

94 (63,9%)

<0,01

<0,01

<0,01

Статины

144 (97,9%)

90 (61,2%)

63 (42,8%)

<0,01

<0,01

<0,01

Блокаторы РААС

129 (87,8%)

108 (73,5%)

96 (65,3%)

<0,01

<0,01

<0,01

БКК

52 (35,4%)

39 (26,5 %)

35 (23,8%)

<0,01

<0,01

0,625

Диуретики

70 (47,6 %)

54 (36,7%)

47 (32,0%)

<0,01

<0,01

0,016

Характеристика медикаментозной терапии при выписке

из стационара и в динамике (через 6 месяцев, 12 месяцев)

в общей группе больных (n=100)

Примечание: Оценка достоверности различий  произведена с помощью критерия Х2 МакНемара

  Рисунок 3. Динамика комплаентности и эффективности

  принимаемой терапии в общей группе больных, перенесших ОКС

Примечание: АГТ – антигипертензиная терапия,  ГЛТ – гиполипидемическая терапия, ГГТ – гипогликемическая терапия.

* - р<0,01

Важным этапом клинического обследования наблюдаемых больных был диагностический поиск, направленный на выявление наиболее значимых факторов, которые могли оказать воздействие на отдаленные результаты оперативного лечения коронарного атеросклероза.

В качестве второй «конечной точки» были выбраны все случаи нефатальных сердечно-сосудистых осложнений (изменение ФК стенокардии в сторону увеличения, ИМ, прогрессирование сердечной недостаточности). Общее число сердечнососудистых осложнений составило 29. Так же зарегистрировано 8 нефатальных ИМ в ближайшем послеоперационном периоде, а также 7 нефатальных ИМ и 2 инсульта в отдаленном периоде. При выявлении независимых предикторов развития нефатальных ССО в ближайшем и отдаленном периодах пациенты были разделены на 2 группы. Первую группу составили 29 больных с развившимися ССО, вторую - 71 пациент без осложнений. В результате однофакторного регрессионного анализа более 70-и демографических, клинических, лабораторных и интраоперационных показателей в этих двух группах было выбрано 9 факторов с уровнем значимости р<0,05, ассоциированных с возникновением сердечнососудистых осложнений. Ими оказались ФВЛЖ менее 40%, возраст больных старше 60 лет, наличие ОКС в анамнезе, наличие инсульта или СД в анамнезе, дислипидемия.

Таблица 6

Независимые предикторы развития нефатальных сердечно-сосудистых событий после операции коронарного шунтирования у больных ИБС

Предиктор

2

ОР(95%ДИ)

Р

Возраст >60

1,628

7,14

4,1(1,2-8,1)

0,02

ФВ ЛЖ менее 40%

0,947

12,87

3,7(1,1-6,5)

0,004

Наличие ОКС в анамнезе

0,656

3,29

2,9(1,1-6,5)

0,001

Дислипидемия

0,593

6,96

2,2(1,2-3,9)

0,036

Сахарный диабет в анамнезе

0,578

4,16

2,1(1,1-3,8)

0,001

ВЫВОДЫ

        1. В группе больных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, распространенность модифицируемых факторов риска ИБС высока и имеет возрастные особенности. Такие факторы как повышенный уровень ОХС, ХСЛНП, артериальная гипертония, абдоминальное ожирение и нарушение углеводного обмена встречаются у 84%, 85%, 55% и 34% пациентов соответственно и имеют прямую корреляционную зависимость от возраста.
        2. В течение 24 месяцев после АКШ, происходит снижение эффективности коррекции ФР, эффективности приема лекарственной терапии и приверженности к ней. Наиболее хорошо контролируемый ФР на протяжении года после реваскуляризации – АГ. Эффективность коррекции ожирения, курения, контроля гликемии неудовлетворительная.
        3. У пациентов с ИБС после перенесенного АКШ имеют место возрастные различия в эффективности коррекции ФР ИБС, частоте и эффективности приема лекарственной терапии, а также приверженности к ней. Больные в возрастной группе от 50 до 60 лет на протяжении года после АКШ имеют большую эффективность гиполипидемической терапии, лучшую приверженность к достижению уровня ХСЛНП менее 2,5 ммоль/л.
        4. В течении первого года после проведения операции АКШ у больных ИБС в 44,7%. случаев наблюдались нефатальные кардиальные события и были в прямой корреляционной зависимости от возраста пациентов, а так же наличия в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда.
        5. В качестве независимых предикторов нефатальных кардиологических исходов в отдаленном периоде, после реваскуляризации миокарда, определены: фракция выброса левого желудочка менее 40%(относительный риск =5,7 с отклонениями в рамках 95% доверительного интервала 1,2-10,7); возраст больных >70 лет (4,9; 1,4-8,4); наличие в анамнезе сахарного диабета(2,3; 1,1-3,7)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. С целью повышения эффективности коррекции факторов риска ИБС среди больных ИБС, перенесших АКШ, необходимо проводить пациент-ориентированные образовательные программы, как на стационарном, так и на этапе диспансерного наблюдения, уделяя особое внимание таким наиболее тяжело корригируемым факторам, как курение, ожирение, абдоминальное ожирение, нарушение углеводного обмена.
  2. С целью повышения эффективности образовательных программ, направленных на снижение распространенности модифицируемых ФР ИБС, а также повышение приверженности к рекомендованной лекарственной терапии, целесообразно использовать дифференцированный подход, разделяя пациентов по возрасту и социальному статусу. Внедрять индивидуальные образовательные программы.
  3. Необходимо активизировать контроль эффективности и приверженности к лечению на поликлиническом этапе у больных ИБС, после АКШ, целесообразно проводить диспансерные осмотры с использованием анкетного метода не менее 1 раза в 3 месяца.
  4. Пациентов, подвергаемых операции коронарного шунтирования в возрасте старше 60 лет, следует относить к группе высокого риска развития нефатальных осложнений. При наличии дополнительных факторов риска частота осложнений у пожилых больных значительно возрастает.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

  1. Распространенность основных факторов риска ИБС среди пациентов, перенесших реваскуляризацию коронарных сосудов / Шкляева С.Н. // Материалы 43-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых. «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации». - Тюмень, 2009. - С. 91-92.
  2. Профилактические подходы к оценке риска нефатальных осложнений хирургической реваскуляризации миокарда /Шкляева С.Н., Шалаев С.В.// Материалы конгресса терапевтов «Урал-2009».-Тюмень2009.-С26.
  3. Основные модифицируемые факторы риска ИБС у больных острым коронарным синдромом  / Ефанов А.Ю. Низамова Д.Ф., Дороднева Е.Ф., Шкляева С.Н. // Конгресс терапевтов «Урал-2009». - Тюмень, 2009. – С. 53
  4. Эффективность коррекции модифицируемых факторов риска ИБС среди больных, перенесших аорто-коронарное шунтирование. Приверженность к терапии. / Ефанов А.Ю., Низамова Д.Ф., Дороднева Е.Ф., Шкляева С.Н. // Материалы «Человек и лекарство. Урал-2010». – Тюмень, 2010. – С. 80.
  5. * Эффективность коррекции основных модифицируемых факторов риска ИБС, приверженность терапии больных, перенесших обострение ИБС /Ефанов А.Ю., Шкляева С.Н., Дороднева Е.Ф., Шалаев С.В. // Медицинская наука и образование Урала . – 2010. -  № 3. – С. 15-18.
  6. *  Эффективность немедикаментозной коррекции массы тела и объема талии среди больных, перенесших обострение ИБС // Низамова Д.Ф., Ефанов А.Ю., Дороднева Е.Ф., Шкляева С.Н. // Медицинская наука и образование Урала. -  2010. - № 4. - С. 31-35
  7. Предикторы отдаленных сердечно-сосудистых событий у больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда // Материалы II Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с IV Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку и XVII ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии». –Тюмень, 2011.-С.98.
  8. * Гендерные различия в эффективности коррекции факторов риска и приверженности к приему рекомендованной лекарственной терапии среди больных ИБС после операции АКШ/ Ефанов А.Ю., Низамова Д.Ф., Дороднева Е.Ф., Медведева И.В., Шалаев С.В. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2011. - №  7 (4). -  С. 463-467.

* - работы, опубликованные в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

ОСНОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

NYHA

New York Heart Association

ОКС

Острый коронарный синдром

WHO

World Heart Organization

ОХС

Общий холестерин

АА

Антиагреганты

РААС

Ренин-ангиотензин-альдостероновая

система

АГ

Артериальная гипертония

СД

Сахарный диабет

БАБ

Бета-адреноблокаторы

ССЗ

Сердечно-сосудистые заболевания

БКК

Блокаторы кальциевых каналов

ТБКА

Транслюминарная балонная

коронароангиопластика

ИБС

Ишемическая болезнь сердца

ТГ

Триглицериды

ИМТ

Индекс массы тела

ФР

Фактор риска

ЛНП

Липопротеиды низкой плотности

ХС

Холестерин

ОИМ

Острый инфаркт миокарда

Шкляева Светлана Николаевна

Факторы неблагоприятного прогноза у больных ишемической

болезнью сердца, перенесших аорто-коронарное шунтирование

14.01.05 – кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12 марта 2012 г.

Усл .печ. л. 1.0 Бумага гознак №1

Тираж 100 экз. Заказ № 5787

Отпечатано в ОАО «НИИПлесдрев»

г. Тюмень, ул. Одесская, 52А







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.