WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Ковеленова Ирина Викторовна

ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИЯ КАТАРАКТЫ С ИНТРАОКУЛЯРНОЙ КОРРЕКЦИЕЙ АФАКИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ

14.01.07 – Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Самара – 2012

Диссертационная работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном урчеждении высшего профессионального образования  «Самарский  государственный медицинский университет» Министерства  здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:  доктор медицинских наук, профессор

Малов Игорь Владимирович

Официальные оппоненты:

Шевченко Марина Владимировна, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное  учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Галеева Фарида Сагитовна, кандидат  медицинских наук,  Государственное учреждение здравоохранения «Самарская клиническая офтальмологическая больница им. Т.И. Ерошевского», заведующая отделением

Ведущая организация:  Государственное бюджетное учреждение

«Уфимский научно-исследовательский

институт глазных болезней

Академии наук Республики Башкортостан»

Защита состоится 17 мая 2012 г. в 10.00 ч. на заседании диссертационного совета Д 208.085.02 при Государственном бюджетном образовательном урчеждении высшего профессионального образования  «Самарский  государственный медицинский университет» Министерства  здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 443079, г. Самара, просп. К. Маркса, 165-Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного урчеждения высшего профессионального образования  «Самарский  государственный медицинский университет» Министерства  здравоохранения и социального развития Российской Федерации (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан «___»  апреля  2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент  Степанов В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность исследования

В настоящее время глаукома является одной из основных причин слепоты и слабовидения, несмотря на огромный арсенал современных гипотензивных препаратов и микроинвазивных хирургических методов лечения  (Н.Ю. Горбунова, О.Ф. Михеева, 2012; A.M. Fea, 2010).  С нею связано около 14% случаев слепоты, вероятность которой может быть снижена при ранней диагностике и современном лечении данного заболевания (О.Г. Головачев, 2012).  Высокая эффективность хирургического лечения больных глаукомой отмечается многими авторами, однако разработка и дальнейшее его  усовершенствование продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем офтальмологии (Б.Э. Малюгин, Г.Т. Джндоян, 2004; С.Ю. Анисимова, 2004; С.А. Кочергин, 2008;  S. Kalpana, et. al., 2007, A. Weiner, A. D. Cohn, 2010; T.W. Samuelson, 2011; R .A. Lewis, 2011).

Высокая частота сочетания первичной открытоугольной глаукомы и катаракты (17-77%), по данным различных авторов (В.В. Шмелева, 1981;  С.Г. Пучков, 1991; Н.И. Курышева, 1997; K. Vinod, 2008; P. Gale, et al., 2009; John P. Berdali, 2012), признание важного значения инволюционных процессов в патогенезе этих заболеваний (Е.А. Егоров, 2000; А.П. Нестеров, 2007), а также тесной связи между прогрессированием глаукомы и помутнением хрусталика (А.Т. Калиничева, 1990; П.И. Куликова, 1991; Б.Н. Алексеев, 1997; Т.В. Соколовская, 2003; Л.А. Бойко, 2007; Н.Ф. Фатуллаева, 2009;  И.Г. Сметанкин, 2010; A. Ozkirus, et al., 2003; A. Rizal, et al., 2003; O. Uretinen, et al., 2003; M. Wing, 2003; R. Bowine, et al., 2004; A. Pollack, 2004; J. Ku, et al., 2004; G. Gale, et al., 2009) позволяют  рассматривать их как частные проявления процессов, ассоциированных с инволюцией органа зрения.

Инволюционное увеличение размеров хрусталика приводит к перестройке параметров передней камеры глаза, что связано с перемещением передней поверхности хрусталика кпереди от шлеммова канала (ШК), к смещению корня радужки, с последующей компрессией трабекулярной сети и ШК (Murray Johnstone, 2004; Sandra Johnson, 2009; S.A. Strenk, L.M. Strenk, S. Guo, 2010; Brooks J. Poley, 2010, 2011). В совокупности это может привести к повышению внутриглазного давления (ВГД). С возрастом повышается офтальмотонус как у больных с глаукомой, так и у пациентов без неё  (P.N. Dimitrov,  B.N. Mukesh, H.R. Taylor, C.A. McCarty, 2001; Brooks J. Poley, 2010). В связи с чем, стратегия лечения этой сложной патологии должна быть направлена на патогенетически ориентированное восстановление пространственной топографической анатомии структур угла передней камеры (УПК).

Современная патогенетически ориентированная терапия больных первичной открытоугольной глаукомой направлена не на снижение продукции внутриглазной жидкости, а на улучшение её оттока. В терапии эта тенденция подтверждается  приоритетным применением простагландинов. В клинической практике осуществить эту задачу может ультразвуковая факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), которая, по мнению ряда авторов, может быть первым этапом лечения больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), поскольку приводит к улучшению гидродинамики глаза и улучшению зрительных функций (Б.Н. Алексеев, А.Е. Введенский, 2003; O. Nishi, 1992; S. Yousufzai, 1996; M. Meyer, 1997; C.R. Hann, 2011). Гипотензивный эффект ФЭК подтвержден рядом авторов  (B. Shingleton, 1999; A. Merkur, 2001; K. Hayashi, 2000; T. Pohjalainen, 2001; D. Friedman, 2002; M. Hudovernik, 2003; R. Brown, 2011; Brooks J. Poley, 2010, 2011). Однако до сих пор полностью не выяснены гипотензивные механизмы ФЭК, неизвестны факторы, определяющие степень и продолжительность гипотензивного эффекта, не  обоснован алгоритм ведения больных  первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с катарактой, неясна целесообразность выполнения факоэмульсификации катаракты с имплантацией искусственного хрусталика на первом этапе хирургического лечения больных ПОУГ, а также не обоснованы показания к ее проведению  у лиц с субкомпенсированной  первичной открытоугольной глаукомой. Это и определило целесообразность проведения настоящих исследований.

Цель работы: Повышение эффективности гипотензивного лечения больных первичной открытоугольной глаукомой на основе факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы с учетом анатомического расположения шлеммова канала, стадии глаукомного процесса и исходного уровня офтальмотонуса.

Задачи исследования:

  1. Провести анализ гипотензивного эффекта факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у больных первичной открытоугольной глаукомой по архивным данным отделения микрохирургии глаза Ульяновской областной клинической больницы.
  2. Проанализировать изменения гидродинамики глаза после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у больных первичной открытоугольной глаукомой и определить факторы, способствующие снижению внутриглазного давления.
  3. Изучить топографию структур угла передней камеры с помощью ультразвуковой биомикроскопии до и после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у больных первичной открытоугольной глаукомой.
  4. Оптимизировать технологию факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой и создать алгоритм прогнозирования её гипотензивного эффекта.
  5. Провести корреляционный анализ степени гипотензивного эффекта  факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у больных первичной открытоугольной глаукомой в зависимости от исходного внутриглазного давления, стадии глаукоматозного процесса и положения шлеммова канала.

Научная новизна результатов исследования

Впервые выявлена зависимость гипотензивного эффекта факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у больных первичной открытоугольной глаукомой от анатомического расположения шлеммова канала.

Впервые разработан способ прогнозирования гипотензивного эффекта факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы на основе ультразвуковой диагностики положения шлеммова канала у больных первичной открытоугольной глаукомой. Положительное решение на выдачу патента от 03.11.10г. по заявке № 2010145094/14(065004) на изобретение «Способ прогнозирования снижения внутриглазного давления после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой».

Выявлены изменения площади шлеммова канала в зависимости от стадии глаукомного процесса после факоэмульсификации катаракты с имплантацией  интраокулярной линзы.

Выявлена зависимость продукции внутриглазной жидкости (F) от коэффициента легкости оттока (С) у больных первичной открытоугольной глаукомой после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ.

Практическая значимость результатов исследования

Уточнены показания к факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у больных первичной открытоугольной глаукомой в зависимости от анатомического расположения шлеммова канала, стадии глаукомного процесса и исходного уровня офтальмотонуса.

Предложен алгоритм персонализированного подхода к лечению больных открытоугольной глаукомой с умеренно-повышенным внутриглазным давлением, при котором у лиц с задним и средним положением шлеммова канала, факоэмульсификация используется с целью нормализации офтальмотонуса и выполняется независимо от степени зрелости катаракты; у больных при переднем положении шлеммова канала факоэмульсификация выполняется с оптико-реконструктивной целью.

Разработан и внедрен в практику для  имплантации ИОЛ шпатель-вилка с использованием у больных первичной открытоугольной глаукомой (патент на полезную модель № 52325 «Шпатель-вилка для имплантации интраокулярных линз больным  при нарушении кругового непрерывного капсулорексиса).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

  1. Гипотензивный эффект факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у больных первичной открытоугольной глаукомой, зависящий от анатомического положения шлеммова канала, исходного офтальмотонуса и стадии глаукоматозного процесса.
  2. Наибольшее снижение офтальмотонуса после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы достигающееся у больных первичной открытоугольной глаукомой при заднем и среднем положении шлеммова канала.
  3. Факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной

линзы в комплексном гипотензивном лечении больных первичной открытоугольной глаукомой с задним и средним положением шлеммова канала.

Апробация работы

Основные положения диссертации с 2007 по 2011 год доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Федоровские чтения-2011»; IX Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием (г. Москва, 22-24 июня 2011г.); 45-я Межрегиональная научно-практическая конференция врачей «Повышение качества и доступности медицинской помощи – стратегическое направление развития здравоохранения» (г. Ульяновск, 21 мая, 2010г.); Международная научно-практическая конференция по офтальмохирургии «Восток-Запад» (г. Уфа, 22-23 апреля, 2010г.); 44-я Межрегиональная научно-практическая медицинская конференция «Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни» (г. Ульяновск, 22 мая 2009г.); Х Международная научно-практическая конференция «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2009» (г. Москва, 12-14 ноября 2009г.); 43-я Межрегиональная научно-практическая конференция «Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения» (г. Ульяновск, 15-16 мая 2008г.), 42-я Межрегиональная научно-практическая конференция врачей «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины» (г. Ульяновск, 17-18 мая 2007г.).

Внедрение результатов работы в практику

Результаты научных исследований внедрены в клиническую практику Самарской областной  клинической больницы им. М.И. Калинина,  Чебоксарского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздравсоцразвития России, ГБУЗ Пензенской областной офтальмологической больницы, а также в учебный процесс кафедры глазных болезней института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета, курса офтальмологии кафедры факультетской хирургии ИМЭиФК УлГУ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 3 в изданиях, рекомендуемых ВАК. Получено 2 патента РФ на изобретения.





Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав, отражающих собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 23 рисунками. Список литературы содержит 250 источников, из них 117 отечественных и 133 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа выполнена на кафедре глазных болезней института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета и на базе отделения микрохирургии глаза Ульяновской областной клинической больницы (УОКБ). Хирургическое лечение 249 (278 глаз) больных первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с катарактой осуществляли в отделении  микрохирургии глаза  Ульяновской областной клинической больницы в период с 2006г. по 2011г. Были сформированы две группы больных первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с катарактой: группа проспективного исследования (150 пациентов, 167 глаз; 76 мужчин, 74 женщин) и  группа ретроспективного исследования (99 пациентов, 111 глаз; 52 мужчин, 47 женщин). Ретроспективный анализ позволял судить об отдаленных результатах гипотензивного эффекта ФЭК с имплантацией ИОЛ, его степени и продолжительности. Проспективное исследование позволяло проследить клиническое течение заболевания  в течение ближайших 36 месяцев после ФЭК с имплантацией ИОЛ, изучить особенности гидродинамики и изменения топографии УПК, а также изучить гипотензивные  механизмы операции.

В группах больных, входящих в ретроспективное и проспективное исследование, не выявлено статистически значимых различий по возрасту, полу, распределению на стадии глаукомного процесса и исходным средним показателям офтальмотонуса, а также по способам проведения ФЭК и медикаментозному сопровождению пациентов и др. (рис. 1).

а. Проспективное исследование

б. Ретроспективное исследование

Распределение пациентов по возрасту

Распределение пациентов по полу

Распределение пациентов по стадиям глаукомы

Распределение пациентов по уровню компенсации ВГД до операции

Рис. 1. Распределение больных по возрасту, полу, стадиям глаукомы и уровню ВГД в ретроспективном и проспективном исследовании.

Критериями исключения больных из ретроспективного и проспективного исследования были: 1) тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда, инсульт, флеботромбоз); тяжелые заболевания печени с циррозом, недавно перенесенный активный гепатит, хронический активный гепатит; наличие умеренной или тяжелой почечной недостаточности; 2) сопутствующие заболевания глаз; 3) пациенты с вторичным характером офтальмогипертензии: факотопический компонент, пигментная глаукома, ПЭС, с показателями ВГД выше 35 мм рт. ст.; пациенты, получавшие системную или локальную глюкокортикоидную терапию в сроки до 6 мес. до настоящего исследования; 4) больные, у которых проведение ФЭК сопровождалось интраоперационными осложнениями, или проводилось лазерное или хирургическое лечение глаукомы; 5) больные со светоощущением с неправильной светопроекцией и полной слепотой (vis=0); 6) психические заболевания; 7) некомплаентность пациента.

Все пациенты проходили обследование по единому алгоритму. Оно включало наружный осмотр, авторефрактометрию, проверку остроты зрения с коррекцией, исследование в проходящем свете, прямую и обратную офтальмоскопию, биомикроскопию, ультразвуковую биометрию, гониоскопию, пахиметрию, бесконтактную тонометрию, тонометрию по Маклакову,  тонографию, периметрию. Пациентам проспективной группы дополнительно проводили ультразвуковое исследование переднего отрезка глаза с определением глубины и угла передней камеры, положения и площади  ШК. Исследования повторяли до и после ФЭК (в различные сроки).

Факоэмульсификацию катаракты выполняли по единой технологии (Quick Chop) на факомашине Assistant (Италия), имплантировали гибкие интраокулярные линзы (Acrysof SN 60 WF, Rayner Superflex 620H, Rayner C-flex 570H, BAUSCH & LOMB  ADAPT AO, AKREOS ADAPT, Hanita Lenses) с помощью стандартных инжекторов.

После операции больных наблюдали, обследовали и лечили в стационаре и глаукомном кабинете областной клинической больницы. Гипотензивную терапию проводили в зависимости от уровня внутриглазного давления (по Маклакову). При необходимости (ВГД превышало давление цели) применяли -блокаторы (Окумед 0,5%, Бетоптик 0,5%) и/или ингибиторы карбоангидразы (р-р Азопта 1% х 2-3 раза в день).

В первые трое суток после операции  измеряли ВГД, определяли остроту зрения. Через 7 дней, 1 месяц после ФЭК выполняли тонографию, измеряли глубину и угол передней камеры глаза, а также площадь ШК методом ультразвуковой биомикроскопии.

В отдаленном периоде, через 12-36 месяцев после ФЭК проводили оценку клинико-функциональных результатов и гипотензивного эффекта ФЭК.

Тонографию проводили по стандартной методике  на тонографе ТНЦ-100 и  Glau Test-60. Определяли и анализировали следующие показатели: р0 - истинное внутриглазное давление (мм рт. ст.); С - коэффициент лёгкости оттока (мм3/мин/мм рт. ст.); F - объём продукции камерной влаги (мм3/мм рт. ст.); рассчитывали р0/С-коэффициент Беккера.

Поля зрения анализировали методом стандартной кинетической периметрии в условиях мезопического освещения. Статическую автоматическую периметрию  проводили на автоматическом проекционном периметре Optopol PTS-1000 (Польша) или автоматическом статическом периграфе ПЕРИКОМ фирмы «Оптимед» г. Москва.

Центральную остроту зрения определяли с помощью таблиц Д.А. Сивцева – С.С. Головина (при остроте зрения 0,1 и выше) и специальных оптотипов Б.Л. Поляка (при остроте зрения менее 0,1) а также с помощью проектора знаков Huvitz CCP-3100 с коррекцией аметропии по общепринятым методикам.

Биометрию и контроль за состоянием переднего отрезка осуществляли с применением ультразвукового аппарата Hi-SCAN фирмы OPTICON (производство Италия). Выделяли переднее, среднее и заднее положение ШК по отношению к вершине радужно-роговичного угла. При переднем положении задний край ШК визуализировался кпереди от вершины угла, при среднем положе­нии - на уровне вершины угла и при заднем положении часть просвета синуса выявлялась над ресничным телом (А.А. Нестеров, 1995; И.И. Каган, В.Н. Канюков, 1999). Используя тот же алгоритм сканирования и иммерсионный зонд 50 МГц, измеряли площадь ШК.  Исследование проводили до и через 1-3-6-12 месяцев  после ФЭК.

Результаты собственных исследований

Результаты ретроспективного исследования

По архивным данным анализировали ранние и отдаленные функциональные результаты,  оценивали гипотензивный  эффект ФЭК с имплантацией ИОЛ, изучали его стабильность и продолжительность, изучали гидродинамику, а также спектр и частоту послеоперационных осложнений, выявляя факторы риска их развития.

ФЭК с имплантацией ИОЛ сопровождалась гипотензивным эффектом. Он проявлялся в снижении среднегруппового показателя исходного ВГД с Мср.=23,52±3,87 мм рт. ст. до Мср.=19,32±2,03 мм рт. ст. К трем годам после операции увеличилось количество больных с компенсированным офтальмотонусом  с 60,4% (до операции) до 84,6%. Сократилась группа больных  с высоким и умеренно-повышенным ВГД  с 39,6% до 7,2% на фоне применения антиглаукомных средств.

Количество применяемых антиглаукоматозных препаратов после ФЭК снизилось наполовину, с 1,31 до 0,65 (спустя 12-24 мес.).

Через 7 дней снижение ВГД на 6,1±0,4 мм рт. ст. наблюдалось у 61 пациента (55%), у 33 пациентов (29,7%) ВГД осталось на прежнем уровне.

Проанализирован  спектр и частота развития ранних послеоперационных осложнений ФЭК с имплантацией ИОЛ. Среди осложнений раннего послеоперационного периода были отмечены: отек роговицы у 7 (6,3%) пациентов, кератопатия у 12 (10,8%) пациентов, фибринозно-пластический иридоциклит у 4 пациентов (3,6%), транзиторная гипертензия у 11 пациентов (9,9%).  Выявлена группа риска развития транзиторной офтальмогипертензии. Она была представлена пациентами с высокими значениями ВГД до операции  (выше 32 мм рт. ст.). Из 17 человек этой группы  у 11 пациентов (64,7%) развилась транзиторная гипертензия в раннем послеоперационном периоде. Реактивная гипертензия была успешно купирована назначением гипотензивных препаратов, системной терапии: per os диакарб 0,25 мг х 2 р/д в течение 2-3-х дней. В 5 (29%) случаях проводили выпускание влаги передней камеры через парацентез. С целью снижения частоты этого осложнения мы исключили из проспективного исследования пациентов  с ВГД выше 32 мм рт. ст. В позднем послеоперационном периоде осложнений выявлено не было.

Гипотензивный эффект сохранялся в течение 6 месяцев без медикаментозной терапии у 65 (59%) пациентов на уровне, не превышающем 20 мм рт. ст. У 31 пациента (28%) была назначена гипотензивная терапия, при этом их уровень ВГД не превышал давления цели (20,45±2,68 мм рт. ст.). У 15 пациентов (13,5%) на фоне комбинированной гипотензивной терапии: -блокаторы (Окумед 0,5%, Бетоптик 0,5%) и ингибиторы карбоангидразы (р-р Азопта 1% х 2 раза в день) уровень ВГД составил 21,0±2,1 мм рт. ст. Получено снижение внутриглазного давления по сравнению с исходным уровнем на 84 (75,6%) прооперированных глазах (р<0,001) при сроках наблюдения до одного года. У 27 (24,3%) пациентов ВГД практически не изменилось, оставаясь в пределах нормы. При этом у 56 (50,4%)  больных уровень ВГД сохранялся стойко на уровне компенсации без применения гипотензивных препаратов.  В эту группу вошли, преимущественно, больные с начальной и развитой стадией открытоугольной глаукомы и умеренно-повышенным ВГД до операции, их средний возраст составил 70,4±2,1 лет.

Так, к трем годам наблюдения ВГД снизилось по сравнению с предоперационным уровнем в 65 глазах (58,5%), в 29  глазах (26,1%)  оно находилось на прежнем уровне (в пределах нормальных значений), но уже без гипотензивных средств; у 17 (15,3%) больных офтальмотонус повысился по сравнению с исходным, оставаясь в пределах нормы у 9 человек (8,1%).  Пациентам (43-38,7%) с некомпенсированным после ФЭК внутриглазным давлением продолжалась гипотензивная терапия, но количество медикаментов снизилось, что также расценивали как положительный результат  операции.  Комбинированную гипотензивную терапию, включающую -блокаторы и ингибиторы карбоангидразы или простагландины, продолжали для достижения нормального ВГД  у 8 (7,2%) больных.

Было установлено, что максимальное снижение р0  на 6-8 мм рт.  ст. достигается у пациентов с наибольшими значениями ВГД до операции. У пациентов с нормальными значениями р0, снижение ВГД было незначительным (1-3 мм рт. ст.), и соответствовало 13,41±2,23 мм рт. ст. (табл. 1)

Таблица 1

Динамика р0 у больных ПОУГ в ретроспективном исследовании 

р0 ч/з год,

мм рт. ст.

Разница р0

ч/з 1 год

р0  финальное

ч/з 3 и более лет

Разница р0

ч/з 3 и более лет

19,21±2,08 (n=12)

- 6,63±2,04

14,58±2,33

-11,09±2,01

18,09±1,02 (n=17)

- 6,33±0,95

13,76±2,31

-7,3±1,1

16,22±0,88 (n=14)

- 2,52±0.47

13,07±1,59

-5,36±1,23

14,06±0,78 (n=41)

- 1,26±0,73

12,80±1,72

-3,2±0,6

13,48±0,68 (n=27)

- 0,4±0,71

13,41±2,23

-0,11±1,3

Как видно из таблицы 1, гипотензивный эффект сохраняется на протяжении 3-х летнего срока наблюдения за больными. Гипотензивный эффект  ФЭК с имплантацией ИОЛ осуществляется благодаря усилению оттока: коэффициент легкости оттока С уже через месяц после ФЭК варьировал от 0,19±0,14  до 0,23±0,12 мм3/мин/мм рт. ст., оставаясь на этом уровне к 36 мес. наблюдения  (табл. 2).

Таблица 2

Динамика коэффициента легкости оттока в зависимости от стадии глаукомы у больных в  ретроспективном исследовании

Стадия глаукомы

С,  мм3/мин/мм рт. ст.

t

p

до операции

после операции

I-II стадия (n=90)

0,12±0,02

0,23±0,12*

7,655

0,0001

III стадия

(n=21)

0,08±0,01

0,16±0,06*

2,041

0,05

Примечание: *  – достоверность различий показателей до и после ФЭК  с имплантацией ИОЛ  р<0,01.

Как видно из таблицы 2, отток достиг референтных значений независимо от стадии глаукомы.

Также мы проанализировали изменение продукции внутриглазной жидкости в ранние и отдаленные сроки после операции.

Таблица 3

Изменение гидродинамики глаза у больных в ретроспективном исследовании

Единицы измере- ния

До операции

n=111

После операции

1 мес.

n=71

6 мес.

n=65

12 мес.

n=56

24 мес.

n=54

36 мес.

n=54

р0,

мм рт. ст.

17,52±3,87

14,46±2,13*

13,65±1,65*

13,21±2,41*

14,28±1,14*

12,54±1,73*

С, мм3 /мин/мм рт. ст.

0,12±0,04

0,13±0,05

0,22±0,12*

0,21±0,12*

0,17±0,04**

0,21±0,11*

F,  мм3/мин.

1,29±0,60

0,94±0,68*

1,65±0,66*

1,55±0,57

1,07±0,39

1,08±0,53**

Примечание: *  – достоверность различий показателей до и после ФЭК  р<0,001,  ** р<0,05.

Проводилось исследование гидродинамики глаза у пациентов после ФЭК с нормальными значениями ВГД без применения гипотензивной терапии. В таблице 3 представлена динамика продукции внутриглазной жидкости у этой группы больных. К концу 1 месяца после ФЭК продукция снижалась (р<0,001).  К 6 месяцам наблюдения, напротив, продукция увеличивалась (р<0,001), на фоне усиления оттока (р<0,001). При этом восстанавливался баланс между оттоком и секрецией, что и способствовало нормализации офтальмотонуса.

Факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ сопровождалась повышением зрения у всех (100%) пациентов этой группы. При выписке из стационара острота зрения в среднем составила 0,49±0,26. Высокие зрительные функции (острота зрения более 0,6) были получены у 37 больных (33,3%). К концу 3-х летнего срока наблюдения высокие зрительные функции сохранялись у 45 больных (41%), из них  острота зрения 0,6-1,0  имела место у 37 больных (33,3%). Случаев снижения зрения по сравнению с функциями при выписке зарегистрировано не было.

Результаты проспективного исследования

У 150 больных (167 глаз) в исследуемой группе подтверждали закономерности, ранее выявленные в ретроспективном анализе, изучали механизмы гипотензивного эффекта ФЭК с имплантацией ИОЛ, идентифицировали факторы, определяющие его степень и продолжительность. Гипотензивный эффект ФЭК с имплантацией ИОЛ проявлялся: сокращением числа больных с субкомпенсированным уровнем ВГД (с 75 до 19 человек; p<0,01)  и увеличением количества пациентов с компенсированным ВГД (с 92 до 148 человек, p<0,001), достоверным снижением среднего значения ВГД у пациентов с умеренно-повышенным ВГД после ФЭК (с Мср.=29,37±2,77 до Мср.=20,06±2,23 мм рт. ст., р<0,001).

Гипотензивный эффект проявлялся с первого дня после операции, при этом  стабилизация ВГД у подавляющего большинства больных (136 – 81,4%) происходила к  7 дню, реже (12 больных – 7,2%) – к концу первого месяца наблюдения.

Выявлена зависимость степени гипотензивного эффекта от исходных значений офтальмотонуса (см. рис.2).

Рис. 2.  Гипотензивный эффект в зависимости от исходного ВГД.

Так, при исходном офтальмотонусе от 28 до 32 мм рт. ст. (ср. значения Мср.=30,33±2,53 мм рт. ст.) через 7 дней после операции ВГД снижалось до Мср.=20,25±2,38 мм рт. ст. К концу первого месяца после операции эти значения незначительно увеличивались до Мср.=21,83±5,37 мм рт. ст. Но в целом, изменение ВГД до и после ФЭК с имплантацией ИОЛ, составило 8,50±2,84 мм рт. ст. по завершении первого месяца наблюдения на фоне местной гипотензивной терапии (21% пациентов). Было отмечено самое большое снижение среднего значения ВГД: -7,2 мм рт. ст.  (29,1% от исходного уровня ВГД) и -7,06 мм рт. ст. на момент итоговых измерений (24% от исходного уровня ВГД), т.е. степень гипотензивного эффекта колебалась в пределах 7-8 мм рт. ст. на фоне гипотензивной терапии. Количество применяемых антиглаукомных препаратов снизилось с 1,4 до 0,4 (спустя 12 мес.). Гипотензивная терапия продолжалась у 61 пациента (37%) в течение трех лет после операции.

Таким образом, наиболее значимым достижением проспективного этапа исследования является подтверждение гипотензивного эффекта ФЭК, а также полученные доказательства зависимости степени гипотензивного эффекта ФЭК с имплантацией ИОЛ с исходными показателями ВГД. Показано, что ФЭК с имплантацией ИОЛ у пациентов с исходными значениями ВГД до 32 мм рт. ст. является сравнительно безопасной хирургической операцией, целью которой является не только улучшение зрительных функций, но и нормализация офтальмотонуса.  Благодаря более тщательному планированию и исключению лиц с исходными  показателями ВГД выше 32 мм рт. ст., удалось снизить частоту развития реактивной офтальмогипертензии в раннем послеоперационном периоде в три  раза.

Механизмы гипотензивного  эффекта ФЭК до настоящего времени полностью не изучены. Нами была предпринята попытка исследования, в качестве факторов, определяющих  гипотензивный эффект ФЭК, морфометрических характеристик структур угла передней камеры. 

С помощью ультразвуковой биомикроскопии у больных первичной открытоугольной глаукомой изучали изменения структур переднего отрезка глаза.

Анализируя результаты биометрических параметров УПК и ГПК во взаимосвязи со стадией ПОУГ, мы пришли к выводу, что уменьшение ГПК и сужение УПК происходит с прогрессированием глаукомного процесса, а также с увеличением возраста больных.

Рис. 3а. Изменения угла и глубины передней камеры при начальной стадии глаукомы.

Рис. 3b. Изменения угла и глубины передней камеры при развитой стадии глаукомы.


Рис. 3с. Изменения угла и глубины передней камеры при далекозашедшей стадии глаукомы.


Так, при развитой стадии глаукомы средняя ГПК составляла 2,80±0,47 мм, а этот же показатель при далекозашедшей стадии составил 2,23±0,49 мм,  разница между ними статистически достоверна (р=0,00815, р<0,01) (рис. 3a,b,c).

Установлено, что с возрастом также достоверно уменьшалась глубина передней камеры у больных ПОУГ: так, в возрасте 50-59 лет она составила Мср.=2,88±0,12 мм, а тот же параметр после 70 лет снизился до Мср.=2,62±0,53 мм (р<0,001), а также изменился профиль угла передней камеры. По данным УБМ УПК становится более острым, уменьшаясь с Мср.=32,98±6,32 (в возрасте 50-59 лет) до Мср.=29,97±3,59 (в возрасте после 80 лет, р<0,001). По-видимому, этот факт объясняется  увеличением размеров хрусталика. Таким образом, были получены доказательства инволюционной перестройки структур передней камеры глаза, которые могли нарушать гидродинамику и способствовать повышению офтальмотонуса.

В качестве метода сравнительного изучения топографической анатомии структур угла передней камеры  у больных  ПОУГ до и после ФЭК с имплантацией ИОЛ была вновь взята ультразвуковая биомикроскопия. Было показано, что ФЭК с имплантацией ИОЛ сопровождается достоверным увеличением глубины передней камеры в среднем по группе с Мср.=2,83±0,47 мм до Мср.=3,97±0,38 мм (р<0,001) и достоверным расширением УПК с Мср.=31,27о±4,93о до Мср.=41,11о±6,95о (р<0,001). В свою очередь, изменение профиля УПК приводит к  увеличению площади ШК с Мср.=0,0049±0,0009 мм2 до Мср.=0,0061±0,0010 мм2 (р<0,001). Возраст у больных ПОУГ также оказывал влияние на изменение морфометрических показателей структур передней камеры: у пациентов 50-59 лет ФЭК сопровождается расширением УПК в среднем на 9,86, а глубины ПК на 1,49 мм,  то у лиц старше 80 лет,  эта перестройка оказывалась менее существенной: расширение УПК не превышает 8,65, а разница по глубине ПК – не превышает 0,96 мм.  Разница в межгрупповых показателях статистически значима (р<0,001).

На фоне углубления и расширения профиля угла передней камеры изменялась гидродинамика глаза. Так, в среднем, отток усиливался с Мср.=0,12 ±0,05 до  Мср.= 0,22 ±0,12 мм3/мин/мм рт. ст. (р<0,001). Гипотензивный эффект ФЭК проявлялся не только усилением оттока, но и изменением продукции внутриглазной жидкости.  Создавалось впечатление, что изменение гидродинамики в виде выраженного увеличения оттока ВГЖ после ФЭК с имплантацией ИОЛ, влечет за собой усиление секреции  внутриглазной жидкости, восстанавливая  физиологический баланс секреции и оттока. 

Для уточнения факторов, определяющих степень и продолжительность гипотензивного эффекта ФЭК с имплантацией ИОЛ у больных ПОУГ, проведены дополнительные исследования. В качестве факторов, определяющих степень и продолжительность гипотензивного эффекта ФЭК у больных ПОУГ, поочередно рассматривали: положение шлеммова канала, стадию глаукомного процесса, исходные показатели офтальмотонуса.

С помощью  иммерсионного метода УБМ мы проводили поиск шлеммова канала в режиме видеозаписи, затем измеряли его площадь на полученных сканограммах до и после операции. Было установлено, что ФЭК с имплантацией ИОЛ приводит к увеличению площади ШК в среднем на 19,83% от исходных данных. Это подтверждало предположение о возможном увеличении площади ШК после удаления хрусталика. Однако требовалось уточнить, зависит ли увеличение площади ШК от его анатомического положения (рис. 4а, b, с). 

До операции

После операции

Переднее положение шлеммова канала

Рис. 4а. Пациент М., 67 лет

Среднее положение шлеммова канала

Рис. 4b. Пациент К., 64 года

Заднее положение шлеммова канала

Рис. 4с. Пациент Н., 69 лет

Рис. 4а, b, с. Изменение размера шлеммова канала после ФЭК с имплантацией ИОЛ, в зависимости от его расположения.

Оказалось, что после ФЭК с имплантацией ИОЛ у больных ПОУГ  с задним положением ШК, его площадь увеличивалась достоверно больше (на 21,5±0,1%), чем в подгруппе с передним положением (на 18,3±0,2%) ШК (р=0,001, рис. 4a,b,c). Площадь ШК тесно коррелировала с его положением (коэффициент корреляции k=0,7680). Она была достоверно больше у больных с задним положением по сравнению с группой пациентов с передним положением ШК (р<0,001).

Нами выявлено, что положение ШК у пациентов с ПОУГ, является одним из факторов, влияющих на гипотензивный эффект ФЭК. У пациентов с задним  положением ШК расширение достоверно больше (р<0,001), а  офтальмотонус достигает более низких значений ВГД (р<0,001). В отдаленные сроки наблюдения (к концу 3-го года) максимальное снижение уровня ВГД зафиксировано у пациентов со средним и задним положением ШК. При среднем положении ШК уровень ВГД снизился в среднем на -4,46 мм рт. ст., что составило 18,9 % от исходных значений, среднее значение офтальмотонуса составило после операции 20,46±4,26 мм рт. ст. При заднем положении ШК ВГД снизилось на -4,83 мм рт. ст., что составило 21,7% от исходного уровня, среднее значение офтальмотонуса находилось на уровне 18,92±2,02 мм рт. ст.

Выявленная закономерность позволяет считать положение ШК самостоятельным фактором, определяющим степень гипотензивного эффекта ФЭК с имплантацией ИОЛ у пациентов ПОУГ.

Гипотензивный эффект ФЭК с имплантацией ИОЛ  зависит также от стадии глаукомы: при начальной и развитой стадии глаукомы он  более глубокий, стойкий и продолжительный, чем при далекозашедшей стадии, эта закономерность проявляется особенно у пациентов с задним и средним положением ШК. По-видимому, прогрессирование глаукомного процесса ассоциируется с переходом от функциональных изменений, присутствующих на первых двух стадиях заболевания, к анатомическим изменениям в тканях глаза. По данным УБМ эти изменения выражаются достоверным уменьшением глубины и размеров угла  ПК, а также размеров ШК. Прогрессирование глаукомного процесса приводит к снижению пластичности  структур ПК,  в частности,  ограничивает их возможности к расширению угла, углублению передней камеры и увеличению размеров ШК. Выявленные особенности объясняют  менее глубокий и  стойкий гипотензивный  эффект ФЭК с имплантацией ИОЛ у пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы.  Соответственно стадию глаукомы можно считать фактором, определяющим  гипотензивный эффект ФЭК с имплантацией ИОЛ у больных ПОУГ.

Таким образом, представленные данные позволяют утверждать, что факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ  позволяет осуществить патогенетически ориентированное восстановление пространственной топографической анатомии структур передней камеры:  расширение шлеммова канала и угла передней камеры, а также увеличение глубины передней камеры.

Проведение факоэмульсификации катаракты может служить первым и в ряде случаев (80%)  единственным этапом лечения больных ПОУГ, способствуя улучшению гидродинамики глаза и достижению высоких функциональных результатов,  улучшая  качество жизни больных первичной открытоугольной глаукомой.

Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ у больных первичной открытоугольной глаукомой привела к высоким функциональным результатам: в раннем послеоперационном периоде острота зрения значительно повысилась у 40,2% больных (67 глаз), варьируя на уровне 0,1-0,5; у 58,7% больных (98 глаз) - 0,6-1,0 и сохранялась на этом уровне  в течение 3-х лет наблюдения (55,3%).

Выводы

  1. Разработанный комплексный лечебно-диагностический алгоритм гипотензивного лечения больных первичной открытоугольной глаукомой на основе факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ, позволил:

1) нормализовать уровень ВГД у 81% больных; 2) значительно повысить зрительные функции (0,5-1,0) у 59% больных.

  1. Гипотензивный эффект ФЭК с имплантацией ИОЛ у пациентов ретроспективной группы к трем годам наблюдения подтверждается достоверным снижением среднегруппового показателя исходного ВГД с Мср.=23,52±3,87 мм рт. ст. до Мср.=19,32+2,03 мм рт. ст., увеличением числа пациентов с нормальным офтальмотонусом до 84,6%, с сохранением гипотензивного эффекта в течение всего срока наблюдения, в 49% - без применения гипотензивных препаратов.
  2. Изменение гидродинамики глаза у больных ПОУГ в ранние сроки после ФЭК с имплантацией ИОЛ заключаются в усилении оттока (с Мср.=0,12±0,05 до Мср.=0,22±0,12 мм3/мин/мм рт. ст., р<0,001) и снижении секреции внутриглазной жидкости (с Мср.=1,29±0,60 до Мср.=0,94±0,68 мм3/мин.; р<0,001), в поздние – в увеличении секреции ВГЖ (до Мср.=1,65±0,66 мм3/мин., р<0,001) на фоне стабильно восстановленных показателей оттока.  Факторами, определяющими глубину, стойкость и продолжительность гипотензивного эффекта ФЭК являются: положение шлеммова канала (р<0,001), стадия глаукомы (р=0,001) и исходные значения внутриглазного давления (р<0,01).
  3. ФЭК с имплантацией ИОЛ, по данным морфометрических показателей УБМ, позволяет добиться изменений топографической анатомии структур передней камеры, в виде увеличения площади ШК (с 0,0049±0,0009 до 0,0061±0,0010 мм2), глубины передней камеры (с 2,83±0,47 до 3,97±0,38 мм), а также расширения угла передней камеры (c 31,27±4,93 до 41,11±6,95 градусов). 
  4. Оптимизированная  технология ФЭК с имплантацией ИОЛ у больных ПОУГ с применением алгоритма персонализированного подхода, пациентам с задним и средним положением ШК, умеренно-повышенным ВГД на фоне медикаментозного лечения, и использованием оригинального шпателя позволило вдвое увеличить гипотензивный эффект операции, снизить процент операционных и послеоперационных осложнений в три раза, повысить остроту зрения (0,3-1,0) у 96% больных.
  5. Гипотензивный эффект ФЭК с имплантацией ИОЛ у больных ПОУГ зависит от исходного состояния ВГД (коэффициент корреляции k=0,7645, р<0,01), стадии глаукоматозного процесса (коэффициент корреляции k=0,7823, р=0,001) и положения ШК (коэффициент корреляции k=0,7680, р<0,001); оптимальные гипотензивные результаты получены у пациентов с начальной и развитой стадией глаукомы (4,49 мм рт. ст., р<0,001), с умеренно-повышенными  значениями ВГД на фоне гипотензивной терапии (6,6 мм рт. ст., р<0,001), средним и задним положением ШК (4,83 мм рт. ст., р<0,001).

Практические рекомендации

  1. Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ можно рекомендовать как безопасный метод хирургического лечения больных ПОУГ в сочетании с катарактой при условии, что офтальмотонус не будет превышать 32 мм рт. ст. на фоне применения антиглаукомных препаратов.
  2. Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ показана больным ПОУГ и помутнением хрусталика с задним и средним расположением ШК в начальной и развитой стадии глаукомы в качестве первого хирургического этапа лечения, приводящего к улучшению гидродинамики глаза и  достижению высоких визуальных результатов. 
  3. Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ целесообразна пациентам с ПОУГ в сочетании с катарактой в качестве единственного хирургического метода лечения, при достижении после операции стойкой нормализации офтальмотонуса на фоне восстановления показателей оттока и секреции (с применением антиглаукомных средств или без них) при обязательном контроле динамики глаукомного процесса. 
  4. При прогнозировании гипотензивного результата факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ у больных ПОУГ в протокол дополнительных методов исследования на этапе подготовки к операции следует внести гониоскопию и ультразвуковую биомикроскопию глаза для уточнения положения ШК.
  5. В целях оптимизации гипотензивного результата факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ у больных ПОУГ, следует применять алгоритм персонализированного подхода, при котором пациентам с задним и средним положением ШК с умеренно-повышенным ВГД на фоне медикаментозного лечения, факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ  используется с целью нормализации офтальмотонуса и выполняется независимо от степени зрелости катаракты, в случае переднего положения ШК, ФЭК проводится с оптико-реконструктивной целью.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Ковеленова И.В., Богданова И.Г., Безик С.В., Библаев П.В. УБМ в изучении параметров переднего отрезка артифакичного глаза. Материалы  IV Российского национального офтальмологического форума, сборник научных трудов НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, г. Москва,  5-7 октября 2011г. – С. 419–423.
  2. Ковеленова И.В., Бударина С.И., Безик С.В., Библаев П.В. Анализ корреляции изменения площади шлеммова канала и гидродинамики глаз после ФЭК у больных ПОУГ. Федоровские чтения, г. Москва, 22-24 июня 2011г. – С. 309–310.
  3. Ковеленова И.В. Анализ влияния различных факторов на уровень снижения внутриглазного давления после факоэмульсификации катаракты у больных с открытоугольной глаукомой. ХХI Межрегиональная  научно-практическая  конференция с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза», «Вестник Оренбургского госуниверситета».  Оренбург, декабрь 2010г. –  № 12 - С. 101-103.
  4. Ковеленова И.В., Бударина С.И., Богданова И.Г Роль УБМ в пред- и послеоперационном обследовании пациентов с глаукомой  и катарактой. Сборник трудов международной НПК по офтальмологии «Восток-Запад», г. Уфа, 22-23 апреля 2010г. – С. 194–197.
  5. Ковеленова И.В., Малов И.В. Изменение гидродинамики и структуры переднего отрезка глаза после ФЭК  у больных с катарактой в сочетании с открытоугольной глаукомой. Юбилейная ХХ Российская научно-практическая  конференция с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза», «Вестник Оренбургского госуниверситета». Оренбург, декабрь 2009г. № 12 С. 91-93.
  6. Ковеленова И.В., Бударина С.И., Богданова И.Г., Борисова О.А. Анатомо-функциональные изменения глаз после ФЭК  и их особенности при глаукоме. Сборник материалов 44-й научно-практической межрегиональной конференции врачей, г. Ульяновск, 22 мая 2009г.–С.440-443.
  7. Ковеленова И.В., Малов И.В. Анализ корреляции изменения структуры угла передней камеры и гидродинамики глаз после ФЭК у больных с открытоугольной глаукомой. Самарский медицинский журнал, 2009г. – № 1-2 (том 47-48) – С. 49–50.
  8. Ковеленова И.В., Богданова И.Г., Борисова О.А., Бударина С.И. Современные тенденции хирургии  глаукомы. Роль УБМ в выборе тактики лечения и оценки его эффективности.  ЕАКО – V, Екатеринбург, 27-29 апреля 2009г. – С. 132-134.
  9. Ковеленова И.В. Оперативное лечение больных открытоугольной глаукомой. Медлайн экспресс, г. С. Петербург, 2008г. –№ 4 (198) – С. 60-61.
  10. Ковеленова И.В. Функциональные исходы после факоэмульсификации у больных ПОУГ и осложненной катарактой. Сборник научных трудов, посвященных 80-летию Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней «Проблемы современной офтальмологии», г. Уфа, 15-16 июня 2006г. – С. 42-44.
  11. Ковеленова И.В., Безик С.В. Факоэмульсификация катаракты при сублюксации хрусталика. Сборник материалов 41-й научно-практической межрегиональной конференции врачей, г. Ульяновск, 18-19 мая 2006г. – С. 183-185.
  12. Борисова О.А., Бударина С.И.Комбинированное лечение глаукомы и катаракты по данным ОМГ г. Ульяновска.  Сборник материалов 41-й научно-практической межрегиональной конференции врачей, г. Ульяновск, 18-19 мая 2006г. – С. 178-180.
  13. Ковеленова И.В. Функциональные исходы после факоэмульсификации катаракты у больных с глаукомой. Вестник Оренбургского государственного университета «Новые технологии микрохирургии глаза. Проблемы доказательной медицины»,  г. Оренбург,  2006г. С. 153-157.
  14. Ковеленова И.В., Мидленко Т.А. Предоперационная и гипотензивная подготовка к факоэмульсификации катаракты у больных глаукомой.  Сборник научных работ всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии», г. Москва, 1 июня 2006г. – С. 208–210.
  15. Ковеленова И.В., Безик С.В., Пикуш С.В. Оптимизация метода факоэмульсификации осложненной катаракты. Материалы 40-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения», Ульяновск, 21-22 апреля 2005г. – С. 408-409.
  16. Ковеленова И.В. Экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ при глаукоме. Сборник научных трудов «Технологии нового поколения в офтальмохирургии», г. Чебоксары, декабрь 2002г. – С. 9.

Список изобретений по теме диссертации

1. Ковеленова И.В. Патент РФ на полезную модель № 52325 МПК A61F 9/007 от 27.03.2006г. «Шпатель - вилка для имплантации интраокулярных линз»

2. Ковеленова И.В. Решение о выдаче патента РФ на изобретение «Способ прогнозирования снижения внутриглазного давления после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у пожилых пациентов с первичной открытоугольной глаукомой» (по заявке № 2010145094/14(065004) от  03.11.10г.).






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.