WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

На правах рукописи

Смуров Сергей Юрьевич

ЭВОЛЮЦИЯ ВЗГЛЯДОВ НА ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АНЕВРИЗМ БРЮШНОЙ АОРТЫ

14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель Червяков Юрий Валентинович - доктор медицинских наук, доцент кафедры хирургии ИПДО ЯГМА

Официальные оппоненты:

Михайлов Игорь Петрович - доктор медицинских наук, профессор, НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, руководитель отделения неотложной сосудистой хирургии Степаненко Анна Борисовна - доктор медицинских наук, ФГБУ «РНЦХ им.

академика Б.В. Петровского» РАМН, главный научный сотрудник отделения хирургии аорты и е ветвей

Ведущая организация: ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского"

Защита состоится «18» декабря 2012г. в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 001.027.01 на базе ФГБУ «Российский научный центр хирургии имениакадемика Б.В. Петровского» РАМН Адрес: 119991, г.Москва, ГСП-2, Абрикосовский пер., д.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РНЦХ имени академика Б.В. Петровского» РАМН Автореферат разослан «16» ноября 2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Никода Владимир Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Аневризма брюшной аорты является наиболее частой локализацией аневризм сердечно-сосудистой системы. Естественное течение заболевания приводит к прогрессирующему росту диаметра аневризмы и е разрыву (Dueck A.D. еt al., 2004; Казанчян П.О. и др., 2006; Затевахин И.И. и др., 2007).

Несмотря на накопленный опыт в лечении этой тяжлой патологии, остаются открытыми вопросы ранней диагностики данного заболевания. Не решена проблема скрининга AБА: с какого возраста необходимо проводить скрининговые обследования среди всего населения и у лиц с факторами риска. По данным некоторых авторов проведение скрининга целесообразно с 65летнего возраста (Lederle F.A. еt al., 2000; Crow P. et al., 2001).

Доля малых АБА среди всех выявляемых аневризм аорты достигает 1926% случаев. При этом до конца не решн вопрос о лечебной тактике. Большая часть исследователей придерживается выжидательной тактики при малых АБА и прибегает к операции лишь при прогрессивном е росте - увеличении диаметра на 0,5 см и более за 6 месяцев (Lederle F.A. еt al., 2002; Казанчян П.О. и др., 2006) или нестабильности аневризмы. Другая группа авторов предлагает индивидуальное решение вопроса об операции с учтом факторов риска разрыва аневризмы (Бойков А.В., 2000; Матюшкин А.В., 2007).

Необходимость оперативного лечения малых AБA объясняется возможностью их быстрого роста и разрыва, а летальность мало отличается от таковой при разрыве AБA больших размеров (Biancari F. еt al., 2002).

Лишь в отдельных работах встречаются данные о сочетании АБА с аневризмами в других артериальных бассейнах, при этом не освещены вопросы о течении заболевания, отдалнных результатах хирургического и консервативного лечения, лечебной тактике. По данным А. В. Покровского и др. (2002) частота распространнности аневризм различных артериальных бассейнов при АБА достигает 33,9% наблюдений. Высокое количество аневризм периферических артерий у больных с АБА диктует необходимость дальнейшего изучения течения распространнного аневризматического процесса. Современные лучевые методы визуализации являются высокоэффективными в диагностике поражения сосудов аневризматическим процессом и с высокой степенью точности позволяют следить за изменениями в стенке сосуда (Артюхина А.Н. и др., 2004). Таким образом, отсутствие чткого алгоритма ранней диагностики и тактики ведения пациентов с аневризмой брюшной аорты, а так же при е сочетании с аневризмами других артериальных бассейнов явились основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования Определить оптимальную тактику лечения аневризм брюшной аорты в зависимости от их размеров и при их сочетании с аневризмами других локализаций.

Задачи исследования 1. Обосновать необходимость проведения скрининговых ультразвуковых обследований населения с факторами риска (атеросклероз магистральных и периферических артерий, артериальная гипертензия) для выявления аневризматического расширения брюшной аорты и подвздошных артерий.

Выявить возраст пациентов, при котором обследования будут максимально результативными.

2. Оценить эффективность активной хирургической тактики при малых аневризмах брюшного отдела аорты.

3. Выявить особенности и характер течения патологического процесса при сочетании аневризм брюшной аорты и аневризм других артериальных бассейнов.

4. Выработать оптимальную лечебную тактику в зависимости от локализации аневризм.

Научная новизна Доказана целесообразность и эффективность скринингового ультразвукового исследования брюшной аорты среди населения с 50-летнего возраста с факторами риска для своевременной диагностики аневризмы брюшной аорты.

Обосновано использование активной хирургической тактики у пациентов с малыми аневризмами брюшной аорты диаметром 40 мм и более.

Выявлены особенности клинического течения при сочетании аневризм брюшной аорты и артериальных аневризм других локализаций; определена лечебная тактика в зависимости от локализации артериальных аневризм.

Практическая значимость Применение ультразвуковых скрининговых обследований среди лиц с факторами риска, начиная с 50 летнего возраста, позволяет своевременно выявлять аневризмы аорты и направлять пациентов для оказания специализированной хирургической помощи.

Активная хирургическая тактика при малых АБА привела к снижению среднегодового количества экстренных операций при разрывах аневризм с 5,9 до 4,5 и снижению общей летальности при АБА с 40% до 18,2%.

У больных с сочетанием аневризм брюшной аорты и аневризм других локализаций выявлены особенности клинического течения патологического процесса – это постоянное прогрессирование заболевания. Выработана оптимальная лечебная тактика, которая заключается в постоянном динамическом наблюдении за пациентами с обязательным ультразвуковым контролем всех артериальных бассейнов не менее 1 раза в 6 месяцев и консервативном лечении (дезагрегантная терапия, прием статинов). Диспансерное наблюдение за данной группой больных позволяет выявлять прогрессирование аневризматического расширения сосудов и своевременно осуществлять оперативное лечение.

Внедрение результатов работы Выработанные тактические подходы в лечении пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты внедрены и применяются в отделениях сосудистой хирургии: ГБУЗ Ярославской областной клинической больницы (1500г.Ярославль, ул.Яковлевская, д.7), ГБУЗ МСЧ Новоярославского нефтеперегонного завода (150024 г.Ярославль, ул.Гагарина, д.12), ГБУЗ Костромской областной больницы (156013 г.Кострома, проспект Мира, д.114), ГБУЗ Вологодской областной больницы №1 (160002 г.Вологда, ул.Лечебная д.17), МБУЗ «МСЧ «Северсталь» (162600 Вологодская область, г.Череповец, ул.Металлургов, д. 18).

Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на XX Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, г.Саратов, 2008 г.; XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в НЦССХ им. А.Н.Бакулева, г.Москва, 2009 г.; XXII Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, г.Москва, 2010 г.; 60-м международном Европейском конгрессе ESCVS (Европейское общество сердечно-сосудистых хирургов), г.Москва, 2011 г.; конференции молодых ученых и ординаторов ЯГМА, г.Ярославль, 2011 г.; заседании Ярославского областного научного общества хирургов, г.Ярославль, 2011 г.; ежегодной научно-практической конференции Ярославской областной клинической больницы, г. Ярославль, 2011 г.; конференции кардиохирургических отделений ФГБУ «Российского научного центра хирургии им.

академика Б.В. Петровского» РАМН, г.Москва, 2012г.

Публикации По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, определнных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов диссертационных работ.

Объем и структура работы Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 89 отечественных и 143 иностранных источников. Текст иллюстрирован 22 рисунками и 25 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования.

За период с 2001 по 2010 гг. при скрининговом обследовании 3563 пациентов было выявлено 139 (3,9%) больных с асимптомной АБА. С 1995 по 2010 гг. диагностировано 184 пациентов с симптомной АБА или е разрывом.

В ЯОКБ из 265 больных 102 были оперированы в плановом порядке, больных - по срочным показаниям, в 25 наблюдениях операция выполнена по поводу разрыва АБА. Динамическое наблюдение проводилось за 69 больными. В ЦРБ по поводу разрыва АБА оперировано 58 пациентов.

Средний возраст пациентов составил 69,4±6,4 лет. Мужчин было 2(87,9%), женщин – 39 (12,1%).

На первом этапе исследования изучалась эффективность целенаправленных скрининговых ультразвуковых обследований населения с факторами риска (атеросклероз магистральных и периферических артерий, артериальная гипертензия). Скрининговая диагностика проводилась на базе Ярославской областной консультативной поликлиники, Угличской и Тутаевской ЦРБ. При обращении больных с факторами риска на прим терапевта или хирурга, они направлялись на консультацию ангиохирурга с последующим ультразвуковым исследованием аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей. Использовались аппараты Aloka SSD – 1400/Aloka/Япония и Logiq 3/GE/США. Первую группу составили 3563 пациента, обследованные на скрининге. Критериями включения в исследование являлись:

- факторы риска развития АБА (атеросклероз магистральных и периферических артерий, артериальная гипертензия);

- возраст больных старше 40 лет.

Средний возраст обследованных пациентов составил 63,3±6,7 лет. Артериальная гипертензия присутствовала у 1213 (34%) больных, окклюзирующие атеросклеротические поражения артерий - у 1804 (50,6%) пациентов, сочетание обоих факторов – в 546 (15,4%) случаях. Из них 95% пациентов были курильщиками.

Из 323 больных у 85 (26,3%) присутствовал малый размер АБА. На втором этапе исследования проводилась оценка результатов лечения малых АБА в зависимости от хирургической тактики и использования малотравматичного хирургического доступа. Вторую группу составили 85 пациентов с аневризмой брюшной аорты малого размера. Средний возраст больных составил 64,2 ± 7,7 года. Малая аневризма размерами от 30 до 39 мм диагностирована у 31 пациента, от 40 до 49 мм - у 54 больных.

До 2002 года при малых АБА использовалась выжидательная хирургическая тактика. Она заключалась в консервативном лечении и динамическом наблюдении 1 раз в 6 месяцев. Оперативное лечение им проводилось при увеличении диаметра аневризмы более 50 мм, быстром росте (более 5 мм за месяцев), симптомном течении или наличии сопутствующего окклюзирующего процесса в подвздошно-бедренном сегменте. Однако за время динамического наблюдения отмечалось прогрессирование тяжести сопутствующей патологии и в дальнейшем, при увеличении размеров АБА свыше 50 мм, оперативное лечение проводилось с более высоким операционным риском.

Поэтому с 2002 года тактика была изменена на активную хирургическую - оперативное лечение при малой АБА диаметром более 40 мм и отсутствии противопоказаний выполнялось в плановом порядке.

При размере АБА менее 40 мм хирургическое вмешательство не выполнялось по следующим причинам: во-первых, по данным литературы и по собственным исследованиям разрывов аневризмы размером до 40 мм отмечено не было; во-вторых, средняя скорость роста АБА размером менее 40 мм составила менее 2 мм/год и среднее время, за которое аневризма могла увеличиться до 50 мм, превышало 10 лет.

С целью определения оптимальной лечебной тактики пациенты второй группы были разделены на две подгруппы. В подгруппу II-a вошли 33 пациента, которым проводилась выжидательная хирургическая тактика. Другую подгруппу (подгруппа II-b) составили 22 пациента, у которых использовалась активная хирургическая тактика. В данных подгруппах сравнивались ближайшие и отдалнные результаты лечения, наличие и тяжесть послеоперационных осложнений. Определялась продолжительность жизни, проводилось сравнение с продолжительностью жизни у неоперированных больных.

Критерием включения пациентов в исследование явилось:

- АБА малого размера (диаметром 30-49 мм).

Критерии исключения были следующие:

- острая симптомная аневризма или разрыв аневризмы брюшной аорты.

Из 265 пациентов с АБА, находившихся на лечении в ЯОКБ, у (24,2%) больных, помимо АБА, были выявлены аневризмы в других артериях (табл.1).

Табл. Локализация аневризм в различных артериальных бассейнах Артериальный Локализация аневризмы в Одностороннее Двустороннее бассейне поражение поражение бассейн Аневризмы дуги аор- Восходящий отдел 1 - ты Брахиоцефальный ствол 1 Общая и внутренняя сон- 7 Аневризмы ветвей ные дуги аорты Почечная артерия 1 - Общая подвздошная 17 Наружная подвздошная 8 Аневризмы артерий Внутренняя подвздошная 3 Общая бедренная 12 нижних конечностей Поверхностная бедренная 6 Глубокая артерия бедра 4 Подколенная 7 Задняя б/берцовая 1 - Всего 68 Эти пациенты составили третью группу. В общей сложности у 64 пациентов, кроме АБА, выявлено 136 аневризм других локализаций. Таким образом, наличие АБА и дополнительных аневризм в любом артериальном бассейне, мы считаем сочетанным или распространнным аневризматическим процессом.

На последнем этапе исследования нами проведн анализ течения распространнного аневризматического процесса в различных артериальных бассейнах, а так же поиск факторов, влияющих на течение данного патологического состояния. Выполнено сравнение результатов лечения и продолжительности жизни больных III группы в зависимости от лечебной тактики.

Критерием включения пациентов в исследование явилось:

- наличие аневризм брюшной аорты и других артериальных бассейнов.

С этой целью третья группа была разделена на две подгруппы. В подгруппу III-а вошли 43 пациента, которым проводилась активная хирургическая тактика. В подгруппе III-b находился 21 пациент, которым проводилось консервативное лечение и динамическое наблюдение.

Ультразвуковое дуплексное сканирование выполнялось на аппаратах Aloka SSD – 1400, “Sequoia-512” и "Vivid 7 (чувствительность метода составила 94,7%). Ангиография (аппарат «Advantex AFM») в нашем исследовании показала е низкую информативность (чувствительность метода - 73%).

Мультиспиральная компьютерная томография (аппарат Siemens Somatom Emotion Duo) показала максимальную чувствительность - 100%. Морфологическое исследование стенки АБА и аневризм периферических артерий во всех наблюдениях выявило признаки атеросклероза с выраженным нарушением архитектоники стенки артерий, преимущественно среднего слоя.

Статистическую обработку полученных данных проводили на IBM PC совместимом компьютере с помощью программ STATISTICA, версия 7,0.

Использовали методы описательной статистики: среднее (M), стандартное отклонение (SD), медиана (Me), 25 и 75 процентили. Для сравнения выборок применялся U-критерий Манна-Уитни, анализ таблиц сопряжнности (критерий хи-квадрат Пирсона), односторонний вариант точного критерия Фишера, тест Мак-Нимара, t тест Стьюдента. Уровень статистической значимости принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ На первом этапе исследования из 3563 больных, прошедших скрининговые обследования, выявлено 139 (3,9%) пациентов с АБА. Среди больных с артериальной гипертензией АБА диагностирована у 4,8% пациентов, среди больных с атеросклерозом периферических артерий – у 2,9%, при сочетании обоих факторов – в 5,5% наблюдений. Таким образом, артериальная гипертензия явилась более мощным фактором риска развития АБА, а сочетание обоих факторов дополнительно усиливает степень риска развития аневризмы. Проведенный сравнительный анализ выявил достоверное влияние АГ II и III ст. на появление аневризматического процесса в артериальном русле (р<0,05).

На рис. 1 представлено количество выявленных пациентов с АБА на скрининге в зависимости от возраста.

7E-6,1 %* 6E-5,1%* 4,5%* 5E-3,3 %* 4E-3E-2E-0,7 % 1E-моложе 50 50-59 60-69 70-79 80 и старше Возраст (гг.) Рис.1. Распространнность АБА среди пациентов с факторами риска (n=3563).

Примечание. * - р<0,05 при сравнении с группой больных моложе 50 лет.

Как видно из диаграммы, распространнность АБА у пациентов в возрасте моложе 50 лет составляет всего 0,7%, а в группе от 50 до 59 лет эта цифра возрастает практически в 5 раз и достигает 3,3% наблюдений, что является АБА, % Больные с выявленной тревожным сигналом для достаточно молодой популяции больных и говорит о необходимости проведения скрининговых обследований среди населения с факторами риска в возрасте от 50 лет. Статистический анализ выявил достоверно большую распространнность АБА в возрастных группах старше лет в сравнении с группой больных моложе 50 лет (р< 0,05). При этом достоверных различий между возрастными группами 50 - 59 лет, 60 - 69 лет, 70 - 79 лет, 80 лет и старше выявлено не было (р> 0,05).

На втором этапе работы с целью определения оптимальной тактики ведения больных с малыми АБА проведн сравнительный анализ между выжидательной (подгруппа II-a) и активной (подгруппа II-b) тактиками лечения.

Проводилась оценка тяжести сопутствующей патологии у больных к моменту оперативного лечения и соответственно операционного риска, интраоперационных показателей, наличия п/о осложнений и летальности.

При сопоставлении двух подгрупп первоначально достоверной разницы между ними по возрасту, количеству и тяжести сопутствующей патологии выявлено не было (р>0,05). Соответственно, исходный риск хирургического вмешательства в этих группах был сопоставим.

На рис. 2 показана динамика роста размеров малых АБА за время наблюдения (от 6 месяцев до 10 лет).

АБА размером 30-39 мм АБА размером 40-49 мм 0 Динамика роста АБА Динамика роста АБА Рис. 2. Динамика роста малых АБА.

Средняя скорость роста АБА размером менее 40 мм составила 1,6 ± 0,мм/год, при этом отсутствовал быстрый рост. Средняя скорость роста аневКоличество пациентов Количество пациентов ризм более 40 мм составила 3,1 ± 1,8 мм/год, при этом у всех больных был отмечен ее рост, а у 4 (18,2%) пациентов – быстрый рост АБА.

В подгруппе II-a (n=33) за время динамического наблюдения и консервативного лечения к моменту оперативного вмешательства было отмечено достоверное (р<0,05) увеличение количества больных с сопутствующей патологией (рис. 3).

1Сопутствующая патология в начале динамического 60 наблюдения Сопутствующая патология после динамического наблюдения ИБС АГ ХСМН ХОБЛ Рис. 3. Увеличение количества пациентов с сопутствующей патологией в подгруппе II-a (n=33) за время наблюдения.

Кроме того, достоверно увеличился возраст пациентов (в среднем 5,3±1,9 года) и тяжесть сопутствующей патологии. Таким образом, у пациентов подгруппы II-а к моменту хирургического вмешательства присутствовал более высокий операционный риск. В связи с этим, при достижении диаметра аневризмы до 50 мм, в плановом оперативном лечении отказано 10 (30,3%) больным, что было связано с прогрессированием сопутствующей патологии за время наблюдения и они выбыли из подгруппы.

В дальнейшем, сравнение интраоперационных характеристик обеих подгрупп показало, что по виду хирургического вмешательства достоверных различий между подгруппами не было. В подгруппе II-b хирургические вмешательства сопровождались достоверно меньшей продолжительностью опебольных,% Частота выявленных рации и меньшей кровопотерей. Кроме того, операции в этой подгруппе реже сопровождались интраоперационной гипотонией и послеоперационной ИВЛ (табл. 2).

Табл. Сравнительная характеристика интраоперационных параметров в подгруппах II-a и II-b при протезировании АБА.

Параметр подгруппа II-a подгруппа II-b Критерий n=23 n=22 р Средний диаметр АБА (см) 5,3 ± 0,3 4,47 ± 0,5 р<0,Общее время операции (мин) 256 ± 63 189 ± 40 р<0,Время пережатия аорты (мин) 63,4 ± 18 57,4 ± 15 р>0,Кровопотеря (мл) 515 ± 200 350 ± 79 р<0,Количество перелитой эритроци- 239 128 р<0,тарной массы (мл) (25-й и 75-й (0 – 400) (0 – 250) процентили) Интраоперационная артериальная 5 (21,7%) 3 (13,6%) р>0,гипотония со снижение АД сист.

до 80 мм.рт.ст.

Послеоперационная ИВЛ, чел 13 (56,5%) 5(22,7%) р<0,В итоге в подгруппе II-a чаще присутствовали кардиальные и почечные осложнения, причиной которых послужили: более высокий операционный риск к моменту операции, увеличение продолжительности оперативного вмешательства и более выраженная кровопотеря. Летальность составила 8,7% случаев. В подгруппе II-b летальных исходов не было.

С целью улучшения результатов лечения у больных с высоким операционным риском с 2008 года применяли лапаротомный минидоступ с использованием набора «Миниассистент». Оперировано 12 пациентов. Все операции выполнены под спинномозговой анестезией при самостоятельном дыхании больного. Летальных исходов не было. Целесообразность использования минидоступа определялось возможностью ранней активизацией больных, которую проводили через 12-16 часов, отсутствием дыхательной недостаточности. Выписка больных происходила на 7-8 сутки, трудоспособность восстанавливалась через 6-7 недель. При полной лапаротомии восстановление трудоспособности происходило от 12 до 16 недель.

Проведн анализ общей послеоперационной летальности при АБА с 1995 по 2010 гг. (рис. 4).

14 13 8 8 7 6 6 6 6 6 6 6 6 5 5 5 4 4 4 4 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 20Годы Количество плановых и срочных операций, (n=171) количество экстренных операций, (n=83) Общая летальность,% Рис. 4. Общая послеоперационная летальность при резекции АБА.

Примечание. По оси ординат столбцы - количество операций, линия - общая летальность, %.

С 1995 по 2002 годы отмечалось незначительное снижение общей летальности с 46% до 40%. Проведение скрининговых исследований и активная хирургическая тактика при малым аневризмах размерами более 40 мм с 20года привели к значительному увеличению количества плановых операций и уменьшению количества вмешательств по поводу разрыва АБА (среднегодовое количество разрывов АБА до 2002 года составляло 5,9 ± 1,4 наблюдений, после 2002 года - 4,5 ± 1,4). Это привело к значительному снижению общей летальности с 40% до 18,2% случаев (р<0,05).

В последней части работы проведено исследование особенностей течения распространнного аневризматического процесса, проанализированы результаты различной лечебной тактики у пациентов при сочетании АБА и аневризм других артерий. В подгруппе III-a, состоящей из 43 пациентов, в 100% случаях выполнено протезирование АБА и в 22 (51,1%) случаях проведены операции по поводу аневризм других локализаций. Виды хирургического лечения аневризм представлены в табл. 3.

Табл. Виды выполненных оперативных вмешательств по поводу аневризм в различных артериальных бассейнах Характер операции Кол-во операций Протезирование аневризм брахиоцефального ствола и сонных артерий Протезирование аневризмы абдоминальной аорты с ре- конструкцией почечных артерий Протезирование аневризмы инфраренальной аорты с линейным протезированием Протезирование аневризм инфраренальной аорты и об- щих подвздошных артерий с аортобиподвздошным протезированием Протезирование аневризмы инфраренальной аорты с вы- ключением аневризм подвздошных артерий и аортобифеморальным протезированием Протезирование аневризмы ОПА Протезирование аневризмы ОБА Протезирование аневризмы подколенной артерии Протезирование аневризмы дистального анастомоза с протезо-бедренным репротезированием Выбор способа формирования дистального анастомоза решался индивидуально в зависимости от наличия аневризматического или окклюзирующего процесса в подвздошно-бедренно-подколенном сегментах.

Летальность при протезировании АБА в данной подгруппе больных составила 4,6%.

Характерной особенностью явилось наличие специфических осложнений. В 5 наблюдениях присутствовало многоэтажное поражение аневризматическим процессом артерий нижних конечностей, с наличием продолженного пристеночного тромбоза в полости мешка вплоть до бифуркации подколенной артерии. У 4 из 5 пациентов формирование дистального анастомоза с аневризматически изменнными ГАБ и ПБА приводили к тромбозу бранши протеза и развитию острой ишемии конечности. Попытки тромбэктомии и бедренно-подколенные реконструкции сопровождались ретромбозом и прогрессированием ишемии. В последующем этим больным выполнены лигирующие операции в сочетании с высокой ампутацией нижней конечности.

Учитывая неблагоприятный прогноз при таких многоэтажных поражениях, активная хирургическая тактика была заменена на выжидательную.

В подгруппе III-b 21 больному проводилось динамическое наблюдение каждые 6 месяцев и консервативное лечение. В данной подгруппе длительное наблюдение и консервативное лечение проводили 11 пациентам с многоэтажным аневризматическим процессом. Отмечено, что у 8 (72,7%) больных отмечалось дальнейшее увеличение размеров аневризм артерий нижних конечностей, что сопровождалось увеличением стеноза просвета сосуда до 70%-80% за счт роста пристеночного тромбоза. Тромбоз носил продолженный характер вплоть до бифуркации подколенной артерии с последующей окклюзией берцовых артерий тромботическими массами. Дальнейшее наблюдение показало эффективность консервативного лечения данной группы больных. На протяжении всего периода наблюдения не было отмечено разрывов периферических аневризм артерий нижних конечностей и сохранность конечностей составила 100% случаев.

Отдалнные результаты лечения в обеих подгруппах удалось проследить у 45 (70,3%) из 64 пациентов. Срок наблюдения составил от 6 до 168 месяцев, в среднем 87±13,1 месяцев. В подгруппе III-a дальнейшая судьба прослежена у 29 (67,4%) из 43 человек. Результаты наблюдения за течением аневризматического процесса в различных артериальных бассейнах приведены на рис. 5.

VI. 3 (10,4%) V. 2 (6,8%) I. 13 (44,8%) IV. 4 (13,8%) III. 4 (13,8%) II. 3 (10,4%) Рис.5. Варианты развития аневризматического процесса у больных в подгруппе III-a (средний срок наблюдения 7,25±3,6 лет).

Примечание. I.-Появление аневризм вне зоны реконструкции.

II.-Появление новых аневризм на фоне увеличения размеров первично выявленных. III.-Появление аневризм в зоне реконструкции. IV.-Появление аневризм в зоне реконструкции и отдалнных бассейнах. V.-Увеличение размеров первично выявленных аневризм. VI.-Аневризматический процесс без динамики.

Прогрессирующим течением аневризматического процесса считали состояние, характеризующееся продолжающимся увеличением размеров аневризм, выявленных на первичном осмотре, или появлением новых аневризм. В итоге у 26 (89,6%) из 29 пациентов отмечалось прогрессирующее течение аневризматического процесса в различных артериальных бассейнах. Только у 3 (10,4%) пациентов, у которых срок наблюдения был менее 4 лет, динамики аневризматического процесса не было.

Длительное наблюдение в подгруппе III-b проведено у 16 (76,2%) из человека (рис. 6).

IV. 3 (18,8%) I. 4 (25%) II. 2 (12,5%) III. 7 (43,7%) Рис. 6. Варианты развития аневризматического процесса в подгруппе III-b (средний срок наблюдения 7,25±3,6 лет).

Примечание. I.-Появление новых аневризм. II.-Появление новых аневризм на фоне увеличения размеров первично выявленных аневризм.

III.-Увеличение размеров первично выявленных аневризм.

IV.-Аневризматический процесс без динамики.

У всех пациентов отмечалось прогрессирующее увеличение размера АБА от 4 до 25 мм в каждом случае и в 13 (81,2%) наблюдениях - прогрессирующее течение аневризматического процесса в других артериальных бассейнах.

В итоге у 42 (93,3%) из 45 пациентов отмечено прогрессирующее течение распространнного аневризматического процесса в аорте, магистральных и периферических артериях.

Представленные на рис. 7 актуарные кривые выживаемости больных с аневризматической болезнью аорты и магистральных артерий говорят о безусловной перспективности хирургического лечения.

1100% 96,5% 189,6% 86,2% 80 93,7% 87,5% 81,2% 75% 68,7% 62,5% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Время наблюдения (гг.) пациенты после хирургического лечения больные без операции Рис. 7. Актуарные кривые выживаемости больных с аневризматической болезнью после хиругического лечения и при консервативном лечении по годам.

ВЫВОДЫ 1. Наиболее эффективным методом ранней диагностики аневризмы брюшной аорты являются скрининговые ультразвуковые обследования населения в возрасте с 50 лет и старше с факторами риска (атеросклероз магистральных и периферических артерий, артериальная гипертензия II и III ст.).

2. Активная хирургическая тактика при малых АБА диаметром мм и более в сравнении с выжидательной позволяет выполнять оперативное пособие у больных с исходно менее тяжелым операционным риском, с меньшим количеством периоперационных осложнений и лучшими ближайшими результатами.

3. Проведение ранней диагностики АБА и активная хирургическая тактика при малых е формах позволили снизить общую летальность при АБА с 40% до 18,2% наблюдений.

4. Сочетание аневризмы брюшной аорты и аневризм магистральных артерий других локализаций выявлено в 24,2% случаев всех АБА. Данный распространенный аневризматический процесс имеет неуклонно прогрессирующее течение, что отмечено у 93,3% пациентов и характеризуется проКоличество больных, % должающимся увеличением размеров первично выявленных и появлением новых артериальных аневризм.

5. При наличии аневризмы брюшной аорты в сочетании с аневризмами других магистральных артерий активная хирургическая тактика доказала свою эффективность во всех артериальных бассейнах.

6. При многоэтажном поражении аневризматическим процессом артерий нижних конечностей с сопутствующим пристеночным тромбозом в подколенно-берцовом сегменте реконструктивные операции сопровождаются неудовлетворительными результатами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Рекомендуем проведение целенаправленных скрининговых ультразвуковых обследований в группах населения с наличием факторов риска (атеросклероз магистральных и периферических артерий, артериальная гипертензия II и III ст.) в возрасте старше 50 лет и среди всего населения старше 60 лет. Скрининговые обследования необходимо организовать во всех районных и городских центрах. В стандартный протокол ультразвукового обследования брюшной полости и забрюшинного пространства необходимо включить измерение размеров брюшного отдела аорты и подвздошных артерий.

2. При выявлении расширения брюшной аорты 30 мм и более, необходима постановка пациента на диспансерный учет у сосудистого хирурга, направление на ангиосканирование магистральных артерий. Всем больным, с аневризматическим расширением аорты, необходимо проводить динамическое наблюдение с контрольным дуплексным ангиосканированием брюшной аорты 1 раз в 6 месяцев. Целесообразно выполнять мероприятия по устранению факторов риска приводящих к увеличению размеров аневризмы: коррекцию артериальной гипертензии, лечение и профилактику прогрессирования атеросклеротического поражения в различных артериальных бассейнах.

3. При выявлении малой инфраренальной АБА диаметром 40 мм и более и отсутствии противопоказаний рекомендуем плановое оперативное лечение.

4. При малых и средних формах АБА, отсутствии возможности эндоваскулярного лечения, методом выбора является резекция аневризмы из минидоступа с использованием набора «Миниассистент».

5. Пациентам с АБА показано обследование всех артериальных бассейнов на предмет выявления аневризм других локализаций. Учитывая неуклонно прогрессирующий характер аневризматического процесса при сочетанном поражении брюшной аорты и других магистральных артерий, необходимо проводить постоянное динамическое наблюдение за пациентами не менее 1 раза в 6 месяцев, особенно в послеоперационном периоде, для своевременной диагностики роста выявленных ранее аневризм и формирования новых.

6. При сочетании АБА с аневризмами других артерий рекомендуем активную хирургическую тактику. Исключение составляет многоэтажное поражение аневризматическим процессом артерий нижних конечностей с сопутствующим пристеночным тромбозом в подколенно-берцовом сегменте. В этом случае предпочтительна выжидательная тактика: консервативное лечение и динамическое наблюдение с ежеквартальным ультразвуковым контролем. Оперативное лечение показано при угрозе разрыва АБА или критической ишемии нижних конечностей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Хирургическое лечение разрывов аневризм брюшной аорты / Червяков Ю. В., Смуров С. Ю. // Альманах клинической хирургии Том XVII «Актуальные вопросы клинической хирургии». – Ярославль. – 2008. – С. 54-56.

2. Особенности хирургической тактики при малых аневризмах брюшной аорты / Червяков Ю. В., Смуров С. Ю., Староверов И. Н. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания». XV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Сборник тезисов. – Москва. -2009. - С. 132.

3. Особенности течения аневризматической болезни брюшной аорты и магистральных артерий / Червяков Ю. В., Смуров С. Ю., Лавлинский С. Н. // Материалы 22-й международной конференции РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА АНГИОЛОГОВ И СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ «Нерешенные вопросы сосудистой хирургии». – Москва. – 2010. – С. 381-382.

4. Ближайшие и отдалнные результаты лечения аневризматической болезни брюшной аорты и магистральных артерий / Червяков Ю. В., Староверов И. Н., Смуров С. Ю., Лавлинский С. Н., Лончакова О. М. // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2011; №2(17). – С. 31-35.

5. Особенности лечебной тактики при аневризме брюшной аорты / Червяков Ю. В., Смуров С. Ю. // Вестник хирургии имени И. И. Грекова.– 2011. – Т. 170, №5. – С. 57-61.

6. Тактика лечения при аневризматической болезни брюшной аорты и магистральных артерий / Червяков Ю. В., Староверов И. Н., Смуров С. Ю., Лончакова О. М. // Материалы IV Конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». – Москва. – 2011. – С. 165-166.

7. Отдалнные результаты лечения при аневризматической болезни / Червяков Ю. В., Смуров С. Ю. // Сборник научных работ «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии». –Санкт-Петербург. -2011. -С. 101-102.

8. Хирургическая тактика при аневризмах брюшной аорты малых размеров / Червяков Ю. В., Смуров С. Ю. // Сборник научных работ «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии». –Санкт-Петербург. -2011. -С. 102104.

9. Послеоперационные осложнения в хирургии аневризмы брюшной аорты / Червяков Ю. В., Смуров С. Ю., Лончакова О. М. // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова.-Москва. -2011. Т. 6, №3. -С. 20-23.

10. Активная хирургическая тактика лечения аневризм брюшной аорты малых размеров / Червяков Ю. В., Смуров С. Ю. // Сборник научных работ «Сердечно-сосудистая хирургия. Технологии развития». -Ярославль. -2011. - С. 54-56.

11. TREATMENT ANEURYSMSM OF THE ABDOMINAL AORTA AND THE MAIN ARTERIES (Особенности течения аневризматической болезни брюшной аорты и магистральных артерий) / Червяков Ю. В., Смуров С. Ю., Лавлинский С. Н. // Abstracts 60th ESCVS Intrnationalcongress. -Moscow. - 2011. –P. 139. (Материалы 60-го международного Европейского конгресса ESCVS (Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов). –Москва. 2011. –С. 139.) Список сокращений АБА аневризма брюшной аорты АГ артериальная гипертензия ОПА общая подвздошная артерия ОБА общая бедренная артерия ИБС ишемическая болезнь сердца ИВЛ искусственная вентиляция лгких ХСМН хроническая сосудистая мозговая недостаточность ХОБЛ хронические обструктивные заболевания лгких ЦРБ центральная районная больница ЯОКБ Ярославская областная клиническая больница




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.