WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕХАБАРОВСКИЙ ФИЛИАЛ 

ФГБУ «ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТРФИЗИОЛОГИИ

И ПАТОЛОГИИ ДЫХАНИЯ» -

НИИ ОХРАНЫ МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГБОУ ВПО

«ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

На правах рукописи

УДК 616.248-053.2:756.852/.853:578.825.12(571.61/.62)

Супрун Евгений Николаевич

Клинико-иммунологические особенности течения

бронхиальной астмы с персистенцией

цитомегаловируса у детей

14.01.08 педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук 

Научный руководитель:

член-корр. РАМН, д.м.н., проф. В.К.Козлов

Хабаровск,  20012 г.

Работа выполнена в Хабаровском филиале Дальневосточного научного центра физиоло­гии и патологии дыхания СО РАМН - НИИ охраны материнства и детства, директор д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ В.К. Козлов).и на кафедре детских болезней педиатрического факультета госу­дарственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ректор д.м.н.., профессор В.П. Молочный)

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ

Козлов Владимир Кириллович

Официальные оппоненты:

Сиротина Зинаида Васильевна

Доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии факультета

постдипломного образования 

Доктор медицинских наук,

профессор, Осин Александр Яковлевич 

Ведущая организация: ФГБУ «НИИ экспериментальной медицины»  СЗО РАМН

Защита диссертации состоится  «28» сентября  2012г.  в _  00_ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.026.01  в Дальневосточном государственном медицинском университете по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьёва-Амурского, 35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета.

Автореферат диссертации разослан 2012г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор _______/ Ольга Александровна Сенькевич

Общая харктеристика работы

Актуальность проблемы:

В последние годы отмечается рост распространенности бронхиальной астмы. По данным Всероссийской диспансеризации 2002 года заболеваемость этим недугом за десять лет в группе детей до 14 лет выросла более чем в три раза, у подростков старше 15 лет - более чем в 13 раз (Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации по итогам всероссийской диспансеризации 2002 года). В связи с этим лечение бронхиальной астмы не только остаётся с течением времени актуальной проблемой в аллергологии, но и приобретает все большее значение. Согласно современным представлениям, бронхиальную астму рассматривают как самостоятельную нозологическую форму, при которой развивается хроническое аллергическое воспаление, сопровождающееся обратимой бронхиальной обструкцией и гиперреактивностью бронхов. Основной механизм развития данного заболевания – иммунологический (Балаболкин И.И. 1999). Благодаря достижениям современной фармакологии и  аллергологии в лечении основного патологического процесса бронхиальной астмы достигнуты значительные успехи. За предыдущие десятилетия значительно снизился уровень относительной смертности от бронхиальной астмы, улучшилось качество жизни больных, достигнуто кратное снижение частоты тяжелых форм астмы [16].Однако добиться полного контроля бронхиальной астмы, что согласно Национальной программе, является целью терапии (Научно-практическая программа «Бронхиальная астма у детей: диагностика лечение профилактика»), удаётся добиться менее чем в половине случаев (NHWS-NationalHealthandWellnessSurvey, 2006г.). Поэтому в настоящее время наряду с изучением основного механизма развития бронхиальной астмы, стали привлекать внимание факторы, усугубляющие риск развития болезни и частоту обострений при их воздействии. К их числу относятся в первую очередь вирусы, а так же другие инфекционные агенты (Геппе Н.Е 1999).

Наибольший интерес в целях достижения контроля бронхиальной астмы и улучшения прогноза заболевания представляет выявление роли внутриклеточных инфекций, способных к длительной персистенции в слизистой бронхов, являющихся при бронхиальной астме органом – мишенью, и, следовательно, к длительному и постоянному поддержанию и усилению аллергического воспаления бронхов. К таким инфекциям в первую очередь можно отнести микоплазменную, хламидийную, цитомегаловирусную и пневмоцистную инфекции. В отношении влияния хламидийной и микоплазменной инфекции на клиническое течение бронхиальной астмы, частоту и тяжесть обострений, существует ряд исследований (Сергиенко Д.Ф. и соавт., 2002,Иванусь С.Г., Ильченко С.И., 2002,Петрук Н.И. и соавт., 2002).  Более того, получены положительные результаты после проведения элиминации этих агентов сумамедом в возрастной дозе (ЗахаруиСабира 2000). В то же время данных о влиянии цитомегаловируса на тяжесть течения бронхиальной астмы, и тем более эффективности её санации, нет. Поскольку влияние персистенции цитомегаловируса в бронхах на течение бронхиальной астмы до настоящего момента доказано не было, то его лечение специфическими противовирусными средствами так же не проводилась. Однако существуют схемы терапии, применяемые в иных ситуациях, например, при врожденной цитомегаловирусной инфекции. Для еёлеченияприменяются как антивирусные препараты: ганцикловир, фоскарнет(Ершов Ф.И., Касьянова Н.В., 2003, Страчунский Л.С., Козлов С.Н., 2004), так и специфические иммуноглобулины с титром тел против цитомегаловируса. В первую очередь это касается препарата «Цитотек» (Кистенева Л.Б., 2003, Гусева С.А., Курищук К.В., 2004), который с успехом использовался и в педиатрической практике, в том числе для лечения новорожденных с внутриутробной инфекцией (Коровина Н.А., 2000). В связи с высокой токсичностью и сложными схемами введения ганцикловир и фоскарнет могут использоваться только в тяжелых случаях, несущих угрозу жизни ребенка. Поэтому предпочтительными для элиминации активных форм цитомегаловирусав бронхах у детей с бронхиальной астмой являются иммуноглобулины с титром антител против цитомегаловируса, в том числе отечественных производителей (Ласица О.И. Охотникова Е.Н. 2004).

Исходя из вышеизложенного, очевидна необходимость тщательного исследования вопроса о влиянии цитомегаловируса на течение бронхиальной астмы, изучения особенностей состояния иммунной системы у таких детей и обоснования включения в комплексное лечение  препаратов, прекращающих активную репликациюцитомегаловирусвируса.

Цель:

Изучить клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы у детей выделяющих ДНКцитомегаловируса с мокротой и обосновать включение препарата, прекращающего репликацию цитомегаловируса в бронхах, в комплексную терапию бронхиальной астмы.

Задачи:

  1. Оценить частоту выявленияДНК цитомегаловируса в мокроте и антител к нему в сыворотке крови у детей с бронхиальной астмой.
  2. Выявить особенности клинического течения бронхиальной астмой у детей при  выделении ДНКцитомегаловируса с мокротой.
  3. Изучить состояние иммунитета при  бронхиальной астме у детей в зависимости от выделения ДНКцитомегаловируса с мокротой.
  4. Научно обосновать включение «иммуноглобулина человека нормального» с подтверждённым высоким титром антител к цитомегаловирусу в комплексное лечение бронхиальной астмы у детей, выделяющих ДНКцитомегаловируса с мокротой.

Научная новизна:

Изучена частота инфицированности пневмотропными  внутриклеточными возбудителями (Сytomegalovirus,M.pneumoniae, Ch.pneumoniae, PneumocystaCarini)у детей, страдающих бронхиальной астмой, в том числе частота персистенции инфекта в органе мишени - бронхах.. Наиболее часто обнаруживаетьсяцитомегаловирус.Это подтверждается как детекцией антител в сыворотке крови, так и выделением ДНК возбудителей из мокроты

Выявлено влияние цитомегаловируса на клиническое течение бронхиальной астмы. Проявления бронхиальной астмы у детей, выделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой, характеризуются более тяжелым течением, увеличением частоты и тяжести обострений, большим объемом базисной терапии, требующейся для контроля заболевания. Выявлены анамнестические факторы, повышающие вероятность выявления цитомегаловируса в мокроте у детей с бронхиальной астмой.

Доказано влияние цитомегаловируса на показатели иммунитета у детей с бронхиальной астмой. При изучении клеточного звена иммунитета было выявлено снижение абсолютного числа всех типов лимфоцитов,наиболее выраженное для натуральных киллеров, повышение уровня общего IgА, нарастание фагоцитарной активности нейтрофилов. Отмечается достоверная сильная обратная связь наличия  IgGцитомегаловируса и числаклеток, несущих маркеры CD16+.  Обострение бронхиальной астмы имеет достоверную сильную обратную связь с количеством клеток CD8+.

В комплексной терапии бронхиальной астмы был научно обоснованно применение«иммуноглобулина человека нормального» с подтвержденным высоким титром антител к цитомегаловирусу.Во всех случаях после проведенного лечения фрагментов ДНК цитомегаловируса в мокроте не обнаружено.После проведенной терапии отмечается более легкоетечение бронхиальной астмы.  Кроме того, лечение позволило снизить дозу принимаемых ингаляционных глюкокортикостероидов и в ряде случаев отказаться от терапии комбинированными препаратами на фоне сохранения или снижения объёма гормонально терапии.

Практическая значимость:

Установлены особенности клинического течения  бронхиальной астмы у детей на фоне выделения цитомегаловируса с мокротой. Определенны особенности иммунной системы у детей с бронхиальной астмой выделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой. Выявлены анамнестические факторы, позволяющие выделить группу риска по выделению цитомегаловируса среди детей, страдающих бронхиальной астмой.

Обоснована необходимость включения препаратов, направленных на прекращение репликации цитомегаловируса в органе – мишени, в комплексную терапию бронхиальной астмы.  В качестве препарата прекращающего репликацию цитомегаловируса в бронхах в комплексной терапии был использован «иммуноглобулин человека нормальный» с подтвержденным высоким титром антител к цитомегаловирусу.

Применение оптимизированной схемы терапии бронхиальной астмы у детей выделявших цитомегаловирус с мокротой позволило облегчить клиническое течение бронхиальной астмы и снизить объем базисной терапии с сохранением контроля над заболеванием.

Результаты работы внедрены в клиническую практику клиники НИИ ОМиД и учебный процесс студентов 6 курса педиатрического факультета на кафедре детских болезней ДВГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Cytomegalovirusчасто встречаются у детей с бронхиальной астмой, что подтверждается как детекцией их ДНК в мокроте, так и встречаемостью специфических антител (G, M)..
  2. У детей с бронхиальной астмойвыделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой бронхиальная астма протекает тяжелее, что выражается в учащении обострений и вувеличении их тяжести, а так же в увеличении объема базисной терапии необходимого для контроля заболевания.
  3. У детей с бронхиальной астмой, выделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой, отмечаются более выраженные нарушения иммунной системы, (снижение абсолютного количества иммунокомпетентных клеток, повышение уровня общего иммуноглобулина А, напряжение фагоцитарного звена иммунитета)  чем у пациентовбез признаков персистенции возбудителя в  бронхах.
  4. Применение «иммуноглобулина человека нормального» с высоким подтвержденным титром антител к цитомегаловирусув комплексной терапии бронхиальной астмы у детей выделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой позволяет облегчить течение заболевания, снизить объем базисной терапии и способствует восстановлению показателей иммунной системы.

Апробация работы:

Работа представлена на следующих научных мероприятиях:

  1. Научно-практическая конференция с международным участием: «Клинические и фундаментальные аспекты состояния здоровья коренного и пришлого населения в Дальневосточном Федеральном округе». - Хабаровск, 2007
  2. Научно-практическая конференция с международным участием: «Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона». – Хабаровск,2008
  3. X краевой конкурс молодых ученых. - Хабаровск – 2008
  4. Научно-практическая межрегиональная конференция «Профессионалы голосуют за свободное дыхание» - Владивосток - 2008
  5. XI краевой конкурс молодых ученых «Актуальная Наука – Хабаровскому краю». - Хабаровск – 2009. (работе присуждено второе место)
  6. Научно-практическая конференция с международным участием: «Актуальные проблемы педиатрии, детской хирургии и ортопедии на современном этапе». - Хабаровск: - 2009.
  7. Научно-практическая конференция. «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения аллергических заболеваний и иммунодефицитов». – Хабаровск, 2009.
  8. I съезд педиатров Дальнего востока  «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе» - Хабаровск - 2010.
  9. XII краевой конкурс молодых ученых. - Хабаровск – 2010 (работе присуждено третье место)
  10. IX конгресс Международный конгресс "Доказательная медицина – основа современного здравоохранения" - Хабаровск - 2010.
  11. XIV Всероссийский форум с международным участием им. Академика В.И. Йоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» - 2011, в результате проводимого в рамках форума конкурса молодых иммунологов-аллергологов работе присуждено третье место.
  12. Научно-практическая конференция с международным участием: «Состояние здоровья детей и подростков на современном этапе» - Хабаровск - 2011.
  13. XIV краевой конкурс молодых ученых. - Хабаровск – 2012 (работе присуждено третье место)
  14. Международной интернет-конференции "Медицина в XXI веке: традиции и перспективы". Казань, 12-15 Марта 2012

Публикации: По теме работы опубликовано 14 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных для публикаций ВАК и одна в зарубежном издании.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, главы «обзор литературы», главы «материалы и методы», главы «Клинические особенности течения бронхиальной астмы  при персистенции цитомегаловируса в слизистой бронхов», главы «Иммунологические особенности течения бронхиальной астмы при выделении цитомегаловируса с мокротой и обоснование необходимости комплексного лечения», заключения, выводов, практических рекомендаций, 1 приложения; библиографического указателя литературы, содержащего 165 отечественных и 72 зарубежных источника. Работа изложена на 146 страницах машинописного текста и включает в себя 12 таблиц и 25 рисунков.

Материалы и методы

Нами было обследовано 108 больных страдающих бронхиальной астмой в возрасте от 1 до 17лет. Средний возраст детей – 7,8 ±1,4года, 43,5% составили девочки, 56,5% мальчики. У 41,4%из них была легкая степень бронхиальной астмы, у 46,6% средняя и у 12% тяжелая. Осуществлялось общеклиническое обследование и наблюдение больных, сбор анамнеза.Оценка клинического течения бронхиальной астмы у обследуемых пациентов проводилась согласно критериям Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» 2008г.  При обследовании детям производилось определение фрагментов ДНК Mycoplasmapneumonia,Mycoplasmapneumonia, Cytomegalovirus в мокроте методом полимеразноцепной реакции (ПЦР)и определение специфических антител класса М и G к тем же возбудителям в сыворотках крови методом ИФА. У детей, страдающих бронхиальной астмой, проводились определение клеточногоиммунитета путем фенотипирования лейкоцитов периферической крови с регистрацией результатов на проточном цитометреFACSCalibur, определение уровня иммуноглобулинов классов A, G,M, E в сыворотке крови методом ИФА, показатели функциональной активности нейтрофиловв спонтанном и индуцированном тестах фагоцитарной активности с частицами латекса («Реакомплекс», г. Чита) и расчетом фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа.

С целью оптимизации комплексной терапии у детей больных бронхиальной астмой использовали «Иммуноглобулин человека нормальный» производства ФГУР «НПО «Микроген». Образцы имеющихся в наличии партий были исследованы путём титрования по содержанию антител к цитомегаловирусу (Протокол № 1 от14.09.2010) в вирусологической лаборатории НИИ ОМиД (заведующая д.м.н., профф О.В. Островская), результаты переданы на завод. Для дальнейшего использования были закуплены только партии с высоким содержанием антител к цитомегаловирусу (1:12800). Препарат назначали детям, больным бронхиальной астмой с персистенцииейцитомегаловирусабронхах  подтвержденной выявленнием фрагментов его ДНК. Эффективность проводимой терапии оценивали  у 18 детей больных бронхиальной астмой до, и после терапии иммуноглобулином в сочетании с препаратами базисного лечения. Иммуноглобулин назначали  в дозе, 1,5 мл внутримышечно через 5 дней на 6 курс 5 инъекций. Повторное взятие для исследования  материала производили через две недели после проведенного лечения. Длительность наблюдения больных составила 6 месяцев и более.

Статистическая обработка проводилась при помощи пакета Statistiсa 6.0, проводился общестатистический и корреляционный анализ.

Результаты и обсуждение

В ходе исследования выявлено, что частота инфицированности пневмотропными инфекциями при бронхиальной астме высока. Этоподтверждается как встречаемостью антител(табл. 1),так и выделением ДНК возбудителей (таб.2).

Наиболее высокий процент выявления отмечендля цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ).В группе больных бронхиальной астмой антитела класса G к Cytomegalovirus отмечались в 52%,класса М в 3,6% случаев. В результате исследований мокроты у детей, страдающих бронхиальной астмой, наличие ДНКCytomegalovirus обнаружено в 39,8%.Такое сочетание антител класса G, характеризующих предшествующих контакт с инфекционнымагентом, с достаточно частым выделением фрагментов его ДНК из мокроты больных, показывающих персистенцию вируса в клетках слизистойбронхов, и редкая встречаемость антител класса М к данному возбудителю, манифестирующихпервичное инфицирование, может свидетельствовать о хронической персистенции цитомегаловируса у детей с бронхиальной астмой.

Таблица 1.

Частота детекции антител детей с бронхиальной астмой

Возбудитель

Бронхиальная астмаn=108

n

%

Mycoplasmapneumonia

IgM

22

20

IgG

34

30,9

Chlamydophilapneumonia

IgM

2

1,7

IgG

34

30,9

Cytomegalovirus

IgM

4

3,6

IgG

58

52,7

Таблица 2

Частота детекции ДНК возбудителей в мокроте

Возбудитель

Бронхиальная астмаn=108

n

%

Mycoplasmapneumonia

12

11,1

Chlamydophilapneumonia

0

0

Cytomegalovirus

43

39,8

Pneumocystiscarinii

1

0,9

Отсутствие возбудителей

52

48,1

Наиболее высокий процент выявления отмечендля цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ).В группе больных бронхиальной астмой антитела класса G к Cytomegalovirus отмечались в 52%,класса М в 3,6% случаев. В результате исследований мокроты у детей, страдающих бронхиальной астмой, наличие ДНКCytomegalovirus обнаружено в 39,8%.Такое сочетание антител класса G, характеризующих предшествующих контакт с инфекционнымагентом, с достаточно частым выделением фрагментов его ДНК из мокроты больных, показывающих персистенцию вируса в клетках слизистойбронхов, и редкая встречаемость антител класса М к данному возбудителю, манифестирующихпервичное инфицирование, может свидетельствовать о хронической персистенции цитомегаловируса у детей с бронхиальной астмой. Учитывая, что наличие возбудителя в тканяхоргана мишени – бронхов представляет наибольший интерес для выявления их влиянияна течение бронхиальной астмы именно по этому признаку нами были сформированы группыдля дальнейшего сравнения – дети, страдающие бронхиальной астмой и выделяющие ДНКCytomegalovirus с мокротой и дети, страдающиебронхиальной астмой, но не выделяющие ДНКвозбудителя с мокротой.

Однако методы ПЦР диагностики определяющей наличие фрагментов ДНК цитомегаловируса в мокроте, являющееся маркером персистенции, пока не стали рутинными. В связи с этим возникает необходимость выявления групп риска по персистенции цитомегаловируса среди детей страдающих бронхиальной астмой.В ходе исследований нами были выявлен ряд значимых для персистенции вируса факторов (таблица 3). Средний возрастбольных бронхиальной астмой выделяющих фрагменты ДНК цитомегаловирусасоставил 6,62±0,47 лет, что ниже, чем у детей,не выделяющих фрагменты ДНК возбудителя (8,71±0,54 лет),при этом достоверной разницы в их астматическом стаже не выявлено, что свидетельствует о более ранней реализации бронхиальной астмы у детей в мокроте которых обнаруживается ДНК вируса.

Таблица 3.

Факторы влияющие на вероятность выделения цитомегаловируса с мокротой при бронхиальной астме у детей.

Факторы

Дети с БА

ЦМВ +n=43

Дети с БА

ЦМ –n=65

Достоверность(р)

n

n

Средний возраст (год)

43

6,62±0,47

65

8,71±0,54

0,0049

Астматический стаж (мес.)

43

42,58±8,13

65

45,86±9,21

0,7984

Сопутствующие аллергические заболевания

35

81,4%

41

63,07%

0,0416

Отягощенность наследственного анамнеза по атопии

32

74,42%

32

49,23%

0,0088

Возраст отца на момент родов

43

23,2±1,08

65

28,7±1,34

0,0033

Профессиональная вредность отца

43

100%

44

67,69%

0,0008

Осложнения беременности:

43

100%

52

80%

0,0015

Угроза выкидыша

14

32,55%

13

20%

0,1427

Гестоз

14

32,55%

13

20%

0,1427

Токсикоз

29

67,44%

19

29,23%

0,00005

Искусственное

вскармливание

29

67,44%

24

36.92%

0,0016

Проживание на селе

34

79,06%

29

44,61%

0,0003

Сопутствующие аллергические заболевания у детей с выделением возбудителя наблюдаются чаще (81%), чем без него (63%). Отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям отмечается в обеих группах, но преобладает этот фактор у детей с персистенцией вируса - 74%,  без персистенции только в 49% случаев.

У детей с выделением вируса в мокроте средний возраст отцов на момент зачатия заметно ниже (23,2±1,08года), чем у отцов больных, не выделяющих ЦМВ (28,7±1,34 лет). У отцов детей с персистенцией цитомегаловируса  профессиональные вредности отмечаются в 100 % случаев, у отцов детей без персистенции - реже (всего 67,69%).

У матерей детей, выделяющих возбудитель, осложнения в течении беременности наблюдаются в 100% случаев, не выделяющих - в 80%. При этом у матерей детей, которые выделяют возбудитель, чаще встречаются тяжелые осложнения беременности: угроза прерывания беременности 33% случаев против 20%, гестозы  33% случаев против 20%, токсикозы 67% против 29%.

Частота искусственного вскармливания у больных с перситенцией вируса почти в 2 раза выше (67%), чем  у детей не выделяющих его (37%). В городе проживает лишь 21% детей выделяющих возбудитель с мокротой, 79% из них проживает на селе.

Для оценки значимости качественных факторов был проведен непараметрический анализ рисков по следующим показателям: абсолютный риск, отражающий вероятность изучаемого события у лиц, экспонированных к данному фактору; относительный риск, характеризующий силу связи между событием и фактором; разность рисков, показывающая к какому абсолютному учащению события, приводит воздействие фактора; атрибутивная фракция, характеризующая долю событий, обусловленных данным фактором. Полученные данные показывают высокое значение изученных факторов для персистенции цитомегаловируса при бронхиальной астме, наибольшее влияние оказывают сопутствующие аллергические  заболевания и осложнения беременности, в первую очередь гестоз и токсикоз (таблица 4).

При сравнении клинических показателей детей в вышеуказанных группах нами были получены следующие результаты (таблица 5). При выделении ДНК ЦМВ легкая степень встречается в 3,7 раза реже (p < 0,02), средняя – в 1,9 раза и тяжелая – в 1,61 раза чаще, чем у детей, не выделяющих ДНК возбудителя. У детей, выделяющих ДНК ЦМВ с мокротой, приступы бронхиальной обструкции имеют место в 3,1 раза чаще (p < 0,02), чем у не выделяющих ДНК возбудителя.

Таблица 4

Оценка интенсивности влияния анамнестических факторов,

усиливающих вероятность выделенияцитомегаловирусас мокротой

на фоне бронхиальной астмы

Фактор

Абсолютный риск

Относительный риск

Разность рисков

Атрибутивная фракция

Возраст до 7 лет

0,2

1,3

0,04

26%

Сопутствующие аллергические заболевания

0,2

2,5

0,12

60%

Наследственнаяотягощенность по атопии

0,21

1,7

0,09

44%

Возраст отца до 25 лет

0,22

1,4

0,06

31%

Профессиональная вредность отца

0,21

1,4

0,06

28%

Искусственное вскармливание

Проживание на селе

0,3

2,4

0,19

56%

Осложнения беременности

Гестоз

0,33

2,22

0,18

55%

Токсикоз

0,3

2,3

0,17

56%

Угроза прерывания

0,28

1,57

0,1

36%

У детей, не выделяющих ЦМВ, в 2 раза реже имеют место приступы средней тяжести, в целом в 4,7 раз реже (p < 0,001) отмечаются типичные приступы обструкции. Средний объем форсированного выдоха у детей выделяющих ДНК инфекта составил 73,09% от возрастной нормы, что достоверно (р=0,03) ниже чем  у детей без признаков персистенции вируса. Средняя пиковая скорость выдоха у них - 71,13%, что достоверно (р=0,001) ниже, чем у пациентов не выделяющих ДНК возбудителя. Средняя доза ингаляционных глюкокортикоидов у детей с признаками персистенции вируса в бронхах составила 375 мг/сут., что достоверно (р=0,02) выше чем у детей без признаков персистенции инфекта. Комбинированная терапия у таких детей применяется в 86.04% случаев, это почти в два раза, достоверно (р=0,00003), чаще чем у больных без признаков персистенции возбудителя. Основа патогенетической связи атопического воспаления и персистенции внутриклеточных пневмотропных инфекций лежит в областииммунных взаимодействий.

Таблица 5.

Клиническая характеристика течения бронхиальной астмы у детей выделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой и не выделяющих его.

Клинические

показатели

Дети с БА

ЦМВ +n=43

Дети с БА

ЦМВ –n=65

Достоверность

(р)

n

n

Степень тяжести БА

Легкая

Средняя

Тяжелая

6

28

9

13,95%

65,11%

20,93%

34

23

8

52,30%

35,38%

12,30%

0,0005

Частота обструкции (в нед)

43

4,7±0,3

65

1,5±0,12

0,002

Тяжесть астматических приступов

Эквивалент

Легкая

Средняя

Тяжелая

6

11

24

2

13,95%

25,58%

55,81%

4,65%

44

10

11

0

67,69%

15,38%

16,92%

0

0,000001

Значение показателей ФВД

ОФВ1 (% от воз. нормы)

ПОС  (% от воз. нормы)

32

32

73,09%

71,13%

52

52

79,23%

83,52%

0,03

0,001

Средняя доза ИГКС мг/сут

43

378±26,3

65

129±9,7

0,02

Доля пациентов принимающих комбинированную терапию.

37

86,04%

31

47,69%

0,00003

В связи, с этим особыйинтерес представляют особенности иммунногостатуса детей страдающих бронхиальной астмойс выделениемцитомегаловируса в мокроте в сравнениис детьми с бронхиальной астмой без признаков персистенции цитомегаловируса (таблица 6). При изучении клеточного звена иммунитета было выявлено снижение абсолютного числа всех типов лимфоцитов у детей, страдающих бронхиальной астмой, что соответствует литературным данным. Однако, у больных, имеющих маркеры цитомегаловирусной инфекции, это падение было выражено значительно сильнее, в том числе наблюдается достоверное, более чем в три раза снижение натуральных киллеров по сравнению с больными бронхиальной астмой без персистенции ЦМВ, что подтверждает роль цитомегаловируса в угнетении клеточного иммунитета уже сниженного на фоне атопического воспаления. Кроме того, выявлено изменение соотношения Т-хелперов и Т-цитотоксических клеток с повышение CD4+ и соответственно снижением CD8+ у детей с маркерами цитомегаловирусной инфекции, что позволяет предположить наличие у них нарушений формирования противовирусного иммунитета.

Таблица 6.

Показатели иммунной системы у детей с бронхиальной астмой выделяющих ДНК цитомегаловируса и пациентов без выделения возбудителя.

Показатели

Дети с БА ЦМВ +n=21

Дети с БАЦМВ –n=32

Достоверность (р)

Т-лимфоциты (CD3+) к/лх106

2064±199,5

2936±161,6

0,0006

В-лимфоциты (CD19+) к/лх106

548,4±46,3

649,6±37,5

0,1082

Т-хелперы (CD4+) к/лх106

1068±105,5

1501±85,5

0,0014

Т-цитоток./супрессоры (CD8+) к/лх106

759,6±102,2

1214±82,8

0,0023

Киллеры (CD16+) к/лх106

210,8±69,6

695,8±56,4

0,0001

IgA(г/л)

2,47±0,2

1,63±0,2

0,0002

IgM(г/л)

2,52±0,3

2,16±0,3

0,2721

IgG(г/л)

18,88±2,3

14,2±1,9

0,0826

IgE (МЕ)

410,6±96,4

620,1±78,1

0,0829

НСТ спонтанный

45,09±2,1

41,84±1,7

0,2307

НСТ стимулированный

53,71±3,6

55,43±2,9

0,6207

ФГ спонтанное

8,71±1,2

4,17±1,0

0,0001

ФГ стимулированное

10,6±1,7

9,13±1,4

0,4095

ФАН спонтанная

51,3±6,6

9,65±5,4

0,00001

ФАН стимулированная

52,9±6,8

10,0±5,5

0,00001

При исследовании гуморального звена иммунитета выявлено повышение у больных бронхиальной астмой уровня общих иммуноглобулиновклассов А, М и G, что так же соответствует литературным данным. Однако у детей с маркерамицитомегаловирусной инфекции это увеличение выражено сильнее, что подтверждаетроль цитомегаловируса в активации гуморального звена иимунитета вообще и атопического воспаления в частности.При исследовании фагоцитарных показателейиммунитета отмечается достоверное нарастаниефагоцитарной активности нейтрофилов, это позволяет предположить компенсаторноеусиление данного звена иммунитета на фонеснижения количества естественных киллеров(CD16+).Был проведен корреляционный анализ клинических проявлений бронхиальной астмы и показателей иммунограммы, в ходе которого получены следующие результаты. Частота обострениябронхиальной астмы имеет достоверную сильнуюобратную связь (r = -0,82) с количеством клетокнесущих маркер CD8+. То есть во время обострения отмечается падение количества цитотоксических лимфоцитов.Кроме того, отмечается достоверная сильнаяобратная связь между наличием IgGцитомегаловируса, свидетельствующая о контакте с данной инфекцией,и количеством клеток несущих маркеры CD16+(r = -0,82) и CD16+а (r = -0,79). Вышеизложенные данные послужили обоснованием необходимости коррекции выявленных нарушений, в первую очередь путем прекращения активной репликациицитомегаловируса в бронхах. Для этого нами оптимизированакомплексная схема лечения бронхиальной астмы у детейвыделяющих фрагменты ДНКцитомегаловируса с мокротой:базисная терапия, назначаемая исходя из  тяжести заболевания согласно Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» 2008года; «иммуноглобулин  человека нормальный»,  с подтверждённым высоким титром антител к цитомегалдовирусу. В настоящее время лечение по данной схеме получили 18 больных. Во всех случаях после проведенного лечения фрагментов ДНК ЦМВ в мокроте не обнаружено.После проведенной терапии отмечается более легкое течение бронхиальной астмы.  Кроме того, вышеописанное лечение позволило снизить дозу принимаемых топических глюкокортикостероидов и в ряде случаев отказаться от терапии комбинированными препаратами на фоне сохранения или даже снижения объёма гормонально терапии, а у отдельных больных удалось оказаться от базисной терапии вообще без утери контроля над заболеванием (табл. 7).

Таблица 7

Клинические показатели у детей с бронхиальной астмой выделявших цитомегаловирус с мокротой до и после лечения.

Критерии

ЦМВ+ n=18

Достоверность (р)

ЦМВ-

(справочно)

До лечения

После лечения

Степень тяжести:

Легкая

Средняя

Тяжелая

11,11%

66,66%

22,22%

50,00%

39,89%

11,11%

0,00135

52,30%

35,38%

12,30%

Доля комб. терапии

89,89%

50,00%

0,0043

47,69%

ИГКС (мкг/сут)

420±56,38

194±54.3

0,000005

129±9,7

На фоне проведенной терапии отмечались изменения ряда иммунных показателей (табл. 8). Снижение уровня иммуноглобулинов класса А в сочетании с увеличением числа лимфоцитов, в первую очередь естественных киллеров, может свидетельствовать о снижении дисбаланса Т хелперов первого и второго порядка. Увеличение иммуноглобулинов класса G очевидно связанно с характером полученной больными терапии.

Таблица 8

Показатели иммунитета у пациентов с бронхиальной астмой и выделявших ДНК цитомегаловируса с мокротой до и после лечения.

Критерии

ЦМВ+ n=18

Достоверность (р)

ЦМВ-

(справочно)

До лечения

После лечения

CD3+ к/лх106

1903,7±181,2

2170,1±134,6

0,3622

2936±161,6

CD19+ к/лх106

514,6±73,5

556,8±42,9

0,7067

649,6±37,5

CD4+ к/лх106

1011,9±162,6

1274,6±85,7

0,2395

1501±85,5

CD8+ к/лх106

616,4±28,1

659,8±47,3

0,3867

1214±82,8

CD16+ к/лх106

252,5±26,9

309,1±17,9

0,1343

695,8±56,4

IgA г/л

3,18±0,31

1,067±0,14

0,000001

1,63±0,2

IgM г/л

1,93±0,25

2,18±0,17

0,5307

2,16±0,3

IgG г/л

13,8±1,8

25,2±2,1

0,000006

14,2±1,9

НСТ сп

30,07±5,18

30,01±3,6

0,9911

41,84±1,7

НСТ ст

33,35±3,9

50,14±1,8

0,0052

55,43±2,9

ФЧ сп

8,06±0,42

6,83±0,45

0,1621

4,17±1,0

ФЧ ст

6,27±0,27

11,56±2,65

0,0829

9,13±1,4

ФАН сп

59,27±2,52

41,16±3,01

0,00004

9,65±5,4

ФАН ст

55,22±5,03

50,16±4,18

0,0001

10,0±5,5

На фоне увеличения числа естественных киллеров происходит приближение к норме показателей активности нейтрофилов, которые испытывали компенсаторную перегрузку,  в первую очередь возрастание их фагоцитарного и функционального резерва.

Таким образом, анализ вышеизложенных данных привёл нас к следующим результатам. Cytomegalovirusчасто встречаются у детей с бронхиальной астмой, что подтверждается как детекцией их ДНК в мокроте, так и встречаемостью специфических антител (G, M).Выявлена совокупность анамнестических факторов, повышающих вероятность персистенции цитомегаловируса при бронхиальной астме. Полученные данные позволят нам выделить среди страдающих бронхиальной астмой группу детей наиболее нуждающихся в целенаправленной диагностике персистенции цитомегаловируса в бронхах.Наличие Cytomegalovirus утяжеляет течение бронхиальной астмы за счет увеличения частоты и тяжести приступов обструкции, что объективно подтверждается снижением показателей функции внешенго дыхания. Более тяжелое течение бронхиальной астмы при наличии Cytomegalovirus, обусловлено не только его антигенными, но и инфекционными свойствами, значимых различий в уровне иммуноглобулина Е не выявлено.Отмечается снижение абсолютного количества всех типов лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD9+, CD16+, CD19+), что подтверждает роль цитомегаловируса в угнетении клеточного иммунитета, уже сниженного на фоне атопического воспаления.Наиболее выражено падение натуральных киллеров (CD16+), что может быть, как результатом персистенции цитомегаловируса, так и предпосылкой к инфицированию.Выявлено изменение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров со снижением CD8+, что позволяет предположить роль цитомегаловируса в усилении атопического воспаления в связи со снижением супрессииактивности В-лимфоцитов. Установлено повышение общего иммуноглобулина класса А, что связанно с активнымразмножениемцитомегаловируса, в слизистой оболочке органа мишени - бронхов.Достоверное нарастание фагоцитарной активности нейтрофилов позволяет предположить компенсаторное усиление неспецифического звена иммунитета на фоне падения активности клеточного иммунитета,  в том числе снижения числа естественных киллеров (CD16+).Выявлена обратная корреляционная связь между наличием маркеров цитомегаловирусной инфекции и числом естественных киллеров, что ведет к нарушению противовирусного иммунитета.Применение иммуноглобулина человеческого, титрованного по содержанию антител к цитомегаловирусу в комплексной терапии бронхиальной астмы элиминируетактивные формы цитомегаловируса вбронхах, что облегчает течение бронхиальной астмы и позволяет снизить объем базисной терапии с сохранением контроля над заболеванием.

ВЫВОДЫ:

  1. У больных с бронхиальной астмой отмечается частая встречаемостьцитомегаловируса в бронхах, подтвержденная обнаружением ДНК в мокроте (39,8%), выявлением иммуноглобулинов класса М (3,6%) и G (52,8%) в сыворотке крови.
  2. Выявлена совокупность анамнестических факторов, повышающих вероятность персистенции цитомегаловируса при бронхиальной астме, к которым относятся: более ранний возраст детей на момент диагностики бронхиальной астмы (6,62±0,47 и 8,71±0,54 лет), отягощенность индивидуального (81,4% и 63,07%), наследственного (74,42% и 49,23%)  атопического анамнезов, ранний возраст (23,2±1,08 и 28,7±1,34 лет) и профессиональные вредности (100% и 67,69%) отца, осложнения течения беременности (100% и 80%), искусственное вскармливание (67,44% и 36,92%), проживание в сельской местности (79,06% и 44,61%).
  3. У пациентов, выделяющих фрагменты ДНК цитомегаловируса с мокротой, отмечается более тяжелое течение бронхиальной астмы: в 2 раза чаще встречается тяжелая (20,93%) и среднетяжелая (65,11%) формы заболевания, в 4 раза реже легкое течение (13,95%); учащение приступов обструкции в 3,1 раза (4,7 в нед.), их утяжеление (в 5 раз реже - эквиваленты приступов (13,95%), в 4 раза чаще среднетяжелые приступы (55,81%), тяжелые (4,65%); снижение ОФВ1  до  73,1% (79,2%), ПОС до 71,1% (83,5%). 
  4. У детей с бронхиальной астмой , выделяющих фрагменты ДНК цитомегаловируса с мокротой для достижения контроля над заболеванием необходим больший объем базисной терапии (увеличение средней дозы глюкокортикостероидов  до 378 мкг/сут. против 129 мкг/сут., более частое применение комбинированной терапии - в 86,04% против 47,69%).
  5. У детей с бронхиальной астмой, выделяющих фрагменты ДНК цитомегаловируса с мокротой отмечено угнетение клеточного иммунитета (снижение абсолютного количества всех типов лимфоцитов - CD3+ до 2064, CD4+ до 1068, CD8+ до 759,6, CD19+ до 548,4; более выраженное для натуральных киллеров - CD16+ до 210,8), вызванное иммунологическим взаимодействием атопического процесса и персистенции вируса, ведущим к их  взаимоусилению. Выявлена обратная корреляционная связь между выделенным ДНК ЦМВ в мокроте и абсолютным числом естественных киллеров.
  6. У больных с бронхиальной астмой при выделении ДНК цитомегаловируса в мокроте, выявлено изменение гуморального звена иммунитета (повышение общего IgA в 1,5 раза до 2,47 г/л), что косвенно свидетельствует о персистенции инфекта в слизистых оболочках, в том числе бронхов.
  7. У пациентов, выделяющих фрагменты ДНК цитомегаловируса с мокротой под влиянием возбудителя, отмечается компенсаторныеизменения фагоцитарного звена иммунитета в сравнении с больными без признаков персистенции инфекта (повышение спонтанного фагоцитарного числа в 2,1 раза (8,71), отсутствие достоверных различий в стимулированном числе, снижение резерва по фагоцитарному числу; резкое нарастание в 5,3 раза  (до 51,3) фагоцитарной активности нейтрофилов) на фоне падения числа натуральных киллеров.
  8. Оценка эффективности терапии «иммуноглобулином человека нормальным», с подтвержденным высоким титром антител к цитомегаловирусу, у детей с бронхиальной астмой выделявших фрагменты ДНК цитомегаловируса, показала клиническое улучшение (рост доли лёгкой бронхиальной астмы с 11% до 50%, снижение средне-тяжёлой и тяжёлой формы с 67% до 40% и с 22% до 11% соответственно, средней дозы глюкокортикостероидов с 420 до 194 мкг/сут., доли больных с комбинированной терапией с 90% до 50%) и приближением иммунологических показателей к таковым у пациентов, не выделяющих цитомегаловирус с мокротой (увеличение числа Т-лимфоцитов с 1903 до 2170, натуральных киллеров с 252 до 309; снижение уровня IgA с 3,18 до 1 г/л, спонтанной функциональной активности нейтрофилов с 50 до 41 и рост её резерва).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. У всех детей с бронхиальной астмой необходима оценка анамнестических факторов, усиливающих вероятность персистенции цитомегаловируса. С этой целью может быть применен предлагаемый нами опросник.
  2. Больные с бронхиальной астмой, имеющие средний риск персистенции цитомегаловируса, должны направляться  на обследование мокроты методом ПЦР с целью выявления фрагментов ДНК возбудителя в случае, если стандартная терапия не позволяет достичь контроля над заболеванием. Пациенты с высоким риском персистенции инфекта должны направляться на такое обследование все без исключения.
  3. У детей с бронхиальной астмой, выделивших фрагменты ДНК цитомегаловируса в мокроте, рекомендовано включение в комплексную терапию «иммуноглобулина человека нормального» с высоким титром антител к цитомегаловирусупо схеме:1,5 мл внутримышечно через два дня на третий, № 5, с последующим контролем выделения  ДНК вируса  через 2 недели.

Список опубликованных  научных работ по теме диссертации.

  1. Морозова О.И, О.В. Островская, Е.Б. Наговицына, Н.М. Ивахнишина, Е.Н. Супрун «Результаты детекции микоплазм у детей с различными бронхолёгочными и уронефрологическими заболеваниями с использованием современных методов диагностики» // Сборник «Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона». - Хабаровск: Издательский центр ГОУ ВПО ДВГМУ, 2008. с. 419-423
  2. Супрун Е.Н. «Пневмотропные внутриклеточные инфекции и их влияние на течение бронхиальной астмы у детей Приамурья» // Сборник -  Материалы 10 краевого конкурса молодых ученых. - Хабаровск - 2008. - С.126. 
  3. Супрун Е.Н. «Клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы при цитомегаловирусной инфекции»  // Сборник «Актуальная Наука – Хабаровскому краю». Материалы 11 краевого конкурса молодых ученых. - Хабаровск - 2009. - С.134-135.
  4. Супрун Е.Н., О.И. Морозова, М.В. Ефименко «Особенности иммунологического статуса у детей страдающих бронхиальной астмой при персистенции цитомегаловируса в условиях Приамурья» // Сборник матер. научно-практической конференции с международным участием: «Актуальные проблемы педиатрии, детской хирургии и ортопедии на современном этапе». - Хабаровск: Издательский дом  «Арно», 2009. с. 118-120.
  5. Супрун Е.Н., Морозова О.И., Ефименко М.В. «Клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы при цитомегаловирусной инфекции» // Матер. научно-практ. конф. «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения аллергических заболеваний и иммунодефицитов». – Хабаровск, 2009. – С. 111-113.
  6. Супрун Е.Н., В.К. Козлов «Некоторые аспекты патогенетического взаимодействия внутриклеточных пневмотропных инфекций и бронхиальной астмы» // Журнал «Здоровье. Медицинская экология. Наука» - 2009. - Т37, №2. – С. 34-36. 
  7. Супрун Е.Н., Козлов В.К., Ефименко М.В., Морозова О.И. «Клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы при цитомегаловирусной инфекции» // Сборники «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе» - Хабаровск: Изд-во АРНО, 2010. С. 364-367.
  8. Супрун Е.Н. «Особенности патогенетического  воздействия персистирующейцитомегаловирусно инфекции на иммунный статус при бронхиальной астме» // Сборник -  Материалы 12 краевого конкурса молодых ученых. - Хабаровск - 2010. - С.214.
  9. Cупрун Е.Н., Козлов В.К., Морозова О.И., Ефименко М.В.  Клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы при персистенции ЦМВ инфекции // Proceedingsofthe. XV ernational Scientific Conference «Family Health in the XXI Century» 30 April – 7 May 2011 Torremolinos, Spain. – Perm, 2011.P.II
  10. Cупрун Е.Н., Козлов В.К., Морозова О.И., Ефименко М.В.  Влияние персистенции цитомегаловируса на иммунный статус и течение бронхиальной астмы // Медицинская иммунология. – 2011. – Т. 13, № 4-5. - С. 356-357.
  11. Супрун Е.Н., Козлов В.К., Морозова О.И., Козорезова О.А.  «Некоторые факторы риска повышающие вероятность персистенции цитомегаловимруса при бронхиальной астме» // Сборник «Состояние здоровья детей и подростков на современном этапе» - Хабаровск: Изд-во АРНО, 2011. – С. 131-132.
  12. Супрун Е.Н., Козлов В.К., Морозова О.И., Ефименко М.В. «Влияние персистенции цитомегаловируса на течение бронхиальной астмы у детей»// Журнал «Медицинская иммунология» 2012, Т. 14, № 3,- С. 201-206
  13. Супрун Е. Н.,Козлов В. К.,Ефименко М. В. «Цитомегаловирус и бронхиальная астма. Проблемы и новые подходы к их решению».//  Сборник трудов международной интернет-конференции "Медицина в XXI веке: традиции и перспективы". Казань, 12-15 Марта 2012 г. – С. 246-249



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.