WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

РЯБОВА

Татьяна Сергеевна

этиопатогенетическиЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ
И подходЫ к лечению  больных ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА 

с  IgA-нефропатиЕЙ

14.01.30 геронтология и гериатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург  - 2012

Работа выполнена в  лаборатории возрастной клинической патологии
Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения РАМН и СПб ГБУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Арьев Александр Леонидович

Официальные оппоненты:

Аничков Николай Мильевич, заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор,  государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова министерства по здравоохранению и социальному развитию», заведующий кафедрой патологической анатомии.

Шустов Сергей Борисович,  доктор медицинских наук, профессор,  федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия  имени С.М. Кирова» Министерства обороны (ФГБВОУ ВПО ВМедА), начальник 1-й кафедры терапии усовершенствования врачей.

Азин Александр Леонидович, доктор медицинских наук, профессор, федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Марийский государственный университет» (ФГБОУ ВПО «Марийский государственный университет»), профессор  кафедры прикладной психологии, главный геронтолог Республики Марий Эл.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Федерального агентства по образованию РФ.

Защита диссертации состоится  «  » 2012г.  в 12.00 часов

на заседании Диссертационного Совета  Д 601.001.01 в Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу: 197110,  Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Автореферат разослан « 28 »  апреля 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета

доктор биологических наук, профессор                      Козина Л.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Впервые IgA-нефропатия была описана в 1968 году Morbus Berger после проведения иммунофлюоресцентного исследования биопсий почечной ткани больных с мезангиально-пролиферативным гломерулонефритом. В последние 10 лет эта форма гломерулонефрита является наиболее часто выявляемой среди всех первичных гломерулонефритов [Hogg R.J., 2010]. Частота IgA-нефропатии является превалирующей во всех этнических группах, однако, в Японии и Корее этот процент наиболее высок [Cho B.S., Kim S.D., 2007; Yu X.Q., Wei J.L., 2009]. В Евpопе и США на эту фоpму гломеpуло­не­фpита приходится
39,4–60,0% больных гломеpулонеф­pитом, в Авст­ралии до 46,5% больных,
в Азии 67,5% [Paolo S.F., 1998]. Учитывая высокую распространенность, становится очевидным, что IgA-нефропатия является одной из основных причин развития терминальной  почечной недостаточности. В связи с этим сегодня эта форма гломерулонефрита представляет наибольший интерес для ученых всего мира.

Вопрос об этиологии IgA-нефропатии постоянно обсуждается
в литературе. Обычно указывают на роль простудных заболеваний в развитии процесса. Так, Т. Linne и соавт. (1991) обнаружили инфекцию верхних дыхательных путей у 79,2% детей с IgA-нефропатией.  Роль стрептококковой инфекции в развитии заболевания показана в работах последних лет
[Goto T. et al. 2007; Noda K. et al., 2007], авторы указывают на положительный эффект проводимой тонзилэктомии, после которой наблюдается развитие ремиссии заболевания.  В последние десятилетия активно исследовалась роль вирусной инфекции в развитии IgA-нефропатии. Так при исследовании биоптатов  обнаружены протеины HBsAg,  HBcAb,  HBeAg [Panomsak S.
et al., 2006; Zhang L. et al., 2006]. При исследовании биопсийной ткани у больных  IgA-нефропатией, имеющих гепатит С или цирроз печени, как результат гепатита С, выявлено наличие вируса в биопсийной ткани [Novak L. et al., 2007]. Более 20 лет назад была показана этиологическая роль цитомегаловируса, который был выявлен в почечной ткани и в крови больных IgA-нефропатией [Gregory M.C et al., 1988; Floege J. et al., 1999]. Также имеются работы о роли вируса Эпштейн-Барр [Andre P.M. et al., 1990], энтеровирусов,  особенно – вируса Коксаки В4  [Kawasaki Y. et al., 2006] в развитии заболевания. Однако, несмотря на то, что имеются данные, свидетельствующие о значимости инфекционных антигенов в почечной ткани у больных IgA-нефропатией, также имеются работы, в которых авторы не смогли подтвердить этиологическое значение инфекции  у этих больных [Hung K.Y.
et al., 1996; Zhang L et al., 2007].

Наряду с изучением этиологических факторов, большое количество работ посвящено исследованию патогенетических механизмов развития заболевания. Изучена роль собственно иммуноглобулина А в развитии этой формы гломерулонефрита [Barratt J. et al., 2004; Maixnerova D. et al., 2006], его влияние на гистологические изменения в почечной  ткани [Coppo R, Amore A.,  2004].
С конца 80–х годов ХХ века стали появляться работы, посвященные изучению роли лимфоидного инфильтрата почечной ткани в развитии и прогрессировании IgA-нефропатии [Arrizabalaga P. et al., 1998; 2001; 2003;
Wu Q. et al., 2004]. Поэтому сегодня представляется актуальным определить значимость влияния инфекционных патогенов, находящихся в почечной ткани, субпопуляционного состава лимфоидного инфильтрата, интенсивность выраженности локального иммунного ответа  и  морфологической картины поражения ткани у больных IgA-нефропатией.

Также следует отметить, что после того, как эта форма гломерулонефрита была описана, длительное время считалось, что это заболевание присуще молодому возрасту - в основном детям или лицам до 30 лет. В 1985 году была опубликована работа C.K. Abrass, в которой автор высказывает мнение о том, что мезангиально-пролиферативная форма гломерулонефрита встречаются довольно редко у пожилых пациентов. Однако уже в 1993 году впервые публикуется работа о развитии IgA-нефропатии у лиц старше 75 лет [Caillette A. et al., 1993]. С этого времени проведено несколько исследований посвященных изучения возрастных особенностей IgA-нефропатии. Однако ученые не могут придти к единому мнению: являются особенности, в частности, морфологической картины, определяемые у молодых и пожилых лиц, особенностью самого заболевания или определяются возрастом больного и связаны с процессом старении организма в целом. В связи с этим представляется интересным изучение местного иммунного ответа  и морфометрических показателей почечной ткани  у больных IgA-нефропатией с учетом возраста.

Следует отметить, что сегодня так же нет единого мнения о терапевтической тактике у этих больных. Предлагаемые схемы лечения достаточно неоднозначны. Назначение иммуносупрессивной терапии может сопровождаться развитием осложнений  - лейкопенией, тромбоцитопенией, гипертензией, синдромом Кушинга, снижением функции почек за счет развития интерстициального фиброза при приеме цитостатиков и т.д.

Учитывая все вышесказанное, представляется актуальным уточнение этиологии, патогенетических механизмов развития и подходов к терапии у больных пожилого возраста с  IgA-нефропатией.

Цель исследования

Целью работы явилось выявление этиопатогенетических особенностей развития и прогрессирования IgA-нефропатии у людей пожилого возраста и разработка новых подходов к лечению данной категории больных.

Задачи исследования

  1. Изучение  частоты встречаемости инфекционных патогенов в почечной ткани у больных IgA-нефропатией пожилого возраста и определение их этиологической значимости.
  2. Выявление взаимосвязи между наличием инфекционных патогенов в почечной ткани, клинико-лабораторными и морфологическими изменениями у больных IgA-нефропатией пожилого возраста.
  3. Изучение патогенетической роли субпопуляционного состава лимфоидного инфильтрата почечной ткани у больных IgA-нефропатией пожилого возраста.
  4. Изучение патогенетической роли цитокинов, продуцируемых в почечной ткани у больных пожилого возраста с IgA- нефропатией.
  5. Изучение влияния инфекционных патогенов почечной ткани на выраженность местного иммунного ответа у больных пожилого возраста с IgA-нефропатией.
  6. Изучение роли интрагломерулярных мононуклеаров, экспрессирующих  CD95(APO-1/Fas), на клинико-лабораторные и морфологические изменения у больных IgA-нефропатией пожилого возраста.
  7. Изучение морфометрических особенностей у больных IgA- нефропатией пожилого возраста.
  8. Изучение влияния  морфометрических показателей на клинико-лабораторную и морфологическую картину заболевания у больных IgA-нефропатией пожилого возраста.
  9. Проведение сравнительного анализа патогенетических механизмов развития IgA-нефропатии и мезангиально-пролиферативного гломерулонефрита.
  10. Проведение сравнительного анализа различных схем терапии больных IgA-нефропатией.

Научная новизна

Впервые доказана необходимость исследования биопсийной ткани почки на наличие различных инфекционных антигенов не только у людей молодого и среднего возраста, но и у пожилых. Показано, что отсутствие одного антигена не исключает присутствие в ткани другого.

  Впервые проведено изучение местного иммунного ответа у больных
IgA-нефропатией и показано, что иммунный ответ отличается у лиц пожилого возраста. Доказано наличие возрастной иммуносупрессии у лиц пожилого возраста в почечной ткани.

       Впервые проведен морфометрический анализ почечной ткани у больных IgA-нефропатией пожилого возраста, который выявил корреляционную зависимость влияния артериального давления на размеры неповрежденных клубочков, при этом развитие глобального склероза  приводит к гиперфильтрации работающих клубочков, в результате  уменьшается количество функционирующих клубочков на стандартную площадь среза биоптата.

       Впервые проведен сравнительный анализ эффективности различных схем терапии у больных IgA-нефропатией пожилого возраста и показано преимущество проведения противовирусной терапии, как у больных молодого и среднего возраста, так и у пожилых.

Практическая значимость работы

В результате проведенных исследований выявлен идентичный (инфекционный) этиологический фактор развития IgA-нефропатии, как у лиц молодого и среднего возраста, так и у пожилых больных. Доказана необходимость исследования почечной ткани на наличие нескольких инфекционных антигенов.

Подтверждена необходимость проведения диагностической нефробиопсии с обязательным иммунофлюоресцентным исследованием для оценки состояния местного иммунного ответа у пациентов пожилого возраста с  IgA-нефропатией.

Выявленные клинико-лабораторные и иммуноморфологические особенности IgA-нефропатии у лиц пожилого возраста позволяют использовать наиболее значимые методы в диагностике и дифференциальной диагностике анализируемой патологии.

Обосновано включение в традиционные схемы лечения IgA-нефропатии противовирусного препарата (реаферон) в сочетании с препаратом группы индукторов интерферона (амиксин), что позволяет достигнуть наиболее выраженной клинико-лабораторной ремиссии заболевания, как в группе молодого и среднего  возраста, так и у пожилых больных.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Инфекционные антигены почечной ткани играют этиологическую роль в развитии IgA-нефропатии не только у лиц молодого и среднего возраста, но и у пожилых больных.
  2. Наличие инфекционного антигена в почечной ткани влияет на клинико-лабораторную и морфологическую картину заболевания больных IgA-нефропатией не только у лиц молодого и среднего возраста, но и у пожилых больных.
  3. Патогенетические механизмы развития IgA-нефропатии  у лиц пожилого возраста отличаются  от таковых у лиц молодого и среднего возраста и зависят от интенсивности местного иммунного ответа (субпопуляционный состав лимфоидного инфильтрата, экспрессия цитокинов и фракций комплемента в ткани), развивающегося непосредственно в ткани почки.  Показано, что в старшей возрастной группе происходит замедление процессов регенерации.
  4. У больных пожилого возраста уменьшение содержания В-клеток в ткани приводит к  ослаблению местного гуморального иммунного ответа с низкой продукцией антител, а соответственно, способствует повышению чувствительности больного к развитию инфекционного поражения ткани почки.
  5. У больных пожилого возраста выявлено ускорение процессов апоптоза интрагломерулярных мононуклеаров, экспрессирующих  CD95(APO-1/Fas) и показано их влияние на показатели артериального давления и развитие морфологических изменений почечной ткани, как у пациентов молодого и среднего возраста, так и у пожилых больных.
  1. Вовлечение в патологический процесс интерстициального пространства почки при IgA-нефропатии не отличается у лиц молодого, среднего возраста и у пожилых больных. Интерстиций является наиболее активной частью нефрона независимо от возраста больного, что обусловлено богатым лимфоидным инфильтратом.
  2. Выявлены возрастные особенности морфометрических показателей у больных IgA-нефропатией: показано достоверное увеличение диаметра и площади клубочка, увеличение диаметра сосудистого пучка у больных пожилого возраста.
  3. Обоснован механизм развития гиперфильтрации клубочков у пожилых больных: развитие глобального склероза  приводит к гиперфильтрации оставшихся неповрежденных  клубочков, вследствие этого уменьшается количество функционирующих клубочков на стандартную площадь среза биоптата. В результате наблюдается увеличение площади интерстициального пространства на 1 клубочек. 
  4. Стандартные схемы терапии IgA-нефропатии, включая комбинацию с противовирусным препаратом (реаферон) и с препаратом группы индукторов интерферона (амиксин), могут быть использованы как лиц у молодого и среднего возраста, так и у пожилых больных. 

Апробация работы

Основные положения работы доложены на  V конференции Российского Диализного общества (Москва 2007); конференции «Актуальные проблемы клиники, диагностики и реабилитации эндокринологической и нефрологической патологии и ассоциированных заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста – жителей блокадного Ленинграда»  (Санкт-Петербург, 2008); XIII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва 2008); на Международной нефрологической конференции «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2010, 2011); на конференции посвященной 140-летию больницы Святого Великомученика Георгия (Санкт-Петербург, 2011); на XLVIII конгрессе ERA-EDTA (Прага, 2011).

Публикации

Основные результаты диссертационного исследования изложены в 26 публикациях. Опубликовано 16 статей в журналах, рекомендуемых ВАК. По материалам диссертации написаны 4 раздела в главе «Иммунные нефропатии» (иммунопатогенетические механизмы  развития и прогрессирования  гломерулонефрита; идиопатический мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит; мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит с отложением IgM; IgA-нефропатия) многотомного руководства для врачей «Внутренние болезни» в томе «Нефрология. Книга I. Заболевания почек» проф. Рябова С.И., проф. Ракитянской И.А. под общей редакцией проф. Рябова С.И. (издательство СпецЛит). Также опубликовано  2 статьи в сборниках научных трудов, 3 тезиса докладов, получен патент на изобретение «Способ лечения IgA-нефропатии», регистрационный номер 2445080 (заявка №2010141920 с приоритетом от 14.10.2010.)

Реализация результатов исследования

Результаты диссертационной работы включены в  лекционный курс и семинары по внутренним болезням для студентов медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета (СПбГУ), а также используются в программе последипломного обучения на кафедре факультетской терапии СПбГУ.

Результаты научного исследования внедрены в лечебную работу городской больницы Святого Великомученика Георгия.

Связь с научно-исследовательской работой Института

Диссертационная работа является научной темой, выполняемой по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН. 

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 345 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания методик, клинико-лабораторной характеристики больных, 4 глав, характеризующих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации проиллюстрирован 80 таблицами,
35 рисунками. Библиографический список включает 443 источника, в том числе 8 источников на русском и 435 на иностранных языках.

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, постановке цели и поиске путей ее достижения. Ею проанализированы отечественные и зарубежные источники по теме диссертации, на основании чего выдвинуты рабочие гипотезы о возможных этиологических факторах и патогенетических механизмах развития IgA-нефропатии у лиц пожилого возраста. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования.

Автор проанализировала и обработала архивную базу данных 257 историй болезни больных с IgA-нефропатией и мезангиально-пролиферативным гломерулонефритом. Автор непосредственно участвовала в проведении морфометрического анализа, иммунофлюоресцентного исследования биоптатов почечной ткани больных и  апробировала использование противовирусных препаратов в лечении больных IgA-нефропатией. Самостоятельно провела статистическую обработку данных, сформулировала выводы и практические рекомендации.

.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В настоящее исследование было включено 257 больных: 117 больных
с IgA-нефропатией (83 мужчин и 34 женщины) и 140 больных с мезангиально-пролиферативным гломерулонефритом – МезПГН -  (91 мужчин и 49 женщин). В ходе работы больные были разделены на две возрастные группы: до 59 лет включительно и  от 60 до 74 лет. Среди пациентов с IgA-нефропатией I группу составили 98 пациентов (средний возраст 36,92±1,96 года); II группу - 19 пациентов (средний возраст 68,80±1,44 лет).  Больные с мезангиально-пролиферативным гломерулонефритом также были разделены на две группы:
I группу составили 115 пациентов в возрасте до 59 лет включительно (средний возраст 38,20±1,76 года);  II группу - 25 больных от 60 лет и старше (средний возраст 65,00±1,91 года).

В исследование включали пациентов в доазотемической стадии заболевания при уровне креатинина сыворотки крови не более
0,13-0,14 ммоль/л (классификация ХПН Рябова С.И. и Бондаренко Б.Б., 1975).

У всех больных IgA-нефропатией и МезПГН было проведено изучение биохимических показателей крови (холестерин, триглицириды, общий белок, альбумины, фибриноген сыворотки крови), функциональной способности почек (креатинин, мочевина сыворотки, электролитный состав крови, суточная потеря белка (СПБ)), показатели красной крови (количество эритроцитов, гемоглобин), а также показатели общего анализа мочи (разовая протеинурия, эритроцитурия). Пациенты, включенные в исследование, были сопоставимы по основным лабораторным показателям. У больных пожилого возраста с обеими морфологическими формами гломерулонефрита отмечалось достоверно более высокий уровень холестерина сыворотки крови, суточная потеря белка и уровень систолического артериального давления.

Всем больным проводили чрезкожную пункционную биопсию левой почки под контролем УЗИ. Полученный биопсийный материал исследовали путем световой и иммунофлюоресцентной микроскопии.

При иммунофлюоресцентном исследовании ткани почки проводили оценку субпопуляционного состава лимфоидного инфильтрата в клубочке и в интерстиции. Определяли абсолютное количество клеток с помощью моноклональных антител с маркерами CD3, CD4, CD8, CD25, CD71, CD19/, CD19/, TdT+-клетки, HLA-DR-DP-DQ/CD8 и количество клеток в стадии апоптоза CD95(APO-1/Fas) c Fitc-меткой (“Dako” Германия). Оценку степени пролиферации мононуклеаров в составе лимфоидного инфильтрата клубочка и интерстиция изучали с помощью моноклонального антитела BrdU (анти-бромдеоксиуридин) (“Dako” Германия) с использованием Fitc-метки.

Всем пациентам определяли экспрессию цитокинов IL-1, IL-6, IL-10, TNF-, фракции комплемента С1q и мембраноатакующего комплекса комплемента (С5b-C9) в клубочке и в интерстиции, используя моноклональные антитела (“Dako” Германия). Использовали непрямой метод с мышиной сывороткой, меченой Fitc (“Dako” Германия). Оценивали интенсивность свечения в баллах (0-3), характер и расположение экспрессии цитокинов
в клубочках и в интерстиции.

У всех пациентов было проведено иммунофлюоресцентное исследование почечного биоптата с использованием моноклональных антител к аденовирусу (NCL-ADENO), к вирусу гепатита С (NCL-HCL-NS3), вирусу гепатита В
(NCL-HBcAg), к цитомегаловирусу (NCL-CMV-EA) фирмы «Novocastra» (Великобритания) с Fitc-меткой, а также моноклональных антител для выявления Chlamydia trachomatis фирмы «Dako» (Германия).

Также у пациентов, включенных в исследование, проводили морфометрический анализ почечной ткани. Обработку материала проводили с помощью системы анализа изображений, состоящей из микроскопа для клинической лабораторной диагностики «Микмед-2» с возможностью увеличения от х 40 до х 100, цветной видеокамеры Sony (Япония) и
IBM-совместимого компьютера. При анализе изображений использовали компьютерную программу видеотест «Мастер-4-2000».  Для проведения сравнительного анализа были использованы данные морфометрического анализа биопсийной ткани почки 14 практически здоровых лиц.

В ходе работы был проведен анализ эффективности проводимой терапии у больных IgA-нефропатией. Вся популяция больных IgA-нефропатией была разделена на 5 групп в зависимости от получаемой терапии:

  • 1 группа (n=23) – пациенты, получавшие ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и/или дезагреганты;
  • 2 группа (n=22) – пациенты,  получавшие терапию преднизолоном;
  • 3 группа (n=10) – пациенты, получавшие сочетанную терапию преднизолоном и цитостатиками;
  • 4 группа (n=30) – пациенты, получавшие ИАПФ + противовирусную терапию;
  • 5 группа (n=32) – пациенты, получавшие преднизолон +  противовирусную терапию.

Первые три группы пациентов рассматривали, как группы клинического контроля. 

Статистическую обработку результатов проводили с использованием параметрических и непараметрических критериев с помощью программы «Statistica for Windows», версия 6. Критический уровень достоверности принимали равным 0,05.

Во всех группах сравнения рассчитывали средние показатели, средние стандартные ошибки, значения сигмы. Различия между группами выявлялись с помощью оценки t-критерия  для непарных сравнений. Взаимосвязи между изучаемыми показателями внутри каждой группы выявляли с помощью изучения множественной  нелинейной регрессии и нелинейной корреляции с выравниванием показателей по экспоненциальной функции. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (р) принимали равным 0,05.

  РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Этиопатогенетические механизмы развития IgA-нефропатии

Исходя из положения об этиологической  роли инфекционных антигенов (ИАГ) в развитии IgА-нефропатии у всех больных было проведено изучение инфекционных (вирусных и хламидийного) антигенов в биопсийной ткани почки. Наличие инфекционного антигена оценивалось в клубочке и интерстиции биопсийной ткани больного.  Оказалось, что у каждого больного имелся тот или иной инфекционный антиген: если в гломерулярной зоне антиген мог отсутствовать, то он обязательно определялся в интерстициальном пространстве больного IgA-нефропатией. Более того, все больные IgA-нефропатией (100%) имели один или более двух инфекционных антигенов в интерстиции почечной ткани. Следует отметить, что в гломерулярной зоне наличие только одного инфекционного антигена было выявлено у 39,3% больных. Чаще всего выявлялась C.trachomatis – 20,5%, далее по частоте следовал CMV – 15,4% и Adenovirus – 3,4%. В интерстициальном пространстве моноинфекция встречалась у 19,6% больных и была представлена C.trachomatis. Сочетанное поражение инфекционными антигенами (два и более) гломерулярной зоны и интерстициального пространства  почечной ткани у больных IgA-нефропатией встречалось у  47,0% и 80,4% соответственно. Чаще всего встречались сочетания следующих инфекционных антигенов: C.trachomatis + CMV; HCV + CMV; C.trachomatis + Adenovirus + CMV; C.trachomatis + CMV + HCV. При анализе возрастных особенностей поражения почечной ткани инфекционными антигенами достоверных различий в возрастных группах у больных IgA-нефропатией получено не было.

Следующим этапом был проведен корреляционный анализ по влиянию наличия инфекционного антигена в почечной ткани на клинико-лабораторную картину заболевания. Проведенный анализ показал, что отложения C.trachomatis в гломерулярной зоне  достоверно связаны с наличием простудных заболеваний в дебюте болезни (I группа (до 59 лет)– клуб. =-0,406 р=0,009, интерстиций - =-0,387 р=0,013; II группа (от 60 лет и старше) – клуб. =-0,456 р=0,003, интерстиций - =-0,380 р=0,015) и с развитием отечного синдрома (I группа – клуб.  =0,349 р=0,026; II группа – клуб. =0,413 р=0,007) в обеих группах больных IgA-нефропатией. Отложение частиц CMV в гломерулярной зоне влияли на выраженность артериальной гипертензии в обеих группах (I группа (до 59 лет)– клуб. =0,312 р=0,041; II группа (от 60 лет и старше)– клуб. =0,450 р=0,003) и на протеинурию у больных до 59 лет (клуб. - =0,422 р=0,005). Отложения частиц HCV в интерстициальном пространстве почечной ткани достоверно влияли на длительность заболевания (=0,356 р=0,020) и уровень креатинина сыворотки крови (=0,305 р=0,046) у больных в возрасте до 59 лет. Так же у больных молодого и среднего возраста было показано достоверное влияние отложений Adenovirus в гломерулярной зоне на выраженность отечного синдрома (=0,344 р=0,025), а в интерстициальном пространстве на выраженность артериальной гипертензии (=0,329 р=0,031) и разовой протеинурии (=0,344 р=0,024). Достоверных различий между группами выявлено не было.

Как известно, инфекционные антигены, попадая в организм больного, вызывают определенные изменения, в первую очередь это затрагивает структуру почечной ткани, куда они попадают с током крови.  Нами был проведен анализ  влияния инфекционных антигенов на морфологические изменения в ткани почки по данным световой микроскопии. В  группе больных молодого и среднего возраста было выявлено:

  1. Выраженность глобального и сегментарного склероза клубочков зависит от присутствия в гломерулярной зоне частиц Adenovirus (r=0,532 р=0,009) и C.trachomatis (r=0,712 p=0,001; =0,398 p=0,009), соответственно. Наличие частиц CMV в интерстициальном пространстве влияет на выраженность и глобального (=0,317 р=0,029) и сегментарного (=0,434 р=0,003) склероза клубочков;
  2. На размер клубочка оказывают влияния отложения частиц CMV в гломерулярной зоне (r=-0,588 р=0,017; =-0,495 р=0,005) и  в интерстициальном пространстве (=-0,364 р=0,041),  присутствие C.trachomatis (r=0,558 p=0,025) и частиц вируса HBcAg (r=-0,593 p=0,015; =-0,505 р=0,004) в интерстициальном пространстве, а также отложения частиц HCV в гломерулярном пространстве (=-0,468 р=0,008);
  3. Выраженность дистрофии эпителия канальцев зависит от присутствия Adenovirus (=0,374 р=0,014) и C.trachomatis (=-0,376 р=0,016) в интерстиции;
  4. На выраженность пролиферации мезангиальных клеток оказывают влияние отложения частиц HCV в интерстициальном пространстве (=-0,418 р=0,004);
  5. На  формирование фуксинофильных отложений в клубочках влияет присутствие частиц HCV в гломерулярной зоне  (=0,352 р=0,0255).

В  группе пожилых больных были получены следующие результаты:

  1. Выраженность глобального и сегментарного склероза клубочков зависит от присутствия в гломерулярной зоне частиц Adenovirus (r=0,477 р=0,005) и C.trachomatis (r=0,465 p=0,011; =0,351 p=0,041), соответственно. Наличие частиц CMV в интерстиции влияет на выраженность  глобального склероза (=0,517 р=0,003);
  2. На размер клубочка оказывают влияния отложения C.trachomatis (r=0,433 p=0,024) и частиц вируса HBcAg (r=-0,351 p=0,042; =-0,389 р=0,003) в интерстициальном пространстве, а также отложения частиц HCV в гломерулярном пространстве (=-0,345 р=0,020);
  3. Выраженность дистрофии эпителия канальцев зависит от присутствия C.trachomatis (=-0,366 р=0,023) в интерстициальном пространстве;
  4. На выраженность пролиферации мезангиальных клеток оказывают влияние отложения частиц HCV в интерстициальном пространстве (=-0,379 р=0,009);
  5. На выраженность гипертрофии мышечного слоя почечных артерий и артериол влияют отложения C.trachomatis (=0,560 р=0,016) и частиц СМV (=-0,553 р=0,012) в гломерулярной зоне.

Для понимания патогенетических механизмов развития IgA-нефропатии был изучен субпопуляционный состав лимфоидного инфильтрата, формируемого в зоне клубочка и в интерстициальном пространстве. Субпопуляционный состав инфильтрата в гломерулярной зоне больных IgA-нефропатией различался в зависимости от возраста больных. В группе пожилых больных отмечено достоверное снижение количества ранних недифференцированных лимфоидных предшественников - TdT+-клеток (р=0,04), обладающих трофической и морфогенетической активностью в отношении поврежденной ткани базальной мембраны, что указывает на нарушение процессов регенерации у больных от 60 лет и старше. Содержание клеток фенотипа CD3 (р=0,04) и HLA-DR-DP-DQ/CD8 (р=0,03) так же достоверно уменьшено в составе инфильтрата у больных пожилого возраста, что говорит о возрастных изменениях субпопуляций зрелых иммунокомпетентных клеток в сторону их истощения. Увеличение содержания клеток CD71 (р=0,02) в составе инфильтрата свидетельствует о повреждающем воздействии на структуру базальной мембраны, на подавление процессов репаративной регенерации, что подтверждается не только уменьшением количества TdT+-клеток в инфильтрате клубочка, но и параллельно с этим снижением пролиферативной активности мононуклеаров (BrdU) в составе инфильтрата (р=0,04) у пожилых больных в отличие от больных молодого и среднего возраста.

При сравнительном анализе  состава лимфоидного инфильтрата в гломерулярной зоне и интерстициальном пространстве у пожилых больных  выявлено достоверное увеличение содержания в интерстиции (по сравнению с гломерулярным пространством) клеток фенотипа CD3 (р=0,02), CD4 (р=0,04), CD25 (р=0,002), CD71 (р=0,03), CD19/k (р=0,03), TdT+ (р=0,03), клеток в стадии апоптоза CD95(APO-1/Fas) (р=0,04), т.е. лимфоидный инфильтрат в интерстициальном пространстве более богат по количественному составу мононуклеаров, чем в гломерулярной зоне. Это подтверждается  в работах других исследователей. В частности H.L. Li и соавт. (1990) в своем исследовании выявили увеличение содержания Т-лимфоцитов и моноцитов в пять раз  (р<0,01), а количество CD25 клеток на 20% (р<0,01) в интерстициальном пространстве по сравнению с зоной клубочка у больных IgA-нефропатией. В ранних работах Е. Alexopoulos и соавт. (1989) также было показано, что в интерстициальном пространстве в большей степени, чем в зоне клубочка накапливаются клетки фенотипа CD4+,  CD8+,  DR+ и NK клетки независимо от функции почек. Таким образом, интерстициальное пространство является наиболее активной частью нефрона.

Известно, что старение  организма связано с прогрессирующим снижением функции иммунной системы, при этом преобладает возраст-зависимое снижение Т-клеточных функций.  Для лиц пожилого возраста характерно развитие супрессии иммунного ответа за счет снижения абсолютного числа общих Т-клеток (CD3+),  CD4+ и CD8+ субпопуляций и функциональной активности, увеличения NK-клеток с хорошо сохранившимися цитотоксическими функциями, уменьшения количества  B–клеток, снижения продукции цитокинов, нарушения процесса апоптоза [Malaguarnera M. et al., 2003]. Прогрессивное истощение субпопуляции CD8+Т-клеток, которая ответственна за защиту от новых антигенов (вирусные, опухолевые, бактериальные и др.), может быть следствием, как инволюции тимуса, так и хронической антигенной стимуляции, которая имеет место при IgA-нефропатии. Истощение с возрастом T-клеток  приводит к увеличению содержания T-клеток, находящихся в фазе репликативного старения и  характеризуется снижением пролиферативной  активности, что было подтверждено в нашем исследовании.  Кроме этого у клеток памяти CD8+ в стадии репликативного старения развивается специфичность к отдельным инфекциям, в частности это показано к цитомегаловирусу (CMV), что приводит к выраженной экспансии CMV-специфического CD8+ T-клеточного клона  в пожилом возрасте [Sansoni P. et al., 2008].

  В нашем исследовании получено достоверное уменьшение количества зрелых клеток фенотипа CD3 (р=0,04), HLA-DR-DP-DQ/CD8 (р=0,03) и В-клеток, синтезирующих легкие цепи (CD19/ р=0,004 и CD19/ р=0,03) в составе гломерулярного инфильтрата у больных от 60 лет и старше, что подтверждает положение об истощении зрелого ростка лимфопоэза и  развитии иммуносупрессии у больных в пожилом возрасте.  Наличие иммуносупрессии у больных пожилого возраста подтверждается и выявленным повышением количества супрессорных клеток фенотипа CD8 (р=0,04) в составе гломерулярного инфильтрата. Выявленное уменьшение В-клеток приводит к развитию нарушений гуморального иммунного ответа с низкой продукцией антител, в результате развивается повышенная чувствительность больного пожилого возраста к инфекционному поражению ткани почки.

При изучении изменения состава лимфоидного инфильтрата в интерстициальном пространстве были получены аналогичные результаты. Здесь отмечается достоверное  увеличение  количества клеток фенотипа CD4 (р=0,01), CD8 (р=0,0,5), CD71 (р=0,01),  снижение количества TdT+-клеток (р=0,01) и клеток В-ряда (CD19/- р=0,01 и CD19/ – р=0,01) у больных пожилого возраста. 

В группе пациентов молодого и среднего возраста выявлено более высокое содержание клеток в стадии апоптоза (CD95(APO-1/Fas) р=0,04) в интерстициальном пространстве. У больных пожилого возраста достоверного увеличения содержания этих клеток в интерстиции не выявлено, хотя отмечалась тенденция к увеличению количества интерстициальных мононуклеаров, экспрессирующих  CD95(APO-1/Fas) по сравнению с количеством интрагломерулярных мононуклеаров. При анализе с учетом возраста показано, что у больных IgA-нефропатией пожилого возраста, как в гломерулярной зоне, так и в интерстициальном пространстве отмечается достоверное увеличение мононуклеаров, экспрессирующих CD95(APO-1/Fas) (р=0,001 и р=0,01 соответственно) по сравнению с пациентами молодого и среднего возраста. То есть, у больных пожилого возраста процесс апоптоза мононуклеаров в почечной ткани ускорен. Апоптоз может вызывать уменьшение избыточной пролиферации мезангиальных клеток и/или инфильтрирующих почечную ткань лейкоцитов и репарацию ткани [Tashiro K., et al., 1998].  Также у больных пожилого возраста наблюдается достоверное уменьшение пролиферативной активности (BrdU) мононуклеаров в инфильтрате интерстиция (р=0,04).

Существенная роль в патогенетических механизмах развития хронического гломерулонефрита отводится продуцируемым лимфоцитами in situ интерлейкинам и различным факторам роста. В почечной ткани больных IgA-нефропатией выявляется  достаточное количество TNF-, IL-6 и IL-1, а также клеток, экспрессирующих рецепторы к этим цитокинам, как в интерстиции и в перигломерулярной зоне, так и в области полулуний [Leonard M. et al.,  1999; Buraczynska M. et al., 2007]. Выявление повышенного содержания этих цитокинов в моче, при нормальном уровне в плазме, предполагает их локальную продукцию в почках, что способствует мезангиальной пролиферации и гломерулярному повреждению. При анализе экспрессии цитокинов в гломерулярной зоне и интерстиции у больных IgA-нефропатией с учетом возрастных особенностей иммуноморфологического повреждения почечной ткани было выявлено достоверное увеличение экспрессии IL-1 (р=0,0008),  TNF- (р=0,0001), IL-6 (р=0,04) и IL-10 (р=0,04) в интерстициальном пространстве, что обусловлено составом лимфоидного инфильтрата, более обогащенным разными субпопуляциями мононуклеаров. При анализе экспрессии цитокинов в разных возрастных группах, оказалось, что у больных пожилого возраста выявлено достоверное увеличение экспрессии IL-1, IL-6 и TNF- в гломерулярной зоне. Ранее показано, что для здоровых пожилых людей характерно увеличение продукции IL-6 и TNF- в периферической крови [Schena F.P. et al., 1997]. Сочетание иммуносупрессии, характерной для пожилого возраста и поражения почечной ткани инфекционным патогеном, сопровождается повышением синтеза этих цитокинов in situ  в гломерулярной зоне, что подтверждено полученными результатами. В интерстициальном пространстве достоверных изменений в экспрессии цитокинов в зависимости от возраста больного выявлено не было.

В работе показано достоверное увеличение экспрессии С5b-C9
в гломерулярной зоне (р=0,02) и интерстиции (р=0,03) у больных
IgA-нефропатией пожилого возраста. Мембрано-атакующий комплекс комплемента (МАК) рассматривается как невоспалительный медиатор гломерулярного повреждения, завершающий иммунокомплексную реакцию in situ лизисом. Учитывая, что у больных пожилого возраста развивается иммуносупрессия и повышается чувствительность больного к развитию инфекционного поражения ткани, в почке постоянно будет сохраняться определенное количество инфекционного антигена, не вступающего в реакцию с антителом. В результате будет поддерживаться  стимуляция антителопродукции В-клетками, формирование иммунных комплексов и активация системы комплемента, в частности МАК, завершающаяся литической реакцией.

После сравнительного анализа был проведен корреляционный анализ влияния субпопуляционного состава лимфоидного инфильтрата, экспрессии цитокинов и фракций комплемента в почечной ткани больных IgA-

Таблица 1

Влияние состава лимфоидного инфильтрата на клинико-лабораторную картину заболевания

у больных IgA-нефропатией с учетом возраста

Показатель

I группа (до 59 лет)

II группа (от 60 лет и старше)

Возраст больного

Кл. CD3 (=0,341 p=0,047);  CD25 (=-0,330 p=0,023);

TdT+ (r=0,599 p=0,007)

Кл.  TdT+ (r=0,599 p=0,007)

Длительность заболевания

Кл.  CD3 (r=0,620 p=0,014)

АД систол.

Кл. CD71 (=-0,342p=0,025); CD95(APO-1/Fas) (=-0,315  p=0,040)

Кл. CD95(APO-1/Fas) (=-0,318 p=0,033)

АД диастол.

Кл. CD71 (=-0,378 p=0,013); CD95(APO-1/Fas)  (=-0,366 p=0,016)

Кл. CD95(APO-1/Fas) (=-0,358 p=0,008)

Отечный синдром

Кл. CD4  (=-0,352 p=0,021); CD71 (=0,344 p=0,029)

Интерст. СD4 (=0,342 p=0,025).

Кл. CD4 (=0,308 p=0,003)

Интерст. CD4(r=0,482 p=0,037), 

Креатинин

Кл. CD95(APO-1/Fas) (r=-0,549 p=0,015; =-0,401 p=0,008)

Интерст. CD71 (=0,330 p=0,031)

Кл. CD25 (r=0,507 p=0,022)

Протеинурия разовая

Кл. CD19/ (r=0,484 p=0,036; =0,341 p=0,030)

Интерст. CD3(r=-0,600 p=0,011); CD19/ (r=0,483 p=0,036)

Кл. CD19/ (r=-0,448 p=0,042; =-0,394 p=0,001)

СПБ

Кл. CD4 (=0,514 p=0,001); CD19/ (=0,424 p=0,005);

CD19/ (=0,533 p=0,0007),

Кл. CD4 (=0,444 p=0,002);  CD19/  (r=0,587 p=0,013; =0,331 p=0,020),

Таблица 2

Влияние экспрессии цитокинов и отложений комплемента в почечной ткани

на клинико-лабораторную картину заболевания у больных IgA-нефропатией с учетом возраста

Показатель

I группа (до 59 лет)

II группа (от 60 лет и старше)

Возраст больного

Кл. C1q (=0,315 p=0,030)

-

Длительность заболевания

Кл. IL-6 (=-0,446 p=0,005);  IL10 (r=0,831 p=0,006;

=0,312 p=0,041)

Интерст. TNF- (r=-0,494 p=0,044); C5b-C9  (r=0,672 p=0,033);

Кл. C1q (r=0,680 p=0,05)

Интерст. IL-6 (r=0,570 p=0,05)

АД систол.

Кл. C1q (=0,347 p=0,023)

Интерст. IL-10 (r=0,647 p=0,002

Кл. C1q (=0,517 p=0,026)

АД диастол.

Интерст. IL-10 (r=0,625 p=0,003)

Интерст. IL-10  (r=0,644 p=0,010); 

Отечный синдром

Кл. TNF- (r=0,604 p=0,006; =0,455 p=0,002); C1q (=0,412 p=0,007); C5b-C9 (r=0,769 p=0,001;  =0,460  p=0,002)

Кл. TNF- (r=0,575 p=0,011; =0,351 p=0,041). 

Интерст.  IL-1 (=-0,425 p=0,034); 

C1q (=0,517 p=0,002);  C5b-C9 (=0,510 p=0,026)

Креатинин

-

Кл. IL-6 (r=0,690 p=0,023; =0,460 p=0,001)

Интерст. TNF- (=0,331 p=0,023);

Протеинурия разовая

Кл. C5b-С9 (r=0,494 p=0,032; =0,493 p=0,001)

Интерст. C5b-C9 (r=0,808 p=0,005);

Кл. C5b-C9 (=0,321 p=0,024)

Интерст. C5b-C9  (r=0,691 p=0,005; =0,330 p=0,020);

Гематурия разовая

Кл. IL-10 (r=0,714 p=0,031) 

Инерст. C1q (r=0,525 p=0,031)

Интерст. C5b-C9 (r=0,664 p=0,002; =0,395 p=0,016)

СПБ

Кл. C5b-C9 (=0,529 p=0,0005)

Интерст. C5b-C9 (r=0,661 p=0,037);

Интерст. C5b-C9 (r=0,627 p=0,015; =0,482 p=0,001)

нефропатией на клиническую картину заболевания в зависимости от возраста. Результаты представлены в таблицах 1 и 2.

Как видно из представленных в таблице данных, субпопуляционный состав лимфоидного инфильтрата почечной ткани, экспрессия цитокинов и фракций комплемента  (как в гломерулярной зоне, так и в интерстициальном пространстве) оказывает непосредственное влияние на клиническую картину заболевания  и лабораторные показатели,  как у лиц молодого и среднего возраста, так, и у пожилых больных. Это влияние имеет возрастные особенности и определяется составом лимфоидного инфильтрата.

Отдельно было проанализировано влияние количества клеток в стадии апоптоза на клинико-лабораторную картину заболевания с учетом возраста больных (данные представлены в табл.1). Показано, что экспрессия Fas антигена мононуклеарами оказывает влияние на уровень сывороточного креатинина только у больных до 59 лет, у больных от 60 лет и старше, несмотря на повышение экспрессии Fas интрагломерулярными мононуклеарами, его влияние на уровень креатинина сыворотки утрачивается. Известно, что у лиц пожилого возраста увеличивается чувствительность мононуклеаров периферической крови  к TNF--индуцированному апоптозу [Aggarwal S. et al., 1999].  По-видимому, полученные нами результаты согласуются с данными работы S.Aggarwal  с соавторами и свидетельствуют о том, что у больных пожилого возраста резко повышается чувствительность интрагломерулярных мононуклеаров в составе инфильтрата к индуцированному апоптозу.

Следующим этапом работы был проведен корреляционный анализ влияния субпопуляционного состава лимфоидного инфильтрата почечной ткани, экспрессия цитокинов и фракций комплемента  на морфологические изменения почечной ткани у больных IgA-нефропатией.  Результаты представлены в таблицах 3, 4. Полученные результаты указывают, что состав лимфоидного инфильтрата, экспрессия цитокинов и фракций комплемента участвует в формировании морфологических изменений (выраженность сегментарного и глобального склероза, формирование фуксинофильных отложений в клубочке, развитие склеротических изменений стромы и степень гипертрофии артерий и артериол клубочка),  т.е. имеет патогенетическое значение в развитии и прогрессировании IgA-нефропатии. Это влияние представлено разнообразно в обеих возрастных группах – является общим патогенетическим механизмом, но имеет возрастные особенности, обусловленные составом лимфоидного инфильтрата, экспрессией цитокинов и фракций комплемента. Развитие депрессии в системе раннего лимфопоэза подтверждается снижением количества ранних недифференцированных TdT+-клеток  в группе больных пожилого возраста, что указывает на нарушение регенераторных процессов ткани, прогрессирующих с возрастом. Однако, развитие сегментарного склероза клубочков, выраженность дистрофии эпителия канальцев,  развитие склероза стромы и образование фуксинофильных отложений зависит от присутствия в составе инфильтрата количества TdT+-клеток, как в зоне клубочка, так и в интерстиции и не изменяется у больных от 60 лет и старше. Выявленные корреляционные зависимости не отличались в обеих возрастных группах.

Таблица 3

Влияние субпопуляционного состава лимфоидного инфильтрата почечной ткани, экспрессии цитокинов и фракций комплемента на морфологические изменения в клубочке у больных IgA-нефропатией в зависимости от возраста

Морфологические изменения

I группа (до 59 лет)

II группа (от 60 лет и старше)

Глобальный склероз (%)

C1q =0,477 р=0,001

C5b-C9 =0,557 р=0,0001

Сегментарный склероз (%)

TdT+ =-0,347 р=0,020; BrdU  r=-0,660 р=0,038;

C1q =0,298 р=0,046

TdT+ =-0,337 р=0,004; BrdU r=-0,592 р=0,005

Дистрофия  канальцев

CD4 =0,407 р=0,009; CD19/ =0,325 р=0,033;

BrdU  r=0,830 р=0,003  и  =0,735 р=0,003;

IL-6 r=-0,667 р=0,035; C5b-C9 =0,460 р=0,002

CD19/ =0,365 р=0,003; IL-6 r=-0,664 р=0,036

Склеротические

изменения стромы

CD4 =-0,531 р=0,005; TdT+ =0,709 р=0,0001;

IL-1 r=-0,747 р=0,033

TdT+ =0,657 р=0,001; IL-1 r=-0,642 р=0,026

Пролиферация мезангиальных клеток

TNF- =0,442 р=0,002

TNF- =0,410 р=0,001

Фуксинофильные отложения

CD4 =0,352 р=0,029; TdT+ =-0,450 р=0,004;

CD95(APO-1/Fas) =0,369 р=0,019;

BrdU =0,560 р=0,024; TNF- r=0,667 р=0,035;

IL-6 =-0,350 р=0,035

TdT+ =-0,475 р=0,00;

CD95(APO-1/Fas) =0,384 р=0,009;

BrdU =0,468 р=0,001; TNF- r=0,674 р=0,001;

IL-6 =-0,320 р=0,025

Гипертрофия артерий и артериол клубочка

CD4 r=-0,529 р=0,029 и =-0,392 р=0,010;

CD95(APO-1/Fas) =-0,345 р=0,024;

CD19/ =-0,335 р=0,033; BrdU =-0,495 р=0,046

CD95(APO-1/Fas) =-0,340 р=0,018;

CD19/ =-0,302 р=0,004; BrdU =-0,414 р=0,003

 

Таблица 4

Влияние субпопуляционного состава лимфоидного инфильтрата почечной ткани, экспрессии цитокинов и фракций комплемента на морфологические изменения в интерстиции у больных IgA-нефропатией в зависимости от возраста

Морфологические изменения

I группа (до 59 лет)

II группа (от 60 лет и старше)

Глобальный склероз (%)

CD3 =-0,317 р=0,044; C1q =0,370 р=0,011;

C5b-C9 =0,445 р=0,002

CD3 =-0,315 р=0,004; C5b-C9 =0,408 р=0,022

Сегментарный склероз (%)

TdT+ =-0,313 р=0,036; C5b-C9 =0,406 р=0,006

TdT+ =-0,328 р=0,004; C5b-C9 =0,541 р=0,006

Дистрофия  канальцев

TdT+ =-0,365 р=0,017; CD19/ =0,336 р=0,034;

IL-1 r=-0,689 р=0,028

TdT+ =-0,410 р=0,001; CD19/ =0,306 р=0,001

Склеротические

изменения стромы

CD71 =0,471 р=0,010; C1q =0,437 р=0,017

CD71 =0,329 р=0,031

Пролиферация мезангиальных клеток

TNF- r=0,798 р=0,003 и =0,370 р=0,011;

BrdU  =0,553 р=0,012

Фуксинофильные отложения

CD8 =-0,390 р=0,016; IL-1 r=-0,868 р=0,002

CD8 =-0,353 р=0,015

Вероятно, это связано с универсальностью механизмов развития и прогрессирования  склеротических процессов почечной ткани в любом возрасте, так как нарушение регенераторных процессов за счет уменьшения поступления в ткань TdT+-клеток,  в совокупности со снижением пролиферативной активности мононуклеаров приводит к развитию склероза почечной ткани на фоне прогрессирования возрастной иммуносупрессии.

Это подтверждается и влиянием пролиферативной активности инфильтрирующих мононуклеаров на степень сегментарного склероза клубочков, выраженность фуксинофильных отложений и развитие  гипертрофии артерий и артериол клубочка у больных в обеих возрастных группах. У пациентов до 59 лет также показано влияние пролиферативной активности инфильтрирующих мононуклеаров на выраженность дистрофии эпителия канальцев.

Ранее было показано увеличение числа В-клеток (CD20) в составе инфильтрата интерстиция в большей степени, чем в зоне клубочка при развитии тубулоинтерстициальных повреждений при  IgA-нефропатии [Florian Heller et al., 2007]. Авторам работы не удалось выявить связь  между морфологическими изменениями ткани [по  Haas M. 1997]  и количеством  CD20+В-клеток в составе инфильтрата интерстиция.

При старении организма выявляется не только снижение функций
Т-клеток, но  и многочисленные изменения в субпопуляциях В-лимфоцитов. Имеет место абсолютное уменьшение числа CD5+  и CD40+  В-клеток, в то время, как количество  CD27 +В-лимфоцитов незначительно уменьшается после 60 лет. Эти данные в совокупности с увеличением числа NK клеток в процессе старения, свидетельствуют о  развитии снижения гуморального иммунного ответа с нарушением продукции антител,  в результате чего развивается повышенная чувствительность больного старшего возраста к инфекционному поражению ткани почки [Colonna-Romano G. et al., 2003].
При исследовании влияния количества В-клеток фенотипа  CD19/ и CD19/ было показано, что степень дистрофии эпителия канальцев и выраженность гипертрофии артерий и артериол клубочка зависит от количества этих клеток в составе инфильтрата, как клубочка, так и интерстиция в группе больных до 59 лет и от 60 лет и старше. Эти результаты согласуются с данными других авторов о возрастных особенностях субпопуляций В-клеток. Фактическая роль CD19+-В-клеток при IgA-нефропатии до настоящего времени не совсем понятна, а  систематическое изучение количества этих клеток в различных анатомических местах и их функции у пациентов с IgA-нефропатией еще не проводились.

Однако имеющиеся данные свидетельствуют о том, что субпопуляция  CD19+-B-клеток, участвующая в продукции, как природных, так и аутореактивных антител (IgA в том числе) играет важную роль в патогенезе IgA-нефропатии. Так же у больных IgA-нефропатией в почечной ткани выявлено большое число CD19+-В-клеток (около 12% от общего числа инфильтрирующих клеток в ткани) [He Yuling et al., 2008]. Соответственно, большое количество CD19+-В-клеток, попадая в почки, секретируют IgA и воспалительные цитокины, что способствует развитию  патологических поражений гломерулярных и тубулоинтерстициальных  структур в почке и приводит к клиническим проявлениям IgA-нефропатии.  В нашем исследовании получены результаты, свидетельствующие о выраженном влиянии CD19/ на развитие морфологических изменений в клубочках, то есть степень гипертрофии артерий и артериол клубочка  зависит от количества CD19/ в гломерулярном инфильтрате, как у больных до 59, так и от 60 лет и старше. Изменения, которые развиваются  в интерстициальной ткани почки под влиянием CD19/ и CD19/  приводят к развитию дистрофии эпителия канальцев и не зависят от возраста больного. Уменьшение содержания
В-клеток CD19/  и CD19/ в ткани, приводит  к развитию снижения местного гуморального иммунного ответа с низкой продукцией антител,
а соответственно, повышению чувствительности больного старшего возраста к развитию инфекционного поражения ткани почки.

Известно, что В-клетки продуцируют цитокины в ответ на разнообразные инфекционные антигены [Wang X. et al., 2007]. В частности,  CD19+-В-клетки
в периферической крови, перитонеальной жидкости и в почечной ткани 
у пациентов с IgA-нефропатией  продуцируют большое количество IFN-
по сравнению с пациентами в  контрольной группе  [He Yuling et al., 2008].  После проведения терапии кортикостероидами в умеренных или высоких дозах  у резистентных больных экспрессия mRNA CD5+ CD19+, mRNA IgA, mRNA  IFN-, а также чувствительность к CD95L-индуцированному апоптозу CD19+ В-клеток в периферической крови, почечной биопсии и перитонеальной жидкости остаются неизменными. Это свидетельствует в пользу гипотезы
о том, что CD19+-В-клетки играют важную роль в патогенезе IgA-нефропатии. Патогенетическая роль CD19+-В-клеток показана и в нашем исследовании. Кроме морфологических изменений ткани выявлено влияние этих клеток на лабораторную картину заболевания. Так выраженность разовой протеинурии
и суточной потери белка  у больных в обеих возрастных группах определяется количеством клеток CD19/ в составе инфильтрата.

При проведении корреляционного анализа влияния  мононуклеаров,  экспрессирующих  CD95(APO-1/Fas), на морфологические изменения почечной ткани (по данным световой микроскопии) у больных IgA-нефропатией с учетом возраста было показано, что  в I (до 59 лет) и  II (от 60 лет и старше) группах степень гипертрофии артерий и артериол клубочка  зависит
от интрагломерулярных мононуклеаров, экспрессирующих  CD95(APO-1/Fas) (=-0,345 р=0,024 и =-0,340 р=0,018 соответственно). Также мононуклеры,  экспрессирующие  CD95(APO-1/Fas), влияют на формирование фуксинофильных отложений в клубочке  (I группа - =0,369 р=0,019;
II группа -=0,384 р=0,009).

Полученные данные согласуются с данными литературы по влиянию экспрессии Fas антигена мононуклеарами на формирование морфологических изменений почечной ткани при этом заболевании [Takemura T. et al., 1995].

Провоспалительные цитокины принимают активное участие 
в патогенетических механизмах развития IgA-нефропатии и влияют на функциональные и гистологические изменения ткани почки, регулируют иммунные и воспалительные реакции у больных этой формой гломерулонефрита [Schena F.P. et al., 1997]. При IgA-нефропатии  пролиферация клеток, цитостатические эффекты и регулирование синтеза мезангиального матрикса зависит от синергетических и антагонистических эффектов, производимых  цитокинами [Ballardie F.W. et al., 1994].
IL-1 участвует в пролиферации мезангиальных клеток (МК) [Chen W.P. et al., 1995],  продукции  внеклеточного матрикса [Border W.A., Noble N.A., 1993],
в образовании полулуний,  в эндотелиальной активации клеток, а так же способствует внутрисосудистому свертыванию крови и адгезии лейкоцитов [Yoshioka K.  et al., 1993]. Показано, что у больных IgA-нефропатией  IL-1 продуцируется местно в клубочке и экспрессируется в гломерулярных клетках  [Taniguchi Y. et al., 1998]. В проведенном нами исследовании у больных молодого и среднего возраста экспрессия IL-1 оказывала влияние на степень выраженности дистрофии эпителия канальцев и развитие склеротических изменений стромы, а так же на формирование фуксинофильных отложений в клубочке. У больных пожилого возраста экспрессия IL-1 оказывала влияние только на развитие склеротических изменений стромы. На отсутствие корреляции между экспрессией IL-1  и  степенью мезангиальной пролиферации  у пациентов IgA-нефропатией  указывают и другие авторы [Taniguchi Y.  et al., 1996].

В нашей работе выявлено, что экспрессия TNF-,  как в зоне клубочка, так и в интерстиции оказывала влияние на выраженность пролиферации мезангиальных клеток и на формирование фуксинофильных отложений
в клубочке независимо от возраста больного. Ранее в литературе было описано, что индекс гистологической активности  у больных IgA-нефропатией коррелирует с сывороточным уровнем TNF- [Rostoker G. et al., 1998]. 
Так же показано, что степень экспансии мезангиального матрикса связана
с экспрессией TNF- в ткани [Chun S.L. et al.,  2001].

Сходство между IL-1 и TNF-, с точки зрения их биологических  свойств и  способности вызывать повреждение клубочков в экспериментальных моделях нефропатии [Dantal J. et al., 1994; Ortiz A. et al., 1994] показывает,
что системный TNF  может повышать уровень  нефритогенных
IgA-содержащих иммунных комплексов, тем самым, усиливая гломерулярное повреждение при IgA-нефропатии.

Ранее была показана корреляционная связь индекса гистологической активности почечной ткани с уровнем IL-6 в сыворотке крови (r = 0.28;
P < 0.05)  [Leonard M. et al., 1999]. Наши результаты подтверждают эти данные, так как указывают на выраженную роль экспрессии IL-6 непосредственно
в гломерулярной зоне на формирование фуксинофильных отложений в клубочке и развитие дистрофии эпителия канальцев у больных молодого, среднего  и пожилого возраста. Полученные нами данные подтверждают результаты ранее опубликованных работ по изучению взаимосвязи внутрипочечной экспрессии генов этих цитокинов со степенью клеточной пролиферации, расширением мезангиального матрикса и тубулоинтерстициальными  повреждениями [Schena F.P. et al., 1997]. Продукцию IL-6  запускают активированные Toll-like рецепторы (TLR), которые после обнаружения инфекционного антигена в почечной ткани активируются, далее происходит передача сигнала внутрь клетки и заканчивается этот процесс экспрессией генов и индукцией различных  цитокинов  (IL-1, IL-6, IL-12), интерферона I типа (IFN/) и хемокинов [Anders H.J. et al., 2004; Kawai T., Akira S., 2007; O'Neill L.A., Bowie A.G. 2007]. IL-6 вызывает  пролиферацию мезангиальных клеток  в естественных условиях [Ruef C. et al., 1990], что приводит к продукции растворимых медиаторов, которые работая, как паракринные факторы,  привлекают и активизируют воспалительные клетки (тромбоциты, моноциты-макрофаги, гранулоциты), стимулируют продукцию разных цитокинов  (в частности IL-6), а так же вызывают аутокринный эффект  воздействия  собственно на мезангиальные клетки, то есть, развитие пролиферации клеток или продукцию экстрацеллюлярного матрикса.

Активация системы комплемента играет одну из ключевых ролей
в патогенезе и прогрессировании IgA–нефропатии [Roos A. et al., 2006].
В работе Stangou M. с соавторами (2008) показана положительная корреляционная связь интенсивности гломерулярной экспрессии C5b-С9 со степенью распространения фокального гломерулосклероза (р=0,005), выраженностью атрофии канальцев  (р=0,003) и интерстициального воспаления (р=0,005), а так же экспрессией alpha3beta1-integrin (интегрин 31) на эпителиальных клетках  канальцев (р=0,0001).  То есть, гломерулярная экспрессия комплекса C5b-С9 может участвовать в развитии гломерулосклероза при IgA-нефропатии. В проведенном исследовании нами выявлено влияние экспрессии C5b-С9 в почечной ткани на развитие разовой и суточной протеинурии и гематурии у больных молодого, среднего и пожилого возраста. Так же экспрессия C5b-С9 способствует развитию отечного синдрома независимо от возраста больного. В совокупности эти данные подтверждают литературные о роли C5b-С9 в прогрессировании заболевания. Развитие морфологических поражений ткани почки, в частности, глобального склероза клубочков зависит от интенсивности экспрессии C5b-C9 в зоне клубочка и интерстиция, а выраженность сегментарного склероза клубочков обусловлена  интерстициальной экспрессией МАК. Этот механизм является универсальным и не зависит от возраста больного.

Учитывая, что предварительно было показано  наличие инфекционных антигенов у 100% больных IgA-нефропатией, был проведен анализ влияния инфекционных антигенов почечной ткани на состав лимфоидного инфильтрата, экспрессию цитокинов и фракций комплемента. В  группе пациентов молодого и среднего возраста было выявлено следующее:

  • Наличие C.trachomatis в зоне клубочка влияет на количество клеток фенотипа CD25 (=-0,315 p=0,040) и CD19/ (=-0,335 p=0,034)
    в клубочке; присутствие C.trachomatis в интерстиции оказывает влияние на количество мононуклеаров, экспрессирующих CD95(APO-1/Fas)
    (=-0,317 p=0,038) и экспрессию комплекса С5b-C9 в интерстициальном пространстве (=0,311 p=0,042);
  • Отложение вирусных частиц CMV в гломерулярной зоне достоверно оказывает влияние на экспрессию IL-6 в клубочке (=-0,328 p=0,037); присутствие частиц CMV в интерстиции влияет на количество ранних лимфоидных элементов TdT+-клеток в составе  инфильтрата интерстиция (=-0,347 p=0,020);
  • Присутствие в зоне клубочка частиц  Adenovirus влияет на экспрессию IL-10 (=0,326 p=0,029) и компонента С5b-C9 в клубочке (=0,376 p=0,011); присутствие частиц  Adenovirus в интерстиции влияет на количество мононулеаров CD19/  (=0,428 p=0,004) и CD19/ (=0,460 p=0,002) в интерстициальном пространстве;
  • Присутствие частиц HCV в гломерулярной зоне влияет на  содержание
    в составе инфильтрата клубочка клеток фенотипа CD4 (=0,372 p=0,015) и CD25 (=0,313 p=0,036);
  • Наличие в зоне клубочка частиц HBcAg влияет на количество клеток CD19/ (=0,317 p=0,033), а также экспрессию комплекса C5b-C9
    в клубочке (=0,379 p=0,011).

У пациентов пожилого возраста было выявлено:

  • Отложения C.trachomatis в зоне клубочка влияют на экспрессию TNF-
    в клубочке (=0,547 p=0,039). Отложения C.trachomatis в интерстиции оказывают влияние на количество клеток CD71 (=0,594 p=0,025)
    и экспрессию фракции C1q (=0,746 p=0,005)  в интерстициальном пространстве;
  • Наличие частиц CMV в зоне клубочка оказывает влияние на присутствия клеток в стадии апоптоза CD95(APO-1/Fas) (=0,674 p=0,011),
    на экспрессию IL-1 (=0,583 p=0,028) и экспрессию фракции С1q
    (=-0,637 p=0,016) в клубочке.  Присутствие частиц CMV в интерстиции влияют на  количество ранних лимфоидных элементов TdT+-клеток
    (=-0,591 p=0,040) в составе  инфильтрата, а также на экспрессию IL-10 (=-0,577 p=0,045) и C1q (=-0,708 p=0,014);
  • Присутствие вирусных частиц HBcAg в клубочке влияют на экспрессию фракции C1q  (=0,617 p=0,020) в зоне клубочка; в интерстиции HBcAg оказывает влияние на количество ранних лимфоидных элементов
    TdT+ -клеток (=0,565 p=0,033) в составе  инфильтрата интерстиция;
  • Влияния Adenovirus и HCV на состав лимфоидного инфильтрата, экспрессию цитокинов и фракций комплемента у больных пожилого возраста выявлено не было.

Инфекционные антигены могут вызывать апоптоз  человеческих мононуклеаров и индуцировать их пролиферацию. Эффекты апоптоза
и пролиферации  играют различную роль в воспалении и повреждении почечной ткани. Апоптоз может иметь положительный эффект, способствуя удалению инфильтрирующих лейкоцитов, а индукция пролиферации может иметь отрицательный эффект, способствуя экспансии «нежелательных» лейкоцитов. Оба эти механизма играют важную роль в патогенезе
IgA-нефропатии. В проведенном исследовании удалось показать влияние различных инфекционных антигенов на состав лимфоидного инфильтрата, экспрессию цитокинов и фракций комплемента, а также на процесс апоптоза интраренальных мононуклеаров.  В группе больных в возрасте до 59 лет влияние антигенов на формирование местного иммунного ответа выражено
в большей степени и  имеет тенденцию к ослаблению у больных пожилого возраста. В совокупности полученные данные подтверждают общее состояние как системного, так и локального иммунного ответа, развивающегося
у больных  от 60 лет и старше. 

Следующим этапом работы было проведение морфометрического анализа биопсийной ткани почки больных IgA-нефропатией (анализировались все клубочки, кроме тех, которые были полностью склерозированы или повреждены при проведении биопсии). Основной показатель, на который мы ориентировались - это площадь клубочка в . В первую очередь были проанализированы показатели клубочка. Полученные данные приведены
в таблице 5.

Таблица 5

Данные морфометрического анализа ткани клубочка

у больных IgA-нефропатией и доноров

Показатель

Доноры

I группа

II группа

Диаметр клубочка (к)

190,83±5,023

201,02±7,07

260,05±10,86

Р(1-2)=0,002

Диаметр сосудистого пучка (к)

157,72±4,399

171,20±6,77

224,87±11,85

Р(1-2)=0,002

Толщина капсулы Боумена (к)

3,24±0,126

3,39±0,20

4,19±0,34

Толщина БМ капилляра (к)

0,62±0,01

0,64±0,03

0,75±0,05

Диаметр  капиллярной петли (к)

10,33±0,38

10,39±0,39

8,97±0,50

P(1-2)=0,026

Площадь клубочка (к)

27622,917±

1475,198

32264,87±

2372,74

52514,36±4411,51

Р(1-2)=0,001

Сегментарный склероз (к)

2596,45±749,30

4069,57±951,75

Как видно из представленных в таблице результатов у пациентов пожилого возраста были достоверно больше показатели диаметра клубочка, диаметра сосудистого пучка, диаметра капиллярной петли и площадь самого клубочка,  чем у пациентов в возрасте до 59 лет.  Следует отметить, что показатели доноров и больных молодого и среднего возраста достоверно
не отличались между собой. Т.е. выявленные изменения у пожилых больных обусловлены, прежде всего, возрастом.

Также были проанализированы изменения в интерстициальном пространстве. Как оказалось, площадь фиброза интерстиция была достоверно больше в группе пожилых пациентов (табл.6).

Таблица 6

Данные морфометрического анализа интерстиция

у больных IgA-нефропатией и доноров

Показатель

Доноры

I группа

II группа

Периваскулярный склероз (к)

-

2222,38±594,17

3304,75±986,46

Толщина БМ канальцев (к)

0,84±0,041

0,75±0,02

0,70±0,04

Площадь фиброза интерстиция (к)

-

37451,84±1673,84

61668,39±1090,13

Р(1-2)=0,0001

Следующим этапом был проведен корреляционный анализ  между клинико-лабораторными показателями и морфометрическими параметрами больных IgA-нефропатией. Было выявлено, что в общей популяции возраст больного достоверно влияет на такие показатели, как  площадь клубочка
( =0,444, р=0,001), его диаметр (=0,515, р=0,0001), диаметр сосудистого пучка ( =0,478, р=0,0004),  толщина капсулы ( =0,316, р=0,020), площадь фиброза интерстиция ( =0,361, р=0,018).  При анализе этих зависимостей в разных возрастных группах, оказалось, что от возраста больного  достоверно зависит диаметр (=0,412, р=0,001) и площадь клубочка ( =0,471,  р=0,001), площадь фиброза интерстиция ( =0,361, р=0,018) у пожилых пациентов. У пациентов молодого и среднего возраста выявлено влияние возраста только на площадь фиброза интерстиция ( =0,335, р=0,038). Таким образом, в более узких возрастных группах выявлена зависимость морфометрических показателей  от возраста больного. 

При рассмотрении связи между артериальной гипертензией
и морфометрическими параметрами было выявлено, что у пациентов 
не зависимо от возраста высокое артериальное давление первоначально приводит к развитию сегментарного склероза (I группа (до 59 лет) - =0,530, р=0,002; II группа (от 60 лет и старше) - =0,507, р=0,002). Однако, у больных до 59 лет по мере снижения компенсаторной гиперфильтрации, наблюдается уменьшение размеров клубочка на фоне возрастания цифр АД (АД систол. –
τ=-0,64 р=0,001 и АД диастол. – τ=-0,45; р=0,04).

В старшей возрастной группе выявлена прямая зависимость, т.е., чем выше цифры артериального давления, тем больше площадь неповрежденного клубочка (τ=0,61 р=0,013), а в  остальных клубочках значительнее выражен сегментарный склероз ( =0,507; р=0,002 и =0,326; р=0,044). Далее, в части клубочков развивается глобальный склероз (они выпадают из работы),
а оставшиеся работают в состоянии гиперфильтрации (увеличиваются
в размерах), в результате при микроскопии биоптата мы видим уменьшение количества клубочков на площадь среза у больных в группе от 60 лет и старше.

Таким образом, разная площадь клубочков приводит к неодинаковому количеству функционирующих клубочков на стандартную площадь среза биоптата: у доноров –11,2 клубочка, в I гр. – 7,4 клубочка, во II гр.- 6,3 клубочка. Площадь интерстиция (к) у доноров на 1 клубочек 4530,17 к,
в I гр. – 7345,56 к, во II гр. – 8097,98 к. 

Следовательно, можно говорить о количестве функционирующих клубочков в I и II группе, что определяет развитие гиперфильтрации.  Клубочки у пациентов пожилого возраста, очевидно, находятся в состоянии гиперфильтрации, что может явиться причиной развития внутриклубочковой гипертензии у этих больных.

       Возможно, это связано с диаметром капиллярной петли, который достоверно сужен до 8,97 к в группе пожилых больных (у доноров – 10,33 к).  Часть петель выпадает из нормального функционирования, что вызывает также повышение внутриклубочкового и системного давления (АДс – =-0,69, р=0,012; АДд – =-0,45, р=0,032). Полученные данные играют роль в скорости прогрессирования заболевания у больных пожилого возраста.

Также было показано, что в общей группе больных и у больных до 59 лет выраженность СПБ достоверно зависит от распространенности сегментарного склероза (I группа (до 59 лет) - =0,312, р=0,054), то есть, при нарастании сегментарного склероза клубочков увеличивается протеинурия, а далее по мере прогрессирования склеротических процессов и склерозирования капсулы, наблюдается уменьшение СПБ (I группа (до 59 лет) - =-0,460 р=0,004). Площадь фиброза интерстиция определяет выраженность разовой протеинурии (I группа - =0,350, р=0,030) и эритроцитурии (I группа - =0,343, р=0,034).
В метаболическом отношении интерстиций является высоко активной частью нефрона и развитие фиброза в нем происходит гораздо раньше, чем в клубочке.  Временные периоды продукции цитокинов и факторов роста, формирование лимфоидного инфильтрата и процессы апоптоза,  способствующие  прогрессированию фиброза, сопровождаются клинической картиной обострения заболевания, то есть, увеличением протеинурии и эритроцитурии.

При анализе взаимосвязи с другими лабораторными показателями (уровень креатинина, мочевины сыворотки крови, уровень гемоглобина) достоверных зависимостей выявлено не было. Это может быть объяснено тем, что изначально эти показатели достоверно не отличались от нормальных величин.

Сравнительный анализ этиопатогенетических механизмов развития

IgA-нефропатии и мезангиально-пролиферативного гломерулонефрита

Учитывая, что первоначально IgA-нефропатия, как самостоятельная форма, была выделена из МезПГН, был проведен сравнительный анализ этих двух морфологических форм гломерулонефрита. Это позволило еще раз подтвердить, что IgA-нефропатия является отдельной формой гломерулонефрита и имеет свои особенности в этиологии и патогенезе.

Первоначально была оценена частота поражения инфекционным антигеном почечной ткани в обеих группах. Оказалось, что у больных
IgA-нефропатией достоверно чаще выявлялись различные инфекционные антигены в почечной ткани, как в клубочке (р=0,003), так и в интерстиции (р=0,003). У больных МезПГН инфекционные антигены встречались достаточно редко, то есть,  превалировали пациенты, у которых в почечной ткани инфекционные антигены не выявлялись. В обеих группах имелась тенденция к более частому поражению интерстициального пространства. Также в обеих группах, как в гломерулярной зоне, так и в интерстиции в случае выявления моноинфекции, наиболее часто определялась C.trachomatis.
Следует отметить, что у больных МезПГН не выявлялись вирус гепатита С (HCV) и вирус гепатита В (HBсAg) в почечной ткани. При обнаружении полиинфекции в почечной ткани в обеих группах выявлялось  сочетание  C.trachomatis + CMV, однако достоверно чаще (р=0,05) оно выявлялось
у больных IgA-нефропатией. Рассматривая возрастные особенности встречаемости инфекционных патогенов, следует сказать, что достоверных различий внутри групп больных IgA-нефропатией и  МезПГН выявлено не было, достоверно чаще инфекционные антигены выявлялись у больных
IgA-нефропатией независимо от возраста.

Следующим этапом работы было проведение сравнительного анализа влияния инфекционного антигена в почечной ткани больных на клинико-лабораторную картину заболевания с учетом возраста больного. Было получено только одно совпадение: показано, что присутствие частиц CMV в интерстиции  влияет на разовую протеинурию у больных до 59 лет: у больных
IgA-нефропатией - =0,422 р=0,005; у больных МезПГН - =0,490  р=0,035. Следует отметить, что влияние инфекционного антигена почечной ткани на клинико-лабораторную картину было более значимо и разнообразно в группе больных IgA-нефропатией. Это вероятно связано с большим количеством выявленных инфекционных антигенов у этой категории больных.

Далее был проведен сравнительный анализ  влияния инфекционных антигенов на морфологические изменения почечной ткани по данным световой микроскопии у больных IgA-нефропатией и МезПГН. При проведении этого анализа в разных возрастных группах оказалось, что сходных зависимостей
у больных IgA-нефропатией и МезПГН нет. Следует отметить, что у больных МезПГН пожилого возраста вообще не было выявлено значимого влияния инфекционного антигена на морфологические изменения почечной ткани.

Таким образом, был сделан вывод, что влияние инфекционных антигенов на клинико-лабораторную и морфологическую картину заболевания у больных МезПГН незначимо и не может рассматриваться как этиологический фактор развития заболевания, не зависимо от возраста больного в отличие от больных IgA-нефропатией. Связано это с тем, что наличие инфекционного антигена
в почечной ткани  у больных МезПГН незначительно (в гломерулярной зоне 14,2%, в интерстиции – 22,1%).

При проведении сравнительного анализа состава лимфоидного инфильтрата у больных МезПГН  с учетом наличия/отсутствия инфекционного антигена в почечной ткани достоверные различия были выявлены только по количественному содержанию клеток фенотипа CD19 (CD19/ – р=0,03 и CD19/ – р=0,02). Это было связано с тем, что клетки CD19 являются источником синтеза и секреции во внеклеточное пространство - и  -легких цепей в зоне локализации инфекционных антигенов. Других достоверных отличий между группой  с наличием инфекционного антигена и в группе без него у больных МезПГН  выявлено не было. Исходя из этого, далее анализировалась общая популяция больных с МезПГН и проводилось сравнение с группой больных IgA-нефропатией с учетом возрастных особенностей.  Было выявлено, что у больных МезПГН в возрасте до 59 лет преобладает более выраженная лимфоидная инфильтрация в гломерулярной зоне, представленная в основном CD4 (р=0,03) и  CD25 (р=0,001), а при  IgA-нефропатии инфильтрат обогащен  клетками CD19/ (р=0,002) и CD19/ (р=0,003).  Подобные изменения выявлены при сравнительном анализе инфильтрата у больных IgA-нефропатией и МезПГН пожилого возраста.
При сравнительном анализе интерстициального пространства наблюдается аналогичная картина: увеличение содержания зрелых иммунокомпетентных
Т-клеток (CD3, CD4,  CD8) у больных МезПГН и высокое содержание клеток В-ряда CD19/ и CD19/ у больных IgA-нефропатией в обеих возрастных группах.

При проведении сравнительного анализа экспрессии цитокинов было выявлено, что у пациентов с МезПГН в возрасте до 59 лет отмечалось достоверно более низкая экспрессия IL-6 (р=0,04) и IL-10 (р=0,05)
по сравнению с пациентами с IgA-нефропатией. У пациентов пожилого возраста с МезПГН было выявлено снижение экспрессии TNF- (р=0,05), IL-6 (р=0,05) по сравнению с пациентами с IgA-нефропатией.

Далее было проведено сравнение корреляционных зависимостей в обеих группах больных с учетом возраста. Были выявлены следующие совпадения:

у больных IgA-нефропатией и МезПГН до 59 лет были получены следующие результаты:

  • От возраста больного зависит количество клеток в составе инфильтрата клубочка:

CD3: у больных IgA-нефропатией - =0,341 p=0,047 и у больных МезПГН - r=0,311 p=0,03;

TdT+-клеток: у больных IgA_нефропатией - r=0,599 p=0,007 и у больных МезПГН - r=0,625 p=0,035; =0,520 p=0,03;

  • На  длительность заболевания влияет:

экспрессия в гломерулярной зоне цитокина IL-6: у больных IgA-нефропатией - =-0,446 p=0,005 и у больных МезПГН  - =-0,464 p=0,045;

присутствие в инфильтрате клубочка клеток CD3: у больных IgA-нефропатией - r=0,620 p=0,014 и у больных МезПГН - =0,445 p=0,031;

  • На выраженность отечного синдрома достоверное влияние оказывает экспрессия комплекса С5b-С9:

у больных IgA-нефропатией в гломерулярной зоне - r=0,769 p=0,001; =0,460 p=0,002 и  у больных МезПГН в интерстиции - r=0,679 p=0,002; =0,561 p=0,017;

  • На уровень сывороточного креатинина в обеих группах оказывают влияние клетки в стадии апоптоза в зоне клубочка CD95(APO-1/Fas):

у больных IgA-нефропатией - r=-0,549 p=0,015; =-0,401 p=0,008 и у больных МезПГН - r=0,459 p=0,017; =0,468 p=0,005;

  • Выраженность разовой протеинурии  зависит от экспрессии комплекса  C5b-C9  в интерстиции:

у больных IgA-нефропатией - r=0,691 p=0,005; =0,330 p=0,020 и  у больных МезПГН - r=0,483 p=0,02; =0,517 p=0,002.

При проведении корреляционного анализа у больных IgA-нефропатией
и МезПГН от 60 лет и старше были получены следующие результаты:

  • От возраста больного в обеих группах зависит  количество ранних TdT+-клеток  в составе инфильтрата клубочка:

у больных IgA-нефропатией - r=0,599 p=0,007 и у больных МезПГН - r=0,481 p=0,045; =0,553 p=0,004;

  • На длительность заболевания оказывает влияние экспрессия IL-6
    в интерстициальном пространстве:

у больных IgA-нефропатией - r=0,570 p=0,05 и у больных МезПГН - r=-0,618 p=0,003;

  • На уровень креатинина сыворотки в обеих группах влияют экспрессия

  IL-6 в гломерулярной зоне:

у больных IgA-нефропатией - r=0,690 p=0,023; =0,460 p=0,001 и у больных МезПГН - r=0,471 p=0,031; =0,455 p=0,033;

  экспрессия TNF- в интерстиции:

у больных IgA-нефропатией - =0,331 p=0,023 и у больных МезПГН - =0,470 p=0,025.

В результате проведенного анализа показано, что субпопуляционный состав лимфоидного инфильтрата почечной ткани, экспрессия цитокинов и фракций комплемента  (в гломерулярной зоне или интерстициальном пространстве) оказывает непосредственное влияние на клиническую картину заболевания в обеих группах больных. Однако следует отметить, что в группе больных IgA-нефропатией это влияние более разнообразно, по сравнению  с группой больных МезПГН. Так, например, в группе больных IgA-нефропатией выявлено влияние  состава лимфоидного инфильтрата и экспрессии цитокинов на выраженность артериальной гипертензии и разовой гематурии. В то же время  у больных МезПГН такого влияния выявлено не было. По-видимому, более выраженные иммунологические изменения в ткани, которые оказывают влияние на клинико-лабораторную картину у больных IgA-нефропатией, обусловлены, прежде всего, этиологическими факторами этого заболевания, так как, инфекционный антиген, вызывая активацию местного иммунного ответа, способствует формированию более богатого лимфоидного инфильтрата, что было показано выше.

Следующим этапом работы был проведен корреляционный анализ влияния субпопуляционного состава лимфоидного инфильтрата почечной ткани, экспрессии цитокинов и фракций комплемента  на морфологические изменения почечной ткани у больных IgA-нефропатией и МезПГН с учетом возраста.

В ходе анализа показано, что субпопуляционный состав лимфоидного инфильтрата, экспрессия цитокинов и фракций комплемента, выявляемые в биопсийной ткани почки больных IgA-нефропатией и МезПГН влияют на развитие морфологических изменений в почечной ткани, которые  не зависят от возраста, но обусловлены наличием инфекционного патогена в почечной ткани у больных IgA-нефропатией. Результаты представлены в таблицах 7, 8.

Таблица 7

Влияние субпопуляционного состава лимфоидного инфильтрата почечной ткани, экспрессии цитокинов и фракций комплемента на морфологические изменения почечной ткани у больных до 59 лет  с

IgA-нефропатией и мезангиально-пролиферативным гломерулонефритом

IgA-нефропатия

МезПГН

Морфологические изменения

Клубочек

Интерстиций

Клубочек

Интерстиций

TdT+-клетки

=-0,347 р=0,020

C5b-C9

=0,406 р=0,006

TdT+-клетки

=-0,472 р=0,004

C5b-C9

=0,343 р=0,003

Сегментарный склероз (%)

-

CD71

=0,471 р=0,010

-

CD71

r=0,680 p=0,003

=0,756 р=0,032

Склеротические изменения стромы

-

TNF-

r=0,798 р=0,003

=0,370 р=0,011

-

TNF-

r=0,633 p=0,004

Пролиферация мезангиальных клеток

CD95(APO-1/Fas) =0,369 р=0,019

IL-6

=-0,350 р=0,035

CD8

=-0,390 р=0,016

CD95(APO-1/Fas) =0,443 р=0,04

IL-6

=-0,372 р=0,005

CD8

=-0,487 р=0,006

Фуксинофильные отложения

CD95(APO-1/Fas)

=-0,345 р=0,024

-

CD95(APO-1/Fas)

=-0,455 р=0,03

-

Гипертрофия артерий и артериол клубочка

       

Таблица 8

Влияние субпопуляционного состава лимфоидного инфильтрата почечной ткани, экспрессии цитокинов и фракций комплемента на морфологические изменения почечной ткани у больных от 60 лет и старше с

IgA-нефропатией и мезангиально-пролиферативным гломерулонефритом

IgA-нефропатия

МезПГН

Морфологические изменения

Клубочек

Интерстиций

Клубочек

Интерстиций

-

C5b-C9

=0,408 р=0,022

-

C5b-C9 

=0,397 р=0,038

Глобальный склероз (%)

TdT+-клетки

=-0,337 р=0,004

-

TdT+-клетки

=-0,512 р=0,028

-

Сегментарный склероз (%)

-

TdT+ -клетки

=-0,410 р=0,001

-

TdT+ -клетки

=-0,517 р=0,027

Дистрофия  канальцев

-

CD71

=0,329 р=0,031

-

CD71

r=0,523 p=0,031

Склеротические изменения стромы

IL-6

=-0,320 р=0,025

-

IL-6

=-0,398 р=0,038

-

Фуксинофильные отложения

Как видно из данных,  представленных в таблицах, у больных с разными формами гломерулонефрита имеются одинаковые патогенетические механизмы развития и прогрессирования заболевания.

Следующим этапом был проведен сравнительный анализ корреляционных зависимостей влияния инфекционного антигена
в гломерулярной зоне и интерстициальном пространстве почечной ткани на формирование местного иммунного ответа у больных с IgA-нефропатией и МезПГН.

Показано, что в общей популяции больных в обеих группах присутствие вирусных частиц CMV в гломерулярной зоне влияет на количество клеток CD4 (IgA-нефропатия - =0,358 p=0,004; МезПГН - = 0,441 p=0,005) в составе инфильтрата клубочка. Других схожих влияний инфекционного антигена
на состав лимфоидного инфильтрата в обеих группах больных выявлено не было. Это также обусловлено тем, что в группе больных МезПГН количество выявляемых антигенов было невелико и не играло значимого влияния на развитие заболевания. 

Следующим этапом работы было проведение сравнительного анализа морфометрических показателей биопсийной ткани почки больных
IgA-нефропатией и МезПГН с учетом возраста (табл. 9).

Таблица 9

Данные морфометрического анализа клубочка у больных

IgA-нефропатией и мезангиально-пролиферативным гломерулонефритом в разных возрастных группах

Показатель

IgA-нефропатия

МезПГН

I группа (1)

II группа (2)

I группа (3)

II группа (4)

Диаметр клубочка (к)

201,02±7,07

260,05±10,86

179,06±9,15

218,08±10,34

Р(2-4)=0,04

Диаметр сосудистого пучка (к)

171,20±6,77

224,87±11,85

151,24±6,96

184,89±10,83

Толщина капсулы Боумена (к)

3,39±0,20

4,19±0,34

3,40±0,19

3,69±0,24

Толщина БМ капилляра (к)

0,64±0,03

0,75±0,05

0,63±0,05

0,73±0,05

Диаметр  капилляр

ной петли (к)

10,39±0,39

8,97±0,50

10,12±0,43

8,57±0,72

Площадь клубочка (к)

32264,87±

2372,74

52514,36±

4411,51

29674,82±

2237,75

35415,26±

5412,51

Р(2-4)=0,001

Сегментар

ный склероз (к)

2596,45±

749,30

4069,57±

951,75

2035,35±

479,20

3147,92±

516,57

В ходе сравнительного анализа показано,  что больные с IgA-нефропатией пожилого возраста имеют достоверно больший диаметр и площадь клубочка по сравнению с больными МезПГН.

Так же были проанализированы изменения в интерстициальном пространстве (табл.10).

Как оказалось, изменения интерстициального пространства у больных
с IgA-нефропатией и  МезПГН в разных возрастных группах достоверно
не отличаются друг от друга.

Следующим этапом работы был проведен сравнительный анализ корреляционных зависимостей между клинико-лабораторными показателями и морфометрическими параметрами больных с IgA-нефропатией и МезПГН. Были получены схожие корреляционные связи, представленные в таблице 11.

Таблица 10

Данные морфометрического анализа интерстиция

у больных IgA-нефропатией и мезангиально-пролиферативным гломерулонефритом в разных возрастных группах

Показатель

IgA-нефропатия

МезПГН

I группа

II группа

I группа

II группа

Периваскуляр-ный склероз (к)

2222,38±

594,17

3304,75±

986,46

2297,17±

624,21

2504,15±

972,06

Толщина БМ канальцев (к)

0,75±0,02

0,70±0,04

0,74±0,03

0,71±0,06

Площадь фиброза интерстиция (к)

37451,84±

1673,84

61668,39±

1090,13

39451,52±

1836,94

58734,09±

1340,17

Таблица 11

Влияние артериального давления на  выраженность сегментарного склероза

у больных IgA-нефропатией и мезангиально-пролиферативным гломерулонефритом

Показатель

IgA-нефропатия

МезПГН

I группа

II группа

I группа

II группа

Сегментар-ный склероз (к)

АД систол.:

=0,530, р=0,002

АД диастол.:

=0,480, р=0,024

АД систол.:

=0,507, р=0,002

АД диастол.:

=0,326, р=0,044

АД систол.:

=0,462, р=0,001

АД диастол.:

=0,391, р=0,04

АД систол.:

=0,419, р=0,002

АД диастол.:

=0,397, р=0,04

Из данных, приведенных в  таблице 11, видно, что у пациентов 
не зависимо от морфологической формы гломерулонефрита и возраста больного  высокое артериальное давление приводит к развитию сегментарного склероза. По-видимому, это является общим механизмом развития склеротических процессов клубочка при гломерулонефрите.

В обеих группах больных отмечается тенденция к уменьшению количества клубочков на стандартную площадь среза биоптата с возрастом больного по сравнению с группой доноров:

У больных IgA-нефропатией – I группа (до 59 лет) - 7,4 клубочка и II группа (от 60 лет и старше) - 6,3 клубочка;

У больных МезПГН – I группа - 9,2 клубочка и II группа - 8,4 клубочка;

У здоровых доноров - 11,2 клубочка.

На этом фоне отмечается увеличение площади интерстиция на 1 клубочек:

У больных IgA-нефропатией – I группа (до 59 лет) - 7345,56 к и II группа (от 60 лет и старше) - 8097,98 к;

У больных МезПГН – I группа - 4057,74 к и II группа - 4385,76 к; 

У здоровых доноров - 4530,17 к.

Таким образом, можно говорить о количестве функционирующих клубочков в I и II группах, что определяет развитие гиперфильтрации.  Клубочки у больных пожилого возраста, очевидно, находятся в состоянии гиперфильтрации, что может явиться причиной развития внутриклубочковой гипертензии у больных от 60 лет и старше.

Сравнительный анализ различных схем лечения больных

IgA-нефропатией

Следующим этапом был проведен анализ эффективности проводимой терапии у больных IgA-нефропатией. Вся популяция больных IgA-нефропатией была разделена на 5 групп в зависимости от получаемой терапии, как описано в разделе «материалы и методы». Первые три группы пациентов рассматривались, как группы клинического контроля и получали стандартную терапию.  Учитывая, что в каждую группу вошло от 3-х до 5-ти больных пожилого возраста, дополнительное разделение каждой из 5-ти групп было нецелесообразно. До начала терапии был проведен сравнительный анализ лабораторных показателей, в результате чего  достоверных различий внутри каждой из 5-ти групп  у больных до 59 лет и от 60 лет и старше выявлено не было.

Первоначально у пациентов, получавших в дальнейшем ИАПФ, была значительно менее выражена эритроцитурия  (р=0,002) по сравнению с остальными группами и менее выражена СПБ (р=0,002) по сравнению с группами,  получавшими преднизолон и сочетание преднизолона с циклофосфаном. Это связано с тем, что агрессивная терапия в виде преднизолона и циклофосфана назначалась пациентам, демонстрировавшим более активный процесс. По остальным лабораторным показателям и цифрам артериального давления, возрасту, полу, длительности заболевания группы были рандомизированы и достоверно не различались. Также группы не различались по выраженности глобального склероза (по данным световой микроскопии): в 1 группе  этот показатель составил 8,86±3,85; во 2 группе -  13,81±3,27; в 3 группе – 15,53±4,22; в 4 группе 14,42±4,29 и в 5 группе – 14,19±4,12.

В дальнейшем пациенты получали в течение 8 недель следующую терапию:

1 группа – ИАПФ, в виде эналаприла и/или дезагреганты в виде аспирина, курантила;

2 группа – преднизолон  в виде пульс-терапии по 300-500 мг,  с дальнейшим приемом препарата  в дозе 20-40 мг/сут;

3 группа – сочетание преднизолона в дозе 40-60 мг/сут + циклофосфан 100 мг.

После курса проведенной терапии основные лабораторные показатели имели следующую динамику (табл.12).

Таблица 12

Динамика лабораторных показателей после проведения различных схем терапии у больных IgA-нефропатией

Показатель

До терапии

После терапии

1 группа (ИАПФ)

Разовая протеинурия (г/л)

0,74±0,19

0,20±0,05 Р=0,01

Разовая эритроцитурия (п/зр)

11,75±3,31

6,90±2,35

СПБ (г/сут)

0,97±0,38

0,72±0,21

Cr  (мкмоль/л)

0,112±0,01

0,110±0,02

2 группа (преднизолон)

Разовая протеинурия (г/л)

0,88±0,06

0,20±0,01

Разовая эритроцитурия (п/зр)

41,28±12,43

16,80±5,82 Р=0,04

СПБ (г/сут)

2,43±0,34

0,84±0,21 Р=0,03

Cr (мкмоль/л)

0,137±0,05

0,128±0,03

3 группа (преднизолон + циклофосфан)

Разовая протеинурия (г/л)

0,99±0,25

0,83±0,35

Разовая эритроцитурия (п/зр)

39,60±6,53

14,57±5,51 Р=0,03

СПБ (г/сут)

2,51±0,61

1,00±0,41 Р=0,04

Cr (мкмоль/л)

0,123±0,02

0,118±0,07

Как видно из данных, представленных в таблице 12, на фоне проведенной
в течение 8 недель (2 месяца) терапии отмечалось достижение лабораторной ремиссии заболевания. Более эффективной оказалась терапия преднизолоном и сочетание преднизолона с циклофосфаном. Однако следует отметить, что в группе пациентов, получавших ИАПФ,  изначально не было выраженной лабораторной активности процесса.

Лечение IgA-нефропатии до настоящего времени вызывает большие споры. Большинство авторов, как отечественных [Тареева И.Е., 2000], так и зарубежных [Barratt J., Feehally J., 2006; Tomino Y., 2007] указывают на возможность применения преднизолона (пульс-терапия в сочетании  с тонзилэктомией), циклофосфана в течение 6-24 месяцев. Эта терапия  направлена на подавление пролиферации гломерулярных клеток и иммунокомплексной и воспалительной реакции непосредственно в ткани.  В основе этих схем лежит способ терапии хронического гломерулонефрита, разработанный  в 1970 году  [Kincaid-Smith P. et al.,  1970]. Однако эффект от этого лечения по мнению всех авторов весьма проблематичен, так как  не учитывается воздействие этиологических инфекционных патогенов (вирусных и бактериальных) на развитие морфологических изменений  в почечной ткани и влияния на клинико-лабораторную картину заболевания. По этой причине не удается достичь стойкой ремиссии заболевания и остановить прогрессирование повреждения почечной ткани.

В 1998 году описан клинический  случай развития IgA-нефропатии  у больной с инфекцией верхних дыхательных путей [Ortmanns A. et al., 1998]. Первоначально больная получала иммуносупрессивную терапию с хорошим клиническим эффектом, однако на этом фоне у пациентки развилось кишечное кровотечение, тромбоцитопения, пневмония и вновь ухудшилась функция почек. Гистологическое исследование слизистой оболочки толстой кишки  показало характерные признаки поражение CMV, как причину кишечного кровотечения. Иммуносупрессивная терапия была отменена, и пациентке был назначен противовирусный препарат ганцикловир. Пневмония, а также кишечные кровотечения регрессировали,  улучшилась почечная функция. После прекращения противовирусной терапии клиническая картина опять повторилась, вновь ухудшилась функция почек. Пациентке снова  был назначен  ганцикловир, на фоне приема которого отмечалось быстрое снижение креатинина. Такая воспроизводимость клинического эффекта терапии ганцикловиром позволила авторам сделать вывод о необходимости учета патогенетической роли инфекционного антигена и применения противовирусной терапии у больных IgA-нефропатией.

Первоначально в нашем исследовании было показано, что все больные IgA-нефропатией имеют в почечной ткани инфекционный антиген. У части больных присутствуют сразу два и более инфекционных антигена. На этом основании был сделан вывод, что наличие инфекционного антигена в почечной ткани  у больных IgA-нефропатией играет роль  этиологического фактора  в  развитии заболевания. Исходя из этого положения, было выделено 2 группы больных, которым была назначена терапия противовирусным препаратом (Реаферон) в сочетании с препаратом группы индукторов интерферона (Амиксин). Противовирусная терапия назначалась на фоне терапии ИАПФ (4 группа) и на фоне приема малых доз – 20 – 40 мг/сут per os – преднизолона (5 группа). 

Больные получали реаферон в виде раствора для парентерального применения, который вводился внутримышечно 1 раз в сутки в разовой дозе 300.000 – 600.000 ЕД и амиксин в таблетированном виде в дозе 125 мг  через  48 часов.  Оценка динамики лабораторных показателей проводилась через  8 недель (2 месяца).  Результаты лабораторных анализов полученных на фоне терапии представлены в таблице 13.

Как видно из представленной таблицы, на фоне стандартной терапии  в сочетании с  реафероном и амиксином, в обеих группах больные демонстрировали достоверное снижение  разовой протеинурии и разовой эритроцитурии, а также СПБ,  т.е. у этих пациентов тоже достигалась лабораторная ремиссия заболевания.

Таблица 13

Динамика лабораторных показателей на фоне терапии реафероном и амиксином  у больных IgA-нефропатией

Показатель

4 группа

5 группа

До терапии

После терапии

До терапии

После терапии

Разовая протеинурия (г/л)

0,86±0,15

0,03±0,001

Р=0,001

0,68±0,07

0,21±0,04

Р=0,04

Разовая эритроцитурия (п/зр)

38,76±2,16

2,15±0,06

Р=0,001

44,71±8,3

5,27±1,06

Р=0,001

СПБ (г/сут)

1,98±0,58

0,41±0,01

Р=0,04

2,28±0,42

0,59±0,04

Р=0,02

Cr (мкмоль/л)

0,112±0,02

0,098±0,01

0,118±0,03

0,101±0,02

Чтобы более точно определить выраженность терапевтического эффекта было рассчитано снижение каждого показателя (%) на фоне проводимой терапии во всех группах пациентов  (табл.14).

Таблица 14

  Снижение лабораторных показателей после курса терапии

у больных IgA-нефропатией (%)

Показатель

1 гр.

2 гр.

3 гр.

4 гр.

5 гр.

Разовая протеинурия (г/л)

73

77

16

96

69

Разовая эритроцитурия (п/зр)

40

59

63

94

88

СПБ (г/сут)

26

65

60

79

74

Как видно из данных, представленных  в таблице 14, наибольшее снижение разовой протеинурии, разовой эритроцитурии и СПБ было выявлено у пациентов, получавших комплексную терапию: ИАПФ + противовирусную терапию. На втором месте по эффективности стоит группа пациентов, получавших преднизолон + противовирусную терапию. Таким образом, полученные результаты демонстрируют необходимость добавления противовирусной терапии при лечении больных IgA-нефропатией, как элемента патогенетической терапии.

ВЫВОДЫ

  1. Инфекционный антиген (один или два и более) выявляется у всех больных IgA-нефропатией, при этом наиболее уязвимой частью нефрона для поражения инфекционным антигеном является интерстициальное пространство. Таким образом, наличие инфекционного антигена в почечной ткани  у больных IgA-нефропатией играет роль  этиологического фактора в  развитии заболевания, не зависимо от возраста больного.
  1. Наличие инфекционного антигена в почечной ткани влияет на клинико-лабораторную и морфологическую картину заболевания больных с IgA-нефропатией у лиц молодого, среднего и пожилого возраста.
  1. Патогенетические механизмы развития IgA-нефропатии  зависят от местного иммунного ответа, развивающегося непосредственно в ткани почки, и различаются у больных молодого, среднего и пожилого возраста.  Эти механизмы обусловлены различиями в субпопуляционном составе лимфоидного инфильтрата. Показано, что в старшей возрастной группе происходит замедление процессов регенерации. Интерстиций является наиболее активной частью нефрона независимо от возраста больного, что обусловлено богатым лимфоидным инфильтратом.
  1. Показано, что локальная экспрессия IL-6 и TNF- оказывает влияние на формирование гистопатологических изменений почечной ткани  в обеих группах независимо от возраста больного. Влияние  IL-1 на формирование морфологической картины  почечной ткани ослабевает в группе больных пожилого возраста, что  можно объяснить развитием иммуносупрессии у пожилых больных.
  1. Показано, что инфекционные антигены почечной ткани влияют на количественный состав лимфоидного инфильтрата и интенсивность процессов апоптоза мононуклеаров в почке у лиц молодого, среднего и пожилого возраста.
  1. Выявлено влияние интрагломерулярных мононуклеаров, экспрессирующих  CD95(APO-1/Fas) на показатели артериального давления и развитие морфологических изменений почечной ткани, как у пациентов молодого и среднего возраста, так и у пожилых больных.
  1. У больных пожилого возраста с IgA-нефропатией выявлено достоверное увеличение  диаметра и площади клубочков. Получена достоверная корреляционная зависимость этих показателей от возраста больного.
  1. По результатам морфометрического анализа ткани показано, что  в старшей возрастной группе увеличение размеров клубочков обусловлено развитием гиперфильтрации. У пациентов до 59 лет высокое артериальное давление первоначально приводит к развитию сегментарного склероза. Прогрессирование фиброза интерстиция  влияет на лабораторную картину заболевания (нарастание разовой протеинурии и эритроцитурии) у больных до 59 лет.
  1. Показано, что у больных с IgA-нефропатией в отличие от больных мезангиально-пролиферативным гломерулонефритом ключевым моментом, запускающим патогенетические механизмы развития заболевания (формирование местного иммунного ответа, морфологические изменения, клинико-лабораторную картину), является инфекционный антиген. В то же время, выявлены общие закономерности  развития сегментарного склероза и механизмов гиперфильтрации у больных обеих возрастных групп, независящие от морфологической формы гломерулонефрита.
  1. С целью достижения более выраженной клинико-лабораторной ремиссии заболевания к стандартным схемам терапии необходимо добавлять противовирусный и иммуномодулирующий препараты.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех больных  (молодого, среднего и пожилого возраста) с IgA-нефропатией рекомендуется проводить исследование почечного биоптата на предмет обнаружения различных инфекционных антигенов. Учитывая частоту выявления, в первую очередь, следует исключать инфицированность CMV и Chlamydia trachomatis. Целесообразно исследовать инфекционный антиген как в гломерулярной зоне, так и в интерстициальном пространстве.

2. При проведении морфологической диагностики у больных с IgA-нефропатией рекомендуется иммунофлюоресцентное исследование ткани почки на определение состава лимфоидного инфильтрата (прежде всего  мононуклеаров в стадии апоптоза и ранних лимфоидных TdT+клеток), экспрессии провоспалительных цитокинов и комплекса С5b-C9 комплемента, т.к. эти показатели являются прогностически значимыми для течения заболевания у больных молодого, среднего и  пожилого возраста.

3. Рекомендуется в схему терапии больных с IgA-нефропатией (молодого, среднего и пожилого возраста), с учетом выявленного инфекционного антигена, включать противовирусный препарат (реаферон) и индуктор интерферона (амиксин) для достижения лучшего терапевтического эффекта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

Статьи в журналах, включенных в Перечень ВАК Минобрнауки РФ

  1. Арьев А. Л. Морфологическая характеристика IgA-нефропатии
    в возрастном аспекте/А. Л. Арьев, Т. С. Рябова//Успехи геронтологии. – 2010. – Т.23, №4. – С. 657-664.
  2. Возрастные особенности мезангиально-пролиферативного гломерулонефрита/С.И. Рябов, А.Л. Арьев, Т.С. Рябова, И.А. Ракитянская//Успехи геронтологии. – 2010. – Т.23, N 2. – С. 269-274.
  3. Ракитянская И.А.  Влияние инфильтрирующих В-клеток в почечной ткани на лабораторные показатели и морфологические изменения
    у больных IgA-нефропатией  в пожилом возрасте/И.А. Ракитянская, Т.С. Рябова//Профилактическая и клиническая медицина. –2011. –  №3 (40). – С.179-183.
  4. Ракитянская И.А. Влияние экспрессии цитокина IL-6 в почечной ткани на клинико-морфологическую картину заболевания у больных IgA-нефропатией старше 60 лет/И.А. Ракитянская, Т.С. Рябова// Успехи геронтологии. – 2011. – Т24, №2. – С. 244-248.
  5. Ракитянская И.А. Иммуно-морфологические аспекты патогенеза IgAнефропатии у больных с аденовирусной инфекцией с учетом возраста/И.А. Ракитянская,  Т.С. Рябова//Журнал инфектологии.-  2011. – Т.3, №3. – С. 74-78.
  6. Ракитянская И.А. Морфометрические показатели почечной ткани
    у больных IgA-нефропатией пожилого возраста/И.А. Ракитянская, С.И. Рябов, Т.С. Рябова//Вестник Санкт-Петербургского университета. – 2010. – Серия 11.,  выпуск 3. – С. 5-12.
  7. Ракитянская И.А. Роль апоптоза интраренальных мононуклеаров  в механизмах патогенеза IgA-нефропатии у больных  разных возрастных групп/И.А. Ракитянская И.А., Т.С. Рябова//Успехи геронтологии. – 2011. – Т. 24., N 4. –  С. 606-611.
  8. Ракитянская И.А. Роль экспрессии провоспалителдьных цитокинов  в развитии морфологических изменений почечной ткани у больных IgA-нефропатией пожилого возраста/И.А. Ракитянская, Т.С. Рябова, А.Л. Арьев //Вестник МАПО. – 2011. – Т.3, №1. – С. 70-75.
  9. Ракитянская И.А. Роль  chlamidia trachomatis почечной ткани
    в механизмах патогенеза IgA-нефропатии с учетом возраста больного / И.А. Ракитянская,  Т.С. Рябова//Журнал инфектологии. –  2012. –
    Т4,  №1. – С. 29-35.
  10. Роль инфекционных патогенов в развитии IgA-нефропатии/ И.А. Ракитянская, С.И. Рябов, Т.С. Рябова, А.Л. Арьев // Вестник Санкт-Петербургского университета. – 2010. – Серия 11.,  вып. 2. – С. 88-99.
  11. Рябов С.И. Влияние лимфоидной инфильтрации почечной ткани больных IgA-нефропатией на клинико-лабораторную картину заболевания с учетом возраста/С. И. Рябов, И. А. Ракитянская,
    Т. С. Рябова // Вестник Санкт-Петербургского университета. – 2011. – Серия 11, выпуск 3. – С. 10-20.
  12. Рябова Т.С. Влияние экспрессии цитокинов Il-1 и TNF- в почечной  ткани на развитие морфологических изменений ткани у больных
    IgA-нефропатией старше 60 лет/Т. С. Рябова, И. А. Ракитянская,
    С. И. Рябов// Вестник Санкт-Петербургского университета. – 2011.–  Серия 11, выпуск 4. – С. 34-41.
  13. Рябова Т.С. Влияние CMV на формирование местного иммунного ответа в почечной ткани у больных IgA-нефропатией с учетом возраста / Т.С. Рябова, я И.А. Ракитянская//Профилактическая и клиническая медицина. – 2011. – №2, Т.II (39). – С.43-47.
  14. Рябова Т.С. Значение лимфоидной инфильтрации почечной ткани  в развитии морфологических изменений у больных IgA-нефропатией  с учетом возраста / Т.С. Рябова, И.А. Ракитянская// Профилактическая и клиническая медицина. – 2010.  – №2 (35). – С.139-145.
  15. Рябова Т.С. К вопросу о пролиферации гломерулярных мезангиальных клеток  при гломерулонефрите и в процессе онтогенеза/Т.С. Рябова// Клиническая геронтология. 2008. – Т.16, №10. – С. 32-39.
  16. Рябова Т.С. Подходы к терапии IgA-нефропатии. Обзор литературы/  Т.С. Рябова, А.Л. Арьев//Вестник МАПО. – 2011.–  Т3, №4.–
    С. 168-174.

Главы в монографии

  1. Рябов С.И. Иммунопатогенетические механизмы  развития и прогрессирования  гломерулонефрита / С.И. Рябов,  И.А. Ракитянская, Т.С. Рябова//Нефрология. Книга I. Заболевания почек: руководства для врачей (под редакцией проф. С.И.Рябова, проф. И.А.Ракитянской) –752 с.  – СПб.:СпецЛит. – 2012. – С.  60-101.
  2. Рябов С.И. Идиопатический мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит/С.И. Рябов,  И.А. Ракитянская, Т.С. Рябова// Нефрология. Книга I. Заболевания почек: руководства для врачей (под редакцией проф. С.И.Рябова, проф. И.А.Ракитянской). –752 с. – СПб.:СпецЛит. – 2012.–С.  154-164.
  3. Рябов С.И. Мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит с отложением IgM/С.И. Рябов,  И.А. Ракитянская, Т.С.  Рябова// Нефрология. Книга I. Заболевания почек: руководства для врачей (под редакцией проф. С.И.Рябова, проф. И.А.Ракитянской) –752 с.  – СПб.:СпецЛит. – 2012.– С. 164-168.
  4. Рябов С.И. IgA-нефропатия/С.И. Рябов, И.А. Ракитянская, Т.С.  Рябова Нефрология. Книга I. Заболевания почек: руководства для врачей (под редакцией проф. С.И.Рябова, проф. И.А.Ракитянской) –752 с.  – СПб.:СпецЛит. – 2012.– С.  168-221.

Тезисы докладов и статьи в сборникахРябов С.И. Механизмы развития фиброза почечной ткани/С.И. Рябов, И.А. Ракитянская, Т.С. Рябова//Нефрология и диализ. Тез.
V конференции РДО. – 2007. –  Т.9, №3. – С.345. 

  1. Рябов С.И. Некоторые вопросы патогенеза IgA-нефропатии/ С.И. Рябов, И.А. Ракитянская, Т.С. Рябова//Нефрология и диализ. Тез.
    V конференции РДО.  – 2007. –  Т.9, №3. – С. 346.
  2. Рябов С.И. Вопросы этиологии и патогенеза IgA-нефропатии/ С.И. Рябов, И.А. Ракитянская, Т.С. Рябова // Болезни блокадников.  – 2008. –вып. 5. – С. 137-159.
  3. Рябова Т.С. Клинико-лабораторная характеристика и темпы прогрессирования мезангиально-пролиферативного гломерулонефрита в разных возрастных группах/Т.С. Рябова, А.Л. Арьев// Актуальные проблемы клиники, диагностики и реабилитации эндокринологической и нефрологической патологии и ассоциированных заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста – жителей блокадного Ленинграда//Матер. научно-практической конференции. – 2008. – С.17-18.
  4. Патогенетическая роль лимфоидной инфильтрации в почечной ткани больных IgA-нефропатией разных возрастных групп/ С.И. Рябов, И.А. Ракитянская, Т.С. Рябова, А.Л. Арьев// Клиническая геронтология. – 2010. – N 10-9. – С. 73.

Патент на изобретение

  1. Пат. 2445080 РФ, МПК А 61 К 31/22, А 61 К 38/21, А 61 Р 13/12. Способ лечения IgA-нефропатии / И.А. Ракитянская, С.И. Рябов, Т.С. Рябова; заявитель и патентообладатель: СПб ГУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия» - №2010141920/15; заявл. 14.10.10; опубл. 20.03.2012 Бюл.№8. – 11 с. 

РЯБОВА Татьяна Сергеевна ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ  И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ  БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С  IGA-НЕФРОПАТИЕЙ // Автореф. дис.  доктора  мед. наук: 14.01.30.  – СПб., 2012. – 44с.

Подписано в печать «___» ______________ 2012 г. Формат 60Ч84 1/16.

Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0.

Тираж 100 экз. Заказ_____.

Отпечатано с готового оригинал-макета.

ЗАО «Принт-Экспресс»

197101, С.-Петербург, ул. Большая Монетная, 5 лит. А.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.