WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Яхонтова Мария Александровна

ЭТАПНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНО-ЯИЧНИКОВОЙ СИСТЕМЫ

ПРИ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДА

14.01.01 – акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Волгоград - 2012

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ФУВ ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Ткаченко Людмила Владимировна

Официальные оппоненты: Уварова Елена Витальевна

доктор медицинских наук, профессор

кафедра акушерства, гинекологии, перинаталогии

и репродуктологии ФППОВ ГОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова

Андреева Маргарита Викторовна

доктор медицинских наук, профессор

кафедра акушерства и гинекологии

ГОУ ВПО ВолгГМУ

Ведущая  организация: ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского»

Защита состоится 25 октября 2012 года в 12 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу:

400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «____»__________________2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

д.м.н., профессор  М.С. Селихова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В современном обществе одной из важнейших задач является охрана реп­родуктивного здоровья женщины, которое во многом зависит от формирования и становления его с детства. Течение пубертата у девочек служит прогностическим показателем готовности организма к реализации репродуктивной функции в дальнейшем. Основным клиническим проявлением патологии пубертата являются нарушения менструальной функции. Причины таких нарушений многообразны. Они могут быть генетическими или стать следствием повреждения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в различные периоды развития девочки (антенатальный, нейтральный, препубертатный, пубертатный) (Е.В. Уварова, 2011). На современном этапе формирование здоровья подростков происходит под воздействием комплекса неблагоприятных факторов – техногенных, социально-экономических, биогеохимических и других (М.В. Андреева, 2000; Е.С. Попова, 2002; Ю.А. Гуркин, 2009). По мнению многих отечественных авторов, увеличение числа подростков с нарушением менструальной функции может быть связано с ухудшением экологической обстановки  в некоторых регионах нашей страны, с неблагоприятными социально-бытовыми и материальными условиями жизни некоторых групп населения, с увеличением числа детей, имеющих врожденные и хронические соматические заболевания (М.В. Андреева, 2000; Л.В. Ткаченко, 2005; В.Ф. Коколина, 2008; Е.В. Уварова, 2011).

Одной из наиболее частых форм нарушений функции репродуктивной системы в пубертатном периоде являются маточные кро­вотечения, которые могут приводить к стойким нарушениям менструальной и репродуктивной функций. Выявление причин МКПП дает возможность предупредить рецидивы, решить проблемы репродуктивного здоровья в браке (Л.В. Ткаченко, 2005; Е.В. Уварова, 2008).

По данным отечественных авторов, в структуре гинекологической заболеваемости девочек-подростков нарушения менструального цикла составляют 41,0%, а частота маточных кровотечений пубертатного периода (МКПП) составляет от 10 до 32,8% (М.В. Андреева, 2000; Е.В. Уварова, 2008; А.Б. Хурасева, 2011). В настоящее время прослеживается отчетливая тенденция к затяжному течению данной патологии с частыми рецидивами. Так, МКПП составляют более 50% причин всех обращений девушек к гинекологу (Е.В. Уварова, 2011). Затяжное и рецидивирующее течение МКПП приводит к психическим нарушениям (тревожное ожидание очередной менструации), снижению образовательного уровня из-за частой утраты трудоспособности (М.В. Андреева, 2000; Е.В. Уварова с соавт., 2008).

МКПП могут приводить к большой кровопотере, выраженной анемии, в будущем – к бесплодию, гормонально обусловленным заболеваниям органов малого таза и молочных желез. Следовательно, они оказывают выраженное негативное влияние на здоровье и качество жизни юных пациенток не только в пубертатном возрасте, но и в репродуктивном. Таким образом, МКПП являются не только медицинской, но социальной и экономической проблемой.

Вопросы лечения и реабилитации пациенток с  МКПП весьма актуальны.  82% таких пациенток страдают впоследствии первичным бесплодием, 8% - невынашиванием беременности (Е.В.Уварова, 2011).

Актуальность выбранной темы определяется возрастающей частотой маточных кровотечений у современных подростков, большим количеством рецидивов МКПП, отсутствием четко выделенных групп факторов риска возникновения МКПП по периодам развития девочки. Несмотря на значительный интерес к проблеме терапии МКПП и профилактике рецидивов заболевания, до настоящего времени окончательно не решен вопрос о реабилитации гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы после перенесенного маточного кровотечения в пубертате.  В связи с этим восстановление нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы у подростков является основной задачей реабилитации.

Снижение частоты МКПП, как основного клинического проявления патологии пубертата у девочек-подростков, и адекватная профилактика рецидивов заболевания могут способствовать повышению количества и качества воспроизводства населения России.

Цель работы: оптимизация дифференцированного подхода к терапии и реабилитации пациенток с МКПП, основанного на выявленных патогенетических механизмах.

Задачи исследования

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

  1. Изучить особенности соматического и гинекологического статуса девочек с МКПП.
  2. Выявить основные факторы риска возникновения МКПП по периодам  развития девочки и на их основании сформировать группы факторов риска по возникновению данной патологии.
  3. Провести анализ отдаленных результатов лечения и функции репродуктивной системы у пациенток группы сравнения.
  4. Разработать и обосновать этапную методику дифференцированной терапии МКПП с последующей реабилитацией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, направленную на восстановление репродуктивного здоровья девочек.
  5. Оценить клиническую эффективность предложенного метода терапии и разработать практические рекомендации.

Научная новизна работы

  1. Впервые выделены основные группы факторов риска возникновения МКПП по периодам развития девочки.
  2. Разработана дифференцированная гормональная терапия МКПП в зависимости от гормонального статуса девочки и состояния эндометрия.
  3. Предложена 3-х этапная реабилитация гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы пациенток, перенесших МКПП.

Практическая значимость

На основании полученных результатов исследования выявлены основные группы факторов риска в разные возрастные периоды, что позволило провести своевременную профилактику репродуктивных нарушений у подростков.

Предложенный метод реабилитации позволил избежать рецидивов МКПП у всех обследованных пациенток и восстановить регулярный менструальный цикл у 87,72% девочек в течение 3 лет после маточного кровотечения.

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику гинекологических отделений клиники кафедры акушерства и гинекологии ФУВ ВолгГМУ на базе МУЗ КБ СМП № 7 и ГБУЗ ВОКПЦ № 2, Университетской клиники №1 ВолгГМУ; в лекционный курс для интернов, клинических ординаторов, слушателей ФУВ.

На защиту выносятся следующие положения:

  1. В результате воздействия повреждающих факторов на репродуктивную систему девочки в различные возрастные периоды происходят достоверные нарушения  формирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, что является фоном для возникновения  МКПП.
  2. Гормональная терапия МКПП требует дифференцированного подхода в зависимости от эстрогенной насыщенности организма подростка и состояния эндометрия.
  3. Разработанная поэтапная реабилитация способствует более полному восстановлению нейроэндокринной регуляции репродуктивной функции девочки, предотвращая рецидивы МКПП во всех наблюдениях и нормализуя менструальную функцию у 87,72% подростков.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на 12-й Поволжской научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов (Волоград, 2008), Х Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, сентябрь – октябрь 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика – платформа женского здоровья» (Москва, 2009), IV Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 147 страницах, имеет 10 рисунков, 19 таблиц и 2 схемы. Список литературы содержит 147 отечественных и 54 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач объектом исследования стали 97 девочек 12-15 лет с МКПП г. Волгограда. Основную группу составили 57 пациенток с МКПП, которые получали разработанную нами 3-х этапную систему лечения и реабилитации. В зависимости от ультразвукового заключения о состоянии эндометрия, морфотипа девочки и ее гормонального статуса пациентки основной группы были разделены на 2 подгруппы: I подгруппа – пациентки с гиперэстрогенным морфотипом и гиперплазией эндометрия,  II подгруппа – пациентки с гипоэстрогенным морфотипом и гипоплазией эндометрия.

В группу сравнения вошло 40 девочек с МКПП, которые получили традиционное лечение.

Критерии включения в исследование: возраст девочек 12 - 16 лет; нарушение менструального цикла по типу МКПП; отсутствие гематологических заболеваний; добровольное информированное согласие законных представителей на включение девочек в программу исследования; применение гормонального гемостаза ввиду неэффективности симптоматической гемостатической терапии.

Критерии исключения из исследования: беременность; наличие воспалительных заболеваний женских половых органов; органические поражения органов малого таза; тяжелая экстрагенитальная патология.

Контрольную группу составило 40 соматически здоровых девочек г. Волгограда 12 - 16 лет с физиологическим течением антенатального, препубертатного и пубертатного периодов, не имевших в анамнезе МКПП.

Критерии включения в контрольную группу: возраст 12 - 16 лет; наличие физиологического менструального цикла; отсутствие заболеваний крови, тяжелой экстрагенитальной патологии; отсутствие органических поражений органов малого таза.

Схема 1.

  Дизайн исследования

Работа проводилась в рамках  нерандомизированного открытого контролируемого исследования.

Методы исследования:

  1. Общеклинические: анализ жалоб, анамнеза в беседе с девочками и их родственниками, изучение и обработка их индивидуальных карт и историй болезни с последующим заполнением анкеты; особое внимание уделялось менструальной функции.  Объективное обследование заключалось в оценке морфотипа обследованных девочек путем анализа их полового развития с применением шкалы полового развития девочек по данным Л.А. Самородиновой и М.Е. Уквальберг (1997), оценки индекса массы тела пациенток с  использованием центильных значений массоростового индекса девочек с учетом возраста (по В.А. Петерковой и О.В. Ремизову, 2004), вычисления балла полового развития по формуле БПР=1,2Ма+0,3Р+0,4Ах+2,1Ме.
  2. Специальные: гинекологическое исследование, трансабдоминальное ультразвуковое исследование внутренних половых органов, рентгенография черепа с центрацией на турецкое седло в 2-х проекциях, вагиноскопия, гистероскопия по показаниям, гистологическое исследование эндометрия при хирургическом методе лечения.
  3. Лабораторные: радиоиммунологическое исследование крови (определение уровня гонадотропных и половых гормонов), общий анализ крови, исследование системы гемостаза (коагулограмма, печеночные пробы, время свертывания крови по Сухареву).

Методы лечения и реабилитации:

Пациенткам основной группы лечение МКПП и последующая реабилитация осуществлялись на основе разработанного 3-х этапного метода. В группе сравнения терапия МКПП и реабилитация больных проводились традиционными методами.

На I этапе в основной группе применялся дифференцированный подход к гормональному гемостазу: при гиперплазии эндометрия назначались монофазные КОК, при гипоплазии эндометрия – эстрогенный гемостаз с последующим назначением гестагенов.

На II этапе с целью дальнейшей регуляции менструального цикла у пациенток основной группы применялись комбинированные монофазные эстроген-гестагенные препараты (при гиперэстрогенном морфотипе) или гестагены (при гипоэстрогенном морфотипе).

На III этапе всем пациенткам основной группы назначался низкодозированный монофазный оральный контрацептив c дозой этинилэстрадиола 30 мкг (регулон, марвелон) с 5 дня менструального цикла по 1 таблетке в день в течение 21 дня болюсно – 4 раза в год с интервалом в 3 месяца в течение 2 лет.

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке методами вариационной статистики с вычислением достоверности по критерию Стьюдента с использованием пакета программ Microsoft Exel 2007.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика обследованных девочек

Средний возраст пациенток основной группы составил 13,70±1,65, группы сравнения – 13,60±1,26, контрольной группы – 13,46±1,18 (р>0,05) (табл. 1).

  Таблица 1.

Распределение обследованных девочек по возрасту

Возраст

Основная группа

N=57

Группа сравнения

N=40

Контрольная группа

N=40

абс

%

абс

%

абс

%

12 лет

Всего

16

28,07

12

30,00*

12

30,00

13 лет

Всего

10

17,54

7

17,50*

8

20,00

14 лет

Всего

6

10,53

6

15,00*

9

22,50

15 лет

Всего

25

43,86

15

37,50*

11

27,50

Таким образом, маточные кровотечения, по нашим наблюдениям, наиболее часто встречаются у девочек в возрасте 12 лет (28,07% в основной группе и 30,00% в группе сравнения, р>0,05) и 15 лет (43,86% в основной группе и 37,50% в группе сравнения, р>0,05 ), т.е. в  критические периоды становления женской репродуктивной системы: в 12 лет - переход от препубертата к пубертату, в 15 лет - переход от ановуляторных менструальных циклов к овуляторным (В.Ф Коколина, 2007).

Средний возраст наступления менархе у девочек с МКПП составил 12,39±1,21, у девочек контрольной группы – 12,3±1,03 (табл. 2), т.е. достоверной разницы в возрасте наступления менархе у пациенток с МКПП по сравнению с их  здоровыми сверстницами не выявлено (р>0,05).

Таблица 2.

Средний возраст менархе у обследованных девочек

Группа обследованных

Возраст, годы

Средний показатель

12

13

14

15

Пациентки с МКПП (основная группа и группа сравнения)

11,25±0,66*

12,0±0,63*

12,83±0,69*

13,16±1,12*

12,39±1,21

Здоровые девочки (контрольная группа)

12,17±1,21*

12,44±0,96*

12,22±1,03*

12,73±0,86*

12,30±1,03

* р>0,05

Морфофункциональные особенности телосложения, физического и полового развития обследованных девочек

Сравнительный анализ показателей полового созревания пациенток с МКПП и их здоровых сверстниц по сравнению с нормативными (Л.А.Самородинова, М.Е.Уквальберг, 1997) показал, что 12- и 13-летние пациентки с МКПП опережают в своем половом развитии здоровых подростков, а 14- и 15-летние девочки, перенесшие МКПП, отстают в половом развитии от здоровых девочек. Полученные данные указывают, что раннее половое развитие может явиться благоприятным фоном для отклонений в формирующейся репродуктивной системе и способствовать развитию маточного кровотечения в группе 12-13-летних девочек, тогда как отставание в половом развитии может привести к нарушению менструальной функции у 14- и 15-летних подростков.

На основании внешнего осмотра, индекса массы тела и балла полового развития, мы  провели оценку морфотипа пациенток и получили следующие результаты (табл. 3).

Таблица 3.

Распределение обследованных девочек в зависимости от их морфотипа


Гиперэстрогенный морфотип

Нормоэстрогенный морфотип

Гипоэстрогенный морфотип

абс

%

абс

%

абс

%

Основная группа

24

42,11

4

7,02

29

50,88


Группа сравнения

18

45,00

3

7,50

19

47,50


Контрольная группа

2

5,00

33

82,50

5

12,50

Выявлено, что среди пациенток с МКПП преобладал гипоэстрогенный морфотип (50,88% в основной группе и 47,50% в группе сравнения, р>0,05), но и  гиперэстрогенный морфотип встречается часто (42,11% в основной группе и 45,00% в группе сравнения, р>0,05). Полученные результаты подтверждаются и данными УЗИ: гиперплазия эндометрия выявлена у 42,11% девочек в основной группе и у 40,0% в группе сравнения (р>0,05); гипопластичный эндометрий обнаружен у 57,89% пациенток основной группы и у 60,0% в группе сравнения (р>0,05).

При анализе распределения пациенток основной группы по подгруппам было выявлено, что гиперплазия эндометрия  чаще встречается у 12- и 13-летних девочек, тогда как у 14- и 15-летних подростков преобладает гипоплазия эндометрия (рис. 1-2).

Рис. 1. Характеристика эндометрия у  12- и 13-летних пациенток основной группы

Рис. 2. Характеристика эндометрия у  14- и 15-летних пациенток основной группы

В контрольной группе абсолютное большинство девочек имели нормоэстрогенный морфотип (82,50%), тогда как в основной группе таких девочек выявлено лишь 7,02% (р<0,01), а в группе сравнения -  7,50% (р<0,01), что  подтверждает нейроэндокринную дисфункцию у пациенток с МКПП.

Факторы риска возникновения МКПП

Анализ наследственных факторов и генетической предрасположенности

31,58% матерей девочек основной группы имели в анамнезе нарушения менструального цикла в виде гипер- и полименореи, причем маточные кровотечения в пубертате перенесли 27,80% этих женщин. Нарушения менструального цикла в анамнезе отметили 42,50% матерей девочек группы сравнения, а матери девочек контрольной группы лишь в 12,50% случаев. Это подтверждает влияние наследственных факторов на развитие МКПП (табл. 4).

Таблица 4.

Нарушения менструального цикла у матерей обследованных девочек 

Основная группа N=57

Группа сравнения N=40

Контрольная группа N=40

I подгруппа

II подгруппа



абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

Нарушения менструального цикла (гипер- и полименорея)

10

17,54

8

14,04

17

42,50

5

12,50

Анализ гинекологической патологии у матерей обследованных девочек показал, что воспалительными заболеваниями женской репродуктивной системы страдали 33,33% матерей больных девочек, в контрольной группе этот показатель составил 26,03%.

  Гормонально-зависимые заболевания органов малого таза и молочных желез выявлены у 33,33% матерей пациенток с МКПП, в контрольной группе данная патология выявлена в 10,81% случаев (р<0,01), что указывает на наследственную предрасположенность к дисгормональным заболеваниям репродуктивной системы у девочек с МКПП.

Матери обследованных пациенток страдали экстрагенитальной патологией в 80,7%, в контрольной группе этот показатель составил 18,31% (р<0,01).

Анализ структуры экстрагенитальной патологии у матерей больных девочек показал преобладание эндокринопатий, заболеваний сердечно-сосудистой системы, ЛОР-органов и дыхательных путей, на втором месте по частоте встречаемости были ожирение и заболевания почек (рис. 3).

Рис. 3. Структура экстрагенитальной патологии у матерей девочек с МКПП

Особенности перинатального периода развития у обследованных девочек

Выявлена достоверно большая частота осложнений течения беременности и родов у матерей девочек с МКПП по сравнению с такими же показателями в контрольной группе (табл. 5).

Таблица 5.

Течение перинатального периода у обследованных девочек

Осложнения течения беременности и родов у матерей обследованных девочек

Основная группа n=57

Группа сравнения n=40

Контрольная группа n=40

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Токсикоз I половины беременности

20

35,09

21

52,50

6

15,00*

Угроза прерывания беременности

23

40,35

20

50,00

5

12,50*

Анемия

27

47,37

19

47,50

7

17.50*

Гестоз

21

36,84

16

40,00

3

7,50***

Хроническая гипоксия плода

24

42,10

17

42,50

4

10,00**

Инфекционные заболевания матерей во время беременности(ОРВИ, гепатит А, пиелонефрит)

19

33,33

11

27,50

6

15,00*

Быстрые роды

19

33,33

15

37,50

3

7,50***

Затяжные роды

12

21,05

8

20,00

2

5,00**

Запоздалые роды

4

7,02

6

15,00

1

2,50*

Преждевременные роды

5

8,77

5

12,50

1

2,50*

Острая гипоксия плода в родах

8

14,04

6

15,00

-

-

Обвитие пуповины вокруг шеи плода

15

26,32

8

20,00

2

5,00*

Дородовое излитие околоплодных вод

11

19,30

9

22,50

6

15,00

ПОНРП

3

5,26

2

5,00

-

-

Кесарево сечение

18

31,58

11

27,50

6

15,00*

Травма шейных позвонков в родах

5

8,77

2

5,00

-

-

Ягодичное предлежание

6

10,53

5

12,50

1

2,50*

Крупный плод (> 4000 грамм)

21

36,84

13

32,50

5

12,50

Маловесный плод (< 2500грамм)

11

19,30

7

17,50

1

5,00*

Неосложненная беременность

8

14,06

6

15,00

19

47,50**

Неосложненные роды

7

12,28

5

12,50

21

52,50**

*р<0,05

**р<0,01

***р<0,001

Выявлено, что во время беременности матери больных девочек основной группы перенесли в 33,33% случаев острые инфекционные заболевания, в 47,37% - анемию, в 35,09% - токсикоз I половины беременности, в 36,84% - гестоз. В группе сравнения указанные показатели были аналогичными (р>0,05). Хроническая внутриутробная гипоксия плода наблюдалась у 42,10% девочек основной группы и 42,50% девочек в группе сравнения (р>0,05). В контрольной группе выявлен достоверно меньший процент патологического течения беременности (р<0,01). Физиологическое течение беременности отметили 47,50% матерей здоровых девочек. Среди матерей пациенток с МКПП основной группы и группы сравнения этот показатель был в 3 раза меньше (14,06% и 15,00% соответственно, р<0,05) (табл. 5).

Средний вес при рождении детей основной группы и группы сравнения составил 3914,035±699,5г, а в контрольной группе – 3324,12±489,5г. Следовательно, выявлено преобладание крупновесных при рождении детей среди пациенток с МКПП (р<0,05). 

Неосложненные роды имели место у 52,50% матерей детей контрольной группы, в то время как в основной группе этот показатель составил лишь 12,28%, а в группе сравнения – 12,50%. Среди осложнений родов преобладали: кесарево сечение (31,58% в основной группе, 27,50% в группе сравнения, 15% в контрольной группе); острая гипоксия плода (14,04% в основной группе, 15% в группе сравнения, в контрольной группе не выявлено); а также быстрые, затяжные, преждевременные роды, частота которых среди матерей больных девочек была значительно выше, чем среди опрошенных нами матерей здоровых детей. Интранатальную травму шейных позвонков получили 5 девочек основной группы (8,77%) и 2 девочки группы сравнения (5,0%), в контрольной группе данная патология не наблюдалась.

Таким образом, патологическое течение перинатального периода развития, на наш взгляд, в значительной степени негативно влияет на становление репродуктивной функции девочек и является своеобразным преморбидным фоном развития МКПП.

Особенности нейтрального и препубертатного периодов развития обследованных девочек

Выявлена высокая заболеваемость детей основной группы и группы сравнения в изучаемых периодах развития по сравнению с контрольной группой: от 0 до 7 лет экстрагенитальная патология не наблюдалась лишь у 12,28% девочек основной группы и 7,5% в группе сравнения. В контрольной группе такие дети составили 72,5% (р<0,001).  В препубертатном периоде развития экстрагенитальная патология не выявлена всего у 8,77% девочек основной группы, у 7,50% - группы сравнения. Среди девочек контрольной группы этот показатель был достоверно выше и составил 47,50% (р<0,01).

Отмечена высокая частота перенесенных детских инфекций у пациенток с МКПП по сравнению с девочками контрольной группы. Так, в основной группе они составили 54,39%, в  группе сравнения - 55,00%. В контрольной группе этой патологии выявлено достоверно меньше – 20,00% (р<0,05). Следовательно, высокая заболеваемость детскими инфекциями может рассматриваться как преморбидный фон для патологии репродуктивной системы и развития маточного кровотечения пубертатного периода (рис. 4).

Рис. 4. Анализ заболеваемости детскими инфекциями в обследованных группах

У пациенток с МКПП отмечен высокий инфекционный индекс (3,7±0,3), т.е. более 3 инфекций на девочку в детском возрасте. В контрольной группе этот показатель был ниже и составил 2,5±0,2.

Особенности пубертатного периода в обследованных группах

Анализ результатов изучения психоэмоционального состояния (ПЭС) девочек в группах обследования выявил высокий процент  психотравмирующих ситуаций у девочек основной группы (87,6%)  и группы сравнения (60,9%). Так, у 48,3% девочек с МКПП были проблемы в семье, 36,0% не справлялись с учебной нагрузкой, 16,7% имели плохие отношения со  сверстниками. В контрольной группе состояние психоэмоционального напряжения выявлено лишь в 15,8% случаев (р<0,05).

Следовательно, стрессорное воздействие можно рассматривать как пусковой механизм развития кровотечения в пубертатном периоде. Абсолютное большинство пациенток с МКПП (88,3%) не соблюдало режим дня, режим питания, не выполняло общеоздоровительные мероприятия. В контрольной группе таких девочек выявлено достоверно меньше (15,00%), р<0,05.

Следовательно, отягощенная наследственность, осложнения перинатального, нейтрального и препубертатного периодов явились первичным повреждающим фактором гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и неблагоприятным преморбидным фоном для возникновения маточных кровотечений пубертатного периода, а пусковым фактором возникновения кровотечения, на наш взгляд, явились  инфекционные заболевания, психотравмирующие ситуации и в ряде случаев хроническая соматическая патология.

На основании вышеизложенного нами выделены основные группы факторов риска возникновения МКПП с учетом возраста девочки (схема 2).

Схема 2.

Группы факторов риска возникновения МКПП у 12-15-летних

обследованных пациенток

Обоснование методики терапии и последующей реабилитации пациенток с МКПП

Все пациентки основной группы на I этапе виду неэффективности симптоматической терапии получали гормональный гемостаз на фоне лечебно-охранительного режима, применения антианемических препаратов, витаминотерапии, физиолечения. Нами применялся дифференцированный подход к гормональной терапии МКПП, основанный на ультразвуковом заключении о состоянии эндометрия, морфотипе девочки и ее гормональном статусе. Исходя из этого, пациентки с гиперэстрогенным морфотипом и гиперплазией эндометрия (I подгруппа) получали гормональный гемостаз монофазными КОК с дозой этинилэстрадиола 30 мкг по принципу «малых и средних доз». В первые сутки назначалось до 3 таблеток препарата (по 1 таблетке через 4 часа). При прекращении кровяных выделений дозировка постепенно снижалась до 1 таблетки в сутки, длительность приема которой определялась биологическим менструальным ритмом больной и уровнем гемоглобина, но не менее 21 дня от начала гормонального гемостаза.

Пациентки с гипоэстрогенным морфотипом и гипоплазией эндометрия (II подгруппа)  получали эстрогенный гемостаз (прогинова) длительностью 8 дней, а затем для обеспечения полноценной секреторной трансформации эндометрия  - гестагены (дюфастон) по 10 мг 2 раза в день в течение 12-14 дней.

На II этапе лечения и реабилитации с целью дальнейшей регуляции менструальной функции пациентки основной группы I подгруппы получали в течение 3 месяцев низкодозированные КОК по стандартной схеме (1 таблетка 1 раз в день с 5 по 25 день цикла), а пациенткам II подгруппы назначались гестагены: дюфастон (по 1 таблетке 2 раза в день с 15 по 25 день менструального цикла в течение 2-3 месяцев). На фоне гормональной коррекции менструального цикла осуществлялось устранение этиологических факторов, послуживших причиной кровотечения у этих девочек, а также нормализация их психоэмоционального состояния.

III этап лечения и реабилитации, разработанный нами, был применен в отношении всех пациенток основной группы. В течение 2 лет девочки получали низкодозированные монофазные КОК по 1 таблетке в день с 5 по 25 день менструального цикла 1 раз в 3 месяца (4 раза в год). Цель предложенного метода – тренинг менструального цикла и нормализация менструальной функции, а в дальнейшем – сохранение репродуктивного потенциала девочек-подростков.

Предложенный метод обеспечивает коррекцию нейроэндокринной регуляции менструальной функции за счет получения rebaund-эффекта или эффекта восстановления после отмены препарата. На фоне приема КОК в течение месяца происходит кратковременное торможение функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, отмена КОК приводит к восстановлению ее циклического функционирования, установлению регулярных менструальных циклов. Все пациентки основной группы в течение 3 лет после перенесенного МКПП находились на обязательном диспансерном наблюдении.

В группе сравнения применялся традиционный двухэтапный метод терапии МКПП. I этап - симптоматическая терапия с использованием гемостатических, утеротонических препаратов на фоне седативной и витаминотерапии, в ряде случаев при необходимости применялся гормональный гемостаз монофазными КОК с дозой этинилэстрадиола 30 мкг, длительность которого не превышала 21-30 дней.

II этап - лечение сопутствующей патологии, как вероятной причины МКПП. Пациентки группы сравнения после лечения эпизодически обращались к врачу ЖК, чаще всего при возникновении гинекологических заболеваний.

Контроль за лечебно-реабилитационными мероприятиями и оценка эффективности разработанного этапного метода лечения и реабилитации больных с МКПП в основной группе относительно группы сравнения

Характеристики менструальной функции

Сравнительный анализ показателей менструальной функции пациенток в основной группе и группе сравнения в течение 3 лет после перенесенного МКПП выявил следующее. У девочек основной группы на фоне предложенного метода лечения и реабилитации отсутствовали рецидивы маточного кровотечения, а нарушения менструального цикла в виде гиперполименореи или задержки менструаций были отмечены всего у 12,28% пациенток. У большинства девочек этой группы (87,72%) установились регулярные менструальные циклы. В группе сравнения у 32,5% пациенток в течение 3 лет после первого эпизода МКПП произошел рецидив кровотечения, нарушения менструального цикла имели место у 37,5% девочек, и лишь у 30,00% девочек установился регулярный менструальный цикл (р<0,01) (табл. 6). 

  Таблица 6.

Характер менструальной функции пациенток в течение 3 лет после эпизода МКПП

Характеристики менструальной функции

Год наблю-дения

Основная группа N=57

Группа сравнения N=40

абс

%

абс

%

Рецидивы МКПП

1 год

-

-

3

7,5

2 год

-

-

8

20,0

3 год

-

-

2

5,0

Гиперполименорея

1 год

2

3,51

4

10,0

2 год

-

-

5

12,5

3 год

-

-

2

5,0

Задержки менструаций

1 год

1

1,75

1

2,5

2 год

3

5,26

1

2,5

3 год

1

1,75

2

5,0

Регулярные менструации

1 год

54

94,74

32

80,0

2 год

54

94,74

26

65,0

3 год

56

98,25

34

85,0

Характеристики гормонального статуса

Проводилось сравнение уровня гонадотропных и половых гормонов в сыворотке крови пациенток на фоне кровотечения и после проведенной терапии.

На фоне маточного кровотечения уровни гонадотропных и яичниковых гормонов имели схожие значения в основной группе и группе сравнения, р>0,05. Учитывая разницу в возрастных нормативах, мы разделили обследованных девочек на две подгруппы: 12-13 и 14-15 лет (табл. 7).

Таблица 7.

Уровень гонадотропных и половых гормонов у пациенток с МКПП и у здоровых девочек 

Пациентки с МКПП n=97

Здоровые девочки n=40

12-13 лет, n=45

14-15 лет, n=52

12-13 лет, n=20

14-15 лет, n=20

ЛГ (МЕ/мл)

8,4±1,2

9,3±1,3

3,4±1,4*

4,7±1,3*

ФСГ (МЕ/мл)

2,8±1,1

3,4±0,9

2,6±1,8*

3,0±0,9*

Эстрадиол (нмоль/л)

97,4±9,7

103,8±12,6

146±10,3*

372±29,6*

Прогестерон (нмоль/л)

0,9±0,3

4,4±0,9

22,1±0,9*

19,7±1,2*

*р<0,05

После проведенного этапного лечения и реабилитации девочек основной группы по разработанной методике и группы сравнения традиционным методом мы получили следующие данные их гормонального статуса (табл. 8).

Таблица 8.

Гормональный статус пациенток с МКПП после проведенной терапии  

Основная группа n=57

Группа сравнения n=40

Возрастные нормативы (В.Ф.Коколина, 2006)

14-15 лет n=26

16-18 лет n=31

14-15 лет n=19

16-18 лет n=21

14-15 лет

16-18 лет

ЛГ (МЕ/мл)

5,8±0,9

12,3±3,6

3,1±1,1*

5,8±1,9*

2,9-7,5

6,0-25,2

ФСГ (МЕ/мл)

3,2±0,5

3,7±0,9

3,0±0,9*

1,9±0,7*

2,5-3,6

2,7-4,8

Эстрадиол (нмоль/л)

251,7±23,9

289,5±29,7

110,8±14,8*

176±29,8*

154-291

188-335

Прогестерон (нмоль/л)

17,1±2,2

21,6±3,1

5,4±0,9*

1,7±0,5*

15,6-24,8

10,5-23,2

*р<0,01

Обнаружено, что у девочек основной группы после лечения и реабилитации значения половых и гонадотропных гормонов находились в пределах возрастной нормы, в то время как у пациенток группы сравнения имели место отклонения от возрастных нормативов: снижение уровня ФСГ и ЛГ до нижней границы нормы, умеренная гипоэстрогения и выраженная гипопрогестеронемия. Все это способствовало сохранению неустойчивых менструальных циклов у 37,5% девочек данной группы, а в ряде случаев - возникновению рецидивов МКПП (32,5%).

Ультразвуковая картина внутренних половых органов

Об эффективности усовершенствованного метода терапии МКПП свидетельствуют результаты ультразвукового исследования гениталий пациенток основной группы по сравнению с группой сравнения (табл. 9, рис. 5).

Таблица 9.

Ультразвуковая картина состояния гениталий обследованных девочек до и после лечения

Параметр

Основная группа n=57

Группа сравнения n=40

Контрольная группа n=40

М-эхо до лечения

Гиперплазия

(м-эхо>10 мм)

42,11%

40,00%

2,50%***

Гипоплазия (м-эхо6мм)

57,89%

60%

97,50%**

М-эхо после лечения

Гиперплазия

(м-эхо>10 мм)

-

32,50%***

Гипоплазия (м-эхо6мм)

3,51%

42,50%***

Структура яичников до лечения

Функциональные кисты

21,05%

22,50%

-

Мультифолликулярные яичники

22,81%

30,00%

20%

Без структурных изменений

56,14%

47,50%

80%***

Структура яичников после лечения

Функциональные кисты

1,75%

27,50%*

Мультифолликулярные яичники

12,28%

15%

Без структурных изменений

85,96%

57,50%*

Рис. 5. Характеристика и частота патологии гениталий по данным УЗИ у пациенток с МКПП после лечебно-реабилитационных мероприятий

Таким образом, разработанный трехэтапный метод лечения и реабилитации позволил избежать гиперплазии эндометрия в течение 3 лет после кровотечения у всех пациенток основной группы, а в группе сравнения у 32,5% девочек выявлена гиперплазия эндометрия после проведенной терапии МКПП традиционным методом. Достоверным признаком восстановления регуляции менструальной функции после проведенной терапии у пациенток основной группы явилась значительная регрессия функциональных кист яичников с 21,05% до 1,75%. Тогда как в группе сравнения после лечения кисты яичников были выявлены у 27,5% девочек (p<0,05), поликистоз яичников - у 15% девочек (p<0,05).

Сопоставление результатов исследования гормонального статуса, ультразвуковых данных о состоянии внутренних половых органов пациенток основной группы и группы сравнения, а также клинической картины состояния репродуктивной системы девочек после перенесенного маточного кровотечения и последующего лечения свидетельствует об эффективности разработанной нами трехэтапной системы лечения и реабилитации гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, примененной по отношению к пациенткам основной группы. О положительном влиянии предложенной методики и стабильности достигнутого эффекта свидетельствовало отсутствие рецидивов маточного кровотечения в основной группе за исследуемый период, нормализация гормонального фона девочек, отсутствие гиперпластических процессов эндометрия и значительный регресс поликистозных изменений в яичниках.

Таким образом, применение разработанной поэтапной дифференцированной системы лечебных и реабилитационных мероприятий у пациенток с МКПП обеспечило не только остановку кровотечения и профилактику его рецидивов, но и способствовало нормализации в последующем физиологической нейроэндокринной регуляции репродуктивного здоровья девочки.

ВЫВОДЫ

  1. Выявлено, что манифестация НМЦ в виде МКПП чаще происходит у 15-летних девочек на фоне гипоэстрогенного морфотипа (36,8%), а у 12-летних - на фоне гиперэстрогенного морфотипа (21,1%).
  2. Гиперэстрогенный морфотип у пациенток с МКПП выявлен в 43,8% случаев. Он характеризовался избыточной массой тела, опережением полового развития в 2,3 раза по сравнению с нормой. Гипоэстрогенный морфотип наблюдался в 56,2% наблюдений. Он сопровождался дефицитом массы тела и астеническим телосложением у 48% девочек, отставанием в половом развитии у 27,7% подростков.
  3. Выявлено, что в патогенезе МКПП на фоне нарушения гормонального статуса одним из ведущих факторов явились патологические изменения в эндометрии, характеризующиеся в 42,1% гиперплазией, а в 57,9% гипоплазией эндометрия. Причем, гиперплазия эндометрия чаще встречается у 12-13-летних девочек (73,1%), тогда как у 14-15-летних преобладает гипоплазия эндометрия (83,9%).
  4. Анализ неблагоприятных перинатальных факторов выявил, что экстрагенитальной патологией страдали 80,7% матерей больных девочек (заболевания инфекционно-воспалительного характера -  21,1%, эндокринопатии - 19,3%); гормонально-зависимыми заболеваниями органов малого таза и молочных желез - у 33,3% матерей пациенток с МКПП. От осложненной беременности родились 86,9% девочек (анемия у матери,  угроза прерывания беременности, ранний токсикоз, гестоз) и  87,3% пациенток от осложненных родов (острая и хроническая гипоксия плода  у каждой второй, быстрые роды, крупный плод у каждой третьей, внутриутробное инфицирование у каждой третьей, маловесный плод у каждой восьмой и др.).
  5. Выявлено, что основными факторами риска возникновения МКПП являются острые инфекционные заболевания в 54,6% случаев в нейтральном периоде и в 44,3% случаев в препубертате, наличие очагов хронической инфекции в 64,9% случаев (хронический тонзиллит, пиелонефрит, гепатит А). Основным пусковым механизмом развития кровотечения в 87,6% случаев явились стрессорные воздействия.
  6. Терапия МКПП и реабилитация, проведенные традиционным методом, способствовали восстановлению менструального цикла лишь у 30% девочек, а у каждой третьей наблюдался рецидив маточного кровотечения. Кроме того,  у 27,5% пациенток выявлены функциональные кисты яичников.
  7. В результате разработанного трехэтапного метода дифференцированного лечения менструальный цикл восстановился у 98,3% пациенток, рецидивов кровотечения в основной группе в течение трех лет наблюдения не было. Достоверным признаком восстановления регуляции менструальной функции в основной группе явился регресс функциональных кист в яичниках с 21,05% на фоне кровотечения до 1,75% через 3 года после МКПП. Разработанный метод лечения и реабилитации позволил профилактировать  гиперплазию эндометрия у всех пациенток за период наблюдения.

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Рекомендовать детским и подростковым врачам-гинекологам осуществлять диспансеризацию девочек, имеющих: 1) отягощенную наследственность – нарушения менструального цикла у матери или сестер, гормонально-зависимые заболевания органов малого таза у матери, наличие у матери эндокринопатий, заболеваний сердечно-сосудистой системы, ожирения; геморрагические синдромы у близких родственников; 2) осложненное течение перинатального периода (инфекционные заболевания матери во время беременности, гестоз, анемия, угроза прерывания беременности, гипоксия плода, травмы ЦНС в родах; 3) массу тела при рождении более 3900г; 4) высокий инфекционный индекс (>3,5) в нейтральном и препубертатном периодах; 5) в препубертатном периоде – тонзилэктомию, гепатит А, частые ОРВИ и заболевания ЛОР-органов; 6) в пубертате - психоэмоциональное напряжение, особенно хроническое (неблагоприятный микроклимат в семье, проблемы со сверстниками, чрезмерные нагрузки в учебных заведениях, несбалансированное питание).
  2. Рекомендовать педиатрам и акушерам-гинекологам систему поэтапной комплексной работы с девочками, составляющими группу риска по возникновению репродуктивных нарушений:

1 этап: акушеры-гинекологи при выявлении у девочек наследственной предрасположенности к нейроэндокринной патологии  и нарушениям в системе гемостаза, а также патологического течения беременности и родов у матери передают сигнальную карту  педиатру.

2 этап: педиатр совместно с детским невропатологом, эндокринологом, гинекологом разрабатывают индивидуальную систему лечебных и реабилитационных мероприятий по периодам жизни девочки с учетом выявленной патологии (закаливание, создание психологического комфорта в семье, рациональный режим дня, правильное питание).

3 этап: в препубертатный и пубертатный периоды развития девочки  осуществляется контроль за становлением менструальной функции и своевременная коррекция ее нарушений.

4 этап: по достижении юношеского возраста (15 лет) все сведения о девочке из группы риска по возможному  нарушению репродуктивного здоровья  передаются детским гинекологом (педиатром) в женскую консультацию участковому гинекологу.

5 этап: участковый гинеколог, имея списочный состав девочек, угрожаемых по нарушению репродуктивного здоровья, адекватно проводит у них подготовку к реализации репродуктивной функции.

  1. Рекомендовать детским и подростковым гинекологам разработанный  дифференцированный подход к гормональному гемостазу при МКПП с учетом эхографической характеристики состояния эндометрия, морфотипа пациентки и ее гормонального статуса.

Пациенткам с гиперплазией эндометрия показано проведение гормонального гемостаза  низкодозированным монофазным КОК с дозой этинилэстрадиола 30 мкг по следующей схеме: в первые сутки до 2-3 таблеток с интервалом приема каждой таблетки 3-4 часа с целью значительного уменьшения или прекращения кровотечения. В последующие сутки показано снижение дозы не более,  чем на одну треть от предыдущей. При прекращении кровотечения – постепенное снижение дозировки до 1 таблетки в сутки. Длительность приема 1 таблетки определяется с учетом сроков ожидаемой ответной менструальноподобной реакции, уровня гемоглобина, биологического менструального ритма больной и общего ее состояния, но не менее 21 дня от начала гормонального гемостаза.

Пациенткам с гипоплазией эндометрия рекомендован эстрогенный гемостаз – прогинова в дозе до 4-5 таблеток в сутки до прекращения кровотечения с последующим снижением дозы препарата до 1 таблетки в сутки (2 мг). Продолжительность приема эстрогенов составляет 8 дней. Затем с целью достижения секреторной трансформации эндометрия рекомендовано назначение гестагенного препарата с 10-12 дня от начала терапии (дюфастон по 10 мг 2 раза в день на 12-14 дней).

  1. Рекомендовать детским гинекологам диспансерное наблюдение девочек, перенесших МКПП, и проведение реабилитационных мероприятий по разработанной методике с целью восстановления нейроэндокринной регуляции репродуктивной функции девочек. Рекомендуется в течение 2 лет болюсное назначение на 4 менструальных цикла в год (1 раз в 3 месяца) низкодозированного монофазного орального контрацептива c дозой этинилэстрадиола 30 мкг  с 5 дня менструального цикла по 1 таблетке в день в течение 21 дня. Благодаря предложенному методу происходит тренинг гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, что способствует нормализации ее циклического функционирования. Этим достигается нормализация менструальной функции, профилактика гиперпластических процессов эндометрия, профилактика рецидивов МКПП, нормализация нейроэндокринного функционирования системы репродукции для сохранения репродуктивного здоровья будущих матерей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Яхонтова М.А. Реабилитация гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода / Ткаченко Л.В. // Акушерство и гинекология. 2009. - № 6. С. 50-52.
  2. Яхонтова М.А. Усовершенствование подходов к лечению и реабилитации пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода / Ткаченко Л.В. // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2012. - № 5. С.20-26.
  3. Яхонтова М.А. Социально-медицинские факторы риска возникновения маточных кровотечений пубертатного периода / Ткаченко Л.В. // Амбулаторно-поликлиническая практика – платформа женского здоровья: тезисы Всероссийской научно-практической конференции. М., 2009. – С. 260-261.
  4. Яхонтова М.А. К проблеме профилактики рецидивов МКПП / Ткаченко Л.В. // Мать и дитя: материалы IV Регионального научного форума. Екатеринбург. 2010. – С. 288-289.
  5. Яхонтова М.А. Факторы риска возникновения дисфункциональных маточных кровотечений пубертатного периода / Ткаченко Л.В. // Материалы 12-й Поволжской научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов. Волгоград. 2008. – С. 237-239.
  6. Яхонтова М.А. К вопросу об этиопатогенезе дисфункциональных маточных кровотечений пубертатного периода // Материалы 12-й Поволжской научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов. Волгоград. 2008. – С. 270-271.
  7. Яхонтова М.А. Дифференцированный подход к гормональной терапии при МКПП / Ткаченко Л.В. // Мать и дитя: материалы Регионального научного форума. Ростов-На-Дону. 2012. – С. 232-234 
  8. Яхонтова М.А. Маточные кровотечения пубертатного периода: этапное лечение и реабилитация / Ткаченко Л.В. // Учебно-методическое пособие. Кафедра акушерства и гинекологии ФУВ ГОУ ВПО ВолгГМУ. 2012.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БПР – балл полового развития

ВНС – вегетативная нервная система

ЖК – женская консультация

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИМТ – индекс массы тела

ИРТ - иглорефлексотерапия

КОК – комбинированный оральный контрацептив

ЛГ – лютеинизирующий гормон

МКПП – маточные кровотечения пубертатного периода

НМЦ – нарушения менструального цикла

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

ПЭС – психоэмоциональное состояние

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон

ЦНС – центральная нервная система

Ах – развитие подмышечного оволосения

Ма – развитие молочных желез

Ме – характер менструального цикла

Р – развитие лобкового оволосения






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.