WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

АЛЕКСЕЕВА

Лилия Лазаревна

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ  ГИПЕРТЕНЗИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ

(ЭТНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ)

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Иркутск – 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук и в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

член-корреспондент РАМН,

профессор                                                Колесникова Любовь Ильинична

доктор медицинских наук,

профессор                                        Протопопова Наталья Владимировна

Официальные оппоненты:

Крамарский Владимир Александрович доктор медицинских наук, профессор  (Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации),        профессор кафедры акушерства и гинекологии.                

Лабыгина Альбина Владимировна доктор медицинских наук (Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук», зав. лабораторией гинекологической эндокринологии.

Подзолкова Наталья Михайловна доктор медицинских наук, профессор (Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации), зав. кафедрой акушерства и гинекологии

                                                       

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Томск)

Защита состоится "___" ______ 2012 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 001.038.02 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Автореферат разослан "___" ______ 2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор                                Шолохов Леонид Федорович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Эссенциальная артериальная гипертензия (ЭАГ) – хроническое многофакторное заболевание с длительным латентным периодом развития и тяжелыми клиническими осложнениями. Основным проявлением эссенциальной  артериальной гипертензии является стойкое повышение АД от 140/90 мм рт. ст. и выше [ВОЗ, 1978; 1999; Бартош Л.Ф., Дорогова И.В. и др., 2008; Матвеева В.А., 2012]. Отдаленный прогноз состояния здоровья женщин, перенесших гипертензивные осложнения в период беременности характеризуется повышенной частотой развития ожирения, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, инсультов [Ложакова М.В., 2006; Савельева Г.М., Караганова Е.Я., Курцер М.А.и др., 2006; Бартош Л.Ф., Дорогова И.В. и др., 2008; Милованов А.П., 2008; Стрюк Р.И., 2008; Чулков В.С., 2009; The Task Force on the Management of arterial hypertension of the European Sosiety of Cardiology, 2007; Lurbe E., Torro I. et al., 2005; Zanchetti, A., 2005; Laurent S., Cockcroft J. et al., 2006].

В рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» (2002-2006г.г.) выявлено увеличение заболеваемости артериальной гипертензией  за 5 лет во всех регионах РФ [ВНОК, 2007; Тимофеева Т.Н., Константинов В.В., Иванов В.М. и др., 2008].

Выборочное исследование, проведенное Bateman B.T., Bansil P. и соавторами (2012) подтверждает достоверный рост заболеваемости артериальной гипертензией с 0,90% (1995-1996г.г.) до 1,52% (2007-2008 г.г.) и  подтверждает неблагоприятное влияние на течение беременности и исход родов, увеличивая риск развития острой почечной недостаточности у 21%, отека легких у 14%, развития преэклампсии у 11% беременных. Гипертензивные осложнения беременности остаются одной из причин материнской смертности.

Эссенциальная артериальная гипертензия оказывает негативное влияние практически на все органы и системы организма матери [Шехтман М.М., Козинова О.В., 2005; Пристром А.М., 2006; Савельева Г.М., 2006; Лебедев П.А. и др., 2006; Кулаков В.И., 2006; Крысова Л.А., 2006; Ткачева О.Н., Чазова И.Е., Стрюк Р.И. и др., 2007; Gifford R.W. et al., 2000; Duley L. et al., 2000; Duley L., 2003; Lang R.M., Bierig M. et al., 2006]. Артериальная гипертензия увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, может быть причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений [Савельева Г.М., Серов В.Н., Сухих Г.Т., 2009; Queenan J. T., 2007]. По данным ВОЗ, 15-40% случаев материнской смертности обусловлено  осложнениями беременности при артериальной гипертензии [Тареева И. Е., 2000; Шехтман М.М., 2003; Ткачева О.Н., 2005; Кулаков В.И., 2006; Сидорова И.С. и др., 2006; Васильева А.В., Ткачева О.Н., 2006; Бартош Л.Ф., Дорогова И.В. и др., 2008; Ferrer R.L. et al., 2000; Brenda J.W., Stuart M.W., 2003; Hansen T.W., Jeppessen J. et al., 2005; 2006]. Осложнениями эссенциальной  артериальной гипертензии является также плацентарная недостаточность, синдром задержки роста плода, а в тяжелых случаях дистресс и гибель плода [Wallis A.B. et al., 2009].

По данным официальной статистики Министерства здравоохранения Республики Бурятия уровень заболеваемости эссенциальной артериальной гипертензией за период с 2000 по 2007г.г. увеличился в 2 раза (с 4172,6 до 8372,9 на 100 тыс. населения). В последние годы констатируют отчетливый рост эссенциальной артериальной гипертензией в Сибирском Федеральном округе, в том числе среди беременных.

Значительная распространенность эссенциальной артериальной гипертензии, рост числа беременных с гипертензивными расстройствами, возможность предупреждения материнской, перинатальной заболеваемости и смертности, а также возможность прогнозирования осложнений с ранних сроков беременности определяет актуальность изучения данного патологического состояния у беременных. Особенности течения беременности и механизмы развития осложнений беременности при эссенциальной артериальной гипертензии с учетом этнической принадлежности изучены недостаточно, что не позволяет выработать патогенетически обоснованные подходы к тактике ведения и лечения беременных.

Цель работы: Изучить особенности течения беременности,  функционального состояния сердечно-сосудистой системы и метаболических процессов, состояния здоровья новорожденных от матерей с эссенциальной  артериальной гипертензией в этнических группах русских и бурят, определить основные критерии прогноза исходов беременности, родов и перинатальных исходов для новорожденных.

В задачи настоящего исследования входило:

  1. Изучить особенности течения беременности, состояние фетоплацентарной системы и исход родов у беременных с эссенциальной артериальной  гипертензией в этнических группах русских и бурят.
  2. Установить особенности показателей суточного мониторирования АД, ЭКГ у беременных с эссенциальной артериальной гипертензией в этнических группах русских и бурят.
  3. Установить особенности основных гематологических, биохимических показателей сыворотки крови, показателей гемостаза, липидного обмена у беременных с эссенциальной артериальной гипертензией в этнических группах русских и бурят.
  4. Определить полиморфизм гена  MTHFR у беременных с эссенциальной  артериальной гипертензией в этнических группах русских и бурят.
  5. Оценить состояние здоровья, основные показатели церебральной  резистентности у детей, рожденных от матерей с эссенциальной  артериальной гипертензией в этнических группах русских и бурят.
  6. Разработать критерии прогнозирования исходов беременности и родов при эссенциальной артериальной гипертензии в этнических группах русских и бурят.        

Научная новизна

Впервые при проведении сравнительного анализа вариабельности сердечного ритма у беременных с эссенциальной артериальной гипертензией в этнических группах русских и бурят установлено достоверное снижение основных показателей вариабельности сердечного ритма (SDNN, rMSSD, SDANN), преобладание мощности спектра низкочастотного компонента вариабельности сердечного ритма у беременных русских и бурят с эссенциальной  артериальной гипертензией с ранних сроков гестации, что характеризует более раннюю и стойкую симпатическую активацию во время беременности.

Впервые изучена вариабельность сердечного ритма у беременных с эссенциальной артериальной гипертензией в этнических группах в зависимости от времени суток. Установлены достоверные изменения дневной ЧСС в зависимости от срока гестации: значимый прирост дневной ЧСС от первого ко второму триместру у буряток с ЭАГ. Установлено, что параметры ВСР (pNN50, rMSSD, SDANN) в течение суток у беременных с ЭАГ снижаются от первого к третьему триместрам. Достоверное снижение среднесуточного значения rMSSD во втором триместре у бурят подтверждает симпатическую активацию ВНС.

Впервые изучены сравнительные показатели суточного мониторирования АД в этнических группах русских и бурят с ЭАГ. Установлено, что беременность на фоне ЭАГ в обеих этнических группах характеризуется повышенной устойчивой вариабельностью САД во втором и третьем триместре, неустойчивой повышенной вариабельностью ДАД у русских беременных в первом триместре и у буряток во втором триместре. У беременных буряток установлено превышение порогового значения среднего гемодинамического давления во втором триместре беременности. Установлено, что у русских беременных с ЭАГ время утреннего подъема САД достоверно выше в I и II триместрах, чем у небеременных с ЭАГ. Для беременных с эссенциальной артериальной гипертензией характерны большая величина и скорость утреннего подъема САД и ДАД, чем у беременных без ЭАГ независимо от этнической предрасположенности. Величина и скорость утреннего подъема диастолического АД у беременных буряток с ЭАГ достоверно выше во втором триместре по сравнению с беременными без ЭАГ, тогда как в русской этнической группе скорость систолического и диастолического АД достоверно выше у беременных с ЭАГ по сравнению с нормотензивными беременными данной этнической группы.

Дислипидемия у беременных с эссенциальной артериальной гипертензией в этнических группах русских и бурят характеризовалась повышением показателей триглицеридов и ЛПНП.

Впервые определены особенности полиморфизма гена метилентетрагидрофолат-редуктазы у беременных с ЭАГ, выделен полиморфный маркер C677T гена MTHFR, в обеих этнических группах с одинаковой частотой диагностировался гетерозиготный генотип.

Подтверждена роль гомоцистеина, эндотелина, гена метилентетрагидрофолат-редуктазы в развитии ЭАГ в обеих этнических группах.

Проведен анализ гормональной функции плаценты при ЭАГ у беременных в этнических группах русских и бурят.

Впервые выявлены достоверные различия в отдаленных исходах у детей, рожденных от матерей с ЭАГ в этнических группах бурят и русских. У детей бурят в возрасте 6 месяцев чаще диагностировалось гипоксически-ишемическая энцефалопатия II степени, у детей русских гипоксически-ишемическая энцефалопатия I степени с ангиопатией сосудов сетчатки.

Впервые определены наиболее информативные критерии у беременных с эссенциальной артериальной гипертензии для ранней диагностики и прогнозирования осложненного течения беременности.

Теоретическая и практическая значимость.

Теоретическое значение работы состоит в том, что выявлены основные закономерности течения беременности у женщин в этнических группах русских и бурят с эссенциальной артериальной гипертензией.

Выявленные значения основных показателей гематологических, биохимических исследований,  Холтер-ЭКГ и СМАД в динамике беременности являются теоретическим обоснованием для прогнозирования осложнений гестационного процесса при эссенциальной артериальной гипертензии в  этнических группах русских и бурят.

Использование системного подхода в оценке функционального состояния параклинических и функциональных методов исследования позволяет прогнозировать осложнения беременности при эссенциальной артериальной гипертензии в этнических группах русских и бурят.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Регуляция вариабельности сердечного ритма у беременных с эссенциальной артериальной гипертензией в этнических группах русских и бурят  характеризуется ранней симпатической активацией вегетативной нервной системы, сопровождающейся снижением основных показателей ВСР с первого триместра беременности и преобладанием мощности спектра низкочастотного компонента вариабельности сердечного ритма.
  2. Суточный профиль артериального давления у беременных с эссенциальной артериальной гипертензией этнической группы бурят характеризуется превышающим пороговое значение гемодинамическим давлением во втором триместре беременности, являющимся прогностическим критерием развития преэклампсии. Суточный профиль АД у беременных русской этнической группы с эссенциальной артериальной гипертензией характеризуется повышенной вариабельностью, свидетельствующей о симпатическом напряжении и стойкой гипертензии.
  3. Метаболические процессы у беременных этнических групп русских и бурят с эссенциальной артериальной гипертензией характеризуются дислипидемией (повышение триглицеридов, ЛПНП), гиперкоагуляцией за счет активности внутреннего механизма свертывания крови, напряжением гормональной функции фетоплацентарного комплекса.
  4. Показатели артериальной резистентности у детей первого года жизни от матерей с эссенциальной артериальной гипертензией в возрасте 6 месяцев у бурят характеризуются гипоксически-ишемической энцефалопатией II степени, у русских гипоксически-ишемической энцефалопатией I степени с ангиопатией сосудов сетчатки; стабилизацией церебральной гемодинамики в обеих этнических группах к году жизни.

Апробация работы.

Результаты исследований были доложены на Международных научных конференциях «Артериальная гипертензия и беременность» (Улан-Удэ, 2009), «Актуальные вопросы перинатальной патологии» (Улан-Батор, Монголия, 2008),  III Региональном научном форуме «Мать и дитя» (г. Саратов, 2009), IV съезде акушеров-гинекологов России (г. Москва, 2008), IV региональном научном форуме «Мать и дитя» (г. Екатеринбург, 2010)

Публикации.

По теме диссертации опубликована 41 научная работа, в том числе 16 статей в рецензируемых изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ, а также 1 монография, 2 пособия для студентов.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на  236 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений и обсуждения научных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего  202 отечественных и  160 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 59 таблицами и 40 рисунками.

ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

Для достижения цели и решения поставленных задач нами изучено течение беременности, и исходы родов для матери и плода у 540 женщин в этнических группах русских и бурят, родоразрешенных в Республиканском перинатальном центре г. Улан-Удэ, обследована 51 небеременная женщина с эссенциальной  артериальной гипертензией. С целью изучения состояния здоровья детей от матерей с эссенциальной артериальной гипертензией в этнических группах русских и бурят обследовано 183 новорожденных ребенка (таблица 1).

Таблица 1.

Дизайн исследования.

Бурятки

Русские

Оценка медико-биологических данных, особенностей клинико-лабораторных показателей гестационного процесса проводилась в I, II, III триместрах гестации

Беременные

Небеременные

26

Беременные

Небеременные

25

Без ЭАГ

141

ЭАГ

130

Без ЭАГ

139

ЭАГ

130

Оценка медико-биологических данных, КЩС крови, допплерометрии, НСГ в течение 1 года жизни

Дети

Дети

42

50

41

50

       

       Для оценки степени тяжести эссенциальной артериальной гипертензии использовали классификацию экспертов ВОЗ (1995), которая предусматривает выделение стадий в зависимости от вовлечения в процесс различных органов и систем. В наиболее распространенной классификации гипертонической болезни (эссенциальной гипертензии) выделяют 3 стадии (ВОЗ, 1995):

  • ГБ I стадии – отсутствие поражения органов-мишеней
  • ГБ II стадии – поражение одного или нескольких органов-мишеней
  • ГБ III стадии устанавливают при наличии ассоциированных клинических состояний.

       Исследования проводились в динамике беременности, что позволило детально изучить роль системной гемодинамики, метаболизма, особенностей течения беременности, состояние здоровья новорожденных и детей первого года жизни в разных этнических группах.

       На первом этапе из общей выборки беременных женщин формировались сравниваемые группы пациенток с эссенциальной артериальной гипертензией и пациенток группы клинического сравнения без эссенциальной артериальной гипертензии, а также небеременные женщины с эссенциальной артериальной гипертензией. Формирование групп проводили на основании выявления признака эссенциальной артериальной гипертензии у беременной в ранние сроки гестации, до 20 недель беременности. Для постановки диагноза эссенциальной артериальной гипертензии учитывали: наличие документально подтвержденной эссенциальной артериальной гипертензии до беременности; выявление эссенциальной артериальной гипертензии до 20 недели беременности. Все беременные были обследованы на выявление сопутствующей экстрагенитальной патологии. Формировались этнические группы русских и бурят.

       На втором этапе в динамике гестации у пациенток изучались особенности течения беременности, гемодинамика, функция фетоплацентарного комплекса, гематологические, биохимические показатели сыворотки крови, состояние здоровья новорожденных, состояние церебральной артериальной резистентности в передней мозговой артерии, базиллярной артерии, средней мозговой артерии.

       Гематологическое исследование включало определение общего объема эритроцитов (гематокритное число), подсчет числа тромбоцитов, содержание гемоглобина. 

Биохимический состав крови определяли по наборам коммерческих реактивов фирмы «DIALAB» (Австрия) на биохимическом полианализаторе ФП-901.

Исследование сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза проводилось по наборам реагентов фирмы «Технология-стандарт» (Россия) на программируемом оптико-механическом коагулометре «Минилаб-701»; время свертывания крови (по Lee Whitte), подсчет количества тромбоцитов в крови при фазовом контрасте в камере Горяева.

       Бифункциональный метод исследования СМАД и Холтер-ЭКГ проводился на аппарате «Кардиотехника-4000АД» АОЗТ «Инкарт» г. Санкт-Петербург с общим временем мониторирования 24 часа, у свободно передвигающихся пациенток. Оценивались следующие показатели: частота сердечных сокращений, систолическое и диастолическое АД, среднее гемодинамическое АД; анализировалась суммарная мощность спектральной плотности сердечного ритм в низкочастотном и высокочастотном диапазонах, характер симпатико-парасимпатического взаимодействия оценивали по соотношению LF/НF; временные параметры: вариабельность сердечного ритма, стандартное отклонение последовательных интервалов R-R, стандартное среднеквадратичное отклонение разности последовательных интервалов R-R, частота последовательных интервалов R-R, разность между которыми превышает 50мс.

Оценка состояния плода проводилась по данным ультразвукового исследования в сроки гестации: 12-14; 22-24; 33-34 недели. Исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока – допплерометрия проводилась в 22-24 и 32-34 недели беременности с помощью цветового допплеровского картирования на аппаратуре: SA9900 PLUS (Accuvix XQ) производства фирмы «Медисон», Корея. 

Исследование газового состава пуповинной крови новорожденных проводилось на анализаторе «ABL».   Церебральный кровоток изучали в передней мозговой, средней мозговой и базилярной артериях на ультразвуковом портативном аппарате фирмы GE Logic book с использованием конвексного мультичастотного датчика с частотой от 2 до 7 МГц, для детализации изменений в межполушарно-парасаггитальной области проводилось дополнительное сканирование линейным мультичастотным датчиком частотой 7 - 10 МГц.

        Молекулярно-генетическое обследование проводилось на базе ГУ НИИ медицинской генетики ТНЦ СО РАМН, г. Томск. Определение полиморфизма гена метилентетрагидрофолат-редуктазы проводили методом полимеразной цепной реакции с использованием амплификатора «Терцик».

Определение уровня гомоцистеина и эндотелина-1 проводилось с использованием набора фирмы Abbot и поляризационного флуоресцентного иммуноанализатора.

       Исследование в сыворотке крови эстриола, плацентарного лактогена, альфафетопротеина, кортизола проводилось иммуноферментным методом, в динамике беременности.

       Статистическая обработка, анализ и изучение материалов исследования проводились с использованием современных математических методов, с использованием программы Statistica 6.0. Обработка вариационных рядов включала элементы сравнительной и описательной статистики. Выборки были проверены на нормальность распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Поскольку выборки характеризовались преимущественно неправильным распределением, для сравнительного анализа использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Рассчитывалась средняя арифметическая (М), стандартное отклонение (), медиана. Для анализа внутригрупповой взаимосвязи количественных признаков применялся корреляционный анализ Спирмена. Для выявления наиболее информативных показателей применялся дискриминантный анализ с пошаговым включением переменных, с помощью вычисления расстояния Махалонобиса (Зайцев В.М. и др., 2003; Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2005; Боровиков Г.И., 2006; Спрейс И.Ф. и др., 2006; Михалевич И.М. и др., 2008). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами было изучено течение беременности у женщин с эссенциальной артериальной гипертензией в этнических группах русских и бурят.

Средний возраст у небеременных буряток с ЭАГ составил 33,85±8,27, у беременных без ЭАГ – 25,63±4,15, у беременных с ЭАГ – 29,77±5,35 лет (p>0,05). У небеременных этнической группы русских с ЭАГ – 27,76±6,91, у беременных без ЭАГ – 25,23±3,12, у беременных с ЭАГ – 28,77±5,66 лет (p>0,05).

Беременные с ЭАГ имели в большинстве случаев высшее образование, состояли в браке. Беременные без ЭАГ в большинстве случаев были первородящие: бурятки в 61%, русские в 84,6% случаев (р(2)=0,0022), с ЭАГ первородящие бурятки составили 23,4%, русские 50% (р(2)=0,0031).

При оценке течения первой половины беременности установлено, что у пациенток буряток с ЭАГ чаще диагностировалась угроза прерывания беременности (13,5%), у пациенток русских – ранний токсикоз в виде рвоты беременных средней степени тяжести (16,2%). Во втором триместре беременности у пациенток с ЭАГ русской группы в 4,6% случаев диагностировалась преэклампсия. У беременных этнической группы бурят в 13% случаев имелись клинические признаки угрожающего прерывания беременности, в 9?2% - многоводие. В третьем триместре беременности при ЭАГ беременность осложнялась в обеих этнических группах плацентарной недостаточностью (9,9% у буряток, 6,2% у русских), развитием преэклампсии (9,2% у буряток, 11,5% у русских). Прогрессирующее течение ЭАГ в этнической группе бурят имело место в 6,2% случаев, у русских в 11,7% случаев (р(2)=0,0423).

Среди осложнений в родах у рожениц с ЭАГ ведущее место занимал дистресс плода (в 17,7% случаев у буряток и в 19,2%  случаев у русских). У беременных без ЭАГ превалировали аномалии родовой деятельности, достоверно чаще которые диагностировались в группе буряток и составили 6,4% случаев (у русских – 2,9%) (р(2)=0,0032).

Внутриутробная гипоксия, дистресс плода явились показанием к оперативному родоразрешению путем операции кесарево сечения в 13,8% случаев у буряток и в 10% случаев у русских.

Установлены межэтнические различия в частоте синдрома задержки развития плода – наиболее высокая частота синдрома задержки развития плода у беременных с ЭАГ русской этнической группы – в 62,7% случаев (р(2)=0,0013), в группе буряток – 37,2% случая.

При оценке течения периода новорожденности выявлено, что асфиксия в родах наблюдалась у новорожденных от матерей с ЭАГ группы буряток в 26,1% случаев, в группе русских – в 27,6% случаев.

Неосложненное течение раннего неонатального периода имели 50% новорожденных от матерей с ЭАГ в этнической группе бурят, и в 66,6% случаев в группе русских (p>0,05). У новорожденных группы бурят чаще реализовался патологический период новорожденности (50%).

Таблица2 .

Основные показатели коагулограммы у беременных с ЭАГ.

Показатели

Бурятки

Русские

Без ЭАГ

ЭАГ

Без ЭАГ

ЭАГ

Тромбоциты (109/л)

I триместр

225,6±32,9

231,1±40,7

215,7±19,9

262,2±48,7

p1-3<0,0000005

p2-4<0,000005

II триместр

212,9±31,4

252,1±46,1

212,2±38,3

246,3±39,9

p1-3<0,0005

p2-4<0,005

III триместр

204,2±37,9

244,2±52,5

239,1±39,8

262,2±48,7

p1-3<0,001

p2-4<0,05

Фибриноген (г/л)

I триместр

4,3±0,8

4,5±1,0

4,1±0,6

4,5±0,9

II триместр

4,5±0,8

4,5±0,9

4,2±0,7

4,5±0,8

III триместр

4,3±0,9

5,1±0,9

4,1±0,9

4,5±0,9

p1-3<0,05


ПТВ (сек.)

I триместр

9,7±1,5

11,2±2,0

9,7±0,7

10,3±1,0

p1-3<0,0005


II триместр

9,5±0,5

11,3±5,2

9,6±0,6

10,2±1,1

p1-3<0,05

III триместр

9,1±0,5

14,7±18,6

10,3±0,6

10,3±1,0

p1-3<0,05

Тромбиновое время

(сек.)

I триместр

10,3±0,9

10,8±0,9

10,4±1,0

10,6±1,4

II триместр

10,5±1,2

13,8±1,8

10,4±1,1

10,6±1,0

p1-3<0,0005

III триместр

9,6±1,1

10,8±2,3

9,8±1,3

10,6±1,4

РФМК

(мг/100мл)

I триместр

9,3±3,8

10,8±3,3

7,2±3,6

13,7±5,3

p2-4<0,000005

II триместр

10,92±5,26

11,37±3,65

8,78±4,02

10,64±4,63

III триместр

7,86±8,46

12,48±4,21

10,31±8,18

13,73±5,30

p1-3<0,05

*p1-3 - достоверность различий показателей между беременными c ЭАГ и без ЭАГ этнической группы бурят; p2-4 – достоверность различий показателей между беременными с ЭАГ и без ЭАГ этнической группы русских.

Изменения в прокоагулянтном звене гемостаза при ЭАГ характеризуются более интенсивными накоплениями суммарных продуктов коагуляции (фибриноген, РФМК) и скорости реакций их синтеза (показатели протромбинового и тромбинового времени). В группе буряток с ЭАГ гиперкоагуляция представлена высокими показателями фибриногена и тромбиновым временем (p<0,0005) (таблица 2).

       У беременных с ЭАГ количество тромбоцитов было достоверно выше, чем у беременных без ЭАГ, данные изменения определялись в обеих этнических группах (p<0,05). В группе русских с ЭАГ отмечено снижение числа тромбоцитов во втором триместре беременности с последующим увеличением до исходного уровня в начале беременности (p<0,005) (таблица 2).

       Полученные результаты свидетельствуют о выраженных нарушениях в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза у беременных с ЭАГ в обеих этнических группах.

       Таблица 3.

Основные показатели биохимического анализа крови  у беременных с ЭАГ.

Признаки

Бурятки

Русские

Без ЭАГ

ЭАГ

Без ЭАГ

ЭАГ

Сахар ммоль/л

I триместр

4,2±0,9

4,4±0,63

3,9±0,5

4,6±1,2

p2-4<0,01

II триместр

4,2±0,5

3,9±1,0

3,8±0,6

4,6±1,6

III триместр

3,8±0,4

4,6±0,8

3,6±0,4

4,5±1,2

p1-3<0,00005

p2-4<0,00005

АЛТ Ед/л

I триместр

17,3±1,9

24,6±12,3

19,9±5,4

23,7±8,9

p1-3<0,0005

p2-4<0,05

IIтриместр

20,6±3,6

25,6±13,1

21,2±5,1

23,3±12,9

p1-3<0,05

III триместр

22,7±11,4

21,9±8,6

17,8±4,2

24,6±11,7

p2-4<0,005

*p1-3 - достоверность различий показателей между беременными c ЭАГ и без ЭАГ этнической группы бурят; p2-4 – достоверность различий показателей между беременными с ЭАГ и без ЭАГ этнической группы русских.

При анализе показателей биохимического состава крови у беременных с ЭАГ установлено достоверное снижение сахара крови во втором триместре у буряток  (p<0,01), отсутствие изменения показателя сахара крови на протяжении беременности у русских пациенток. У беременных без ЭАГ в обеих этнических группах сахар крови снижался к третьему триместру. Нами отмечено достоверное превышение показателя АЛТ у буряток с ЭАГ в I и II триместрах (таблица 3).

       Таблица 4.

Достоверные показатели липидного спектра  у беременных с ЭАГ.

Показатель

Бурятки

Русские

Без ЭАГ

ЭАГ

Без ЭАГ

ЭАГ

ТГ (ммоль/л)

I триместр

1,5±0,5

2,0±0,8

2,2±0,9

2,7±1,9

p1-3<0,001

II триместр

1,9±0,8

2,0±0,9

1,7±0,6

2,5±1,4

p2-4<0,005

III триместр

2,5±0,6

2,9±1,4

2,4±0,9

2,7±1,9

ЛПНП (ммоль/л)

I триместр

2,7±0,9

2,9±1,1

3,6±1,2

4,9±1,5

p2-4<0,0005

II триместр

3,5±1,1

4,3±0,9

3,8±0,9

4,4±1,5

p1-3<0,005

III триместр

3,9±1,2

4,7±1,5

3,7±1,2

5,0±1,4

p1-3<0,05

p2-4<0,0001

*p1-3 - достоверность различий показателей между беременными c ЭАГ и без ЭАГ этнической группы бурят; p2-4 – достоверность различий показателей между беременными с ЭАГ и без ЭАГ этнической группы русских.

При анализе липидного спектра сыворотки крови выявлена дислипидемия у беременных с ЭАГ в обеих этнических группах. У беременных буряток с ЭАГ повышение содержания триглицеридов определялось с первого триместра беременности, в группе русских беременных со второго триместра (p<0,05). Содержание ЛПНП при ЭАГ увеличивалось с первого триместра беременности в обеих этнических группах (таблица 4).

При сравнении параметров суточного профиля артериального давления у беременных и небеременных буряток, страдающих ЭАГ нами показано, что дневная вариабельность ДАД в течение всей беременности была достоверно выше, чем у небеременных женщин с ЭАГ, при том, что вариабельность САД у них была сопоставима. В течение суток вариабельность САД и ДАД в сравниваемых группах существенно не различались. Среднее гемодинамическое АД в течение суток достоверно выше у беременных буряток с ЭАГ.

Таблица 5.

Основные показатели СМАД у беременных этнических групп русских и бурят с эссенциальной артериальной гипертензией в течение суток.

АД (мм рт. ст.)

Бурятки

Русские

Без ЭАГ

N=117

ЭАГ

N=90

Без ЭАГ

N=111

ЭАГ

N=90

Среднее гемодинамическое АД

I триместр

82,3±8,6

92,0±10,3

82,2±5,6

90,1±8,4

p1-3; p2-4<0,00005

II триместр

81,6±7,7

90,9±9,3

80,9±6,0

87,2±15,8

p1-3<0,00005

III триместр

81,1±6,8

91,5±9,7

82,1±6,6

90,9±8,9

p1-3=0,000004

p2-4=0,00002

Вариабельность систолического АД

I триместр

13,5±2,5

12,8±2,4

12,6±3,5

13,7±3,8

II триместр

10,4±2,2

13,7±3,4

12,2±0,8

15,7±1,5

p1-3<0,00001

p2-4<0,0005

III триместр

10,5±2,5

13,5±4,3

10,6±2,4

12,8±3,0

p1-3; p2-4<0,001

Вариабельность диастолического АД

I триместр

10,9±1,6

11,3±2,2

10,4±1,7

12,3±2,2

p2-4<0,0005

II триместр

7,5±1,3

11,6±2,5

10,5±2,1

11,9±6,7

p1-3<0,000001

III триместр

10,3±1,8

11,3±1,9

10,1±1,3

11,2±2,1

p1-3; p2-4<0,05

*p1-3 - достоверность различий показателей между беременными c ЭАГ и без ЭАГ этнической группы бурят; p2-4 – достоверность различий показателей между беременными с ЭАГ и без ЭАГ этнической группы русских.

В русской этнической группе в период бодрствования у беременных с ЭАГ также отмечено достоверное превышение вариабельности ДАД по сравнению с небеременными пациентками данной этнической группы но, дополнительно к этому, показаны достоверно большие значения вариабельности САД во втором и третьем триместрах беременности по сравнению с группой небеременных женщин с ЭАГ. В течение суток вариабельность САД и ДАД у беременных русской этнической группы с ЭАГ определялась достоверно выше по сравнению с небеременными в течение всего периода гестации.

При сравнении беременных разных этнических групп в зависимости от наличия ЭАГ нами показано, что беременность на фоне ЭАГ в обеих этнических группах характеризуется достоверно более высокими значениями вариабельности САД, начиная со второго триместра. Более высокие значения вариабельности ДАД характеризуют русских беременных с ЭАГ в первом триместре и буряток с ЭАГ во втором триместре беременности, причем у беременных русской группы с ЭАГ во втором триместре вариабельность САД превышает критическое значение (15 мм рт. ст.). В третьем триместре достоверно более высокие значения по сравнению с соответствующими группами сравнения имеет вариабельность и САД, и ДАД в обеих этнических группах (таблица 5).

В течение суток среднее гемодинамическое АД у беременных бурят с эссенциальной артериальной гипертензией весь период гестации не превышает норму. Показано у беременных буряток с ЭАГ во втором триместре беременности достоверно превышающее критическое значение среднего гемодинамического давления (90,9±9,3 мм рт. ст.) (таблица 5).

Таблица 6.

Величина и скорость утреннего подъема АД у беременных с эссенциальной артериальной гипертензией этнических групп русских и бурят.

АД (мм рт. ст.)

Бурятки

Русские

Без ЭАГ

N=117

ЭАГ

N=90

Без ЭАГ

N=111

ЭАГ

N=90

ВУП САД (мин)

I триместр

22,1±14,1

23,9±12,5

36,4±17,4

36,4±17,4

II триместр

25,0±12,2

33,3±20,3

31,9±19,0

37,4±19,8

III триместр

27,8±8,4

33,0±26,3

28,2±7,9

29,0±20,5

СУП САД (м/с)

I триместр

10,1±5,6

11,6±8,7

10,9±9,4

15,4±11,9

II триместр

11,8±7,0

12,6±17,8

11,9±9,2

16,5±11,6

p2-4<0,005

III триместр

11,1±6,4

13,1±11,8

10,7±5,3

12,8±3,0

ВУП ДАД (мин)

I триместр

23,6±8,9

25,2±13,5

31,7±19,3

32,8±18,3

II триместр

11,8±11,0

26,1±16,7

27,1±10,0

27,6±16,6

р1<0,005

III триместр

25,2±10,9

25,5±18,5

23,9±9,6

24,5±18,0

СУП ДАД (м/с)

I триместр

14,9±7,1

18,6±19,1

14,1±9,6

15,4±11,9

II триместр

4,2±3,9

12,4±15,8

9,1±3,6

16,8±12,1

p1-3<0,05

p2-4<0,05

III триместр

10,1±6,4

12,8±12,9

9,7±5,3

9,9±8,5

*p1-3 - достоверность различий показателей между беременными с ЭГ и без АГ в бурятской этнической группе; p2-4 – достоверность различий показателей между беременными с ЭГ и без АГ русской этнической группы.

       Величина и скорость утреннего подъема диастолического АД у беременных буряток с ЭАГ достоверно выше во втором триместре по сравнению с беременными без ЭАГ, тогда как в русской этнической группе скорость систолического и диастолического АД достоверно выше у беременных с ЭАГ по сравнению с нормотензивными беременными данной этнической группы (таблица 6).

       Таким образом, беременность на фоне ЭАГ в обеих этнических группах характеризуется повышенной вариабельностью САД во II-III триместре беременности и повышенной вариабельностью ДАД в третьем триместре. Следует отметить, что в русской группе с ЭАГ во втором триместре вариабельность систолического давления превышает пороговые значения, что является прогностически неблагоприятным для развития сердечно-сосудистых осложнений. Отмечено достоверно превышающее критическое значение среднего гемодинамического давления во втором триместре беременности у беременных буряток с ЭАГ, свидетельствующего о возможной частоте развития преэклампсии. Скорость утреннего подъема диастолического АД во втором триместре у беременных русских с ЭАГ в 2,8 раза больше, чем у нормотензивных женщин данной группы. У буряток скорость утреннего подъема САД в 2 раза больше также во втором триместре беременности по сравнению с беременными без ЭАГ.

При изучении регуляции сердечного ритма показано, что у беременных бурятской этнической группы с ЭАГ среднесуточная ЧСС во II триместре беременности имеет достоверно большие значения по сравнению с небеременными женщинами с эссенциальной  артериальной гипертензией. В зависимости от времени суток установлено, что женщины с эссенциальной артериальной гипертензией во II и III триместрах беременности имеют достоверно большие значения ЧСС в дневное время по сравнению с небеременными женщинами с ЭАГ, тогда как во время ночного сна достоверно более высокие значения ЧСС имеют только во II триместре беременности. При оценке динамики ЧСС во время беременности нами отмечено достоверное и не зависящее от времени суток ее увеличение от первого ко второму триместру.

У русских женщин с эссенциальной артериальной гипертензией среднесуточные значения ЧСС во втором и третьем триместрах беременности оказались достоверно более высокими, чем в группе сравнения. Указанные различия сформировались за счет достоверного относительно значений начала беременности прироста ЧСС в ночное время во втором и третьем триместрах беременности. В период активного бодрствования значения ЧСС у беременных женщин были сопоставимы с таковыми в группе сравнения.

Следует заметить, что в обеих этнических группах беременных с ЭАГ динамика среднесуточной ЧСС носила более ригидный характер, что было особенно свойственно группе русских. Если в группе бурят с ЭАГ от первого ко второму триместру беременности произошло значимое увеличение среднесуточной ЧСС, и к третьему триместру частота ритма оказалась сопоставимой с таковой в группе контроля. В группе русских с ЭАГ среднесуточная ЧСС достоверно не изменялась в течение всей беременности, оставаясь и в третьем триместре достоверно более высокой, чем в нормотензивной группе (рисунок 1).

Рисунок 1. Средняя суточная ЧСС у беременных с ЭАГ в этнических группах  русских и бурят.

* р1 – достоверность различий признаков у беременных с ЭАГ и без ЭАГ в I триместре беременности; р2 – достоверность различий признаков у беременных с ЭАГ и без ЭАГ во II триместре беременности; р3 - достоверность различий признаков у беременных с ЭАГ и без ЭАГ в III триместре беременности.

Рисунок 2. Средняя дневная ЧСС у беременных с ЭАГ в этнических группах русских и бурят.

* р1 – достоверность различий признаков у беременных с ЭАГ и без ЭАГ в I триместре беременности; р2 – достоверность различий признаков у беременных с ЭАГ и без ЭАГ во II триместре беременности; р3 - достоверность различий признаков у беременных с ЭАГ и без ЭАГ в III триместре беременности.

ЧСС в период активного бодрствования в обеих группах беременных с ЭАГ была достоверно выше таковой в группе контроля на протяжении всей беременности, исключая второй триместр у русских женщин, когда она была сопоставима с группой контроля. Было показано, что достоверные изменения дневной ЧСС в зависимости от срока гестации были свойственны только двум группам беременных женщин. Значимый прирост дневной ЧСС от первого ко второму триместру был показан для буряток с ЭАГ, у которых в дальнейшем течении беременности дневная ЧСС не претерпела существенных изменений, оставаясь с первого по третий триместр достоверно более высокой, чем в группе контроля; и для русских с нормальным уровнем АД, у которых был отмечен достоверный прирост и дневной и ночной частоты сердечного ритма, с последующим достоверным их снижением в третьем триместре. Формирование данного паттерна привело к исчезновению значимых различий дневной ЧСС между группами русских беременных с нормальным и повышенным уровнем АД во втором триместре, описанным нами выше, и появлению в то же время достоверно более высоких значений частоты ритма у нормотензивных беременных в ночные часы (рисунок 2).

Средняя ЧСС в ночное время в первом триместре беременности в обеих группах беременных с ЭАГ была достоверно выше таковой в группах контроля. Однако ко второму триместру она значимо увеличилась во всех группах, исключая группу русских нормотензивных женщин, у которых ЧСС ко второму триместру стала достоверно выше значений начала беременности. Достоверный прирост ЧСС от первого к третьему триместрам оказался также свойственен обеим группам русских женщин. Дополнительно следует заметить, что к третьему триместру достоверно более высокие значения ЧСС по сравнению с группой контроля были показаны только для буряток с ЭАГ, тогда как для русских достоверных различий ночной ЧСС с группой контроля показано не было (рисунок 3).

Рисунок 3. Средняя ночная ЧСС у беременных с ЭАГ в этнических группах русских и бурят.

* р1 – достоверность различий признаков у беременных с ЭАГ и без ЭАГ в I триместре беременности; р2 – достоверность различий признаков у беременных с ЭАГ и без ЭАГ во II триместре беременности; р3 - достоверность различий признаков у беременных с ЭАГ и без ЭАГ в III триместре беременности.

Анализ среднесуточных временных параметров вариабельности сердечного ритма в этнической группе бурят с ЭАГ продемонстрировал достоверное снижение относительно группы небеременных почти всех изучаемых характеристик (SDNN, rMSSD, SDANN) во II и III триместрах беременности, что является убедительным доказательством симпатической активации, сопровождающей этот период беременности. Для женщин, обследованных в I триместре беременности, достоверно более низкие среднесуточные значения имел лишь показатель rMSSD, который согласно стандарту измерения, физиологической интерпретации и клинического использования ВСР [The European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996], является наиболее чувствительным параметром для оценки высокочастотных компонентов вариабельности. Динамика среднесуточных характеристик ВСР во время беременности характеризовалась достоверным снижением всех изучаемых характеристик во II и III триместрах относительно значений I триместра. Причем дневные значения всех изучаемых параметров ВСР достоверно снижались относительно аналогичных значений I триместра к III триместру беременности, тогда как ночные значения оказались достоверно более низкими относительно значений начала беременности уже во II триместре.

       Достоверное относительно группы небеременных снижение среднесуточных значений rMSSD, свидетельствующее о симпатической активации, у русских женщин с ЭАГ отмечается с первого триместра беременности и реализуется за счет дневных значений. Во втором и третьем триместрах значимые различия с группой сравнения формируются уже для всех характеристик ВСР, свидетельствуя о нарастании в динамике беременности симпатических влияний в регуляции сердечного ритма. Для среднесуточных характеристик достоверное относительно значений первого триместра снижение показателя было показано только для общей ВСР (SDNN). При анализе динамики показателей в зависимости от времени суток отмечено, что большая выраженность изменений отмечается в ночное время: все изучаемые показатели к последнему триместру беременности оказались достоверно более низкими, чем в ее начале. В дневное время значимые различия с показателями первого триместра были показаны для SDNN и SDANN, тогда как значения rMSSD оставались достоверно более низкими, чем в группе сравнения, но без существенной динамики при повторных исследованиях.

       Обе группы беременных с эссенциальной артериальной гипертензией в первом триместре беременности имели достоверно более низкую общую среднесуточную ВСР, по сравнению с группами без ЭАГ. Однако при анализе в зависимости от времени суток, нами было показано, что для группы русских с ЭАГ эти различия сохраняются независимо от времени суток, а для бурят – реализуются только в дневное время. Остальные анализируемые параметры ВСР (pNN50, rMSSD, SDANN) в среднем за сутки, а также во время сна и период активного бодрствования были достоверно более низкими у русских женщин с ЭАГ по сравнению с группой без ЭАГ. В дневное время стандартное среднеквадратичное отклонение разности последовательных интервалов R-R (rMSSD), характеризующий высокочастотные колебания в структуре сердечного ритма, также был достоверно низким у буряток с ЭАГ, чем в группе без ЭАГ.

Общая ВСР от первого к третьему триместру беременности достоверно снижалась во всех изучаемых группах, в основном за счет дневных значений. Аналогичная динамика характеризовала и остальные анализируемые параметры ВСР (pNN50, rMSSD, SDANN) во всех группах за исключением русских женщин с ЭАГ, у которых все эти показатели исходно имели низкие значения и не претерпели значимой динамики в течение беременности (таблица 5; 6; 7.).

       Таблица 5.

Временные показатели вариабельности сердечного ритма у беременных этнических групп русских и бурят с ЭАГ в течение суток.

Показатель

Бурятки

Русские

Без ЭАГ

N=117

ЭАГ

N=90

Без ЭАГ

N=111

ЭАГ

N=90

VAR (мс)

I триместр

856,7±97,7

882,6±507,6

916,8±156,9

877,9±520,9

II триместр

1169,7±577,5

708,7±173,2

760,7±754,8

807,3±158,4

p1-3<0,05

III триместр

819,7±283,7

954,4±803,2

843,9±259,4

791,8±281,1

SDNN (мс)

I триместр

137,0±19,6

118,8±28,6

133,6±31,6

111,6±28,9

IIтриместр

103,5±18,8

103,5±33,1

82,1±14,3

101,5±26,7

p2-4<0,0005

III триместр

97,6±24,9

100,2±31,4

97,3±22,8

97,0±24,8

pNN50 (%)

I триместр

8,9±5,6

8,5±5,7

12,4±6,9

7,5±6,4

p2-4<0,005

II триместр

10,9±7,3

6,1±4,4

2,9±1,1

6,3±4,6

p1-3<0,01

p2-4<0,05

III триместр

6,4±3,7

5,8±2,1

6,9±3,7

6,4±3,5

rMSSD (мс)

I триместр

29,2±8,1

27,4±9,3

36,3±10,8

28,2±11,7

p2-4<0,005

II триместр

37,2±15,7

23,4±13,4

20,8±7,2

27,1±15,5

p1-3<0,0005

p2-4<0,05

III триместр

26,0±13,5

24,0±12,5

26,6±13,7

27,3±18,4

SDANN (мс)

I триместр

122,8±19,0

105,6±26,3

118,1±35,5

99,6±28,0

p2-4<0,05

II триместр

86,2±22,8

92,8±33,8

71,1±14,8

88,9±25,3

p2-4<0,001

III триместр

83,3±24,8

90,3±31,0

82,6±22,5

84,6±22,5

*p1-3 - достоверность различий показателей между беременными c ЭАГ и без ЭАГ этнической группы бурят; p2-4 – достоверность различий показателей между беременными с ЭАГ и без ЭАГ этнической группы русских.

       

Таблица 6.

Временные показатели вариабельности сердечного ритма у беременных этнических групп русских и бурят с ЭАГ в течение дня.

Показатель

Бурятки

Русские

Без ЭАГ

N=117

ЭАГ

N=90

Без ЭАГ

N=111

ЭАГ

N=90

VAR (мс)

I триместр

775,2±122,6

824,1±524,1

772,1±112,5

792,4±532,7

II триместр

1126,9±565,1

614,8±190,9

752,3±162,3

715,1±160,3

p1-3<0,00005

III триместр

725,6±236,89

868,3±312,2

698,4±170,9

715,4±267,3

SDNN (мс)

I триместр

108,7±20,1

96,6±26,0

100,5±15,5

87,1±21,1

p1-3<0,05

p2-4<0,005

II триместр

83,9±16,3

85,97±27,7

68,8±6,3

83,4±20,4

p2-4<0,0005

III триместр

84,2±25,8

78,3±21,9

83,8±24,6

80,1±19,8

pNN50 (%)

I триместр

4,9±2,3

4,7±2,5

8,3±5,2

4,3±2,3

p2-4<0,005

II триместр

8,1±5,2

4,4±2,9

1,7±1,1

4,0±2,5

p1-3<0,01

III триместр

4,9±2,9

2,9±1,3

5,1±3,5

4,4±2,0

rMSSD (мс)

I триместр

24,4±6,7

22,6±7,2

29,5±7,6

22,4±8,3

p2-4<0,05

II триместр

30,0±8,8

20,1±1,4

17,9±5,0

22,5±11,9

p1-3<0,0001

p2-4<0,05

III триместр

23,8±12,4

18,9±9,7

24,1±12,4

23,4±17,2

SDANN (мс)

I триместр

93,6±22,2

81,4±25,7

82,7±16,7

72,1±20,6

p1-3<0,05

p2-4<0,00005

II триместр

62,7±18,1

74,3±26,7

54,3±6,5

69,5±18,8

p1-3<0,05

p2-4<0,00005

III триместр

68,6±26,5

65,8±21,7

68,9±24,8

64,7±16,3

*p1-3 - достоверность различий показателей между беременными c ЭАГ и без ЭАГ этнической группы бурят; p2-4 – достоверность различий показателей между беременными с ЭАГ и без ЭАГ этнической группы русских.

Таким образом, беременность при ЭАГ возникает на фоне симпатической активации, обусловленной основным заболеванием. Дополнительное увеличение вклада симпатической регуляции, связанное с беременностью приводит к формированию более ригидного профиля ЧСС и ВСР в течение беременности по сравнению с нормотензивной когортой. При исследовании в зависимости от времени суток нами показано, что в первом триместре беременности в период активного бодрствования SDNN у русских пациенток была ниже аналогичного показателя у бурят, тогда как в третьем триместре высокочастотные характеристики ВСР (pNN50, rMSSD) в дневное время у русских беременных с ЭАГ оказались достоверно выше, чем у бурят. В ночное время SDNN у русских беременных оказалась достоверно более низкой, чем у буряток в третьем триместре, в этом же сроке достоверно более низким в этой этнической группе был и показатель pNN50. Исходя из полученных данных, складывается впечатление, что у русских пациенток с ЭАГ беременность сопровождается более значимой симпатической активацией, чем у бурят. Показанная тенденция в большей мере свойственна первому и третьему триместрам беременности.

       Таблица 7.

Временные показатели вариабельности сердечного ритма у беременных этнических групп русских и бурят с ЭАГ в течение ночи.

Показатель

Бурятки

Русские

Без ЭАГ

N=117

ЭАГ

N=90

Без ЭАГ

N=111

ЭАГ

N=90

VAR (мс)

I триместр

598,7±183,9

622,5±167,1

774,8±159,3

684,7±167,9*

II триместр

501,9±392,5

534,6±206,1

527,6±129,2

614,8±231,4

III триместр

714,8±303,5

645,4±288,2

732,5±237,9

598,4±227,4*

SDNN (мс)

I триместр

70,7±22,3

75,2±20,8

90,5±28,7

76,2±19,2*

II триместр

60,4±50,8

63,1±31,6

60,2±12,3

64,5±31,3

III триместр

78,4±23,7

68,6±26,9

77,1±20,8

62,8±22,3*

pNN50 (%)

I триместр

16,4±11,4

17,4±12,8

22,6±13,0

15,1±12,9*

II триместр

14,5±6,9

10,5±5,0

6,2±3,2

11,7±3,8*

III триместр

9,9±3,4

12,5±5,5

11,2±5,3

10,2±1,6

rMSSD (мс)

I триместр

35,8±14,3

36,4±14,8

48,3±17,8

38,3±18,5*

II триместр

37,39±29,94

27,9±23,7

23,6±11,5

34,5±26,1*

III триместр

30,3±17,6

30,9±20,4

31,4±18,6

30,7±18,1

SDANN (мс)

I триместр

40,6±13,7

47,1±16,2

56,2±22,8

50,5±13,6

II триместр

38,4±32,5

43,1±22,2

41,5±10,1

41,4±23,4

III триместр

55,4±20,0

49,1±21,8

53,1±15,1

40,6±15,0

* достоверность различий показателей между беременными с ЭАГ и без ЭАГ этнической группы русских при  p<0,05.

       Реализация эссенциальной артериальной гипертензии возможно при высоком уровне вазоконстрикторов. При оценке содержания маркеров эндотелиальной дисфункции выявлены следующие различия по содержанию эндотелина, более высокие показатели у буряток с ЭАГ (p<0,05), содержание гомоцистеина не имело значимых различий у беременных с ЭАГ. Наши исследования подтверждают, что эндотелин, гомоцистеин, ЛПНП и триглицериды (p<0,05) играют важную роль в патогенезе эссенциальной артериальной гипертензии (таблица 8).

Таблица 8.

Сравнительный анализ эндотелина, гомоцистеина, липидного спектра у беременных с ЭАГ этнических групп русских и бурят.

Эндотелин

Гомоцистеин

ТГ

ЛПНП

Бурятки

1,03±0,24

7,55±3,23

2,00±0,77

2,91±1,16

Русские

0,95±0,37

8,73±3,92

2,72±1,90

3,64±1,22

p

p<0,05

p<0,1

p<0,1

p<0,05

*p – достоверность различий признаков между беременными этнических групп русских и бурят.

       При исследовании полиморфизма гена метилентетрагидрофолат-редуктазы  при ЭАГ в этнических группах бурят и русских выделен полиморфный маркер С677Т гена MTHFR. У 32% русских и 33% буряток с ЭАГ установлен гетерозиготный (СТ) генотип, при котором на одной хромосоме определялся нормальный ген, на другой – мутантный. Гомозиготный по мутантному гену генотип (ТТ) был выявлен с одинаковой частотой (7%) у буряток и русских с ЭАГ. Оба генотипа (ТТ и СТ) определяют предрасположенность к невынашиванию беременности и развитию венозных тромбозов.

       При проведении корреляционного анализа выявлена достоверная отрицательная связь между эндотелином и гомоцистеином, эндотелином и MTHFR, что подтверждает их роль в развитии эссенциальной артериальной гипертензии в обеих этнических группах (рисунок 4).

Рисунок 4. Корреляционные связи показателей эндотелина, гомоцистеина, MTHFR у беременных с ЭАГ.

*достоверность различий признаков при p<0,05

       Учитывая, что при ЭАГ развивающаяся ангиопатия распространяется на маточные кровеносные сосуды, нарушая развитие маточно-плацентарной  области, мы изучили состояние фетоплацентарной системы у беременных с ЭАГ.

Установлено, что у беременных без ЭАГ в этнических группах русских и бурят плацентарный лактоген (ПЛ) сыворотки крови увеличивался с 1,30±0,10 мкг/мл до 9,21±0,54 мкг/мл к 30-35 неделям. При ЭАГ содержание плацентарного лактогена до 34 недель не отличалось от группы клинического сравнения с последующим снижением показателей до 5,98±0,51 мкг/мл и 6,02±0,68 мкг/мл в обеих этнических группах.

       Альфафетопротеин (АФП) являясь эмбриоспецифическим белком, также увеличивался в динамике беременности до 32-334 недель. У беременных буряток с ЭАГ в 35-38 недель сохранялось повышенное содержание АФП (p<0,001). Высокие показатели АФП сочетались с синдромом задержки развития плода.

       Повышенная концентрация эстриола, отражающая функциональную активность плаценты и состояние плода, определялась у беременных без ЭАГ в обеих группах исследования (таблица 9).

Таблица 9.

Содержание плацентарного лактогена, АФП, эстриола в сыворотке крови у беременных с ЭАГ (мкг/мл).

Плацентарный лактоген

Сроки беременности

До 15 недель

16-24 недели

28-34 недели

35-40 недель

Беременные без ЭАГ

Русские

1,30±0,10

2,98±0,21

6,26±0,43

9,21±0,54

Бурятки

1,29±0,48

3,19±0,24

6,14±0,52

9,11±0,60

Беременные с ЭАГ

Русские

1,37±0,10

2,89±0,21

5,89±0,51

5,98±0,51 p<0,01

Бурятки

1,26±0,11

3,03±0,23

5,76±0,49

6,02±0,68 p<0,01

АФП

Сроки беременности

До 15 недель

16-24 недели

28-34 недели

35-40 недель

Беременные без ЭАГ

Русские

40,76±1,86

158,3±13,62

264,80±14,12

98,12±12,38

Бурятки

39,57±1,18

149,4±11,20

270,61±12,12

97,72±11,76

Беременные с ЭАГ

Русские

42,27±1,12

143,2±12,91

284,22±12,55

129,72±13,21

Бурятки

38,79±1,10

144,2±10,91

279,61±14,12

149,46±11,18

p<0,001

Эстриол

Сроки беременности

До 15 недель

16-24 недели

28-34 недели

35-40 недель

Беременные без ЭАГ

Русские

5,60±1,21

20,27±1,76

55,52±2,32

84,28±4,12

Бурятки

5,76±1,12

19,88±1,78

55,76±2,89

82,76±4,21

Беременные с ЭАГ

Русские

4,76±2,18

14,76±1,76

50,46±2,76

28,72±2,98 p2<0,001

Бурятки

4,82±1,76

12,52±1,36

p1<0,001

40,12±1,76

p1<0,001

26,48±1,88

p1<0,001

*p1 – достоверность различий показателей у беременных с ЭАГ и без ЭАГ этнической группы русских; p2 – достоверность различий показателей у беременных с ЭАГ и без ЭАГ этнической  группы бурят.

       У беременных с ЭАГ с 16 недель беременности в обеих этнических группах концентрация эстриола достоверно отличалась от группы клинического сравнения и в 35-40 недель была в 3,5-4 раза ниже (p<0,001), достигая показателей у русских - 28,72±2,98 и у буряток - 26,48±1,88 нмоль/л.

       Таблица 10.

Содержание кортизола в сыворотке крови у беременных с ЭАГ (нмоль/л)

Группы беременных

Сроки беременности

16-24 недели

28-34 недели

35-40 недель

Беременные без ЭАГ

Русские

720,7±44,4

1314,8±76,2

1438,4±72,6

Бурятки

742,8±46,4

1286,8±72,4

1412,2±38,6

Беременные с ЭАГ

Русские

710,8±48,4

1032,4±42,6

p1<0,001

1036,2±38,4 p1<0,001

Бурятки

696,7±52,4

976,2±41,2 p2<0,001

978,4±38,2 p2<0,001

*p1 – достоверность различий показателей у беременных с ЭАГ и без ЭАГ этнической группы русских; p2 – достоверность различий показателей у беременных с ЭАГ и без ЭАГ этнической  группы бурят.

       Изучение концентрации кортизола в сыворотке крови показало снижение показателей с 28 недель гестации в обеих этнических группах. Наши исследования подтвердили снижение уровня гормональной функции плаценты у беременных с ЭАГ, что согласуется с развитием синдрома задержки развития плода и антенатальной гипоксией (таблица 10).

       Ультразвуковые исследования состояния фетоплацентарного комплекса позволили выявить низкую плацентацию у беременных с ЭАГ в группе буряток (p<0,05), маловодие во втором триместре беременности (p<0,05).

       При исследовании маточно-плацентарного кровотока в обеих этнических группах у беременных с ЭАГ определялся высокий индекс резистентности в правой маточной артерии (p<0,05; p<0,005), у беременных с ЭАГ в группе русских высокий индекс резистентности в артерии пуповины (p<0,0005), свидетельствующий о нарушении кровотока (p<0,005) (таблица 11).

Таблица 11.

Сравнительный анализ индекса резистентности при допплерометрии  у беременных с ЭГ и без АГ в третьем триместре гестации.

Бурятки

Русские

ЭАГ

Без ЭАГ

ЭАГ

Без ЭАГ

Артерия пуповины

0,61 ± 0,07

0,66 ± 0,09

0,61 ± 0,08

0,64 ± 0,06

p2<0,0005

Правая маточная артерия

0,55 ± 0,07

0,50 ± 0,06

0,57 ± 0,07

0,51 ± 0,06

p1<0,005

p2<0,05

Левая маточная артерия

0,53 ± 0,09

0,52 ± 0,07

0,51 ± 0,08

0,52 ± 0,07

*p1 - достоверность различий показателей  в группах бурят; p2 - достоверность различий показателей  в группах русских.

       Развитие плода в условиях фетоплацентарной недостаточности, хронической гипоксии снижает адаптационные возможности новорожденных. У новорожденных от матерей с ЭАГ в группе буряток физиологическая адаптация имела место в 50% случаев, у новорожденных группы бурят адаптационный период достоверно чаще протекал с реализацией патологических состояний периода новорожденности (p<0,05).

       Таблица 12.

Показатели кислотно-основного состояния в исследованных группах 

Показатель

Русские

Бурятки

7,38(±0,09)*

7,26(±0,07)

рСО2 (мм рт.ст.)

37,6(±11,0) *

53,5(±9,9)

рО2 (мм рт.ст.)

40,8(±9,26) *

67,2(±17,59)

ВЕ (ммоль/л)

-2,9(±1,24)

-3,9(±0,98)

*р<0,05 -  достоверность различий рН,  рСО2,  рО2 в группах бурят и русских.

       Исследование показателей кислотно-основного состояния крови новорожденных показал достоверные различия в pH у детей обеих этнических групп. У новорожденных буряток pH крови составил 7,26±0,07, что ниже, чем у русских новорожденных и свидетельствует о декомпенсированном ацидозе. В группе детей бурят pO2 составило 67,2±17,59 мм рт. ст., что может указывать на более выраженную кислородную задолженность тканей и на высокую потребность в кислороде при ЭАГ у новорожденных бурят (p<0,05) (таблица 12).

       Нами изучено состояние церебральной артериальной резистентности у детей первых месяцев жизни, рожденных от матерей с ЭАГ. Нами не было установлено достоверных различий в показателях артериальной резистентности в изучаемых церебральных артериях у детей этнических групп русских и бурят, что позволило детей объединить в следующие группы: неврологические здоровые, с гипоксически-ишемической энцефалопатией I степени, с гипоксически-ишемической энцефалопатией II степени.

       В отношении показателя передней мозговой артерии отмечалась общая закономерность – количество детей со значениями индекса резистентности в пределах III-го интервала, постепенно снижалось к 4 месяцу постнатальной жизни. При церебральной ишемии легкой степени – с 48% на втором месяце, до 22% к 4 месяцу (p<0,05), при ишемии средней степени с 51,3% до 29,8% соответственно (p<0,05). Среди неврологически здоровых детей уменьшение происходило с первого месяца жизни – с 30,5% на первом месяце жизни до 3,7% на третьем (p<0,05).

       В базилярной и средней мозговой артериях отмечалась аналогичная динамика значений индекса резистентности. Значения индекса, относившиеся к III интервалу, не регистрировались к 4-5 месяцу.

       Установлено, что регистрация индекса резистентности в пределах III интервала регистрировалась у детей с неврологической симптоматикой и коррелировали с длительностью ее проявлений.

Прогностическая ценность некоторых дополнительных методов исследования, используемых в неонатальной неврологии:  нейросонографии и допплерометрии очень низкая. Диагностика отдаленных последствий неврологической патологии проводится на основании клинических признаков.

Установленная повышенная вариабельность «высокий «индекс утренних часов» у беременных с ЭГ русской группы обусловила отдаленные исходы у детей в возрасте 6 месяцев в 70% в виде церебральной ишемии I степени, в 30% церебральной ишемии II степени с изменениями на глазном дне в виде ангиопатии сетчатки у 12 детей. В возрасте 1 года у 6 детей диагностировалась клиника церебральной ишемии I степени, а явления ангиопатии сетчатки сохранялись у 9 детей. 65% детей бурятской этнической группы имели клинику церебральной ишемии II степени, 35% детей отмечали картину церебральной ишемии I степени и у 6 детей имелись изменения на глазном дне. Эти же 6 детей к году имели клинику церебральной ишемии I степени с ангиопатией сетчатки  (рисунок 5).

Рисунок 5. Структура ГИЭ поражения ЦНС у детей от матерей с ЭАГ в возрасте 6 месяцев, 1 года бурят и русских.

*р -  достоверность различий показателей ГИЭ I и ГИЭ II в группах бурят и русских в возрасте 6 месяцев.

Для создания модели прогноза течения эссенциальной артериальной гипертензии у беременных женщин этнических групп бурят и русских нами был использован один из многомерных методов статистического анализа  данных – дискриминантный анализ [Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., Резванцев М.В., 2011].  Для групп был рассчитан квадрат расстояний Махалонобиса с определением уровня значимости p и построен график удаленности групп в m-мерном пространстве. Получены информированные признаки, включенные в линейные дискриминантные функции (ЛДФ) в группах без ЭАГ  и с ЭАГ в группах русских и бурят в течение всего периода гестации. По полученным решающим правилам в виде линейных классификационных функций (ЛКФ) был получен результат классификации пациентов и сопоставлен с исходной классификацией пациентов в обучающей выборке (по группам) в трех триместрах. Коэффициенты линейных классификационных функций расписаны в виде уравнений, так для первого триместра F1, F2, F7, F8.

       F1 = -3,19 – 1,21Х1 + 0,96Х2 - 0,58Х3 - 1,72Х4 + 0,005Х5 – 1,75Х6 + 0,52Х7 + 0,23Х8 – 1,65Х9 – 1,78Х10 + 0,50Х11; 

F2 =-3,16 + 0,22Х1 - 0,68Х2 – 0,84Х3 + 1,39Х4 + 0,94Х5 + 1,44Х6 + 1,03Х7 – 0,91Х8 – 0,27Х9 + 2,46Х10 + 2,57Х11; 

F7 =-2,97 + 0,56Х1 - 0,07Х2 + 0,25Х3 – 1,03Х4 -1,07Х5 – 0,24Х6 - 1,00Х7 + 1,19Х8 + 0,50Х9 + 0,86Х10 + 1,05Х11; 

F8 =-3,03 + 0,67Х1 - 0,08Х2 + 1,16Х3 + 1,10Х4 - 0,48Х5 + 0,99Х6 + 0,13Х7 - 0,09Х8 + 1,23Х9 + 3,73Х10 + 0,09Х11, 

       где Х1 – ЛПНП; Х2 – ночь среднее систолическое АД; Х3 –HF день; Х4 – тромбоциты; Х5 – вариабельность ДАД день; Х6 - HF ночь; Х7 -  АЛТ; Х8 – щелочная фосфатаза; Х9 - ВУП систолическое АД; Х10 - ночь вариабельность систолического АД; Х11 – среднее ДАД в течение дня. 

Для второго триместра были получены следующие информативные признаки: сахар крови, АСТ, щелочная фосфатаза, триглицериды, очень низкий диапазон в течение дня, низкочастотный диапазон в течение дня, среднее САД в течение дня, вариабельность САД в течение дня, вариабельность ДАД в течение ночи. Для третьего триместра беременности наиболее информативными признаками для диагностики гипертензии отмечены: время свертывания крови, сахар крови, щелочная фосфатаза, тромбоциты, вариабельность САД в течение дня, среднее гемодинамическое давление в течение дня, среднее САД в течение ночи, вариабельность САД в течение дня.

Дискриминантный анализ выявил наиболее информативные признаки для оценки тяжести течения беременности при эссенциальной артериальной гипертензии в этнических группах русских и бурят. Прогноз течения беременности при эссенциальной артериальной гипертензии неблагоприятный при увеличении значений перечисленных признаков. 

С целью установления причинно-следственных связей между признаками у беременных с ЭГ проведена корреляционная связь, которая показала сильные и средние связи между данными липидов, гемостаза, вариабельности сердечного ритма, а также СМАД и допплерометрией при коэффициенте корреляции р<0,05. У бурят с эссенциальной гипертензией в первом триместре беременности выявлены достоверные сильные корреляционные связи между АЛТ и VAR в дневное время (r=0,76), во втором триместре у бурят с эссенциальной гипертензией также выявлены корреляционные связи между АЛТ и СУП САД сильная положительная (r=0,70).         У русских беременных с эссенциальной гипертензией АСТ корреляционно связана положительной сильной связью с вариабельностью ДАД в дневное время (r=0,79). Выявленные корреляционные связи между показателями вариабельности сердечного ритма и трансаминазами подтверждает наличие внутриорганной тканевой ренинангиотензиновой системы, являющейся регулятором сосудистого тонуса; корреляционные связи между показателями СМАД и допплерометрией подтверждают формирование фетоплацентарной недостаточности у беременных с эссенциальной гипертензией, в большинстве показателей у женщин русской этнической группы. Установлены корреляционные связи между показателями допплерометрии и СМАД. Так, у беременных буряток выявлена корреляционная средняя связь между СУП САД с правой маточной артерией (r=0,33), между левой маточной артерией и вариабельностью САД в дневное и ночное время одинаковые связи (r=-0,31). У русских беременных с ЭГ кровоток в правой маточной артерии корреляционно зависит от ВУП ДАД (r=0,31), СУП ДАД (r=0,36), среднего САД в дневное время (r=0,38), среднего ДАД в дневное время (r=0,33), вариабельности ДАД в дневное время (r=0,65), гемодинамического давления в дневное время (r=0,38), показателей в ночное время – среднего САД (r=0,34) и вариабельности САД (r=0,30), что объясняет изменения кровотока у беременных с эссенциальной гипертензией. При корреляционном анализе установлена достоверно средней степени отрицательная связь между эндотелином и гомоцистеином (r=-0,3), эндотелином и MTHFR (r=-0,3), что подтверждает роль эндотелина, гомоцистеина и MTHFR в развитии эссенциальной гипертензии.

ВЫВОДЫ:

  1. Фетоплацентарная недостаточность у беременных с эссенциальной артериальной гипертензией независимо от этнической предрасположенности сопровождается напряжением гормональной функции плаценты за счет снижения плацентарного лактогена к 35-40 неделям в 1,5 раза по сравнению с нормотензивными беременными, увеличения АФП в 1,3 раза у русских, в 1,5 раза у бурят к 35-40 неделям; снижения концентрации эстриола на сроке 16-34 недели в 1,3-1,5 раза, на сроке 35-40 недель - в 3 раза; с 28 недель выявлено снижение кортизола в 1,3-1,4 раза по сравнению с нормотензивными беременными.
  2. Беременность на фоне ЭАГ характеризуется повышением вариабельности АД в обеих этнических группах: повышение вариабельности САД со второго триместра беременности, устойчиво сохраняется и в третьем триместре; повышение вариабельности ДАД  не носит устойчивого характера и становится универсальным для обеих этнических групп только в третьем триместре. У беременных буряток с ЭАГ во втором триместре беременности достоверно превышающее пороговое значение гемодинамического давление являющееся критерием развития преэклампсии. У русских беременных с ЭАГ во втором триместре установлено превышение критического значения  вариабельности САД, относящиеся в группе повышенной вариабельности. 
  3. Вариабельность сердечного ритма у беременных с эссенциальной артериальной гипертензией в обеих этнических группах характеризуется достоверно более ранней и стойкой симпатической активацией, о которой свидетельствуют снижение показателей ВСР, в частности rMSSD и спектр мощности высоких частот.
  4. Дислипидемия у беременных с эссенциальной артериальной гипертензией обеих этнических групп характеризуется достоверным повышением уровня триглицеридов у буряток с первого триместра, у русских со второго триместра беременности, повышением ЛПНП в течение всего периода беременности.
  5. Различия в полиморфизме маркера С677Т гена метилентетрагидрофолат-редуктазы  у беременных с  эссенциальной артериальной гипертензией в этнических группах русских и бурят не установлены, 39% русских и 40% буряток беременных с ЭАГ  предрасположены к невынашиванию и развитию венозных осложнений. При проведении корреляционного анализа выявлена достоверная отрицательная связь между эндотелином и гомоцистеином, эндотелином и MTHFR, что подтверждает их роль в развитии эссенциальной артериальной гипертензии в обеих этнических группах.
  6. В структуре заболеваемости новорожденных от матерей с эссенциальной артериальной гипертензией преобладает гипоксически-ишемическая энцефалопатия I и II степени в обеих этнических группах, при этом более тяжелое течение, отмечено у бурят проявляющееся декомпенсированным метаболическим ацидозом, большей кислородной задолженностью тканей, кислородной недостаточностью, выраженной гиперкапнией с исходом в гипоксически-ишемическую энцефалопатию II степени.
  7. По данным допплерометрии у детей от матерей с эссенциальной артериальной гипертензией обеих этнических групп рост артериальной резистентности в возрасте 3 месяцев, сменяется стабилизацией кровотока к году.
  8. Наиболее достоверными критериями прогнозирования осложненного течения беременности у женщин с эссенциальной артериальной гипертензии в этнической группе русских в I триместре считать повышение ЛПНП, тромбоцитов, АЛТ, щелочной фосфатазы, повышение систолического АД в ночное время, снижение высокочастотного диапазона в течение ночи, и в  дневное время, увеличение вариабельности ДАД в дневное время, повышение ВУП САД, повышение вариабельности САД в ночное время, повышение среднего ДАД в дневное время. Наиболее достоверными критериями прогнозирования осложненного течения беременности в бурятской этнической группе явились: повышение ЛПНП, отсутствие повышения среднего систолического АД ночью, снижение высокочастотного диапазона в течение ночи и дня, увеличение тромбоцитов,  повышение вариабельности ДАД днем, увеличение АЛТ, щелочной фосфатазы, повышение ВУП САД, вариабельности САД ночью, среднего ДАД в дневное время. 
  9. Наиболее достоверными критериями прогнозирования осложненного течения беременности у женщин с эссенциальной артериальной гипертензии русской этнической группы во втором триместре считать отсутствие изменения в содержании сахара крови, повышение АСТ, повышение щелочной фосфатазы, повышение триглицеридов, снижение частоты очень низкого диапазона и низкочастотного диапазона в течение дня, повышение среднего САД и вариабельности САД в течение дня, а также повышение вариабельности ДАД в течение ночи. В бурятской этнической группе достоверными прогностическими критериями явились  снижение сахара крови, отсутствие изменения АСТ, снижение щелочной фосфатазы, повышение триглицеридов с 1 триместра, снижение частоты очень низкого диапазона и низкочастотного диапазона в течение дня, повышение среднего САД и вариабельности САД в течение дня, отсутствие повышения вариабельности ДАД в течение ночи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:        

  1. С целью ранней диагностики осложнений у беременных с эссенциальной гипертензией этнических групп русских и бурят  необходимо проводить СМАД и Холтер-ЭКГ во втором триместре, в сроке 20-22 недели.
  2. В группу высокого риска по осложнениям эссенциальной гипертензии относить беременных русской этнической группы с критическим значением вариабельности систолического АД (свыше 15 мм рт ст), диагностированной в 20-22 недели гестации.
  3. В группу высокого риска по развитию преэклампсии относить пациенток бурятской группы с показателем среднегемодинамического давления свыше 90 мм рт. ст. диагностированного в 20-22 недели гестации.
  4. В диагностике гипоксически-ишемических поражений ЦНС у новорожденных от матерей с эссенциальной гипертензией необходимо  проводить исследование индекса резистентности в передней мозговой или средней мозговой артериях в раннем неонатальном периоде, с повторным исследованием в 3, 6 месяцев после рождения.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

Статьи в журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ

  1. Анализ течения беременности и родов, перинатальных исходов при синдроме мекониальной аспирации / И.Б. Фаткуллина, Л.М. Жовтун, Л.Л. Алексеева [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2009. –  № 2. - С. 76-78.
  2. Алексеева Л.Л., Фаткуллина И.Б., Бандеева Э.Б.  Анализ операций кесарево сечения по данным ГУЗ Республиканский перинатальный центр г. Улан-Удэ //  Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2009. –  № 2. - С. 203-204.
  3. Алексеева Л.Л., Борголов А.В.  Артериальная гипертензия при беременности как причина формирования синдрома задержки внутриутробного развития // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2009. –  № 3. – С. 19-21.
  4. Роль наследственности в развитии преэклампсии (статья) / И.Б. Фаткуллина, Л.Л. Алексеева, А.В. Тыхеренова [и др.] // Якут. мед. журн. - 2009. - № 2. – С. 3.
  5. Особенности липидного обмена у новорожденных в разных этнических группах от матерей с преэклампсией / И.Б. Фаткуллина, Л.Л. Алексеева, М.Р. Мангатаева [и др.] // Якут. мед. журн. – 2010. – № 2. - С.18 – 20.
  6. Дифференциальная диагностика артериальной гипертензии при беременности / И.Б. Фаткуллина, Н.В. Протопопова, Л.Л.Алексеева, М.Р. Мангатаева [и др.] // Сибир. мед. журн. - 2010. - № 5. – С. 5-8.
  7. Фаткуллина И.Б., Протопопова Н.В., Алексеева Л.Л. Критерии дифференциальной диагностики артериальной гипертензии при беременности // Дальневост. мед. журн. - 2010. - № 4. – С. 37-40.
  8. Алексеева Л.Л., Протопопова Н.В., Мангатаева М.Р. Вариабельность сердечного ритма как индикатор диагностики артериальной гипертензии при беременности // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2010. - № 6, Ч. 2. – С. 11-15.
  9. Алексеева Л.Л., Фаткуллина И.Б. Состояние фетоплацентарной системы и исходы у беременных с эссенциальной артериальной гипертензией // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2011. - № 1, Ч. 2. – C. 15-18.
  10. Фаткуллина И.Б., Алексеева Л.Л. Оценка вегетативной регуляции сердечного ритма при артериальной гипертензии у беременных разных этнических групп  // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2011. - № 1, Ч. 2. – C. 87-90.
  11. Алексеева Л.Л. Основные показатели суточного мониторирования артериального давления у беременных русской и бурятской популяций с артериальной гипертензией // Врач аспиранта. – 2011. - № 3. – С. 11-13.
  12. Алексеева Л.Л., Протопопова Н.В., Фаткуллина И.Б. Анализ показателей вариабельности сердечного ритма у беременных с  артериальной гипертензией // Артериальная гипертензия. – Т. 17, № 4. – 2011. – С. 1-6.
  13. Алексеева Л.Л., Мангатаева М.Р.  Липиды при беременности с артериальной гипертензией // Врач аспиранта. – 2011. - № 5. – С. 22-24.
  14. Алексеева Л.Л., Протопопова Н.В. Состояние плацентарной системы и гормональная функция плаценты у беременных с артериальной гипертензией в разных этнических группах  // Медицина и обозрение в Сибири. – 2012. - № 1. – С. 16-18.
  15. Алексеева Л.Л. Особенности течения беременности при артериальной гипертензии в этнических группах // Врач аспиранта. – 2012. - № 2. –  C. 42-46.
  16. Алексеева Л.Л., Фаткуллина И.Б. Оценка в системе гемостаза у беременных с артериальной гипертензией // Якут. мед. журн. –  2012. – № 1. - С. 26-29.

Публикации в иных изданиях:

  1. Особенности адаптации кардиореспираторной системы при неосложненной беременности / Н.В. Протопопова, В.П. Хохлов, Н.В. Кравчук, Л.Л. Алексеева. - Новосибирск: Наука, 2005. – 178с.
  2. Патология фетоплацентарной системы / Л.Л. Алексеева, М.Р. Мангатаева, Е.В. Нагаслаева, [и др.]. – Улан-Удэ: Изд-во БГУ, 2008. – 56с.
  3. Современные принципы оказания помощи при акушерских кровотечениях/ Фаткуллина И.Б., Алексеева Л.Л., Бандеева Э.Б. - Улан-Удэ: Изд-во БГУ, - 2011. - 83с.
  4. Артериальная гипертензия и беременность (обзор литературы) / Л.Л. Алексеева, Е.В. Нагаслаева, О.М. Афанасьева, [и др.] // Региональное здравоохранение на рубеже тысячелетия от источника к развитию: сб. ст. - Улан-Удэ, 2007. - С. 131.
  5. Механизм формирования ХФПН при артериальной гипертензии у беременных женщин / Л.Л. Алексеева, А.В. Борголов, М.Р. Мангатаева, [и др.] // Вестн. Бурят. гос. ун-та. –  Улан-Удэ, 2008. – Вып. 12. - С. 73 -75.
  6. Артериальная гипертензия и беременность (обзор литературы)/ Л.Л. Алексеева, М.Р. Мангатаева, О.М. Афанасьева, [и др.] // Актуальные проблемы акушерства и гинекологии: сб. науч.  тр. - Иркутск, 2008. –  С. 70.
  7. Задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР) – как причина формирования перинатальных потерь / Л.Л. Алексеева,  М.Р. Мангатаева, К.Ф. Васильева, [и др.] //  Актуальные проблемы акушерства и гинекологии: сб. науч. тр. - Иркутск, 2008. –  С. 55.
  8. Течение беременности и исходы у женщин с артериальной гипертензией  / Л.Л. Алексеева, М.Р. Мангатаева, О.М. Афанасьева, [и др.] // Материалы  IV съезда акушеров – гинекологов России: тез. ст. - М., 2008. – С. 10.
  9. Течение и исходы беременности у женщин с артериальной гипертензией этнической группы Республики Бурятия / Л.Л. Алексеева, М.Р. Мангатаева, Е.В. Нагаслаева, [и др.] // Актуальные проблемы акушерства и  гинекологии: сб. науч. тр. - Иркутск, 2008. – С. 76.
  10. К вопросу профилактики рака шейки матки в туристско-рекреационной зоне озера Байкал / А.О. Занданов, Л.Л. Алексеева, Р.В. Дугарова, [и др.] // Проблемы социально значимых заболеваний в туристско-рекреационной зоне озера Байкал: сб. тр. науч-практ. конф., 11 ноября 2008 г. // Федер. агентство по образованию; Бурят. гос. ун-т; М-во здравоохранения РБ. - Улан-Удэ: Изд-во Бурят. гос. ун-та, 2008. - С. 64-69. 
  11. О роли папилломавирусной инфекции в развитии рака шейки матки / В. В. Нихланова, Л.С. Перепанова, Л.Л. Алексеева, Д.В. Аюшина // Проблемы социально значимых заболеваний в туристско-рекреационной зоне озера Байкал: сб. тр. науч-практ. конф., 11 ноября 2008 г. / Федер. агентство по образованию; Бурят. гос. ун-т; М-во здравоохранения РБ. - Улан-Удэ: Изд-во Бурят. гос. ун-та, 2008. - С. 69-74.
  12. ЦИК – как один из механизмов развития эндотелиоза при артериальной гипертензии у беременных / Л.Л. Алексеева, А.В. Борголов, М.Р. Мангатаева, [и др.] // Вестн. Бурят. гос. ун-та. – Улан-Удэ, 2008. – Вып. 12. - С. 76 -78.
  13. Алексеева Л.Л., Мангатаева М.Р., Тудупова Б.Б. Суточное мониторирование артериального давления как метод оценки состояния гемодинамики при беременности с артериальной гипертензией  у коренных жительниц Республики Бурятия // Вестн. Бурят. гос. ун-та. – Улан-Удэ, 2009. – Вып. 12. - С. 133 -138.
  14. Мангатаева М.Р.,  Алексеева Л.Л. Иммунологические изменения у коренных жительниц Республики Бурятия при беременности с артериальной гипертензией // Мать и дитя: материалы III Регион. науч. форума: тез. ст. - Саратов, 2009. – С. 171 - 172.
  15. Результаты суточного мониторинга артериального давления в дифференциальной диагностике артериальной гипертензии при беременности у женщин республики Бурятия / И.Б. Фаткуллина, Б.Б. Тудупова, Л.Л. Алексеева, М.Р. Мангатаева // Научное обозрение. – 2009. - № 6. –  С. 31 – 37.
  16. Алексеева Л.Л., Фаткуллина И.Б., Гындунов Б.Е.  Анализ преждевременных родов // Неотложные состояния в акушерско-гинекологической практике. -  Монголия: Улан-Батор, 2009. – С. 64-65.
  17. Анализ акушерских кровотечений по данным Республиканского перинатального центра за 2008 год / И.Б. Фаткуллина, А.В. Борголов, А.О. Занданов, Л.Л. Алексеева // Неотложные состояния в акушерско-гинекологической практике. – Монголия: Улан-Батор, 2009. – С. 33-34.
  18. Адаптационные механизмы в организме беременной женщины низкого акушерского риска Республики Бурятия / А.О. Занданов, Л.Л. Алексеева, И.Б. Фаткуллина, О.М. Афанасьева // Неотложные состояния в акушерско-гинекологической практике. – Монголия: Улан-Батор, 2009. – С. 69-71.
  19. Инфузионно-трансфузионная терапия и кровосберегающие технологии при острой кровопотере в акушерстве / А.Н. Онтоев, А.В. Борголов, Л.Л. Алексеева, Б.Е. Гындунов // Неотложные состояния в акушерско-гинекологической практике. – Монголия: Улан-Батор, 2009. – С. 113-115.
  20. Алексеева Л.Л.  Особенности течения артериальной гипертензии по данным ретроспективного анализа ГУЗ Республиканский перинатальный центр г. Улан-Удэ // Мать и дитя: материалы IV Регион. науч. форума, 28-30 июня 2010 г. – М., 2010. – С. 8.
  21. Алексеева Л.Л. Исходы беременности осложненной хронической артериальной гипертензией // Вестн. Бурят. гос. ун-та. – Улан-Удэ, 2010. – Вып. 12. – С. 38-39.
  22. Алексеева Л.Л., Фаткуллина И.Б. Особенности иммунного ответа и генетического анализа у беременных с хронической артериальной гипертензией // Казанская наука. - 2011. – № 2. - С. 230-232.
  23. Серявина Т.В., Алексеева Л.Л.  Исходы беременности при сахарном диабете // Консолидация традиционной и классической медицины: III Межрегион. конф. студ. и молодых ученых с междунар. участием, 7-8 апреля 2011г. – Улан-Удэ, 2011. – С. 77-78.
  24. Алексеева Л.Л. Состояние фетоплацентарной системы и исходы у беременных с эссенциальной артериальной гипертензией // Актуальные вопросы репродуктивного здоровья и демографии: материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием, 25 ноября 2011г. – Улан-Удэ. -2011. – С. 4-8.
  25. Этнические особенности исходов оперативных родов / Л.Л. Алексеева, Т.В. Серявина, Арсаланова С.С., [и др.] // Материалы XI регион. межвузов. науч.-практ. конф. молодых ученых, 25-28 апреля 2012 г. – Чита, 2012. – С. 67-68.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартамаминотрансфераза

АПТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

АФП – альфа-фетопротеин

БА – базиллярная артерия

Без ЭАГ – без эссенциальной артериальной гипертензии

ВСР – вариабельность сердечного ритма

ВУП – время утреннего подъема

ДАД – диастолическое артериальное давление

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

МНО – международное нормализованное отношение

ПЛ – плацентарный лактоген

ПМА – передняя мозговая артерия

ПТВ – протромбиновое время

РФМК – растворимые фибрин-мономерные комплексы

САД – систолическое артериальное давление

СЗРП – синдром задержки развития плода

СМА – средняя мозговая артерия

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

СУП – скорость утреннего повышения

ТГ - триглицериды

ЭАГ – эссенциальная артериальная гипертензия

HF – высокая частота

LF – низкая частота

MTHFR – метилентетрагидрофолат-редуктаза

рСО2 – парциальное давление углекислого газа

pNN50 – частота последовательных интервалов R-R, разность между которых превышает 50мс

pO2 – парциальное давление кислорода

rMSSD – стандартное (среднеквадратичное) отклонение разности последовательных интервалов R-R

SDANN – стандартное отклонение средних значений, полученных из 5 минутных сегментов при записях средней длительности, многочасовых или 24-часовых записях

SDNN – среднее квадратичное отклонение последовательных интервалов R-R

VAR – вариабельность сердечного ритма

VLF – очень низкая частота вариабельности сердечного ритма




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.